Neurobiologi av substans og adferdsavhengighet (2006)

Vanlige trekk ved atferdsavhengighet: Forhold til rusforstyrrelser

Det vesentlige ved atferdsavhengighet er manglende motstand mot en impuls, driv eller fristelse til å utføre en handling som er skadelig for personen eller andre (4). Hver atferdsavhengighet er preget av et gjentatt mønster av atferd som har denne essensielle funksjonen innenfor et bestemt domene. Det gjentatte engasjementet i denne oppførselen forstyrrer til slutt funksjonen på andre domener. I denne forbindelse ligner atferdsmisbruk avhengighetsforstyrrelser. Personer med rusavhengighet rapporterer om vanskeligheter med å motstå trangen til å drikke eller bruke narkotika.

Atferds- og stoffavhengighet har mange likheter i naturhistorie, fenomenologi og negative konsekvenser. Begge begynner i ungdomsårene og ung voksen alder og har høyere priser i disse aldersgruppene enn blant eldre voksne (5). Begge har naturlige historier som kan utvise kroniske, tilbakefallende mønstre, men med mange som kommer seg alene uten formell behandling (såkalt ”spontan” slutte) (6).

Atferdsavhengighet innledes ofte med følelser av "spenning eller opphisselse før du begår handlingen" og "glede, tilfredsstillelse eller lettelse når du utfører handlingen" (4). Ego-syntonisk karakter av disse atferdene er erfaringsmessig lik opplevelsen av stoffbruk. Dette står i kontrast til den ego-dystoniske karakteren av tvangslidelse. Imidlertid kan både atferds- og stoffavhengighet bli mindre ego-syntonisk og mer ego-dystonisk over tid, ettersom oppførselen (inkludert stoffbruk) i seg selv blir mindre behagelig og mer av en vane eller tvang (2,7), eller blir motivert mindre av positiv forsterkning og mer av negativ forsterkning (f.eks. lindring av dysfori eller tilbaketrekning).

Atferdsmessig og stoffavhengighet har fenomenologiske likheter. Mange mennesker med atferdsavhengighet rapporterer om en trang eller sugetilstand før de begynte atferden, og det samme gjør personer med rusforstyrrelser før stoffbruken. I tillegg reduserer denne oppførselen ofte angst og resulterer i en positiv stemningstilstand eller "høy", som stoffmisbruk. Følelsesmessig dysregulering kan bidra til trang i både atferds- og rusmiddelforstyrrelser (8). Mange mennesker med patologisk spill, kleptomani, tvangsmessig seksuell atferd og tvangskjøp rapporterer om en reduksjon i disse positive stemningseffektene ved gjentatt oppførsel eller et behov for å øke intensiteten i atferden for å oppnå samme stemningseffekt, analogt med toleranse (9-11). Mange mennesker med disse atferdsavhengighetene rapporterer også om en dysforisk tilstand mens de avstår fra atferden, analogt med tilbaketrekning. Imidlertid, i motsetning til stofftilbaketrekking, er det ingen rapporter om fysiologiske fremtredende eller medisinsk alvorlige tilbaketrekningstilstander fra atferdsavhengighet.

Patologisk gambling, den mest grundig studerte av atferdsavhengighet, gir ytterligere innsikt i forholdet til atferdsmisbruk og rusmiddelforstyrrelser (se også Wareham og Potenza, dette problemet). Patologisk spill begynner vanligvis i barndommen eller ungdomsårene, og menn har en tendens til å begynne i en tidligere alder (5,12), som speiler mønsteret for rusmiddelforstyrrelser. Høyere frekvenser av patologisk pengespill observeres hos menn, med et teleskopisk fenomen observert hos kvinner (dvs. kvinner har et senere innledende engasjement i vanedannende oppførsel, men forkortet tidsperiode fra første engasjement til avhengighet) (13). Det teleskopiske fenomenet har blitt dokumentert mye i en rekke rusmiddelforstyrrelser (14).

Som i rusmiddelforstyrrelser, er økonomiske og ekteskapelige problemer vanlige i atferdsmisbruk. Personer med atferdsavhengighet, som de med rusavhengighet, vil ofte begå ulovlige handlinger, for eksempel tyveri, underslag og skrive dårlige sjekker, for å finansiere sin vanedannende atferd eller takle konsekvensene av atferden (15).

Personlighet

Personer med atferdsavhengighet og personer med rusmiddelforstyrrelser scorer begge høyt på selvrapporterende tiltak av impulsivitet og sensasjonssøkende og generelt lavt på tiltak for å unngå skader (16-20). Imidlertid kan individer med noe atferdsavhengighet, som internettavhengighet eller patologisk gambling, også rapportere høye nivåer av unngåelse av skader (21; se også Weinstein og Lejoyeux, dette problemet). Annen forskning har antydet at aspekter av psykotisme, mellommenneskelig konflikt og selvstyring alle kan spille en rolle i internettavhengighet (se Weinstein og Lejoyeux, dette problemet). I motsetning til dette skårer individer med tvangslidelser generelt høyt på tiltak for å unngå skade og lite på impulsivitet (17,21). Individer med atferdsavhengighet scorer også høyt på kompulsivitet, men disse kan være begrenset til nedsatt kontroll over mentale aktiviteter og bekymringer for å miste kontrollen over motorisk atferd (22). Nedsatt hemming av motoriske responser (impulsivitet) har blitt funnet hos personer med tvangslidelse og patologisk hudplukking (en atferdsavhengighet med uten tvil nærmere fenomenologiske koblinger til tvangslidelse), mens kognitiv fleksibilitet (antatt å bidra til tvangsmessighet) var begrenset til obsessiv tvangssykdom (23,24).

komorbiditet

Selv om de fleste nasjonalt representative studier ikke har inkludert vurdering av atferdsmessig avhengighet, støtter eksisterende epidemiologiske data en sammenheng mellom patologisk spill og rusmiddelforstyrrelser, med høye forekomst av co-forekomst i hver retning (25,26). Louis Epidemiologic Catchment Area (ECA) -studien fant høye forekomst av stoffforstyrrelser (inkludert nikotinavhengighet) og patologisk spill, med de høyeste oddsforholdene som generelt ble observert mellom spill, alkoholforstyrrelser og antisosial personlighetsforstyrrelse (25). En kanadisk epidemiologisk undersøkelse anslår at den relative risikoen for en alkoholforstyrrelse økte 3.8 ganger når uordnet spill var til stede (27). Blant personer med rusavhengighet var risikoen for moderat til høy alvorlighetsgrad 2.9 ganger høyere (28). Oddsforhold fra 3.3 til 23.1 er rapportert mellom patologisk spill og alkoholforstyrrelser i amerikanske befolkningsbaserte studier (25; 29). Internettavhengighet var assosiert med skadelig alkoholbruk (oddsforhold 1.84) i en studie av 2,453 studenter, etter å ha kontrollert for kjønn, alder og depresjon (30).

Kliniske prøver av andre atferdsavhengigheter antyder at samtidig forekomst med rusmiddelforstyrrelser er vanlig (Tabell 1). Disse funnene antyder at atferdsavhengighet kan dele en felles patofysiologi med rusmiddelforstyrrelser.

Tabell 1

Livstidsanslag for stoffforstyrrelser i atferdsavhengighet

Imidlertid må data om komorbiditet av stoffer tolkes forsiktig fordi eventuelle årsakssammenhenger kan manifestere seg på et atferdsnivå (for eksempel alkoholbruk hemmer en rekke upassende atferd, inkludert de som er identifisert som vanedannende) eller på syndromnivå (for eksempel en atferdsavhengighet starter etter alkoholisme, muligens som en erstatning for å drikke). Spillere med hyppig alkoholbruk har større alvorlighetsgrad og flere psykososiale problemer som følge av gambling enn de som ikke har historikk om alkoholbruk (31), og ungdommer som er moderat til høyfrekvente drikker, er mer sannsynlig å spille ofte enn de som ikke er (32), noe som tyder på et atferdsmessig samspill mellom alkohol og pengespill. I motsetning til dette antyder et lignende funn med hensyn til nikotinbruk en syndrom-interaksjon, det samme som det faktum at voksne med patologisk spill som er nåværende eller tidligere røykere hadde betydelig sterkere oppfordringer til å gamble (33). Problemspillere som bruker tobakk daglig, har større sannsynlighet for alkohol- og narkotikabruk (34).

Andre psykiatriske lidelser, som for eksempel depressiv lidelse, bipolar lidelse, tvangslidelse og oppmerksomhetsunderskudd hyperaktivitetsforstyrrelse, rapporteres også ofte i forbindelse med atferdsavhengighet (35,36; se også Weinstein og Lejoyeux, dette problemet). Imidlertid var mange av disse komorbiditetsstudiene basert på kliniske prøver. Det gjenstår å avgjøre i hvilken grad disse funnene generaliserer til samfunnsprøver.

nevrokognisjon

Atferdsmisbruk og rusmiddelforstyrrelser kan ha vanlige kognitive trekk. Både patologiske spillere og individer med rusforstyrrelser reduserer vanligvis belønning raskt (37) og utføre ufordelaktig på beslutningsoppgaver (38) som Iowa Gambling Task, et paradigme som vurderer beslutning om beslutning om risikobelønning (39). I kontrast viste en studie av personer med internettavhengighet ingen slike underskudd i beslutningsprosessen på Iowa Gambling Task (40). En studie med et omfattende nevrokognitivt batteri hos 49 patologiske spillere, 48 avholdende alkoholavhengige forsøkspersoner og 49 kontroller fant at spillere og alkoholikere begge viste redusert ytelse på tester av hemming, kognitiv fleksibilitet og planleggingsoppgaver, men hadde ingen forskjeller på tester av utøvende funksjon (41).

Vanlige nevromobiologiske prosesser

En økende mengde litteratur impliserer flere nevrotransmitter-systemer (f.eks. Serotonerg, dopaminerg, noradrenerg, opioiderg) i patofysiologien til atferdsavhengighet og rusmiddelforstyrrelser (42). Spesielt kan serotonin (5-HT), som er involvert i inhibering av atferd ,, og dopamin, involvert i læring, motivasjon og fremtredende stimuli, inkludert belønninger, bidra betydelig til begge sett med lidelser (42,43).

Bevis for serotonerg involvering i atferdsmisbruk og rusforstyrrelser kommer delvis fra studier av blodplatemonoaminoksidase B (MAO-B) aktivitet, som korrelerer med cerebrospinalvæske (CSF) nivåer av 5-hydroksyindoleddiksyre (5-HIAA, en metabolitt av 5-HT) og regnes som en perifer markør for 5-HT-funksjon. Lave CSF 5-HIAA nivåer korrelerer med høye nivåer av impulsivitet og sensasjonssøking og har blitt funnet i patologisk spill og rusmiddelforstyrrelser (44). Farmakologiske utfordringsstudier som måler hormonell respons etter administrering av serotonerge legemidler, gir også bevis for serotonerg dysfunksjon i både atferdsavhengighet og rusmiddelforstyrrelser (45).

Gjentatt bruk av stoffer eller engasjement i atferdsavhengighet etter en trang kan gjenspeile en enhetlig prosess. Prekliniske og kliniske studier antyder at en underliggende biologisk mekanisme for trangdrevne lidelser kan involvere behandling av innkommende belønningsinngang fra det ventrale tegmentale området / nucleus accumbens / orbital frontal cortex circuit (46,47). Det ventrale tegmentale området inneholder nevroner som frigjør dopamin til nucleus accumbens og orbital frontal cortex. Endringer i dopaminerge veier har blitt foreslått som underliggende søken etter belønning (pengespill, narkotika) som utløser frigjøring av dopamin og gir følelser av glede (48).

Begrenset bevis fra nevroavbildningsstudier støtter en delt nevrokrets av atferdsavhengighet og rusmiddelforstyrrelser (7). Redusert aktivitet av ventral medial prefrontal cortex (vmPFC) har vært assosiert med impulsiv beslutningstaking i risikobelønningsvurderinger og med redusert respons på spillesignaler hos patologiske spillere (49). Tilsvarende er unormal vmPFC-funksjon funnet hos personer med rusmiddelforstyrrelser (50). Game cue-assosiert hjerneaktivering hos internettavhengige forekommer i de samme hjerneområdene (orbitofrontal, dorsolateral prefrontal, anterior cingulate, nucleus accumbens) som med narkotika-assosiert hjerneaktivering hos narkomane (51; se også Weinstein og Lejoyeux, dette problemet ).

Hjerneavbildningsforskning antyder at den dopaminerge mesolimbiske banen fra det ventrale tegmentale området til nucleus accumbens kan være involvert i både rusmiddelforstyrrelser og patologisk spill. Emner med patologisk gambling viste mindre ventral striatal nevronal aktivitet med fMRI mens de utførte simulert gambling enn kontrollpersoner (52), i likhet med observasjoner hos alkoholavhengige fagpersoner når de behandler pengebelønninger (53). Redusert ventral striatal aktivering har også vært involvert i cravings forbundet med stoff og atferdsmisbruk (41). Deltakelse i en gamblingoppgave ser ut til å fremkalle større dopaminfrigjøring i ventralt striatum hos individer med Parkinsons sykdom (PD) og patologisk gambling enn hos individer med PD alene (54), et svar svarende til det som ble fremkalt av narkotika eller narkotikarelaterte signaler hos narkomane (55).

Dopamininnblanding i atferdsavhengighet er også foreslått av studier av medisinerte PD-pasienter (56,57). To studier av pasienter med PD fant at mer enn 6% opplevde en ny atferdsmessig avhengighet eller impulskontrollforstyrrelse (f.eks. Patologisk spill, seksuell avhengighet), med vesentlig høyere priser blant de som tok dopaminagonistmedisiner (58,59). En høyere levo-dopa doseekvivalens var assosiert med større sannsynlighet for atferdsavhengighet (59). I motsetning til hva som kan forventes av dopamininvolvering, forbedrer antagonister ved dopamin D2 / D3-reseptorer spillrelaterte motivasjoner og atferd hos ikke-PD-personer med patologisk gambling (60) og har ingen effekt i behandlingen av patologisk pengespill (61,62). Ytterligere undersøkelser er garantert for å avklare den nøyaktige rollen som dopamin spiller i patologisk spill og andre atferdsmisbruk.

Familiehistorie og genetikk

Relativt få studier av familiehistorie / genetikk om atferdsavhengighet er designet med passende kontrollgrupper (7). Små familiestudier av probands med patologisk gambling (63), kleptomani (64), eller tvangskjøp (65) fant hver at førstegrads slektninger til probandene hadde signifikant høyere levetidsgrader for alkohol og andre rusmiddelforstyrrelser, og av depresjon og andre psykiatriske lidelser, enn kontrollpersoner. Disse kontrollerte familiestudiene støtter synspunktet om at atferdsavhengighet kan ha et genetisk forhold til rusmiddelforstyrrelser.

Det genetiske versus miljømessige bidraget til spesifikk atferd og lidelser kan estimeres ved å sammenligne deres samsvar i identiske (monozygotiske) og broderlige (dizygotiske) tvillingpar. I en studie av mannlige tvillinger som bruker Vietnam Era Twin Registry, ble 12% til 20% av den genetiske variasjonen i risiko for patologisk gambling og 3% til 8% av den ikke-delte miljøvariasjonen i risikoen for patologisk gambling regnet med risiko for alkohol bruk forstyrrelser (66). To tredjedeler (64%) av forekomsten mellom sykdomsforstyrrelser og alkoholforstyrrelser skyldtes gener som påvirker begge forstyrrelsene, noe som tyder på overlapping i den genetisk overførte grunnlaget for begge tilstandene. Disse funnene er lik de som antyder vanlige genetiske bidrag til en rekke rusmiddelforstyrrelser (67).

Det er svært få molekylære genetiske studier av atferdsavhengighet. D2A1-allelet til D2-dopaminreseptorgenet (DRD2) øker i frekvens fra individer med ikke-problematisk spilling til patologisk spilling og samtidig forekommende patologisk spilling og rusmiddelforstyrrelser (68). Flere DRD2-genet enkle nukleotidpolymorfier (SNP) har blitt assosiert med personlighetstiltak for impulsivitet og eksperimentelle tiltak for atferdshemming hos friske frivillige (69), men disse er ikke evaluert hos personer med atferdsmisbruk. Overdrevne internettbrukere hadde høyere frekvenser av langarm allel (SS) av serotonintransportgenet (5HTTLPR) enn sunne kontroller, og dette var assosiert med større unngåelse av skade (70; se også Weinstein og Lejoyeux, dette problemet).

Responsiveness to Treatment

Atferdsmisbruk og rusforstyrrelser reagerer ofte positivt på de samme behandlingene, både psykososiale og farmakologiske. 12-trinns selvhjelpstilnærminger, motivasjonsforbedring og kognitiv atferdsterapi som ofte brukes til å behandle rusforstyrrelser, har blitt brukt til å behandle patologisk spill, tvangsmessig seksuell atferd, kleptomani, patologisk hudplukking og tvangskjøp (71-74). Psykososiale inngrep for både atferdsavhengighet og rusmiddelforstyrrelser er ofte avhengige av en modell for forebygging av tilbakefall som oppmuntrer til avholdenhet ved å identifisere mønstre for misbruk, unngå eller takle høyrisikosituasjoner og gjøre livsstilsendringer som forsterker sunnere atferd. I motsetning til vellykkede psykososiale behandlinger for tvangslidelser understreker strategier for eksponering og responsforebygging (2).

Det er ingen medisiner som for tiden er godkjent for behandling av atferdsmisbruk, men noen medisiner som har vist løfte om behandling av rusmiddelforstyrrelser, har også vist løfte om behandling av atferdsmisbruk (75). Naltrexone, en mu-opioid reseptorantagonist godkjent av US Food and Drug Administration for behandling av alkoholisme og opioidavhengighet, har vist effekt i kontrollerte kliniske studier for behandling av patologisk spill og kleptomani (76-79), og lover i ukontrollerte studier av tvangskjøp (80tvangsmessig seksuell atferd (81), Internett avhengig (82) og patologisk hudplukking (83). Disse funnene antyder at mu-opioidreseptorer spiller en lignende rolle i atferdsavhengighet som de gjør i rusmiddelforstyrrelser, muligens gjennom modulering av den dopaminerge mesolimbiske banen. I motsetning til dette forverrer den korttidsvirkende mu-opioidreseptorantagonisten naloxon symptomene ved tvangslidelser (84).

Medisiner som endrer glutamatergisk aktivitet har også blitt brukt til å behandle både atferdsmisbruk og stoffavhengighet. Topiramat, et antikonvulsivt middel som blokkerer AMPA-undertypen av glutamatreseptor (blant andre handlinger), har vist løfte i åpne studier av patologisk spill, tvangskjøp og tvangshudplukking (85), samt effektivitet i å redusere alkohol (86), sigarett (87), og kokain (88) bruk. N-acetylcystein, en aminosyre som gjenoppretter ekstracellulær glutamatkonsentrasjon i nucleus accumbens, reduserte spilltrang og atferd i en studie av patologiske spillere (89), og reduserer kokainbehov (90) og kokainbruk (91) hos kokainavhengige. Disse studiene antyder at glutamatergisk modulering av dopaminerg tone i nucleus accumbens kan være en mekanisme som er vanlig for atferdsavhengighet og rusmiddelforstyrrelser (92).

Diagnostiske problemer

Bare en atferdsavhengighet, patologisk gambling, er en anerkjent diagnose i DSM-IV og ICD-10. Diagnostiske kriterier er konseptuelt lik de for rusmisbruk / avhengighet, dvs. opptatthet av atferd, redusert evne til å kontrollere atferd, toleranse, tilbaketrekning og ugunstige psykososiale konsekvenser. DSM-V Task Force har foreslått å flytte patologisk spill fra sin nåværende klassifisering som en impulskontrollforstyrrelse til en ny klassifisering som foreløpig kalles "Addiction and Related Disorders", som vil omfatte både rusmiddelforstyrrelser og "ikke-stoffavhengighet" (www.dsm5.org, åpnet 10. februar 2010). Den eneste endelige foreslåtte endringen i diagnostiske kriterier er å slippe kriteriet angående utøvelse av ulovlige handlinger for å finansiere pengespill, som ble funnet å ha lav forekomst og liten effekt på diagnosen.

Flere andre atferdsavhengighet har foreslått diagnostiske kriterier, inkludert tvangskjøp (93), Internett avhengig (94), video- / dataspillavhengighet (95), seksuell avhengighet (96) og overdreven soling (se Kouroush et al., dette problemet). Disse er vanligvis basert på eksisterende DSM-IV-kriterier for rusmisbruk eller avhengighet, for eksempel for lang tid brukt på oppførselen, gjentatte mislykkede forsøk på å kutte ned eller stoppe oppførselen, redusert kontroll over oppførselen, toleranse, tilbaketrekning og ugunstig psykososial konsekvenser. Arbeidsgruppen for stoffrelaterte forstyrrelser i DSM-V vurderer flere av disse avhengighetsavhengige stoffene for inkludering i DSM-V, og nevner spesielt internettavhengighet (www.dsm5.org; åpnet 10. februar 2010). For mange av forstyrrelsene er det imidlertid lite eller ingen validerende data for disse diagnostiske kriteriene; de er for tiden mest nyttige som undersøkelsesinstrumenter for å estimere utbredelsen av problemet.

Et diagnostisk spørsmål i litteraturen er hvor atferdsavhengighet (og rusavhengighet) faller på en impulsivitet-kompulsivitetsdimensjon (97), dvs. er de mer som impulskontrollforstyrrelser eller tvangslidelser? Noen har hevdet at denne enhetlige dimensjonstilnærmingen er altfor forenklet, og at impulsivitet og kompulsivitet representerer ortogonale dimensjoner, snarere enn motsatte poler av en enkelt dimensjon (98). I samsvar med sistnevnte argument er funn som betydelig variasjon i graden av impulsivitet blant personer med atferdsavhengighet, variasjon som kan være assosiert med respons på farmakologisk behandling (48, 99).

I DSM-IV er stoffavhengighet (rusmiddelforstyrrelser) en uavhengig kategori, mens patologisk spilling betraktes som en impulskontrollforstyrrelse, i likhet med for eksempel pyromani og kleptomani. ICD-10 klassifiserer patologisk spill som en "vane og impuls" -forstyrrelse, men erkjenner at "atferden ikke er tvangsmessig i teknisk forstand," selv om den noen ganger kalles "tvangsspill."

Et beslektet problem er tilknytning, eller gruppering, hvis noen, mellom forskjellige atferdsmisbruk. En klyngeanalyse av demografiske og kliniske variabler hos 210 pasienter med primær tvangslidelse identifiserte to separate klynger av pasienter med atferdsavhengighet (100): pasienter med patologisk spill eller seksuell avhengighet ("hyperseksualitet") hadde tidligere alder og var mer sannsynlig mann, sammenlignet med pasienter med tvangsinnkjøp. Ytterligere forskning er nødvendig for å bekrefte og utvide dette funnet. En forskningstilnærming som vesentlig kan bidra til feltet vil være en omfattende evaluering av en stor, heterogen, godt karakterisert gruppe individer med forskjellige atferds- og stoffavhengighet når det gjelder diskrete komponenter av impulsivitet og kompulsivitet både i psykologisk (kognitiv) og atferdsmessig ( motoriske domener, f.eks. følsomhet for forsinkelse av belønning (tidsmessig diskontering av belønning), risikobelønning, beslutningstaking, konseptuell stivhet, for tidlig forventet respons, vedvarende respons, responshemming og reversering.

Støttet av Intramural Research Program, National Institutes of Health, National Institute on Drug Abuse; NIH (NIDA) gir R01 DA019139 (MNP) og RC1 DA028279 (JEG); og Minnesota og Yale Centers of Excellence in Gambling Research, som støttes av National Center for Responsible Gaming og dets Institute for Research on Gambling Disorders. Dr. Weinstein støttes av Israel National Institute for Psychobiology. Innholdet i manuskriptet er utelukkende ansvaret for forfatterne og representerer ikke nødvendigvis de offisielle synspunktene fra National Center for Responsible Gaming eller Institute for Research on Gambling Disorders eller noen av de andre finansieringsbyråene.