Leczenie uzależnienia od Internetu z zaburzeniami lękowymi: protokół leczenia i wstępne wyniki przed i po zastosowaniu farmakoterapii i zmodyfikowanej terapii poznawczo-behawioralnej (2016)

ABSTRACT

Tło: Rozwój Internetu doprowadził do znaczących zmian i stał się integralną częścią współczesnego życia. Ułatwiło życie i zapewniło niezliczone korzyści; jednakże nadmierne używanie stwarza możliwość uzależnienia, prowadząc do poważnych zaburzeń w obszarach społecznych, akademickich, finansowych, psychologicznych i zawodowych. Osoby uzależnione od Internetu zazwyczaj mają współistniejące zaburzenia psychiczne. Zaburzenia lękowe (PD) i uogólnione zaburzenia lękowe (GAD) to powszechne zaburzenia psychiczne, powodujące ogromne szkody w życiu pacjenta.

Cel: To otwarte badanie opisuje protokół leczenia 39 pacjentów z zaburzeniami lękowymi i uzależnieniem od Internetu (IA), obejmujący farmakoterapię i zmodyfikowaną terapię poznawczo-behawioralną (CBT).

Metody: Spośród 39 pacjentów u 25 zdiagnozowano PD, a 14 GAD, a także uzależnienie od Internetu. Podczas badań przesiewowych pacjenci odpowiadali na pytania w skali MINI 5.0, Skali Oceny Lęku Hamiltona, Skali Oceny Depresji Hamiltona, Globalnej Skali Wrażeń Klinicznych i Skali Uzależnienia od Internetu Younga. W tym czasie obserwowano IA, biorąc pod uwagę skalę IAT (punkt odcięcia powyżej 50), natomiast zaburzenia lękowe diagnozował lekarz psychiatra. Pacjentów kierowano na farmakoterapię i zmodyfikowany protokół CBT. Psychoterapię prowadzono indywidualnie, raz w tygodniu, przez okres 10 tygodni, a wyniki sugerują, że terapia była skuteczna w leczeniu lęków i uzależnienia od Internetu.

Wyniki: Przed leczeniem poziom lęku sugerował silny lęk, średni wynik 34.26 (SD 6.13); jednakże po leczeniu średni wynik wyniósł 15.03 (SD 3.88) (P<001). Zaobserwowano znaczną poprawę średnich wyników uzależnienia od Internetu, z 67.67 (SD 7.69) przed leczeniem, wskazujących na problematyczne korzystanie z Internetu, do 37.56 (SD 9.32) po leczeniu (P<.001), wskazując średnie wykorzystanie Internetu. Jeśli chodzi o związek między IA a lękiem, korelacja między wynikami wyniosła 724.

Wnioski: Niniejsze badanie jest pierwszym badaniem dotyczącym leczenia IA populacji brazylijskiej. Poprawa była znacząca ze względu na pełne zaangażowanie pacjentów w terapię, co przyczyniło się do sukcesu leczenia z perspektywy behawioralnej i dało pacjentom pewność, że mogą w dalszym ciągu zarządzać korzystaniem z Internetu w swoim życiu.

Protokół JMIR Res 2016;5(1):e46

doi:10.2196/resprot.5278

Tło

Szybki rozwój Internetu i jego integracja ze współczesnym życiem doprowadziły do ​​daleko idących zmian w naszym codziennym życiu. Internet może zapewnić znaczne korzyści; jednakże nadmierne używanie może spowodować uzależnienie i upośledzenie w obszarach społecznych, akademickich, finansowych, psychologicznych i zawodowych. Uzależnienie od Internetu (IA) definiuje się jako brak możliwości kontrolowania korzystania z Internetu, który powoduje cierpienie, jest czasochłonny lub skutkuje poważnymi problemami społecznymi, problemami zawodowymi lub upośledzeniem finansowym [1] Występują również zaburzenia psychiczne, takie jak samotność, niska samoocena, słaba zdolność radzenia sobie, lęk, stres i depresja.2-4] Agresywne zachowanie może być również związane z nadmiernym korzystaniem z Internetu [5].

IA nie jest zaburzeniem uznanym w Podręczniku diagnostycznym i statystycznym zaburzeń psychicznych (DSM-5) [6] i nie ma zgody co do kryteriów rozpoznania; jednak niektórzy badacze sugerują cechy takie jak istotność, modyfikacja nastroju, tolerancja, wycofanie, konflikt i nawrót, argumentując, że uzależnienia mają wspólne elementy procesów biopsychospołecznych [7] Inne często stosowane kryteria diagnozy oparte na zmodyfikowanych kryteriach patologicznego hazardu obejmują: nadmierne zaabsorbowanie Internetem; potrzeba korzystania z Internetu przez coraz dłuższy czas; nieudane próby kontrolowania korzystania z Internetu; uczucie niepokoju, zły humor, przygnębienie lub drażliwość podczas próby ograniczenia korzystania z Internetu; przebywanie w Internecie dłużej niż pierwotnie planowano; utrata znaczącego związku, pracy lub możliwości edukacyjnych; okłamywanie innych w celu ukrycia zakresu korzystania z Internetu; oraz korzystanie z Internetu w celu ucieczki od problemów lub złagodzenia nastroju dysforycznego. Za uzależnienie uważa się wystąpienie 5 lub więcej kryteriów w ciągu 6 miesięcy.8,9].

Biorąc pod uwagę brak oficjalnych kryteriów diagnostycznych, badacze zatwierdzili kilka instrumentów do oceny IA, a międzynarodowe wskaźniki rozpowszechnienia są bardzo zróżnicowane. Do najczęściej stosowanych kwestionariuszy należą: Test Uzależnienia od Internetu Młodych (IAT) [10], Skala Kompulsywnego Korzystania z Internetu (CIUS) [11], Skala Nadmiernego Korzystania z Internetu (EIU) [12], Kwestionariusz Problematycznego Korzystania z Internetu (PIUQ) [13], Skala uzależnienia od Internetu Chen (CIAS) [14], Indeks profilu uzależnienia, wersja sprawdzająca formularz uzależnienia od Internetu (BAPINT-SV) [15], Skala Skłonności do Uzależnienia od Internetu (skala KS) [16] i Kwestionariusz Diagnostyczny Younga (YDQ) [8] W związku z tym wskaźniki rozpowszechnienia IA na całym świecie znacznie się różnią i wahają się w przybliżeniu od 1.0% do 18.7% [17].

Zaburzenia lękowe mają wspólne cechy nadmiernego strachu i niepokoju oraz powiązanych zaburzeń zachowania. Objawy te powodują znaczny dyskomfort w życiu społecznym, zawodowym lub w innych obszarach funkcjonowania. Zespół paniki (PD) obejmuje powtarzające się, nieoczekiwane ataki paniki, które charakteryzują się nagłym przypływem intensywnego strachu, który osiąga szczyt w ciągu kilku minut, któremu towarzyszą objawy fizyczne i poznawcze, takie jak kołatanie serca, pocenie się, ból w klatce piersiowej, strach przed utratą kontroli, strach przed śmiercią, drżenie i nudności. Uogólnione zaburzenie lękowe (GAD) obejmuje nadmierny niepokój i zamartwianie się codziennymi czynnościami, które pacjent uważa za trudne do kontrolowania i wiąże się z łatwym męczeniem się, drażliwością, napięciem mięśni, zaburzeniami snu, trudnościami z koncentracją i niepokojem.6].

Osoby z wieloma uzależnieniami, takimi jak alkohol, papierosy, narkotyki, jedzenie i seks, są bardziej narażone na rozwój IA, ponieważ nauczyły się radzić sobie z lękiem i trudnościami poprzez zachowania kompulsywne.18] Osoby z IA zwykle mają współistniejące zaburzenia psychiczne, co pogarsza korzystanie z Internetu; związek między IA a kilkoma zaburzeniami psychicznymi jest znaczący i wzbudził zainteresowanie naukowców. Naukowcy powiązali IA z depresją [19,20-22], deficyt uwagi i nadpobudliwość [23-25], uogólnione zaburzenie lękowe i fobia społeczna [23,26-28], dystymia [26], zaburzenia związane z używaniem alkoholu [29], zaburzenia jedzenia [30], zaburzenie osobowości obsesyjno-kompulsywnej, zaburzenie osobowości typu borderline i zaburzenie osobowości unikającej [26] i bezsenność [31] Niektórzy badacze sugerują, że IA może być objawem innej diagnozy, takiej jak lęk lub depresja, a nie odrębnym zaburzeniem [4,32] i porównali IA do zaburzenia kontroli impulsów [2,33-35]; jednak inni argumentowali, że IA należy diagnozować jako zaburzenie pierwotne [10,36].

Te choroby współistniejące odgrywają ważną rolę w leczeniu IA, co powinno podkreślać stan psychiczny i leczyć nadużywanie Internetu [19] Badania podkreślają, że IA powoduje szkody w społecznych, fizycznych i psychicznych aspektach życia, powodując utratę pracy, rozwody, nieporozumienia rodzinne, izolację społeczną, niepowodzenia w nauce, porzucenie lub wydalenie ze szkoły [37,38], bezsenność, bóle mięśniowo-szkieletowe, napięciowe bóle głowy, niedożywienie, zmęczenie i niewyraźne widzenie [31] i zaburzenia poznawcze, takie jak brak uwagi, trudności z koncentracją, odkładanie na później i niekompletne zadania [39,40].

Zabiegi

Niektóre farmakologiczne [41,42] i psychoterapeutyczne [4,18,43-46] zaproponowano i zalecono leczenie IA zarówno osobno, jak i łącznie [47] Znaczne uzależnienie i IA mogą mieć ten sam mechanizm neurobiologiczny, więc w tym sensie leki uzależniające mogą pomóc innym uzależnieniom [3] Leki takie jak escitalopram [48], citalopram [49], bupropion [41,50], olanzapina [51], kwetiapina [52], naltrekson [53], metylofenidat [54] i memantyna [55] zostały użyte w leczeniu IA.

Wykazano, że terapia poznawczo-behawioralna (CBT) jest skuteczna w leczeniu IA, co sugerowano w wielu badaniach [18,43,56-58] Terapia poznawczo-behawioralna podkreśla związek między myślami, emocjami i zachowaniami oraz uczy pacjentów, aby zwracali na nie uwagę i byli gotowi zidentyfikować czynniki wyzwalające zachowania uzależniające na podstawie swoich myśli i uczuć. Psychoterapeuci CBT uczą stylów radzenia sobie i promują przestrzeganie leczenia, zmianę zachowań i zapobieganie nawrotom [58] Niektórzy badacze sugerują tradycyjną terapię poznawczo-behawioralną jako metodę leczenia IA [43,44,59-62], CBT i doradztwo [63], CBT z elektroakupunkturą (EA) [64,65], CBT i wywiad motywacyjny (MI) [66], CBT i leki [59,61,67], terapia poznawcza lub behawioralna [68] oraz zmodyfikowany program CBT zatytułowany Krótkoterminowe leczenie uzależnienia od Internetu i komputera (STICA) z interwencjami indywidualnymi i grupowymi [44].

Psychoterapia grupowa i hospitalizacja w celu detoksykacji są również modelami leczenia IA [5]; ponadto sugeruje się podejście multimodalne wykorzystujące CBT, psychoterapię rodzinną, leczenie chorób współistniejących, przyjmowanie leków i hospitalizację [69].

Dlatego też głównym celem tego badania jest sprawdzenie skuteczności leczenia PD, GAD i IA obejmującego farmakoterapię i zmodyfikowaną terapię poznawczo-behawioralną. Drugorzędnym celem jest zebranie danych z badań klinicznych potwierdzających uznanie IA za uzależnienie behawioralne i ustalenie natury związku między zaburzeniami lękowymi a IA.

Metody

Przyjęto następujące kryteria włączenia: (1) pacjenci w wieku od 18 do 65 lat z IA; (2) rozpoznanie PD lub GAD na podstawie Mini Międzynarodowego Wywiadu Psychiatrycznego (MINI) i potwierdzonego przez psychiatrę; (3) uczestnictwo i ukończenie wstępnej rozmowy kwalifikacyjnej; oraz (4) posiadanie wystarczających zdolności poznawczych, aby zrozumieć instrukcje. Pacjenci, którzy nie umieli czytać i pisać lub mieli patologię Osi II [6], zostały wykluczone.

Badanie to zostało zatwierdzone przez Komisję Etyki Uniwersytetu Federalnego w Rio de Janeiro, CAAE 2704531460000526. Wszyscy pacjenci podpisali formularz zgody i uczestniczyli w Laboratorium Paniki i Oddychania w Instytucie Psychiatrii Federalnego Uniwersytetu w Rio de Janeiro (IPUB/ UFRJ).

Wszyscy pacjenci szukali leczenia z powodu objawów lękowych. Podczas projekcji odpowiadali w następujących skalach: MINI 5.0 [70], Skala Oceny Lęku Hamiltona (HAM-A) [71], Skala Oceny Depresji Hamiltona (HDRS) [72], Globalna Skala Wrażeń Klinicznych (CGI) [73] oraz test uzależnienia od Internetu dla młodych (IAT) [10] Ocena IA odbywała się za pomocą IAT (oceny powyżej 50), natomiast zaburzenia lękowe diagnozował psychiatra. Następnie pacjenci zostali zaproszeni do udziału w tym badaniu i skierowani na farmakoterapię i zmodyfikowany protokół CBT.

Pacjenci byli poddawani ocenie psychiatry na początku leczenia, podczas leczenia mogli przyjmować leki przepisane przez psychiatrę i przez cały okres leczenia towarzyszył im lekarz psychiatra.

Wszystkich 39 pacjentów poddano psychoterapii (zmodyfikowanej CBT), która była prowadzona raz w tygodniu przez 10 tygodni. Celem było nauczenie pacjentów radzenia sobie z objawami lękowymi bez korzystania z Internetu oraz promowanie świadomego korzystania z Internetu. Psychoterapia składała się z 4 etapów: psychoedukacji na temat lęku i korzystania z Internetu, ponownej oceny poznawczej, modyfikacji zachowania i zapobiegania nawrotom (Tabela 1).

  

‎Zobacz tę tabelę

 

Pierwsza faza psychoterapii trwa 3 sesje i skupia się na psychoedukacji na temat mechanizmu lęku, identyfikacji sytuacji przerażających oraz czynników wyzwalających niepokój i problematyczne korzystanie z Internetu. Nacisk położony jest na nauczanie przekwalifikowania oddechu poprzez ćwiczenia i strategie oddechowe, bez korzystania z Internetu w celu radzenia sobie z niepokojącymi myślami i sytuacjami. Na tym etapie pacjenci uczą się identyfikować i akceptować emocje oraz przestać walczyć ze swoim lękiem. Pacjenci zaczynają rozumieć swój lęk i jego związek z korzystaniem z Internetu poprzez samokontrolę korzystania z Internetu w sytuacjach wywołujących lęk. Badane są również inne czynniki podtrzymujące związane z nadużywaniem Internetu i stanami lękowymi. Czynniki te mogą obejmować warunki osobiste, sytuacyjne, społeczne, psychiatryczne lub zawodowe. 

Druga faza dotyczy ponownej poznawczej oceny lęku i korzystania z Internetu. Na tym etapie pacjenci myślą o codziennym korzystaniu z Internetu, procesach poznawczych związanych z tym korzystaniem i niepokoju. Zostają zidentyfikowane zniekształcenia poznawcze, a pacjent zaczyna rozumieć, że do nadmiernego korzystania z Internetu przyczyniają się następujące zniekształcenia: „Jeszcze kilka minut w Internecie nie zaszkodzi mi”; „Muszę natychmiast odpowiedzieć przyjaciołom, bo inaczej mi nie wybaczą”; „Jeśli moi znajomi nie lajkują moich postów i zdjęć, jest to sygnał, że mnie nie lubią lub że zrobiłem coś złego”; oraz „Jeśli odłączę się od Internetu, przegapię ważne rzeczy, ponieważ najlepsze rzeczy są w Internecie”. Wszystkie myśli związane z lękiem i korzystaniem z Internetu zostają przebudowane i zaproponowane są nowe myśli; alternatywne przekonania powstają w ciągu 2 sesji.

Trzecia faza (3 sesje) obejmuje modyfikację zachowania poprzez ekspozycję na sytuacje budzące strach/angiogenne, szkolenie z zarządzania czasem i propozycję dziennika korzystania z Internetu. Modyfikacja zachowania polega na przełamywaniu rutyny w korzystaniu z Internetu i obejmuje zmianę sposobów kontaktowania się z rodziną, przyjaciółmi, aktywnością społeczną, ćwiczeniami fizycznymi i innymi aspektami życia. Wszystkie elementy sytuacji są analizowane i w razie potrzeby zastępowane lub usuwane, aby móc działać inaczej i skutecznie zmieniać stare sposoby funkcjonowania. Kolejnym ważnym elementem tego etapu jest włączenie pozytywnych emocji do codziennych czynności w celu rozwijania umiejętności społecznych, tak aby promować mniejsze korzystanie z Internetu i więcej interakcji osobistych. Według psychologii pozytywnej wzmacnianie pozytywnych emocji zwiększa odporność, pomagając zmniejszyć oznaki i objawy lęku i depresji oraz zapobiegać nawrotom [74].

Czwarta faza trwa 2 sesje skupiające się na dalszym powrocie do zdrowia i zapobieganiu nawrotom poprzez wzmacnianie nowych przekonań i zachowań oraz umiejętności społecznych, takich jak asertywność, rozwiązywanie problemów, komunikacja werbalna i empatia. Osiągnięcia/ulepszenia są rejestrowane na karcie (karcie osiągnięć), a pacjenci są zachęcani do dalszego stosowania w praktyce tego, czego nauczyli się podczas psychoterapii. Podczas ostatniej sesji ochotnicy odpowiadali na te same skale, które stosowano na początku leczenia (IAT, HAM-A, HAM-D i CGI), aby monitorować i weryfikować poprawę wyników na skali. Oprócz poprawy wyników w skali, innymi ważnymi kryteriami był skrócony czas spędzany w Internecie, częstsze interakcje osobiste, a w szczególności zmniejszona potrzeba korzystania z Internetu w celu ucieczki od problemów lub opanowania lęku.

Efekt

W tym otwartym badaniu zaproponowano interwencje farmakologiczne i psychoterapeutyczne w leczeniu pacjentów ze zdiagnozowaną chorobą Parkinsona, GAD i IA. Początkowo 41 pacjentów spełniło kryteria i zostało wybranych do leczenia psychoterapeutycznego z powodu PD, GAD i IA; jednakże dwóch nie kontynuowało leczenia (33-letni mężczyzna taksówkarz z ChP i IA, który po trzeciej sesji przeprowadził się do innego stanu oraz 36-letnia kobieta z ChP i IA oraz innymi diagnozami, takimi jak jako zaburzenie odżywiania i nawracająca depresja, którzy uczestniczyli tylko w 2 sesjach psychoterapii). Pozostałych 39 pacjentów uczestniczyło we wszystkich sesjach; charakterystykę demograficzną przedstawiono w Tabela 2.

Psychiatrzy przepisali leki na PD, GAD i IA. Niektóre ze stosowanych leków to leki przeciwdepresyjne, takie jak fluoksetyna, sertralina, wenlafaksyna, deswenlafaksyna, paroksetyna, escitalopram, zolpidem i duloksetyna; leki przeciwlękowe, takie jak klonazepam i alprazolam; środki psychostymulujące, takie jak metylofenidat; i leki przeciwpsychotyczne, takie jak kwetiapina.

Spośród 39 pacjentów u 25 zdiagnozowano PD, a u 14 GAD, oprócz IA. Przed leczeniem poziom lęku w skali HAM-A sugerował silny lęk, średni wynik 34.26 (SD 6.13); po leczeniu średni wynik wyniósł 15.03 (SD 3.88). Średni wynik IAT na początku leczenia wyniósł 67.67 (SD 7.69), co wskazuje na problematyczne korzystanie z Internetu; po sesjach średni wynik IAT wyniósł 37.56 (SD 9.32), co wskazuje na umiarkowane korzystanie z Internetu i znaczną poprawę w zakresie uzależnienia. Średni wynik HDRS na początku badania wyniósł 16.72 (SD 5.56), co sugeruje łagodną depresję, natomiast po leczeniu średni wynik wyniósł 7.28 (SD 2.52), co wskazuje na brak depresji. Wyniki t w testach porównujących wyniki przed i po leczeniu Tabela 3.

  

‎Zobacz tę tabelę

 

  

‎Zobacz tę tabelę

 

Obliczono także korelacje pomiędzy wynikami skali. Korelacja między wynikami w IAT i HAM-A wyniosła 724, między wynikami w HAM-A i HDRS wyniosła 815, a między wynikami w IAT i HDRS wyniosła 535.

Pod koniec psychoterapii wszyscy pacjenci byli bardzo pozytywnie nastawieni do leczenia i po odzyskaniu życia społecznego byli bardzo pewni siebie. Pacjenci wykazali poprawę w zakresie objawów lękowych i radzenia sobie z lękiem bez korzystania z Internetu. Korzystanie z Internetu po leczeniu stało się świadome i wszyscy pacjenci zostali sklasyfikowani jako łagodni użytkownicy. Osiągnięcia te pokazują, że pacjentom udało się odzyskać zdrowe funkcjonowanie.

Dyskusja

W niniejszym badaniu autorzy opisali protokół zmodyfikowanego leczenia CBT, zbadali efekty tego leczenia i farmakoterapii u 39 pacjentów z PD/GAD i IA oraz przeanalizowali związek między lękiem a IA. Pomimo kontrowersji wokół uznania IA za oficjalne zaburzenie, w kilku badaniach podkreślono szkodliwe skutki tego uzależnienia behawioralnego [75-80] Wykazano, że protokół psychoterapii jest skuteczny w leczeniu lęku i IA, ponieważ wszyscy pacjenci nauczyli się radzić sobie z lękiem bez Internetu i wykazali świadome stosowanie pod koniec sesji.

Kilka badań potwierdziło związek między depresją a IA [19-23,27]; jednakże w niewielu badaniach analizowano związek między lękiem a IA [26,81,82] Badania obrazowe wskazują, że IA działa podobnie do zaburzenia kontroli impulsów; rezonans magnetyczny wykazał, że obszary aktywowane, gdy osoba z IA odczuwa potrzebę skorzystania z Internetu, są tymi samymi obszarami aktywowanymi przez substancje uzależniające [5]. Jednocześnie lęk odgrywa ważną rolę w zwiększaniu korzystania z Internetu i wzmacnianiu uzależnienia. Autorzy podkreślili związek zaburzeń lękowych z OW poprzez wykazano korelację (724), co odzwierciedla fakt, że przekonania i zachowania związane z lękiem mają istotny wpływ na korzystanie z Internetu i kontakt ze światem.

Wcześniejsze metody leczenia IA opisano w literaturze, takiej jak CBT [45,56,60,83], CBT i leki [59,67,68] oraz programy multimodalne obejmujące terapię indywidualną i grupową, poradnictwo i terapię rodzinną [44,61,84].

Ograniczeniem badania była mała wielkość próby (39 uczestników); jednakże wyniki wykazały skuteczność proponowanego leczenia, zarówno w zmniejszaniu objawów lęku, jak i promowaniu zdrowego korzystania z Internetu, w celu poprawy IA u pacjentów. Co więcej, badanie to jest pierwszym opublikowanym badaniem dotyczącym leczenia IA w populacji brazylijskiej.

Przyszłe badania powinny zidentyfikować możliwe metody leczenia IA przy użyciu nowych strategii i podejść, takich jak gestalt, poradnictwo, terapia rodzinna, uważność, terapie psychodynamiczne, psychologia pozytywna i leczenie transdiagnostyczne. Należy również przeprowadzić badania i analizy w celu opracowania nowych metod leczenia określonych populacji, na które wpływ intensywnej terapii ma szkodliwy wpływ, takich jak pary z problemami małżeńskimi, osoby cierpiące na bezsenność, osoby z zespołem deficytu uwagi oraz osoby z innymi zachowaniami uzależniającymi, takie jak palenie, zażywanie narkotyków, jedzenie, seks lub zakupy.

Wyniki naszych badań sugerują, że farmakoterapia i opracowany protokół psychoterapii w leczeniu pacjentów z zaburzeniami lękowymi i IA były skutecznymi strategiami. Poprawa była znacząca dzięki całkowitemu zaangażowaniu pacjentów w terapię, co przyczyniło się do sukcesu leczenia z perspektywy behawioralnej i dało pacjentom pewność, że mogą kontynuować i zarządzać korzystaniem z Internetu w swoim życiu.

IA wzrasta na całym świecie, a w niektórych krajach, takich jak Korea Południowa i Chiny, jest uważana za stan zdrowia publicznego. W tym sensie należy zaproponować i zgłosić skuteczne metody leczenia, które promują świadome korzystanie z Internetu i obejmują docenianie rodziny, przyjaciół, życia towarzyskiego i ćwiczeń fizycznych. W związku z tym korzystanie z Internetu powinno być świadome, aby nie stać się nadużyciem, a interakcja za pośrednictwem Internetu powinna wzmacniać i rozszerzać interakcje osobiste.