Patologisk gambling: en neurobiologisk og klinisk oppdatering (2011)

Den britiske Journal of Psychiatry (2011) 199: 87-89

gjør jeg: 10.1192 / bjp.bp.110.088146

  1. Henrietta Bowden-Jones, MRCPsych, DOccMed, MD
  1. Luke Clark, DPhil

+ Forfatterforbindelser

  1. Imperial College London, og National Problem Gambling Clinic, NHS Foundation Trust, Central North West London
  2. Behavioral and Clinical Neuroscience Institute, Institutt for eksperimentell psykologi, University of Cambridge, Storbritannia

+ Forfatternotater

  • Henrietta Bowden-Jones (bildet) er grunnlegger og direktør for National Problem Gambling Clinic, og talsmannen for problemgambling på Royal College of Psychiatrists. Luke Clark er en psykolog ved University of Cambridge.

  • Korrespondanse: Dr Henrietta Bowden-Jones, Nasjonalt problemgamblingklinikk, 1 Frith Street, London W1D 3HZ, UK. e-post: [e-postbeskyttet]

Abstrakt

En foreslått sammenslåing av patologisk gambling med narkotikamisbrukene i den kommende DSM-5 ber om en oversikt over de neurobiologiske dataene som viser likheter mellom disse forholdene, samt en oppdatering av nasjonale trender innen gamblingadferd og gjeldende behandlingsbestemmelser.

Patologisk gambling ble introdusert som en psykiatrisk enhet i DSM-III i 1980, og for de to siste utgavene, har den blitt klassifisert i impulskontrollsykdommene sammen med pyromania og trichotillomania. Nå, i et utkast til den kommende DSM-5, har en dristig omklassifisering blitt kunngjort, hvor patologisk gambling sannsynligvis vil bli flyttet sammen med stoff- og alkoholbruddssykdommer. Det vil bli omdøpt "uordnet gambling", og selve kategorien ville nødvendigvis være omtalt 'avhengighet og relaterte lidelser'.

Disse endringene er ikke uten kontrovers blant gamblingforskere og fagfolk i avhengighetsfeltet.1,2 Beslutningen fra DSM-5 arbeidsgruppen er basert på flere linjer med bevis for overlapping mellom patologisk gambling og stoffbruksforstyrrelser.3 Når det gjelder klinisk uttrykk, er det velkjent at patologiske spillere viser uttrekningssymptomer (irritabilitet når de prøver å stoppe eller kutte ned mengden gambling) og tegn på toleranse (tendensen til å gamble høyere og høyere mengder), begge er betraktet kjennetegn ved avhengighet. Mønsteret av comorbiditeter for lidelsene er svært lik, og rundt 30-50% av de patologiske spillerne har co-forekommende substansmisbruk.4 Felles risikofaktorer er identifisert, inkludert genetiske markører som påvirker dopaminoverføring og personlighetstrekk knyttet til impulsivitet.5 I tillegg er de mest godkjente legemiddelmedisinene for patologisk gambling de opioide antagonister (f.eks. Naltrexon);6 narkotika som først ble testet i patologisk gambling basert på deres effekt i rusmiddelavhengighet.

Hjernemekanismer for uordnet gambling

DSM-5-arbeidsgruppen har også hatt stor oppmerksomhet på nyere forskning om den underliggende patofysiologien til uordnet gambling. Neuropsykologiske studier i patologiske spillere har identifisert kjernefeil i risikobeslutning, noe som ligner endringene observert hos pasienter med hjerneskade med skade på den ventromediale prefrontale cortexen. Patologiske spillere legger høyere innsatser på enkle sannsynlighetsbeslutninger,7 de er mindre tilbøyelige til å velge forsinket belønning over umiddelbar tilfredsstillelse,8 og de sliter med å lære den fordelaktige taktikken på en test som gir kortsiktige gevinster mot langsiktige straffer.9 Disse indikasjonene påminner oss på et klinisk nivå om deres predisponering mot dårlig risikovurdering og vedvarende lek i møte med monteringsgjeld. Ved rusmiddelforstyrrelser har disse nevokognitive tiltakene verdier i å forutse kortsiktige behandlingsresultater.10 Imidlertid bærer de nevropsykologiske dataene ikke utvetydige implikasjoner for å gruppere disse forstyrrelsene, da disse underskuddene også kunne brukes til å støtte klassifiseringen av patologisk gambling sammen med oppmerksomhetsunderskudds hyperaktivitetsforstyrrelse eller bipolar affektiv lidelse, for eksempel.

Neuropsykologisk forskning kompletteres nå av neuroimaging-studier som direkte belyser underliggende hjernesubstrater. Potenza og kolleger11 har brukt funksjonell magnetisk resonansavbildning for å overvåke hjernens responser mens patologiske spillere har sett gamblingvideoer og utført oppgaver for selvkontroll. Kokainavhengige i laboratoriet har gjennomgått sammenlignbare prosedyrer i skanneren. Begge gruppene viste nedsatt rekruttering av den ventromediale prefrontale cortex regionen under begge prosedyrene, i motsetning til sunne kontroller.11 En egen studie hadde patologiske spillere å fullføre et enkelt kortspill hvor de kunne vinne eller miste € 5 på hver prøveperiode. Hjernens respons i dopaminrike belønningskretser ble dempet, og noen av disse endringene var proporsjonale med gambling alvorlighetsgrad.12 Som aktiveringsoppgavene i disse studiene blir mer sofistikerte, viser det seg mulig å kvantifisere noen av de mer subtile kognitive forvrengningene som ses i problemgamlere, som for eksempel virkningen av nesten savnede utfall5 og tap-jage beslutninger.13 Det skal imidlertid også bemerkes at disse neuroimagingstudiene er få i antall, brukt lite antall deltakere, og funnene kan igjen kuttes over flere lidelser og foreslå patofysiologi delt med flere forhold.

Disse nevrobiologiske konseptualiseringene risikerer å anta at patologiske spillere representerer en homogen gruppe. Dette stemmer neppe. Pathways-modellen utdypet av Blaszczynski & Nower14 (selv om det ennå ikke er fullt validert) hypoteser tre ruter til uordnet gambling. Personer i den første gruppen har ingen predisponerende sårbarheter; I stedet har deres gamblingproblemer vært betinget av de psykologiske egenskapene til spillene selv, og kanskje av opplevelsen av en "stor seier" tidlig i deres gamblingkarriere. Den andre undergruppen er utsatt for depresjon eller angst, og disse individer begynner å spille som et middel til å unnslippe eller ellers lindre disse emosjonelle vanskelighetene. Den tredje gruppen presentere med antisosiale og impulsive tendenser, ledsaget av nevropsykologisk bevis for inngrep i frontal cortex, og det kan være denne undergruppen som er preget av nevrologiske studier i kliniske grupper beskrevet ovenfor.

Beslutninger i diagnosen patologisk gambling

To videre endringer i diagnosen patologisk gambling er sannsynlig i DSM-5. Beslutningen om å omdøpe sykdommen "uordnet gambling" har blitt forårsaket av forvirring mellom betingelsene patologisk gambling og "problemgambling". Epidemiologiske data15 demonstrere at det foreligger betydelige skader av gambling hos mange individer som ikke oppfyller den formelle DSM-IV-kuttingen av fem symptomer fra de ti nevnte, noe som fører til at noen bruker begrepet "problemgambler" noe uansett. The British Gambling Prevalence Survey16 vedtatt en mer liberal terskel av tre DSM-symptomer for påvisning av "problemgambling" (se nedenfor). Etter å ha foreslått å avskaffe det generelle skillet mellom narkotikamisbruk og «avhengighet», fortsetter DSM-5-arbeidsgruppen å gi bevis for nøyaktig plassering av terskelen for diagnostisering av uordnet gambling.

En ytterligere modifikasjon er fjerning av ett av de ti kriteriene, som spør om gambler har begått ulovlige handlinger for å støtte deres gambling. I tillegg til det åpenbare punktet at folk kan være uvillige til å avsløre denne informasjonen, har to epidemiologiske studier vist at dette elementet kun pålitelig støttes av de mest alvorlige patologiske spillerne som allerede oppfyller de fleste andre kriteriene, og som "ulovlige handlinger" 'elementet legger til lite diskriminerende kraft.15,17 Denne konklusjonen er imidlertid avledet fra arbeid i voksne befolkninger, og det er tenkelig at ulovlig handlinger kan ha mer nytte i bestemte populasjoner som ungdom.2 Våre kliniske erfaringer tyder på at det kan være svært informativt å vurdere om moralsk linje i kriminell aktivitet er blitt krysset i jakten på pengespill.

The National Problem Gambling Clinic

Internasjonale retningslinjer som DSM må vurderes på nasjonalt nivå, i den spesielle konteksten for gambling i britisk samfunn. 2007 British Gambling Prevalence Survey16 fant at 68% av de intervjuede rapporterte gambling i det siste året, noe som ligner en levetid på 78% rapportert i en amerikansk undersøkelse.18 Åpenbart er gambling en stor gren av underholdningsindustrien og appellerer til flertallet av befolkningen. De vanligste spillformene i Storbritannia er National Lottery, skrapelodd, hesteveddeløp og spilleautomater. For uordnet gambling var livstidsprevalensen av DSM-patologisk gambling 1-2% i en nordamerikansk meta-analyse,19 og tidligere års utbredelse av problemgambling var 0.6% i den britiske undersøkelsen 2007. Rapporten fra 2010 British Gambling Prevalence Survey viser fortidens utbredelse av gambling etter å ha steget til 73% av den voksne befolkningen. Utbredelsen av problemgambling har også økt til en estimert 0.9% av befolkningen. Fremtidig analyse av data vil se nærmere på internett gambling og dets skader.20

Den Nasjonale Problemgambling Clinic ble åpnet i oktober 2008 som den første National Health Service-anlegget som er spesielt opprettet for å behandle problemgamlere. På tidspunktet for skriving har vi mottatt over 700 henvisninger, fra hele Storbritannia. Behandlingsmetoden er bevisbasert, med en kognitiv atferdsterapi (CBT) formulering21 komplementert med familie terapi og gjeld rådgivning. Å anerkjenne flere veier til problemgambling, tilbyr vi flere nivåer av intervensjon, fra ukentlige CBT-gruppesessioner som varer 9-12 uker gjennom til individuell behandling designet for doble diagnoseklienter. Vårt tverrfaglige team består av psykologer, psykiatere, familieterapeuter og finansielle rådgivere, alle som arbeider i henhold til standardiserte protokoller. Klinikken opprettholder et sterkt forskningsfokus, dataregistreringen er omfattende og første funn er under forberedelse. For ytterligere informasjon, eller for å få en henvisning, se vår hjemmeside www.cnwl.nhs.uk/gambling.html eller email oss på [e-postbeskyttet].

Fremtidige retninger

Vi tror at DSM-5-forslagene til omklassifisering vil være populære blant problemgamperne og gamblingstøttegruppene, som lenge har ansett gambling for å være en vanedannende oppførsel med en lignende potens for narkotika eller alkohol. De nosologiske endringene vil sannsynligvis øke forskningsfinansieringen i området, ettersom gamblingforskere kan dra nytte av finansieringsmekanismer som er inngjerdet for avhengighetsforskning (for eksempel Medisinsk forskningsrådets nåværende avhengighetsforskningsstrategi). Men selvfølgelig blir også dype teoretiske problemstillinger tatt opp om avhengighetens sanne natur, og noen eksperter i narkotikamisbruk er imot endringene.1 Andre kandidatatferdsmessige avhengigheter finnes i form av tvangsmessig shopping, overdreven online videospillspill og internettavhengighet,22 men under forberedelsen av DSM-5 ble forsknings litteraturene på disse forhold ansett for tidlig for evidensbasert omklassifisering. Hvis vi aksepterer at gambling er vanedannende, hvilke psykologiske egenskaper som gambling spill gjør dem i stand til å utnytte motivasjonssystemene i hjernen så effektivt? Ved å svare på dette spørsmålet, vil vi være bedre rustet til å dømme i fremtiden hvilke andre forhold som skal legges til adferdsmessige avhengighet.

Finansiering

HB-J. og LC har mottatt midler fra Medical Research Council (grant G0802725). LC mottar også tilskudd fra Royal Society for forskning i hjernemekanismer for problemgambling. The National Problem Gambling Clinic er finansiert av regjeringens Responsible Gambling Fund.

Fotnoter

  • Erklæring om interesse

    H. BJ. er grunnlegger og direktør for den nasjonale problemgamblingklinikken, er medlem av regjeringens ansvarlige gamblingstrategistyrelse og talsmannen for problemgambling på Royal College of Psychiatrists.

  • Mottatt oktober 6, 2010.
  • Revisjon mottok februar 3, 2011.
  • Godtatt februar 23, 2011.

Referanser

  1. ↵
    1. Holden C

    . Behavioral addictions debut i foreslåtte DSM-V. Vitenskap 2010; 327: 935.

  2. ↵
    1. Mitzner GB,
    2. Whelan JP,
    3. Meyers AW

    . Kommentarer fra grøfter: foreslåtte endringer i DSM-V klassifisering av patologisk gambling. J Gambl Stud 2010; Okt 24 (Epub foran utskriften).

  3. ↵
    1. Potenza MN

    . Bør vanedannende lidelser inkludere ikke-stoffrelaterte forhold? Avhengighet 2006; 101 (Suppl 1): 142-51.

  4. ↵
    1. Petry NM,
    2. Stinson FS,
    3. Bevilg BF

    . Comorbiditet av DSM-IV patologisk gambling og andre psykiatriske lidelser: Resultater fra National Epidemiological Survey on Alcohol and Related Conditions. J Clin Psychiatry 2005; 66: 564-74.

  5. ↵
    1. Clark L

    . Beslutningsprosesser under gambling: En integrering av kognitive og psykobiologiske tilnærminger. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 2010; 365: 319-30.

  6. ↵
    1. Grant JE,
    2. Kim SW,
    3. Hartman BK

    . En dobbeltblind, placebokontrollert studie av opiatantagonisten naltrexon i behandlingen av patologisk gambling krever. J Clin Psychiatry 2008; 69: 783-9.

  7. ↵
    1. Lawrence AJ,
    2. Luty J,
    3. Bogdan NA,
    4. Sahakian BJ,
    5. Clark L

    . Problemspillere deler underskudd i impulsiv beslutningsprosess med alkoholavhengige individer. Avhengighet 2009; 104: 1006-15.

  8. ↵
    1. Petry NM

    . Patologiske spillere, med og uten rusmiddelforstyrrelser, rabattforsinket belønning til høye priser. J Abnorm Psychol 2001; 110: 482-7.

  9. ↵
    1. Goudriaan AE,
    2. Oosterlaan J,
    3. de Beurs E,
    4. van den Brink W

    . Neurokognitive funksjoner i patologisk gambling: en sammenligning med alkoholavhengighet, Tourettes syndrom og normale kontroller. Avhengighet 2006; 101: 534-47.

  10. ↵
    1. Bowden-Jones H,
    2. McPhillips M,
    3. Rogers R,
    4. Hutton S,
    5. Joyce E

    . Risikoopptak på tester som er følsomme overfor ventromedial prefrontal cortex dysfunksjon, spår tidlig tilbakefall i alkoholavhengighet: en pilotundersøkelse. J Neuropsykiatri Clin Neurosci 2005; 17: 417-20.

  11. ↵
    1. Potenza MN

    . Nevrologi av patologisk gambling og narkotikamisbruk: en oversikt og nye funn. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 2008; 363: 3181-9.

  12. ↵
    1. Reuter J,
    2. Raedler T,
    3. Rose M,
    4. Hånd jeg,
    5. Glascher J,
    6. Buchel C

    . Patologisk gambling er knyttet til redusert aktivering av mesolimbic belønningssystemet. Nat Neurosci 2005; 8: 147-8.

  13. ↵
    1. Campbell-Meiklejohn DK,
    2. Woolrich MW,
    3. Passingham RE,
    4. Rogers RD

    . Å vite når du skal stoppe: hjernens mekanismer for å jage tap. Biolpsykiatri 2008; 63: 293-300.

  14. ↵
    1. Blaszczynski A,
    2. Nower L

    . En bane modell av problem og patologisk gambling. Avhengighet 2002; 97: 487-99.

  15. ↵
    1. Toce-Gerstein M,
    2. Gerstein DR,
    3. Volberg RA

    . Et hierarki av gamblingforstyrrelser i samfunnet. Avhengighet 2003; 98: 1661-72.

  16. ↵
    1. Wardle H,
    2. Sproston K,
    3. Erens B,
    4. Orford J,
    5. Griffiths M,
    6. Konstantin R,
    7. et al

    . British Gambling Prevalence Survey 2007. Nasjonalt senter for samfunnsforskning, 2007.

  17. ↵
    1. Sterk DR,
    2. Kahler CW

    . Evaluering av kontinuiteten i gamblingproblemer ved bruk av DSM-IV. Avhengighet 2007; 102: 713-21.

  18. ↵
    1. Kessler RC,
    2. Hwang jeg,
    3. LaBrie R,
    4. Petukhova M,
    5. Sampson NA,
    6. Vinter KC,
    7. et al

    . DSM-IV patologisk gambling i National Comorbidity Survey Replication. Psychol Med 2008; 38: 1351-60.

  19. ↵
    1. Shaffer HJ,
    2. Hall MN,
    3. Vander Bilt J

    . Beregner utbredelsen av uordnet gamblingadferd i USA og Canada: en forskningssyntese. Am J Public Health 1999; 89: 1369-76.

  20. ↵
    1. Wardle H,
    2. Moody A,
    3. Spence S,
    4. Orford J,
    5. Volberg R,
    6. Jotangia D,
    7. et al

    . British Gambling Prevalence Survey 2010. Nasjonalt senter for samfunnsforskning, 2011.

  21. ↵
    1. Gooding P,
    2. Tarrier N

    . En systematisk gjennomgang og meta-analyse av kognitive atferdsintervensjoner for å redusere problemgambling: sikring av våre spill? Behav Res Ther 2009; 47: 592-607.

  22. ↵
    1. Blokker JJ

    . Problemer for DSM-V: internettavhengighet. Am J Psykiatri 2008; 165: 306-7.

Artikler som refererer til denne artikkelen

  • Korreksjoner Psykiateren Februar 1, 2013 37: 77
  • Problemgambling: hva kan psykiatere gjøre? Psykiateren Januar 1, 2013 37: 1-3
  • Den medisinske ledelsen av problemgamlere BMJ Mars 9, 2012 344: e1559