Gambling lidelse og annen atferdsavhengighet: anerkjennelse og behandling (2015)

Personlighet

Personer med atferds- og stoffavhengighet skår høyt på selvrapporterte tiltak for impulsivitet og sensasjonssøk, og generelt lite påtak for skadefeil.^46,47 Noen data indikerer imidlertid at personer med internettavhengighet, problematisk spill av videospill eller uordnet gambling kan vise høy grad av skadefeil,^29,48 tyder på viktige individuelle forskjeller blant personer med avhengighet. I hvilken utstrekning atferdsmessige tendenser som skadeunddragelse kan skifte (f.eks. Over tid) eller variere (f.eks. I henhold til geografisk område eller andre faktorer) garanterer ytterligere forskning.

Andre undersøkelser tyder på at aspekter av kompulsivitet vanligvis er høyere blant personer med adferdsmessig avhengighet.^31,49 Følgelig konseptualiserer noen adferdsavhengighet langs et impulsivt kompulsivt spektrum.⁵⁰ Kompulsivitet representerer en tendens til gjentatte ganger å utføre handlinger på vanlig måte for å forhindre oppfattede negative konsekvenser, selv om selve handlingen kan føre til negative konsekvenser.⁵¹ Mens både impulsivitet og kompulsivitet medfører nedsatt impulskontroll, foreslår de siste dataene et mer komplekst forhold mellom disse to konstruksjonene som de relaterer til obsessiv-kompulsive lidelser (OCD) og atferdsavhengighet. For eksempel, selv om grupper med uordnet gambling eller med OCD begge har høy score på tvangsmessige tiltak, er disse funksjonshemmede begrenset til dårlig kontroll over mentale aktiviteter, og tilskynder og bekymrer seg for å miste kontroll over motorisk adferd.⁵² I motsetning til dette, har OCD-emner tendens til å score dårlig over de fleste domener.⁵³

nevrokognisjon

Neurokognitive tiltak av disinhibition og beslutningstaking har vært positivt forbundet med alvorlighetsgraden av problemgambling⁵⁴ og kan forutsi tilbakefall av uordnet gambling.⁵⁵ På samme måte som individer med SUDs, har personer med uordnet gambling vist funksjonsnedsettelser i risikobeslutende beslutninger og i reflekteringsimpulsivitet i forhold til matchede kontrollemner.⁵⁶ Ufordelaktig ytelse på Iowa Gambling Task, som vurderer risiko / belønning beslutningsprosesser, har blitt observert blant personer med uordnet gambling og alkoholavhengighet.⁵⁷ I motsetning til dette viste en undersøkelse av personer med Internett-avhengighet ikke slike underskudd i beslutningsprosessen på Iowa Gambling Task.⁵⁸

Forsøk på å kontrollere eller eliminere vanedannende atferd kan motiveres av umiddelbar belønning eller de forsinkede negative konsekvensene av bruk, det vil si midlertidig eller forsinkelse av diskontering. Denne prosessen kan formidles via redusert top-down kontroll av prefrontal cortex over subcortical prosesser som motiverer å engasjere seg i vanedannende oppførsel.⁵⁹ Personer med uordnet gambling og SUDs viser rask temporal diskontering av belønninger; med andre ord, de er mer tilbøyelige til å velge mindre, tidligere belønninger enn større som kommer senere.^60,61 Selv om noen data tyder på at avhengige individer med SUDs har bedre resultater (viser mindre forsinkelse rabatt) enn gjør individer med nåværende SUDs, antyder andre data ingen signifikante forskjeller.⁶⁰ En nylig studie tyder på at forsinkelsesrabatter ikke var forskjellig hos personer med forstyrret gamblingbehandling og ett års etterbehandling.⁶²

neurochemistry

Dopamin har blitt involvert i læring, motivasjon, salience tilskrivning og behandling av belønninger og tap (inkludert deres forventning [belønning prediksjon] og representasjon av deres verdier).⁶³ Gitt betydningen av dopaminergiske fremskrivninger i belønningskretser - inkludert projeksjoner fra ventral tegmentalområdet til ventralstriatum i SUDs⁶³-Studier om atferdsmessig avhengighet og relatert atferd har fokusert på å undersøke dopaminoverføring. En nylig enkeltfoto-utslippsberegnet tomografistudie antyder at dopaminfrigivelse i ventralstriatum under et motorsykkel-dataspill⁶⁴ er sammenlignbare med det som induseres av psykostimulerende legemidler som amfetamin ⁶⁵ og metylfenidat.⁶⁶ I en liten studie ved bruk av positivron-utslippstomografi med sporeren [¹¹C] racloprid, dopaminfrigivelse i ventral striatum var positivt forbundet med Iowa Gambling Task-ytelse hos friske kontrollpersoner, men negativt hos personer med uordnet gambling,⁶⁷ noe som tyder på at dopaminfrigivelse kan være involvert i både adaptiv og maladaptiv beslutningstaking. Selv om en gamblingoppgave induserte ingen forskjeller i størrelsen (dvs. [¹¹C] raklopridforskyvning) mellom uordnede spillere og kontroller, blant dopaminfrigivelse i uordnet gamblers korrelert positivt med problemgambling alvorlighetsgrad⁶⁸ og med subjektiv spenning.⁶⁹

Ligner på personer med SUDs,⁷⁰ redusert D2 / D3 reseptor tilgjengelighet i striatum er observert hos personer med internetavhengighet⁷¹ og hos mennesker⁷² og mus^73,74 med fedme. For eksempel hadde overvektige rotter (men ikke magert rotter) nedregulerte D2-reseptorer, og deres forbruk av smakfull mat var resistent mot forstyrrelse av en aversiv eller strafferende stimulus.⁷⁵ Den samme studien fant også at lentivirus-mediert knockdown av striatal D2-reseptorer fremskynde utviklingen av avhengighetslignende belønningsunderskudd og begynnelsen av tvangsmessig matssøk på rotter med tilgang til smakfull mat,⁷⁶ som tyder på belønning hyposensitivitet. Flere nyere studier har undersøkt denne markøren blant uordnede spillere.^69,77,78 Mens det ikke var observert noen signifikante forskjeller i D2 / D3-reseptor i hvilestatus, var blant dopaminreseptorens tilgjengelighetsgrad negativt korrelert med humørrelatert impulsivitet ("haster") i striatumet⁷⁷ og positivt korrelert med problemgambling alvorlighetsgrad innen dorsal striatum.⁷⁸ Den nøyaktige rolle for dopamin i gamblingforstyrrelser fortsetter å bli diskutert,⁷⁹ men en modell basert på studier hos rotter og mennesker antyder forskjellige roller for D2, D3 og D4 dopaminreseptorer, med D3-reseptorer i substantia nigra korrelerer med problemgambling alvorlighetsgrad og impulsivitet, og knyttet til større dopaminfrigivelse i dorsalstriatumet.^78,80-82

Dopaminreseptoragonistmedisiner har vært forbundet med uordnet gambling og annen atferdsavhengighet hos pasienter med Parkinsons sykdom.^83-85 Andre faktorer (inkludert alder ved Parkinsons begynnelse, sivilstand og geografisk plassering) bidrar selvsagt til sammenhengen mellom atferdsavhengighet og Parkinsons sykdom, noe som tyder på flere etiologisk bidragende domener.⁸³ Videre har stoffer med dopaminantagonistegenskaper ikke vist effekt i behandlingen av uordnet gambling.^86,87 Disse funnene, sammen med de som viser induksjon av gambling, oppfordres av narkotika som fremmer og blokkerer D2-lignende dopaminreseptoraktivitet,^88,89 har reist spørsmål om sentraliteten til dopamin til uordnet gambling.⁷⁹ Ikke desto mindre tyder nyere data på at dissekere inngangene fra D2, D3 og D4-reseptorer kan tydeliggjøre dopaminens rolle i patofysiologien til uordnet gambling.^80,82

Bevis eksisterer for serotonerg involvering i atferdsmessig avhengighet. Serotonin er involvert i følelser, motivasjon, beslutningstaking, adferdskontroll og inhibering av atferd. Dysregulert serotoninfunksjon kan mediate atferdsinhibering og impulsivitet i uordnet gambling.^8,67,69 Forstyrret gambling har vært assosiert med reduserte nivåer av serotoninmetabolitten 5-hydroxyindoleddiksyre (5-HIAA) i cerebrospinalvæske.⁹⁰ Lavt nivå av trombocytmonoaminoxidase (MAO) aktivitet (betraktet som en perifer markør av serotoninaktivitet) blant menn med uordnet gambling^91,92 har gitt ytterligere støtte til serotonerg dysfunksjon. Striatal binding av en ligand med høy affinitet for serotonin 1B-reseptoren korrelert med problemgambling alvorlighetsgrad blant personer med uordnet gambling.⁹³ Disse funnene er konsistente med de fra utfordringsstudier ved bruk av metaklorfenylpiperazin (m-CPP), en partiell agonist med høy affinitet for serotonin 1B-reseptoren. Disse studiene observerer ulike biologiske og atferdsrespons hos personer med adferds- eller stoffavhengighet (sammenlignet med de uten) som svar på m-CPP.⁴⁷

Mindre er kjent om integriteten til andre nevrotransmittersystemer i atferdsmessig avhengighet. En dysregulert hypotalamus-hypofyse-adrenal akse og økte nivåer av noradrenerge grupper har blitt observert i uordnet gambling.⁹⁴ Noradrenalin kan være involvert i perifer oppblåsthet forbundet med gambling.^95,96 Opioidantagonister (f.eks. Naltrexon, nalmefen) har vist overlegenhet over placebo i flere randomiserte kliniske studier.^41,97,98

Nevrale systemer

Neuroimagingstudier foreslår delt neurokredsløft (spesielt med frontale og striatale regioner) mellom adferds- og stoffavhengighet. Studier som bruker belønningsbehandlings- og beslutningstaksoppgaver, har identifisert viktige bidrag fra subkortisk (f.eks. Striatum) og frontale kortikale områder, spesielt ventromedial prefrontal cortex (vmPFC). Blant uordnede spillere, i motsetning til sunne kontroller, ble begge redusert^99-102 og økt vmPFC aktivitet¹⁰³ har blitt rapportert under simulerte gambling- og beslutningstakeroppgaver. På samme måte har gambling stimuli blitt rapportert å være knyttet til begge redusert¹⁰⁴ og økte^105,106 vmPFC aktivitet i uordnede spillere. Funnene fra disse studiene kan ha blitt påvirket av de spesifikke oppgaver som brukes, populasjonene studerte eller andre faktorer.^99,107,108 Relativ større aktivering av andre frontale og basale ganglia-områder, inkludert amygdala, i løpet av risikobeslutende gamblingbeslutninger i Iowa Gambling Task, har blitt observert blant uordnede spillere.¹⁰³ Mens data er relativt begrensede for andre atferdsavhengigheter, har flere nyere cue-induksjonsstudier vist aktivering av hjernegrupper assosiert med eksponering av medikament-cue. Personer som spiller World of Warcraft (et massivt, multiplayer, online rollespill) mer enn 30 timer per uke, sammenlignet med nonheavy spillere (spiller mindre enn 2 timer per dag), viste betydelig større orbitofrontal, dorsolateral prefrontal, anterior cingulate og nucleus accumbens aktivering når de blir utsatt for spill-signaler.¹⁰⁹ I en egen studie var aktivering i den mediale orbitofrontale cortex, anterior cingulate og amygdala som respons på forventet mottak av mat positivt korrelert med matavhengighetsscorer.¹¹⁰

Som nevnt tidligere, har mesolimbicbanen (ofte referert til som "belønningsveien") fra det ventrale tegmentale området til nukleotilførselen blitt involvert i både substans og adferdsmessig avhengighet.^111,112 Relativt redusert ventral striatal aktivering har blitt rapportert hos uordnede spillere under monetær belønning forventning^99,100 og simulert gambling.¹⁰¹ I gambling-cue-eksponeringsoppgaver viste ustyrte gamblere redusert aktivering i ventralet¹¹³ og dorsal¹¹⁴ striatum i forhold til sunne kontroller. Videre var både ventralstriatal og vmPFC-aktivitet omvendt korrelert med problemgambling alvorlighetsgrad hos problemgamblingpersoner under simulert gambling.¹⁰¹ I tilsynelatende kontrast til disse funnene i uordnet gambling, fant en nylig funksjonell magnetisk resonansbilledstudie sterkere kjernevirksomhetaktivitet blant tvangsmessige shoppere (versus kontroller) i den første produktpresentasjonsfasen av en flerfaseskjøpsoppgave.¹¹⁵

I motsetning til funn fra pasienter med SUDs,¹¹⁶ studier som involverte små prøver av uordnede spillere, viste ikke signifikante volumetriske forskjeller i hvitt eller grått materiale fra kontroller,^117,118 tyder på at volumetriske forskjeller observert i SUDs kan representere mulige nevrotoksiske følger av kronisk narkotikabruk. Nyere data ved hjelp av større prøver viser imidlertid mindre amygdalar og hippocampale volumer hos personer med uordnet gambling, som ligner på funn i SUDs.¹¹⁹ Diffusjons tensor avbildningsfunn foreslår redusert fraksjonal anisotropi-verdier som indikerer redusert integritet i hvite materia-i-regioner, inkludert corpus callosum hos uordnede spillere mot kontroller.^118,120 Forskning har vist både utbredt reduksjon av fraksjonal anisotropi i store hvite stier og unormal hvite strukturer i internetavhengighet.¹²¹ Imidlertid er negative resultater også observert for internetavhengighet¹²² og hypersexual lidelse.¹²³

Genetikk og slektshistorie

Twin studier tyder på at genetiske faktorer kan bidra mer enn miljøfaktorer til den generelle variansen i risikoen for å utvikle uordnet gambling.^124,125 Data fra den all-mannlige Vietnam Era Twin Registry estimerer ærligheten av uordnet gambling for å være 50% -60%,^126,127 en statistikk som kan sammenlignes med prosentandelen for rusmisbruk.¹²⁸ En oppfølgingsundersøkelse av kvinnelige tvillinger anslått at andelen variabilitet i ansvar for uordnet gambling var lik kvinner og menn.^124,129 Små familie studier av probands med uordnet gambling,¹³⁰ hypersexual lidelse,¹³¹ og tvangsmessig shoppingadferd¹³² har funnet ut at førstegrads slektninger til probandene hadde betydelig høyere levetid på SUDs, depresjon og andre psykiatriske lidelser, noe som tyder på genetiske forhold blant disse forholdene.

Få molekylære genetiske studier av atferdsavhengighet er utført. Genetiske polymorfier som er relatert til dopaminoverføring (f.eks. DRD2 Taq1A1, som er i koblingsbalanse med Ankk1) har vært assosiert med uordnet gambling^133,134 og problematisk spill av videospill.¹³⁵ Annen forskning impliserer allel variant i serotonin transmisjonsgener (f.eks. 5HTTLPR og MAO-A) i uordnet gambling ^92,136 og internettavhengighetsforstyrrelser.¹³⁷ Disse studiene involverte imidlertid vanligvis relativt små prøver og utgjorde ikke mulige forstyrrelser (f.eks. De som vedrører rasemessige og etniske forskjeller mellom grupper). En nylig genomsøkende assosiasjonsundersøkelse rapporterte at ingen enkelt nukleotidpolymorfisme nådde genome-bred betydning for uordnet gambling.¹³⁸ Videreforskning er nødvendig for å undersøke gener og gen-miljøinteraksjoner som relaterer seg til atferdsavhengighet, med mellomliggende fenotyper som impulsivitet, som kanskje representerer viktige mål.^45,128

Avhengighet versus avhengighet

Den nåværende litteraturen indikerer mange overlappinger mellom atferdsmessige og rusrelaterte avhengighet i domenene som er nevnt over, noe som antyder at de to sett med lidelser kan representere forskjellige uttrykk for en "avhengighets" enhet. Likevel er forskjeller også tydelige. Selv om begrepet atferdsavhengighet ser ut til å bli stadig mer fremtredende i litteraturen, forblir det vitenskapelige og empiriske bevis utilstrekkelig for at disse lidelsene kan behandles som en del av en omfattende, homogen gruppe. Hullene i kunnskapen vår må løses for å avgjøre om atferdsmessige og rusrelaterte avhengighet representerer to forskjellige avhengigheter eller om de er forskjellige uttrykk for et kjerneavhengighetssyndrom. Videre kan separate diagnoser være klinisk nyttige siden individer kan presentere for utøvere med bekymringer i spesifikke avhengighetsdomener. Ikke desto mindre antyder overlappingen mellom lidelsene at spesifikke behandlinger for SUD også kan være gunstige for atferdsavhengighet.

Psykofarmakologiske intervensjoner

Ingen medisiner har fått myndighetsgodkjenning i USA som behandling for forstyrret pengespill. Imidlertid har flere dobbeltblinde, placebokontrollerte studier av forskjellige farmakologiske midler vist overlegenheten til aktive medisiner overfor placebo.^41,139

For tiden er medisinene med den sterkeste empiriske støtten opioidreseptorantagonister (f.eks. Naltrexon, nalmefene). Disse medisinene har blitt brukt i klinisk behandling av medikamentelle (spesielt opiat-) og alkoholavhengige pasienter i flere tiår^140,141 og har nylig blitt evaluert for å behandle forstyrret pengespill og andre atferdsavhengighet. En dobbeltblind studie foreslo effektiviteten av naltrexon for å redusere intensiteten til trang til å gamble, spillingstanker og spilleatferd; spesielt individer som rapporterer om høyere intensitet av hasardspill reagerte foretrukket på behandling.⁹⁷ Disse funnene er kopiert i større, lengre studier,¹⁴² og vedlikehold av positive effekter kan vedvare etter seponering av naltrexon.¹⁴³ Dosering for medisiner kan være en viktig faktor for å oppnå forbedringer. Høye doser (100 – 200 mg / dag) naltrexon reduserte vellykket symtom av hyperseksuell lidelse og tvangshandling;^144-146 de kom imidlertid tilbake etter seponering.¹⁴⁴ I to store multisenterstudier med dobbeltblinde, placebokontrollerte design, var det bare de høyere dosene nalmefene (40 mg / dag) som viser statistisk signifikante forskjeller fra placebo i behandlingsresultatet for forstyrret pengespill.^98,147 Andre data antyder imidlertid at lavere doser (f.eks. 50 mg naltrexon) er tilstrekkelige og assosiert med færre bivirkninger.^142,147 Viktigere er at intensjoner av forbehandling til hasardspill og en familiehistorie med alkoholisme har blitt koblet til opioid-antagonistbehandlingsresultater i forstyrret pengespill (med sterkere trang ved behandlingsstart og en positiv familiehistorie med alkoholisme som hver er forbundet med bedre behandlingsresultat til naltrexon eller nalmefene), som antyder viktige individuelle forskjeller med hensyn til behandlingsrespons.¹⁴⁸ I hvilken grad behandlingsrespons kan knytte seg til spesifikke genetiske faktorer - som antydet for alkoholbehandlingsrespons på naltrexon¹⁴⁹—Garantier tilleggsstudie.

Når det gjelder mat, antydet preklinisk forskning at høye doser av opiatantagonisten naloxon økte sukkerforbruket og opiatlignende abstinenssymptomer - inkludert forhøyet pluss labyrintangst, tenneskravling og risting av hodet - i sukkerbingende rotter etter en periode med avholdenhet.^150-152 Disse resultatene ble ikke replikert blant rotter på dietter med høyt fett.¹⁵³ Effekten av opioidantagonister som naltrexon ved behandling av matavhengighet har ennå ikke blitt undersøkt hos mennesker, men meritter forskningsoppmerksomhet.

Selv om selektive serotonin gjenopptakshemmere (SSRI) var en av de første medisinene som ble brukt til å behandle forstyrret pengespill, har kontrollerte kliniske studier som vurderer SSRI, vist blandede resultater for både adferds- og rusavhengighet.⁴⁹ Fluvoxamine og paroxetin ble rapportert å være overlegne placebo i flere studier^154,155 men ikke i andre.^156,157 Effektiviteten kan variere mellom atferdsavhengighet. Citalopram, en annen SSRI, ble funnet effektiv til å redusere symptomer på hyperseksuell lidelse blant homoseksuelle og bifile menn.¹⁵⁸ men blant personer med Internett-avhengighetsforstyrrelse reduserte ikke antall timer brukt på nettet eller forbedret den globale funksjonen.¹⁵⁹ SSRI-behandlinger er fortsatt et aktivt undersøkelsesområde,^8,41 og ytterligere forskning er nødvendig for å vurdere potensiell klinisk utnyttelse av SSRI for forstyrret pengespill og andre atferdsavhengighet.

Glutamatergiske behandlinger har vist blandet løfte i små kontrollerte studier. N-acetylcystein har vist foreløpig effekt både som et frittstående middel¹⁶⁰ og i forbindelse med atferdsbehandling.¹⁶¹ Topiramate viste imidlertid ingen forskjeller til placebo når det gjaldt å behandle forstyrret pengespill.¹⁶² I tillegg er resultatene fra disse og de fleste andre farmakoterapiforsøk med atferdsavhengighet begrenset på grunn av forsøkenes små prøvestørrelser og kortvarig behandlingsvarighet.

Atferdsbehandlinger

Metaanalyser av psykoterapeutiske og atferdsmessige behandlingsmetoder for forstyrret pengespill antyder at de kan resultere i betydelige forbedringer. Positive effekter kan opprettholdes (dog i mindre grad) over oppfølging på opptil to år.¹⁶³

En tilnærming som har fått empirisk støtte fra randomiserte studier er kognitiv atferdsterapi (CBT). Denne semistrukturerte, problemorienterte tilnærmingen fokuserer delvis på å utfordre de irrasjonelle tankeprosessene og troene som antas å opprettholde tvangsmessig atferd. Under terapi lærer og implementerer pasienter deretter ferdigheter og strategier for å endre disse mønstrene og avbryte vanedannende atferd.^164,165 Terapeuter muliggjør erstatning av dysfunksjonelle følelser, atferd og kognitive prosesser gjennom engasjement i alternativ atferd og en serie målorienterte, eksplisitte, systematiske prosedyrer. CBT er mangefasettert, men innebærer vanligvis å føre en dagbok over viktige hendelser og tilhørende følelser, tanker og atferd; registrere kognisjoner, forutsetninger, evalueringer og oppfatninger som kan være ugunstige; prøve nye måter å oppføre seg og reagere på (f.eks. erstatte videospill med utendørsaktiviteter); og i tilfeller av forstyrret pengespill og tvangshopping, lære teknikker for å styre økonomien på riktig måte.¹⁶⁶ Slike faktorer er viktige for innledende avholdenhet, men er også viktige for forebygging av tilbakefall. De spesielle terapeutiske teknikker som benyttes kan variere i henhold til den spesielle type pasient eller problemstilling. For eksempel kan pasienter som har problemer med å kontrollere cravings, bruke moduler som lærer mestringsstrategier spesifikt for å håndtere cravings. CBT-tilnærminger har den sterkeste evidensbasen for noen av de psykoterapeutiske tilnærmingene,¹⁶⁷ med en metaanalyse av randomiserte, kontrollerte studier som viser bedring i spillrelaterte variabler etter behandling og ved oppfølging hos spillemenn.¹⁶³ Hos personer med Internett-avhengighet har CBT vist effektivitet i å redusere tidsbruken online, forbedre sosiale relasjoner, øke engasjementet i offline aktiviteter og øke evnen til å avstå fra problematisk bruk av Internett.¹⁶⁸

I tillegg til psykoterapeutiske behandlinger som CBT, er alternativene for selvhjelp tilgjengelige. Selv om slike alternativer har vist seg å være gunstige for en rekke individer, kan de være spesielt attraktive for de menneskene som ikke oppfyller diagnostiske kriterier for forstyrret pengespill, og som synes psykoterapeutisk inngrep er for kostbart eller intensivt.¹⁶⁹ En fersk studie antyder at Internett-baserte programmer kan bidra til å redusere forstyrrede spillsymptomer, inkludert ved en tre års oppfølging.¹⁷⁰ Gambler's Anonymous (GA) er en populær selvhjelpsgruppe basert på gjensidig støtte. Basert på 12-trinns modell av Anonyme alkoholikere, understreker GA forpliktelse til avholdenhet, noe som tilrettelegges av et støttenettverk av mer erfarne gruppemedlemmer (“sponsorer”). Trinnene innebærer å innrømme tap av kontroll over spillatferd; gjenkjenne en høyere kraft som kan gi styrke; undersøke tidligere feil (med hjelp av en sponsor eller et erfaren medlem) og gjøre endringer; lære å leve et nytt liv med en ny oppførselskode; og hjelpe og bære meldingen til andre spillemenn.¹⁷¹ Interessant nok var det større sannsynlighet for at personer med (mot uten) en historie med GA-deltakelse hadde høyere forstyrrelse av spilling-alvorlighetsgrad, flere års spillproblemer og større gjeld ved inntak til (annen) behandling.¹⁷² GA har vist seg å ha gunstige effekter for deltakere med ulik grad av spilling-alvorlighetsgrad;¹⁷³ Imidlertid er utslagsfrekvensene ofte høye.¹⁷⁴ Fordelene med GA kan økes med tillegg personlig tilpasset terapi, og disse to tilnærmingene, når de kombineres, kan være gjensidig fordelaktig for å fremme fortsettelse av behandlingen.¹⁷⁵ Metaanalyser indikerer andre selvhjelpsinngrep (f.eks. Arbeidshåndbøker for selvhjelp og lydbånd), som også viser gunstige effekter ved forstyrret pengespill og er overlegne behandling eller placebo. De positive effektene er imidlertid typisk ikke så sterke som for andre empirisk testede psykoterapeutiske tilnærminger.¹⁶³

Kort motiverende intervju eller forbedring - selv så lite som en 15-minutters telefonkonsultasjon - har ikke bare blitt vist å være effektive, men i flere studier har det vist seg å være mer effektive enn andre lengre og mer intensive tilnærminger.¹⁷⁶ Motiverende intervensjoner fokuserer på å utforske og løse pasienters ambivalens mot endring, med det formål å tilrettelegge for egen motivasjon og egeneffektivitet gjennom å håndtere problematferd. Slike intervensjoner kan gi en kostnadseffektiv, ressursbesparende tilnærming og kan være spesielt nyttige i individer som er motvillige til å delta i langvarig behandling på grunn av stigma, skam eller økonomiske bekymringer.

Selv om de presise nevrale mekanismene som medierer effekten av atferdsmessige og farmakologiske behandlinger er uklare, kan en forbedret forståelse av dem gi innsikt i mekanismene som ligger til grunn for spesifikke terapier og hjelpe til i behandlingsutvikling og i å matche behandlinger og individer. Mange lovende fasetter av behandlingen har ennå ikke blitt undersøkt i sammenheng med atferdsavhengighet. For eksempel har positiv familieinvolvering vist seg å være gunstig i behandlingen av SUD-er¹⁷⁷ og kan være til god hjelp i behandlingen av atferdsavhengighet. I tillegg eksisterer fenotypisk heterogenitet innenfor hver atferdsavhengighet, og identifisering av klinisk relevante undergrupper er fortsatt en viktig innsats. Testing av spesifikke, veldefinerte atferdsterapier i randomiserte, kontrollerte studier er også viktig for å validere behandlingsmetoder. Nevrokretsløp relatert til spesifikke atferdsterapier er foreslått.¹⁷⁸ Innlemmelsen av nevrobildingsvurderinger før og etter behandling i kliniske studier representerer et viktig neste trinn for å teste disse hypotesene.

Kombinerte tilnærminger

Selv om det er gjort store fremskritt med å identifisere og utvikle effektive farmakologiske og atferdsmessige terapier, er ingen eksisterende behandling fullstendig effektiv på egen hånd. Å kombinere komplementære behandlinger kan bidra til å adressere svakheter i begge terapiene og kan dermed katalysere fordelaktige behandlingsresultater. Innledende studier med kombinerte tilnærminger har gitt blandede resultater, med noen positive resultater rapportert for forstyrret pengespill.¹⁶¹

Naturlig utvinning

Gjentatte mislykkede forsøk på å kontrollere pengespill utgjør et diagnostisk trekk ved forstyrret pengespill, noe som typisk har blitt antydet for å antyde at spillsykdom kan være kronisk og assosiert med flere tilbakefall. Nye data utfordrer denne oppfatningen, ettersom de indikerer variabilitet i banene med spillproblemer, og indikerer et mer kortvarig, episodisk mønster.^1,12,179 Formell behandling er uvanlig (mindre enn 10%) av individer som oppfyller kriterier for forstyrret pengespill som søker formell behandling),^180,181 grunnene som er nevnt for ikke å søke behandling inkluderer benektelse, skam og ønsket om å håndtere problemet uavhengig.¹⁸² Svært lite longitudinell forskning er tilgjengelig på det naturlige løpet av forstyrret pengespill, og fremdeles mindre for andre atferdsavhengighet. Noen bevis tyder på at unge voksne ofte flytter inn og ut av spillproblemer.¹⁸³ Selv om det er utført få direkte, langsiktige studier av tilbakefall av spill, er det rimelig å antyde at behandling kan være avgjørende for vedvarende avholdenhet.

Forebyggingsstrategier

Forebyggende intervensjoner er viktige for å dempe avhengighetsskapende atferd. Kostnadene for samfunnet ved slik atferd kan reduseres ved å innføre og implementere effektive utdannelseskampanjer som fremmer samfunnsbevissthet om denne atferds potensielle skadelige helseeffekter og som varsler det medisinske samfunnet om viktigheten av å evaluere og behandle atferdsavhengighet. Retningslinjer bør fremme ansvarlig engasjement i denne atferden og forbedre tilgangen til behandlingen. Gitt den høye utbredelsen av atferdsavhengighet blant ungdom,¹⁸⁴ skolebaserte forebyggingsprogrammer kan være spesielt gunstige.

Støttesdelvis av National Institute on Drug Abuse stipendos. P20 DA027844, R01 DA018647, R01 DA035058, og P50 DA09241, Nasjonalt senter for ansvarlig spill, Connecticut State Department of Mental Health and Addiction Services, og Connecticut Mental Health Center (alle Dr. Potenza).

Interesseerklæring: Potenza har konsultert for Lundbeck, Ironwood, Shire og INSYS legemidler og RiverMend Health; mottatt forskningsstøtte fra Mohegan Sun Casino, Psyadon Pharmaceuticals og National Center for Responsible Gambling; har deltatt i undersøkelser, utsendelser eller telefonkonsultasjoner relatert til rusavhengighet, impulskontrollforstyrrelser eller andre helseemner; og har konsultert for pengespill, juridiske og statlige enheter om spørsmål relatert til avhengighet eller impulskontrollforstyrrelser. Finansieringsbyråene ga ikke innspill eller kommentarer til innholdet i manuskriptet, som gjenspeiler bidragene og tankene til forfatterne og ikke nødvendigvis synspunktene fra finansieringsbyråene.