Uderzenie w cel: uwagi dotyczące diagnostyki różnicowej podczas leczenia osób w celu problematycznego korzystania z pornografii (2018). (Analiza modelu niezgodności moralnej Grubbsa)

Archiwa zachowań seksualnych

, Tom 48, Numer 2 , str. 431–435 |

https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs10508-018-1301-9

Shane W. Kraus, Patricia J. Sweeney

Grubbs, Perry, Wilt i Reid ( 2018a ) zaproponowali model pozwalający zrozumieć problemy z pornografią wynikające z niespójności moralnej (PPMI). W szczególności zakładają, że niektórzy użytkownicy pornografii doświadczają stresu psychologicznego i innych problemów, ponieważ ich zachowania nie są zgodne z ich osobistymi wartościami (tj. niespójności moralnej), a wcześniejsze badania potwierdzają słuszność tego proponowanego modelu (Grubbs, Exline, Pargament, Volk i Lindberg, 2017 ; Grubbs, Wilt, Exline, Pargament i Kraus, 2018b ; Volk, Thomas, Sosin, Jacob i Moen, 2016 ).

W swoim artykule Grubbs i in. ( 2018a ) zaproponowali dwie ścieżki postępowania w przypadku problematycznego korzystania z pornografii. Ścieżka 1 ilustruje, że problemy związane z pornografią wynikają z dysregulacji (tj. kompulsywnego korzystania), a Ścieżka 2 opisuje problemy z pornografią wynikające z moralnej niespójności. Obie ścieżki uwzględniają subiektywne doświadczenie cierpienia, które naszym zdaniem jest ważną kwestią do rozwiązania u osób poszukujących leczenia z powodu problematycznego korzystania z pornografii. W naszej praktyce klinicznej odkryliśmy, że subiektywne doświadczenie cierpienia, wynikające z połączenia lęku, wstydu i/lub poczucia winy, często stanowi katalizator dla klientów poszukujących pomocy. Aby jednak zapewnić odpowiednie zalecenia terapeutyczne dla osób, w tym tych, które identyfikują się jako „uzależnione od pornografii”, musimy określić stopień, w jakim potrafią kontrolować swoje zachowania seksualne. Stwierdziliśmy, że wielu klientów poszukujących leczenia z powodu problematycznego korzystania z pornografii zgłasza znaczny stres wraz z licznymi nieudanymi próbami złagodzenia lub powstrzymania się od danego zachowania, doświadcza negatywnych lub niekorzystnych konsekwencji korzystania z pornografii i kontynuuje korzystanie pomimo niewielkiej przyjemności z tego płynącej.

Ramy diagnostyczne wokół kompulsywnych zachowań seksualnych (CSB) były w ostatnich latach gorąco dyskutowane (Kraus, Voon i Potenza, 2016b ). CSB zostało zdefiniowane jako uzależnienie seksualne (Carnes, 2001 ), hiperseksualność (Kafka, 2010 ), impulsywność seksualna (Bancroft i Vukadinovic, 2004 ) lub uzależnienie behawioralne (Kor, Fogel, Reid i Potenza, 2013 ). W miarę postępu debaty doceniliśmy obawy podniesione przez wielu badaczy (Moser, 2013 ; Winters, 2010 ) dotyczące potencjalnego nadmiernego patologizowania zaangażowania w częste zachowania seksualne, dlatego uważamy, że istotne jest poszukiwanie obecności wzorców behawioralnych lub dodatkowych obiektywnych wskaźników, że częste aktywności seksualne są problematyczne i niekontrolowane (Kraus, Martino i Potenza, 2016a ).

Jak omówiono w Kraus i in. ( 2018 ), potrzebne są dalsze badania z solidnymi danymi, aby wesprzeć opracowanie dokładnych ram diagnostycznych dla CSB, w tym nadmiernego korzystania z pornografii (Gola i Potenza, 2018 ; Walton i Bhullar, 2018 ). Ponadto zgadzamy się z Grubbsem i in. ( 2018a ), że obecne zrozumienie postrzeganego uzależnienia od pornografii ma ograniczenia kulturowe, ponieważ poprzednie badania przeprowadzono głównie w zachodnich, uprzemysłowionych krajach z przeważającą liczbą próbek chrześcijańskich. Jest to istotne ograniczenie, które należy wziąć pod uwagę przy definiowaniu i leczeniu problematycznego korzystania z pornografii, ponieważ normy, systemy wartości i doświadczenia osób z innych środowisk kulturowych mogą różnić się od dobrze zbadanych zachodnich judeochrześcijańskich perspektyw dotyczących korzystania z pornografii i innych zachowań seksualnych. Potrzebne są dalsze badania nad problematycznym korzystaniem z pornografii, aby zapewnić, że kryteria diagnostyczne są nie tylko dokładne, ale także przekładalne na różne kultury.

Kompulsywne zaburzenia zachowania seksualnego (CSBD): rozważania dotyczące diagnostyki różnicowej

Niedawno Światowa Organizacja Zdrowia ( 2018 ) zaleciła włączenie CSBD do nadchodzącej, 11. edycji Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób (6C72). Przyjęto podejście konserwatywne i CSBD sklasyfikowano jako zaburzenie kontroli impulsów, ponieważ dowody naukowe nie są jeszcze wystarczająco silne, aby uznać je za zachowanie uzależniające. W związku z tym kryteria CSBD obejmują następujące elementy:

CSBD charakteryzuje się uporczywym wzorcem braku kontroli nad intensywnymi, powtarzającymi się impulsami lub popędami seksualnymi, skutkującym powtarzalnymi zachowaniami seksualnymi. Objawy mogą obejmować powtarzające się aktywności seksualne stające się centralnym punktem życia danej osoby do tego stopnia, że ​​zaniedbuje ona zdrowie i opiekę osobistą lub inne zainteresowania, aktywności i obowiązki; liczne nieskuteczne próby znacznego ograniczenia powtarzających się zachowań seksualnych; oraz ciągłe powtarzające się zachowania seksualne pomimo niekorzystnych konsekwencji lub czerpania z nich niewielkiej lub żadnej satysfakcji. Wzorzec braku kontroli nad intensywnymi impulsami lub popędami seksualnymi i wynikające z nich powtarzające się zachowania seksualne manifestują się przez dłuższy okres czasu (np. 6 miesięcy lub dłużej) i powodują znaczny niepokój lub znaczne upośledzenie w sferze osobistej, rodzinnej, społecznej, edukacyjnej, zawodowej lub innych ważnych obszarach funkcjonowania. Niepokój, który jest całkowicie związany z osądami moralnymi i dezaprobatą wobec impulsów, popędów lub zachowań seksualnych, nie jest wystarczający, aby spełnić ten wymóg (Światowa Organizacja Zdrowia, 2018 ).

Cechą charakterystyczną CSBD są powtarzające się nieudane próby kontrolowania lub tłumienia zachowań seksualnych, które powodują wyraźny stres i upośledzenie funkcjonowania, a „sam stres psychiczny spowodowany zachowaniami seksualnymi nie uzasadnia diagnozy CSBD” (Kraus i in., 2018 , s. 109). Są to ważne punkty do rozważenia w praktyce klinicznej, gdzie kluczowe elementy każdej udanej koncepcji przypadku i planu leczenia zaczynają się od dokładnej oceny i właściwej diagnozy różnicowej. Opracowaliśmy algorytm przedstawiony na ryc. 1 , aby pomóc klinicystom w konceptualizacji diagnozy i podejścia terapeutycznego dla klientów zgłaszających się z problematycznym korzystaniem z pornografii.

Aby pomóc w zrozumieniu, omówimy teraz trzy przykłady prawdziwych klientów, którzy szukali pomocy w problematycznym korzystaniu z pornografii w klinice ambulatoryjnej specjalistycznej opieki zdrowotnej Departamentu Weterynarii (VA). Wszystkie przykłady zostały zdekonfigurowane w celu ochrony poufności klientów.

Ryc.1

Algorytm leczenia problematycznej pornografii

Osoba prywatna z PPMI i CSBD

Pan S. jest dwudziestokilkuletnim, heteroseksualnym, samotnym weteranem płci męskiej pochodzenia etnicznego, który pracuje w niepełnym wymiarze godzin podczas studiów. W ośrodku medycznym VA leczy się z powodu zespołu stresu pourazowego i depresji związanej z walką wojskową. Pan S. również szukał leczenia, ponieważ sam zidentyfikował się jako „uzależniony od pornografii i seksu” i zgłosił, że używa pornografii, odkąd był nastolatkiem. Stwierdził, że codziennie używa pornografii. Opisał liczne próby zaprzestania korzystania z pornografii, a także przypadkowego seksu ze znajomymi i płatnymi prostytutkami. Pan S. opisał siebie jako zreformowanego ewangelicznego chrześcijanina i stwierdził, że jego używanie przez niego pornografii i inne zachowania seksualne były dla niego „haniebne” i „grzeszne”, co spowodowało znaczny stres psychiczny. Pan S. zaprzeczył jakiemukolwiek wcześniejszemu leczeniu CSBD, ale zgłosił chodzenie do grupy mężczyzn w kościele w celu uzyskania wsparcia z powodu wykorzystywania przez niego pornografii.

Podczas przyjmowania do kliniki, odpowiedzi pana S. na proces oceny podążały trajektorią ścieżki środkowej przedstawionej na ryc. 1. Zatwierdził on PPMI, ponieważ jego zachowania seksualne nie były zgodne z jego przekonaniami religijnymi. Na podstawie jego historii choroby i zgłaszanych bieżących problemów, spełniał on również pełne kryteria CSBD. Niestety, pan S. nie podjął dalszego leczenia w naszej klinice, ponieważ był zainteresowany szukaniem pomocy wyłącznie w swoim kościele. Przed przedwczesnym zakończeniem leczenia, zalecenia dotyczące leczenia dla pana S. obejmowały przepisanie leków (naltreksonu) w celu zaradzenia jego pragnieniu oraz zapewnienie terapii poznawczo-behawioralnej w celu zajęcia się podstawowymi przekonaniami i zachowaniami, które doprowadziły do ​​jego kompulsywnego korzystania z pornografii.

Osoba prywatna tylko z CSBD

Pan D jest kaukaskim, heteroseksualnym, żonatym weteranem po trzydziestce z historią depresji, który sam zidentyfikował się jako „uzależniony od porno”. Zaczął regularnie używać pornografii we wczesnych latach nastoletnich, a przez ostatnie 30 lat zajmował się częstą masturbacją do pornografii, w szczególności oglądaniem pornografii przez dłuższy czas, kiedy jego żona podróżowała do pracy. Zgłosił satysfakcjonującą aktywność seksualną z żoną, chociaż czuł, że jego wykorzystanie pornograficzne koliduje z jego intymnością i relacjami z nią. Pan D opisał swoje używanie pornografii jako kompulsywne i nie odnotował żadnego zadowolenia z tego. Zgłosił silne pragnienia oglądania pornografii po kilku dniach deprywacji, które następnie spowodowały jego użycie.

Podczas przyjęcia do kliniki, pan D. nie stwierdził odczuwania stresu z powodu PPMI, ale miał trudności z kontrolowaniem swojego korzystania z pornografii. Został zbadany i stwierdzono, że spełnia wszystkie kryteria ICD-11 dla CSBD, jak przedstawiono na ryc. 1. Panu D. przepisano leki (naltrekson, 50 mg/dobę), a także uczestniczył w indywidualnych sesjach terapii poznawczo-behawioralnej zaburzeń związanych z używaniem substancji psychoaktywnych, dostosowanych do jego problematycznego korzystania z pornografii. W trakcie leczenia pan D. ograniczył korzystanie z pornografii i skutecznie radził sobie z głodem. Zgłosił również wzrost zaangażowania w przyjemne aktywności z żoną i przyjaciółmi, takie jak wędrówki i podróże.

Indywidualny tylko z PPMI

Pan Z jest kaukaskim, heteroseksualnym mężczyzną weteranem walki po czterdziestce, który jest żonaty od kilku lat. Jest zatrudniony i ma jedno dziecko. Pan Z opisał historię depresji, a także używanie pornografii w ciągu ostatnich 40 lat, co doprowadziło do konfliktów z romantycznymi partnerami, w tym z jego obecną żoną. Zaprzeczył używaniu pornografii w okresach, w których był aktywny seksualnie z żoną, ale stwierdził, że nie był z nią fizycznie intymny od kilku lat. Obecnie oglądał pornografię raz lub dwa razy w tygodniu, aby się masturbować, ale zaprzeczał jakimkolwiek trudnościom z zatrzymaniem lub ograniczeniem. Zgłosił, że używa pornografii głównie dlatego, że nie ma innego wyjścia seksualnego, ale jego użycie sprawia, że ​​czuje się „okropnie” i „odrażająco”, ponieważ jego zachowanie było niezgodne z jego przekonaniami na temat tego, jak mężczyźni „powinni zachowywać się” w kontekście małżeństwa. Doświadczył głębokiego cierpienia, zwłaszcza depresji, związanego z poziomem niezgodności między jego wartościami a jego zachowaniami seksualnymi.

Podczas przyjęcia do kliniki pan Z oświadczył, że nigdy wcześniej nie szukał leczenia w tej sprawie. Potwierdził subiektywne doświadczenia stresu z powodu PPMI i spełnił kryteria diagnostyczne zarówno depresji, jak i zaburzeń lękowych, ale nie CSBD, jak przedstawiono na ryc. 1. Terapia indywidualna koncentrowała się na zmniejszeniu lęku pana Z dotyczącego inicjacji stosunku płciowego z żoną. Pan Z i jego żona uczestniczyli również w terapii par, w której terapeuta zadawał parze czynności niemające charakteru seksualnego, które sprawiały przyjemność, jednocześnie zwiększając ich komunikację. Pan Z zgłosił zmniejszenie korzystania z pornografii, gdy on i jego żona wznowili fizyczną intymność. Zgłosił również zwiększoną komunikację z żoną, a także zmniejszenie depresji i lęku, co następnie doprowadziło do przerwania leczenia.

Komentarze końcowe

Naszym zamiarem w tym Komentarzu jest kontynuacja potrzebnego dialogu na temat zagadnień diagnostycznych dla klientów poszukujących leczenia problematycznego korzystania z pornografii. Jak omówiono w Grubbs i in. ( 2018a ), temat niespójności moralnej jest istotny przy ustalaniu, czy klient z problematycznym korzystaniem z pornografii spełnia kryteria ICD-11 dla CSBD. Dowody sugerują, że niektóre osoby zgłaszają istotne problemy z moderowaniem i/lub kontrolowaniem korzystania z pornografii, co prowadzi do wyraźnego stresu i upośledzenia w wielu obszarach funkcjonowania psychospołecznego (Kraus, Potenza, Martino i Grant, 2015b ). Biorąc pod uwagę możliwe włączenie CSBD do ICD-11 i wysoką częstość korzystania z pornografii w wielu krajach zachodnich, przewidujemy, że więcej osób będzie poszukiwać leczenia z powodu problematycznego korzystania z pornografii w przyszłości. Jednak nie wszyscy, którzy poszukują leczenia z powodu problematycznego korzystania z pornografii, spełnią kryteria CSBD. Jak już wcześniej wspomniano, zrozumienie powodów, dla których klienci decydują się na poszukiwanie pomocy w związku z problematycznym korzystaniem z pornografii, będzie miało kluczowe znaczenie dla postawienia trafnej diagnozy i zaplanowania leczenia dla klienta.

Jak pokazują przykłady naszych klientów, konieczne jest rozróżnienie natury problematycznego korzystania z pornografii, aby uzyskać precyzyjne rozpoznanie i móc zaproponować odpowiednie zalecenia terapeutyczne. Opracowano już kilka metod leczenia CSB, w tym problematyczne korzystanie z pornografii, które zostały przetestowane pilotażowo. Wstępne dowody potwierdzają skuteczność terapii poznawczo-behawioralnej (Hallberg, Kaldo, Arver, Dhejne i Öberg, 2017 ), terapii akceptacji i zaangażowania (Crosby i Twohig, 2016 ) lub podejść opartych na uważności (Brem, Shorey, Anderson i Stuart, 2017 ; Reid, Bramen, Anderson i Cohen, 2014 ). Ponadto istnieją pewne dowody przemawiające za interwencjami farmakologicznymi (Gola i Potenza, 2016 ; Klein, Rettenberger i Briken, 2014 ; Kraus, Meshberg-Cohen, Martino, Quinones i Potenza, 2015a ; Raymond, Grant i Coleman, 2010 ). Jak pokazują przykłady naszych klientów i ryc. 1 , pacjenci z problematycznym korzystaniem z pornografii mają zróżnicowane objawy kliniczne i powody, dla których szukają pomocy. Dlatego konieczne są dalsze badania w celu opracowania metod leczenia, które odpowiednio uwzględniają złożoność i niuanse problemów leżących u podstaw problematycznego korzystania z pornografii.

Komentarz

Finansowanie

Ta praca jest wspierana przez Departament Spraw Weteranów, Administrację Zdrowia Weteranów, VISN 1 New England Mental Illness Research, Education and Clinical Center.

Zgodność ze standardami etycznymi

Konflikt interesów

Autorzy nie mają konfliktu interesów, aby ujawnić treść bieżącego badania. Wyrażone poglądy są poglądami autorów i niekoniecznie odzwierciedlają stanowisko lub politykę Departamentu Spraw Weteranów w USA.

Zatwierdzenie etyczne

Wszystkie wytyczne etyczne były przestrzegane zgodnie z wymogami Departamentu Spraw Weteranów. Ten artykuł nie zawiera żadnych badań z udziałem ludzi lub zwierząt przeprowadzonych przez któregokolwiek z autorów. Wykorzystanie zdecentralizowanych winiet przypadkowych zostało uwzględnione wyłącznie w celach szkoleniowych.

Referencje

  1. Bancroft, J. i Vukadinovic, Z. (2004). Uzależnienie seksualne, kompulsywność seksualna, impulsywność seksualna czy co? W stronę modelu teoretycznego. Journal of Sex Research, 41(3), 225-234.CrossRefGoogle Scholar
  2. Brem, MJ, Shorey, RC, Anderson, S. i Stuart, GL (2017). Dyspozycyjna uważność, wstyd i kompulsywne zachowania seksualne wśród mężczyzn przebywających w miejscu zamieszkania z powodu zaburzeń związanych z używaniem substancji odurzających. Uważność, 8(6), 1552-1558.CrossRefGoogle Scholar
  3. Carnes, P. (2001). Out of the shadows: Zrozumienie uzależnienia seksualnego. Nowy Jork: wydawnictwo Hazelden.Google Scholar
  4. Crosby, JM i Twohig, MP (2016). Terapia akceptacji i zaangażowania w przypadku problematycznego korzystania z pornografii internetowej: randomizowana próba. Terapia zachowań, 47(3), 355-366.CrossRefGoogle Scholar
  5. Gola, M. i Potenza, M. (2016). Leczenie paroksetyną problematycznego wykorzystania pornografii: seria przypadków. Journal of Behavioral Addictions, 5(3), 529-532.CrossRefGoogle Scholar
  6. Gola, M. i Potenza, MN (2018). Promowanie inicjatyw edukacyjnych, klasyfikacyjnych, terapeutycznych i politycznych: Komentarz do: Kompulsywne zaburzenia zachowania seksualnego w ICD-11 (Kraus i in., 2018). Journal of Behavioral Addictions, 7(2), 208-210.CrossRefGoogle Scholar
  7. Grubbs, JB, Exline, JJ, Pargament, KI, Volk, F. i Lindberg, MJ (2017). Korzystanie z pornografii internetowej, postrzegane uzależnienie i walki religijne / duchowe. Archives of Sexual Behavior, 46(6), 1733-1745.CrossRefGoogle Scholar
  8. Grubbs, JB, Perry, SL, Wilt, JA i Reid, RC (2018a). Problemy z pornografią wynikające z niezgodności moralnej: model integracyjny z systematycznym przeglądem i metaanalizą. Archiwa zachowań seksualnych.  https://doi.org/10.1007/s10508-018-1248-x.CrossRefPubMedGoogle Scholar
  9. Grubbs, JB, Wilt, JA, Exline, JJ, Pargament, KI i Kraus, SW (2018b). Moralna dezaprobata i postrzegane uzależnienie od pornografii internetowej: badanie podłużne. Uzależnienie, 113(3), 496-506.  https://doi.org/10.1111/add.14007.CrossRefPubMedGoogle Scholar
  10. Hallberg, J., Kaldo, V., Arver, S., Dhejne, C., & Öberg, KG (2017). Interwencja grupowa terapii poznawczo-behawioralnej dla zaburzeń hiperseksualnych: studium wykonalności. Journal of Sexual Medicine, 14(7), 950-958.CrossRefGoogle Scholar
  11. Kafka, MP (2010). Zaburzenie hiperseksualne: proponowana diagnoza dla DSM-V. Archives of Sexual Behavior, 39(2), 377-400.  https://doi.org/10.1007/s10508-009-9574-7.CrossRefPubMedGoogle Scholar
  12. Klein, V., Rettenberger, M. i Briken, P. (2014). Zgłaszane przez siebie wskaźniki hiperseksualności i jej korelacje w internetowej próbie kobiet. Journal of Sexual Medicine, 11(8), 1974-1981.CrossRefGoogle Scholar
  13. Kor, A., Fogel, Y., Reid, RC i Potenza, MN (2013). Czy zaburzenie hiperseksualne powinno być klasyfikowane jako uzależnienie? Uzależnienie i kompulsywność seksualna, 20(1-2), 27-47. CrossRefGoogle Scholar
  14. Kraus, SW, Krueger, RB, Briken, P., First, MB, Stein, DJ, Kaplan, MS,… Reed, GM (2018). Kompulsywne zaburzenia zachowania seksualnego w ICD-11. Psychiatria światowa, 1, 109-110.  https://doi.org/10.1002/wps.20499.CrossRefGoogle Scholar
  15. Kraus, SW, Martino, S. i Potenza, MN (2016a). Charakterystyka kliniczna mężczyzn zainteresowanych poszukiwaniem leczenia w celu wykorzystania pornografii. Journal of Behavioral Addictions, 5(2), 169-178.  https://doi.org/10.1556/2006.5.2016.036.CrossRefPubMedPubMedCentralGoogle Scholar
  16. Kraus, SW, Meshberg-Cohen, S., Martino, S., Quinones, LJ i Potenza, MN (2015a). Leczenie kompulsywnego używania pornografii naltreksonem: opis przypadku. American Journal of Psychiatry, 172(12), 1260-1261.  https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2015.15060843.CrossRefPubMedGoogle Scholar
  17. Kraus, SW, Potenza, MN, Martino, S. i Grant, JE (2015b). Badanie właściwości psychometrycznych skali obsesyjno-kompulsywnej Yale – Browna na próbie kompulsywnych użytkowników pornografii. Kompleksowa psychiatria, 59, 117-122.  https://doi.org/10.1016/j.comppsych.2015.02.007.CrossRefPubMedGoogle Scholar
  18. Kraus, SW, Voon, V. i Potenza, MN (2016b). Czy kompulsywne zachowania seksualne powinny być uważane za uzależnienie? Uzależnienie, 111, 2097-2106.CrossRefGoogle Scholar
  19. Moser, C. (2013). Zaburzenie hiperseksualne: szukanie jasności. Uzależnienie seksualne i kompulsywność, 20(1-2), 48-58.Google Scholar
  20. Raymond, NC, Grant, JE i Coleman, E. (2010). Augmentacja naltreksonem w leczeniu kompulsywnych zachowań seksualnych: seria przypadków. Annals of Clinical Psychiatry, 22(1), 56-62.PubMedGoogle Scholar
  21. Reid, RC, Bramen, JE, Anderson, A. i Cohen, MS (2014). Uważność, rozregulowanie emocjonalne, impulsywność i skłonność do stresu u pacjentów hiperseksualnych. Journal of Clinical Psychology, 70(4), 313-321.CrossRefGoogle Scholar
  22. Volk, F., Thomas, J., Sosin, L., Jacob, V. i Moen, C. (2016). Religijność, kontekst rozwojowy i wstyd seksualny u użytkowników pornografii: seryjny model mediacji. Uzależnienie seksualne i kompulsywność, 23(2-3), 244-259.CrossRefGoogle Scholar
  23. Walton, MT i Bhullar, N. (2018). Kompulsywne zachowania seksualne jako zaburzenie kontroli impulsów: oczekiwanie na dane z badań terenowych [List do redakcji]. Archiwa zachowań seksualnych, 47, 1327-1331.CrossRefGoogle Scholar
  24. Winters, J. (2010). Zaburzenia hiperseksualne: bardziej ostrożne podejście [List do wydawcy]. Archives of Sexual Behavior, 39(3), 594-596.CrossRefGoogle Scholar
  25. Światowa Organizacja Zdrowia. (2018). ICD-11 dla statystyk śmiertelności i zachorowalności. Genewa: autor.Google Scholar