Zaburzenia odżywiania: ewolucyjne podejście psychoneuroimmunologiczne (2019)

Zaburzenia odżywiania są poważnymi zaburzeniami psychicznymi z patogenezą biopsychospołeczną i kosztują około 1 bln EUR rocznie w samej UE (Schmidt i in., 2016). Mogą stać się chroniczne i wyniszczające i są związane ze znacznie wyższą śmiertelnością (Schmidt i in., 2016). Na przykład jadłowstręt psychiczny ma najwyższy wskaźnik śmiertelności spośród wszystkich zaburzeń psychicznych (5.10 zgonów na 1,000 dotkniętych osób: Arcelus i in., 2011). Dobrze wiadomo, że leczenie zaburzeń odżywiania jest nieskuteczne w porównaniu z leczeniem innych zaburzeń psychicznych (Arcelus i in., 2011; Murray i in., 2019). Ta nieefektywność jest podkreślona przez fakt, że obecne leczenie skupia się raczej na zmniejszaniu objawów niż na leczeniu przyczyn leżących u podstaw zaburzeń odżywiania. Głównym powodem nieskuteczności istniejących metod leczenia jest, szczerze mówiąc, fakt, że etiologia zaburzeń odżywiania się nie jest właściwie rozumiana (van Furth i wsp., 2016; Frank i in., 2019; Murray i in., 2019). Pilnie potrzebny jest postęp w wiedzy naukowej na temat zaburzeń odżywiania.

Kompletne analizy cechy lub zachowania są idealnie dostarczane na dwóch różnych, ale uzupełniających się poziomach: (1) co to jest mechanizm bliższy u podstaw tej cechy: jak to działa? - i (2) co to jest ostateczny powód ewoluowało: jakie korzyści fitness, jeśli w ogóle, zapewniają organizmowi? (Bateson i Laland, 2013; Rantala i in., 2018; Luoto i in., 2019a). Łączymy te dwa poziomy analizy i argumentujemy, że bez zrozumienia zarówno bliższych mechanizmów, jak i ostatecznych przyczyn, wyzwaniem jest zapobieganie zaburzeniom odżywiania i znalezienie dla nich skutecznych metod leczenia.

Piąte wydanie Diagnostycznego i statystycznego podręcznika zaburzeń psychicznych (DSM-5) określa trzy zaburzenia odżywiania: jadłowstręt psychiczny (AN), bulimia (BN) i zaburzenie odżywiania się (BED). Oprócz tych trzech zaburzeń, DSM-5 rozpoznaje znaczenie warunków podprogowych i nietypowych, wymieniając pięć konkretnych podtypów Inne określone zaburzenia odżywiania lub odżywiania (OSFED):

1. Nietypowa jadłowstręt psychiczny (tj. Cechy anoreksyjne bez niskiej wagi);

2. Bulimia Nervosa (niskiej częstotliwości i / lub ograniczonego czasu trwania);

3. Zaburzenia objadania się (niskiej częstotliwości i / lub ograniczonego czasu trwania);

4. Zaburzenia oczyszczania;

5. Zespół nocnego jedzenia.

DSM-5 obejmuje również kategorię o nazwie Nieokreślone zaburzenia odżywiania lub odżywiania (UFED), która obejmuje osoby, które nie mieszczą się w żadnej z tych pięciu kategorii lub dla których nie ma wystarczających informacji, aby postawić konkretną diagnozę OSFED (Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne, 2013).

Zaproponowano kilka hipotez ewolucyjnych w celu wyjaśnienia zaburzeń odżywiania. Krytycznie analizujemy te hipotezy najwyższego poziomu (sekcja „Istniejące ewolucyjne hipotezy psychologiczne dotyczące zaburzeń odżywiania”) i syntezujemy je z nowym bliższym wyjaśnieniem mechanizmów fizjologicznych leżących u podstaw zaburzeń odżywiania (sekcja „Psychoneuroimmunologiczny model zaburzeń odżywiania”). Nasz model psychoneuroimmunologiczny sugeruje, że zaburzenia odżywiania nie są odrębnymi chorobami - zamiast tego tworzą kontinuum. W oparciu o zmienność stanów biobehawioralnych pacjentów model kontinuum wyjaśnia, dlaczego „nieokreślone zaburzenia odżywiania” są częstą diagnozą (11–50.8% przypadków: Machado i in., 2013; Caudle i in., 2015; Mancuso i in., 2015) i dlaczego diagnozy pacjentów mogą z czasem zmieniać się między zaburzeniami odżywiania (sekcja „Źródła indywidualnych różnic w odpowiedziach na konkurencję między płciami”). Model ten wyjaśnia wyjaśnienie, że zaburzenia odżywiania są często współistniejące z innymi zaburzeniami psychicznymi (sekcja „Współwystępowanie zaburzeń odżywiania”): zgodnie z naszym modelem w tej wspólnej transmisji pośredniczy podatność na zapalenie neurologiczne i reakcja na stres (sekcja „Czynniki ryzyka na zaburzenia odżywiania ”). Nasz model psychoneuroimmunologiczny prowadzi nas do sugerowania leczenia (rozdziały „Zaburzenia odżywiania oparte na psychoneuroimmunologii” i „Zapobieganie zaburzeniom odżywiania na najwyższym poziomie”) na podstawie syntetycznego zrozumienia zarówno bliższych mechanizmów, jak i ostatecznych przyczyn. Terapie te mogą potencjalnie przyczynić się do znacznego postępu w leczeniu obecnych zaburzeń odżywiania, które zostały omówione w rozdziale „Aktualne leczenie zaburzeń odżywiania”.

Istniejące ewolucyjne hipotezy psychologiczne dotyczące zaburzeń odżywiania

Istnieje sześć istniejących hipotez ewolucyjnych dotyczących ostatecznego związku z zaburzeniami odżywiania. Wiodącą hipotezą ewolucyjną dla BN i BED jest (1) oszczędna hipoteza genotypu. Sugeruje to, że objadanie się jest adaptacją psychologiczną (patrz np. Lewis i in., 2017 do dyskusji na temat adaptacji psychicznych), które powstały, ponieważ dodatkowe zapasy energii chroniły w historii ewolucji naszego gatunku: pomogły uniknąć niedożywienia, pomogły przetrwać podczas głodu i regulowały reprodukcję (Chakravarthy and Booth, 2004; Wells, 2006). W rozszerzeniu tej hipotezy: punkt podwójnej interwencji model zakłada, że ​​ciało ma górną i dolną wartość zadaną dla poziomu otyłości ciała; jeśli zostaną przekroczone, uruchamiane są fizjologiczne mechanizmy zwrotne (Speakman i in., 2011; Mówca, 2018). Minimalna wartość zadana dla otyłości jest potrzebna, aby uniknąć głodu, a maksymalna wartość zadana zależy od ryzyka drapieżnictwa. Ponieważ ryzyko drapieżnictwa spadło, geny kodujące wyższą maksymalną wartość zadaną stały się bardziej powszechne, a mniej osób zmniejsza spożycie kalorii, aby zapobiec przybieraniu na wadze (Speakman i in., 2011).

(2) hipoteza konkurencji między płciami (Abeda, 1998) sugeruje, że główną przyczyną zaburzeń odżywiania jest intensywna rywalizacja między płciami o partnerach. Hipoteza ta uznaje, że kształt ciała kobiety jest wskaźnikiem jej historii reprodukcyjnej, potencjału reprodukcyjnego i wartości partnera, częściowo sygnalizowany stosunkiem talii do bioder i wskaźnikiem masy ciała (BMI) (Andrews i in., 2017; Del Zotto i Pegna, 2017). W miarę starzenia się i / lub reprodukcji kobiety mają tendencję do zwiększania masy ciała i utraty kształtu ciała klepsydry (Butovskaya i in., 2017), która jest cechą pożądaną seksualnie dla mężczyzn (np. Bovet, 2019). Okno reprodukcyjne kobiet jest skończone i dlatego mężczyźni wyewoluowali na sygnały dotyczące płodności i młodości (Sohna, 2016; Lassek i Gaulin, 2019). Może to prowadzić do tego, że kobiety konkurują ze sobą o uwagę mężczyzn, wyglądając na młodzieńczo szczupłe: w końcu kobieca wartość reprodukcyjna jest związana z młodością, a młodość wiąże się ze szczupłością (Abeda, 1998; Lassek i Gaulin, 2019).

Hipoteza konkurencji między płciami jest zgodna z badaniami wykazującymi, że preferencje mężczyzn wobec ciał kobiet mogą się różnić w zależności od środowiska i społeczeństwa (por. Furnham i Baguma, 1994; Tovee i in., 2006). Pulchność może być wskaźnikiem wyższej płodności w krajach, w których powszechne jest niedożywienie; natomiast w dobrze odżywionych populacjach względna pulchność jest związana ze starzeniem się i zmniejszoną płodnością (np. Tovee i in., 2006). Hipoteza konkurencji między płciami sugeruje, że zwiększona częstość występowania zaburzeń odżywiania w społeczeństwach zachodnich jest wynikiem nasilonej konkurencji między płciami wśród kobiet i / lub względnej obfitości żywności (Abed i in., 2012; Baumeister i wsp., 2017; Nettersheim i in., 2018).

Istnieje wiele czynników, które intensyfikują konkurencję między płciami (Abed i in., 2012): a) spadek płodności prowadzi do zwiększonego zachowania wyglądu jubileuszowego u starszych kobiet; (b) we współczesnych społeczeństwach zachodnich kobiety mają większą zdolność do regulowania swoich zachowań reprodukcyjnych (przy minimalnej ingerencji ze strony krewnych); (c) we współczesnych miastach jest niezwykle duża liczba młodych i wyglądających młodzieńczo kobiet, tj. potencjalnych konkurentów, w porównaniu z rodowymi warunkami ludzkimi; (d) media dostarczają zdjęcia atrakcyjnych konkurentów; (e) jedzenie jest obfite, a populacje są dobrze odżywione, więc przyrost masy ciała i pogorszenie kształtu jubileuszu są typowymi towarzyszącymi cechami rosnącego wieku; (f) rosnąca niestabilność małżeństw i rozpowszechnienie rozwodów doprowadziły zarówno mężczyzn, jak i kobiety do wielokrotnego powrotu na rynek godowy; (g) ze względu na pojawienie się współczesnej medycyny i zwiększoną oczekiwaną długość życia (tj. wzrost liczby kobiet po menopauzie), młodzież stała się jednym z głównych wyznaczników wartości partnera płci (przegląd w Abed i in., 2012; Zobacz też Baumeister i wsp., 2017; Saunders i Eaton, 2018; Lassek i Gaulin, 2019; Luoto, 2019a).

Badanie przeprowadzone w 26 krajach z udziałem ponad 7,000 XNUMX uczestników wykazało, że w obszarach o wysokiej pozycji społeczno-ekonomicznej preferowano cienki kształt ciała, a ekspozycja w mediach ma znaczący związek z idealną masą ciała (Swami i in., 2010). Ponadto, Swami i in. (2010) odkrył, że kobiety konsekwentnie uważały, że cieńsze postacie kobiety są bardziej atrakcyjne niż mężczyźni. Baumeister i in. (2017) poinformowali, że im bardziej kobiety postrzegają lokalny rynek godowy jako brak mężczyzn, tym bardziej chcą być szczupli i tym bardziej mają oznaki niezadowolenia z ciała. Odkrycia te potwierdzają ideę, że międzyseksualna konkurencja wśród kobiet napędza dążenie kobiet do szczupłości.

Większe poparcie dla hipotetycznej roli międzyseksualnej konkurencji za zaburzeniami odżywiania pochodzi z „odwróconej anoreksji”, która dotyka kulturystów płci męskiej (Pope i wsp., 1993) i może ogólnie powodować niezadowolenie z ciała u chłopców i mężczyzn (Karazsia i in., 2017). Osoby dotknięte chorobą wyrażają przekonanie, że są zbyt małe, mimo że są umięśnione, dlatego mają zniekształcony obraz ciała. Muskularność i duży rozmiar ciała dają wyraźne korzyści w rywalizacji mężczyzn i mężczyzn u ludzi, podobnie jak u innych ssaków; muskulatura mogła być również cechą atrakcyjną seksualnie dla kobiet w naszej historii ewolucji, przy czym selekcja seksualna działa na tę cechę nawet u współczesnych mężczyzn (Frederick i Haselton, 2007; Sell ​​i in., 2017).

Ze względu na wzmożoną konkurencję i inne wymienione powyżej czynniki ewolucyjne większość kobiet w świecie zachodnim jest niezadowolona z wielkości i kształtu ciała, a połowa nastoletnich dziewcząt próbuje kontrolować swoją wagę (Neumark-Sztainer, 2005). Badania eksperymentalne wykazały, że nawet przy braku wskazówek dotyczących atrakcyjności i szczupłości konkurentów, wewnątrzseksualne motywacje statusu mogą wywoływać postawy żywieniowe przypominające zaburzenia odżywiania u młodych kobiet (Li i wsp., 2010; Castellini i in., 2017). Podobny efekt nie występuje u mężczyzn heteroseksualnych (Li i wsp., 2010). Ponadto zaburzenia odżywiania występują znacznie częściej u mężczyzn homoseksualnych niż u mężczyzn heteroseksualnych (Li i wsp., 2010; Calzo i in., 2018). Potencjalnym wyjaśnieniem tych ustaleń jest to, że rywalizacja między płciami mężczyzn homoseksualnych koncentruje się na atrakcyjności fizycznej, ponieważ mężczyźni homoseksualni wiedzą, że sygnały młodości i atrakcyjności fizycznej są ważnymi preferencjami partnera dla innych mężczyzn homoseksualnych (Li i wsp., 2010). Mężczyźni homoseksualni reagują również na współzawodnictwo o status wewnątrzseksualny negatywnymi postawami żywieniowymi i gorszym postrzeganiem własnego wizerunku ciała (Li i wsp., 2010).

Jeśli konkurencja między płciami jest istotnym czynnikiem w rozwoju zaburzeń odżywiania, osoby szczególnie ukierunkowane na osiągnięcie statusu społecznego związanego z kryciem będą miały większe ryzyko wystąpienia zaburzeń odżywiania. Rzeczywiście zaburzenia odżywiania są wywoływane najczęściej w wieku, w którym konkurencja między płciami jest najsilniejsza (Li i wsp., 2010). Ponadto wykazano, że dziewczęta w szkołach o wysokim odsetku uczennic mają podwyższone prawdopodobieństwo wystąpienia zaburzeń odżywiania (Bould i in., 2016), co sugeruje, że wyższe środowisko współżycia seksualnego zwiększa rozpowszechnienie zaburzeń odżywiania (por. Baumeister i wsp., 2017; Saunders i Eaton, 2018).

Zaburzenia odżywiania są często zakaźne społecznie w grupach przyjaźni i mogą rozprzestrzeniać się w środowisku szkolnym (Bould i in., 2016). Na przykład, jeśli znajomi mają niskie BMI z powodu zaburzeń odżywiania, można postrzegać własne ciało jako stosunkowo duże, co prowadzi do większego niezadowolenia i wyższego prawdopodobieństwa wystąpienia zaburzeń odżywiania. Ta społeczno-rozwojowa etiologia zaburzeń odżywiania jest poparta odkryciami, że w szkołach z większym odsetkiem dziewcząt z niedowagą inne dziewczyny częściej próbują schudnąć (Mueller i in., 2010).

Istnieją również inne hipotezy, które otrzymały mniejsze wsparcie empiryczne, takie jak (3) hipoteza tłumienia reprodukcji, co sugeruje, że AN jest adaptacyjną próbą zahamowania reprodukcji przez dotknięte nią kobiety (Wasser i Barash, 1983; Surbey, 1987; Voland i Voland, 1989). (4) Plik hipoteza manipulacji rodzicielskiej sugeruje, że AN utrzymuje się dzięki selekcji krewnych: rodzice manipulują żeńskim potomstwem, aby ułatwić strategiczne przesunięcie inwestycji reprodukcyjnych między rodzeństwem (Voland i Voland, 1989). (5) Plik tłumienie rozrodu przez hipotezę dominujących kobiet uważa, że ​​AN jest przejawem tłumienia rozrodczego samic podległych przez dominujące samice podczas procesu rozrodu kobiet i kobiet (Mealey, 2000 r.). (6) Plik przystosowany do ucieczki przed hipotezą głodu sugeruje, że objawy AN (takie jak nadpobudliwość i ograniczenie jedzenia) umożliwiły migrację podczas głodu, aby dotrzeć do obszarów z bardziej obfitym jedzeniem (Guisingera, 2003).

Te hipotezy koncentrują się na AN, pozostawiając inne zaburzenia odżywiania, zwłaszcza BED, bez wyjaśnienia. Hipotezy 3–5 całkowicie nie wyjaśniają, dlaczego zaburzenia odżywiania występują również u mężczyzn. Nie wyjaśniają również, dlaczego orientacja seksualna wpływa na prawdopodobieństwo wystąpienia zaburzeń odżywiania (Li i wsp., 2010; Calzo i in., 2018). Istniejące badania nie potwierdzają poglądu, że osoby z jadłowstrętem psychicznym byłyby osobami społecznie podporządkowanymi, które przyjęłyby „strategię przegrywania” (Faer i in., 2005). Większość wymienionych powyżej hipotez opiera się na idei, że zaburzenia odżywiania są adaptacjami ewolucyjnymi.

W przeciwieństwie do innych hipotez, hipoteza konkurencji między płciami nie zakłada, że ​​zaburzenia odżywiania są adaptacjami. Co więcej, nie dotyczy to tylko AN, ale postrzega całe spektrum zaburzeń odżywiania jako patologiczną konsekwencję niedopasowania adaptacji kobiet do konkurencji międzyseksualnej i współczesnego środowiska, w którym adaptacje te nie działają. Pomimo siły wyjaśniającej hipotezy międzyseksualnej konkurencji, wcześniejsze prace nad hipotezą nie zostały wystarczająco sformułowane, aby dać pełny obraz ewolucyjnego źródła zaburzeń odżywiania. Dlatego rozszerzamy go o niedopasowana hipoteza zaburzeń odżywiania.

Niedopasowana hipoteza zaburzeń odżywiania

Otyłość na dużą skalę jest nowością ewolucyjną. Ewolucja kultury ludzkiej doprowadziła do sytuacji, w której duże ilości energetycznie gęsty i smacznie hiper-nagradzający żywność jest łatwo dostępna dla większości osób w krajach rozwiniętych (Lindeberga, 2010; Moc, 2012; Rozin i Todd, 2015; Corbett i in., 2018). Wydobywanie energii ze środowiska nie pociąga za sobą znacznych kosztów energetycznych dla większości współczesnych ludzi żyjących w rozwiniętych społeczeństwach. Obecna obfitość energetyczna, jaką cieszą się współczesne rozwinięte populacje, jest ewolucyjną nowością: przodkowie byli (średnio) zmuszani do zużywania większej ilości energii na zdobywanie zasobów żywnościowych niż współcześni ludzie. Ta prosta nierównowaga energetyczna (kalorie w> spalonych kaloriach) doprowadziła do epidemii otyłości i szeregu współczesnych problemów zdrowotnych (Lindeberga, 2010; Moc, 2012; Corbett i in., 2018), w tym ze zdrowiem psychicznym (Milaneschi i in., 2018; Rantala i in., 2018).

Ludzie mają wyrafinowany zestaw rozwiniętych mechanizmów psychologicznych (modułów) odpowiedzialnych za przyjmowanie pokarmu (King, 2013; Al-Szawaf, 2016; Rolls, 2017; Miłość i Sulikowski, 2018) i inny zestaw mechanizmów (modułów) odpowiedzialnych za kojarzenie (Weekes-Shackelford i Shackelford, 2014; Luoto, 2019a, b). Obecne środowiska o względnej obfitości energii (Lindeberga, 2010; Moc, 2012) stworzyli nowatorski konflikt między modułami psychologicznymi odpowiedzialnymi za przyjmowanie pokarmu i kojarzenie. Z jednej strony ludzie ewoluują, aby w pełni wykorzystać obecność zapasów żywności (Chakravarthy and Booth, 2004; King, 2013; Al-Szawaf, 2016); z drugiej strony ludzie ewoluują, aby zasygnalizować swój potencjał reprodukcyjny poprzez fenotypowe ozdoby seksualne (Sugiyama, 2015; Lassek i Gaulin, 2019). Ewolucja kulturowa po raz pierwszy w historii ewolucji człowieka stworzyła sytuację, w której te psychologiczne adaptacje są ze sobą na wielką skalę sprzeczne. Więc niedopasowana hipoteza zaburzeń odżywiania dostrzega nową sytuację, w której uprzednio współadaptowane psychologiczne mechanizmy przyjmowania pokarmu i kojarzenia stają się antagonistyczne. Ten antagonizm stwarza sytuację, w której jednostka jest rozdarta pomiędzy przeciwnymi zachętami: nagrodami za jedzenie i nagrodami za krycie. Jednoczesne przedstawienie sprzecznych problemów adaptacyjnych stanowi metaproblem adaptacyjny (Al-Szawaf, 2016). Podstawowy antagonizm polegający na tym, że obfitość kalorycznie gęstej i zmysłowo satysfakcjonującej żywności (Lindeberga, 2010; Rozin i Todd, 2015) spowodowało między motywami godowymi a nagrodami żywieniowymi, które napędzają jeden z takich adaptacyjnych metaproblemów u współczesnych ludzi, ostatecznie objawiając się różnymi zaburzeniami odżywiania.

Hipoteza niedopasowania może zostać sfalsyfikowana poprzez wykazanie, że zaburzenia odżywiania są równie powszechne w tradycyjnych społeczeństwach łowców-zbieraczy, jak w nowoczesnych społeczeństwach rozwiniętych. Style egzystencji myśliwych i zbieraczy są w pewnym stopniu porównywalne z warunkami adaptacji ewolucyjnej w środowisku człowieka (np. Al-Szawaf, 2016; Lewis i in., 2017). Nie znamy żadnych dowodów na istnienie AN, BN i BED w społeczeństwach łowców-zbieraczy - wręcz przeciwnie, głód wydaje się być wszechobecnym aspektem współczesnych społeczeństw łowców-zbieraczy (przegląd w Al-Szawaf, 2016).

Hipoteza niedopasowania jest pośrednio poparta badaniami na zwierzętach innych niż człowiek, które wykazały, że otyłość staje się znaczącym problemem tylko wtedy, gdy ludzie trzymają zwierzęta w niewoli (Moc, 2012). Niewola stanowi ewolucyjnie analogiczny warunek dla zwierząt innych niż ludzie, jak współczesny siedzący tryb życia dla ludzi (Williams, 2019), co prowadzi do znacznie zwiększonego rozpowszechnienia otyłych fenotypów w obu okolicznościach (Moc, 2012). Odkrycia te podkreślają użyteczność kształtowania zaburzeń odżywiania w kontekście ewolucyjnej hipotezy niedopasowania, którą proponujemy jako niezbędne rozszerzenie hipotezy międzyseksualnej konkurencji. Oprócz zaburzeń odżywiania hipoteza niedopasowania wyjaśnia również współczesne epidemie wielu chorób niezakaźnych, takich jak cukrzyca typu 2, choroba wieńcowa (Corbett i in., 2018) i wiele innych problemów ze zdrowiem psychicznym (Li i wsp., 2018; Rantala i in., 2018).

Psychoneuroimmunologiczny model zaburzeń odżywiania

Międzyseksualna rywalizacja o szczupłość i adaptacyjny metaproblem, który powstaje w wyniku obfitości sensorycznie nagradzanych i kalorycznie gęstych pokarmów (King, 2013; Rozin i Todd, 2015) wydają się stanowić wiarygodne ostateczne wyjaśnienie dążenia do szczupłości u kobiet żyjących w rozwiniętych społeczeństwach. Te hipotezy nie wyjaśniają jednak, dlaczego tylko u części kobiet i mężczyzn homoseksualnych występują zaburzenia odżywiania. Ponadto hipotezy nie wyjaśniają, dlaczego u niektórych osób rozwija się tak silna obsesja na punkcie utraty wagi, że umierają z głodu, podczas gdy inni objadają się i przybierają na wadze. Hipotezy również nie wyjaśniają istnienia AN beztłuszczowej fobii (patrz sekcja „Autoimmunizacja i zaburzenia odżywiania”).

Postęp naukowy zależy od dobrego dopasowania teorii od dowodów empirycznych (Mathot i Frankenhuis, 2018). Brakuje obecnie dopasowania między teorią z psychiatrii ewolucyjnej a dowodami klinicznymi na temat zaburzeń odżywiania. Dlatego zakładamy istnienie mechanizmów pośrednich, które wyjaśniają międzyosobnicze i wewnątrzosobnicze różnice w zaburzeniach odżywiania, dodatkowo poprawiając dopasowanie między teorią a ustaleniami empirycznymi. Proponujemy nowy model, który wyjaśnia ustalenia, że ​​(1) wzmożona konkurencja między płciami prowadzi do zaburzeń odżywiania tylko u niewielkiego odsetka kobiet; (2) w tej podgrupie kobiet mogą rozwinąć się różne zaburzenia odżywiania, które pociągają za sobą odwrotne fenotypowe skutki skrajnej szczupłości i otyłości; oraz (3) diagnozy pacjentów mogą z czasem zmieniać się między zaburzeniami odżywiania.

Zaburzenia odżywiania i zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne

Zgodnie z kryteriami diagnostycznymi obsesja na punkcie ćwiczeń fizycznych, wyglądu i jedzenia występuje często w zaburzeniach jedzenia (Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne, 2013). Obsesje te prowadzą do dyskomfortu emocjonalnego i do rozwoju szeregu zachowań, takich jak sprawdzanie masy ciała, ćwiczenia, czyszczenie lub post. Oprócz tych klasycznych objawów zaburzeń odżywiania, wiele innych cech obsesyjno-kompulsywnych, takich jak wątpienie, sprawdzanie i potrzeba symetrii i dokładności, są znacznie częstsze u pacjentów z BN i AN niż w grupach kontroli psychiatrycznej (Cassidy i in., 1999). Niektórzy pacjenci z zaburzeniami odżywiania mają rytuały sprawdzania wzrokowego lub dotykowego, takie jak powtarzalne dotykanie części ciała lub oglądanie kształtu ciała w lustrze (Legenbauer i in., 2014). Zatem zachowania pacjentów z zaburzeniami odżywiania mają wiele podobieństw z zachowaniami OCD (Bastiani i in., 1996; Garcia-Soriano i in., 2014). W szwedzkim wielopokoleniowym badaniu rodzinnym i bliźniaczym, które objęło 19,814 8,462 uczestników z rozpoznaniem OCD i 6.4 16 z AN (37% mężczyzn), stwierdzono, że kobiety z OCD miały XNUMX-krotną diagnozę AN, podczas gdy mężczyźni z OCD mieli XNUMX -krotnie zwiększone ryzyko (Cederlof i in., 2015). AN i BN są również związane z cechami osobowości związanymi z OCD, takimi jak perfekcjonizm i neurotyzm (Cassidy i in., 1999; Anderluh i in., 2003; Halmi i in., 2005; Altman i Shankman, 2009). Ponadto AN występuje częściej u niezmienionych krewnych osób z zaburzeniem obsesyjno-kompulsyjnym, w porównaniu z krewnymi dopasowanych kontroli, co sugeruje wspólne genetyczne czynniki ryzyka (Kaye i in., 1993). W związku z tym metaanaliza GWAS wykazała korelację genetyczną między fenotypami AN i OCD (Anttila i in., 2018).

Niedawne badanie pozytronowej tomografii emisyjnej (PET) wykazało zapalenie neurologiczne u pacjentów z OCD; w szczególności mają podwyższoną aktywność mikrogleju w mózgu (Attwells i in., 2017). Cierpienie związane z zapobieganiem zachowaniom kompulsywnym jest silnie skorelowane z zapaleniem nerwów w korze oczodołowo-czołowej (Attwells i in., 2017). Jest prawdopodobne, że zapalenie neurologiczne powoduje kaskadę zdarzeń biochemicznych, których kulminacją jest rozregulowanie neurohormonów, neuropeptydów i neuroprzekaźników, co powoduje objawy OCD. Jednak wcześniejsze badania (Attwells i in., 2017) nie był w stanie wyjaśnić, dlaczego pacjenci z OCD mają zapalenie neurologiczne.

Chociaż obsesje na punkcie OCD powodują znaczny stres u pacjentów, sam stres wydaje się odgrywać ważną rolę również w początku OCD (Toro i in., 1992; Behl i in., 2010; Adams i in., 2018). Stres wywołuje objawy OCD oraz zwiększa ich częstotliwość i nasilenie (Findley i in., 2003). Badania eksperymentalne na zwierzętach innych niż ludzie wykazały, że stres zwiększa zapalenie nerwów i podnosi aktywność mikrogleju (przegląd w Calcia i in., 2016). Stąd chroniczny stres może być źródłem zapalenia neurologicznego występującego w fenotypie OCD. Ponieważ stres i aktywacja osi HPA odgrywają tak ważną rolę w OCD (Sousa-Lima i in., 2019) można oczekiwać podobnego związku ze stresem i objawami zaburzeń jedzenia.

Zaburzenia odżywiania i stres

Osoby z BN i AN starają się schudnąć, aby sprostać „ideałowi piękna” i przetrwać w międzyseksualnej rywalizacji o szczupłość (por. Abeda, 1998). Pacjenci z AN i BN reagują na konkurencję wysokim poziomem hormonu stresu, który z czasem staje się przewlekły (patrz Soukup i wsp., 1990; Rojo i in., 2006). Stres może być spowodowany przez presję rówieśniczą i społeczną, aby mieć „idealny typ ciała” (Castellini i in., 2017), podczas gdy poczucie wstydu i poczucia winy z powodu własnego wizerunku może powodować, że ludzie będą kontynuować błędne koło stresu. Niektórzy pacjenci z AN stwierdzili retrospektywnie, że negatywne komentarze dotyczące ich masy ciała były zdarzeniem wyzwalającym AN (Dignon i in., 2006). Zwłaszcza w sportach, w których niska masa ciała jest czynnikiem konkurencyjnym, wymagania dotyczące chudości mogą wywoływać zaburzenia odżywiania (Joy i in., 2016; Arthur-Cameselle i in., 2017). To samo dotyczy świata mody, tańca i baletu (Marquez, 2008). Wymóg odchudzania w sporcie i modzie może powodować niezadowolenie ciała i stres społeczny (por. Castellini i in., 2017).

W retrospektywnych badaniach pacjentów z AN i BN zidentyfikowano sześć innych zdarzeń wywołujących zaburzenia odżywiania: (1) zmiany w szkole, (2) śmierć członka rodziny, (3) zmiany w relacjach, (4) zmiany w domu i pracy, (5) choroba / hospitalizacja i (6) znęcanie się, napaść seksualna lub kazirodztwo (Berge i in., 2012). Wspólne dla wszystkich tych zdarzeń wyzwalających jest to, że zwiększają stres. DSM-5 stwierdza zatem, że początek AN często wiąże się ze stresującymi wydarzeniami życiowymi (Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne, 2013).

Wiadomo, że przewlekły stres podwyższa poziom układu odpornościowego (omówiono w Stanton i in., 2018; Rohledera, 2019). Badania na ludziach i innych zwierzętach wykazały, że stresory społeczne są szczególnie silnymi wyzwalaczami produkcji prozapalnych cytokin, które mogą sprzyjać niskiemu stopniowemu zapaleniu obwodowemu i zapaleniu neurologicznemu. Odrzucenie społeczne u ludzi wiąże się ze zwiększonym poziomem czynnika martwicy nowotworów α (TNF-α) i interleukiny-6 (IL-6) (Slavich i in., 2010). W związku z tym w metaanalizie obejmującej 23 badania stwierdzono, że pacjenci z AN mają znacznie podwyższone poziomy TNF-α i IL-6, co sugeruje, że u pacjentów z AN występuje podwyższony układ odpornościowy (Dalton i in., 2018). Jednak badania nie były w stanie wykluczyć możliwości wystąpienia zwiększonej IL-6 z powodu utraty wagi. Ponieważ IL-6 stymuluje lipolizę (Wedell-Neergaard i in., 2019), nie jest jasne, czy podwyższony poziom IL-6 jest spowodowany niedożywieniem lub stanem zapalnym, czy też jednym i drugim. Niemniej jednak, Dalton i in. (2018) odkryli, że pacjenci z AN mają również podwyższony poziom IL-15. IL-15 wiąże się z zapaleniem nerwów (Pan i in., 2013), co sugeruje związek między AN a zapaleniem neurologicznym.

Podobnie jak w przypadku pacjentów z AN (Solmi i in., 2015; Dalton i in., 2018), osoby z OCD mają również podwyższone poziomy TNF-α i IL-6 (Konuk i in., 2007). Ponieważ u pacjentów z AN i BN często zdiagnozowano OCD (a ponieważ utrata masy ciała staje się dla nich silną obsesją), postawiliśmy hipotezę, że zapalenie neurologiczne wywołane przewlekłym stresem leży u podstaw AN i BN - podobnie jak w przypadku OCD (por. Attwells i in., 2017). Pośrednie dowody na tę hipotezę pochodzą z obserwacji, że 74% pacjentów z AN i BN cierpi na migrenę (Brewerton i George, 1993; Brewerton i in., 1993; D'Andrea i in., 2009), która jest chorobą neurozapalną (Malhotra, 2016). Ponieważ wiadomo, że głód zwiększa poziomy hormonu stresu (Naisbitt i Davies, 2017), wydaje się, że głód wywołany przez siebie może wzmocnić obsesję wywołaną stresem, aby schudnąć u pacjentów z AN. Ta pętla sprzężenia zwrotnego może stworzyć błędne koło, które może być trudne do zatrzymania i które może eskalować aż do poziomów zagrażających życiu. Co ciekawe, hormon stresu, kortyzol, jest podwyższony u pacjentów z AN (patrz Soukup i wsp., 1990; Rojo i in., 2006) jest jednym z hormonów zwiększających glukoneogenezę u ludzi. Glukoneogeneza to proces syntezy glukozy w organizmie z białka lub tłuszczu, który ma być wykorzystywany przez organizm jako energia (Khani i Tayek, 2001). Zwiększając poziom hormonu stresu, glukoneogeneza może zwiększać zapalenie nerwów podczas diety i głodu u pacjentów z AN.

Badania eksperymentalne na ludziach i innych zwierzętach wykazały, że cytokiny prozapalne zmniejszają apetyt i mogą powodować anoreksję wywołaną chorobą (Dancer, 2009). Mezolimbiczny system nagród, który przetwarza motywację apetyczną i wartość hedoniczną żywności, nie działa tak skutecznie u pacjentów z AN, jak u zdrowych osób kontrolnych lub z innymi zaburzeniami odżywianiaCeccarini i in., 2016). Tak więc jedzenie może nie stanowić równie hedonistycznego doświadczenia u pacjentów z AN, jak u osób bez zmian (por. Stanton i in., 2018). Ten spadek hedoniczny może częściowo przyczynić się do skuteczności diety pacjentów z AN, podczas gdy większość zdrowych dietetyków nie udaje się (patrz Mann i in., 2007).

Upijanie się i stres

Podobnie jak w przypadku BN i AN, hipotezujemy, że w wielu przypadkach również BED jest wyzwalany przez wewnątrzseksualną rywalizację o szczupłość. Pośrednimi dowodami dla tej hipotezy są wyniki wskazujące, że pacjenci z BED mają niską samoocenę, ogólne niezadowolenie z ciała (Pearl i in., 2014) i podwyższone cierpienie psychiczne (Castellini i in., 2017; Mustelin i in., 2017). Są skłonni do przeceniania swojej wagi i zobaczenia kształtu ciała w negatywnym świetle (Pearl i in., 2014). Pomimo intencji odchudzania, pacjenci z BED kończą objadanie się i przybieranie na wadze, co często prowadzi do otyłości. Castellini i in. (2017) donieśli, że objadanie się było związane z dysfunkcjonalnym szacunkiem do wizerunku ciała i większym niepokojem seksualnym w nieklinicznej populacji kobiet, co dodatkowo wspiera naszą hipotezę, że BED jest wyzwalany przez wewnątrzseksualną rywalizację o szczupłość. Tę hipotezę można zakwestionować, wykazując, że objawy BED są raczej skutkiem BED niż jego przyczyną. Jednak badanie, w którym porównywano osoby z BED o normalnej wadze i osoby z otyłym BED, wykazało, że osoby o normalnej wadze miały silniejszą potrzebę schudnięcia niż osoby otyłe (Goldschmidt i in., 2011). Nie stwierdzono różnic między grupami w przewartościowaniu kształtu lub masy, co sugeruje, że objawy te nie są spowodowane współistniejącą otyłością (Goldschmidt i in., 2011).

Podczas gdy wiele osób traci apetyt, gdy czuje się silnie zestresowany, nawet łagodny stres psychiczny lub negatywny epizod afektywny mogą wywoływać objadanie się u pacjentów z BED lub BN (Masheb i in., 2011). Zazwyczaj stres aktywuje współczulny układ nerwowy i reakcję organizmu na ucieczkę lub ucieczkę. W tych okolicznościach czynnik uwalniający kortykotropinę (CRF) tłumi apetyt, wpływając na układ trawienny i zmniejszając uczucie głodu. Z tego powodu osoby z BED nie odczuwają głodnego głodu i objadania się podczas ostrego stresu, ale w zaciszu swoich domów i gdy są samotne długo po ustąpieniu ostrego stresora (Masheb i in., 2011). Obżeranie się może być postrzegane jako sposób na „ucieczkę” od negatywnego awersyjnego stanu emocjonalnego (Burton i Abbott, 2019).

Pacjenci z BED i BN wyraźnie chcą schudnąć, dlatego ważne jest, aby zrozumieć, dlaczego tak trudno im oprzeć się nadmiernemu jedzeniu. Powodem może być ich praktyka dietetyczna. U szczurów o ograniczonej kaloryczności wykazano, że stres psychiczny wywołuje epizody objadania się, jeśli badani mają możliwość spożywania produktów spożywczych o dużej zawartości cukru i tłuszczu (Hagan i in., 2002, 2003). Podobnie stres związany z podskokiem spowodowany ograniczeniem kalorii powoduje, że szczury jedzą dwa razy więcej niż normalna ilość pokarmu (Boggiano i in., 2005). Szczury z ograniczonym pożywieniem, doświadczalnie zestresowane, rozwijają zapalenie w odrębnych obszarach mózgu, które bezpośrednio lub pośrednio regulują przyjmowanie pokarmu; u tych szczurów rozwijają się również upokarzające zachowania żywieniowe (Alboni i in., 2017). Odpowiednio u ludzi stres psychiczny może wywoływać gwałtowne odżywianie u zdrowych dietetyków, jeśli dostępne jest smaczne jedzenie (Oliver i Wardle, 1999; Zobacz też Castellini i in., 2017; Klatzkin i in., 2018).

Ocena stanu psychofizjologicznego pacjentów zapewnia dalszy wgląd w BED. Pacjenci z BED mają wyższą wrażliwość na stres niż kontrole (Klatzkin i in., 2018). Pacjenci z BED mogą łatwiej przejść do objadania się niż kontroli, właśnie ze względu na podwyższoną wrażliwość na stres (por. Klatzkin i in., 2018). Jednym z powodów ich wysokiej wrażliwości na stres może być stan zapalny spowodowany trzewną tkanką tłuszczową (Shields i in., 2017; Krams i in., 2018; Rohledera, 2019). Chociaż stresory psychospołeczne są obecne w życiu większości ludzi, zdolności samoregulacji chronią osoby przed negatywnymi skutkami zdrowotnymi, które często są wywoływane przez stres (Evans i Fuller-Rowell, 2013; Shields i in., 2017). Zgromadzone dowody sugerują jednak, że zapalenie może powodować rozległe zmiany biobehawioralne, które sprzyjają niepowodzeniom samoregulacji (Shields i in., 2017). Pacjenci z BED mają 88% wyższe wrażliwe wartości CRP niż kontrole dopasowane do masy ciała, co sugeruje, że pacjenci z BED mają ciężkie zapalenie w ciele (Succurro i in., 2015). Zapalenie obwodowe może zatem zmniejszyć zdolność do samoregulacji (Shields i in., 2017) u pacjentów z BED i jeszcze bardziej zwiększają ich reakcję na stres. Wynika to z faktu, że cytokiny prozapalne wytwarzane przez komórki odpornościowe lub adipocyty stymulują oś HPA (Yau i Potenza, 2013). Ten mechanizm mechanistyczny może powodować błędne koło, prowadzące do otyłości (por. Shields i in., 2017; Milaneschi i in., 2018) i, jak sugerujemy, do BED. Zapalenie obwodowe jest potencjalnym mechanizmem przyczynowym, który wyjaśnia, dlaczego zaburzenia nastroju są tak częste u pacjentów z BED: na przykład zapalenie zwiększa prawdopodobieństwo, że adaptacyjna zmiana nastroju zmienia się w nieprzystosowaną klinicznie depresję (por. Luoto i in., 2018; Rantala i in., 2018). Czynniki genetyczne mogą dodatkowo zwiększać współwystępowanie między tymi zaburzeniami (zgodnie z opisem w części „Czynniki ryzyka zaburzeń odżywiania”).

Neurochemia anoreksji i bulimii

Wiadomo, że serotonina (5-hydroksytryptofan) wpływa na kontrolę impulsów, obsesję, nastrój i apetyt (Bailer i Kaye, 2011; Dalley i Roiser, 2012; Garcia-Garcia i in., 2017). Zabiegi zwiększające aktywność serotonergiczną mają tendencję do zmniejszania spożycia żywności, podczas gdy zabiegi zmniejszające aktywność serotonergiczną zwiększają spożycie żywności i promują przyrost masy ciała (przegląd w Bailer i Kaye, 2011; Zobacz też Alonso-Pedrero i in., 2019). Badania na pacjentach AN donoszą o zaburzeniach układu serotoninergicznego (przegląd w: Bailer i Kaye, 2011; Rywa, 2016). Co ciekawe, poziom IL-15 jest podwyższony u pacjentów z AN (Dalton i in., 2018), a badania na myszach wykazały, że IL-15 reguluje w górę układ serotonergiczny (Wu i wsp., 2011; Pan i in., 2013).

W ostrej fazie AN (gdy osoby mają niedowagę) pacjenci mają znacznie niższy poziom metabolitów serotoniny w płynie mózgowo-rdzeniowym niż zdrowe osoby kontrolne (Kaye i in., 1984, 1988). Mają także stępioną odpowiedź prolaktyny na leki o aktywności serotoninowej i zmniejszoną ³Wiązanie H-imipraminy, co dodatkowo sugeruje zmniejszoną aktywność serotoninergiczną (Bailer i Kaye, 2011). Ponieważ serotonina jest syntetyzowana z aminokwasu zwanego tryptofanem, niezbędnego aminokwasu, który należy uzyskać z pożywienia, najbardziej prawdopodobnym wyjaśnieniem niskiego metabolizmu serotoniny u pacjentów z AN podczas ostrej fazy choroby jest to, że wynika ona z głodu / diety (Kaye i in., 2009; Haleema, 2012). Natomiast osoby, które wyzdrowiały z AN, mają podwyższony poziom serotoniny (Kaye i in., 1991). Badanie eksperymentalne wykazało, że zmniejszenie tryptofanu w diecie zmniejszyło lęk i podwyższyło nastrój u kobiet z AN, ale nie miało wpływu na kobiety kontrolne (Kaye i in., 2003).

Wiadomo, że pacjenci z AN mają wysoki poziom lęku, obsesji i unikania szkód zarówno przedwcześnie, jak i po wyzdrowieniu. Mogą również mieć przedwcześnie wyższe poziomy serotoniny, co powoduje stan dysforyczny (Bailer i Kaye, 2011). Kaye i in. (2009) zasugerował, że dieta / głód poprawia samopoczucie pacjentów z AN poprzez zmniejszenie aktywności serotoninergicznej w mózgu. Osoby te mogą również uzyskać pozytywne opinie od swoich rówieśników na temat ich cieńszego wyglądu, co dodatkowo motywuje ich do głodu. W wyniku wyczerpania tryptofanu spowodowanego głodem mózg reaguje zwiększając liczbę receptorów serotoninowych w celu bardziej efektywnego wykorzystania pozostałej serotoniny (Kaye i in., 2009). Prowadzi to do błędnego cyklu homeostatycznego (Rysunek 1), ponieważ aby czuć się lepiej, pacjenci z AN muszą jeszcze bardziej ograniczyć tryptofan, co prowadzi do zmniejszenia spożycia żywności (Kaye i in., 2009). Jeśli pacjent zacznie jeść jedzenie zawierające tryptofan, gwałtownie wzrasta poziom serotoniny, co powoduje ekstremalny niepokój i chaos emocjonalny (Kaye i in., 2009). To sprawia, że ​​powrót do zdrowia pacjentów z AN jest tak trudny (Kaye i in., 2009). Spadek poziomu serotoniny podczas ostrej fazy choroby z powodu niedoboru tryptofanu (Rywa, 2016) może wyjaśniać poważne zaburzenia obrazu ciała typowe dla AN. Chociaż dokładny mechanizm neurofizjologiczny, który powoduje takie zaburzenia, nie jest znany, mechanizm ten jest prawdopodobnie podobny do niskiej samooceny często obserwowanej w depresji (por. Orth i Robins, 2013).

Kaye i in. (2009) wysunął hipotezę, że osoby z AN mają wrodzoną wadę w układzie serotoninergicznym i że zmiany steroidowe gonad podczas menarche lub problemy związane ze stresem w indywiduacji u nastolatków mogą jeszcze bardziej wpływać na aktywność układu serotoninergicznego. Wyjaśnienie to nie jest jednak w stanie wyjaśnić zwiększonego rozpowszechnienia AN we współczesnych społeczeństwach ani występowania zaburzeń odżywiania u mężczyzn. Łączenie mechanizmów bliższych z ostatecznymi przyczynamiważne jest, aby wziąć pod uwagę czas wystąpienia AN u pierwszej miesiączki i wczesnej dorosłości, ponieważ może to być spowodowane nasiloną rywalizacją międzyseksualną o szczupłość w tym centralnym okresie rozwoju rozrodczego. Konkurencja między płciami może powodować przewlekły stres u osób, które są wysoce konkurencyjne (por. Vaillancourta, 2013). Co ważne, wiadomo, że przewlekły stres zwiększa poziom serotoniny w mózgu zarówno u ludzi (przegląd w: Hale i in., 2012) iu innych zwierząt (np. Adell i in., 1988; Keeney i in., 2006; Vindas i in., 2016). Badania eksperymentalne na szczurach wykazały, że post zmniejsza poziom serotoniny w mózgu (Haleem i Haider, 1996). Ten sam mechanizm może również wystąpić u osób zestresowanych z regulowanym układem serotoninergicznym, gdy zaczynają odchodzić w celu złagodzenia stanu dysforycznego. Podsumowując, odkrycia te wyjaśniają jedną część mechanistycznego związku między chronicznym stresem a nieuporządkowanym jedzeniem (Rysunek 1).

Istnieją również dowody na dysfunkcję układu serotoninergicznego w bulimii psychicznej (przegląd w: Sjogrena, 2017), ale w inny sposób niż w AN. Poziom serotoniny u pacjentów z BN spada bardziej niż u zdrowych osób kontrolnych nawet podczas krótkich okresów postu (np. Podczas snu), co prowadzi do drażliwości nastroju i epizodów objadania się (Steiger i in., 2001). Te nieprawidłowości w funkcjonowaniu układu serotoninergicznego utrzymują się po wyzdrowieniu, co sugeruje, że mogły istnieć już przed wystąpieniem BN (Kaye i in., 2001). W przeciwieństwie do pacjentów z AN, zubożenie tryptofanu u pacjentów z BN obniża nastrój i powoduje chęć objadania się (przegląd w Sjogrena, 2017). Badanie neuroobrazowania wykazało zwiększone wiązanie 5-HT1A u pacjentów z BN w porównaniu ze zdrowymi kontrolami (Galusca i in., 2014). Aktywacja receptora serotoninowego 5-HT_2CR zmniejszone objadanie się smacznym jedzeniem w modelu szczura (Martin i in., 1998; Fletcher i in., 2010; Higgins i in., 2013; Price i in., 2018). Podobnie, leki SSRI zmniejszyły ochotę na objadanie się (przegląd w: Tortorella i in., 2014). Odkrycia te potwierdzają hipotezę, że pacjenci z BN zmniejszyli produkcję serotoniny w ośrodkowym układzie nerwowym.

Źródła indywidualnych różnic w reakcjach na konkurencję między płciami

Istnieją poważne indywidualne różnice w reakcjach na konkurencję między płciami między kobietami i kobietami: niektóre osoby objadają się, a inne umierają z głodu (Rysunek 2). Większość młodych kobiet jest narażona na wewnątrzseksualną rywalizację o szczupłość, ale tylko u niewielkiej ich części występuje zaburzenie odżywiania. Przyczyna tej zmienności wydaje się być związana z indywidualnymi różnicami w reagowaniu na stres i funkcjonowaniu układu serotonergicznego. Aby zrozumieć etiologię zaburzeń odżywiania, jednym głównym pytaniem jest: jakie są główne źródła podwyższonej reakcji na stres i dysfunkcji układu serotoninergicznego u osób z zaburzeniami odżywiania?

Potencjalnym czynnikiem powodującym te indywidualne różnice może być dysbioza jelit (por. Temko i in., 2017). Znaczna ilość dowodów empirycznych na innych zwierzętach sugeruje, że mikroflora jelitowa wpływa na reakcję na stres, zachowanie podobne do lęku i punkt aktywacji osi stresu neuroendokrynnego podwzgórze-przysadka-nadnercza (HPA) Foster i in., 2017; Zobacz też Molina-Torres i in., 2019). Zmiany w fizjologii i zachowaniu związane ze stresem modulowane przez dysbiozę jelit mogą wynikać ze zmiany składu drobnoustrojów poprzez narażenie na antybiotyki, niewłaściwą dietę, brak karmienia piersią, poród przez cięcie cesarskie, infekcję, narażenie na stres i wiele innych czynników środowiskowych (przegląd w Foster i in., 2017).

Ważne dowody na istnienie hipotetycznego mechanizmu między zaburzeniami odżywiania a mikroflorą wynika z faktu, że u 64% osób z zaburzeniami odżywiania zdiagnozowano zespół jelita drażliwego (Perkins i in., 2005). Ostatnie badania wykazały, że pacjenci z AN odbiegają od kontroli pod względem liczebności, różnorodności i składu mikrobiologicznego mikroflory kałowej (przegląd w Schwensen i in., 2018), które znacznie różnią się od zdrowych kontroli nawet po ponownym karmieniu (Kleiman i in., 2015; Mack i in., 2016). Chociaż niektóre odchylenia w mikrobiocie mogą być spowodowane dietą - z ograniczoną dietą ograniczającą różnorodność mikrobiologiczną (jak stwierdzono w badaniach owadów i ludzi: Krams i in., 2017; Stevens i in., 2019) - możliwe jest również, że osobniki te przedwcześnie miały odbiegającą mikroflorę. Ostatnie badania wykazały, że stres zaburza mikroflorę jelitową (Gao i in., 2018; Partrick i in., 2018; Molina-Torres i in., 2019). Zatem przewlekły stres, który wywołał zaburzenie odżywiania, mógł zmienić mikroflorę u pacjentów z zaburzeniami odżywiania (por. Seitz i in., 2019). Niestety obecnie brakuje badań dotyczących składu mikrobiologicznego pacjentów z BED i BN. Szczególnie cenne byłyby badania testujące przedwczesną mikrobiotę pacjentów z zaburzeniami odżywiania. Co ciekawe, duże szwedzkie badanie (Hedman i in., 2019) stwierdzono, że ryzyko celiakii wzrosło o 217% w ciągu pierwszego roku po diagnozie AN. Podobnie choroba Leśniowskiego-Crohna była trzykrotnie częstsza w AN, a wrzodziejące zapalenie jelita grubego było 2.3 razy częstsze w AN niż w grupie kontrolnej (Wotton i in., 2016). Ponieważ choroby te są wywoływane dysbiozą (np. Ni i wsp., 2017), ich zwiększona częstość występowania u pacjentów z AN zapewnia dodatkowe wsparcie dla związku między dysbiozą a AN.

Badania na myszach wolnych od zarazków wykazały, że brak mikroflory we wczesnym okresie życia prowadzi do zwiększonego stężenia tryptofanu w osoczu i zwiększonej aktywności serotonergicznej w mózgu (Clarke i in., 2013). Zmiany te można znormalizować, dostarczając myszom bakterie probiotyczne, o których wiadomo, że wpływają na metabolizm tryptofanu (Clarke i in., 2013). Podsumowując, powyższe badania wskazują, że nieprawidłowości w aktywności serotoninergicznej w zaburzeniach odżywiania mogą być przynajmniej częściowo spowodowane odchyleniami mikroflory jelitowej. Uważamy, że jest to ważna droga dla przyszłych badań (por. Seitz i in., 2019), chociaż nadal będziemy musieli wykonać sporo pracy, zanim będziemy w stanie opracować oparte na mikrobiomach metody leczenia zaburzeń odżywiania.

Zaburzenia odżywiania jako kontinuum

Jest to ważne, ale teoretycznie i niedoceniane odkrycie, że u ponad 50% kobiet ze zdiagnozowanym AN rozwija się BN (Bulik i in., 1997). Jednym z powodów, dla których zmiany AN w BN mogą być takie, że w miarę poprawy stanu odżywienia osobnika zmienia się mikroflora jelitowa, co z kolei może wpływać na ich reakcję na stres i funkcjonowanie układu serotoninergicznego. Hipotezę tę potwierdzają ustalenia pokazujące, że bulimiczne podtypy AN (AN-B) różnią się od AN typu ograniczającego (AN-R) w składzie społeczności drobnoustrojów (Mack i in., 2016), podczas gdy ponowne karmienie zmienia mikroflorę jelitową (Kleiman i in., 2015). Ponadto po zwiększeniu stężenia tryptofanu po ponownym karmieniu reakcje homeostatyczne w układzie serotoninergicznym mogą z czasem doprowadzić do stanu, w którym poziomy serotoniny ulegają nadmiernemu zmniejszeniu, co z kolei powoduje chęć objadania się (por. Steiger i in., 2001).

Co ciekawe, podczas gdy metaanaliza wykazała, że ​​pacjenci z AN mają zwiększone stężenie cytokin w osoczu (zwłaszcza IL-6 i TNF-α), poziomy cytokin u pacjentów z BN nie różniły się od kontroli (Dalton i in., 2018). Badania eksperymentalne na zwierzętach innych niż ludzie wykazały, że podawanie cytokin IL-6 zwiększa poziomy serotoniny i zmniejsza poziomy dopaminy w półleżeniach jądrowych, efekt wzmacniany przez stres (Song i in., 1999). Opierając się na tych odkryciach, hipotezujemy, że jeśli poziom cytokin spadnie u pacjentów z AN-R, może to spowodować obniżenie poziomu serotoniny do tego stopnia, że ​​pojawia się chęć objadania się, zmieniając diagnozę zaburzeń odżywiania pacjenta na AN-B . Hipotezę tę potwierdza odkrycie, że pacjenci z AN-B mają niższy poziom zapalenia niż pacjenci z AN-R (Solmi i in., 2015).

Ogólnie rzecz biorąc, te hipotetyczne wspólne mechanizmy leżące u podstaw zaburzeń odżywiania wskazują, że zaburzenia odżywiania nie są odrębnymi zaburzeniami. Zamiast tego wydają się tworzyć kontinuum, z BED na jednym końcu spektrum i AN-R na drugim końcu. BN i AN typu bulimicznego (AN-B) znajdują się między skrajnościami (Rysunek 2). Wcześniej kwestionowano transdiagnostyczny pogląd na zaburzenia odżywiania (Birmingham i in., 2009), częściowo dlatego, że nie rozumiano roli stresu, zapalenia neurologicznego i dysbiozy jelit w etiologii zaburzeń odżywiania. Model przedstawiony w tym artykule (Ryciny 1, 2) sugeruje, że dynamiczne zmiany stanu zapalnego, stresu, poziomów serotoniny, stężenia tryptofanu i mikroflory powodują zmiany w nieuporządkowanych zachowaniach żywieniowych. Kiedy omówione powyżej bliższe mechanizmy zostaną zintegrowane z ciągłym modelem zaburzeń odżywiania, jesteśmy w znacznie lepszej sytuacji, aby wyjaśnić, dlaczego objawy danej osoby często zmieniają się w przebiegu zaburzenia odżywiania i dlaczego u pacjentów może następnie zostać zdiagnozowane inne zaburzenie odżywiania.

Autoimmunizacja i zaburzenia odżywiania

Wszystkie przypadki zamówień na jedzenie niekoniecznie są spowodowane wewnątrzseksualną konkurencją o szczupłość. Na przykład są pacjenci z AN bez intensywnego strachu przed przybraniem na wadze lub otyłością. DSM-V (Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne, 2013) wprowadzono diagnozę ARFID (unikanie / restrykcyjne zaburzenie przyjmowania pokarmu) w celu opisania pacjentów z niedowagą, którzy nie odczuwają zaburzeń obrazu ciała (tj. AN bez tłuszczu). ARFID wydaje się być bardziej powszechny w krajach rozwijających się niż AN-tłuszczowy AN, który jest znacznie bardziej powszechny w krajach rozwiniętych (przegląd w Becker i in., 2006). Podobnie, chociaż AN i inne zaburzenia odżywiania występują znacznie częściej u mężczyzn homoseksualnych niż heteroseksualnych (Li i wsp., 2010; Calzo i in., 2018), zaburzenia odżywiania występują u niektórych heteroseksualnych mężczyzn. Może to być trudne do wytłumaczenia jedynie poprzez wewnątrzseksualną rywalizację o szczupłość, ponieważ szczupłość nie jest tak istotną preferencją dla kobiet, jak dla mężczyzn (Li i wsp., 2010).

Jeśli zapalenie neurologiczne odgrywa ważną rolę w AN, kluczowe pytanie brzmi: co powoduje zapalenie neurologiczne w tych przypadkach? Naturalnie przewlekły stres, który powoduje zapalenie neurologiczne, może być spowodowany innymi czynnikami niż konkurencja międzyseksualna. Może to być prawdziwe szczególnie u pacjentów z AN bez tkanki tłuszczowej. Oprócz przewlekłego stresu, zapalenie neurologiczne może być również spowodowane chorobami autoimmunologicznymi i auto-zapalnymi (Najjar i in., 2013). Odpowiednio, istnieje wiele doniesień o przypadkach, w których AN wywołano infekcjami: przypadki te opisano jako „autoimmunologiczną anoreksję psychiczną” (Sokol i Gray, 1997; Sokół, 2000). W niektórych przypadkach obserwowano OCD po infekcji (Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne, 2013), zapewniając większe wsparcie dla związku między aktywacją układu odpornościowego a wystąpieniem OCD i AN (Rysunek 1). Podobnie jak pacjenci z AN z tłuszczową fobią, pacjenci z AN bez tłuszczowej fobii mogą nauczyć się łagodzić lęk poprzez dietę. Może to prowadzić do tego samego błędnego cyklu stresu / głodu, co w AN-fatofobowym (Rysunek 1). Ponadto nasz model psychoneuroimmunologiczny wyjaśnia również te historyczne przypadki anoreksji beztłuszczowej, które istniały w społeczeństwach historycznych, które nie miały cienkiego ideału piękna (por. Arnolda, 2013 r.).

W dużym ogólnopolskim badaniu populacyjnym przeprowadzonym w Danii Zerwas i in. (2017) stwierdzono, że choroby zapalne lub autoimmunologiczne zwiększają ryzyko AN o 36%, ryzyko BN o 73%, a zaburzenia odżywiania nie określone inaczej (EDNOS) o 72%. Ten efekt był silniejszy dla chłopców niż dla dziewcząt (Zerwas i in., 2017). U chłopców, posiadanie jakiegokolwiek stanu zapalnego zwiększa ryzyko EDNOS o 740%. W szwedzkim badaniu na dużą skalę stwierdzono, że wszelkie wcześniejsze choroby autoimmunologiczne zwiększały ryzyko AN o 59% (Hedman i in., 2019). Inne duże badanie analizujące związek genetyczny między zaburzeniami odżywiania a chorobami autoimmunologicznymi nie wykazało żadnego pokrywania się genetycznego anoreksji z chorobami autoimmunologicznymi (Tylee i in., 2018). Sugeruje to, że czynniki środowiskowe, a nie genetyczne, powodują związek między AN a chorobami autoimmunologicznymi.

Interpretujemy te odkrycia jako szerokie poparcie dla naszego psychoneuroimmunologicznego modelu zaburzeń odżywiania z czterech powodów: (1) wiadomo, że przewlekły stres powoduje choroby autoimmunologiczne (Song i in., 2018), (2) wiadomo, że wiele chorób zapalnych i autoimmunologicznych zwiększa neurozapalenie (Najjar i in., 2013), (3) aktywacja układu odpornościowego zwiększa reakcję na stres (Yau i Potenza, 2013) oraz (4) dysbioza mikrobioty jelitowej może prowadzić do wystąpienia chorób auto-zapalnych (Lukens i in., 2014). Jak opisano w części „Neurochemia jadłowstrętu psychicznego i bulimii nerwowej”, dysbioza występuje również często w zaburzeniach jedzenia.

Tak więc w przypadku ARFID (beztłuszczowa AN) osoby z zapaleniem nerwów mogą dowiedzieć się, że dieta i post mogą złagodzić lęk i dysforię, ponieważ dieta i post zmniejszają odpowiedzi autoimmunologiczne (por. Hafstrom i in., 1988) i obniżyć poziom układu serotoninergicznego (por. Kaye i in., 2009), co prowadzi do błędnego cyklu diety i ostatecznie do AN. Ten mechanizm psychoneuroimmunologiczny może wyjaśniać, dlaczego mężczyźni heteroseksualni i bezpłciowi czasami cierpią na AN (por. Carlat i wsp., 1997), nawet jeśli silna wewnątrzseksualna konkurencja o szczupłość nie występuje w takim samym stopniu, jak u kobiet heteroseksualnych (por. Abed i in., 2012).

Współistniejące zaburzenia odżywiania

Zaburzenia odżywiania mają zwykle wysoki wskaźnik współwystępowania z innymi zaburzeniami psychicznymi (Keski-Rahkonen i Mustelin, 2016). Na przykład 93–95% dorosłych pacjentów z AN miało współistniejące zaburzenie nastroju, 55–59% miało zaburzenia lękowe, a 5–20% miało zaburzenie związane z substancjami (Blinder i in., 2006). Badania nad współwystępowaniem zaburzeń psychicznych w BN wykazały, że 94% dorosłych pacjentów z BN miało zaburzenie nastroju, 55% miało zaburzenia lękowe, a 34% miało zaburzenia związane z używaniem substancji (Swanson i in., 2011). Choroby towarzyszące występowały rzadziej u nastolatków z BN: 49.9% miało zaburzenia nastroju, 66.2% miało zaburzenia lękowe, nadużywanie substancji wystąpiło u 20.1% nastolatków z BN, podczas gdy 57.8% miało zaburzenia zachowania (Swanson i in., 2011).

Ponieważ BED dopiero niedawno zostało zaklasyfikowane jako osobne zaburzenie, niewiele jest badań nad współistniejącymi zaburzeniami psychicznymi (por. Olguin i in., 2017). Duże badanie epidemiologiczne na amerykańskich nastolatkach wykazało, że 45.3% osób z BED miało współistniejące zaburzenie nastroju, 65.2% miało zaburzenia lękowe, nadużywanie substancji wystąpiło u 26.8% nastolatków, a 42.6% miało zaburzenie behawioralne (Swanson i in., 2011).

OCD, które łączy wiele podobieństw z zaburzeniami odżywiania, jest związane z zaburzeniami regulacji mikrobiomów jelitowych (Turna i in., 2017) i zmieniona aktywność serotoniny w mózgu (Lissemore i in., 2018). Podobnie jak zaburzenia odżywiania, OCD wiąże się z wysokim współwystępowaniem z innymi zaburzeniami psychicznymi (Hofmeijer-Sevink i in., 2013). Ponieważ zarówno regulacja mikrobiomów jelit, jak i przewlekły stres są związane z zaburzeniami nastroju i zaburzeniami lękowymi (przegląd w: Bekhbat i Neigh, 2018; Liang i in., 2018), najbardziej prawdopodobnym wyjaśnieniem występowania tych chorób towarzyszących jest to, że w zaburzeniach obsesyjno-kompulsyjnych i zaburzeniach odżywiania te współistniejące choroby są spowodowane dysbiozą i podwyższoną wrażliwością na stres.

Co ważne, wiele objawów AN wydaje się objawami głód, nie zaburzenia psychiczne. Na przykład w słynnym badaniu głodu w Minnesocie 36 zdrowych mężczyzn było poddanych częściowemu głodowi przez 6 miesięcy (Klucze, 1950). Mężczyźni zaczęli następnie wykazywać objawy podobne do zaburzeń odżywiania, takie jak jedzenie rytualne, zaabsorbowanie jedzeniem i jedzeniem. U głodujących mężczyzn rozwinęły się również gromadzenie i obsesyjne zbieranie, co sugeruje, że głód może powodować lub wzmacniać objawy przypominające zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne (ZO-K). Niektórzy zagłodzeni mężczyźni zwykle czytają książki kucharskie, marzą o jedzeniu i ciągle o tym mówią (Klucze, 1950). Podobną obsesję na punkcie jedzenia często obserwuje się u pacjentów z AN (Ostry, 1983).

Głodni mężczyźni stali się również drażliwi, zaniepokojeni i przygnębieni, co sugeruje, że głód doprowadził do depresji wywołanej głodem (por. Rantala i in., 2018). U wielu osób objawy utrzymywały się również po ponownym karmieniu. Przedłużające się epoki głodu prowadzą do apatii i wycofania społecznego (por. Klucze, 1950), które są również częstymi objawami AN. Badanie głodu w Minnesocie wykazało, że po zakończeniu eksperymentu głodowego wielu mężczyzn wyraziło obawy związane z nadmiernym przybieraniem na wadze i „zwiotczeniem” (Klucze, 1950). Podobne przykłady można znaleźć w raportach przypadków i pamiętnikach podczas głodu (Klucze, 1950). Mimo że był wychudzony, większość mężczyzn nie uważała się za niedowagę (Klucze, 1950). Wydaje się zatem możliwe, że głód może napędzać zniekształcony obraz siebie charakterystyczny dla AN, a sam głód powoduje rodzaj psychopatologii obserwowany u pacjentów z AN.

Czynniki ryzyka zaburzeń odżywiania

Czynniki genetyczne i zapalenie neurologiczne

Badania rodzinne, bliźniacze i adopcyjne konsekwentnie wykazały, że czynniki genetyczne przyczyniają się do zróżnicowania podatności na zaburzenia odżywiania. Szacunki odziedziczalności dla BED wynoszą od 41 do 57%; Szacunkowa odziedziczalność BN wynosi od 30 do 83%, podczas gdy AN ma odziedziczalność 28–78% (Thornton i in., 2011). Zaburzenia odżywiania są rodzinne: kobiety z krewnymi osób z AN są 11.3 razy bardziej narażone na rozwój AN niż krewni osób bez AN; krewne kobiet z BN są o 12.3 bardziej narażone na rozwój BN niż krewni osób bez BN (Strober i in., 2000). Niewiele specyficznych genetycznych czynników ryzyka zostało jednoznacznie zidentyfikowanych dla zaburzeń odżywiania (przegląd w Mayhew i in., 2018), chociaż ostatnie badanie wskazało osiem loci genetycznych leżących u podstaw etiologii AN, sugerując pochodzenie metaboliczne i psychiczne zaburzenia (Watson i wsp., 2019). W bliźniaczych badaniach wykazano, że istnieje wspólny przekaz między zaburzeniami odżywiania i zaburzeniami lękowymiKeel i in., 2005), między AN a OCD (Altman i Shankman, 2009) oraz między BN a zespołem lęku napadowego (Keel i in., 2005). Najbardziej prawdopodobnym wyjaśnieniem tych odkryć jest to, że wspólna transmisja jest spowodowana podatnością na zapalenie neurologiczne i reakcją na stres, jak sugerują powyższe dowody. Ta podatność na zapalenie neurologiczne i stres może wyjaśniać, dlaczego badania GWAS wykazały korelacje genetyczne między AN a wieloma innymi zaburzeniami psychicznymi, takimi jak schizofrenia, duże zaburzenie depresyjne, zaburzenie afektywne dwubiegunowe i autyzm (Anttila i in., 2018; Sullivan i in., 2018), ponieważ zapalenie neurologiczne odgrywa rolę we wszystkich (Najjar i in., 2013). Wraz z różnicami w składzie mikrobiomów te genetyczne podatności na zapalenie neurologiczne mogą częściowo wyjaśniać, czy konkurencja międzyseksualna prowadzi do BED, BN lub AN (por. Rysunek 2).

Maltretowanie dzieci, stres, epigenetyka i mikroflora

Niewłaściwe traktowanie dzieci w formie molestowania seksualnego, emocjonalnego lub fizycznego zwiększa ryzyko zaburzeń afektywnych (przegląd w: Hoppen i Chalder, 2018). Maltretowanie w dzieciństwie zwiększa ryzyko wystąpienia zaburzeń odżywiania ponad trzykrotnie (Caslini i in., 2016). Maltretowanie w dzieciństwie zwiększa reakcję na stres w wieku dorosłym, co częściowo wynika z mechanizmów epigenetycznych, takich jak zmieniona metylacja DNA (DNAm) genów osi HPA (Bustamante i in., 2016). Przewlekły stres w dzieciństwie może również wpływać na mikrobiom w taki sposób, że zmieniony, nieoptymalny mikrobiom predysponuje jednostki do zwiększonego stresu (O'Mahony i in., 2016). Oprócz zwiększonej wrażliwości na stres stres we wczesnym okresie życia może pobudzić mikrogleju, co może prowadzić do nasilonej odpowiedzi neurozapalnej na kolejny stres (omówiony w Calcia i in., 2016). Przewlekły stres był często zgłaszany w ciągu roku przed wystąpieniem AN w badaniach epidemiologicznych (Rojo i in., 2006). Pacjenci z AN zgłaszali wyższy poziom całkowitego stresu życiowego i więcej trudności w radzeniu sobie ze stresem niż zdrowi kontrole (Soukup i wsp., 1990). Badania retrospektywne wykazały, że silny stres życiowy różni się między próbkami AN a próbkami kontrolnymi, przewidując wystąpienie AN w 67% przypadków (Schmidt i in., 2012).

Rola hormonów płciowych

Prenatalny i obecny poziom hormonów płciowych wydaje się częściowo wpływać na to, czy międzyseksualna rywalizacja o szczupłość prowadzi do zaburzeń odżywiania. Hormony płciowe również wpływają na rodzaj rozwiniętego zaburzenia odżywiania (Rysunek 2). Wiadomo, że estrogen stymuluje aktywność HPA, zwiększając w ten sposób reakcję na stres (Kudielka i Kirschbaum, 2005). Natomiast androgeny mają tendencję do zmniejszania aktywności HPA, a tym samym do zmniejszania reakcji na stres (Kudielka i Kirschbaum, 2005). Mężczyźni zwykle wykazują wyższą aktywację HPA w sytuacjach związanych ze statusem, podczas gdy kobiety wykazują wyższą aktywację HPA w sytuacjach związanych z odrzuceniem społecznym (przegląd w: Del Giudice i in., 2011).

Można zatem przewidzieć, że bardziej męskie heteroseksualne kobiety (Bártová i in., 2020), tj. kobiety z wyższą prenatalną ekspozycją na androgen lub wyższym obecnym poziomem testosteronu (Luoto i in., 2019a, b) - a zatem wyższy popyt na status społeczny (por. Nave i in., 2018) - mają większe prawdopodobieństwo rozwoju AN. Natomiast od kobiet bardziej wrażliwych na odrzucenie społeczne można oczekiwać większego ryzyka rozwoju BED. Rzeczywiście, stosunek cyfr (2D: 4D, tj. Biomarker prenatalnej ekspozycji na androgen: Luoto i in., 2019a) jest bardziej męski u pacjentów z AN niż u pacjentów z BN, a kontrole mają stosunek cyfr pośrednich (Quinton i in., 2011). Sugeruje to, że pacjenci z AN mogli doświadczyć większej prenatalnej ekspozycji na androgen niż pacjenci z BN i kontrole (szczegółowe omówienie tych mechanizmów rozwojowych w populacjach nieklinicznych, patrz Luoto i in., 2019a, b). U kobiet niskie prenatalne poziomy testosteronu i wysokie poziomy hormonu jajnikowego w okresie dojrzewania wydają się zwiększać ryzyko BED; u mężczyzn wysokie prenatalne poziomy testosteronu wydają się chronić przed BED (Klump i in., 2017). Odkrycia te podkreślają rolę hormonów płciowych w zmienności fenotypowej (Rysunek 2) i różnice płciowe w zaburzeniach jedzenia.

Obecne leczenie zaburzeń odżywiania

Leczenie zaburzeń odżywiania jest znacznie mniej skuteczne niż leczenie innych zaburzeń psychicznych. Tylko 46% pacjentów z AN całkowicie wyzdrowieje, jedna trzecia wyzdrowieje częściowo, a u 20% AN pozostanie stanem przewlekłym (Arcelus i in., 2011). Średni czas trwania choroby wynosi 6 lat (Schmidt i in., 2016). Obecnie nie ma skutecznego leczenia farmakologicznego AN. Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) są nieskuteczne w przypadku AN (Davis i Attia, 2017). W USA i UE nie ma zatwierdzonego leku do leczenia jadłowstrętu psychicznego (Bodell i Keel, 2010; Starr i Kreipe, 2014). Dlatego leczenie AN opiera się na różnego rodzaju terapiach i wysiłkach zmierzających do przywrócenia wagi (np. Brockmeyer i in., 2017; Harrison i in., 2018 i odnośniki tam zawarte). Skuteczność leczenia rodzinnego (FBT) jest podobno lepsza niż inne formy psychoterapii (Starr i Kreipe, 2014).

Podstawowym sposobem leczenia BN jest terapia poznawczo-behawioralna (CBT), której celem jest zmiana negatywnych wzorców myślowych leżących u podstaw upartego jedzenia, a także próba normalizacji zachowań żywieniowych (Fairburn, 2008). SSRI nieznacznie hamują upijanie się, ale zazwyczaj go nie eliminują (Mitchell i in., 2013). Wskaźnik rezygnacji z leczenia przeciwdepresyjnego u pacjentów z BN wynosi około 40% (Bacaltchuk i Hay, 2003). Obecne leczenie BN nie jest szczególnie skuteczne: badania uzupełniające wykazały, że w okresie 10 lat tylko 50% pacjentów całkowicie wyzdrowiało (Hay i in., 2009).

Leki przeciwdepresyjne są jedynie umiarkowanie skuteczne w przypadku krótkotrwałych epizodów objadania się, ale ich długoterminowa skuteczność nie jest znana (McElroy i in., 2012). Ponadto nie pomagają zmniejszyć masy ciała i nie wydają się nasilać przeciwbólowego działania CBT (McElroy i in., 2012). Leki przeciwpsychotyczne drugiej generacji stosowane w leczeniu AN faktycznie indukują lub nasilają objadanie się u pacjentów z BED i BN (McElroy i in., 2012; Cuesto i in., 2017). Doświadczenia z podwójnie ślepą próbą i kontrolowane placebo wykazały, że środek przeciwpadaczkowy, topiramat, jest skuteczny przeciwko epizodom objadania się w BED z otyłością. Topiramat ma wysokie właściwości przeciwzapalne i wykazano, że zmniejsza zapalenie nerwów i stres oksydacyjny u szczurów (Pinheiro i in., 2015). Wykazano również, że łagodzi indukowane stresem zwiększone spożycie alkoholu u myszy (Farook i in., 2009), co sugeruje, że może to zmniejszyć reakcję na stres. Co ciekawe, topiramat skutecznie zmniejsza również kompulsje w OCD (Rubio i in., 2006; Van Ameringen i in., 2006; Mowla i in., 2010; Berlin i in., 2011). Niestety, topiramat nie nadaje się do leczenia AN ani u pacjentów z AN w wywiadzie, ponieważ topiramat zmniejsza apetyt i wspomaga utratę masy ciała jako efekt uboczny. Może nawet indukować AN u osób ze znanymi czynnikami ryzyka AN (Lebow i in., 2015). W Stanach Zjednoczonych i Kanadzie jedynym zatwierdzonym lekiem na umiarkowane i ciężkie BED jest lisdeksamfetamina, która była również stosowana w leczeniu zespołu nadpobudliwości z deficytem uwagi (ADHD) (Heo i Duggan, 2017). Randomizowane badania z podwójnie ślepą próbą wykazały, że lisdeksamfetamina jest bardziej skuteczna w przypadku objadania się niż placebo. Jednak lisdeksamfetamina ma szkodliwe skutki uboczne, takie jak suchość w ustach, ból głowy i bezsenność, które prowadzą do odstawienia leku u wielu pacjentów (Heo i Duggan, 2017). Ponadto łagodzi on raczej objawy, a nie usuwa leżący u ich podstaw problem, który powoduje zaburzenie odżywiania, zapewniając w ten sposób nieoptymalne długoterminowe rozwiązanie (por. Rantala i in., 2017).

Leczenie zaburzeń odżywiania oparte na psychoneuroimmunologii

Przedstawiony przez nas model psychoneuroimmunologiczny może poprawić skuteczność leczenia zaburzeń odżywiania. Model zakłada, że ​​zamiast oferować rodzinną terapię i psychoterapię pacjentom z AN, bardziej skuteczne może być zmniejszenie obsesji na punkcie odchudzania poprzez zmniejszenie stanu zapalnego neurologicznego i przewlekłego stresu. Sugerujemy również, że CBT oparte na psychiatrii ewolucyjnej może jeszcze bardziej pomóc w zmianie wizerunku własnego i postaw cienkich ideałów piękna w kierunku zdrowszego kierunku. Krytycznie nasz model psychoneuroimmunologiczny sugeruje, że zmiany stylu życia, które zmniejszają stan zapalny i stres neurologiczny, powinny zmniejszać objawy AN, chociaż potrzebne są dalsze badania kliniczne, aby można je empirycznie zweryfikować.

Leki na AN, które mogą być ukierunkowane na zapalenie neurologiczne

Ostatnie badania sugerują, że leczenie olanzapiną (atypowym lekiem przeciwpsychotycznym) prowadzi do znacznego przyrostu masy ciała u pacjentów z AN (Dold i in., 2015; Himmerich i in., 2017). Badania na myszach wykazały, że olanzapina zmniejsza stan zapalny układu nerwowego (Sharon-Granit i in., 2016). Tłumi również TNF-α i IL-6 i podnosi poziom IL-10, która jest cytokiną przeciwzapalną (Sugino i in., 2009). Zatem możliwym mechanizmem, w jaki olanzapina pomaga pacjentom z AN, może być zmniejszenie stanu zapalnego neurologicznego, chociaż pozostaje to do empirycznej weryfikacji.

Studia przypadków wskazują na pozytywny wpływ leczenia anty-TNF-α na AN (Solmi i in., 2013). Esalatmanesh i in. (2016) odkrył, że antybiotyk minocykliny, który jest znany ze swoich właściwości przeciwzapalnych, znacznie zmniejszył objawy OCD u pacjentów z OCD, nie powodując żadnych szkodliwych skutków ubocznych.

Cynk, jadłowstręt psychiczny i neurozapalenie

Dowody z badań klinicznych wskazują, że pacjenci z AN mają niski poziom cynku w surowicy i niskie tempo wydalania cynku z moczem (Katz i in., 1987). Nasilenie niedoboru cynku wiąże się z nasileniem AN, a także z wyższym poziomem depresji i lęku (Katz i in., 1987). W kilku randomizowanych kontrolowanych badaniach suplementacji cynku odnotowano znaczny wzrost masy ciała (Safai-Kutti i Kutti, 1986; Safai-Kutti, 1990; Birmingham i in., 1994; Birmingham i Gritzner, 2006). Wiadomo, że niedobór cynku jest związany ze zwiększoną produkcją prozapalnych cytokin, zwłaszcza TNF-α i IL-6 (Gammoh i lodowisko, 2017). Dlatego sugerujemy, że możliwy mechanizm między suplementacją cynku a redukcją objawów AN i przyrostem masy ciała może działać poprzez zmniejszone zapalenie neurologiczne. Z kolei zmniejszone zapalenie nerwów zmniejsza obsesje. Ta interpretacja jest poparta odkryciami z badań kontrolowanych placebo, w których stwierdzono, że stosunek do jedzenia i jedzenia stał się bardziej pozytywny, szczególnie u pacjentów z AN, którzy jedli tabletki cynku (w przeciwieństwie do tych, którzy otrzymywali tabletki placebo) (Khademian i in., 2014). Tak więc wydaje się, że cynk zmniejsza objawy OCD u pacjentów z AN. Co ciekawe, suplementy cynku zmniejszają objawy również u pacjentów z OCD, którzy nie mają zaburzeń odżywiania (Sayyah i in., 2012). Ogólnie rzecz biorąc, potrzebne są dalsze badania, aby zrozumieć mechanizm (mechanizmy), poprzez które cynk wpływa na objawy AN.

Oprócz cynku można również zastosować inne mikroelementy w celu zmniejszenia stanu zapalnego układu nerwowego. Na przykład u pacjentów z AN występuje niedobór witaminy D (Veronese i in., 2015; Tasegian i in., 2016) i wiadomo, że suplementacja witaminy D zmniejsza stan zapalny (Grossmann i in., 2012; Zhang i in., 2012; Berk i in., 2013), a także zapalenie neurologiczne (Koduah i in., 2017).

Przeszczepianie mikrobioty kałowej i probiotyki

Jeśli postęp naukowy nadal będzie stanowić empiryczne wsparcie dla roli mikroflory w etiologii zaburzeń odżywiania, możliwe jest, że przeszczepy mikrobioty kałowej od zdrowych osób będą stanowić część przyszłych terapii terapeutycznych zaburzeń odżywiania. Pierwsze opublikowane studium przypadku (de Clercq i in., 2019) zgłoszono znaczny przyrost masy ciała po przeszczepie mikroflory kałowej u pacjenta z AN. Jednak badania w tej dziedzinie są w powijakach. Oprócz transplantacji mikroflory kałowej mikrobiotą jelitową można manipulować terapeutycznie za pomocą probiotyków lub innych suplementów (Stevens i in., 2019). Niestety, chociaż zgromadzone dowody sugerują, że probiotyki są obiecującym leczeniem uzupełniającym w celu zmniejszenia aktywacji zapalnej stwierdzonej w dużym zaburzeniu depresyjnym (przegląd w Park i wsp., 2018), obecnie brakuje badań skuteczności probiotyków w leczeniu zaburzeń odżywiania.

Leczenie zaburzeń odżywiania się (BED) oparte na psychiatrii ewolucyjnej

Leczenie BED oparte na psychiatrii ewolucyjnej powinno, naszym zdaniem, skupić się na zatrzymaniu błędnego cyklu wysiłków związanych z dietą, które podsycają napadowe odżywianie. Pacjenci powinni starać się schudnąć poprzez zdrowe odżywianie i ćwiczenia (por. Lindeberga, 2010; Temko i in., 2017; Leone i in., 2018) zamiast próbować zmniejszyć spożycie kalorii przez post. Jest to bardzo podobne podejście do obecnych metod leczenia BED za pomocą CBT (por. Hilberta, 2013). Zdrowa dieta może również pomóc w zmniejszeniu wrażliwości pacjentów na BED: badania eksperymentalne na zwierzętach wykazały, że mikroflora jelitowa wpływa na reagowanie na stres (Bravo i in., 2011). Ponadto zdrowa dieta, zwłaszcza kwasy tłuszczowe omega-3 i polifenole, zmniejsza stan zapalny (Ricordi i in., 2015), o którym wiadomo, że stymuluje aktywność HPA (Yau i Potenza, 2013; Rohledera, 2019) i pogorszyć zdolność do samoregulacji (Shields i in., 2017). Ćwiczenia mogą również pomóc zmniejszyć reakcję na stres (por. Zschucke i in., 2015). Skuteczność tych opcji leczenia BED należy określić w przyszłych badaniach klinicznych.

Zapobieganie zaburzeniom odżywiania na najwyższym poziomie

Powyższe zabiegi koncentrują się na bliższych mechanizmach leżących u podstaw zaburzeń odżywiania; jednak aby wszelkie terapie miały znaczącą długoterminową skuteczność, należy również zająć się ostateczną przyczyną zaburzeń odżywiania. Programy umiejętności korzystania z mediów mogą stanowić skuteczny środek zapobiegawczy w przypadku zaburzeń odżywiania (Li i wsp., 2014) w zakresie, w jakim wyidealizowane wizerunki szczupłych kobiet i muskularnych mężczyzn w mediach nadmiernie aktywują motywy rywalizacji między płciami (Boothroyd i in., 2016; Borau i Bonnefon, 2017; Saunders i Eaton, 2018) oraz w zakresie, w jakim młodzi ludzie mają trudności z ograniczeniem ogólnego kontaktu z mediami. Programy alfabetyzacji medialnej mają na celu informowanie uczestników o konsumentach mediów. Obejmują one komponenty psychoedukacyjne i pokazują, w jaki sposób oprogramowanie do edycji zdjęć sprawia, że ​​obrazy wyglądają bardziej „idealnie” (Li i wsp., 2014). Programy alfabetyzacji medialnej opierają się na założeniu, że dostarczając młodym ludziom faktów na temat reklamy i obrazów medialnych, byliby mniej podatni na przyswajanie ideałów szczupłego ciała i mniej zajmowali się ich wagą: w konsekwencji zachowania związane z zaburzeniami odżywiania zostałyby zmniejszone (Li i wsp., 2014).

Programy umiejętności korzystania z mediów skutecznie zmniejszają stany poznawcze związane z zaburzeniami odżywiania. Badanie przeprowadzone na studentach studiów licencjackich wykazało, że 4-tygodniowa interwencja w zakresie umiejętności korzystania z mediów zmniejszyła niezadowolenie organizmu i internalizację społeczno-kulturowych ideałów szczupłości (Watson i Vaugn, 2006). Inne badanie wykazało, że uczestnictwo w ośmiodniowym programie alfabetyzacji medialnej zmniejszyło obawy związane z kształtem, wagą i dietą oraz niezadowoleniem ciała u dorastających dziewcząt - efekt utrzymywał się po 30 miesiącach obserwacji, co sugeruje długoterminową poprawę (Wilksch i Wade, 2009). Oprócz umiejętności korzystania z mediów, podejścia oparte na dysonansie, w których uczestnicy są szkoleni, aby przyjmować przeciwne postawy wobec cienkich ideałów piękna, skutecznie zmniejszają zachowania i myśli związane z zaburzeniami odżywiania (Stice i in., 2001, 2006; Becker i in., 2006; Yager i O'Dea, 2008). Li i in. (2014) zasugerował, że połączenie programów z zakresu umiejętności korzystania z mediów i podejścia dysonansowego może być skutecznym sposobem zapobiegania zaburzeniom odżywiania u nastolatków.

Wnioski

Zbieżne dowody wskazują, że zaburzenia odżywiania są często nieprzystosowawczą reakcją na wewnątrzseksualną konkurencję o szczupłość. Hipoteza niedopasowania nakreślona w sekcji „Hipoteza niedopasowania zaburzeń odżywiania” uznaje ponadto, że nowe, ewolucyjne warunki obfitości posiłków i siedzący tryb życia powodują powstanie metaproblem adaptacyjny w których psychologiczne mechanizmy przyjmowania pokarmu kolidują z mechanizmami psychologicznymi związanymi z kryciem. Rozpowszechnienie zaburzeń odżywiania na dużą skalę u współczesnych ludzi jest zatem ewolucyjną nowością: członkowie innych gatunków nie są znani głodować na śmierć z powodu obfitości jedzenia. Jest to uderzająca realizacja psychiatrii opartej na ewolucji.

Dowody przedstawione w tym artykule skłoniły nas do zasugerowania, że ​​zamiast konceptualizować zaburzenia odżywiania jako dyskretne warunki, należy je postrzegać jako kontinuum. Zgodnie z modelem psychoneuroimmunologicznym, który przedstawiliśmy w tym artykule, różnice w zaburzeniach odżywiania mogą wynikać z indywidualnych różnic mikroflory jelitowej i reakcji na stres (Rysunek 2), które wpływają na zapalenie neurologiczne i układ serotoninergiczny (Rysunek 1). Nasz syntetyczny model zapewnia odpowiedzi na cztery uporczywe pytania: (1) dlaczego objawy diagnostyczne i związane z nimi zachowania zasadniczo pokrywają się w zakresie zaburzeń odżywiania, (2) dlaczego diagnozowanie zaburzeń odżywiania jest trudne, (3) dlaczego diagnozy pacjentów mogą przechodzić między zaburzeniami odżywiania czas i (4) dlaczego AN występuje w dwóch postaciach: AN-tłuszczowy AN i bez-tłuszczowy AN. Oczekuje się, że przyszłe prace empiryczne prowadzone przez ten model przyczynią się do dalszego rozwoju dominującego biopsychospołecznego rozumienia zaburzeń odżywiania.

W tym artykule przeglądowym sugeruje się, że różnice między zaburzeniami odżywiania mogą wynikać z różnic i współzmienności reakcji na stres i zapalenia neurologicznego spowodowanego przewlekłym stresem. Kiedy zmienia się stopień stresu i (następnie) reakcji na stres oraz zapalenia neurologicznego, model przewiduje, że objawy pacjenta i diagnoza zaburzeń odżywiania odpowiednio się zmienią (Rysunek 2). Dowody, które sprawdziliśmy, sugerują, że różnica między fenotypami BN i AN wynika ze stopnia zapalenia neurologicznego spowodowanego przewlekłym stresem, przy czym pacjenci z AN mają silniejsze zapalenie neurologiczne niż pacjenci z BN. Zatem pozycja pacjenta w kontinuum zaburzeń odżywiania (Rysunek 2) zależy od ich reakcji na stres i zapalenia neurologicznego, na które wpływa przewlekłość ich stresu.

W świetle dowodów zrewidowanych w tym artykule prawdopodobne jest, że zapalenie neurologiczne utrzymuje obsesję na punkcie odchudzania u pacjentów z zaburzeniami odżywiania, będąc najwyższą u AN i najniższą u pacjentów z BED. Pacjenci z BED nie oczyszczają się, co sugeruje słabszą obsesję na punkcie utraty wagi niż u pacjentów z BN. W tej obsesji pośredniczą wszechobecne mentalne ingerencje w jedzenie, masę ciała, dietę, ćwiczenia fizyczne i wygląd, a także zachowania podobne do OCD mające na celu rozwiązanie tych problemów. Stawiamy hipotezę, że im silniejsze jest zapalenie neurologiczne u pacjentów z AN, tym silniejsza jest ich obsesja na punkcie odchudzania i strach przed przyrostem masy ciała, a bardziej uporczywe i ekstremalne są ich zachowania podobne do OCD (Rysunek 1). Dalsze dowody dla naszego modelu podają wyniki dotyczące skuteczności olanzapiny (Dold i in., 2015; Himmerich i in., 2017) i cynk jako metody leczenia AN (Safai-Kutti i Kutti, 1986; Safai-Kutti, 1990; Birmingham i in., 1994; Birmingham i Gritzner, 2006). W końcu wiadomo, że oba mają właściwości przeciwzapalne. W przyszłości można by przeprowadzić badania skuteczności innego środka przeciwzapalnego, minocykliny, jako opcji leczenia AN i BN (por. Esalatmanesh i in., 2016).

Ponieważ zbieżne (choć pośrednie) dowody wskazują, że pacjenci z jadłowstrętem psychicznym mają zapalenie nerwowe, potrzebne są badania pozytronowego tomografii emisyjnej (PET), aby zapewnić dodatkowe poparcie dla hipotezy, że zapalenie nerwowe jest biologicznym mechanizmem leżącym u podstaw spektrum zaburzeń odżywiania. Ponadto od pacjentów mierzy się poziomy hormonów stresu, reakcję na stres, poziomy serotoniny, zapalenie nerwów i skład mikroflory jelitowej w trakcie zaburzeń odżywiania ujawniłyby, czy objawy zmieniają się zgodnie z przewidywaniami wynikającymi z modelu. Ostatecznie mamy nadzieję, że przedstawiony tutaj ewolucyjny model psychoneuroimmunologiczny będzie promować dalszą pracę empiryczną, zapewni znaczną poprawę leczenia terapeutycznego i leków na zaburzenia odżywiania, a ostatecznie udowodni swoją praktyczną przydatność dla milionów ludzi, którzy prowadzą życie poważnie osłabione przez zaburzenia odżywiania.

Autorskie Wkłady

MR opracował manuskrypt. MR konceptualizował model psychoneuroimmunologiczny. SL konceptualizował hipotezę niedopasowania. SL, TK i IK krytycznie ocenili manuskrypt pod kątem treści intelektualnych. MR i SL przygotowali dane. Wszyscy autorzy przyczynili się i zaakceptowali ostateczną wersję manuskryptu.

Finansowanie

SL otrzymał wsparcie z grantu Emil Aaltonen Foundation (na badania doktoranckie SL). IK był wspierany przez Estońską Radę ds. Badań Naukowych (PUT-1223) i Łotewską Radę Nauki (lzp-2018 / 1-0393). TK był wspierany przez Łotewską Radę Nauki (lzp-2018 / 2-0057). Źródła finansowania nie miały wpływu na pisanie manuskryptu.

Konflikt interesów

Autorzy oświadczają, że badanie zostało przeprowadzone przy braku jakichkolwiek powiązań handlowych lub finansowych, które mogłyby być interpretowane jako potencjalny konflikt interesów.

Referencje