Molekularne i kliniczne zrozumienie funkcji erekcji nadal zyskuje na popularności w szczególnie szybkim tempie. Postępy w odkrywaniu genów znacznie pomogły w zdobyciu wiedzy na temat ścieżek relaksacji / skurczu mięśni gładkich. Intensywne badania przyniosły wiele postępów. Zrozumienie szlaku tlenku azotu pomogło nie tylko w zrozumieniu molekularnym tumescencji, ale także znacznie pomogło w terapii zaburzeń erekcji. Gdy człowiek starzeje się lub przechodzi operację, rozpoczęły się terapie zapobiegawcze w celu zachowania zaburzeń erekcji. Wszystkie interwencje kliniczne miały swój początek w pełnej anatomicznej, molekularnej i dynamicznej bazie wiedzy na temat funkcji erekcji i dysfunkcji. W tym rozdziale zostaną wyjaśnione składniki funkcji erekcji.
Hemodynamika i mechanizm erekcji i detumescencji
Corpora Cavernosa
Kluczową rolę w procesie erekcji odgrywa tkanka erekcji prącia, a konkretnie gładka muskulatura gładka i mięśnie gładkie ścian tętnic i tętnic. W stanie wiotkim mięśnie gładkie są skurczone tonicznie, umożliwiając jedynie niewielki przepływ tętniczy do celów żywieniowych. Ciśnienie cząstkowe tlenu (PO2) wynosi około 35mmHg. 1 Więziący penis jest w umiarkowanym stanie skurczu, o czym świadczy dalszy skurcz w zimnie i po wstrzyknięciu fenylefryny.
Stymulacja seksualna wyzwala uwalnianie neuroprzekaźników z jamistych końców nerwów. Powoduje to rozluźnienie tych mięśni gładkich i następujące zdarzenia:
- Rozszerzanie tętniczek i tętnic poprzez zwiększenie przepływu krwi zarówno w fazie rozkurczowej, jak i skurczowej
- Uwięzienie napływającej krwi przez rozszerzające się sinusoidy
- Kompresja subtunical splotów żylnych między tułowia albuginea i obwodowych sinusoid, zmniejszając odpływ żylny
- Rozciąganie tuniki do jej pojemności, która zamyka żyły emisyjne pomiędzy wewnętrzną kolistą a zewnętrzną warstwą wzdłużną i dodatkowo zmniejsza przepływ żylny do minimum
- Wzrost PO2 (do około 90 mmHg) i ciśnienia wewnątrz jamowego (wokół 100 mm Hg), co podnosi penisa z pozycji zależnej do stanu wyprostowanego (faza pełnego erekcji)
- Dalszy wzrost ciśnienia (do kilkuset milimetrów rtęci) ze skurczem mięśni kulszowo-rzęskowych (faza sztywno-erekcyjna)
Kąt wzwodu prącia zależy od jego wielkości i jego przywiązania do rami puboischial (crura) i przedniej powierzchni kości łonowej (więzadeł zawieszeniowych i funiformalnych). U mężczyzn z długim, ciężkim prąciem lub luźnym więzadłem, kąt zwykle nie jest większy niż 90, nawet przy pełnej sztywności.
Trzy fazy detumescencji odnotowano w badaniu na zwierzętach.2 Pierwszy pociąga za sobą przejściowy wzrost docisku docielesnego, co wskazuje na początek skurczu mięśni gładkich względem zamkniętego układu żylnego. Druga faza wykazuje powolny spadek ciśnienia, co sugeruje powolne ponowne otwarcie kanałów żylnych z wznowieniem podstawowego poziomu przepływu tętniczego. Trzecia faza wykazuje szybki spadek ciśnienia przy całkowicie przywróconej wydajności odpływu żylnego.
Erekcja obejmuje zatem relaksację sinusoidalną, rozszerzenie tętnicy i kompresję żylną.3 Znaczenie rozluźnienia mięśni gładkich wykazano w badaniach na zwierzętach i ludziach.4, 5
Corpus Spongiosum i Glans Penis
Hemodynamika ciałka gąbczastego i żołędzi prącia jest nieco inna niż w ciałach jamistych. Podczas erekcji przepływ tętniczy wzrasta w podobny sposób; jednak ciśnienie w korpusie gąbczastym i żołędzi wynosi tylko jedną trzecią do połowy ciał jamistych, ponieważ tunicowe pokrycie (cienkie nad gąbczastym ciałem i praktycznie nieobecne na żołędzi) zapewnia minimalne zamknięcie żylne. Podczas fazy pełnej erekcji częściowe uciskanie głębokich żył grzbietowych i obwodowych między powięźą Bucka a wgłębionymi ciałami jamistymi przyczynia się do obrzmienia tętnicy wieńcowej, chociaż gąbczaste i żołędzie funkcjonują w zasadzie jako duże przetoki tętniczo-żylne w tej fazie. W fazie sztywnej erekcji mięśnie kulszowe i bulwiaste mocno ściskają gąbczaste i żyły prącia, co powoduje dalsze obrzęk i zwiększone ciśnienie w żołędzi i gąbczastym.
Neuroanatomia i neurofizjologia wzwodu prącia
Peryferyjne ścieżki
Unerwienie prącia jest zarówno autonomiczne (współczulne i przywspółczulne), jak i somatyczne (czuciowe i motoryczne). Z neuronów w rdzeniu kręgowym i zwojach obwodowych nerwy współczulne i przywspółczulne łączą się tworząc nerwy jamiste, które wchodzą do ciał jamistych i ciała gąbczastego, aby wpływać na zdarzenia naczyniowe podczas erekcji i obrzęku. Nerwy somatyczne są przede wszystkim odpowiedzialne za czucie i skurcz mięśni bulwiastych i mięśnia czworogłowego.
Autonomiczne ścieżki
Szlak współczulny pochodzi z 11th klatki piersiowej do 2nd odcinki kręgosłupa lędźwiowego i przechodzą przez białe rami do zwojów łańcucha współczulnego. Niektóre włókna przemieszczają się następnie przez nerw splanchnicowy lędźwiowy do dolnych splotów krezkowych i podbrzusza górnego, z których włókna przemieszczają się w nerwach podbrzusznych do splotu miednicy. U ludzi T10 do segmentów T12 jest najczęściej źródłem włókien współczulnych, a komórki zwojów łańcucha wystające do prącia znajdują się w zwojach krzyżowych i ogonowych.6
Szlak przywspółczulny powstaje z neuronów w kolumnach komórek pośrednio-bocznych drugiego, trzeciego i czwartego odcinka sakralnego rdzenia kręgowego. Włókna pregangionalne przechodzą przez nerwy miednicy do splotu miednicy, gdzie łączą je nerwy współczulne z górnego splotu podbrzusza. Nerwy jamiste są gałęziami splotu miednicy, które unerwiają penisa. Inne gałęzie splotu miednicy unerwiają odbyt, pęcherz, prostatę i zwieracze. Nerwy jamiste łatwo ulegają uszkodzeniu podczas radykalnego wycięcia odbytnicy, pęcherza i prostaty. Jasne zrozumienie przebiegu tych nerwów ma zasadnicze znaczenie dla zapobiegania jatrogennym zaburzeniom erekcji.7 Rozwarstwienie ludzkich zwłok ujawniło przyśrodkowe i boczne gałęzie nerwów jamistych (te pierwsze towarzyszą cewce moczowej, a drugie przebijają przeponę moczowo-płciową 4 do 7 mm poprzecznie do zwieracza) i wielokrotną łączność między jamistym a nerwami grzbietowymi.8
Stymulacja splotu miednicy i nerwów jamistych wywołuje erekcję, podczas gdy stymulacja pnia współczulnego powoduje obrzęk. Oznacza to wyraźnie, że sakralny wkład przywspółczulny jest odpowiedzialny za tumescencję, a szlak współczulny piersiowo-lędźwiowy jest odpowiedzialny za obumieranie. W eksperymentach z kotami i szczurami, usunięcie rdzenia kręgowego poniżej L4 lub L5, podobno wyeliminowało odruchową odpowiedź erekcyjną, ale umieszczenie z samicą w wysokiej lub elektrycznej stymulacji przyśrodkowego obszaru preoptycznego spowodowało wyraźną erekcję.9, 10 Paick i Lee poinformowali również, że erekcja indukowana apomorfiną jest podobna do erekcji psychogennej u szczura i może być indukowana za pomocą szlaku współczulnego piersiowo-lędźwiowego w przypadku uszkodzenia sakralnych ośrodków przywspółczulnych.11 U ludzi wielu pacjentów z urazem rdzenia kręgowego zachowuje psychiczną zdolność wzwodu, nawet jeśli wzwód refleksyjny jest zniesiony. Te wywołane mózgowo erekcje występują częściej u pacjentów z niższymi uszkodzeniami neuronu ruchowego poniżej T12.12 Nie występuje erekcja psychogenna u pacjentów ze zmianami powyżej T9; sugeruje się, że wypływ odprowadzający współczulny będzie na poziomach T11 i T12.13 Donoszono również, że u tych pacjentów obserwuje się erekcje psychogenne, wydłużenie i obrzęk prącia, ale sztywność jest niewystarczająca.
Jest zatem możliwe, że impulsy mózgowe normalnie przemieszczają się przez współczulne (hamujące uwalnianie norepinefryny), przywspółczulne (uwalniające NO i acetylocholinę) oraz somatyczne (uwalniające acetylocholinę) szlaki, aby wytworzyć normalną sztywną erekcję. U pacjentów z uszkodzeniem sznura krzyżowego impulsy mózgowe mogą nadal przemieszczać się za pośrednictwem szlaku współczulnego w celu zahamowania uwalniania norepinefryny, a NO i acetylocholina mogą nadal być uwalniane przez synapsę z neuronami przywspółczulnymi i somatycznymi po zabiegu. Ponieważ liczba synaps między odpływem piersiowo-lędźwiowym a neuronami przywspółczulnymi i somatycznymi jest mniejsza niż odpływ krzyżowy, wynikowa erekcja nie będzie tak silna.
Ścieżki somatyczne
Szlak somatosensoryczny pochodzi z receptorów czuciowych w skórze prącia, żołędzi i cewce moczowej oraz w ciałach jamistych. W żołędzi ludzkiej penis to liczne zakończenia aferentne: wolne zakończenia nerwowe i receptory krwinek w stosunku 10: 1. Wolne zakończenia nerwowe pochodzą z cienkiej mielinowanej Aδ i niezmielinizowane włókna C i nie są podobne do żadnego innego obszaru skóry w ciele.14 Włókna nerwowe z receptorów zbiegają się, tworząc wiązki nerwu grzbietowego prącia, który łączy się z innymi nerwami, aby stać się nerwem sromowym. Ten ostatni wchodzi do rdzenia kręgowego przez korzenie S2 – S4 i kończy się na neuronach rdzeniowych i międzyneuronach w środkowym szarym obszarze odcinka lędźwiowo-krzyżowego.15 Aktywacja tych neuronów czuciowych wysyła komunikaty bólu, temperatury i dotyku za pomocą dróg rdzeniowo-rdzeniowych i spinorowatych do wzgórza i kory czuciowej dla percepcji zmysłowej. Nerw grzbietowy prącia był kiedyś uważany za nerw wyłącznie somatyczny; jednakże pęczki nerwów testujące pozytywnie na syntazę tlenku azotu (NOS), która ma pochodzenie autonomiczne, zostały wykazane przez człowieka przez Burnetta i in. i na szczurze przez Carriera i współpracowników.16, 17 Giuliano i współpracownicy wykazali również, że stymulacja łańcucha współczulnego na poziomie L4 – L5 wywołuje wywołane wyładowanie nerwu grzbietowego prącia, a stymulacja nerwu grzbietowego wywołuje odruchowe wyładowanie w lędźwiowo-krzyżowym łańcuchu współczulnym szczurów.18 Odkrycia te wyraźnie pokazują, że nerw grzbietowy jest nerwem mieszanym, zawierającym zarówno składniki somatyczne, jak i autonomiczne, które umożliwiają mu regulację zarówno erekcji, jak i funkcji wytrysku.
Jądro Onufa w drugim do czwartym sakralnym odcinku kręgosłupa jest centrum unerwienia prącia somatomotorycznego. Nerwy te przemieszczają się w nerwach krzyżowych do nerwu sromowego w celu unerwienia mięśni ischiocavernosus i bulbocavernosus. Skurcz mięśni kulszowo-rdzeniowych powoduje powstanie fazy sztywno-erekcyjnej. Rytmiczny skurcz mięśnia bulwiastego jest konieczny do wytrysku. W badaniach na zwierzętach zidentyfikowano bezpośrednie unerwienie krzyżowych neuronów ruchowych kręgosłupa przez ośrodki współczulne pnia mózgu (grupa komórek A5-katecholaminergicznych i locus coeruleus).19 To unerwienie adrenergiczne neuronów ruchowych sromu może być zaangażowane w rytmiczne skurcze mięśni krocza podczas wytrysku. Ponadto wykazano unerwienie oksytocynergiczne i serotoninergiczne jąder lędźwiowo-krzyżowych kontrolujących erekcję prącia i mięśnie krocza u samca szczura.20
W zależności od intensywności i charakteru stymulacji narządów płciowych, kilka odruchów rdzeniowych może być wywołanych przez stymulację genitaliów. Najbardziej znany jest odruch bulwiasty, który jest podstawą badania neurologicznego narządów płciowych i badania opóźnienia elektrofizjologicznego. Chociaż upośledzenie bańki gruczołu krokowego i mięśnia wyrostka robaczkowego może upośledzać wzwód prącia, znaczenie uzyskania odruchu bulwiastego w ogólnej ocenie zaburzeń seksualnych jest kontrowersyjne.
Ścieżki i centra ponadpodstawowe
Badania na zwierzętach pozwoliły zidentyfikować przyśrodkowy obszar przedrakowy (MPOA) i jądro przykomorowe (PVN) podwzgórza i hipokampa jako ważne ośrodki integracji funkcji seksualnych i erekcji prącia: elektrostymulacja tego obszaru indukuje erekcję, a uszkodzenia w tym miejscu ograniczają kopulację.21, 22 Marson i in. wstrzyknięto wirus pseudo-wścieklizny do ciał jamistych szczura i śledzono oznakowane neurony od głównych zwojów miednicy do neuronów w rdzeniu kręgowym, pniu mózgu i podwzgórzu.22 Mallick i współpracownicy wykazali również, że stymulacja nerwu grzbietowego prącia u szczura wpłynęła na szybkość wypalania około 80% neuronów w MPOA, ale nie w innych obszarach podwzgórza.23 Drogi odprowadzające z MPOA wchodzą do pęczka przyśrodkowej części przodomózgowia i okolicy śródmózgowia śródmózgowia (w pobliżu istoty czarnej). Procesy patologiczne w tych regionach, takie jak choroba Parkinsona lub incydenty naczyniowo-mózgowe, są często związane z zaburzeniami erekcji. Śledzenie aksonalne u małp, kotów i szczurów wykazało bezpośrednią projekcję z jąder podwzgórza do autonomicznych ośrodków erekcji lędźwiowo-krzyżowej. Neurony w tych jądrach podwzgórza zawierają peptydergiczne neuroprzekaźniki, w tym oksytocynę i wazopresynę, które mogą uczestniczyć w erekcji prącia.21 Kilka pni mózgu i ośrodków rdzeniastego jest również zaangażowanych w funkcje seksualne. Wykazano, że grupa komórek katecholaminowych A5 i locus ceruleus zapewniają unerwienie adrenergiczne podwzgórza, wzgórza, kory nowej i rdzenia kręgowego. Projekcje z jądra paragigantocellularis, które zapewniają hamujące unerwienie serotonergiczne, wykazano również w podwzgórzu, układzie limbicznym, korze nowej i rdzeniu kręgowym.
Centralna aktywacja nerwowa podczas pobudzenia seksualnego
Pozytonowa tomografia emisyjna (PET) i funkcjonalny MRI (fMRI) umożliwiły lepsze zrozumienie aktywacji mózgu podczas ludzkiego podniecenia seksualnego. Pomiar skanów PET i fMRI zwiększa regionalny przepływ krwi w mózgu lub zmiany w regionalnej aktywności mózgowej w określonym momencie czasu. Wykorzystując tę technologię, podniecenie seksualne jest wywoływane u młodych heteroseksualnych mężczyzn z seksualnie wyraźnymi zdjęciami lub filmami. Zeskanowane obrazy mózgu wykonywane podczas podniecenia seksualnego są porównywane z obrazami zrobionymi, gdy uczestnicy płci męskiej są pokazywani neutralne seksualnie obrazy (filmy relaksacyjne, dokumentalne lub humorystyczne). Można wykazać centra aktywacji mózgu oraz regiony dezaktywacji. Chociaż prostota tych projektów badawczych jest elegancka, w pobudzenie seksualne bierze udział wiele czynników, zwłaszcza pobudzenie wywołane wizualnymi wskazówkami. Autorzy tych badań umieścili wiele niezbędnych warunków w próbie standaryzacji metod i uczestników; jednak złożoność ludzkich emocji i reakcji seksualnych jest niezwykle trudna do uregulowania.
W 1999, Stoleru i in. badano osiem zdrowych heteroseksualnych mężczyzn praworęcznych z PET podczas wizualnie wywołanego podniecenia seksualnego.24 Regiony aktywacji mózgu były skorelowane z poziomami testosteronu w osoczu i tumescencją prącia. Znacząca aktywacja podczas wizualnego wywołanego podniecenia seksualnego była widoczna w obustronnej dolnej korze skroniowej, prawej wyspie, prawej dolnej korze czołowej i lewej przedniej obręczy obręczy. Z tego przełomowego badania wprowadzono wstępny model funkcji mózgu podczas podniecenia seksualnego. Model sugeruje, że istnieją trzy składniki wizualnie wywołanego pobudzenia seksualnego związanego z ich regionami neuroanatomicznymi: 1) komponent percepcyjno-poznawczy - ocenia bodźce wzrokowe jako seksualne wykonywane w obustronnej kory skroniowej dolnej, 2) składnik emocjonalny / motywacyjny - procesy zmysłowe informacje ze stanami motywacyjnymi wykonywanymi w prawej wyspie, prawej dolnej części kory czołowej i lewej obręczy obręczy (obszary paralimbiczne), 3) składnikiem fizjologicznym - koordynuje funkcje hormonalne i autonomiczne w lewej przedniej części obręczy obręczy.
Dalsze badania przeprowadzono przy użyciu seksualnych bodźców wzrokowych i badania PET. Bocher i in. wykazano zwiększoną aktywację w dolnej bocznej korze potylicznej, obustronne kory skroniowe tylne (prawe większe niż lewe), prawą dolną przednią część kory przedniej, lewy środkowy zakręt, obustronne dolne płaty ciemieniowe, lewe górne płaty ciemieniowe, biegun czołowy (obszar Brodmanna 10), lewa kora przedczołowa i regiony śródmózgowia.25 Bocher zauważył także dezaktywację w przyśrodkowym czołowym i przednim zakręcie obręczy, w przeciwieństwie do raportu Stoleru. Ponownie zauważono aktywację wizualnych centrów asocjacji, w szczególności tylnych kory skroniowych i zakrętu po ośrodku. Co ciekawe, aktywacja śródmózgowia obserwowana w tym badaniu koreluje z lokalizacją neuronów dopaminergicznych. Aktywacja regionu śródmózgowia nie została wykazana w innych badaniach. Ta aktywacja może być związana z przedłużającą się prowokacją. Wizualny bodziec seksualny użyty w tym badaniu był ciągłym klipem wideo 30. Inne badania wykorzystują krótkie wizualne bodźce seksualne (minuty 2 – 10).
Park et al. badali 12 zdrowych uczestników płci męskiej za pomocą fMRI.26 Oglądanie erotycznych klipów filmowych było na przemian z nieerotycznymi klipami. Regionalna aktywacja mózgu była ogólnie widoczna w dolnym płacie czołowym, zakręcie zakrętu obręczy, zakręcie wyspowym, ciele kolosalnym, wzgórzu, jądrze ogoniastym, gałce bladej i dolnych płatach skroniowych. Niektóre regiony aktywacji były podobne do innych badań, w szczególności płatów czołowych dolnych, płatów skroniowych dolnych i zakrętu wyspowego.
W dobrze zaprojektowanym badaniu z zastosowaniem fMRI i wizualnych bodźców wywołanych skorelowanych z turgorem prącia, Arnow i in. zademonstrowali znaczący region aktywacji w prawym regionie podsiatkówkowym / Insula, w tym w klaustrum. 27 Aktywacja tego regionu jest podobnie obserwowana w poprzednich badaniach z użyciem PET.24, 28 Ten region jest związany z przetwarzaniem sensorycznym. Aktywacja wyspy w tym badaniu może reprezentować przetwarzanie somatosensoryczne i rozpoznawanie erekcji. Innymi obszarami mózgu, które były aktywowane podczas wizualnych bodźców seksualnych były: zakręt w prawo środkowy, zakręt w prawo skroniowym, ogoniasty lewy ogon i skorupa, obręcz zakrętu obustronnego, prawostronny obszar przedmotoryczny. Ponadto zaobserwowano mniejszą aktywację w prawym podwzgórzu. Dopamina jest rzutowana na podwzgórze, a dowody na to, że dopamina ułatwia męskie zachowania seksualne są znaczne. Ponownie widoczny jest prawy środkowy zakręt skroniowy. Jest to prawdopodobnie związane z przetwarzaniem wizualnym.
W 2003, Mouras i in. studiował mężczyzn 8 za pomocą fMRI; jednak klipy wideo nie były używane.29 Zamiast tego szybko pokazywano uczestnikom zdjęcia (neutralne i podniecające seksualnie). Używając krótszych wizualnych bodźców seksualnych, wierzyli, że wczesne odpowiedzi neuronalne będą generowane zamiast odpowiedzi neuronalnych na percepcję prącia. Ponownie wykazano aktywację środkowego i dolnego żyroskopu potylicznego, najprawdopodobniej powiązaną z bodźcami wzrokowymi, niekoniecznie składnikiem płciowym. Oprócz wielu ośrodków mózgowych, które wykazywały aktywację wizualnymi bodźcami seksualnymi (obustronne płaty ciemieniowe, lewy dolny płat ciemieniowy, prawy zakręt pośrodkowy, prawy bruzdokomórkowy, lewy górny zakręt potyliczny, obustronny zakręt przedsionkowy), móżdżek wykazał aktywację u osobników 3 i dezaktywację w tematach 4. Wiele innych raportów wykazało aktywację móżdżku w odpowiedzi na filmy erotyczne i oglądanie zdjęć partnerów miłosnych. Dlatego wydaje się, że wizualne bodźce seksualne wywołują aktywację w regionach móżdżku.
Wraz z postępem w dziedzinie fMRI przeprowadzono szczegółowe porównania aktywacji mózgu w odpowiedzi na wizualne bodźce seksualne w różnych grupach. Stoleru i in. bada zdrowych mężczyzn w porównaniu z mężczyznami z zaburzeniami pożądania seksualnego (HSDD).30 Lewy zakręt prostokąta, część przyśrodkowej kory oczodołowo-czołowej pozostała aktywna u mężczyzn z HSDD, co kontrastuje z jej dezaktywacją u zdrowych mężczyzn w odpowiedzi na wizualne bodźce seksualne. Uważa się, że ten region pośredniczy w hamowaniu kontroli zmotywowanych zachowań. Kontynuacja aktywacji tego regionu może pomóc wyjaśnić patofizjologię HSDD. Montorsi i in. porównywali mężczyzn z psychogennymi zaburzeniami erekcji (ED) i silnymi kontrolami po podaniu apomorfiny.31 U mężczyzn z psychogenną ED obserwowano przedłużoną aktywację zakrętu zakrętu, czołowej mezjalnej i czołowej podstawy kory podczas wizualnych bodźców seksualnych. Ta przedłużona aktywacja może sugerować podstawową etiologię organiczną dla psychogennego ED. Po podaniu apomorfiny obraz fMRI u psychogennych pacjentów z ED był podobny do silnych kontroli. Apomorfina powodowała dodatkową aktywację ognisk u psychogennego pacjenta z ED (obserwowanego w jądrze półleżącym, podwzgórzu, śródmózgowiu). Również prawa półkula była znacznie bardziej aktywowana niż lewa po podaniu apomorfiny. Prawidłowa aktywacja lewej półkuli jest częstym odkryciem w ramach badań aktywacji mózgu wywołanych seksualnie.
Skanowanie mózgu za pomocą PET i fMRI stało się potężnym narzędziem w badaniu centralnej aktywacji pobudzenia seksualnego. W tych raportach wykazano wiele obszarów aktywacji mózgu. Niektóre wspólne centra aktywacji mózgu można teraz opisać za pomocą tych raportów (Tabela 1). Psychogenna ED, przedwczesny wytrysk, odchylenia seksualne, dysfunkcja orgazmu to tylko kilka stanów, które mogą mieć zmiany w wyższych funkcjach mózgu i być może teraz mogą być badane. Gdy zaczynamy rozumieć funkcje mózgu w ramach normalnej reakcji seksualnej i pobudzenia, przyczyna stanów dysfunkcji seksualnych może zostać wyjaśniona.
Podsumowując, powyższe struktury są odpowiedzialne za trzy rodzaje erekcji: psychogenne, refleksyjne i nocne. Erekcja psychogenna jest wynikiem bodźców audiowizualnych lub fantazji. Impulsy z mózgu modulują centra erekcji kręgosłupa (T11-L2 i S2-S4) aktywować proces erekcji. Erekcja refleksyjna jest wytwarzana przez bodźce dotykowe do narządów płciowych. Impulsy docierają do ośrodków erekcji kręgosłupa; niektórzy następnie podążają drogą wstępującą, co skutkuje percepcją zmysłową, podczas gdy inni aktywują jądra autonomiczne, aby wysyłać wiadomości poprzez nerwy jamiste do prącia, aby wywołać erekcję. Ten typ erekcji jest zachowany u pacjentów z uszkodzeniem górnego rdzenia kręgowego. Nocna erekcja występuje głównie podczas snu z szybkim ruchem oka (REM). Badanie PET u ludzi w fazie REM wykazuje zwiększoną aktywność w obszarze mostu, migdałków i zakrętu przedniego zakrętu obręczy, ale zmniejszoną aktywność w korze przedczołowej i ciemieniowej. Mechanizm, który wywołuje sen REM, znajduje się w formacji siatkowej mostu. Podczas snu REM neurony cholinergiczne w bocznej części mostka są aktywowane, podczas gdy neurony adrenergiczne w locus ceruleus i neurony serontonergiczne w rapherze śródmózgowia milczą. Ta zróżnicowana aktywacja może być odpowiedzialna za nocne erekcje podczas snu REM.
Molekularny mechanizm skurczu i relaksacji mięśni gładkich
Gładkie skurcze mięśni i relaksacja są regulowane przez wolny Ca cytozolowy (sarkoplazmatyczny)2+. Norepinefryna z zakończeń nerwowych i endotelin i prostaglandyny F2α ze śródbłonka aktywuje receptory na komórkach mięśni gładkich, zwiększając trójfosforan inozytolu i diacyloglicerol, powodując uwalnianie wapnia z magazynów wewnątrzkomórkowych, takich jak retikulum sarkoplazmatyczne i / lub otwarcie kanałów wapniowych na błonie komórek mięśni gładkich, prowadząc do napływ wapnia z przestrzeni pozakomórkowej. Powoduje to przejściowy wzrost cytozolowego wolnego Ca2 + od poziomu spoczynkowego 120 do 270 do 500 do 700 nM.32 Na podwyższonym poziomie Ca2 + wiąże się z kalmoduliną i zmienia konformację tego ostatniego, aby odsłonić miejsca interakcji z kinazą lekkiego łańcucha miozyny. Uzyskana aktywacja katalizuje fosforylację lekkich łańcuchów miozyny i wyzwala cykliczne skrzyżowanie miozyn (głów) wzdłuż włókien aktynowych i rozwój siły. Ponadto fosforylacja łańcucha lekkiego aktywuje również miozynę ATPazę, która hydrolizuje ATP w celu dostarczenia energii do skurczu mięśni (Rysunek 1).
Raz cytozolowy Ca.2+ zwraca poziomy podstawowe, przejmują szlaki uwrażliwiające na wapń. Jednym z takich mechanizmów jest aktywacja receptorów pobudzających sprzężonych z białkami G, które mogą również powodować skurcz, zwiększając wrażliwość na wapń bez jakiejkolwiek zmiany w cytosolowym Ca2+ Szlak ten obejmuje RhoA, małe, monomeryczne białko G, które aktywuje kinazę Rho. Aktywowana kinaza Rho fosforyluje, a tym samym hamuje podjednostkę regulacyjną fosfatazy miozyny mięśni gładkich, zapobiegając defosforylacji myofilamentów, utrzymując w ten sposób napięcie skurczowe (Rysunek 2).33
Wykazano, że RhoA i kinaza Rho ulegają ekspresji w mięśniach gładkich prącia.34, 35 Co ciekawe, ilość RhoA ulegająca ekspresji w mięśniu gładkim ciał jamistych jest 17 krotnie wyższa niż w mięśniu gładkim naczyń.35 Wykazano, że selektywny inhibitor Rhokinase wywołuje rozluźnienie ludzkiego ciała jamistego in vitro i wywołuje wzwód prącia w modelach zwierzęcych.36 Znieczulone szczury transfekowane dominującym negatywnym RhoA wykazywały podwyższoną funkcję erekcji w porównaniu ze zwierzętami kontrolnymi.37 Pojawiający się konsensus jest taki, że skurcz fazowy mięśni gładkich prącia jest regulowany przez wzrost cytozolowego Ca2+ a skurcz toniczny jest regulowany przez szlaki uwrażliwiające wapń.38
Oprócz centralnej roli fosforylacji miozyny w skurczu mięśni gładkich, inne mechanizmy mogą modulować lub dostrajać stan skurczowy. Na przykład caldesmon może być zaangażowany w stan zatrzasku, w którym siła skurczu jest utrzymywana na niskim poziomie fosforylacji miozyny i przy niskim wydatku energetycznym.
Relaksacja mięśni następuje po spadku wolnego Ca.2+ w sarkoplazmie. Kalmodulina następnie dysocjuje od kinazy lekkiej łańcucha miozyny i dezaktywuje ją. Miozyna jest defosforylowana przez fosfatazę łańcucha lekkiego miozyny i odrywa się od filamentu aktynowego, a mięsień rozluźnia się.32 Inni sugerują, że szlak hamowania NO-cGMP w mięśniu gładkim ciał jamistych nie jest po prostu odwróceniem mechanizmów pobudzania sygnału pobudzającego; niezidentyfikowany mechanizm może przyczynić się do rozluźnienia poprzez zmniejszenie szybkości rekrutacji przez mostek krzyżowy poprzez fosforylację.
cAMP i cGMP to drugie przekaźniki zaangażowane w relaksację mięśni gładkich. Aktywują kinazy białkowe zależne od cAMP i cGMP, które z kolei fosforylują pewne białka i kanały jonowe, co powoduje (1) otwarcie kanałów potasowych i hiperpolaryzację; (2) sekwestracja wewnątrzkomórkowego wapnia przez retikulum endoplazmatyczne; oraz (3) hamowanie zależnych od napięcia kanałów wapniowych, blokujących napływ wapnia. Konsekwencją jest spadek cytozolowego wolnego wapnia i rozluźnienie mięśni gładkich (Rysunek 3).
Patofizjologia zaburzeń erekcji
Klasyfikacja
Zaproponowano wiele klasyfikacji ED. Niektóre z nich opierają się na przyczynie (cukrzycowej, jatrogennej, traumatycznej), a niektóre na mechanizmie neuronaczyniowym procesu erekcji (brak inicjacji [neurogenny], brak wypełnienia [tętnica] i brak przechowywania [żylnego]. Międzynarodowe Towarzystwo Badań nad Impotencją jest pokazane w Tabela 2.39
Psychogenny
Wcześniej uważano, że najczęstszym typem jest impotencja psychogenna, przy czym 90% bezsilnych mężczyzn uważa się za cierpiących na ten stan.40 To przekonanie ustąpiło miejsca przekonaniu, że większość mężczyzn z zaburzeniami erekcji ma mieszany stan, który może być głównie funkcjonalny lub głównie fizyczny.
Zachowania seksualne i wzwód prącia są kontrolowane przez podwzgórze, układ limbiczny i korę mózgową. Dlatego też, sygnały stymulujące lub hamujące mogą być przekazywane do centrów erekcji kręgosłupa w celu ułatwienia lub zahamowania erekcji. Zaproponowano dwa możliwe mechanizmy wyjaśniające zahamowanie erekcji w dysfunkcji psychogennej: bezpośrednie zahamowanie ośrodka erekcji kręgosłupa przez mózg jako wyolbrzymienie normalnego zahamowania supraakralnego i nadmierny odpływ współczulny lub podwyższony poziom obwodowych katecholamin, które mogą zwiększyć mięśnie gładkie prącia ton, aby zapobiec relaksacji niezbędnej do erekcji.41 Badania na zwierzętach wykazują, że pobudzenie nerwów współczulnych lub ogólnoustrojowa infuzja epinefryny powoduje obrzęk prącia wzwodu.42, 43 Klinicznie, wyższe poziomy noradrenaliny w surowicy były zgłaszane u pacjentów z psychogenną ED niż u zdrowych osób z grupy kontrolnej lub pacjentów z ED naczyń krwionośnych.44
Bancroft i Janssen wysunęli teorię, że męska reakcja seksualna zależy od równowagi między impulsami pobudzającymi i hamującymi w ośrodkowym układzie nerwowym.45 Testują kwestionariusze powstrzymywania seksualnego i podniecenia seksualnego, które mogą pomóc w ustaleniu, czy pacjent odniesie większy sukces w psychoterapii lub leczeniu farmakologicznym.
Neurogenny
Szacuje się, że 10 do 19% ED ma pochodzenie neurogenne.46, 47 Jeśli uwzględni się przyczyny jatrogenne i mieszane ED, częstość występowania neurogennej ED jest prawdopodobnie znacznie wyższa. Podczas gdy obecność zaburzenia neurologicznego lub neuropatii nie wyklucza innych przyczyn, potwierdzenie, że ED ma pochodzenie neurogenne, może być trudne. Ponieważ erekcja jest zdarzeniem neuronaczyniowym, każda choroba lub dysfunkcja wpływająca na mózg, rdzeń kręgowy, nerwy jamiste i sromowe może wywołać dysfunkcję.
MPOA, jądro przykomorowe i hipokamp zostały uznane za ważne ośrodki integracji popędu płciowego i erekcji prącia.48 Procesy patologiczne w tych regionach, takie jak choroba Parkinsona, udar mózgu, zapalenie mózgu lub padaczka skroniowa, są często związane z zaburzeniami erekcji. Efekt Parkinsonizmu może być spowodowany brakiem równowagi szlaków dopaminergicznych.49 Innymi zmianami w mózgu, które są związane z zaburzeniami erekcji, są guzy, demencje, choroba Alzheimera, zespół Shy-Drager i uraz.
U mężczyzn z urazem rdzenia kręgowego ich erekcja zależy w dużej mierze od natury, lokalizacji i rozległości uszkodzenia kręgosłupa. Oprócz ED mogą również mieć upośledzony wytrysk i orgazm. Refleksogenna erekcja jest zachowana u 95% pacjentów z całkowitymi uszkodzeniami górnego kordu, podczas gdy tylko o 25% z pełnymi zmianami w dolnym sznurze może osiągnąć erekcję.50 Wydaje się, że sakralne neurony przywspółczulne są ważne dla zachowania wzwodu refleksyjnego. Jednak szlak piersiowo-lędźwiowy może kompensować utratę uszkodzenia krzyżowego przez połączenia synaptyczne.10 U tych mężczyzn minimalna stymulacja dotykowa może wywołać erekcję, choć krótkotrwałą, wymagającą ciągłej stymulacji w celu utrzymania erekcji. Inne zaburzenia na poziomie kręgosłupa (np. Rozszczep kręgosłupa, przepuklina dysku, jamistość rdzenia, guz, poprzeczne zapalenie rdzenia i stwardnienie rozsiane) mogą w podobny sposób wpływać na neuron aferentny lub odprowadzający.
Ze względu na bliski związek między nerwami jamistymi a narządami miednicy, operacja tych narządów jest częstą przyczyną impotencji. Częstość występowania jatrogennej impotencji z różnych procedur została opisana w następujący sposób: radykalna prostatektomia, 43% do 100%; prostatektomia krocza z powodu choroby łagodnej, 29%; resekcja krocza brzucha, 15% do 100%; i zewnętrzna sfinkterotomia w pozycjach 3- i 9-o'clock, 2% do 49%.51-56
Lepsze zrozumienie neuroanatomii nerwów miednicznych i jamistych doprowadziło do zmodyfikowanej chirurgii raka odbytnicy, pęcherza moczowego i prostaty, powodując mniejszą częstość jatrogennej impotencji.53 Na przykład wprowadzenie radykalnej prostatektomii oszczędzającej nerwy zmniejszyło częstość impotencji z prawie 100% do 30 – 50%.57, 58 Odzyskiwanie erekcji po radykalnej operacji miednicy może doprowadzić 6 do 24 miesięcy. Wykazano, że wczesne leczenie jamistym alprostadilem lub doustnym syldenafilem poprawia odzyskanie erekcji.59, 60 Uważa się, że indukowane farmakologicznie erekcje zapobiegają zmianom tkanki strukturalnej związanym z rzadkimi lub brakiem erekcji podczas okresu odzyskiwania nerwów.
W przypadkach złamania miednicy ED może być wynikiem uszkodzenia nerwu jamistego lub niewydolności naczyń lub obu. W doświadczeniu na zwierzętach u dojrzałych szczurów alkoholizm, niedobór witamin lub cukrzyca mogą wpływać na jamiste zakończenia nerwów i mogą powodować niedobór neuroprzekaźników. U diabetyków upośledzenie neurogennego i zależnego od śródbłonka rozluźnienia powoduje nieodpowiednie uwalnianie NO.4 Ponieważ nie ma bezpośrednich środków do testowania autonomicznego unerwienia prącia, klinicyści powinni być ostrożni w diagnozowaniu neurogennych zaburzeń erekcji. Barwienie NADC na nerwach NANC w biopsji prącia zaproponowano jako wskaźnik stanu neurogennego.61 Stief i współpracownicy proponują również analizę pojedynczego potencjału jamistej aktywności elektrycznej w celu oceny funkcji nerwów jamistych.62 Potrzebne są dalsze badania, zanim testy te będą mogły być rutynowo stosowane w praktyce klinicznej.
Bemelmans i współpracownicy przeprowadzili somatosensoryczne wywołane potencjały i opóźnienia odruchów sakralnych u bezsilnych pacjentów bez klinicznie jawnej choroby neurologicznej i stwierdzili, że 47% ma co najmniej jeden nieprawidłowy pomiar neurofizjologiczny i że nieprawidłowość została stwierdzona częściej u starszych pacjentów.63 Zmniejszenie wrażliwości na dotyk prącia wraz z wiekiem zgłaszali również Rowland i współpracownicy.64 Wkład sensoryczny z genitaliów jest niezbędny do osiągnięcia i utrzymania wzwodu refleksyjnego, a wkład staje się jeszcze ważniejszy, gdy starsi ludzie stopniowo tracą erekcję psychiczną. Dlatego ocena sensoryczna powinna być integralną częścią oceny ED u wszystkich pacjentów z lub bez widocznego zaburzenia neurologicznego.
Endokrynologiczne
Hipogonadyzm nie jest rzadkim przypadkiem w populacji bezsilnej. Androgeny wpływają na wzrost i rozwój męskich dróg rozrodczych i drugorzędnych cech płciowych; ich wpływ na libido i zachowania seksualne są dobrze znane. W przeglądzie opublikowanych artykułów od 1975 do 1992, Mulligan i Schmitt doszli do wniosku: (1) testosteron zwiększa zainteresowanie seksualne; (2) testosteron zwiększa częstotliwość aktów seksualnych; i (3) testosteron zwiększa częstotliwość nocnych erekcji, ale ma niewielki lub żaden wpływ na wywołane fantazją lub wywołane wzrokiem erekcje.65 Badanie korelujące nocne erekcje i poziom testosteronu u mężczyzn wykazało, że próg normalnej nocnej erekcji dotyczy 200 ng / dl.66 Mężczyźni z niższym poziomem testosteronu w surowicy często mają nieprawidłowe parametry erekcji w nocy w porównaniu z mężczyznami o normalnym poziomie testosteronu. Jednak egzogenna terapia testosteronem u bezsilnych mężczyzn o niskim poziomie testosteronu ma niewielki wpływ na siłę działania.67
Kilku badaczy zbadało mechanizm działania androgenu. Beyer i Gonzales-Mariscal donieśli, że testosteron i dihydrotestosteron są odpowiedzialne za pchanie miednicy u mężczyzn, a estradiol lub testosteron za pchnięcie miednicy u kobiet podczas kopulacji.68 Zgłaszano, że u szczurów kastracja zmniejsza przepływ tętniczy, wywołuje przeciek żylny i zmniejsza około połowę odpowiedzi erekcji na stymulację nerwu jamistego.69, 70 Leczenie flutamidem, estradiolem lub antagonistą hormonu uwalniającego gonadotropinę oprócz kastracji dodatkowo zmniejsza odpowiedź erekcji. Chociaż aktywność prącia NOS jest zmniejszona u tych zwierząt, zawartość neuronalnych NOS (nNOS) i śródbłonkowego NOS (eNOS) nie jest znacząco zmniejszona przez leczenie. Kastracja zwiększa również odpowiedź α-adrenergiczną mięśni gładkich prącia, zwiększa apoptozę w ciałach jamistych u szczurów i zmniejsza zawartość mięśni gładkich beleczków u królików.71-73 Klinicznie wielu mężczyzn leczonych z powodu długotrwałej ablacji androgenowej z powodu raka prostaty zgłaszało słabe libido i zaburzenia erekcji.
Każda dysfunkcja osi podwzgórzowo-przysadkowej może spowodować hipogonadyzm. Hipogonadyzm hipogonadotropowy może być wrodzony lub spowodowany przez nowotwór lub uraz; hipogonadyzm hipergonadotropowy może wynikać z guza, urazu lub zabiegu chirurgicznego jąder lub zapalenia świnki.
Hiperprolaktynemia, czy to z gruczolaka przysadki, czy leków, powoduje dysfunkcję rozrodczą i seksualną. Objawy mogą obejmować utratę libido, ED, mlekotok, ginekomastię i bezpłodność. Hiperprolaktynemia jest związana z niskim poziomem krążącego testosteronu, który wydaje się być wtórny do hamowania wydzielania hormonu uwalniającego gonadotropinę przez podwyższony poziom prolaktyny.74
ED może również być związana zarówno z nadczynnością tarczycy, jak i stanem niedoczynności tarczycy. Nadczynność tarczycy jest często związana ze zmniejszeniem libido, które może być spowodowane zwiększonym poziomem krążącego estrogenu, a rzadziej ED. W niedoczynności tarczycy niskie wydzielanie testosteronu i podwyższone poziomy prolaktyny przyczyniają się do ED.
Arteriogenny
Miażdżyca lub urazowa zarostowa choroba tętnic drzewa tętniczego hipogastryczno-jamistego-helicyny może zmniejszyć ciśnienie perfuzyjne i przepływ tętniczy do przestrzeni sinusoidalnych, zwiększając w ten sposób czas do maksymalnej erekcji i zmniejszając sztywność penisa wyprostowanego. U większości pacjentów z arteriogenną ED zaburzenie perfuzji prącia jest składnikiem uogólnionego procesu miażdżycowego. Michał i Ruzbarsky stwierdzili, że częstość występowania i wiek wystąpienia choroby wieńcowej i ED są równoległe.75 Powszechne czynniki ryzyka związane z niewydolnością tętniczą obejmują nadciśnienie, hiperlipidemię, palenie papierosów, cukrzycę, tępe urazy krocza lub miednicy i napromienianie miednicy.76-78 Shabsigh i współpracownicy donieśli, że nieprawidłowe wyniki naczyniowe prącia znacznie wzrosły, ponieważ wzrosła liczba czynników ryzyka ED.79 W przypadku arteriografii u pacjentów bez miażdżycy tętnic stwierdzono obustronną rozlaną chorobę sromu wewnętrznego, prącia wspólnego i tętnic jamistych. Zwężenie ogniskowe wspólnej prącia lub tętnicy jamistej jest najczęściej obserwowane u młodych pacjentów, którzy doznali tępego urazu miednicy lub krocza.77 Jazda na długich dystansach jest również czynnikiem ryzyka naczyniotwórczego i neurogennego ED.80, 81
W jednym z doniesień mężczyźni i starsi mężczyźni z cukrzycą mieli dużą częstość występowania zwłóknieniowych zmian w tętnicy jamistej, z proliferacją błony wewnętrznej, zwapnieniem i zwężeniem światła.75 Nikotyna może niekorzystnie wpływać na erekcję nie tylko przez zmniejszenie przepływu tętniczego do prącia, ale także przez blokowanie cielesnego rozluźnienia mięśni gładkich, a tym samym zapobieganie prawidłowej okluzji żylnej.82, 83
Zaburzenia erekcji i choroby układu krążenia mają takie same czynniki ryzyka, jak nadciśnienie, cukrzyca, hipercholesterolemia i palenie. 84, 85Uszkodzenia w tętnicach sromowych są znacznie częstsze u mężczyzn bezsilnych niż w populacji ogólnej w podobnym wieku.86 Dlatego zaburzenia erekcji mogą być objawem uogólnionej lub ogniskowej choroby tętnic.87
Mechanizm Arteriogenic ED
1. Zmiany strukturalne
W przypadku ED z powodu niewydolności tętniczej występuje spadek ciśnienia tlenu w krwi ciała jamistego w porównaniu z tym mierzonym u pacjentów z psychogenną ED.88 Ponieważ tworzenie PGE1 i PGE2 jest zależne od tlenu, wzrost ciśnienia tlenu jest związany z podwyższeniem PGE2 i hamowaniem syntezy kolagenu indukowanej przez TGF-β1 u królików i ciał jamistych człowieka.89, 90 Odwrotnie, spadek ciśnienia tlenu może zmniejszyć zawartość mięśni gładkich beleczkowatego i prowadzić do rozproszonego wycieku żylnego.91, 92
Zwężony prześwit lub zwiększony stosunek ściany do światła w tętnicach przyczynia się do zwiększenia oporu naczyń obwodowych w nadciśnieniu tętniczym.93 Zwiększoną oporność stwierdzono również w naczyniach prącia u szczurów z samoistnym nadciśnieniem (SHR), a zmiany te przypisywano zmianom strukturalnym tkanki tętniczej i erekcji.94-96 Wzrost ekspansji macierzy zewnątrzkomórkowej wpływa zarówno na strukturę śródmiąższową, jak i na struktury nerwowe prącia.
2. Zwężenie naczyń
Wzmocniony ton podstawowy i miogenny zaobserwowano w tętnicach u szczurów z nadciśnieniem. Zwiększona aktywność nerwów współczulnych towarzyszy nadciśnieniu opisywano także u ludzi i zwierząt z nadciśnieniem.97, 98 Zwiększone zwężenie naczyń krwionośnych prącia w SHR wywołane infuzją fenylefryny przypisano przerostowi ściany naczyń, ale nie zmianie układu współczulnego neuroprzekaźników.94
3. Zaburzona rozszerzalność naczyń zależna od śródbłonka
U pacjentów z nadciśnieniem pierwotnym zmniejsza się zależne od śródbłonka rozszerzenie naczyń wywołane infuzją agonistów, takich jak acetylocholina, bradykinina lub przepływ.99-101 Najnowsze dane wskazują, że głęboka dysfunkcja śródbłonka w krążeniu wieńcowym może przewidywać poważne zdarzenia wieńcowe.102, 103 Dysfunkcja śródbłonka mierzona jako tępe zwężenie naczyń wywołane acetylocholiną jest widoczne w małych tętnicach od pacjentów z nadciśnieniem naczyniowo-nerkowym.104, 105 Brakuje jednak badań nad funkcją śródbłonka prącia u mężczyzn z nadciśnieniem.
W SHR relaksujący efekt acetylocholiny jest stępiony zarówno w dużych, jak i małych tętnicach, a dysfunkcja śródbłonka wydaje się rozwijać wraz z pojawieniem się nadciśnienia.106 Relaksacja zależna od śródbłonka wywołana przez acetylocholinę jest również upośledzona w paskach cielesnych z SHR i te relaksacje są przywracane w obecności indometacyny.107 Upośledzenie relaksacji zależnej od śródbłonka można przypisać tromboksanowi angiotensyny II i ponadtlenkowi w tętnicach z SHR lub wysokiemu ciśnieniu krwi per se.108-112
Cavernosal (Venogenic)
Brak odpowiedniej niedrożności żylnej zaproponowano jako jedną z najczęstszych przyczyn impotencji naczyniowej.113 Dysfunkcja żylno-okluzyjna może wynikać z następujących procesów patofizjologicznych:
- Obecność lub rozwój dużych kanałów żylnych odprowadzających ciała jamiste.
- Zmiany zwyrodnieniowe (choroba Peyroniego, starość i cukrzyca) lub urazowe uszkodzenie błony śluzowej kości (złamanie prącia) skutkujące niewystarczającą kompresją żył subtunical i emisyjnych. W chorobie Peyroniego niesprężysta albuginea może uniemożliwić zamknięcie żył emisyjnych.114 Iacono i współpracownicy postulowali, że spadek włókien elastycznych w błonie białawej i zmiana mikroarchitektury mogą przyczynić się do impotencji u niektórych mężczyzn.115, 116 Zmiany w warstwie podbiegunowej areolarnej mogą upośledzać mechanizm żylno-okluzyjny, jak to bywa obserwowane u pacjentów po operacji na chorobę Peyroniego.117
- Zmiany strukturalne w elementach fibroelastycznych beleczek, mięśni gładkich jamistych i śródbłonka mogą powodować wyciek żylny.
- Niewystarczająca relaksacja mięśni gładkich beleczkowatych, powodująca niewystarczającą ekspansję sinusoidalną i niewystarczająca kompresja żył subtunical, może wystąpić u osobnika niespokojnego z nadmiernym napięciem adrenergicznym lub u pacjenta z nieodpowiednim uwalnianiem neuroprzekaźnika. Wykazano, że zmiana receptora adrenergicznego α lub zmniejszenie uwalniania NO może zwiększyć napięcie mięśni gładkich i osłabić relaksację w odpowiedzi na endogenny środek zwiotczający mięśnie.118
- Nabyte przecieki żylne - będące wynikiem operacyjnej korekcji priapizmu - mogą powodować uporczywe przetoki żołędzi / jamistych lub jamistych / gąbczastych.
Komponent fibroelastyczny
Utrata zgodności sinusoid prącia związana ze zwiększonym odkładaniem się kolagenu i zmniejszonymi elastycznymi włóknami może być obserwowana w cukrzycy, hipercholesterolemii, chorobie naczyniowej, urazie prącia lub w podeszłym wieku.119, 120 Sattar i współpracownicy zgłosili znaczącą różnicę w średnim odsetku włókien elastycznych w prąciu: 9% u normalnych mężczyzn, 5.1% u pacjentów z wyciekiem żylnym i 4.3% u pacjentów z chorobą tętnic.121 W zwierzęcym modelu naczyń krwionośnych ED, Nehra i współpracownicy wykazali, że rozszerzalność ciał jamistych koreluje z zawartością mięśni gładkich i może być stosowana do przewidywania histologii beleczkowania.92 Moreland i współpracownicy wykazali, że prostaglandyna E1 hamuje syntezę kolagenu przez transformację czynnika wzrostu β1 w ludzkich mięśniach gładkich jamistych, co oznacza, że jamiste wstrzyknięcie prostaglandyny E1 może być korzystne w zapobieganiu zwłóknieniu jamistemu.89
Mięśnie gładkie
Ponieważ cielesne mięśnie gładkie kontrolują zdarzenie naczyniowe prowadzące do erekcji, można oczekiwać, że zmiana zawartości i ultrastruktury mięśni gładkich wpłynie na odpowiedź erekcji. W badaniu ludzkiej tkanki prącia, Sattar i współpracownicy wykazali istotną różnicę między średnim procentem mięśni gładkich jamistych u normalnych silnych mężczyzn, wybarwionych antidesmin (38.5%) lub antyaktyną (45.2%), a tym w grupie żylnej (antidesmin , 27.4%; antyaktyna, 34.2%) lub grupa arteriogenna (antidesmin, 23.7%, antiactin, 28.9%).121 Badanie biochemiczne in vitro wykazało upośledzoną neurogenną i związaną ze śródbłonkiem relaksację mięśni gładkich prącia u bezsilnych mężczyzn z cukrzycą.4 W ED naczyniotwórczym i neurogennym uszkodzone mięśnie gładkie mogą być kluczowym czynnikiem, pogarszającym pierwotną przyczynę.122 Pickard i współpracownicy wykazali również upośledzenie wywoływanego przez nerwy rozluźnienia i α-adrenergiczny - stymulowany skurcz mięśni jamistych, jak również zmniejszoną zawartość mięśni u mężczyzn z żylną lub mieszaną impotencją żylną / tętniczą.123
Kanały jonowe są ściśle zaangażowane w biochemiczne zdarzenia funkcji mięśni, a zmiana kanałów jonowych może mieć głęboki wpływ na funkcjonowanie mięśni. Fan i współpracownicy zgłosili zmianę maxi-K+ kanał w komórkach pacjentów bezsilnych i zasugerował, że upośledzenie funkcji lub regulacji kanałów potasowych może przyczyniać się do zmniejszonej zdolności hiperpolaryzacyjnej, zmienionej homeostazy wapnia i upośledzonej relaksacji mięśni gładkich u pacjentów z impotencją.124 W badaniach na zwierzętach Junemann i współpracownicy wykazali znaczne zwyrodnienie mięśni gładkich z utratą kontaktu między komórkami u królików karmionych dietą wysokocholesterolową przez miesiące 3.82 W królikowym modelu impotencji naczyniowej Azadzoi i współpracownicy wykazali, że dysfunkcja żylno-okluzyjna może być wywołana niedokrwieniem jamistym.125
Węzeł Gap
Te międzykomórkowe kanały komunikacji są odpowiedzialne za zsynchronizowaną i skoordynowaną odpowiedź erekcyjną, chociaż ich wpływ patofizjologiczny nie został jeszcze wyjaśniony.126, 127 W ciężkiej chorobie tętnic obserwuje się utratę lub zmniejszenie kontaktu błonowego z powodu obecności włókien kolagenowych między błonami komórkowymi.128 Wyniki te sugerują, że nieprawidłowe działanie lub utrata połączeń szczelinowych może zmienić skoordynowaną aktywność mięśni gładkich.
Śródbłonek
Uwalniając środki naczyniowo-czynne, śródbłonek ciała jamistego może modyfikować ton sąsiednich mięśni gładkich i wpływać na rozwój lub hamowanie erekcji. NO, prostaglandynę i endoteliny polipeptydowe zidentyfikowano w komórce śródbłonka.5, 91 Aktywacja receptorów cholinergicznych w komórce śródbłonka przez acetylocholinę lub rozciąganie komórek śródbłonka w wyniku zwiększonego przepływu krwi może wywołać rozluźnienie mięśni gładkich poprzez uwolnienie NO. Wykazano, że cukrzyca i hipercholesterolemia zmieniają funkcję relaksacji mięśnia jamistego za pośrednictwem śródbłonka i upośledzają erekcję.129
Podsumowując, znaczące zdarzenia mogą powodować zaburzenia erekcji. Ponadto nikt nie może być zaangażowany niezależnie. Kaskada problemów (w tym psychologicznych i organicznych) może doprowadzić do stanu bezsilności. Dalsze zrozumienie organicznych przyczyn zaburzeń erekcji pozwoli lekarzowi odkryć terapie do korekcji, a także zapewnić pacjentowi pewność.