J Genet Syndr Gene Ther. 2011 grudzień 23; 2012(1): S2-001. doi: 10.4172/2157-7412.S2-001
Abstrakcyjny
Teraz, po wielu latach udanych operacji bariatrycznych (odchudzających) skierowanych na epidemię otyłości, klinicyści donoszą, że niektórzy pacjenci zastępują kompulsywne przejadanie się nowo nabytymi zaburzeniami kompulsywnymi, takimi jak alkoholizm, hazard, narkotyki i inne uzależnienia, takie jak kompulsywne zakupy i ćwiczenia. Ten artykuł przeglądowy bada dowody z badań genetycznych zwierząt i ludzi, które łączą kompulsywne przejadanie się z innymi zaburzeniami kompulsywnymi w celu wyjaśnienia zjawiska przenoszenia uzależnień. Być może z powodu podobieństw neurochemicznych przejadanie się i otyłość mogą działać jako czynniki ochronne zmniejszające nagrodę za leki i zachowania uzależniające. W zwierzęcych modelach uzależnienia odstąpienie od cukru wywołuje brak równowagi w neuroprzekaźnikach, acetylocholinie i dopaminie, podobnie jak w przypadku odstawienia opiatów. Wiele badań neuroobrazowania u ludzi potwierdziło koncepcję powiązania głodu żywnościowego z zachowaniem głodu narkotykowego. Wcześniej nasze laboratorium opracowało termin Zespół niedoboru nagrody (RDS) dla powszechnych uwarunkowań genetycznych w przewidywaniu zaburzeń uzależniających i zgłosiło, że wartością prognostyczną przyszłych zachowań RDS u osób noszących allel Taq A2 DRX był 1%. Podczas gdy geny poli odgrywają rolę w RDS, wywnioskowaliśmy również, że zakłócenia w działaniu dopaminy mogą predysponować niektóre osoby do uzależniających zachowań i otyłości. Obecnie wiadomo, że rodzinne występowanie alkoholizmu jest istotnym czynnikiem ryzyka otyłości. Dlatego postawiliśmy tu hipotezę, że RDS jest podstawową przyczyną zastępowania uzależnienia od żywności dla innych zależności i potencjalnie wyjaśnia ten niedawno opisany fenomen (transfer uzależnień) powszechny po chirurgii bariatrycznej.
Wprowadzenie
Chirurgiczne leczenie otyłości, lub chirurgia odchudzająca obejmuje różnorodne zabiegi wykonywane na ludziach otyłych. Utratę masy ciała osiąga się poprzez zmniejszenie rozmiaru żołądka za pomocą wszczepionego urządzenia medycznego (opaska żołądkowa) lub przez usunięcie części żołądka (rękawowa resekcja żołądka lub żółciowo-trzustkowa zmiana za pomocą przełącznika dwunastnicy) lub przez resekcję i zmianę trasy jelita cienkiego na kieszonka na mały żołądek (operacja pomostowania żołądka). Długoterminowe badania pokazują, że procedury powodują znaczną długotrwałą utratę wagi, powrót do zdrowia po cukrzycy, poprawę czynników ryzyka sercowo-naczyniowego i zmniejszenie śmiertelności 23% z 40% [1].
Chirurgia bariatryczna jest przeznaczona dla osób z BMI ≥ 40 kg / m (2) lub ≥ 35 kg / m (2) z chorobami współistniejącymi [2]. Po latach 60 wiek fizjologiczny i choroby współistniejące należy bardzo uważnie rozważyć. W otyłości genetycznej operacja wydaje się właściwa. Główne przeciwwskazania polegają na poważnych zaburzeniach zachowania żywieniowego, niestabilizowanych zaburzeniach psychicznych, alkoholizmie, uzależnieniu od narkotyków i niezdolności do uczestnictwa w przedłużającej się obserwacji lekarskiej. Proces chirurgiczny obejmuje wiele ważnych etapów: ocenę i przygotowanie przez interdyscyplinarny zespół w celu zidentyfikowania przeciwwskazań, zapewnienie optymalnej edukacji przedoperacyjnej pacjenta, diagnozowanie i leczenie chorób współistniejących, takich jak zespół bezdechu sennego, cukrzyca i choroba sercowo-płucna oraz ocena stanu psychicznego i żywieniowego oraz karmienia zachowanie. Decyzja o interwencji opiera się również na potrzebie kontynuacji badań, w tym: badań przesiewowych w zakresie niedoborów żywieniowych i powikłań chirurgicznych, poradnictwa w celu wzmocnienia diety i aktywności fizycznej oraz pomocy w przystosowaniu się do nowych sytuacji (takich jak ciąża) i skierowania na opiekę psychologiczną, jeśli to konieczne [3].
Według Odama i in. [3] predyktory znaczącego odzyskania masy pooperacyjnej po zabiegu bariatrycznym obejmują wskaźniki wyjściowych zwiększonych popędów pokarmowych, zmniejszenie dobrostanu i obawy dotyczące zachowań uzależniających. W związku z tym przy określaniu uprawnień do zabiegu chirurgii bariatrycznej u skrajnie otyłych pacjentów kluczowe znaczenie ma badanie psychiatryczne; ma również kluczowe znaczenie dla sukcesu pooperacyjnego. Połowa kandydatów z chirurgii bariatrycznej ma depresję, au pacjentów z indeksem masy ciała 40 kg / m2 lub więcej, istnieje pięciokrotne ryzyko depresji [4].
Zmniejszona śmiertelność i zachorowalność
W kilku ostatnich badaniach odnotowano spadek śmiertelności i nasilenia stanów chorobowych po operacji bariatrycznej [4-7]. Jednak efekty długoterminowe nie są jasne [8]. W szwedzkim prospektywnym dopasowanym badaniu kontrolowanym pacjenci z BMI 34 lub wyższym dla mężczyzn i 38 lub wyższym dla kobiet przeszli różne rodzaje operacji bariatrycznych i byli obserwowani przez średnio 11 lat. Pacjenci z operacją wykazali 23.7% zmniejszenie śmiertelności (5.0% w porównaniu z 6.3% kontroli, skorygowany współczynnik ryzyka 0.71). Oznacza to, że pacjenci 75 muszą być leczeni, aby uniknąć jednego zgonu po 11 latach. W retrospektywnym badaniu kohortowym w Utah, w którym obserwowano pacjentów średnio przez 7 lat po różnych typach obejścia żołądka, pacjenci operowani mieli 0.4% śmiertelności, podczas gdy pacjenci kontrolni mieli 0.6% śmiertelności [6]. Jednak śmiertelność była mniejsza u pacjentów z omijającym żołądkiem w przypadku wszystkich chorób łącznie, a także w przypadku cukrzycy, chorób serca i raka. Z drugiej strony, zgony z powodu wypadku i samobójstwa były 58% wyższe w grupie operacyjnej [9].
W randomizowanym, kontrolowanym badaniu w Australii porównano laparoskopową regulowaną opaskę żołądkową („opasanie na biodrach”) z niechirurgiczną terapią w 80 umiarkowanie otyłych dorosłych (BMI 30 – 35). W latach 2 grupa leczona chirurgicznie straciła na wadze (21.6% początkowej masy ciała względem 5.5%) i wykazała statystycznie istotną poprawę ciśnienia krwi, pomiarów kontroli cukrzycy i cholesterolu lipoprotein o wysokiej gęstości [7]. Chirurgia bariatryczna u starszych pacjentów była również przedmiotem dyskusji, koncentrując się na problemach bezpieczeństwa w tej populacji. W jednym z badań starszych pacjentów poddawanych laparoskopowej operacji bariatrycznej w Mount Sinai Medical Center odnotowano jednak konwersję 0% na operację otwartą, śmiertelność 0% 30-dni, odsetek powikłań 7.3, średni czas pobytu w szpitalu 2.8 oraz śmiertelność pooperacyjną 0.1 - 2% [9]. Co ciekawe, odsetek powikłań wydaje się być zmniejszony, gdy zabieg wykonuje doświadczony chirurg. Wytyczne zalecają przeprowadzenie zabiegu chirurgicznego w dedykowanych lub doświadczonych oddziałach10].
Chirurgia bariatryczna i zachowania uzależniające
Epidemia otyłości staje się najbardziej wyniszczającą chorobą współczesności, a także główną przyczyną możliwej do uniknięcia śmierci. Dla osób dotkniętych chorobliwą otyłością operacja bariatryczna jest jedną z interwencji o udowodnionej skuteczności w długoterminowej istotnej utracie wagi. Ponadto wyniki wielu badań naukowych pokazują, że utracie wagi po operacji bariatrycznej towarzyszy wiele innych pozytywnych wyników, w tym drastyczna poprawa jakości życia, zmniejszenie lub nawet odwrócenie przewlekłych chorób, takich jak nadciśnienie, bezdech senny i cukrzyca - oraz wydłużenie długości życia [11]. W rzeczywistości obserwacja śmiertelności w 25 w Programie Kontroli Chirurgicznej Hiperlipidemii (POSCH) wykazuje statystycznie istotne przyrosty: przeżycia całkowitego, przeżycia wolnego od chorób sercowo-naczyniowych i oczekiwanej długości życia w grupie chirurgicznej w porównaniu z grupą kontrolną Grupa [12]. Teraz, po latach udanych operacji odchudzających, klinicyści i badacze zauważają, że niektórzy pacjenci przestają się objadać i zamiast tego nabywają nowe kompulsywne zaburzenia, takie jak alkoholizm, hazard lub inne uzależnienia, takie jak kompulsywne zakupy. Chociaż zasugerowano, że pacjenci przyjmują nowy uzależniający nawyk w zamian za kompulsywny problem jedzenia (przeniesienie uzależnienia), jak często występuje ten rodzaj zjawiska i czy istnieje prawdziwy związek przyczynowo-skutkowy między operacją a pojawienie się tych zachowań nie zostało ustalone.
Istnieje jednak wiele raportów PUBMED, które sugerują, że to nowe zjawisko rośnie i jest prawdziwe. Istnieje wiele podobieństw między otyłością a zachowaniami uzależniającymi, w tym predyspozycjami genetycznymi, osobowością, środowiskowymi czynnikami ryzyka i wspólnymi szlakami neurobiologicznymi w mózgu. W rzeczywistości wskazania do zabiegu bariatrycznego jako procedury terapeutycznej dla pacjentów chorobliwie otyłych wymagają zastosowania kryteriów selekcji, które dotyczą stopień otyłości, związane z tym powikłania i wcześniejsze niepowodzenie terapii konwencjonalnej. Uzależnienie od alkoholu lub narkotyków i współistniejąca poważna choroba są przeciwwskazaniami do zabiegu bariatrycznego [13]. Badania w tej dziedzinie obejmowały odstawienie narkotyków, nadużywanie alkoholu i inne uzależnienia, ale z pewnością potrzebne są bardziej empiryczne badania [13-17]. Co najważniejsze, relacje między jedzeniem, przejadaniem się i uzależnieniem były omawiane, dyskutowane i ostatnio badane.
Grupa Golda i inni wysunęli hipotezę, że narkotyki rywalizują z żywnością o nagrody dla mózgu [18,19]. W swoim raporcie na temat odwrotnej zależności między występowaniem współistniejących nadwagi / otyłości i zaburzeń związanych z używaniem substancji w chorobie dwubiegunowej typu I, McIntyre i in. [19] wyniki sugerują, że współistniejące zaburzenia uzależniające (tj. zażywanie substancji i kompulsywne przejadanie się) mogą konkurować o te same systemy nagradzania mózgu.
Przejadanie się i otyłość mogą działać jako czynniki ochronne zmniejszające nagrody i uzależnienia od narkotyków. W swoim badaniu Kleiner i in. [20] zbadali 374 karty wszystkich pacjentów z aktywną kontrolą masy ciała w okresie 12 miesięcy. Dokonano przeglądu informacji demograficznych, testów laboratoryjnych, wywiadu diagnostycznego psychiatrycznego, historii alkoholu i narkotyków. Szczegółowy wywiad dotyczący spożycia alkoholu, nadużywania i uzależnienia przedstawiono na 298 wykresach w ramach oceny przedbariatrycznej. Następnie przeanalizowano zależność między BMI a spożyciem alkoholu wśród pacjentek (n = 298). Stwierdzili istotną (p <05) odwrotną zależność między BMI a spożyciem alkoholu. Im bardziej pacjent był otyły, tym mniej spożywał alkoholu. Odsetek kobiet, które spożywały alkohol w minionym roku, malał wraz ze wzrostem wskaźnika BMI. Wyniki te potwierdziły, że chirurdzy uważają, że rzadko można znaleźć chorobliwie otyłego pacjenta wykluczonego do operacji bariatrycznej z powodu nadmiernego spożycia alkoholu. Grupa Golda doszła do wniosku, że otyłe pacjenci spożywają mniej alkoholu niż w ogólnej populacji kobiet. Wraz ze wzrostem BMI stwierdza się niższe wskaźniki spożycia alkoholu. Przejadanie się może konkurować z alkoholem o miejsca nagradzania mózgu, sprawiając, że spożywanie alkoholu jest mniej wzmacniające [20]. Inne badania Hagedorna i in. [21] doszedł do wniosku, że metabolizm alkoholu był znacząco różny w grupie pacjentów po obejściu i kontroli. Pacjenci z omijaniem żołądka mieli większy szczytowy poziom alkoholu i dłuższy czas, w którym poziom alkoholu osiągnął 0 niż w grupie kontrolnej. Odkrycia te zapewniają ostrożność w stosowaniu alkoholu przez pacjentów omijających żołądek ze zmienionym metabolizmem alkoholu.
Ośrodki zajmujące się nadużywaniem substancji, w tym Betty Ford Center w Rancho Mirage w Kalifornii, twierdzą, że widzą więcej pacjentów chirurgii bariatrycznej, którzy sprawdzają pomoc w nowych uzależnieniach. A używanie alkoholu stało się tematem dyskusji na stronach wsparcia chirurgii bariatrycznej, takich jak Centrum Chirurgii Utraty Masy Ciała, wlscenter.com. W niepublikowanym oświadczeniu w Betty Ford Center, o 25% alkoholików, którzy nawracają na nowy lek, taki jak opiaty. Choć nadal kontrowersyjny, współczynnik konwersji na inne zależności waha się od tylko 5% do 30% [22].
Aby pomóc nam zrozumieć naturę tolerancji krzyżowej i transferu uzależnień, przedstawiamy szereg opisów przypadków, aby zilustrować powstające nowe zjawiska po operacji bariatrycznej.
Opisy przypadków
Case 1
Klient H był 27, białą kobietą, która rozpoczęła leczenie z powodu nadużywania polisubstancji i choroby afektywnej dwubiegunowej listopad 2008. Jej substancjami z wyboru były opiaty (heroina), stymulanty (crack) i benzos (xanax). W momencie rozpoczęcia leczenia ważyła 135 lbs, z wysokością 61in na małej ramce. Rozpoczęła leczenie 2 lat po procedurze omijania żołądka.
Przed zabiegiem klient H ważył 293 lbs. Przyznała się do nadużywania alkoholu i sporadycznego używania marihuany przed operacją w październiku 2006. Klient H przeszedł pomostowanie żołądka w wieku 25. Po operacji odkryła, że nie może już pić wystarczającej ilości alkoholu, aby uzyskać pożądane rezultaty i uzależniła się od leków przeciwbólowych, które przepisano jej na ból pooperacyjny.
W ciągu dwóch lat po operacji przeszła od leków na receptę do leków ulicznych. Zaczęła stosować kokainę, ponieważ stwierdziła, że nie ma energii w wyniku zarówno opiatów, jak i prawdopodobnego niedożywienia wywołanego przez operację. Crack był naturalnym postępem w suplementacji kokainą i heroiną, a następnie zastąpił opiaty na receptę.
Od grudnia 2010, klient H ma prawie 2 lat czysty i trzeźwy. W ciągu pierwszych dni 90 po leczeniu nawracała dwukrotnie. Obecnie klient H używa aminokwasów do leczenia objawów dwubiegunowych.
Case 2
Klient M był 47-letnią białą kobietą, która rozpoczęła leczenie z powodu nadużywania polisubstancji, choroby afektywnej dwubiegunowej i zaburzeń lękowych. Jej substancjami z wyboru były alkohol, pigułki przeciwbólowe i kokaina. Klient M rozpoczął leczenie w lutym 2010 ważącym 235 funtów trzy (3) lata po operacji lapbandu w październiku 2007.
Przed zabiegiem ważyła funty 285. Pięć razy była leczona i przyznaje się do nadużywania tabletek przeciwbólowych przed operacją. Jej najniższą wagą po zabiegu była funt 200.
Obecnie 10 ma czyste i trzeźwe miesiące, a do zarządzania objawami dwubiegunowymi i lękiem wykorzystuje aminokwasy.
Case 3
J jest chorą na otyłość kobietą w wieku 44, cierpiącą na nadciśnienie, cukrzycę nieinsulinową typu 2, obturacyjny bezdech senny i zastój żylny kończyn dolnych. W przeszłości była hospitalizowana z powodu nawracającego zapalenia tkanki łącznej i otrzymywała antybiotyki dożylne. Cierpi również na długotrwały przewlekły ból krzyża i kolana i przez kilka lat była pacjentką naszego programu leczenia bólu. W tym czasie jej ból był nieznacznie kontrolowany. Jej badanie fizykalne i badania radiologiczne sugerują chorobę zwyrodnieniową dysku, artropatię stawów i chorobę zwyrodnieniową stawów. Jej plan leczenia obejmował utratę wagi, fizykoterapię i zabiegi interwencyjne. Po wypróbowaniu kilku nieopioidowych leków i dodatków jej schemat postępowania obejmował przewlekłą terapię opioidową, która zapewniała umiarkowaną ulgę i poprawiła funkcjonowanie. Jej schemat leczenia składał się z pregabaliny 75 mg TID, duloksetyny 60 mg / dobę, a także oksymorfonu o przedłużonym uwalnianiu i jednego lub dwóch szybko działających opioidów o krótkim działaniu w przypadku epizodycznego bólu przebijającego. Zgodność z tym schematem była wyjątkowa dzięki odpowiedniej liczbie tabletek. Często zdarzało się, że miała co miesiąc resztkowe przełomowe tabletki przeciwbólowe. Poinformowała o zminimalizowaniu stosowania przełomowych analgetyków opioidowych, ponieważ nie spodobał jej się sposób, w jaki ją czują. W rezultacie jej przełomowe leki często nie wymagały ponownego napełnienia. Jej przypadkowe ekrany leków były zawsze odpowiednie.
J zgłosiła nadwagę tak daleko, jak tylko mogła sobie przypomnieć. Cierpiała z powodu niskiej samooceny, którą przypisywała nadwadze. W czasie oceny chirurgii bariatrycznej jej waga wynosiła 348 lbs. W przeszłości próbowała wielu diet z ograniczonym powodzeniem. Paliła tytoń i poważnie próbowała rzucić „wielokrotnie” bez powodzenia. Przyznała, że martwiła się możliwością przybrania na wadze z zaprzestaniem palenia. Jej siostra, ojciec i mąż palili papierosy, wszyscy mieli nadwagę. Nie ma historii kompulsywnych zachowań innych niż przejadanie się. J zgłosił przejadanie się, zwłaszcza gdy był zaniepokojony lub przygnębiony, a następnie doznał znacznej winy. Poinformowała, że rzadko czuła się nasycona normalnymi proporcjami. Miała historię depresji, dla której była w remisji. Miała stabilne małżeństwo, nie miała dzieci i była zatrudniona jako zarejestrowana pielęgniarka w szpitalnym oddziale raka.
Ponieważ jej waga znacząco przyczyniła się do wielu problemów medycznych i przewlekłych bólów, J została oceniona w chirurgii bariatrycznej. Po pomyślnym ukończeniu badań przesiewowych przedoperacyjnych i programu edukacyjnego J przeszedł udaną operację pomostowania żołądka i przebiegał bez powikłań pooperacyjnych. Kiedy obserwowała w naszej klinice bólu około trzy tygodnie po operacji, straciła już czternaście funtów. Nadal traciła na wadze w ciągu następnych miesięcy 8 i chociaż spodziewaliśmy się, że ta utrata masy ciała będzie miała pozytywny wpływ na kontrolę bólu, J konsekwentnie skarżył się na zwiększony ból w kolanach i plecach i nalegał na kontynuację przełomowych leków. Kilkakrotnie zadzwoniła do naszej kliniki z prośbą o wcześniejsze wizyty z powodu planowania konfliktów z jej pracą i obowiązkami rodzinnymi. W przeciwieństwie do wcześniejszej operacji, J również zapomniał zabrać ze sobą jej butelki na pigułki, aby umówić się na policzenie, tak jak nasza praktyka.
Miesiące później powtórzono losowy test na obecność moczu. Było to odpowiednie dla jej leków o kontrolowanym uwalnianiu, choć jej przełom był nieobecny. Jej wyjaśnieniem tej nieobecności było to, że nie potrzebowała jej przez kilka dni przed wizytą, a zatem poziom narkotyków musiał spaść do niewykrywalnego. Kilka miesięcy później kolejna próba losowego leku z punktu kontaktowego była pozytywna dla benzodiazepin. Początkowo upierała się, że to błąd. Jednak w końcu przyznała, że zażyła pojedynczy klonazepam na kilka dni przed spotkaniem z powodu lęku. Powiedziała, że ta pigułka pozostała z bardzo starej recepty, której nie odrzuciła. Zamiast klonazepamu. Test potwierdzający GC / MS, który powrócił kilka dni później, był pozytywny w przypadku metabolitów alprazolamu, a także glukuronidu etylu (ETG), testu wskazującego na spożycie alkoholu w ciągu ostatnich kilku dni. Choć nie jest ona ściśle skorelowana ze stopniem spożycia alkoholu, jej poziom 25,000 był znacznie powyżej naszego odcięcia 1000 ng / dl. Ponieważ spożywanie kontrolowanych leków i spożywanie alkoholu stanowiło naruszenie jej porozumienia w sprawie opioidów, J został wezwany i kazano mu natychmiast wejść.
Początkowo J odmawiała ważności wyników, jednak w obliczu możliwości zwolnienia klinicznego przyznała się do przyjmowania sporadycznego Xanaxu, który otrzymywała od „przyjaciela” i „od czasu do czasu piła” z powodu lęku. Po długiej dyskusji na temat niebezpieczeństw związanych z łączeniem benzodiazepin z opioidami, zwłaszcza w przypadku współistnienia obturacyjnego bezdechu sennego i przeglądu polityki klinicznej z nią, J zgodził się na kontynuację ASAP z psychiatrią w celu oceny i odpowiedniego leczenia jej lęku. Zapewniła nas, że to się już nie powtórzy. Umówiła się na wizytę w psychiatrii w następnym tygodniu, a jej psychiatra zwiększyła dawkę duloksetyny do 90 mg / dobę, pregabalinę do 100 mg tid i zorganizowała dla niej poradnictwo i rozpoczęła terapię poznawczo-behawioralną. Później tego samego tygodnia nasza klinika otrzymała wiadomość od J, że jej leki zostały skradzione poprzedniego wieczoru i zażądała recepty zastępczej. Przypomniała nam również, że nigdy nie miało to miejsca. Kazano jej przynieść raport policyjny. Kiedy przybyła, poprosiła o receptę i rozgniewała się, kiedy powiedziano jej, że musi się zalogować, aby umówić się na pełne spotkanie i omówić z lekarzem wydarzenia. Jej parametry życiowe były istotne dla zwiększenia częstości akcji serca i podwyższonego ciśnienia krwi. Jej źrenice były rozszerzone i wydawała się poruszona. Gdy dowiedział się, że musi oddać mocz na powtórne badanie lekarskie, J bardzo się rozgniewał i oświadczył, że cierpi na grypę i doświadcza biegunki i stresu żołądkowo-jelitowego, i prawdopodobnie jest zbyt odwodniona, by dostarczyć próbkę moczu. Wyjaśniliśmy, że jest to bezwzględny wymóg i kazała jej usiąść w poczekalni i pić wodę, dopóki nie będzie w stanie tego zrobić. Dostarczony mocz był bardzo rozcieńczony, niewiele powyżej temperatury pokojowej i ujemny dla wszystkich leków. W obliczu tych wyników zdenerwowała się i wreszcie przyznała, że jej leki nie zostały skradzione, ale że faktycznie je nadużyła i że wcześnie się skończyła. Ponadto J wyznał, że chodzi do innej kliniki bólu i otrzymuje dodatkowe leki opioidowe. Zażądała, żebyśmy tam przenieśli jej opiekę. Kiedy stwierdziliśmy, że musimy zadzwonić do nich w celu omówienia tych wydarzeń, załamała się i przyznała, że czuła, że miała problem z alkoholem i opioidami, i piła dużo przez ostatnie sześć miesięcy i ukrywała je przed rodziną. Stwierdziła, że próbowała zrezygnować z picia alkoholu po niedawnym pozytywnym badaniu na obecność narkotyków w moczu, ale pojawiły się „drżenie” i nudności. Przyznała również, że zażywała Xanax kilka razy dziennie przez ostatnie kilka miesięcy. Ciągle się też objadała. W końcu wyznała, że jej ból rzeczywiście się poprawił wraz z utratą wagi, jednak upiększyła swoje objawy, ponieważ leki przeciwbólowe zdawały się podnosić jej nastrój i czuła, że nie może się bez nich obejść. Przyznała, że czuje się nieszczęśliwa, że jej życie wymknęło się spod kontroli i przeżywała poczucie winy związane z jej zwodniczym zachowaniem, a ostatnio doświadczała myśli samobójczych. J chciał pomocy i zgodził się natychmiast zostać przyjęty do naszego zakładu detoksykacji narkotyków. Podczas detoksykacji przyznała również, że niedawno zaczęła odwracać uwagę dilaudid podczas pracy i że jeden z jej współpracowników ostatnio podszedł do niej z pytaniem, czy wszystko jest w porządku. Czuła, że to tylko kwestia czasu, zanim zostanie odkryta.
W trakcie leczenia J został umieszczony na buprenorfinie w celu leczenia bólu, przyjął diagnozę uzależnienia, zaczął chodzić na spotkania AA i NA oraz uzyskał sponsora, który prowadzi ją przez kroki 12 anonimowych alkoholików. Jej lęk i depresja poprawiły się, a ona nadal uczestniczy w ambulatoryjnej terapii poznawczej / behawioralnej. Jej utrata masy ciała była powolna, ale stała, a jej przestrzeganie w naszej klinice bólu było 100%. Brała udział kilka razy w tygodniu w terapii wodnej. W tym czasie J kontynuuje przyjmowanie podjęzykowej buprenorfiny w dawce czterech miligramów co osiem godzin. Jej waga to teraz 214 lbs, a ona podpisała pięcioletni kontrakt z programem monitorowania zaburzonej pracy pielęgniarki i jest optymistycznie nastawiona na pozwolenie na powrót do pracy.
Case 4
Pięćdziesięciopięcioletni mężczyzna, który ważył 423 lbs przed operacją pomostowania żołądka. Miał BMI 63. Zrobił dobrze po operacji i teraz waży 180 lbs. Przeniósł swoje uzależnienie od jedzenia na ćwiczenia. Prowadzi jogging i ćwiczy religijnie pięć razy w tygodniu. Ma już za sobą półmaratony 2 i planuje uruchomić pełny maraton (mile 26) w ciągu kilku miesięcy. Jest to przykład pozytywnego uzależnienia od transferu.
Case 5
Czterdziestoletnia kobieta, która przeszła pomostowanie żołądka na BMI 44 pięć miesięcy temu. Post operacyjnie nie był zgodny z jej witaminami i zaczął palić i nadmiernie pić kawę. Pomimo doradztwa w sprawie zaprzestania palenia tytoniu nadal używa tytoniu. Wyjaśniono jej zwiększone ryzyko owrzodzenia brzeżnego u pacjentów, którzy palą żołądek.
Z powodu tych nowych zjawisk lekarze bariatryczni w całej Ameryce ogólnie zgadzają się, że kompleksowa fizyczna i psychologiczna ocena przedoperacyjna w połączeniu z ciągłą opieką medyczną i poradnictwem pooperacyjnym mają kluczowe znaczenie dla zapewnienia najlepszego możliwego wyniku dla pacjentów poddawanych zabiegom bariatrycznym. Przyszli pacjenci mogą mieć wcześniejszą lub obecną historię różnych zaburzeń zdrowia psychicznego, w tym objadania się lub uzależnienia od papierosów, alkoholu, narkotyków lub innych nielegalnych substancji; Nadużywanie substancji czynnych jest ogólnie uważane za powód wykluczenia pacjenta z operacji. Jednak programy przesiewowe przed zabiegami chirurgicznymi, takie jak badania genetyczne, mogą w niedalekiej przyszłości pomóc zidentyfikować osoby dotknięte takimi problemami [23] i pozwolić im na leczenie, aby mogli przezwyciężyć uzależnienie, a następnie być brani pod uwagę w chirurgii bariatrycznej w przyszłości.
Wspólny mechanizm dopaminergiczny zachowań związanych z głodem pokarmowym i narkotykami
Z pewnością przejadanie się u osób otyłych ma podobne podobieństwa do utraty kontroli i kompulsywnego zachowania przy przyjmowaniu narkotyków obserwowanego u osób uzależnionych od narkotyków. Mechanizm tych zachowań nie jest dobrze poznany. Jednak ostatnie badania Wanga i in. [24] z pozytronową tomografią emisyjną (PET) u osób uzależnionych od narkotyków udokumentowało zmniejszenie receptorów dopaminy (DA) D2 w prążkowiu. U patologicznie otyłych osób ci sami badacze [25] stwierdzili redukcje receptorów prążkowia DA D2 podobne do tych u osób uzależnionych od narkotyków. Ponadto stwierdzono, że poziomy receptora DA D2 mają odwrotny związek z indeksem masy ciała otyłych osób. Wang i in. [25] postulował, że obniżony poziom receptorów DA D2 predysponował pacjentów do poszukiwania wzmacniaczy; w przypadku osób uzależnionych od narkotyków, leku iw przypadku osób otyłych, żywność jako środek tymczasowej kompensacji zmniejszonej wrażliwości obwodów nagrody regulowanej DA D2. Zrozumienie mechanizmów związanych z przyjmowaniem pokarmu pomoże zasugerować strategie leczenia otyłości. Zrozumienie to zostało zbadane przez Stice i współpracowników, ujawniając, że nosiciele allelu A2 DRD1 wykazują tępe reakcje obwodów nagród na smaczny pokarm i że nosiciele polimorfizmów genów D2 i D4 z tępą odpowiedzią przybierają na wadze w ciągu jednego roku follow-up [26-28].
Co więcej, zmniejszona neurotransmisja dopaminergiczna przyczynia się do zmniejszonej nagrody i negatywnych zachowań żywieniowych w otyłości. Podczas gdy chirurgia bariatryczna jest najskuteczniejszą terapią otyłości i szybko zmniejsza głód oraz poprawia uczucie sytości dzięki nieznanym mechanizmom, niewiele wiadomo na temat aktywności dopaminergicznej po tym zabiegu chirurgicznym. Volkow i in. [29] wysunęli hipotezę, że po zabiegu Roux-en-Y-Gastric Bypass (RYGB) i pionowej rękawowej gastrektomii (VSG) wpłynie to na neurotransmisję dopaminergiczną i że zmiany te wpłyną na zachowania żywieniowe i przyczynią się do pozytywnych wyników operacji bariatrycznej. W ich badaniu masa ciała zmniejszyła się zgodnie z oczekiwaniami po operacji. Dostępność receptora DA D2 zmniejszyła się po operacji. Regionalne spadki (średnia +/− SEM) były ogoniaste 10 +/− 3%, skorupa 9 +/− 4%, prążkowie brzuszne 8 +/− 4%, podwzgórze 9 +/− 3%, istota czarna 10 +/− 2%, wzgórze środkowe 8 +/− 2%, wzgórze środkowe 9 +/− 3%, wzgórze środkowe 62 +/− 41%, wzgórze środkowe XNUMX + / - −XNUMX% i amygdala XNUMX +/− XNUMX%. Towarzyszyły im znaczące obniżenie poziomu insuliny w osoczu (XNUMX%) i leptyny (XNUMX%).
Volkow i in. [29] wskazuje, że zmniejszenie dostępności receptora DA D2 po RYGB i VSG najprawdopodobniej odzwierciedla wzrost pozakomórkowych poziomów dopaminy. Zwiększona neurotransmisja dopaminergiczna może przyczynić się do poprawy zachowania żywieniowego (np. Zmniejszonego głodu i poprawy sytości) w następstwie tych procedur bariatrycznych. Jednakże może to również odzwierciedlać zmniejszenie dostępności receptora D2 / D3 w mózgu w dłuższym okresie, co zwiększy odpowiedzialność uzależnienia i doprowadzi do nieprawidłowego zachowania w poszukiwaniu leków jako transferu uzależnień lub nawet tolerancji krzyżowej. Odkrycia te mogą mieć realne znaczenie w częściowym wyjaśnianiu zwiększonego ryzyka zachowań związanych z poszukiwaniem leków po operacji bariatrycznej. Jednakże jest to nasza hipoteza, że prawdziwy winowajca może przebywać w stanie, który wymyśliliśmy, zwanym RDS i jego genetycznymi poprzednikami [30].
Neurogenetyka RDS jako poprzednika głodu i pożywienia
Jedną z nowych hipotez dotyczących otyłości epidemicznej jest uzależnienie od żywności, które jest związane zarówno z używaniem substancji, jak i zaburzeniami odżywiania. Pojawiające się dowody wykazały, że istnieje wiele szlaków nerwowych, hormonalnych i genetycznych oraz czynników poprzedzających, które są wspólne. Funkcjonalne badania neuroobrazowe wykazały, że jedzenie wzmacniające ma cechy podobne do narkotyków. Ponadto wiele zmian w mózgu zgłaszanych w związku z jedzeniem hedonicznym i otyłością obserwuje się także w różnych formach uzależnienia. Konsensus w literaturze sugeruje, że przejadanie się i otyłość może mieć nabytą siłę napędową, taką jak uzależnienie od narkotyków, w odniesieniu do motywacji i motywacji, pragnienia, pragnienia i sympatii. Te elementy behawioralne występują po wczesnym i wielokrotnym narażeniu na bodźce. Liu i in. [31] doszedł do wniosku, że nabyte dążenie do pożywienia i względna słabość sygnału sytości spowodowałyby brak równowagi między napędem a ośrodkami głodu / nagrody w mózgu i ich regulacją.
Warren and Gold [32] wskazał na związek między otyłością a nadużywaniem narkotyków w odpowiedzi na artykuł Kalarchiana i in. [33], którzy stwierdzili, że około 66% uczestników miało dożywotnią historię przynajmniej jednego zaburzenia osi I, a 38% spełniało kryteria diagnostyczne w czasie przedoperacyjnej oceny chirurgii bariatrycznej. Ponadto 29% spełniał kryteria dla jednego lub więcej zaburzeń osi II. Psychopatologia osi I, ale nie oś II, była pozytywnie powiązana z BMI, a zarówno psychopatologia osi I, jak i osi II była związana z niższymi wynikami w badaniu medycznym 36 - krótka forma badania medycznego. Stwierdzono, że obecne i wcześniejsze zaburzenia psychiczne DSM-IV (w tym szereg zachowań uzależniających) są powszechne wśród kandydatów na chirurgię bariatryczną i wiążą się z większą otyłością i niższym stanem zdrowia funkcjonalnego, co wskazuje na potrzebę zrozumienia potencjalnych implikacji dla przygotowania i wyniku operacji.
Z pewnością zachowania związane z jedzeniem są podobne do innych uzależnień, ponieważ oba wpływają na poziom dopaminy w mezo-limbicznym układzie dopaminergicznym [34]. Powszechnie wiadomo, że u osób otyłych z allelem DRD2 Taq A1 występuje zwiększona częstość występowania [35-39] i ten allel został powiązany z niskim poziomem receptorów D2 u osób otyłych [40-43].
W celu zbadania częstości występowania allelu Taq I A1 genu receptora dopaminy (DRD2) w otyłości zi bez współistniejącego zaburzenia używania substancji, Blum i in. [44] przebadali łącznie 40 pacjentów z ambulatoryjnej kliniki neuropsychiatrycznej w Princeton, New Jersey, poprzez genotypowanie pod kątem obecności lub braku allelu Taq I DRD2 A1. Częstość występowania alleli receptora dopaminowego Taq I A1D2 (DRD2) określono u 40 otyłych kobiet i mężczyzn rasy kaukaskiej. W tej próbce o średnim BMI 32.35 +/- 1.02 allel A1 genu DRD2 był obecny u 52.5% otyłych osób. Co więcej, odkryli, że u 23 otyłych pacjentów ze współistniejącym zaburzeniem związanym z używaniem substancji, częstość występowania allelu DRD2 A1 znacznie wzrosła w porównaniu z 17 otyłymi osobami bez współistniejących zaburzeń związanych z używaniem substancji. Allel DRD2 A1 był obecny u 73.9% osób otyłych ze współistniejącymi zaburzeniami związanymi ze stosowaniem substancji w porównaniu z 23.5% u osób otyłych bez współistniejących zaburzeń związanych z używaniem substancji. Ponadto, gdy ocenialiśmy nasilenie używania substancji (alkoholizm, uzależnienie od kokainy itp.), Zwiększenie nasilenia zażywania narkotyków zwiększyło częstość występowania allelu Taq I DRD2 A1; gdzie 66.67% (8/12) mniej poważnych probantów posiadało allel A1 w porównaniu z 82% (9/11) najcięższych przypadków. Analizy trendów liniowych wykazały, że zwiększające się stosowanie leków było dodatnio i istotnie związane z klasyfikacją alleli A1 (p <0.00001). Te wstępne dane sugerują, że obecność allelu DRD2 A1 potwierdza zwiększone ryzyko nie tylko otyłości, ale także innych pokrewnych zachowań uzależniających, które dodatkowo wspierają podobieństwo między uzależnieniem od żywności i narkotyków. Dlatego osoby te używają pożywienia, aby podnieść poziom dopaminy początkowo poprzez pozytywne wzmocnienie, ale wtórnie z powodu stępionej odpowiedzi obwodów nagrody na smaczny pokarm, jak wskazała grupa Stices [26-28], co powoduje słaby sygnał sytości prowadzący do zwiększenia masy ciała. Z pewnością wykazano, że aktywność dopaminy w mózgu może być związana z nieprawidłowymi zachowaniami żywieniowymi, objadaniem się i innymi zaburzeniami jedzenia, w tym bulimią [45-47]. Pod względem genetyki i zaburzeń odżywiania przeprowadzono szereg badań asocjacyjnych łączących różne rodzaje zaburzeń odżywiania z polimorfizmami genów kandydujących: serotonergiczny [48-51], receptory opiatów i peptydy [52-57] i GABA [58-60].
Wiadomo, że wiele genów bierze udział w złożonych zaburzeniach behawioralnych, w tym w zachowaniach uzależniających. Li et al. [61] przeprowadził metaanalizę genów 396, które były wspierane przez dwa lub więcej niezależnych dowodów, aby zidentyfikować szlaki molekularne 18, które były statystycznie znacząco wzbogacone, obejmując zarówno zdarzenia sygnalizacyjne w górę, jak i skutki w dół. Pięć szlaków molekularnych znacznie wzbogaconych dla wszystkich czterech różnych rodzajów uzależniających leków zidentyfikowano jako wspólne ścieżki, które mogą leżeć u podstaw wspólnych działań nagradzających i uzależniających, w tym dwóch nowych. W swojej mapie genów odkryli, że wszystkie drogi prowadzą do dwóch wspólnych neuroprzekaźników - glutaminianu i dopaminy.
Tak więc kluczowy neuroprzekaźnik uzależnienia, DA, ma specyficzne dla miejsca działanie regulujące przyjmowanie pokarmu i wzmacnia działanie żywności [62]. Jak Stice i in. [63] i inni [64] zasugerowali, że dopamina jest niezbędna do rozpoczęcia procesu posiłku. Działa na obszar przedczołowy, brzuszne przyśrodkowe podwzgórze i arkadowe jądro, aby zmniejszyć spożycie pokarmu i zapobiec hiperfagii, na którą z kolei wpływa leptyna, insulina i inne hormony [64]. Blum i Gold [65] wywnioskowali, że zaburzenia funkcji DA mogą predysponować niektóre osoby do uzależniających zachowań i otyłości.
Modele zwierzęce uzależnienia od żywności
Co ciekawe, modele zwierzęce wykazały, że predyspozycje do uzależnienia od pokarmu u potomstwa były spowodowane karmieniem w fast foodach matek szczurów składających się z tłustych, słodkich i słonych przekąsek podczas ciąży i laktacji [67]. Potomstwo szczurów wykazało zwiększony przyrost masy ciała i BMI w porównaniu z grupą kontrolną, podczas gdy ich matki wykazywały objadanie się i przejadanie się fast foodów [67]. Obserwacje te mogą mieć znaczenie dla matek w ciąży po operacji bariatrycznej pod względem diety, aby mogły mieć zdrowe dzieci z normalnym apetytem i wagą. Podczas gdy zalecana jest zdrowa dieta podczas ciąży, problem może być bardziej złożony. Należy również wziąć pod uwagę potencjalny wpływ genetyki hipodopaminergicznej u ciężarnej matki, która mogłaby sprzeciwić się propagowaniu zdrowej diety w dłuższej perspektywie. Avena i in. [68] znalazł wyraźny dowód, że cukier ma właściwości uzależniające, ponieważ uwalnia zarówno opioidy, jak i dopaminę, które są charakterystyczne dla neurochemicznych substancji uzależniających. Ponadto ci sami autorzy [68] sklasyfikował cukier jako substancję uzależniającą, ponieważ podąża za typową ścieżką uzależnień, która według Blumenthala i Golda [69] i Liu i in. [31] składa się z bingingu, wycofania, głodu i nadwrażliwości krzyżowej. W rzeczywistości uczulenie krzyżowe obserwowano u szczurów, wykazując ruch od cukru do leków [70]. Zaskakująco niedawne prace Cantina i in. [71] odkryli, że kokaina jest niska na drabinie wartości u większości szczurów, w pobliżu najniższych stężeń słodkiej wody. Ponadto retrospektywna analiza wszystkich eksperymentów z ostatnich lat 5 wykazała, że bez względu na to, jak ciężkie było zażywanie kokainy, większość szczurów łatwo zrezygnuje z zażywania kokainy na rzecz alternatywnej metody leczenia (sacharyna). Jedynie mniejszość, mniej niż 15% na najcięższym poziomie zażywania kokainy, nadal zażywała kokainę, nawet gdy była głodna, i oferowała naturalny cukier, który mógł zmniejszyć zapotrzebowanie na kalorie. Co najważniejsze Koob i Le Moal [72] sugerują, że uczulenie i tolerancja krzyżowa są niezbędne do zapoczątkowania jakiejkolwiek formy uzależnienia i ponieważ taki cukier pasuje do tego modelu.
Jeśli chodzi o wycofanie, interesujące jest, że wycofanie z cukru wywołuje nierównowagę zarówno w acetylocholinie, jak i dopaminy, podobnie jak w przypadku wycofania opiatów. W szczególności Avena i in. [73] stwierdzili, że szczury poddające się odstawianiu cukru za pomocą mikrodializy ujawniły jednoczesny wzrost pozakomórkowej acetylocholiny i zmniejszenie uwalniania dopaminy w jądrze półleżącym. Odkrycia sugerują, że dieta objadająca się sacharozą i karmą, po której następuje post, powoduje stan, który obejmuje lęk i zmienioną równowagę dopaminy i acetylocholiny. Jest to podobne do działania naloksonu, co sugeruje odstawienie podobne do opiatów. Może to być czynnikiem w niektórych zaburzeniach odżywiania.
Podczas gdy istnieją podobieństwa między jedzeniem a lekami pod względem uzależnienia, inni twierdzili, że są trafne jako model otyłości, ponieważ żywność jako taka nie jest lekiem psychoaktywnym [74]. W związku z tym, podczas seminarium Columbia University na temat zachowań apetycznych, epidemia otyłości zaproponowała różne przyczyny, z których jedną jest koncepcja „uzależnienia od żywności”. Ta koncepcja była energicznie dyskutowana w mediach [75], jak również w społeczności naukowej [76-77].
Kryteria zawarte w Diagnostic & Statistical Manual of Mental Disorders, wydanie czwarte (DSM-IV) odnoszące się do nadużywania substancji zostały również zastosowane do uzależnienia od żywności u ludzi przez Gearhardt et al. [78]. Jeśli chodzi o cukier uważany za substancję psychoaktywną, istnieją rachunki kliniczne, w których samozwańcza osoba uzależniona od żywności używa żywności do samoleczenia; często jedzą, aby uniknąć negatywnego stanu nastroju [79]. Autorzy dalej twierdzą, że przejadanie się można opisać jako uzależnienie od rafinowanej żywności, która jest zgodna z kryteriami DSM-IV dotyczącymi zaburzeń związanych z używaniem substancji. Raporty samozwańczych osób uzależnionych od żywności ilustrują zachowania zgodne z kryteriami 7 DSM-IV dotyczącymi zaburzeń związanych z używaniem substancji [79]. Ta wspólna koncepcja została potwierdzona w badaniach wykazujących, że głód pokarmowy u pacjentów o normalnej wadze i otyłych aktywuje obszary mózgu podobne do tych wskazywanych w poszukiwaniu leków [25,80].
W ostatniej recenzji Nicole Avena [81] gdzie podsumowała dowody na „uzależnienie od żywności”, stosując odpowiednio zdefiniowane zwierzęce modele obżarstwa objadanie się, wycofywanie i pragnienie przedstawiając dowody na podstawie zwierzęcego modelu sacharozy lub obżarstwa glukozy.
Avena i in. [82] przeprowadził analizę za pomocą ekspresji macierzy genów i PANTHER na unikatowych genach 152, co daje w sumie przydziały 193 posortowane w kategorie 20. Warto zauważyć, że grupa objadania się sacharozą w porównaniu z grupą ad libitum sacharozy skutkowała różnicowaniem klastrów ekspresji genów. Odkrycia te wydają się zbieżne, gdy weźmie się pod uwagę neuroprzekaźniki zaangażowane w obwód nagradzania mózgu (np. Serotonina; endorfiny; GABA; dopamina; kannabinoidy; acetylocholina), w szczególności kaskada nagrody mózgu [83] i RDS [30]. Co ciekawe, Avena i wsp. Stwierdzili istotne różnice między grupami objadania się i ad libitum sacharozy w wielu szlakach neuroprzekaźników, na przykład: sygnalizacja receptora cholinergicznego-CREB (P <0.001677); Sygnalizacja receptora leptyny - ELK-SRF (P <0.001691); Receptor dopaminowy D2 –AP-1 / CREB / ELK-SRF (P <0.003756); Sygnalizacja serotonina-Fos (P <0.00673); Sygnalizacja kannabinoidowa –AP1 / EGR (p <0.015588) i receptor opioidowy –CREB / ELK-SRF / Stat3 (p <0.01823). Te odkrycia dotyczące znaczących różnic w genach neuroprzekaźników w grupie z napadowym objadaniem się w porównaniu z grupą ad libitum dostarczają ważnych dowodów sugerujących udział obwodów mózgowych nagrody w napadowym objadaniu się jako takim. Wyniki te u zwierząt mogą mieć związek z napadowym objadaniem się u ludzi, które jest podtypem RDS.
Niedobór nagród i uzależnienie od żywności: wspólność neurochemiczna wobec narkotyków
W 1996 moi współpracownicy i ja stworzyliśmy termin RDS, który pojawia się jako akceptowalne wyjaśnienie wzajemnych powiązań zachowań impulsywnych - kompulsywnych i uzależniających [30]. W tym czasie wykorzystaliśmy twierdzenie Bayesa do przewidywania przyszłej substancji i poszukiwania zachowań dewiacyjnych. Układ dopaminergiczny, a w szczególności receptor dopaminy D2, jest głęboko zaangażowany w mechanizmy nagrody w obwodzie mezo-limbicznym mózgu. Dysfunkcja receptorów dopaminowych D2 prowadzi do nieprawidłowych substancji (alkoholu, narkotyków, tytoniu i żywności) w poszukiwaniu zachowania. Dziesięciolecia badań wskazują, że genetyka odgrywa ważną rolę w podatności na poważne zachowania związane z poszukiwaniem substancji. Zaproponowaliśmy, że warianty genu receptora dopaminy D2 (allel AXDUMX DRD2) są ważnymi wspólnymi determinantami genetycznymi w przewidywaniu zaburzeń uzależniających. W tym badaniu wartość predykcyjna dla przyszłych zachowań RDS u osób noszących allel Taq A1 DRD2 wynosiła 1% [84]. Po tym raporcie wiele badań poparło tę koncepcję łączącą głód żywnościowy z zachowaniem głodu narkotykowego za pomocą narzędzi neuroobrazowania [85-86].
Oczywiste jest, że chociaż wiele genów bierze udział w zachowaniach RDS, receptor D2 dopaminy odgrywa główną rolę [87]. Johnson i Kenney wykryli kompulsywne zachowanie żywieniowe u otyłych, ale nie szczupłych szczurów, mierzone jako smaczne spożycie żywności, które było odporne na zakłócenia przez awersyjny bodziec warunkowy. Receptory dopaminy D2 w prążkowiu były obniżone u otyłych szczurów i były zgłaszane u ludzi otyłych patologicznie [25] i ludzie uzależnieni od narkotyków. Co więcej, knockdown za pośrednictwem lentiwirusa prążkowia receptorów D2 szybko przyspieszył rozwój uzależnień, takich jak deficyt nagrody i początek kompulsywnego poszukiwania pożywienia u szczurów z rozszerzonym dostępem do smacznego, wysokotłuszczowego pokarmu. Dane te pokazują, że nadmierna konsumpcja smacznych pokarmów wywołuje uzależniające odpowiedzi neuroadaptacyjne w obwodach nagradzania mózgu i napędza rozwój kompulsywnego jedzenia. Autorzy sugerują, że wspólne mechanizmy hedoniczne mogą zatem leżeć u podstaw otyłości i uzależnienia od narkotyków. Warto zauważyć, że inni stwierdzili, że selektywne zubożenie BDNF w brzuszno-przyśrodkowym podwzgórzu (VMH) myszy spowodowało zachowanie hiperfagiczne i otyłość. W szczególności Cordeira i in. [88] stwierdzili, że na ekspresję BDNF i mRNA TrkB w brzusznym obszarze nakrywkowym myszy typu dzikiego wpływ miało spożycie smacznego, wysokotłuszczowego pokarmu. Ponadto, zapisy amperometryczne w wycinkach mózgu myszy pozbawionych centralnego BDNF ujawniły wyraźne deficyty w wywołanym uwalnianiu dopaminy w jądrze półleżącym (NAc) i prążkowiu grzbietowym, ale normalne wydzielanie w rdzeniu NAc. Ponadto Lobo i in. [89] ostatnio wykazali, że aktywacja neuronów D2 +, naśladując utratę TrkB, tłumi nagrodę kokainową, z przeciwnymi skutkami wywołanymi przez aktywację neuronów D1 +. Wyniki te dają wgląd w molekularną kontrolę aktywności neuronalnej D1 + i D2 +, a także wkład tych typów komórek w nagrodę na poziomie obwodu.
Receptor dopaminy D2 jest związany z przyjemnością, a allel A2 DRD (1) określany jest jako gen nagrody [90]. Dowody sugerują, że istnieje trójstronna interakcja obejmująca niedobór receptora dopaminy, skłonność do nadużywania alkoholu i zmniejszona wrażliwość na nagrody. Ta interakcja zależy w dużym stopniu od cech genetycznych jednostki, przy czym niektóre grupy etniczne mają większą skłonność do alkoholizmu niż inne. DRD (2) jest jednym z najczęściej badanych w zaburzeniach neuropsychiatrycznych w ogóle, aw szczególności w alkoholizmie i innych uzależnieniach. Gen dopaminy D2, a zwłaszcza jego allel TaqI A1 allel może być również zaangażowany we współwystępujące objawy antyspołecznego zaburzenia osobowości, wysokie poszukiwanie nowości, otyłość, hazard i pokrewne cechy [91]. Mezokortykolimbiczny układ dopaminergiczny odgrywa szczególnie ważną rolę w pośredniczeniu w wzmacnianiu przez nadużywane leki i może być wspólnym mianownikiem uzależnień, takich jak alkoholizm [92].
Gdy mezokortykolimbiczne dopaminy nagradzają dysfunkcje układu (być może spowodowane przez pewne warianty genetyczne), wynikiem końcowym jest RDS i późniejsze zachowania związane z poszukiwaniem leków. RDS odnosi się do awarii kaskady nagród i wynikającego z niej nieprawidłowego zachowania ze względu na wpływy genetyczne i środowiskowe [30]. Alkohol i inne narkotyki, jak również większość dodatnich wzmacniaczy, powodują aktywację i neuronalne uwalnianie dopaminy w mózgu, co może zmniejszyć negatywne uczucia i zaspokoić nienormalne pragnienia. Niedobór lub brak receptorów D2 predysponuje następnie osoby do wysokiego ryzyka wielokrotnych zachowań uzależniających, impulsywnych i kompulsywnych. Chociaż inne neuroprzekaźniki (np. Glutaminian, kwas gamma-aminomasłowy (GABA) i serotonina) mogą być ważne w określaniu nagradzającego i stymulującego działania etanolu, dopamina może mieć kluczowe znaczenie dla inicjowania głodu narkotykowego i pokarmowego oraz dla przywrócenia używania substancji podczas przedłużającej się abstynencji [93].
Eksploracja różnych metod leczenia w większości ujawnia słabe wyniki w zakresie zapobiegania nawrotom i dalszego głodu narkotykowego. Terapie farmakologiczne uzależnienia od narkotyków odniosły ograniczony sukces, ponieważ te silne czynniki skupiły się na utrzymaniu lub zakłóceniu euforii narkotyków, zamiast korygować lub kompensować przed chorobami niedobory układu dopaminowego. Blum i Gold [66] zaproponował zmianę paradygmatu w mieszkaniach, domach i placówkach opiekuńczych obejmującą włączenie testów genetycznych do identyfikacji alleli ryzyka w połączeniu ze stymulacją receptora D2 przy użyciu terapii inhibicji neuroadatogennego prekursora aminokwasu enkeflinazy - katecholaminy - metylotransferazy (COMT). Taki naturalny, lecz terapeutyczny preparat nutraceutyczny potencjalnie indukuje uwalnianie DA, może powodować indukcję mRNA ukierunkowanego na D2 i proliferację receptorów D2 u ludzi, obejmujących doustny KB220Z. Postawili ponadto hipotezę, że ta proliferacja receptorów D2 z kolei wywoła osłabienie zachowań podobnych do narkotyków. Wreszcie te koncepcje czekają na wymagane badania neuroobrazowe w celu potwierdzenia. Tymczasem najnowsze badania mogą rzucić nowe światło i potencjalne podejście terapeutyczne [94].
Pozytywne wyniki zademonstrowane przez ilościowe obrazowanie elektroencefalograficzne (qEEG) w randomizowanym, potrójnie zaślepionym, kontrolowanym placebo badaniu krzyżowym z udziałem jamy ustnej wykazały wzrost fal alfa i niską aktywność beta w obszarze mózgu ciemieniowego. Stosując statystyki t, istotne różnice obserwowane między placebo a KB220Z konsekwentnie występowały w regionach czołowych w pierwszym tygodniu, a następnie ponownie w drugim tygodniu analizy (Rysunek 1)
Perspektywy chirurgii bariatrycznej w odpowiedzi na zwiększenie transferu uzależnień (Cross-Tolerance)
Kompleksowe fizyczne i psychologiczne oceny przedoperacyjne połączone z ciągłą opieką medyczną i poradnictwem pooperacyjnym mają kluczowe znaczenie dla zapewnienia najlepszego możliwego wyniku dla pacjentów poddawanych zabiegom bariatrycznym. Przyszli pacjenci z utratą masy ciała mogą mieć wcześniejszą lub obecną historię różnych zaburzeń zdrowia psychicznego, w tym objadania się lub uzależnienia od papierosów, alkoholu, narkotyków lub innych nielegalnych substancji; Nadużywanie substancji czynnych jest ogólnie uważane za powód wykluczenia pacjenta z operacji. Jednak program badań przesiewowych przed zabiegiem chirurgicznym może pomóc w identyfikacji osób dotkniętych takimi problemami i pozwolić im na leczenie, aby mogli przezwyciężyć uzależnienie, a następnie być brani pod uwagę w chirurgii odchudzającej w przyszłości.
Fizyczny proces regeneracji po zabiegu bariatrycznym i konieczność dostosowania się do głównych zmian życiowych wynikających z procedury powodują stres. Anstrom i in. [98] odkryli, że agresywne konfrontacje u pokonanych szczurów są związane ze wzrostem fazowej transmisji dopaminy w szlaku mezolimbicznym, co sugeruje rolę stresu w transmisji dopaminy [98]. Ponieważ dobrze wiadomo, że stres redukuje dopaminę neuronalną [98] można sobie wyobrazić, że pacjenci mogą rozwinąć lub ponownie rozwinąć kompulsywne problemy z zachowaniem w odpowiedzi na te naciski, kiedy przejadanie się nie jest już opcją. W rzeczywistości istnieją również badania sugerujące, że osoby, które przeszły poprzednią psychoterapię lub inne poradnictwo w zakresie zachowań uzależniających, mogą szczególnie dobrze po zabiegu odchudzania, ponieważ nauczyły się już pozytywnych technik radzenia sobie.
Każdy, kto zdecyduje się na program chirurgii bariatrycznej, powinien rozważyć dostępność usług ukierunkowanych na wzmocnienie zdrowia psychicznego. Psychiatrzy / psychologowie zajmujący się pacjentami z chirurgią bariatryczną stanowią integralną część wymaganego zespołu klinicznego. Oprócz roli w ocenie przedoperacyjnej utrzymują bliski kontakt z pacjentami po operacji, co pozwala im odpowiadać na pytania, zapewniać terapię i wsparcie oraz identyfikować wszelkie niepokojące pojawiające się nawyki i potrzebę interwencji, aby zapobiec ewolucji znaczącego problemu .
Chirurgia bariatryczna jest procedurą modyfikującą życie i potencjalnie ratującą życie, ale osoby rozważające tę interwencję chirurgiczną w przypadku otyłości muszą zostać w pełni poinformowane o potencjalnych zagrożeniach i przygotować się na wyzwania, z którymi się później zmierzą. Dalsze poradnictwo i udział w zajęciach grupy wsparcia mogą pomóc wzmocnić zdrowie emocjonalne i pomóc pacjentom w opracowaniu pozytywnych strategii radzenia sobie. Osoby, które skorzystają z tych programów, aby wprowadzić niezbędne zmiany w swoim stylu życia i nawykach żywieniowych, będą dobrze obsłużone, nie tylko zmniejszając ryzyko rozwoju nowych kompulsywnych problemów z zachowaniem, ale zwiększając ich szanse na ogólnie pomyślny wynik po operacji bariatrycznej.
Związek otyłość-alkoholizm
Nic dziwnego, że istnieje związek między otyłością a alkoholizmem w Stanach Zjednoczonych i na całym świecie. Z pewnością związek znajduje się w genetycznych poprzednikach częściowo prowadzących do funkcji hipodopaminergicznej w obwodach nagrody mózgu. Dziedziczność otyłości [99] jest między 40 – 70% a alkoholizmem [100] jest odpowiednio między 30 – 47%.
Częstość występowania otyłości w Stanach Zjednoczonych podwoiła się w ciągu ostatnich trzech dekad, od 15% w 1976 – 1980 do 33% w 2003 – 2004 [101]. Odpowiednio, nastąpił znaczny wzrost ryzyka przedwczesnej śmierci spowodowanej chorobą związaną z otyłością, a względny udział śmiertelności przypisywanej otyłości do całkowitej liczby zgonów w USA znacznie wzrósł między 1990 a 2000 [102,103].
Wśród czynników, które mogą przyczynić się do zróżnicowanej podatności na przejadanie się w środowisku otyłości, jest niedobór kontroli impulsów, prawdopodobnie związany z indywidualnymi różnicami w wrażliwości na nagrody neurochemiczne. Impulsywne, kompulsywne i uzależniające cechy są właściwościami zaburzeń związanych z używaniem substancji, aw ostatnich latach udokumentowano podobieństwa behawioralne i neurobiologiczne między otyłością związaną z przejadaniem a zaburzeniami zażywania substancji i nazwano zespołem niedoboru nagrody [30]. Zaburzenia używania substancji i otyłość związana z przejadaniem są złożone i umiarkowanie dziedziczne; na oba te zjawiska wpływa dostępność i dostęp do wysoce wzmacniających substancji (takich jak leki lub smaczne potrawy), oba są nasilane przez stres i oba prowadzą do modulacji neurobiologicznych dopaminy [104]. Badania obserwacyjne i laboratoryjne wykryły powiązania między cechami impulsywnymi a przejadaniem się, a także preferencją dla bardzo smacznych (np. Słodkich, słonych lub tłustych) produktów spożywczych. Dlatego jest prawdopodobne, że osoby zagrożone zaburzeniami używania substancji zostały w różny sposób dotknięte epidemią otyłości w Stanach Zjednoczonych [105,106].
Ostatnio Grucza i in. [107] ocenili związek między otyłością a alkoholizmem w Stanach Zjednoczonych i odkryli, że w latach 2001–2002 kobiety z rodzinną historią alkoholizmu (zdefiniowane jako posiadanie biologicznego rodzica lub rodzeństwa z alkoholizmem lub problemami alkoholowymi) miały o 49% wyższe szanse cierpiących na otyłość niż osoby bez wywiadu rodzinnego (iloraz szans 1.48; 95% przedział ufności 1.36–1.61; p <001), wysoce istotny wzrost (P <001) w porównaniu z ilorazem szans 1.06 (95% przedział ufności 0.97–1.16) oszacowany na lata 1991–1992. Dla mężczyzn w latach 2001–2002 związek był istotny (iloraz szans 1.26; 95% przedział ufności 1.14–1.38; P <001), ale nie tak silny jak dla kobiet. Grucza i in. [107] zasugerował, że ich wyniki zapewniają wsparcie epidemiologiczne dla związku między rodzinnym ryzykiem alkoholizmu a otyłością u kobiet i prawdopodobnie u mężczyzn. Powiązanie to pojawiło się w ostatnich latach i może wynikać z interakcji między zmieniającym się środowiskiem żywnościowym a predyspozycjami do alkoholizmu i powiązanych zaburzeń.
Wnioski
Otyłość jest rosnącą epidemią w świecie zachodnim i staje się najbardziej wyniszczającą chorobą współczesności, a także główną przyczyną możliwej do uniknięcia śmierci. Chirurgia bariatryczna lub chirurgia utrata masy ciała obejmuje szereg procedur wykonywanych u osób otyłych. Chirurgia bariatryczna jest przeznaczona dla osób z BMI ≥ 40 kg / m (2) lub ≥ 35 kg / m (2) z chorobami współistniejącymi
W kilku ostatnich badaniach odnotowano zmniejszenie śmiertelności i nasilenia stanów chorobowych po operacji bariatrycznej. Długoterminowe badania pokazują, że procedury powodują znaczącą długotrwałą utratę wagi, powrót do zdrowia po cukrzycy, poprawę czynników ryzyka sercowo-naczyniowego i zmniejszenie śmiertelności 23% z 40%. Teraz jednak po wielu latach udanych operacji bariatrycznych klinicyści obserwują i zgłaszają nowe zjawisko: niektórzy pacjenci zastępują kompulsywne przejadanie się nowymi zaburzeniami kompulsywnymi i uzależniającymi.
Przejadanie się i otyłość mogą działać jako czynniki ochronne redukujące nagrodę za leki i zachowania uzależniające, prawdopodobnie z powodu wspólnych podobieństw neurochemicznych. W zwierzęcych modelach uzależnienia odstawienie cukru powoduje zaburzenia równowagi zarówno w acetylocholinie, jak i dopaminy, podobnie jak w przypadku odstawienia opiatów. Wiele badań neuroobrazowania u ludzi potwierdziło koncepcję powiązania głodu pokarmowego z zachowaniem głodu narkotykowego.
Wcześniej nasze laboratorium stworzyło termin RDS i zgłosiło, że wartość prognostyczna dla przyszłych zachowań RDS u osób noszących allel Taq A2 DRD1 wynosiła 74%. Podczas gdy geny poli odgrywają rolę w RDS, wywnioskowaliśmy również, że zakłócenia w działaniu dopaminy mogą predysponować niektóre osoby do uzależniających zachowań i otyłości. Obecnie wiadomo, że rodzinne występowanie alkoholizmu jest istotnym czynnikiem ryzyka otyłości. Dlatego hipotezujemy, że RDS jest podstawową przyczyną przenoszenia uzależnienia od żywności dla innych zależności i potencjalnie wyjaśnia to nowe zjawisko występujące często po zabiegu bariatrycznym.
Podziękowanie
Pisanie tego artykułu było częściowo wspierane przez granty NIAAA R01 AA 07112 i K05 AA 00219) oraz przez Medical Research Service VA do MO-B.
Autorzy są wdzięczni za komentarze i poprawki Margaret Madigan. Autorzy są wdzięczni za wykres dostarczony przez Margaret Madigan. Dziękujemy Uma Damle za pomoc w formatowaniu i przesyłaniu. Jesteśmy wdzięczni za opracowanie opisu przypadku dostarczonego przez Siobhan Morse z G&G Holistic Addiction Treatment Center w North Miami Beach na Florydzie. Inspiracją dla tego rękopisu był dr Roger Waite.
Przypisy
Jest to artykuł o otwartym dostępie dystrybuowany zgodnie z warunkami licencji Creative Commons Attribution License, która zezwala na nieograniczone korzystanie, dystrybucję i reprodukcję na dowolnym nośniku, pod warunkiem uznania oryginalnego autora i źródła.
Konflikt interesów
Kenneth Blum, PhD posiada patenty związane z KB220Z i zapewnia LifeGen, Inc, San Diego, Kalifornia, wyłączne prawa na całym świecie. Kenneth Blum jest właścicielem akcji LifeGen, Inc. John Giordano jest partnerem Lifegen, Inc. Żaden inny autor nie zgłasza konfliktu interesów.
;