- Curr Psychiatry Rep. 2010 Oct; 12 (5): 418 – 425.
- Opublikowane online 2010 Jul 30. doi: 10.1007/s11920-010-0141-7
Ten artykuł został cytowany przez inne artykuły w PMC.
Abstrakcyjny
W tym artykule dokonano przeglądu badań neuroobrazowania hazardu patologicznego (PG). Ze względu na podobieństwa między uzależnieniem od substancji a PG, badania PG wykorzystały paradygmaty podobne do tych stosowanych w badaniach zaburzeń związanych z używaniem substancji, koncentrując się na wrażliwości na nagrody i kary, reaktywności wskazówek, impulsywności i podejmowaniu decyzji. Przegląd ten pokazuje, że PG jest konsekwentnie związany z tępą aktywacją kory mezolimbiczno-przedczołowej do niespecyficznych nagród, podczas gdy obszary te wykazują zwiększoną aktywację po ekspozycji na bodźce związane z hazardem w paradygmatach ekspozycji cue. Niewiele wiadomo, a zatem potrzebne są dalsze badania dotyczące neuronalnych podstaw impulsywności i podejmowania decyzji w PG. Przegląd ten kończy się dyskusją na temat wyzwań i nowych osiągnięć w dziedzinie badań nad hazardem neurobiologicznym oraz uwag na temat ich wpływu na leczenie PG.
Wprowadzenie
Kiedy zachowanie hazardu staje się kompulsywne, zaczyna zakłócać relacje i negatywnie wpływa na działalność społeczną lub pracę, określa się je jako hazard patologiczny (PG). Chociaż PG jest klasyfikowany jako zaburzenie kontroli impulsów w DSM-IV, jest często uważany za uzależnienie behawioralne lub niechemiczne z powodu jego genetycznego, endofenotypowego i fenotypowego podobieństwa do uzależnienia od substancji. Na przykład kryteria diagnostyczne dla PG przypominają kryteria uzależnienia od substancji, a oba zaburzenia wykazują podobne wzorce współwystępowania [1], podatności genetyczne i reakcje na określone zabiegi farmakologiczne [2].
Badanie PG jako modelu zachowań uzależniających jest atrakcyjne, ponieważ może ujawnić, w jaki sposób zachowania uzależniające mogą się rozwijać i wpływać na funkcjonowanie mózgu, bez zakłócających efektów (neurotoksycznych) substancji. Ponadto lepsze zrozumienie neurobiologicznych podstaw PG może pomóc w leczeniu tego zaburzenia.
Biorąc pod uwagę podobieństwa między PG a uzależnieniem od substancji, badania PG przyniosły założenia i zastosowały paradygmaty podobne do tych stosowanych w badaniach nad zaburzeniami związanymi z używaniem substancji (SUD). Obecne teorie uzależnień zidentyfikowały cztery ważne procesy poznawczo-emocjonalne, które mogą być również istotne dla PG. Pierwszym z nich jest przetwarzanie nagród i kar oraz jego związek z warunkowaniem behawioralnym. Drugim procesem jest zwiększenie znaczenia wskazówek dotyczących hazardu, które często skutkują silnymi potrzebami lub pragnieniem hazardu. Trzecią jest impulsywność, ponieważ została ona uznana za cechę podatności na zdobycie PG i w wyniku problemów z hazardem. Czwarty proces to upośledzenie podejmowania decyzji, ponieważ patologiczni hazardziści nadal uprawiają hazard w obliczu poważnych negatywnych konsekwencji.
Chociaż badania neuropsychologiczne w PG konsekwentnie zgłaszały nieprawidłową funkcję w tych dziedzinach [3, 4••], wdrożenie technik neuroobrazowania dopiero niedawno zaczęło wyjaśniać neurobiologię PG. W tym przeglądzie wyniki neuroobrazowania w PG są omawiane za pomocą czterech procesów opisanych jako zasada organizowania.
Na podstawie kryteriów wyszukiwania zastosowanych w ostatnim przeglądzie van Holsta i in. [4••], która obejmowała badania neuroobrazowania 10 opublikowane od 2005, zaktualizowaliśmy ten wybór trzema badaniami opublikowanymi lub przesłanymi od tego przeglądu (tj. 2009 – 2010). Ponadto omawiamy wyzwania i nowości w dziedzinie badań nad hazardem neurobiologicznym i komentujemy ich implikacje dla leczenia PG.
Czułość nagrody i kary
Kondycjonowanie behawioralne jest kluczowym procesem zaangażowanym w rozwój zachowania hazardowego, ponieważ hazard działa na zmiennym, przerywanym wzorze wzmocnienia [5]. Różnice w warunkowaniu behawioralnym zależą od podstawowej wrażliwości na nagrodę i karę, które badano w PG stosunkowo często za pomocą technik neuroobrazowania.
Reuter i in. [6] porównało reakcje zależne od poziomu tlenu we krwi MRI (fMRI) (BOLD) związane z wydarzeniami z nagrodami i karami w patologicznych hazardzistach 12 i normalnych kontrolach 12 (NC) za pomocą paradygmatu zgadywania. Opisywali oni niższą aktywność brzusznej prążkowia i brzuszno-brzusznej kory przedczołowej (VMPFC) u patologów hazardzistów, gdy otrzymywali zyski pieniężne w porównaniu z grupą kontrolną. Porównywalne wyniki odnotowano w badaniu de Ruitera i in. [7•], który zastosował paradygmat przełączania afektywnego w celu zbadania wpływu nagrody i kary na późniejsze zachowanie. Dane obrazowe związane z zyskami pieniężnymi pokazały, że patologiczni hazardziści (n = 19) miał niższą aktywację brzuszno-bocznej kory przedczołowej do zysku pieniężnego niż NC (n = 19). Ponadto badanie to wykazało mniejszą wrażliwość na straty pieniężne u patologicznych hazardzistów niż wśród NC. Podczas gdy Reuter i in. [6] stwierdzili różnice głównie w brzuszno-przyśrodkowych częściach kory przedczołowej, de Ruiter i współpracownicy [7•] zgłaszało różnice głównie w przedczołowych regionach przedtrzonowych. W swojej dyskusji de Ruiter i in. [7•] zasugerował, że ich brak wyników VMPFC był prawdopodobnie wynikiem utraty sygnału spowodowanej niejednorodnością tkanek w tych regionach.
Stwierdzono, że patologiczni hazardziści mają zmniejszoną prążkowość brzuszną i brzuszną aktywację przedczołową podczas niespecyficznych zdarzeń nagradzających i karających w porównaniu z NC [6, 7•], implikując tępą odpowiedź neurofizjologiczną na nagrody, jak również na straty patologicznych graczy. Zgłoszone osłabienie brzusznej aktywacji prążkowia w odpowiedzi na niespecyficzne zdarzenia nagradzające i karzące stwierdzone przez Reutera i in. [6] jest podobny do wyników w SUD [8, 9]. Co więcej, większość teorii uzależnień stwierdziła, że uzależnienie od substancji charakteryzuje się zmniejszoną transmisją dopaminergiczną zwojów podstawy mózgu przed rozwojem zachowań uzależniających, a powtarzające się zażywanie leków powoduje dalsze zmniejszenie transmisji dopaminy (DA) związane ze zmniejszoną wrażliwością na bodźce nagradzające [10]. Zgodnie z tymi teoriami wysunięto hipotezę, że patologiczni hazardziści są bardziej skłonni do szukania nagradzających wydarzeń w celu zrekompensowania istniejącego wcześniej stanu anhedonicznego porównywalnego z tym osób zależnych od substancji [11]. Jednak z istniejącej literatury na temat PG, nie jest jeszcze jasne, czy zmniejszona wrażliwość na nagrody i kary jest konsekwencją lub prekursorem problemowego hazardu.
Reaktywność sygnalizacji
Oprócz dysfunkcji systemu nagród, widocznym objawem PG jest silna potrzeba uprawiania hazardu, co często prowadzi do nawrotu zachowania hazardowego. Chociaż głód i reaktywność wskazań były szeroko badane za pomocą technik neuroobrazowania w SUD, opublikowano tylko kilka badań w PG.
Pierwsze badanie fMRI dotyczące potrzeb hazardowych zostało opublikowane w 2003 [12]. Podczas oglądania wideo z hazardem mającego na celu wywołanie emocjonalnych i motywacyjnych czynników poprzedzających hazard (aktorzy, którzy naśladowali emocjonalne [np. Szczęśliwe, wściekłe] sytuacje, po których aktor opisywał jeżdżenie do kasyna i chodzenie po kasynie oraz poczucie hazardu), uczestnicy zostali poproszeni o naciśnij przycisk, gdy doświadczyli hazardu. Podczas takich epizodów zwiększonego pragnienia, grupa PG (n = 10) wykazał mniejszą aktywację w zakręcie obręczy, korze czołowej (orbito), ogoniastych, zwojach podstawy i obszarach wzgórzowych w porównaniu z grupą NC (n = 11). Niedawno autorzy ponownie przeanalizowali dane z 2003 roku, aby ustalić, czy motywacyjne przetwarzanie u patologicznych hazardzistów (n = 10) i używający kokainy (n = 9) różnił się od grających rekreacyjnie (n = 11) i NC (n = 6) niestosowanie kokainy [13]. Przeglądanie scenariuszy związanych z uzależnieniem w porównaniu z scenariuszami neutralnymi spowodowało zwiększoną aktywność w brzusznej i grzbietowej przedniej części kory zakrętu obręczy i prawej dolnej płata ciemieniowego, ze stosunkowo zmniejszoną aktywnością u patologów hazardzistów w porównaniu z rekreacyjnymi hazardzistami i stosunkowo zwiększoną aktywnością osób zażywających kokainę w porównaniu z NC . Wyniki te wskazują zatem na przeciwne skutki u osób z SUD w porównaniu z osobami z uzależnieniem behawioralnym.
Natomiast badanie reaktywności cue fMRI przeprowadzone przez Crockforda i in. [14] stwierdzili wyższą odpowiedź BOLD w prawej grzbietowo-bocznej korze przedczołowej (DLPFC), prawym dolnym zakręcie czołowym, przyśrodkowym zakręcie czołowym, lewym regionie przyokrętnym i lewej korze potylicznej w odpowiedzi na bodźce hazardowe u patologów hazardzistów (n = 10) w porównaniu z NC (n = 11). Ponadto, grzbietowy strumień wizualnego przetwarzania był aktywowany u patologicznych hazardzistów, kiedy oglądali filmy hazardowe, podczas gdy brzuszny strumień wizualny był aktywowany w kontrolkach, kiedy oglądali te filmy. Autorzy argumentowali, że regiony mózgu aktywowane u patologicznych hazardzistów w porównaniu z NC obejmują głównie regiony związane z siecią DLPFC, która jest związana z odpowiedziami warunkowymi.
W niedawnym badaniu Goudriaan i in. [15] wykazali podobne aktywacje mózgu związane z reaktywnością sygnalizacji, jak opisali Crockford i in. [14] w patologicznych hazardzistach (n = 17) w porównaniu z NC (n = 17). W tym badaniu fMRI uczestnicy oglądali zdjęcia hazardu i neutralne obrazy podczas skanowania. Podczas oglądania zdjęć związanych z hazardem w porównaniu z obrazami neutralnymi, u problematycznych hazardzistów stwierdzono wyższy obustronny zakręt przyhipokampowy, prawe ciało migdałowate i prawidłową aktywność DLPFC. Ponadto stwierdzono pozytywny związek między subiektywnym pragnieniem hazardu po skanowaniu u problematycznych graczy a aktywacją BOLD w brzuszno-bocznej korze przedczołowej, lewej przedniej części wyspy i lewej głowie ogoniastej podczas oglądania zdjęć z hazardem w porównaniu z obrazami neutralnymi.
Wreszcie, w niedawnym badaniu paradygmatu hazardu, gracze 12 i częste (bezproblemowe) gracze 12 zostali poproszeni o grę hazardową w blackjacku, podczas gdy skany fMRI zostały uzyskane [16]. Gra składała się z prób z wysokim ryzykiem przegranej i prób z niskim ryzykiem przegranej. Problemowi hazardziści wykazywali wzrost sygnału w obszarach wzgórzowych, dolnych czołowych i nadrzędnych obszarów skroniowych podczas badań wysokiego ryzyka i spadek sygnału w tych regionach podczas badań niskiego ryzyka, podczas gdy odwrotny wzorzec obserwowano u częstych hazardzistów. Miedl i współpracownicy [16] argumentował, że wzorzec aktywacji czołowo-ciemieniowej odnotowany podczas prób o wysokim ryzyku w porównaniu z próbami niskiego ryzyka u hazardzistów problemowych odzwierciedla sieć pamięci uzależnień wywoływaną przez cue, która jest wywoływana przez sygnały związane z hazardem. Zasugerowali, że sytuacje wysokiego ryzyka mogą służyć jako wskazówka uzależnienia u hazardzistów problemowych, podczas gdy sytuacja niskiego ryzyka oznacza „bezpieczne” trafienie u częstych graczy. Co ciekawe, hazardziści problemowi wykazywali wyższą aktywność w grzbietowo-bocznych płatach przedczołowych i ciemieniowych w porównaniu z częstymi hazardzistami podczas wygrywania w porównaniu z utratą pieniędzy, siecią ogólnie związaną z funkcją wykonawczą. Jednak wzorce aktywności w regionach limbicznych przy wygranej w porównaniu z utratą pieniędzy były podobne, co stoi w sprzeczności z wcześniejszymi wynikami przetwarzania nagrody w badaniach Reutera i in. [6] i de Ruiter i in. [7•]. Różnice w zastosowanych paradygmatach mogłyby wyjaśnić różnice między tymi badaniami: podczas gdy w paradygmacie blackjacka Miedla i współpracowników [16], wynik zwycięstwa musiał zostać obliczony przez uczestników (obliczenie wartości karty), zanim zdali sobie sprawę, że w badaniach Reutera i in. [6] i de Ruiter i in. [7•], wygrane lub straty były wyświetlane na ekranie i tym samym zostały natychmiast doświadczone. Dlatego w badaniu Miedla i in. [16], relatywnie wysoka złożoność bodźca i elementy poznawcze w doświadczaniu nagrody i straty mogły wpłynąć na przetwarzanie wynagrodzeń i zmniejszyć potencjał znalezienia różnic grupowych.
Tak więc badania reaktywności sygnalizacji w PG do tej pory zgłaszały sprzeczne wyniki. Należy jednak zauważyć, że ustalenia Potenza i in. [12, 13] są trudne do zinterpretowania z powodu złożonych emocjonalnych filmów wykorzystywanych do wywołania pożądania hazardu. Z drugiej strony, zwiększona aktywność w odpowiedzi na wskazówki dotyczące hazardu w korze przedczołowej, regionach przyhipokampowych i korze potylicznej zgłoszona przez Crockforda i in. [14], Goudriaan i in. [15] oraz Miedl i in. [16] jest zgodny z wynikami paradygmatów reaktywności cue w badaniach SUD [17, 18]. Jednakże, w przeciwieństwie do badań SUD, zwiększona aktywacja limbiczna podczas paradygmatów reaktywności wskazań w hazardzie była opisywana tylko w jednym z badań reaktywności wskazówek hazardu [15]. Przyszłe badania powinny koncentrować się na typie bodźców, które wywołują najsilniejszą reaktywność wskazówek (np. Zdjęcia vs filmy). Jednym z aspektów, który może zmniejszyć moc wykrywania różnic w reaktywności sygnalizatora w badaniach PG, w przeciwieństwie do badań SUD, jest to, że hazard może wiązać się z różnorodnością działań hazardowych (np. Blackjack, automaty do gier, wyścigi konne), podczas gdy reaktywność sygnalizacji na substancję jest bardziej specyficzne dla docelowej substancji (np. kokainy, marihuany) i dlatego może wywoływać aktywność limbicznego mózgu u większości uczestników SUD. Wybranie określonych rodzajów hazardu dla bodźców reaktywności podpowiedzi i ograniczenie włączenia uczestnika do określonej patologii hazardu może skutkować lepszym dopasowaniem sygnałów i patologii PG, a tym samym skutkować bardziej aktywnymi aktywacjami mózgu w odpowiedzi na sygnały w PG.
Impulsywność w hazardu patologicznym
Impulsywność jest często utożsamiana z hamowaniem, stanem, w którym mechanizmy kontrolne odgórne, które normalnie tłumią reakcje automatyczne lub oparte na nagrodach, są niewystarczające, aby sprostać obecnym wymaganiom [19]. Disinhibition zyskało znaczną uwagę w badaniach nad uzależnieniami w ostatnich latach, ponieważ uznano je za endofenotyp osób zagrożonych SUD i PG [20]. Innym aspektem impulsywności, który jest często poruszany w badaniach neurokognitywnych, jest dyskontowanie opóźnienia: wybór na natychmiastowe mniejsze nagrody zamiast opóźnienia większych nagród. Ten aspekt omówiono w następnej części dotyczącej podejmowania decyzji. Niestety, badania neuroobrazowe badające neuronalne korelacje impulsywności / hamowania w PG są rzadkie.
W jedynym opublikowanym dotychczas badaniu fMRI Potenza i in. [21] użył zadania kolorowego słowa Stroopa, aby ocenić hamowanie poznawcze - to znaczy zahamowanie automatycznej odpowiedzi (przystający bodziec; czytanie słowa) w porównaniu z nazywaniem koloru, w którym słowo jest drukowane (bodźce niezgodne) - w patologicznych hazardzistach 13 i 11 NC. Patologiczni hazardziści wykazywali niższą aktywację w lewym środkowym i górnym żyroskopie czołowym w porównaniu z grupą NC podczas przetwarzania bodźców niezgodnych i przystających.
Podsumowując, chociaż kilka badań neuropsychologicznych wykazało większą impulsywność u patologów hazardzistów [22, 23], do tej pory opublikowano tylko jedno badanie neuroobrazowania hamowania. Dlatego uzasadnione są dodatkowe badania neuroobrazowe, najlepiej z większymi populacjami i oceną różnych miar impulsywności u patologicznych hazardzistów.
Podejmowanie decyzji w patologicznym hazardzie
Patologiczni hazardziści i pacjenci SUD wykazują wzorzec podejmowania decyzji charakteryzujący się ignorowaniem długoterminowych negatywnych konsekwencji w celu uzyskania natychmiastowej gratyfikacji lub ulgi od niewygodnych stanów związanych z ich uzależnieniem [24]. Różnorodność procesów poznawczych i emocjonalnych może wpływać na podejmowanie decyzji. Stwierdzono, że podejmowanie ryzyka, doświadczanie i ocena natychmiastowych i opóźnionych wygranych i strat oraz impulsywność przyczyniają się do wieloaspektowej koncepcji podejmowania decyzji [25]. Ponadto dysfunkcje wykonawcze - głównie zmniejszona elastyczność poznawcza - były związane z upośledzeniami w podejmowaniu decyzji [26].
W niedawnym badaniu potencjału związanego z wydarzeniami (ERP) [27], zmierzono neurofizjologiczne korelaty podejmowania decyzji podczas gry w blackjacka. Dwudziestu problemowych hazardzistów i 21 NC zagrało skomputeryzowaną grę w blackjacka i musiało zdecydować, czy „uderzy”, czy „usiądzie” kartę, aby dotrzeć jak najbliżej, ale nie więcej niż punkty 21. Przy krytycznym wyniku punktów 16, hazardziści problemowi częściej niż NC decydowali się kontynuować grę. Co więcej, hazardziści problemowi wykazali większą pozytywną amplitudę w ERP, modelowanych przez dipol w przedniej obręczy obręczy, niż NC po pomyślnych decyzjach „trafienia” w 16. W ten sposób gracze wykazali bardziej ryzykowne zachowanie w połączeniu z silniejszą odpowiedzią neuronalną na (rzadkie) udane wyniki tego zachowania w porównaniu z NC. Co ciekawe, nie zaobserwowano różnic neurofizjologicznych między grupami podczas prób utraty.
Do tej pory nie opublikowano żadnych innych badań neuroobrazowych koncentrujących się na procesach decyzyjnych u patologicznych hazardzistów. Jednak w jednym badaniu fMRI wykorzystano zmodyfikowaną wersję zadania Iowa Gambling Task (IGT) w celu zbadania wydajności podejmowania decyzji w NC (n = 16), osoby uzależnione od substancji (SD; n = 20) oraz osoby uzależnione od substancji ze współistniejącymi problemami z hazardem (SDPG; n = 20) [28]. IGT został stworzony, aby naśladować podejmowanie decyzji w prawdziwym życiu [29]. Uczestnicy otrzymali cztery wirtualne talie kart na ekranie komputera, z których musieli wybrać kartę. Każda wylosowana karta skutkowałaby nagrodą, ale czasami karta spowodowałaby stratę. Stąd niektóre pokłady doprowadziłyby do strat na dłuższą metę, a inne doprowadziłyby do zysków. Celem gry było zdobycie jak największej ilości pieniędzy. Chociaż SDPG miały tendencję do osiągania lepszych wyników niż SD i NC, różnice te nie były istotne statystycznie. Osoby SD i SDPG wykazały niższą aktywność VMPFC w porównaniu z NC podczas wykonywania IGT. Ponadto grupa SD wykazywała mniejszą aktywność prawej górnej części kory czołowej podczas podejmowania decyzji niż grupy SDPG i NC. Autorzy doszli do wniosku, że większa aktywność prawej czołowej kory czołowej w SDPG w porównaniu z SD może odzwierciedlać nadwrażliwość na wskazówki hazardowe, ponieważ IGT przypomina grę hazardową. Niestety, badanie nie obejmowało patologicznej grupy hazardzistów bez współistniejących SUD. Wyniki te sugerują, że współistniejące PG nie jest związane z dodatkowym upośledzeniem w podejmowaniu decyzji w SD, co jest niezgodne z neurokognitywnym badaniem patologicznych hazardzistów, SUD i NC [23]. Te niezgodne wyniki można wyjaśnić faktem, że Tanabe i in. [28] użył zmodyfikowanej wersji IGT, która zapobiegała kolejnym wyborom z określonej talii, ułatwiając w ten sposób prawidłowe wybory w grupach SD, eliminując potrzebę elastyczności poznawczej, która może być wadliwa u patologicznych hazardzistów [26, 30].
wnioski
Recenzowane badania wskazują, że patologiczni hazardziści wykazują zmniejszone odpowiedzi BOLD na niespecyficzne bodźce nagradzające i karzące w prążkowiu brzusznym i VMPFC [6, 7•]. Warto zauważyć, że takie stępione reakcje nie były obserwowane u hazardzistów, którzy grali w bardziej realistyczną grę hazardową podczas wygrywania i utraty pieniędzy [16]. Trzy z czterech badań neuroobrazowania reaktywności wskazówek u patologów hazardzistów wykazały zwiększoną aktywację mózgu na bodźce związane z hazardem [14-16], podczas gdy wyniki z innego badania, w którym odnotowano zmniejszoną aktywację mózgu podczas paradygmatu głodu, były trudne do interpretacji ze względu na złożony zastosowany paradygmat bodźca [12, 13]. Mechanizmy neurobiologiczne leżące u podstaw nieprawidłowej reaktywności wskazań u patologicznych hazardzistów nie są zatem jeszcze jasne, i to samo dotyczy obserwowanej zwiększonej impulsywności i odhamowania u patologicznych hazardzistów. Ponadto, podczas gdy duża liczba badań neurokognitywnych nad impulsywnością wskazała, że patologiczni hazardziści są upośledzeni w kilku procesach hamujących (np. Filtrowanie nieistotnych informacji, hamowanie bieżących odpowiedzi i opóźnianie dyskontowania [4••]), do tej pory opublikowano tylko jedno badanie fMRI dotyczące ingerencji Stroopa w patologów hazardzistów [21]. Podobnie, chociaż badania neurokognitywne wskazują na upośledzenie podejmowania decyzji wśród patologicznych graczy [4••], co jest zgodne z ustaleniami dotyczącymi uzależnienia od substancji [31], obecnie dostępne jest tylko jedno badanie ERP dotyczące podejmowania decyzji w hazardzistach patologicznych [27]. To ostatnie badanie wykazało, że hazardziści z problemami wykazywali bardziej ryzykowne zachowanie podczas hazardu niż NC, i że skuteczne, ale ryzykowne decyzje były związane z większą aktywnością w przedniej obręczy obręczy. Wreszcie badanie fMRI badające podejmowanie decyzji za pomocą IGT wykazało niższą aktywność kory czołowej górnej podczas podejmowania decyzji u osób uzależnionych od substancji z problemami z hazardem.
Implikacje kliniczne
Chociaż ogólna liczba badań neuroobrazowania w patologicznych hazardzistach jest wciąż skromna, badania fMRI konsekwentnie wykazują zmniejszoną aktywność na szlakach mezolimbicznych u patologów hazardzistów, składających się z brzusznego prążkowia, ciała migdałowatego i VMPFC, gdy problemowi hazardziści zajmują się przetwarzaniem nagród i strat, ale nie kiedy są w sytuacji hazardowej. Uważa się, że te obwody mózgu odgrywają ważną rolę w integracji przetwarzania emocjonalnego i konsekwencji behawioralnych u zdrowych osób. Ponieważ VMPFC zależy od projekcji DA z innych struktur limbicznych w celu zintegrowania informacji, upośledzona transmisja DA może leżeć u podstaw dysfunkcji VMPFC u patologicznych hazardzistów. Jednak wiele innych systemów neuroprzekaźnikowych jest prawdopodobnie również zaangażowanych i może wchodzić w interakcje podczas przetwarzania dodatniego i ujemnego sprzężenia zwrotnego. Na przykład, opiaty są znane z tego, że zwiększają uwalnianie DA w ścieżkach nagrody mózgu, i stwierdzono, że antagoniści opiatów, które zmniejszają uwalnianie dopaminy (np. Naltrekson i nalmefen), zmniejszają wrażliwość na nagrodę i prawdopodobnie zwiększają czułość karania [32]. Może to być powodem, dla którego antagoniści opiatów są bardziej skuteczni w leczeniu PG niż placebo [33]. Skuteczność antagonistów opiatów wskazuje, że ukierunkowanie na układ nagrody w mózgu może być owocną strategią w walce z pragnieniami głodu w PG, podobnie jak w badaniach uzależnienia od alkoholu i amfetaminy [34]. Odpowiednio, środki farmakologiczne modulujące funkcję glutaminianu (np. N-acetylocysteinę) ze znanym wpływem na układ nagrody również skutecznie ograniczają zachowania hazardowe u patologicznych graczy [35].
Impulsywność i upośledzona kontrola impulsów były celem selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) w zaburzeniach kontroli impulsów [36]. Leczenie SSRI przyniosło mieszane wyniki w patologicznych hazardzistach [36]. Jednak obecność lub brak choroby współistniejącej często może kształtować skuteczność leków stosowanych w leczeniu PG. Podczas gdy SSRI, takie jak fluwoksamina, mogą być skuteczne w leczeniu patologicznych hazardzistów z towarzyszącą depresją lub zaburzeniem spektrum obsesyjno-kompulsywnego, mogą nie być leczeniem z wyboru u patologicznych hazardzistów z towarzyszącym zaburzeniem uwagi / nadpobudliwością. Leki poprawiające podejmowanie decyzji i funkcje wykonawcze są mniej ugruntowane, prawdopodobnie ze względu na złożoność tych funkcji. Dlatego potencjalna skuteczność leków wzmacniających funkcje poznawcze, takich jak modafinil, będzie musiała zostać potwierdzona w przyszłych badaniach leków PG [37]. Terapia poznawczo-behawioralna jest również skuteczna w leczeniu PG [38]. Przyszłe badania powinny wyjaśnić, czy połączenie farmakoterapii i leczenia psychologicznego doprowadzi do większej trwałości remisji w PG niż w przypadku pojedynczej terapii.
Przyszłe kierunki
Podobieństwa neurokognitywne i porównywalna reakcja farmakologiczna w PG i SUD wydają się wskazywać na powszechną podatność na uzależniające zachowania i być może podobne patologiczne szlaki leżące u podstaw PG i SUD. Podobieństwa te stanowią uzasadnienie zmiany klasyfikacji PG jako zaburzenia kontroli impulsów do nowej klasyfikacji PG jako uzależnienia behawioralnego w DSM-V. Potrzebne są jednak dalsze badania, aby wyjaśnić, które podobieństwa i różnice neurokognitywne istnieją między SUD i PG, a badania bezpośrednio porównujące te zaburzenia ze sobą i grupami NC są ewidentnie potrzebne.
Ponadto, podobnie jak w metodach wykorzystywanych w badaniach SUD, przyszłe badania PG łączące wyzwania farmakologiczne z technikami neuroobrazowania mogą pomóc w odkryciu neurobiologicznych mechanizmów PG. Na przykład naltrekson może być użyty do manipulowania funkcją opiatów w badaniu fMRI nad wrażliwością na nagrodę i karę, reaktywnością wskazówek i głodem.
Stosując „najnowocześniejsze” techniki neuromodulacji, takie jak powtarzalna przezczaszkowa stymulacja magnetyczna (rTMS), można dodatkowo zilustrować udział różnych regionów mózgu występujących w modelach fMRI w zachowaniach związanych z hazardem. Na przykład kluczowa rola DLPFC w zapobieganiu nawrotom była poparta badaniem rTMS, które wykazało, że stymulacja DLPFC o wysokiej częstotliwości u byłych palaczy spowodowała niższy odsetek nawrotów i głód palenia w porównaniu z byłymi palaczami, którzy otrzymali pozorowane rTMS [39]. Ponadto wykazano, że rTMS kory przedczołowej zmienia funkcję przedczołową w zaburzeniach uzależniających [40], choć długoterminowe skutki nawrotu są słabiej znane. Korzystanie z takich projektów może nas poinformować o lokalizacji funkcji mózgu krytycznie związanych z uzależniającym zachowaniem i ostatecznie zaoferować nowe możliwości leczenia PG.
Innym interesującym podejściem jest zastosowanie neurofeedbacku w PG. Szkoląc osoby w celu zmiany określonych wzorców aktywności mózgu, możemy sprawdzić, w jaki sposób wpływa to na zachowanie hazardu. Ta technika została już wdrożona w leczeniu zaburzeń uwagi / nadpobudliwości [41] i może być skuteczny również w PG. Na przykład badania wykazały nieprawidłową funkcję przedczołową w PG [6, 7•, 21], a trening neurofeedbacku może skupiać się na normalizacji wzorców elektroencefalogramu czołowego. Przez ukierunkowanie na ogniskową funkcję przedczołową można wyszkolić funkcje wykonawcze, co może skutkować poprawą kontroli poznawczej, a tym samym zmniejszeniem prawdopodobieństwa nawrotu, gdy zachodzi głód.
Co ciekawe, coraz więcej badań donosi o rozwoju PG podczas leczenia choroby Parkinsona (PD). PD charakteryzuje się utratą neuronów dopaminergicznych w sieciach mezolimbicznych i mezokortykalnych, a leczenie agonistami DA wiąże się z zachowaniami szukającymi nagrody, takimi jak PG, kompulsywne zakupy i odhamowanie [42]. Te zachowania prawdopodobnie odzwierciedlają modulację funkcji obwodów nagrody przez leki dopaminergiczne. Badania neuroobrazowe wykazały obniżoną aktywację szlaku mezolimbicznego podczas zysków pieniężnych w PD [43], podobny do wyników w PG i innych uzależnieniach. Ponadto, niższe wiązanie D2 / D3 zgłoszono w badaniu pozytronowej tomografii emisyjnej w PD z współistniejącym PG w porównaniu z grupą kontrolną z tylko PD [44•]. Ponadto Eisenegger i in. [45•] stwierdzili, że zdrowe osoby, które noszą co najmniej jedną kopię powtórzenia 7 DRD4 Allel receptora DA wykazywał zwiększoną skłonność do hazardu po stymulacji dopaminergicznej za pomocą L-DOPA. Wyniki te pokazują, że zmienność genetyczna w DRD4 gen może określić zachowania hazardowe danej osoby w odpowiedzi na prowokację lekiem dopaminergicznym. Obserwacje te są zgodne z zespołem niedoboru nagrody [46]. Postuluje to przewlekły stan hipodopaminergiczny, który sprawia, że osoby są podatne na uzależnienia, wywołując dążenie do nagradzania substancji lub zachowań, aby zwiększyć niską aktywność dopaminergiczną w obwodzie nagrody w mózgu. Przyszłe badania nad zaburzeniami regulacji dopaminergicznej i interakcjami z różnicami genetycznymi u pacjentów z PD z PG i bez PG mogą przyczynić się do zrozumienia czynników neurofizjologicznych predysponujących osoby do zachowań uzależniających.
Potrzebne są również dodatkowe badania w celu zbadania wartości oczekiwanych u patologicznych hazardzistów w celu wyjaśnienia nieprawidłowej wrażliwości na nagrodę i karę, ponieważ te nieprawidłowości mogą być związane raczej z nieprawidłowymi oczekiwaniami niż z rzeczywistymi doświadczeniami nagrody i straty. Na przykład, hazardzista może stać się stronniczy w swoich oczekiwaniach na szanse wygranej, ponieważ bycie w sytuacji hazardowej prowokuje reaktywność wskazówek w mózgu, zwiększając uwalnianie DA w obwodzie mezolimbicznym. Powiązana ulepszona sygnalizacja DA może wywołać zakłócenie prawidłowego kodowania oczekiwanego, ponieważ fazowe zmiany DA są kluczowe dla kodowania oczekiwanego [47]. Tak więc dzięki zwiększonej reaktywności wskazówek oczekiwania są błędnie zakodowane i mogą przyczynić się do kontynuacji hazardu pomimo dużych strat. Ponadto na nieprawidłowe wartości oczekiwane mogą mieć wpływ zniekształcenia poznawcze, takie jak błędne przekonania dotyczące prawdopodobieństwa wygranej [48].
Uważa się, że gry hazardowe wspierają pewne funkcje, które mogą wyolbrzymiać pewność swoich szans na wygraną, stymulując w ten sposób skłonność do hazardu. W niedawnym badaniu fMRI Clark i in. [49••] zbadał dwie z tych cech: kontrolę osobistą nad grą i zdarzenie „prawie wygrane” w NC. Zdarzenia bliskie wygranej to wydarzenia, w których nieudane wyniki są zbliżone do jackpota, np. Gdy na linii wypłaty na automacie wyświetlane są dwie wiśnie, a ostatnia wiśnia kończy się o jedną pozycję poniżej lub powyżej linii wypłat. Co ciekawe, wyniki niemal wygrane aktywowały brzuszne regiony prążkowia i wyspy, które również zareagowały na wygrane pieniężne. Takie odkrycia mogą dostarczyć wglądu w podstawowe mechanizmy odpowiedzialne za kontynuację zachowań hazardowych pomimo przekonania, że z czasem stracimy pieniądze. Przyszłe badania powinny rozwinąć te odkrycia, aby pomóc nam lepiej zrozumieć przejście od hazardu do hazardu i uzależniającego potencjału niektórych cech gry.
Ostatnim obszarem przyszłego rozwoju jest opór przed rozwojem zachowań uzależniających. Błaszczyński i Nower [5] opisał klasę hazardzistów problemowych bez chorób współistniejących i minimalnej patologii. Uważano również, że ta mniej poważna grupa hazardowa jest w stanie przezwyciężyć problemy z hazardem bez interwencji terapeutycznych. Badanie różnych podgrup patologicznych hazardzistów może dać wgląd w funkcje neuropsychologiczne, które chronią przed postępem hazardu problemowego i / lub przed nawrotem. Czynniki neurobiologiczne, które są wyraźnie związane z PG i mogą wpływać na przebieg PG, są funkcjami wykonawczymi, w tym podejmowaniem decyzji i impulsywnością; sygnalizacja reaktywności; wrażliwość na nagrody; i błędne postrzeganie. Z przeglądu badań neuroobrazowania jasno wynika, że tło neuronalne tych funkcji nie zostało jeszcze szczegółowo zidentyfikowane. Jednak te podatności neurobiologiczne mogą wpływać na przebieg PG w połączeniu z czynnikami psychologicznymi, takimi jak subiektywne pragnienie i umiejętności radzenia sobie; czynniki środowiskowe (np. sąsiedztwo możliwości hazardowych); i czynniki genetyczne. To, jak te czynniki współdziałają, jest w dużej mierze nieznane. Zrozumienie tych zjawisk i ich interakcji ma ogromne znaczenie, ponieważ interwencje koncentrujące się na tych słabych punktach mogą ostatecznie prowadzić do ukierunkowanych środków zapobiegawczych.
Podziękowanie
Ruth J. van Holst otrzymuje wsparcie z neuroobrazowania z Amsterdam Brain Imaging Platform. Dr Goudriaan jest wspierany przez nowy grant dla badaczy (Veni grant no. 91676084) z Holenderskiej Organizacji Badań i Rozwoju Zdrowia.
Ujawnienie Nie zgłoszono żadnych potencjalnych konfliktów interesów związanych z tym artykułem.
Open Access Ten artykuł jest rozpowszechniany na warunkach licencji Creative Commons Uznanie autorstwa, które zezwala na wszelkie niekomercyjne wykorzystanie, dystrybucję i powielanie w dowolnym medium, pod warunkiem, że oryginalni autor (autorzy) i źródło są kredytowani.
Referencje
Szczególnie interesujące publikacje, które zostały ostatnio opublikowane, zostały wyróżnione jako: • Ważne •• Najważniejsze
;