Jak opanować problem hazardu: co może nam powiedzieć neurologia? (2014)

Abstrakcyjny

Hazard, kontrola poznawcza i impulsywność: na temat hazardu i koncepcji samokontroli

Patologiczny hazard (PG) ma względnie stabilną częstość występowania w krajach zachodnich, przy czym szacunki wahają się od 1.4% (wskaźnik przynajmniej jednokrotnego zażycia) w USA do 2% w Kanadzie (Welte i in., 2002; Cox i in., 2005). Wskaźniki rozpowszechnienia są porównywalne i względnie stabilne między krajami i instrumentami badawczymi (Stucki i Rihs-Middel, 2007), z łączną szybkością wokół 3% dla PG i hazardu problemowego (PrG) razem.

Zmniejszona kontrola poznawcza nad pragnieniem angażowania się w uzależniające zachowania jest główną cechą PG. Jest to centralne dla fenomenologia PG, jak określono w kilku kryteriach diagnostycznych PG (np. nieudane próby kontrolowania, ograniczania lub zatrzymywania hazardu). Zdefiniowane z perspektywy neurokognitywnej, nadrzędne pojęcie kontroli poznawczej można zdefiniować jako zdolność do kontrolowania swoich działań. Kontrola poznawcza może być podzielona na kilka (pod) procesów, takich jak zdolność do hamowania automatycznych odpowiedzi (określanych jako hamowanie odpowiedzi, mierzone za pomocą zadań takich jak zadanie sygnału stopu) i zdolność do ignorowania nieistotnych informacji zakłócających (określanych jako mierzone zakłócenia poznawcze według zadań, takich jak zadanie Stroopa). Jeśli chodzi o słowną reprezentację kontroli poznawczej, termin „impulsywność” jest używany regularnie, aby wskazać na tendencję do działania z kaprysu, aby pokazać zachowanie, które charakteryzuje się niewielką lub brakiem uprzedzeń, refleksji lub rozważenia konsekwencji (Daruna i Barnes, 1993). Impulsywność to wielopłaszczyznowy konstrukt, który często jest dekonstruowany w koncepcji „działania impulsywnego”, charakteryzującego się zmniejszonym zahamowaniem ruchowym i „impulsywnym wyborem”, reprezentowanym przez skłonność do faworyzowania natychmiastowych nagród nad opóźnionymi, większymi lub korzystniejszymi nagrodami w decyzji procesy produkcyjne (Lane i in., 2003; Reynolds, 2006; Reynolds i in., 2006; Broos i in., 2012). Uważa się, że upośledzone hamowanie odpowiedzi predysponuje do zachowań impulsywnych, a zmniejszona kontrola poznawcza jest uważana za marker endofenotypowej podatności na zaburzenia uzależniające w ostatnich latach.

Liczne badania samoopisowe i neurokognitywne w PG wskazują na zwiększoną impulsywność w pomiarach, takich jak Skala Impulsywności Barratt'a lub Kwestionariusz Eysencka i Kwestionariusz Impulsywności (Eysenck i in., 1985) i zmniejszona kontrola poznawcza, czego dowodem są zmniejszone hamowanie odpowiedzi, zakłócenia poznawcze i zadania dyskontowania opóźnień (w przypadku recenzji patrz: Goudriaan i in., 2004; Verdejo-Garcia i in., 2008; van Holst i in., 2010, b). Z klinicznego punktu widzenia zmniejszona kontrola nad własnym zachowaniem może prowadzić do większej podatności na rozwój PrG lub PG, ponieważ na przykład zmniejszona kontrola w celu zahamowania odpowiedzi (zahamowanie odpowiedzi) może być związana z szybszym przejściem do PrG ze względu na zmniejszoną zdolność do przestań uprawiać hazard, gdy skończy się pieniądze. Podobnie, zmniejszona zdolność do zakłóceń poznawczych może prowadzić do zmniejszenia zdolności ignorowania wskazówek dotyczących hazardu w środowisku. Na przykład, doświadczanie wysokich zakłóceń poznawczych może prowadzić do większej reakcji na reklamy hazardowe, co może prowadzić do większego prawdopodobieństwa angażowania się w hazard, podczas gdy zmniejszona kontrola poznawcza może skutkować zmniejszoną zdolnością do zatrzymania hazardu pomimo wysokich strat.

Opublikowano już kilka recenzji, koncentrując się na badaniach kontroli poznawczej lub impulsywności w PG (van Holst i in., 2010, b; Conversano i in., 2012; Leeman i Potenza, 2012). Niniejszy przegląd koncentruje się zatem na nowszych badaniach neurokognitywnych i neuroobrazowych, które zostały opublikowane w PG i PrG. W szczególności niniejszy przegląd koncentruje się również na badaniach neuroobrazowania aspektów motywacyjnych (np. Reaktywności wskazówek), funkcji poznawczych (np. Impulsywności) oraz na badaniach neuroobrazowania dotyczących interakcji między procesami poznawczymi i motywacyjnymi.

Podczas gdy jasna definicja PG jest obecna, spełnienie (zwykle najnowszej wersji) kryteriów diagnostycznych DSM dla PG, nie ma jasnej definicji dla PrG. Zazwyczaj PrG odnosi się do mniej ciężkiej postaci PG lub jest stosowana, gdy nie można ustalić diagnozy klinicznej, z powodu podawania kwestionariuszy zamiast ustrukturyzowanych wywiadów klinicznych. Niektóre badania definiują PrG przez wynik 5 lub wyższy na South Oaks Gambling Screen (SOGS) lub wynik 3 lub wyższy na krótkiej wersji SOGS (Slutske i in., 2005). W innych badaniach hazardziści, którzy są leczeni z powodu problematycznego hazardu i spełniają do czterech kryteriów kryteriów PG, są określani jako hazardziści problemowi (Scherrer i in., 2005), lub cała grupa badana jest zdefiniowana jako „hazardziści problemowi”, gdy nie wszyscy uczestnicy, którzy są leczeni, spełniają pięć lub więcej kryteriów PG (np. de Ruiter i in., 2012). Dlatego w tym przeglądzie stosuje się PrG, gdy nie podano informacji na temat diagnozy DSM PG, ale gdy dane kwestionariusza wskazują, że PrG jest obecny.

Jak stwierdzono w Conversano i in. (2012), kilka badań wskazuje na zmniejszoną kontrolę poznawczą w PG, o czym świadczą zadania stop-signal, zadania Go-NoGo, a także wydajność zadania Stroop. Ledgerwood i in. (2012) jednak ocenił hamowanie reakcji za pomocą zadania Stroopa i sygnału zatrzymania i nie zgłosił żadnych różnic między patologicznymi hazardzistami i kontrolami dotyczącymi tych zadań, ale różnice występowały w zadaniach planowania (Tower of London) i elastyczności poznawczej (test sortowania kart Wisconsin). Jako że próba obejmowała zarówno patologów hazardzistów rekrutowanych przez społeczność (nie leczonych), jak i patologów hazardzistów poszukujących leczenia, różnice w porównaniu z innymi badaniami mogą być związane z mniej poważnym profilem poznawczym w przypadku braku leczenia, szukającym patologicznych hazardzistów. Rzeczywiście, w innym badaniu przeprowadzonym przez tę samą grupę niższe wyniki impulsywności (Skala impulsywności Barratt'a), niższe zachowania niezgodne z prawem w ciągu ostatniego roku, niższa depresja i zaburzenia dystymiczne oraz niższe zaabsorbowanie hazardem były obecne w rekrutowanych przez społeczność patologicznych hazardzistach vs. patologicznych hazardzistów w leczeniu (Knezevic i Ledgerwood, 2012).

Pomimo liczby badań neuropsychologicznych wskazujących na zmniejszoną kontrolę poznawczą, liczba badań neuroobrazowych skupiających się na mechanizmach neuronalnych leżących u podstaw zmniejszonej kontroli poznawczej jest bardzo ograniczona i dlatego omówiono tutaj wszystkie badania neuroobrazowe dotyczące kontroli poznawczej. W badaniu Potenzy i in. zadanie Stroopa podawano w badaniu fMRI w patologicznych hazardzistach 14 i zdrowych kontrolach 13 (HC) (Potenza i in., 2003). Zmniejszoną wrażliwość BOLD w lewokomorowej PFC i nadrzędnej OFC odnotowano u patologów hazardzistów w porównaniu z HC, pomimo braku różnic behawioralnych. Ten brak różnic behawioralnych mógł być związany ze zmodyfikowaną wersją Stroopa, która została użyta: ciche nazewnictwo kolorów liter i zachowanie behawioralne mierzone za pomocą samoopisu uczestników po wykonaniu zadania Stroopa. W niedawnym badaniu de Ruitera i in. (2012), zmniejszona odpowiedź neuronalna po nieudanych hamowaniach została stwierdzona w przedniej obręczy obręczy (ACC) u hazardzistów problemowych 17 w porównaniu z HCN 17. Należy zauważyć, że zmniejszona aktywność była również obserwowana po pomyślnym zahamowaniu w podobnych regionach (prawy grzbietowo-przyśrodkowy PFC graniczący z ACC) HC. W tym badaniu - podobnym do badania Potenzy i wsp. - nie znaleziono różnic behawioralnych dla grupy PrG w porównaniu z HC, co może być związane z problemami z zasilaniem z powodu mniejszych rozmiarów próbek badań fMRI w PrG i PG w porównaniu z badania neuropsychologiczne. Oba te badania fMRI dotyczące kontroli poznawczej w PG i PrG pokazują, że zmniejszone funkcjonowanie kilku obszarów przedczołowych i ACC wskazuje, że funkcje obwodów mózgu związanych z kontrolą poznawczą są zmniejszone w PG i PrG w porównaniu z HC. Wyniki te sugerują, że zmniejszone funkcje czołowe mogą przyczyniać się do patofizjologii PG i PrG, w której centralna jest zmniejszona kontrola nad zachowaniami hazardowymi.

Kolejna linia badań pokazuje, że impulsywność odgrywa również ważną rolę jako czynnik podatności na rozwój PrG. Kilka badań podłużnych u młodzieży i dorosłych z grupy badawczej z Montrealu w Kanadzie pokazuje, że poziom impulsywności jest predyktorem zarówno hazardu, jak i PrG (Vitaro i in., 1997, 1999; Wanner i in., 2009; Dussault i in., 2011). W szczególności wzrost poziomu impulsywności był związany z wyższymi poziomami PrG (Vitaro i in., 1997). W jednym z najnowszych badań stwierdzono obecność pozytywnego związku predykcyjnego między impulsywnością w wieku 14 a objawami depresji i hazardem w wieku 17 (Dussault i in., 2011). W innym badaniu, w którym wykorzystano dwie próbki społeczności męskiej, odhamowanie behawioralne i odmienni rówieśnicy byli związani z PrG, ale także z używaniem substancji i przestępczością, wskazując podobne czynniki ryzyka dla podatności na kilka zewnętrznych zachowań problemowych (Wanner i in., 2009). Badania te koncentrowały się na młodzieży i predykcyjnej roli impulsywności dla PrG; bardzo niedawno dwa szeroko zakrojone badania kohorty podłużnej narodzin, zbadały rolę impulsywności we wczesnym dzieciństwie i PrG w wieku dorosłym. W jednym z tych badań (Shenassa i in., 2012), psycholodzy ocenili zachowania impulsywne i nieśmiałe / przygnębione w wieku 7, i powiązały to z życiową samooceną PrG jako osoby dorosłej, w ramach kontynuacji. Podczas gdy impulsywne zachowanie w wieku 7 przewidywało PrG, zachowanie nieśmiałe / depresyjne nie przewidywało PrG w wieku dorosłym, w tej opartej na USA kohorcie potomstwa 958 z Collaborative Perinatal Project. W dużym badaniu kohortowym z Dunedin w Nowej Zelandii, temperament oceniano w wieku 3, a zaburzenia hazardu były oceniane w tej kohorcie w wieku 21 i 32. Co ciekawe, dzieci z (niekontrolowanym pod względem behawioralnym i emocjonalnym) temperamentem w wieku 3 były ponad dwukrotnie bardziej narażone na zaburzenia hazardu w wieku dorosłym w porównaniu z dziećmi, które były dobrze dostosowane w wieku 3. Związek ten był jeszcze silniejszy u chłopców niż u dziewcząt (Slutske i in., 2012). Kilka innych badań pokazuje, że impulsywność jest także wskaźnikiem podatności na uprawianie hazardu (Pagani i in., 2009; Vitaro i Wanner, 2011).

Podsumowując, z tej linii badań istnieją mocne dowody na to, że impulsywność i zmniejszona kontrola behawioralna odgrywają ważną rolę promocyjną od zaangażowania w hazard do rozwoju i trwałości hazardu zagrożonego i PrG.

Biorąc pod uwagę tę kluczową rolę kontroli poznawczej w promowaniu hazardu i PrG, czego dowodem są badania kohort urodzenia, badania neurokognitywne, więcej badań neuroobrazowania w PrG i PG powinno koncentrować się na kontroli poznawczej, w celu wyjaśnienia, jakie mechanizmy neurofizjologiczne mogą znacznie zmniejszyć kontrolę poznawczą w problemach hazard. Tak więc badanie interakcji między (nowymi) interwencjami psychologicznymi, farmakologicznymi lub neuromodulacyjnymi w PG, a ich wpływem na neurokonstrukcje kontroli poznawczej w PG, jest bardzo istotnym miejscem dla przyszłych badań neuroobrazowania i interwencji klinicznych w PG (szczegółowo w sekcji Dyskusja ).

Na sygnał? Badania reaktywności sygnalizacji w hazardu problemowym

W porównaniu z niewielką liczbą badań neuroobrazowania kontroli poznawczej lub impulsywności w PG i PrG, temat neuronalnych mechanizmów reaktywności sygnalizacji w PG i PrG jest stosunkowo dobrze zbadany. Pięć badań neuroobrazowania na temat reaktywności na sygnał w PG i PrG (Potenza i in., 2003b; Crockford i in., 2005; Goudriaan i in., 2010; Miedl i in., 2010; Wölfling i in., 2011) i kilka badań skupiających się na reaktywności wskazówek związanych z subiektywnym pragnieniem i / lub obwodowymi odpowiedziami fizjologicznymi w PrG (Freidenberg i in., 2002; Kushner i in., 2007; Sodano i Wulfert, 2010). Na potrzeby tego przeglądu skupiamy się na wynikach neuroobrazowania.

Z pięciu badań neuroobrazowania w PG i PrG dotyczyło reaktywności wskazówek, pierwsza (Potenza i in., 2003b) zastosował paradygmat reaktywności cue składający się z filmów zaprojektowanych w celu wywołania emocjonalnych i motywacyjnych poprzedników hazardu. W tych filmach aktorzy naśladowali sytuacje emocjonalne (np. Radosne, smutne), po czym aktor opisywał jeżdżenie do kasyna lub spacerowanie po nim i doświadczanie poczucia hazardu. W tym badaniu ramy czasowe, w których uczestnicy doświadczyli głodu, analizowano pod kątem patologicznych hazardzistów 10 w porównaniu z jedenastoma HC. We wszystkich przypadkach miało to miejsce przed pojawieniem się rzeczywistych wskazówek dotyczących hazardu oraz w odpowiedzi na opisy sytuacji emocjonalnej przez aktorów (np. Scenariusze hazardu). Mniejsza aktywacja zakrętu obręczy, (orbito) kory czołowej (OFC), jądra ogoniastego, jąder podstawy i obszarów wzgórzowych była obecna w patologicznych hazardzistach 10 w porównaniu z HCN 11. W innym badaniu, w którym wykorzystano filmy związane z hazardem w celu wywołania reaktywności cue, 10 patologiczni hazardziści i HC 10 porównano pod względem odpowiedzi mózgu na te filmy związane z hazardem w porównaniu do oglądania filmów związanych z naturą (Crockford i in., 2005). W patologicznych hazardzistach stwierdzono większą aktywację w obszarach przedczołowych grzbietowych, dolnych obszarach czołowych, obszarach przyhipokampowych i płatach potylicznych w porównaniu z HC. W kolejnym badaniu fMRI dotyczącym reakcji na cue Goudriaan et al. (2010) stwierdzili podwyższoną aktywność podobnych regionów podczas porównywania hazardzistów 17 z HCN 17 przy użyciu niepowiązanych ze sobą hazardowych i hazardowych zdjęć. W tym ostatnim badaniu stwierdzono pozytywny związek między subiektywnym pragnieniem hazardu w patologicznych hazardzistach a aktywnością regionów czołowych i przyhipokampowych podczas oglądania obrazów hazardowych w porównaniu z obrazami neutralnymi. W badaniu EEG przeprowadzonym przez Wölflinga i in. (2011) Patologowie 15 porównani zostali do 15 HCs w odpowiedzi na EEG w stosunku do obrazów hazardowych w porównaniu do neutralnych, pozytywnych i negatywnych obrazów emocjonalnych. W porównaniu z HC, patologiczni hazardziści wykazywali znacznie większe późne potencjały dodatnie (LPP) indukowane przez bodźce hazardowe w porównaniu do bodźców neutralnych, ale wykazywały porównywalne LPP w stosunku do negatywnych i pozytywnych obrazów emocjonalnych. Natomiast w HC wystąpiła większa reakcja na bodźce pozytywne i negatywne w porównaniu z bodźcami neutralnymi i hazardowymi. Wyższe LPP były obecne w elektrodach ciemieniowych, centralnych i czołowych w PG w porównaniu z HC, interpretowane jako wyższa ogólna reakcja psychofizjologiczna na bodźce hazardowe u patologicznych hazardzistów.

Wreszcie, w badaniu fMRI porównującym reakcję mózgu na sytuacje hazardowe wysokiego ryzyka i hazardu niskiego ryzyka u hazardzistów problemowych 12 vs. HCN 12, hazardziści problemowi wykazali zwiększoną odpowiedź BOLD w obszarach wzgórzowych, dolnych czołowych i nadrzędnych w czasie wysokiego ryzyka badania, podczas gdy w tych regionach obserwowano spadek sygnału w próbach niskiego ryzyka. Odwrotny wzorzec zaobserwowano u hazardzistów bez problemu (Miedl i in., 2010). Autorzy twierdzą, że ten wzorzec aktywacji czołowo-ciemieniowej podczas badań wysokiego ryzyka w porównaniu z próbami niskiego ryzyka w hazardzistach problemowych odzwierciedla sieć pamięci uzależnień wywoływaną przez cue, wywoływaną przez sygnały związane z hazardem. Wyniki tego badania sugerują, że zakłady o wysokim ryzyku mogą być atrakcyjne dla hazardzistów problemowych, wywołując cue-reaktywność i pragnienie, podczas gdy zakłady o niskim ryzyku, reprezentujące dużą szansę na wygranie mniejszej kwoty pieniędzy, mogą wywołać wyższe oczekiwania w zakresie nagrody w przypadku innych graczy problemowi hazardziści. Możliwą interpretacją zmniejszonej reakcji na zakłady o niskim ryzyku w problematycznych hazardzistach może być to, że wynika to ze zmniejszonej wrażliwości na nagrody z powodu tępej odpowiedzi mózgu na nagrody pieniężne o niskim ryzyku.

Podsumowując badania neuroobrazowania dotyczące reaktywności sygnalizacyjnej w PG i PrG, pojawia się zbieżny obraz dotyczący badań, w których wykorzystuje się obrazy hazardowe lub filmy hazardowe - w których zawarte są rzeczywiste sceny hazardowe. W tych badaniach zwiększona reaktywność w obwodach nagradzania czołowo-prążkowatego i obszarach mózgu związanych z przetwarzaniem uwagi na bodźce hazardowe występuje u patologów hazardzistów / hazardzistów problemowych w porównaniu z HC (Crockford i in., 2005; Goudriaan i in., 2010; Miedl i in., 2010; Wölfling i in., 2011). W przeciwieństwie do tego, w jednym badaniu wykorzystującym sytuacje prowokujące stres, a następnie słowne opisy chęci uprawiania hazardu, stwierdzono zmniejszoną reakcję w obwodach czołowo-prążkowatych (Potenza i in., 2003b). Odkrycia te sugerują, że reaktywność sygnalizacyjna wywoływana przez bodźce hazardowe angażuje obwody związane z nagrodami i motywacją, co potencjalnie zwiększa szansę na zaangażowanie w hazard. Z drugiej strony, negatywne stany nastroju wywołane sytuacjami stresowymi mogą wywołać stosunkowo zmniejszoną aktywność w tych samych obwodach związanych z nagrodami i motywacją u patologów hazardzistów, co z kolei może wywołać pragnienie hazardu, w celu złagodzenia tego wyczerpania doświadczenia nagrody ( lub anhedonia). Jedno stwierdzenie zmniejszonej reaktywności czołowo-prążkowia (Potenza i in., 2003b) odnosi się do „allostatycznego” negatywnego stanu emocjonalnego (np. dysforii, lęku, drażliwości) odzwierciedlającego stan syndromu abstynencji motywacyjnej, zgodnie z hipotezą Kooba i Le Moala, a ostatnio zintegrowanego z recenzją Kooba i Volkowa (2010). Pozostała część wyników neuroimgingu w odpowiedzi na wskazówki dotyczące hazardu odnosi się do zainteresowania i przewidywania angażowania się w uzależniające zachowania, charakteryzujące się pragnieniem. Tak więc zarówno zwiększona reakcja w systemie nagród mózgu na wskazówki dotyczące hazardu, jak i zmniejszona reakcja systemu nagród na prowokujące stres sygnały w oczekiwaniu na hazard mogą prowadzić do głodu i hazardu. Ta kombinacja jest również zgodna z badaniem behawioralnym Kushnera i in. (2007), w którym zmniejszona reaktywność wskaźnika była zgłaszana po negatywnej indukcji nastroju.

Razem te badania i teorie uzależnienia wskazują, że ważnym obszarem do zbadania w PG i PrG jest związek między pozytywnymi stanami nastroju a negatywnymi stanami nastroju / reaktywnością stresową, a także pragnieniem hazardu i zachowaniem hazardowym. Na podstawie badań porównujących bodźce hazardowe z bodźcami obojętnymi widoczna jest zwiększona reaktywność czołowo-prążkowia związana ze zwiększoną reaktywnością wskazówek. Jednak rola ciała migdałowatego i negatywnych stanów nastroju emocjonalnego (tj. Jako „syndrom wycofania motywacyjnego”) w wywoływaniu głodu i nawrotu w PG i PrG powinna otrzymać dodatkową uwagę badawczą.

„Wycofanie / negatywny wpływ” w ramach cyklu uzależnień, który polega na ponownym zaangażowaniu w uzależniające zachowania z powodu efektów wycofania lub negatywnego afektu, w celu zmniejszenia wycofania i / lub negatywnego afektu (Koob i Volkow, 2010) może być powiązany z emocjonalnie wrażliwym hazardzistą problemowym, jednym z trzech podtypów hazardzistów problemowych, jak zaproponowali Blaszczyński i Nower (2002) i charakteryzują się reaktywnością stresową i negatywnym nastrojem jako ścieżką do PrG (Blaszczyński i Nower, 2002). „Zaabsorbowanie / antycypacja” cyklu uzależnień, który charakteryzuje się zwiększoną uwagą i wrażliwością na sygnały uzależniające, linki do podgrupy „antyspołecznej, impulsywistycznej” hazardzistów problemowych określonych przez Błaszczyńskiego i Nowera (2002). Opisują tę ostatnią podgrupę hazardzistów problemowych, charakteryzujących się wyższą impulsywnością, oraz kliniczne zachowania impulsywne, takie jak ADHD i nadużywanie substancji, które promują i przyśpieszają procesy warunkowania klasycznego i operacyjnego w rozwoju PrG (Blaszczyński i Nower, 2002). Jak dotąd, te trzy podtypy patologicznych hazardzistów prawie nie były badane empirycznie: Ledgerwood i Petry badali te trzy podtypy hazardu w grupie patologicznych hazardzistów 229, które opierały się na kwestionariuszach samoopisowych. Chociaż podtypy różniły się ciężkością PrG, podtypowanie nie przewidywało zróżnicowanej odpowiedzi na leczenie. Kilka badań behawioralnych wskazuje na różnice między hazardzistami problemowymi a HC w reaktywności stresowej. Na przykład w niedawnym badaniu (Steinberg i in., 2011), niekontrolowany hałas (indukcja stresu) doprowadził do zmniejszenia głodu hazardowego u hazardzistów problemowych, podczas gdy zwiększył pragnienie używania alkoholu u hazardzistów problemowych, używanie alkoholu przez nieuporządkowanych uczestników i HC. To odkrycie, chociaż w małej próbce (uczestnicy 12 w każdej grupie klinicznej), wskazuje, że zróżnicowane zmiany w głodzie na różne zachowania uzależniające mogą wynikać ze stresu (tutaj: hazard a używanie alkoholu). W badaniu samoopisowym (Elman i in., 2010) Jedynym środkiem pozytywnie związanym z popędami hazardowymi w problemowych hazardzistach była codzienna inwentaryzacja stresu, wskazująca na pozytywny związek między stresem a pragnieniem hazardu. Co ciekawe, w niedawnym badaniu pilotażowym z farmakologiczną prowokacją johimbiną zaobserwowano znaczącą aktywację lewej części ciała migdałowatego w odpowiedzi na johimbinę u wszystkich czterech pacjentów z PG, podczas gdy efekt ten nie był obecny w pięciu HC, co sugeruje farmakologicznie indukowane uczulenie na stres w mózgu patologicznych hazardzistów. W związku z tym potrzebne są badania koncentrujące się na związku między reaktywnością stresową a wskazówkami dotyczącymi hazardu, popędami hazardowymi i zachowaniami hazardowymi, aby wyjaśnić etiologię zarówno afektu wycofania / negatywnego (reaktywność stresu), jak i części motywacji / przewidywania (reaktywność wskazówek) cyklu uzależnień w PG i PrG. Na podstawie wyników tych badań behawioralnych i fizjologicznych oraz negatywnych wniosków z jednego badania skupiającego się na trzech podtypach patologicznych hazardzistów (Ledgerwood i Petry, 2010), jasne jest, że potrzeba więcej (neuro) badań biologicznych do podtypu PG. Może się zdarzyć, że jeden problemowy podtyp hazardzisty zostanie zidentyfikowany, dla którego zachęty hazardowe pojawiają się poprzez negatywny afekt (z zaburzeniami obwodu migdałowatego jako mechanizm neuronowy) i inny problemowy podtyp hazardzisty, w którym popędy hazardu pojawiają się poprzez wskazówki hazardowe (z hiperaktywnym obwodem orbitalno-prążkowatym, jak mechanizm neuronalny). Podtypowanie patologicznych hazardzistów na podstawie endofenotypu (negatywna reaktywność afektu / stresu vs. pozytywna reakcja afekt / hazard hazardu) można następnie porównać z trzema podtypami zdefiniowanymi przez Nowera i Blaszczyńskiego (2010): uwarunkowany behawioralnie, wrażliwy emocjonalnie i antyspołeczny-impulsywny.

Chociaż istnieje minimalna liczba badań neuronaukowych dotyczących reaktywności stresowej w PG i PrG, kwestią pokrewną jest obecność zwiększonej lub zmniejszonej wrażliwości nagrody w badaniach neuroobrazowania w PG i PrG, a badania te zostaną omówione dalej.

Nadmierna lub zmniejszona wrażliwość na nagrody w problematycznym hazardzie: czy to wszystko w grze, czy w pieniądzach?

Popularną hipotezą uzależnienia jest to, że osoby uzależnione od substancji cierpią na zespół niedoboru nagrody, co powoduje, że dążą do silnych wzmacniaczy (tj. Leków) w celu przezwyciężenia tego niedoboru (Przychodzące i Blum, 2000). TPierwsze badania fMRI w PG, koncentrujące się na przetwarzaniu nagrody, wykazały wyniki zgodne z taką obniżoną wrażliwością na nagrody. Na przykład, w odpowiedzi na zyski pieniężne w porównaniu ze stratami pieniężnymi, patologiczni hazardziści wykazali tępą aktywację prążkowia brzusznego i brzusznej kory przedczołowej (Reuter i in., 2005). Podobnie osłabiona aktywacja brzusznych kory przedczołowych była obecna w paradygmacie przełączania poznawczego, w którym hazardziści problemowi mogli wygrać lub stracić pieniądze w zależności od ich wydajności (de Ruiter i in., 2009).

Ostatnio bardziej szczegółowe badania różne fazy przetwarzania nagrody Przeprowadzono. Wykorzystanie zmodyfikowanego zadania monetarnego opóźnienia motywacyjnego (MID) (Knutson i in., 2000) w których podmioty muszą podejmować przyspieszone reakcje, aby zdobyć punkty / pieniądze lub zapobiec utracie punktów / pieniędzy, patologiczni hazardziści pokazywali osłabione brzuszne odpowiedzi prążkowia podczas oczekiwania na nagrodę, a także w odpowiedzi na wygrane pieniężne (Balodis i in., 2012; Choi i in., 2012). Podczas gdy wyniki tych dwóch badań są zgodne z hipotezą o niedoborze nagrody, inne badania fMRI wykazały zwiększoną reakcję w oczekiwaniu na nagrodę lub po otrzymaniu nagród w obszarach mózgu związanych z nagrodą czołowo-prążkowia.

Na przykład, używając gry z wyborem probabilistycznym do modelowania przetwarzania antycypacyjnego, patologiczni hazardziści wykazali większą aktywność prążkowia grzbietowego podczas przewidywania dużych nagród w porównaniu z małymi nagrodami (van Holst i in., 2012c). Ponadto patologiczni hazardziści w porównaniu z grupą kontrolną wykazywali wyższą aktywność w prążkowiu grzbietowym i OFC w przypadku wartości oczekiwanej związanej z zyskiem. Nadreaktywność po otrzymaniu nagród pieniężnych w zakładach wysokiego ryzyka stwierdzono również w przyśrodkowej korze czołowej z badaniem ERP z wykorzystaniem zadania czarnego jack (Hewig i in., 2010). W badaniu fMRI autorstwa Miedla i in. (2012) zbadano kodowanie wartości subiektywnych dla dyskontowania opóźnienia i dyskontowania prawdopodobieństwa w hazardzistach patologicznych i HC. Subiektywna wartość dla każdego zadania została obliczona indywidualnie dla każdego uczestnika i skorelowana z aktywnością mózgu w prążkowiu brzusznym. W porównaniu z kontrolami, patologiczni hazardziści wykazywali większą subiektywną reprezentację wartości w prążkowiu brzusznym na zadaniu dyskontującym opóźnienie, ale zmniejszoną subiektywną reprezentację wartości podczas zadania dyskontowania probabilistycznego. Wskazuje to, że patologiczni hazardziści oceniają wartości i prawdopodobieństwa inaczej niż kontrole. Wyniki te sugerują, że nieprawidłowe zachowanie w odniesieniu do przyszłych opóźnionych nagród w hazardzistach problemowych może być związane z innym kodowaniem wartości.

W tym momencie nierozwiązane jest to, czy PG jest związane z hiper- lub hipoaktywnością w obwodzie nagrody w odpowiedzi na sygnały pieniężne, podobny problem, który polega na literaturze o zależności od substancji (Hommer i in., 2011). Kilka problemów metodologicznych mogłoby wyjaśnić wyniki hiper- lub hipoaktywności w obwodach nagród znalezionych w wyżej wymienionych badaniach. Na przykład w zadaniu MID osoby muszą jak najszybciej odpowiedzieć na cel, aby uzyskać nagrodę, podczas gdy w zadaniu wykorzystanym przez van Holsta i in. (2012c) podmioty nie mają wpływu na ich wygrane lub straty. Ta różnica w kontroli nad wynikami zadania mogła wpłynąć na reakcje prążkowia podczas zadania. Co więcej, projekty graficzne obu badań również znacznie się różniły; zadanie MID użyte w badaniu Balodisa i in. (2012) używał niepieniężnych abstrakcyjnych piktogramów, zadanie van Holsta i in. (2012c) zawierał znane karty do gry oraz monety i banknoty euro. Te sygnały związane z hazardem mogą wywoływać odpowiedzi reaktywności wskazówek prowadzące do nadreaktywności w regionach prążkowia (patrz dyskusja: Leyton i Vezina, 2012; van Holst i in., 2012c, d). Hipoteza dotycząca zmniejszonej reaktywności prążkowia w przypadku braku wskazań związanych z uzależnieniem i nadaktywności prążkowia w obecności istotnych dla uzależnienia sygnałów została ostatnio szczegółowo przeanalizowana przez Leytona i Vezinę (2013).

Hipoteza uzależnienia od niedoboru nagrody spotkała się z dużym poparciem w badaniach PET mierzących funkcjonowanie dopaminy, konsekwentnie wykazując niższy potencjał wiązania receptora dopaminy D2 / D3 u pacjentów zależnych od leku (Martinez i in., 2004, 2005, 2011; Volkow i inni, 2004, 2008; Lee i in., 2009). To, czy ten potencjał wiązania receptora D2 / D3 leży u podstaw PG, jest nadal niejasne, ponieważ techniki PET zostały niedawno wykorzystane w PG. Obecnie nie ma znaczących różnic w wyjściowym wiązaniu DA u patologów hazardzistów w porównaniu z HCs (Linnet i in., 2010; Joutsa i in., 2012; Boileau i in., 2013) ale inne badania wskazują na dodatnią korelację między wiązaniem DA a nasileniem hazardu i impulsywnością (Clark i in., 2012; Boileau i in., 2013). Dodatkowo, Badanie PET mierzące aktywność DA podczas zadania hazardowego w Iowa wykazało, że uwalnianie DA w patologicznych hazardzistach było związane z podnieceniem (Linnet i in., 2011) i słabe wyniki (Linnet i in., 2011b). Ogólnie wyniki te sugerują rolę nieprawidłowego wiązania DA w PG, ale nie w takim samym stopniu, jak w przypadku uzależnienia od narkotyków, w którym konsekwentnie odnotowuje się zmniejszone potencjały wiązania (Clark i Limbrick-Oldfield, 2013). Brakuje w literaturze wyników badań zmierzających do ustalenia bardziej stabilnej wyjściowej zdolności syntezy DA: istniejące badania skupiły się jedynie na aspektach związanych z dostępnością DA D 2 / 3 zależną od wysoce zależnego od stanu receptora. Badania mierzące zdolność syntezy DA mogłyby przetestować hipotezę o wyższej zdolności syntezy DA w PG i PrG. Wyższa synteza DA może prowadzić do wyższego dopaminergicznego reaktywność w konfrontacji z sygnałami związanymi z uzależnieniem (np. gry, pieniądze, ryzyko). Ponadto badania PG bezpośrednio manipulujące DA i mierzące reakcje fMRI BOLD podczas przetwarzania nagrody mogą dostarczyć ważnych informacji o przyczynowej roli DA w PG.

Alternatywną hipotezą, obok hipotezy o niedoborze nagrody dla PG i PrG, jest to, że podobnie do zaburzeń związanych z używaniem substancji (SUD; Robinson i Berridge, 2001, 2008), patologiczni hazardziści i problemowi hazardziści cierpią z powodu zwiększonej zachęty do wskazówek związanych z hazardem. Ta zwiększona zachęta dla wskazówek dotyczących hazardu może być na tyle silna, że ​​zastępuje bodźce zachęcające do alternatywnych źródeł nagród, prowadząc do braku równowagi w motywacji motywacyjnej. Aby sprawdzić, czy patologiczni hazardziści cierpieliby z powodu ogólnego niedoboru nagrody lub braku równowagi w zachętach motywacyjnych, Sescousse i in. (2013) porównywał reakcje neuronalne zarówno na zyski finansowe, jak i na nagrody podstawowe (zdjęcia erotyczne) w patologicznych hazardzistach i HC. Zgodnie z tą drugą hipotezą zaobserwowano hipo-reaktywność w odniesieniu do sygnałów erotycznych, w przeciwieństwie do normalnej reaktywności na nagrody finansowe, co wskazuje na niezrównoważoną zachętę do przypisywania istotności w PG. Biorąc wszystkie powyższe badania razem, w tym momencie wydaje się najprawdopodobniej, że patologiczni hazardziści nie cierpią z powodu niedoboru wynagrodzeń w ogóle, ale że patologiczni hazardziści mają inną ocenę bodźców związanych z hazardem, przypuszczalnie spowodowaną zwiększoną zachętą do bodźców związanych z hazardem.

Niedawno badania fMRI skupiły się na określonych uprzedzeniach poznawczych związanych z hazardem. Jest to ważne, ponieważ gracze problemowi często wykazują wiele błędów poznawczych związanych z grami hazardowymi (Toneatto i in., 1997; Toneatto, 1999; Clark, 2010; Goodie and Fortune, 2013). Na przykład wiadomo, że hazardziści fałszywie uważają, że mogą wpływać na prawdopodobieństwo wyniku gry („iluzja kontroli”) (Langer, 1975). Różne wewnętrzne cechy gier losowych promują te uprzedzenia (Griffiths, 1993), jak na przykład wydarzenia „bliskie miss” (Kassinove i Schare, 2001). Rezultaty bliskie wygranej lub bliskie miss (które w rzeczywistości są stratami) występują, gdy dwa bębny automatu wyświetlają ten sam symbol, a trzecie koło wyświetla ten symbol bezpośrednio nad lub pod linią wypłat. Badanie badające skutki bliskie miss w problemowych hazardzistach wykazało, że reakcje mózgu podczas wyników bliskiej miss (w porównaniu z wynikami pełnego miss) aktywowały podobne regiony nagrody mózgu, takie jak prążkowie i kora wyspowa, jak podczas wyników wygranych (Chase i Clark, 2010). Habib i Dixon (2010) odkryli, że wyniki bliskie miss prowadzą do bardziej korzystnych reakcji mózgu u patologów hazardzistów, podczas gdy HC aktywują regiony mózgu związane ze stratami w większym stopniu. Badania te przyczyniają się do lepszego zrozumienia uzależnienia gier hazardowych i leżącego u ich podstaw mechanizmu neuronalnego.

Czy zwiększony wpływ na bodźce związane z hazardem może prowadzić do utraty kontroli nad zachowaniem?

Wpływowy i empirycznie ugruntowany model neurobiologiczny uzależnienia od substancji, model Impaired Response Inhibition i Salience Attribution (I-RISA), postuluje, że wielokrotne stosowanie leków wyzwala serię adaptacji w obwodach neuronalnych zaangażowanych w pamięć, motywację i kontrolę poznawczą (Volkow et glin., 2003). Jeśli dana osoba używa narkotyków, wspomnienia tych zdarzeń są przechowywane jako powiązania między bodźcem a wywołanymi pozytywnymi (przyjemnymi) lub negatywnymi (awersyjnymi) doświadczeniami, ułatwione przez aktywację dopaminergiczną spowodowaną przez narkotyk. Skutkuje to zwiększonym (i długotrwałym) znaczeniem dla leku i związanymi z nim sygnałami kosztem zmniejszonego wyeksponowania dla naturalnych wzmacniaczy (Volkow i in., 2003). Ponadto model I-RISA zakłada utratę kontroli (odhamowanie) nad lekami ze względu na zwiększoną istotność i istniejące wcześniej braki (jak omówiono w części 1 przeglądu), co sprawia, że ​​osoby cierpiące na zaburzenia uzależniające są podatne na nawrót w uzależniające zachowanie .

W zaburzeniach uzależniających, w tym PG, istnieją dowody na to, że zarówno systemy afektywne, jak i motywacyjne są bardziej wrażliwe na materiał uzależniający. Na przykład badania wykazały, że sygnały związane z uzależnieniem przyciągają więcej uwagi niż inne istotne bodźce, zjawisko znane jako „nastawienie uwagi” (McCusker i Gettings, 1997; Boyer i Dickerson, 2003; Field and Cox, 2008). Jak omówiono w sekcji „reaktywność sygnalizacji” w tym przeglądzie, u hazardzistów problemowych zwiększona reakcja mózgu na sygnały związane z hazardem („reaktywność sygnalizacyjna”) została również stwierdzona w obszarach mózgu związanych z przetwarzaniem motywacyjnym i kontrolą poznawczą (ciało migdałowate, zwoje podstawy, kora przedczołowa przedtrzonowa i kora przedczołowa grzbietowo-boczna, Crockford i in. 2005; Goudriaan i in., 2010).

Jak omówiono w pierwszej części tego przeglądu, PG wiąże się z upośledzoną kontrolą poznawczą. Jednak sposób, w jaki kontrola poznawcza współdziała z procesami motywacyjnymi, jest nadal przedmiotem badań. Niedawno badania rozpoczęły testowanie interakcji między kontrolą poznawczą a przypisywaniem istotności w PG. W jednym z naszych ostatnich badań zastosowaliśmy zmodyfikowane zadanie Go / NoGo, włączając bloki bodźców afektywnych (hazard, pozytywny i negatywny), oprócz standardowego afektywnie neutralnego bloku w problemowych hazardzistach i HC (van Holst i in., 2012b). Badani zostali poproszeni o udzielenie odpowiedzi lub wstrzymanie odpowiedzi na określone typy zdjęć o różnym obciążeniu emocjonalnym, co umożliwiło zbadanie interakcji między zahamowaniem ruchowym a przypisywaniem istotności. Podczas gdy nie stwierdziliśmy różnic behawioralnych w próbach hamowania neutralnej odpowiedzi, problemowi hazardziści w porównaniu z kontrolami wykazywali większą aktywność grzbietowo-boczną przedczołową i ACC. W przeciwieństwie do tego, podczas hazardu i pozytywnych obrazów, hazardziści mieli mniej błędów w hamowaniu odpowiedzi niż kontrolni i wykazywali zmniejszoną aktywację grzbietowo-bocznego przedczołowego i ACC. Badanie to wykazało, że patologiczni hazardziści polegają na kompensacyjnej aktywności mózgu, aby osiągnąć podobną wydajność podczas neutralnego hamowania odpowiedzi. Jednak wydaje się, że w związku z hazardem lub pozytywnym kontekstem zahamowanie reakcji ułatwione, na co wskazuje niższa aktywność mózgu i mniej błędów zahamowania odpowiedzi u patologicznych hazardzistów. Dane z tego badania Go / NoGo poddano dalszej analizie, aby przetestować wpływ bodźców afektywnych na wzorce połączeń funkcjonalnych podczas zadania (van Holst i in., 2012). Zgodnie z oczekiwaniami, odpowiednie zahamowanie odpowiedzi było związane z łącznością funkcjonalną w podregionach grzbietowego systemu wykonawczego, jak również z funkcjonalną łącznością między kierownictwem grzbietowym a brzusznym systemem afektywnym zarówno u HC, jak i hazardzistów problemowych. W porównaniu z HC, problemowi hazardziści wykazali silniejszą pozytywną korelację między grzbietowym systemem wykonawczym a dokładnością zadania podczas hamowania w warunkach hazardu. Odkrycia te sugerują, że zwiększona dokładność w patologicznych hazardzistach podczas stanu hazardu była związana ze zwiększoną łącznością z grzbietowym systemem wykonawczym (van Holst i in., 2012). Wydaje się prawdopodobne, że funkcja DA odgrywa ważną rolę w tych odkryciach. Istotne bodźce zwiększają transmisję DA w układzie mezolimbicznym (Siessmeier i in., 2006; Kienast i in., 2008) i wiadomo, że DA moduluje funkcjonowanie kory przedczołowej (Robbins i Arnsten, 2009). Rzeczywiście, u ludzi, transmisja DA ma wpływ na funkcjonalną łączność w obrębie korowo-prążkowanych pętli wzgórzowych (Honey i in., 2003; Cole i in., 2013). Konieczne są dalsze badania w celu dalszego wyjaśnienia interakcji między motywacją, DA i kontrolą poznawczą w PG. We wspomnianej wcześniej recenzji Leytona i Veziny (2013), proponuje się model, który integruje wpływ przeciwnych odpowiedzi prążkowia na ekspresję zachowań uzależniających. Kluczem do jego modelu jest idea, że ​​niska aktywność prążkowia prowadzi do niezdolności do podtrzymania skoncentrowanego zachowania ukierunkowanego na cel, podczas gdy w obecności wysokiej aktywności prążkowia (gdy obecne są sygnały leków) istnieje trwała koncentracja i dążenie do uzyskania nagród. Powyższe ustalenia (van Holst i in., 2012, b) dobrze pasuje do tego modelu: lepsza wydajność występowała u hazardzistów problemowych w warunkach pozytywnych i hazardowych, a bardziej funkcjonalna łączność została znaleziona z grzbietowym systemem wykonawczym u hazardzistów problemowych w warunkach hazardu. Może to wskazywać na normalizację w problematycznych hazardzistach nieczynnego układu prążkowia, w obecności istotnych sygnałów motywacyjnych w warunkach pozytywnych i hazardowych Go / NoGo.

Klinicznie istotne jest dalsze zbadanie, czy zwiększona aktywność w systemie nagrody rzeczywiście ma efekt przejściowego przywracania funkcjonowania kory przedczołowej u hazardzistów problemowych. Można to sprawdzić na podstawie wyzwań farmakologicznych lub zwiększając aktywność w systemie nagrody bardziej lokalnie, na przykład za pomocą neurofeedbacku fMRI w czasie rzeczywistym (deCharms, 2008) lub Przezczaszkowa stymulacja magnetyczna (TMS; Feil i Zangen, 2010). Sugerujemy jednak, że zwiększony wpływ na bodźce nagradzające może również prowadzić do osłabiony wykonanie zadania. Na przykład, gdy zbyt wiele uwagi poświęca się najistotniejszym bodźcom, może to skutkować osłabieniem zasobów kontroli wykonawczej (Pessoa, 2008). Ulepszone zachowanie poszukujące nagród i zwiększona zdolność reagowania na potencjalne nagrody mogą być zatem ważną koncepcją w zrozumieniu, dlaczego szczególnie w przypadku zadań z przypadkowymi hazardzistami wykazują zmniejszoną wydajność poznawczą (Brand i in., 2005; Goudriaan i in., 2005, 2006; Labudda i in., 2007; Tanabe i inni, 2007; de Ruiter i in., 2009).

Podsumowanie wyników badań neuroobrazowych: samokontrola, reakcja na bodźce, wrażliwość na nagrody na różnych etapach hazardu oraz interakcja między samokontrolą a motywacją

Próbując osiągnąć ogólną konkluzję w odniesieniu do recenzowanych badań, jasne jest, że w przypadku niektórych tematów na przestrzeni lat ustalono spójne wyniki. Na przykład, pojęcie zwiększonej impulsywności w PG i PrG jest mocno ugruntowane, a pierwsze badania neuroobrazowe pokazują, że tej podwyższonej impulsywności towarzyszy zmniejszone funkcjonowanie przedczołowe i ACC. Jest oczywiste, że dziedzina funkcji poznawczych w PG wymaga więcej badań neuroobrazowych, aby zbadać, które funkcje poznawcze są najbardziej dotknięte. Badania neuroobrazowania sygnalizacji bodźców wskazują, że gdy obecne są wskazówki dotyczące hazardu, system motywacyjny mózgu jest nadaktywny w PG i PrG, o czym świadczą wyższe wartości parhippokampu, ciała migdałowatego, jąder podstawy i aktywacja OFC. Jeśli chodzi o zwiększoną wrażliwość na nagrody nerwowe lub zmniejszoną wrażliwość na nagrody, pierwsze badania wydają się wskazywać, że podczas gdy zwiększona aktywacja obwodów nagrody w mózgu jest obecna w oczekiwanie wygrywając lub doświadczając ryzykownych sytuacji hazardowych, zmniejszona reakcja na nagrodę występuje w tym samym obwodzie po wygrywając i / lub tracąc pieniądze. Wreszcie, interakcja reaktywności sygnalizacji i kontroli poznawczej sugeruje, że aktywacja systemu kontroli poznawczej u hazardzistów problemowych może zostać wzmocniona poprzez aktywację obwodu motywacyjnego. Jednak to odkrycie wymaga replikacji, a rola DA w ułatwianiu lub zmniejszaniu kontroli poznawczej w PG zasługuje na dalsze badania.

Implikacje kliniczne

Terapia poznawczo-behawioralna (CBT) dla hazardzistów problemowych skupia się na interwencjach behawioralnych i poznawczych, aby ograniczyć motywację do zachowań hazardowych i okazała się skuteczna w leczeniu PG (Petry, 2006; Petry i in., 2006), chociaż nawrót jest nadal wysoki, wahając się wokół 50 – 60% w badaniach leczenia, z częstością ciągłej abstynencji przez rok tak niską jak 6% (Hodgins i in., 2005; Hodgins i el Guebaly, 2010). Tak więc nadal jest miejsce na znaczącą poprawę wyników leczenia dla PG / PrG. CBT koncentruje się na poprawie kontroli poznawczej nad hazardem i zmianie zachowania związanego z hazardem w związku z napotykaniem wskazówek dotyczących hazardu lub doświadczaniem pożądania. Specyficzne techniki stosowane w CBT dla PG i PrG obejmują uczenie się strategii radzenia sobie ze stresem, stosowanie strategii kontroli bodźców i radzenie sobie z sytuacjami wysokiego ryzyka poprzez wdrażanie strategii behawioralnych, na przykład na kartach ratunkowych. Tak więc w CBT dla PG i PrG znaczna część interwencji zależy od zaangażowania funkcji wykonawczych poprzez wdrożenie strategii zachowania i regulacji emocji. W innych zaburzeniach psychiatrycznych badania neuroobrazowe wykazały, że różnice w funkcjonowaniu mózgu przed leczeniem mogą przewidywać efekty leczenia CBT. Na przykład lepsze funkcje mózgu prążkowia czołowego podczas zadania hamowania odpowiedzi skutkowały lepszą odpowiedzią na CBT w zespole stresu pourazowego (Falconer i in., 2013). Zwiększona aktywność na początku linii brzuszno-przyśrodkowej PFC, a także efekty walencyjne w zadaniach emocjonalnych (np. Zadania zagrożenia społecznego) w (przednim) płacie skroniowym, ACC i DLPFC sprzyjają sukcesowi leczenia dużych zaburzeń depresyjnych (Ritchey i in., 2011) oraz w lęku społecznym (Klumpp i in., 2013). Odkrycia te nie tylko sugerują, że funkcje mózgu mogą być ważnymi nowymi biomarkerami wskazującymi na szansę powodzenia leczenia CBT, ale także wskazują na potencjalną wartość nowych interwencji ukierunkowanych na słabe punkty neurobiologiczne PG i PrG. Badając funkcje mózgu, które są biomarkerami sukcesu CBT w PG, a następnie poprawiając te funkcje mózgu przez neuromodulację lub interwencje farmakologiczne, wyniki leczenia PG i PrG mogą ulec poprawie.

Kilka interwencji ukierunkowanych na neurobiologiczne słabości PG i PrG jest obiecujące i może skutkować dodatkowymi efektami leczenia poprzez interakcję i poprawę funkcji, które są warunkiem sukcesu CBT. Ostatnio interwencje neuromodulacyjne zyskały zainteresowanie badaniami nad uzależnieniami. W szczególności w metaanalizie oceniano metody neurostymulacji, takie jak powtarzana przezczaszkowa stymulacja magnetyczna (rTMS) i przezczaszkowa stymulacja prądem stałym (tdCS) (Jansen i in., 2013). Na podstawie tej metaanalizy stwierdzono średni efekt działania neurostymulacji za pomocą rTMS lub tDCS w celu zmniejszenia głodu substancji lub żywności o wysokiej smakowitości. W badaniu z wieloma sesjami rTMS u palaczy ciężkich 48, codzienne sesje 10 z aktywnym rTMS nad DLPFC spowodowały zmniejszenie konsumpcji papierosów i uzależnienia od nikotyny, w porównaniu ze stanem kontrolnym fałszywego rTMS (Amiaz i in., 2009). W związku z neurostymulacją neurofeedback EEG w SUD zyskał ostatnio nowe zainteresowanie, a niektóre badania pilotażowe wykazały pozytywne wyniki treningu neurofeedbacku EEG w uzależnieniu od kokainy (Horrell i in., 2010) i uzależnienie od opiatów (Dehghani-Arani i in., 2013). Dlatego też konieczne są interwencje z neurostymulacją lub neurofeedbackiem w PG i PrG, aby zbadać, czy interwencje neurostymulacyjne są obiecujące w tym uzależnieniu behawioralnym.

Jako potencjalna niefarmakologiczna interwencja, zmiany w systemie motywacyjnym w PG mogą być ukierunkowane na „uważne przekwalifikowanie” (MacLeod i in., 2002; Wiers i in., 2006). Podczas uważnego przeszkolenia pacjenci są szkoleni, aby odwracać swoje nastawienie uwagi poprzez wykonywanie zadań komputerowych, dążąc w ten sposób do zmniejszenia reaktywności wskazówek i zmiany nawykowych zachowań. Powiązana interwencja polega na przekwalifikowaniu automatycznych tendencji do działania, w którym podejście do bodźców związanych z uzależnieniem jest przekwalifikowane na zachowania unikowe (Wiers i in., 2006, 2010; Schoenmakers i in., 2007). W zaburzeniach związanych z używaniem alkoholu wyniki sugerowanych interwencji są obiecujące (Wiers i in., 2006, 2010). Jednak te interwencje nie zostały jeszcze przetestowane w PG, a długoterminowe efekty przekwalifikowania uwagi i tendencji do działania nie są jeszcze dostępne i należy je ocenić w przyszłych badaniach.

Interwencje farmakologiczne

Oprócz potencjału neurostymulacji, neurofeedbacku i interwencji z uwagi na przeszkolenie, odnotowano szereg obiecujących interwencji farmakologicznych w leczeniu PG (przegląd, patrz van den Brink, 2012). Wyniki neurobiologiczne wskazują na kluczową rolę szlaku mezolimbicznego, obejmującego prążkowia brzusznego i brzuszno-przyśrodkowej kory przedczołowej (VMPFC) w PG. Ponieważ VMPFC jest strukturą, która zależy głównie od projekcji DA, które komunikują się ze strukturami limbicznymi w celu zintegrowania informacji, dysfunkcyjna transmisja DA może być podstawowym deficytem powodującym dysfunkcje VMPFC w PG. Jednak wiele innych systemów neuroprzekaźnikowych jest prawdopodobnie również zaangażowanych i może wchodzić w interakcje podczas przetwarzania dodatniego i ujemnego sprzężenia zwrotnego. Na przykład wiadomo, że opiaty zwiększają uwalnianie DA w szlaku nagrody, a antagoniści opiatów, naltrekson i nalmefen, o których wiadomo, że zmniejszają uwalnianie DA, okazały się zmniejszać wrażliwość na nagrodę i prawdopodobnie również zwiększać wrażliwość na karę (Petrovic i in. , 2008). Ponadto wykazano, że leczenie antagonistami opiatów jest skuteczne w PG i zmniejsza potrzebę hazardu (Kim i Grant, 2001; Kim i in., 2001; Modesto-Lowe i Van Kirk, 2002; Grant i in., 2008, b, 2010b).

Podczas gdy w uzależnieniach od substancji leki i bodźce związane z lekami mogą wywoływać uwalnianie DA w prążkowiu brzusznym i wzmacniać przyjmowanie leków podczas nabywania zaburzenia używania substancji, chroniczny spożycie leku jest związane z neuroadaptacją neurotransmisji glutaminergicznej w brzusznym i grzbietowym prążkowiu i korze limbicznej (McFarland i in., 2003). Ponadto stwierdzono, że ekspozycja na sygnał zależy od projekcji neuronów glutaminergicznych z kory przedczołowej do jądra półleżącego (LaLumiere i Kalivas, 2008). Blokowanie uwalniania glutaminianu zapobiega zachowaniom związanym z poszukiwaniem leków u zwierząt, jak również u osób zależnych od substancji ludzkich (Krupitsky i in., 2007; Mann i in., 2008; Rösner i in., 2008). Dlatego pierwsze obiecujące wyniki badań pilotażowych z N-acetylocysteiną (Grant i in., 2007) i memantyna (Grant i in., 2010), które modulują układ glutaminianowy, wymagają większych badań, które badają wpływ tych związków regulujących glutaminian w leczeniu PG.

Oprócz skupienia się na poprawie funkcji poznawczych i zmniejszeniu głodu przez neuromodulację lub techniki farmakologiczne, ostatnio wzrosło zainteresowanie wpływem czynników ochronnych. Na przykład niska impulsywność i aktywne umiejętności radzenia sobie są powiązane z bardziej pozytywnym wynikiem SUD. Tak więc nie tylko skupienie się na czynnikach ryzyka, ale także na roli czynników ochronnych i zmiennych środowiskowych, które je promują, może sprzyjać naszemu zrozumieniu relacji zachowań mózgu i ścieżek rozwoju i regeneracji z PG i PrG. Potencjalnym zastosowaniem koncentracji zarówno na czynnikach ryzyka, jak i czynnikach ochronnych może być monitorowanie funkcji poznawczo-motywacyjnych i mózgowych podczas leczenia, zbadanie, które funkcje spontanicznie normalizują, a które funkcje wymagają uzupełnienia nowymi interwencjami, takimi jak trening poznawczy, neuromodulacja lub interwencje farmakologiczne.

wnioski

PG i PrG są wyraźnie związane z poznawczymi i motywacyjnymi różnicami w funkcjonowaniu neuropsychologicznym i mózgowym. W szczególności obecna jest wyższa impulsywność i upośledzone funkcjonowanie wykonawcze, co jest związane ze zmniejszonym funkcjonowaniem obwodów kontroli poznawczej w mózgu, takich jak ACC i grzbietowo-boczna kora przedczołowa. Ponadto wpływają na funkcje motywacyjne, które są związane z funkcjonowaniem różnicowym w przyśrodkowych obszarach czołowych iw obwodzie wzgórza-prążkowia, łączącym się z korą czołową. Konieczne są dalsze badania w celu zbadania interakcji między funkcjami poznawczymi i motywacyjnymi, ponieważ kombinacja wskazówek dotyczących hazardu w zadaniach poznawczych czasami także poprawia funkcje poznawcze. Konieczne jest zbadanie skuteczności nowych interwencji ukierunkowanych na te mechanizmy neurobiologiczne, takie jak neuromodulacja, trening poznawczy i interwencje farmakologiczne, w celu zbadania jego potencjału w zakresie poprawy wyników leczenia. Ponadto badania koncentrujące się na czynnikach ochronnych i spontanicznym odzyskiwaniu czynników ryzyka mogą wskazywać, które mechanizmy należy ukierunkować w celu poprawy przebiegu PG.

Autorskie Wkłady

Anna E. Goudriaan, Murat Yücel i Ruth J. van Holst przyczynili się do zaprojektowania przeglądu, Anna E. Goudriaan i Ruth J. van Holst opracowali części manuskryptu, Anna E. Goudriaan, Ruth J. van Holst i Murat Yücel zrewidował tę pracę krytycznie dla ważnych treści intelektualnych. Ostateczna zgoda na opublikowaną wersję została wydana przez wszystkich autorów i wszyscy autorzy zgadzają się ponosić odpowiedzialność za wszystkie aspekty pracy, zapewniając, że pytania dotyczące dokładności lub integralności jakiejkolwiek części pracy są odpowiednio badane i rozwiązywane.

Oświadczenie o konflikcie interesów

Autorzy oświadczają, że badanie zostało przeprowadzone przy braku jakichkolwiek powiązań handlowych lub finansowych, które mogłyby być interpretowane jako potencjalny konflikt interesów.

Referencje