Zobacz także inne elementy związane z NIMH
- NIMH Podejście wymiarowe do badania chorób psychicznych
- Krytycy twierdzą, że podręcznik kliniczny nie nadaje się do badań nad zdrowiem psychicznym
- NIMH wycofuje wsparcie dla DSM-5: Najnowszy rozwój jest upokarzającym ciosem dla APA.
- NIMH: Requiem dla DSM - i jego krytyków. Nowe pokolenie odrzuci DSM i antybiologicznych krytyków
- DSM-5: „Żywy dokument” Dead on Arrival?
- Czy NIMH jest genialny, głupi czy oboje? (Część 1)
Transformowanie diagnozy
By Thomas Insel on 29 kwietnia 2013 r.
Za kilka tygodni Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne opublikuje nowe wydanie Podręcznika diagnostycznego i statystycznego zaburzeń psychicznych (DSM-5). Tom ten będzie modyfikował kilka obecnych kategorii diagnostycznych, od zaburzeń ze spektrum autyzmu po zaburzenia nastroju. Chociaż wiele z tych zmian budziło kontrowersje, produkt końcowy zawiera głównie drobne modyfikacje poprzedniego wydania, oparte na nowych spostrzeżeniach z badań prowadzonych od 1990 roku, kiedy opublikowano DSM-IV. Czasami badania te rekomendowały nowe kategorie (np. zaburzenia regulacji nastroju) lub sugerowały możliwość pominięcia poprzednich kategorii (np. zespół Aspergera).
Celem tego nowego podręcznika, podobnie jak wszystkich poprzednich wydań, jest zapewnienie wspólnego języka do opisu psychopatologii. Choć DSM jest określany jako „Biblia” dla tej dziedziny, w najlepszym razie jest słownikiem, który tworzy zestaw etykiet i definiuje każdą z nich. Mocną stroną każdego z wydań DSM jest „rzetelność” – każde wydanie zapewnia, że klinicyści używają tych samych terminów w ten sam sposób. Słabą stroną jest brak trafności. W przeciwieństwie do naszych definicji choroby niedokrwiennej serca, chłoniaka czy AIDS, diagnozy DSM opierają się na konsensusie dotyczącym skupisk objawów klinicznych, a nie na obiektywnych pomiarach laboratoryjnych.
W pozostałej części medycyny byłoby to równoważne z tworzeniem systemów diagnostycznych opartych na naturze bólu w klatce piersiowej lub jakości gorączki. Rzeczywiście diagnoza oparta na objawach, kiedyś powszechna w innych dziedzinach medycyny, została w dużej mierze zastąpiona w ostatnim półwieczu, ponieważ zrozumieliśmy, że same objawy rzadko wskazują na najlepszy wybór leczenia.
Pacjenci z zaburzeniami psychicznymi zasługują na lepsze.
NIMH uruchomił projekt Research Domain Criteria (RDoC) , którego celem jest transformacja diagnostyki poprzez włączenie genetyki, obrazowania, kognitywistyki i innych poziomów informacji, aby położyć podwaliny pod nowy system klasyfikacji. W ciągu ostatnich 18 miesięcy, w ramach serii warsztatów, staraliśmy się zdefiniować kilka głównych kategorii dla nowej nozologii (patrz poniżej). Podejście to opierało się na kilku założeniach:
- Podejście diagnostyczne oparte na biologii, a także symptomy nie mogą być ograniczane przez obecne kategorie DSM,
- Zaburzenia psychiczne są zaburzeniami biologicznymi obejmującymi obwody mózgu, które implikują określone domeny poznania, emocji lub zachowania,
- Każdy poziom analizy należy rozumieć pod kątem wymiaru funkcji,
- Mapowanie poznawczych, obwodowych i genetycznych aspektów zaburzeń psychicznych przyniesie nowe i lepsze cele leczenia.
Natychmiast stało się jasne, że nie możemy zaprojektować systemu opartego na biomarkerach lub wynikach poznawczych, ponieważ brakuje nam danych. W tym sensie RDoC stanowi ramy do gromadzenia danych potrzebnych do nowej nozologii. Należy jednak zdać sobie sprawę, że nie odniesiemy sukcesu, jeśli będziemy używać kategorii DSM jako „złotego standardu”. 2 System diagnostyczny musi opierać się na pojawiających się danych badawczych, a nie na aktualnych kategoriach opartych na objawach. Wyobraźmy sobie, że decydujemy, że EKG są bezużyteczne, ponieważ wielu pacjentów z bólem w klatce piersiowej nie miało zmian w EKG. Właśnie to robimy od dziesięcioleci, odrzucając biomarker, ponieważ nie wykrywa on kategorii DSM. Musimy zacząć gromadzić dane genetyczne, obrazowe, fizjologiczne i poznawcze, aby zobaczyć, jak wszystkie dane – nie tylko objawy – grupują się i jak te grupy odnoszą się do odpowiedzi na leczenie.
Dlatego NIMH zmieni orientację swoich badań z kategorii DSM.
W przyszłości będziemy wspierać projekty badawcze, które przeglądają obecne kategorie - lub dzielą obecne kategorie - aby rozpocząć opracowywanie lepszego systemu. Co to oznacza dla wnioskodawców? Badania kliniczne mogłyby objąć wszystkich pacjentów w klinice nastroju, a nie pacjentów spełniających surowe kryteria dużego zaburzenia depresyjnego. Badania biomarkerów „depresji” można rozpocząć od spojrzenia na wiele zaburzeń z anhedonią lub uprzedzeniami oceny emocjonalnej lub upośledzeniem psychoruchowym, aby zrozumieć obwody leżące u podstaw tych objawów. Co to oznacza dla pacjentów? Dążymy do nowych i lepszych metod leczenia, ale czujemy, że stanie się to tylko dzięki opracowaniu bardziej precyzyjnego systemu diagnostycznego. Najlepszym powodem do opracowania RDoC jest poszukiwanie lepszych wyników.
RDoC to na razie ramy badawcze, a nie narzędzie kliniczne. To projekt trwający dekadę, który dopiero się rozpoczyna. Wielu badaczy NIMH, już zestresowanych cięciami budżetowymi i ostrą konkurencją o finansowanie badań, nie zaakceptuje tej zmiany. Niektórzy postrzegają RDoC jako ćwiczenie akademickie oderwane od praktyki klinicznej. Jednak pacjenci i rodziny powinni powitać tę zmianę jako pierwszy krok w kierunku „ medycyny precyzyjnej ” – ruchu, który zrewolucjonizował diagnostykę i leczenie raka. RDoC to nic innego jak plan transformacji praktyki klinicznej poprzez wprowadzenie nowej generacji badań, które pomogą nam diagnozować i leczyć zaburzenia psychiczne. Jak niedawno stwierdzili dwaj wybitni genetycy psychiatryczni: „Pod koniec XIX wieku logiczne było stosowanie prostego podejścia diagnostycznego, które oferowało rozsądną trafność prognostyczną. Na początku XXI wieku musimy mierzyć wyżej”. 3
Główne domeny badawcze RDoC:
Negatywne systemy Valence
Pozytywne systemy Valence
Systemy kognitywne
Systemy dla procesów społecznych
Systemy podniecenia / modulacyjne
Referencje
1 Zdrowie psychiczne: w spektrum. Adam D. Nature. 25 kwietnia 2013;496(7446):416-8. doi: 10.1038/496416a. Brak streszczenia. PMID: 23619674
2 Dlaczego psychiatria biologiczna tak długo czekała na opracowanie testów klinicznych i co z tym zrobić? Kapur S, Phillips AG, Insel TR. Mol Psychiatry. 2012 grudzień;17(12):1174-9. doi: 10.1038/mp.2012.105. Epub 2012 sierpień 7. PMID:22869033
3. Dychotomia Kraepelina – odchodzi, odchodzi… ale wciąż nie odeszła. Craddock N, Owen MJ. Br J Psychiatry. 2010 luty;196(2):92-5. doi: 10.1192/bjp.bp.109.073429. PMID: 20118450
ARTYKUŁ: Psychiatria podzielona na potępioną „biblię” zdrowia psychicznego
- 16: 30 03 May 2013 według Andy Coghlan oraz Sara Reardon
Artykuł gościnny: „ Jeden podręcznik nie powinien dyktować zasad prowadzenia badań nad zdrowiem psychicznym w USA ” autorstwa Allena Francesa
Największy na świecie instytut badawczy zajmujący się zdrowiem psychicznym porzuca nową wersję „biblii” psychiatrii – Podręcznika diagnostyczno-statystycznego zaburzeń psychicznych (DSM-5) , kwestionując jego wiarygodność i stwierdzając, że „pacjenci z zaburzeniami psychicznymi zasługują na lepsze traktowanie”. Ta sensacja pojawia się zaledwie kilka tygodni przed publikacją piątej rewizji podręcznika, znanej jako DSM-5.
29 kwietnia Thomas Insel, dyrektor amerykańskiego Narodowego Instytutu Zdrowia Psychicznego (NIMH), opowiedział się za radykalnym odejściem od kategoryzowania chorób takich jak choroba afektywna dwubiegunowa i schizofrenia na podstawie objawów. Zamiast tego Insel postuluje bardziej obiektywną diagnostykę zaburzeń psychicznych, wykorzystując genetykę , skany mózgu wykazujące nieprawidłowe wzorce aktywności oraz testy poznawcze.
Oznaczałoby to rezygnację z podręcznika opublikowanego przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne, które było podstawą badań psychiatrycznych dla 60 lat.
DSM od lat budzi kontrowersje . Krytycy twierdzą, że system ten przestał być użyteczny , przekształcił dolegliwości, które nie są w rzeczywistości chorobami, w schorzenia i uległ nadmiernemu wpływowi firm farmaceutycznych poszukujących nowych rynków zbytu dla swoich leków.
Pojawiły się również skargi, że poszerzone definicje niektórych zaburzeń doprowadziły do nadmiernej diagnostyki takich schorzeń , jak choroba afektywna dwubiegunowa i zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi.
Diagnoza oparta na nauce
Teraz Insel napisał w poście na blogu opublikowanym przez NIMH, że chce całkowitego przejścia na diagnostykę opartą na nauce, a nie objawach.
„W przeciwieństwie do naszych definicji choroby niedokrwiennej serca, chłoniaka czy AIDS, diagnozy DSM opierają się na konsensusie co do grup objawów klinicznych, a nie na obiektywnych pomiarach laboratoryjnych” - mówi Insel. „W pozostałej dziedzinie medycyny byłoby to równoznaczne z tworzeniem systemów diagnostycznych opartych na naturze bólu w klatce piersiowej lub jakości gorączki”.
Insel mówi, że gdzie indziej w medycynie tego typu diagnoza oparta na objawach została porzucona w ciągu ostatniego półwiecza, ponieważ naukowcy nauczyli się, że same objawy rzadko wskazują najlepszy wybór leczenia.
Aby przyspieszyć przejście na diagnostykę opartą na biologii, Insel opowiada się za podejściem ucieleśnionym w programie uruchomionym 18 miesięcy temu w NIMH, zwanym projektem Research Domain Criteria.
Podejście to opiera się na idei, że zaburzenia psychiczne są biologicznymi problemami obejmującymi obwody mózgu, które dyktują konkretne wzorce poznawcze, emocje i zachowania. Skoncentrowanie się na leczeniu tych problemów, a nie objawów, ma nadzieję zapewnić lepsze perspektywy dla pacjentów.
„Nie odniesiemy sukcesu, jeśli będziemy używać kategorii DSM jako złotego standardu” – mówi Insel. „Dlatego NIMH będzie przekierowywać swoje badania od kategorii DSM ” – mówi Insel.
Wybitni psychiatrzy, z którymi skontaktował się magazyn New Scientist, szeroko popierają śmiałą inicjatywę Insel. Twierdzą jednak, że biorąc pod uwagę czas potrzebny na realizację wizji Insel, diagnoza i leczenie nadal będą opierać się na objawach.
Powolna zmiana
Insel zdaje sobie sprawę, że to, co sugeruje, zajmie trochę czasu - prawdopodobnie co najmniej dekadę, ale postrzega to jako pierwszy krok w kierunku dostarczenia „medycyny precyzyjnej”, która, jak mówi, zmieniła diagnostykę i leczenie raka.
„To potencjalnie przełomowe rozwiązanie, ale musi opierać się na rzetelnych i wiarygodnych podstawach naukowych” – mówi Simon Wessely z Instytutu Psychiatrii w King’s College London. „To rozwiązanie na przyszłość, a nie na chwilę obecną, ale wszystko, co poprawia zrozumienie etiologii i genetyki chorób, będzie lepsze [niż diagnostyka oparta na objawach]”.
Inne opinie
Michael Owen z Uniwersytetu w Cardiff, członek grupy roboczej ds. psychozy w DSM-5 , zgadza się z tym. „Badania muszą wyrwać się z kaftana bezpieczeństwa obecnych kategorii diagnostycznych” – mówi. Jednak, podobnie jak Wessely, twierdzi, że jest za wcześnie, aby porzucać istniejące kategorie.
„To są niezwykle skomplikowane zaburzenia” - mówi Owen. „Zrozumienie neuronauki na tyle dogłębnie i szczegółowo, aby zbudować proces diagnozy zajmie dużo czasu, ale w międzyczasie klinicyści nadal muszą wykonywać swoją pracę”.
David Clark z University of Oxford mówi, że jest zachwycony, że NIMH finansuje naukowe diagnozy we wszystkich aktualnych kategoriach chorób. „Jednak korzyści dla pacjentów są prawdopodobnie odległe i trzeba będzie je udowodnić” - mówi.
Można się spodziewać, że kontrowersje te dojdą do głosu publicznie w nadchodzącym miesiącu, gdy Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne zorganizuje swoje doroczne spotkanie w San Francisco, gdzie oficjalnie zostanie ogłoszona edycja DSM-5 , a także w czerwcu w Londynie, gdy Instytut Psychiatrii zorganizuje dwudniowe spotkanie na temat DSM.