Narodowy Instytut Zdrowia Psychicznego (NIMH): DSM jest wadliwy i przestarzały.

Zobacz także inne elementy związane z NIMH


Transformowanie diagnozy

By Thomas Insel on 29 kwietnia 2013 r.

Za kilka tygodni Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne wyda nowe wydanie Podręcznika diagnostyczno-statystycznego zaburzeń psychicznych (DSM-5). Ten tom dostosuje kilka aktualnych kategorii diagnostycznych, od zaburzeń ze spektrum autyzmu do zaburzeń nastroju. Podczas gdy wiele z tych zmian było kontrowersyjnych, ostateczny produkt zawiera głównie skromne zmiany poprzedniej edycji, oparte na nowych spostrzeżeniach wyłaniających się z badań od czasu 1990, kiedy opublikowano DSM-IV. Czasami w tych badaniach zalecano nowe kategorie (np. Zaburzenie rozregulowania nastroju) lub wcześniejsze kategorie można upuścić (np. Zespół Aspergera).1

Celem tego nowego podręcznika, podobnie jak we wszystkich poprzednich edycjach, jest zapewnienie wspólnego języka do opisu psychopatologii. Podczas gdy DSM został opisany jako „Biblia” dla tego pola, to w najlepszym razie jest to słownik, tworzący zestaw etykiet i definiujący każdy. Siłą każdej z wersji DSM jest „niezawodność” - każda edycja zapewnia, że ​​klinicyści używają tych samych terminów w ten sam sposób. Słabością jest brak ważności. W przeciwieństwie do naszych definicji choroby niedokrwiennej serca, chłoniaka lub AIDS, diagnozy DSM opierają się na konsensusie dotyczącym skupisk objawów klinicznych, a nie na obiektywnych pomiarach laboratoryjnych.

W pozostałej części medycyny byłoby to równoważne z tworzeniem systemów diagnostycznych opartych na naturze bólu w klatce piersiowej lub jakości gorączki. Rzeczywiście diagnoza oparta na objawach, kiedyś powszechna w innych dziedzinach medycyny, została w dużej mierze zastąpiona w ostatnim półwieczu, ponieważ zrozumieliśmy, że same objawy rzadko wskazują na najlepszy wybór leczenia.

Pacjenci z zaburzeniami psychicznymi zasługują na lepsze.

NIMH uruchomił Kryteria domeny badawczej (RDoC) projekt przekształcenia diagnozy poprzez włączenie genetyki, obrazowania, kognitywistyki i innych poziomów informacji, aby stworzyć podstawę dla nowego systemu klasyfikacji. Poprzez serię warsztatów w ciągu ostatnich 18 miesięcy próbowaliśmy zdefiniować kilka głównych kategorii dla nowej nozologii (patrz poniżej). Podejście to zaczęło się od kilku założeń:

  • Podejście diagnostyczne oparte na biologii, a także symptomy nie mogą być ograniczane przez obecne kategorie DSM,
  • Zaburzenia psychiczne są zaburzeniami biologicznymi obejmującymi obwody mózgu, które implikują określone domeny poznania, emocji lub zachowania,
  • Każdy poziom analizy należy rozumieć pod kątem wymiaru funkcji,
  • Mapowanie poznawczych, obwodowych i genetycznych aspektów zaburzeń psychicznych przyniesie nowe i lepsze cele leczenia.

Od razu stało się jasne, że nie możemy zaprojektować systemu opartego na biomarkerach lub wydajności poznawczej, ponieważ brakuje nam danych. W tym sensie RDoC stanowi ramy do gromadzenia danych potrzebnych do nowej nozologii. Ale kluczowe jest uświadomienie sobie, że nie możemy odnieść sukcesu, jeśli użyjemy kategorii DSM jako „złotego standardu”.2 System diagnostyczny musi opierać się na pojawiających się danych badawczych, a nie na aktualnych kategoriach opartych na objawach. Wyobraź sobie, że EKG nie były przydatne, ponieważ wielu pacjentów z bólem w klatce piersiowej nie miało zmian EKG. To właśnie robimy od dziesięcioleci, kiedy odrzucamy biomarker, ponieważ nie wykrywa on kategorii DSM. Musimy zacząć gromadzić dane genetyczne, obrazowe, fizjologiczne i poznawcze, aby zobaczyć, jak wszystkie dane - nie tylko objawy - gromadzą się i jak te klastry odnoszą się do odpowiedzi na leczenie.

Dlatego NIMH zmieni orientację swoich badań z kategorii DSM.

W przyszłości będziemy wspierać projekty badawcze, które przeglądają obecne kategorie - lub dzielą obecne kategorie - aby rozpocząć opracowywanie lepszego systemu. Co to oznacza dla wnioskodawców? Badania kliniczne mogłyby objąć wszystkich pacjentów w klinice nastroju, a nie pacjentów spełniających surowe kryteria dużego zaburzenia depresyjnego. Badania biomarkerów „depresji” można rozpocząć od spojrzenia na wiele zaburzeń z anhedonią lub uprzedzeniami oceny emocjonalnej lub upośledzeniem psychoruchowym, aby zrozumieć obwody leżące u podstaw tych objawów. Co to oznacza dla pacjentów? Dążymy do nowych i lepszych metod leczenia, ale czujemy, że stanie się to tylko dzięki opracowaniu bardziej precyzyjnego systemu diagnostycznego. Najlepszym powodem do opracowania RDoC jest poszukiwanie lepszych wyników.

RDoC to na razie ramy badawcze, a nie narzędzie kliniczne. To projekt trwający dekadę, który dopiero się zaczyna. Wielu badaczy z NIMH, już podkreślonych cięciami budżetowymi i ostrą rywalizacją o finansowanie badań, nie będzie zadowolonych z tej zmiany. Niektórzy będą postrzegać RDoC jako ćwiczenie akademickie oddzielone od praktyki klinicznej. Jednak pacjenci i rodziny powinni przyjąć tę zmianę jako pierwszy krok w kierunku „medycyna precyzyjna, "Ruch, który przekształcił diagnozę i leczenie raka. RDoC to nic innego jak plan przekształcenia praktyki klinicznej poprzez wprowadzenie nowej generacji badań w celu informowania o tym, jak diagnozujemy i leczymy zaburzenia psychiczne. Jak doniósł dwóch wybitnych genetyków psychiatrii: "Pod koniec X X wiecznego wieku logiczne było zastosowanie prostego podejścia diagnostycznego, które dawało rozsądną prognostyczną wartość. Na początku 19st wieku, musimy ustawić nasze zabytki wyżej. "3

Główne domeny badawcze RDoC:

Negatywne systemy Valence
Pozytywne systemy Valence
Systemy kognitywne
Systemy dla procesów społecznych
Systemy podniecenia / modulacyjne

Referencje

 1 Zdrowie psychiczne: w widmie. Adam D. Nature. 2013 Apr 25; 496 (7446): 416-8. doi: 10.1038 / 496416a. Brak dostępnych abstraktów. PMID: 23619674

 2 Dlaczego tak wiele czasu zajęło psychiatrii biologicznej opracowanie testów klinicznych i co z tym zrobić? Kapur S, Phillips AG, Insel TR. Mol Psychiatry. 2012 Dec; 17 (12): 1174-9. doi: 10.1038 / mp.2012.105. Epub 2012 Aug 7.PMID: 22869033

 3 Dychotomia Kraepelina - iść, iść… ale nadal nie minęło. Craddock N, Owen MJ. Br J Psychiatry. 2010 Feb; 196 (2): 92-5. doi: 10.1192 / bjp.bp.109.073429. PMID: 20118450


ARTYKUŁ: Psychiatria podzielona na potępioną „biblię” zdrowia psychicznego

Artykuł wstępny gościa: "Jedna instrukcja nie powinna dyktować amerykańskim badaniom zdrowia psychicznego”Autorstwa Allena Frances

Największy na świecie instytut badawczy zdrowia psychicznego porzuca nową wersję „biblii” psychiatrii - Podręcznik diagnostyczny i statystyczny zaburzeń psychicznych, kwestionowanie jego ważności i stwierdzenie, że „pacjenci z zaburzeniami psychicznymi zasługują na coś lepszego”. Ta bomba pojawia się zaledwie kilka tygodni przed publikacją piątej rewizji podręcznika, tzw DSM-5.

29 kwietnia Thomas Insel, dyrektor Amerykańskiego Narodowego Instytutu Zdrowia Psychicznego (NIMH), opowiedział się za odejściem od klasyfikacji chorób, takich jak choroba afektywna dwubiegunowa i schizofrenia, według objawów danej osoby. Zamiast tego Insel chce, aby zaburzenia psychiczne być bardziej obiektywnie diagnozowany za pomocą genetyki, skany mózgu, które wykazują nieprawidłowe wzorce aktywności i testy poznawcze.

Oznaczałoby to rezygnację z podręcznika opublikowanego przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne, które było podstawą badań psychiatrycznych dla 60 lat.

W ramach projektu DSM został uwikłany w kontrowersje przez lata. Krytycy powiedzieli, że tak przetrwał jego użyteczność, zamieniła skargi, które nie są tak naprawdę chorobami, w schorzenia medyczne i była pod wpływem firm farmaceutycznych szukanie nowych rynków dla swoich leków.

Pojawiły się również skargi, które doprowadziły do ​​poszerzenia definicji kilku zaburzeń nadmierna diagnoza warunków jak na przykład dwubiegunowa i zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi.

Diagnoza oparta na nauce

Teraz powiedział Insel w blogu opublikowane przez NIMH, że chce całkowitej zmiany na diagnozy oparte na nauce nie objawy.

„W przeciwieństwie do naszych definicji choroby niedokrwiennej serca, chłoniaka czy AIDS, diagnozy DSM opierają się na konsensusie co do grup objawów klinicznych, a nie na obiektywnych pomiarach laboratoryjnych” - mówi Insel. „W pozostałej dziedzinie medycyny byłoby to równoznaczne z tworzeniem systemów diagnostycznych opartych na naturze bólu w klatce piersiowej lub jakości gorączki”.

Insel mówi, że gdzie indziej w medycynie tego typu diagnoza oparta na objawach została porzucona w ciągu ostatniego półwiecza, ponieważ naukowcy nauczyli się, że same objawy rzadko wskazują najlepszy wybór leczenia.

Aby przyspieszyć przejście na diagnozę biologiczną, Insel popiera podejście zawarte w programie uruchomionym 18 miesiąc temu w NIMH, zwanym Projekt Kryteria Domeny Badawczej.

Podejście to opiera się na idei, że zaburzenia psychiczne są biologicznymi problemami obejmującymi obwody mózgu, które dyktują konkretne wzorce poznawcze, emocje i zachowania. Skoncentrowanie się na leczeniu tych problemów, a nie objawów, ma nadzieję zapewnić lepsze perspektywy dla pacjentów.

„Nie odniesiemy sukcesu, jeśli użyjemy DSM kategorii jako standardu złota ”, mówi Insel. „Dlatego NIMH zmieni kierunek swoich badań DSM kategorie ”, mówi Insel.

Zjawili się wybitni psychiatrzy New Scientist szeroko popieraj śmiałą inicjatywę Insel. Mówią jednak, że biorąc pod uwagę czas potrzebny na zrealizowanie wizji Insel, diagnoza i leczenie będą nadal opierać się na objawach.

Powolna zmiana

Insel zdaje sobie sprawę, że to, co sugeruje, zajmie trochę czasu - prawdopodobnie co najmniej dekadę, ale postrzega to jako pierwszy krok w kierunku dostarczenia „medycyny precyzyjnej”, która, jak mówi, zmieniła diagnostykę i leczenie raka.

„To może zmienić grę, ale musi opierać się na podstawach naukowych, które są wiarygodne” - mówi Simon Wessely Instytutu Psychiatrii w King's College London. „To raczej na przyszłość niż na teraz, ale wszystko, co poprawia zrozumienie etiologii i genetyki choroby, będzie lepsze [niż diagnoza oparta na objawach]”.

Inne opinie

Michael Owen z University of Cardiff, który był w grupie roboczej ds. Psychozy DSM-5zgadza się. „Badania muszą wyrwać się z kaftana bezpieczeństwa obecnych kategorii diagnostycznych” - mówi. Ale podobnie jak Wessely mówi, że jest za wcześnie, aby wyrzucić istniejące kategorie.

„To są niezwykle skomplikowane zaburzenia” - mówi Owen. „Zrozumienie neuronauki na tyle dogłębnie i szczegółowo, aby zbudować proces diagnozy zajmie dużo czasu, ale w międzyczasie klinicyści nadal muszą wykonywać swoją pracę”.

David Clark z University of Oxford mówi, że jest zachwycony, że NIMH finansuje naukowe diagnozy we wszystkich aktualnych kategoriach chorób. „Jednak korzyści dla pacjentów są prawdopodobnie odległe i trzeba będzie je udowodnić” - mówi.

Kontrowersje prawdopodobnie wybuchną bardziej publicznie w nadchodzącym miesiącu American Psychiatric Association odbywa doroczne spotkanie w San Francisco, gdzie DSM-5 zostanie oficjalnie uruchomiony, aw czerwcu w Londynie, gdy Instytut Psychiatrii dwudniowe spotkanie na DSM.