Zaburzenia erekcji: przegląd kompleksowych opcji leczenia dla optymalnego wyniku (2019)

Źródło: Czasopismo Medycyny Odtwórczej, Tom 8, nr 1, 16 lutego 2019 r

Autor: Retzler, Katarzyna

ABSTRACT

Zaburzenia erekcji (ED) są powszechne wraz z wiekiem. Dawniej leczenie zaburzeń erekcji było oferowane głównie przez urologów, ale zatwierdzenie i powszechne stosowanie inhibitorów fosfodiesterazy umożliwiło klinicystom podstawowej opieki zdrowotnej zapewnienie ukierunkowanego leczenia zaburzeń erekcji. Chociaż duże, wieloośrodkowe badania kliniczne wykazały skuteczność i bezpieczeństwo tych leków, są one nieskuteczne u 30–35% mężczyzn, mogą powodować działania niepożądane i nie poprawiać podstawowej patologii. Dogłębne zrozumienie fizjologii erekcji i przyczyn zaburzeń erekcji oraz kompleksowy plan leczenia uwzględniający wszystkie czynniki przyczyniające się do tego mogą być skuteczniejsze niż postępowanie farmaceutyczne i mogą poprawić aspekty zdrowia psychicznego i fizycznego poza problemami z erekcją.

WPROWADZENIE

Zaburzenia erekcji (ED) – niezdolność do rozwinięcia i utrzymania erekcji wystarczająco mocnej do penetracji – są powszechne wraz z wiekiem. Około 40% mężczyzn w wieku 40 lat i 70% mężczyzn w wieku 70 lat ma jakąś formę zaburzeń erekcji.1 Zaburzenia erekcji są związane z wieloma stanami fizycznymi, mogą być zwiastunem chorób metabolicznych lub naczyniowych i wpływają na zdrowie psychospołeczne. Inhibitory fosfodiesterazy typu 5 (PDE5i) są najczęstszym lekiem pierwszego rzutu w leczeniu zaburzeń erekcji. Duże, wieloośrodkowe badania kliniczne wykazały skuteczność i bezpieczeństwo tych leków; są one jednak nieskuteczne u 30–35% chorych,2 może powodować działania niepożądane i nie poprawiać podstawowej patologii. Kompleksowe leczenie zaburzeń erekcji, które koncentruje się na wszystkich czynnikach przyczyniających się, może być skuteczniejsze niż leczenie farmaceutyczne i może poprawić aspekty zdrowia psychicznego i fizycznego poza problemami z erekcją.

PRZEGLĄD ANATOMII I FIZJOLOGII ERECJI

Zaburzenia erekcji wynikają z wieloczynnikowych, złożonych mechanizmów obejmujących układ nerwowy, naczyniowy i hormonalny. Podstawowy przegląd anatomii i fizjologii erekcji zapewni ramy do zrozumienia patofizjologii i uzasadnienia opcji leczenia (Rysunek 1). Struktura prącia składa się z dwóch cylindrów tkanki naczyniowej (corpora cavernosa), które biegną wzdłuż trzonu prącia wraz z ciałem gąbczastym otaczającym cewkę moczową. Tkanka prącia jest unerwiona przez autonomiczne (sympatyczne i przywspółczulne) oraz somatyczne (sensoryczne i ruchowe) aspekty obwodowego układu nerwowego. Nerwy współczulne wywodzą się z T11-L2 i przeciwdziałają erekcji, kontrolując wytrysk i obrzęk. Nerwy przywspółczulne wywodzą się z S2 – S4 i są sprzyjające erekcji. Nerwy współczulne i przywspółczulne łączą się, tworząc nerwy jamiste, które wchodzą do ciał jamistych, ciał gąbczastych i żołędzi prącia, regulując przepływ krwi podczas erekcji. Nerw sromowy zapewnia czucie całej miednicy i funkcję motoryczną wszystkich zwieraczy, dna miednicy i mięśni sztywnych.

Anatomia prącia przedstawiająca główne struktury, naczynia krwionośne i nerwy.

Rysunek 1:

Anatomia prącia przedstawiająca główne struktury, naczynia krwionośne i nerwy.

Wewnętrzne tętnice sromowe zapewniają przepływ krwi do prącia, rozgałęziając się do tętnic opuszkowo-cewkowych, grzbietowych i jamistych. Tętnica opuszkowo-cewkowa przechodzi przez powięź głęboką prącia (Buck), zaopatrując opuszki prącia i cewkę moczową prącia. Tętnica grzbietowa biegnie między nerwem grzbietowym a żyłą grzbietową głęboką, wydzielając gałęzie okalające, które towarzyszą żyłom okalającym z końcowymi gałęziami w żołędzi. Tętnica głęboka prącia lub tętnica jamista wchodzi do ciała jamistego w podudziu i biegnie wzdłuż trzonu prącia, zaopatrując wyspecjalizowane tętnice spiralne.

Stymulacja seksualna pobudza nerwy przywspółczulne do uwalniania acetylocholiny. Wewnątrz komórek śródbłonka wyściełających tętnice prącia syntaza tlenku azotu (NOS) katalizuje utlenianie L-argininy do tlenku azotu (NO) i L-cytruliny. NO aktywuje cyklazę guanylanową w ciałach jamistych i gąbczastych, co z kolei zwiększa cykliczny monofosforan guanozyny (cGMP), prowadząc do rozluźnienia mięśni gładkich naczyń, rozszerzenia naczyń i zwiększonego przepływu krwi. Gwałtowne wypełnienie i rozprężenie układu sinusoidalnego powoduje uwięzienie krwi przez zamknięcie splotów żylnych i osłonki białawej, co skutkuje prawie całkowitym zamknięciem odpływu żylnego. Ciśnienie wewnątrz ciał jamistych osiąga 100 mmHg przy pełnej erekcji. Mięśnie kulszowo-jamiste ściskają wypełnioną krwią jamę jamistą, gdy mięśnie krocza kurczą się, powodując końcowe ciśnienie sięgające kilkuset mmHg. Po wytrysku uwalnianie neuroprzekaźników ustaje z powodu pobudzenia nerwu współczulnego, a enzymy fosfodiesterazy rozkładają cGMP, co prowadzi do obrzęku i zwiotczenia (Rysunek 2).

Fizjologia erekcji.

Rysunek 2:

Fizjologia erekcji.

Ach, acetylocholina; cGMP, cykliczny monofosforan guanozyny; NO, tlenek azotu; PDE, fosfodiesteraza; SNS, współczulny układ nerwowy.

DIAGNOSTYKA ZABURZEŃ ERECJI

Dokładna ocena ED wymaga wszechstronnego wywiadu, użycia zatwierdzonych kwestionariuszy, badania fizykalnego i pracy laboratoryjnej. Obrazowanie, takie jak ultrasonografia dopplerowska dupleks, arteriografia prącia i MRI, powinno być wykonywane przez urologa i zarezerwowane dla potencjalnej interwencji chirurgicznej.

HISTORIA

Dokładna historia daje możliwość zidentyfikowania wszystkich przyczyn / czynników przyczyniających się do zaburzeń erekcji. Jeśli chodzi o czynniki psychospołeczne, konieczne jest zapytanie o aktualne stresory i problemy w relacjach.

Obraz samego siebie w narządach płciowych i oczekiwania dotyczące częstotliwości kontaktów seksualnych są często zaniedbywanymi tematami podczas zbierania wywiadu seksualnego, ale znacząco wpływają na sprawność seksualną. Wyniki opracowania i walidacji skali samooceny męskich narządów płciowych (MGSIS), która oceniała mężczyzn w wieku 18–60 lat, wykazały, że mężczyźni z lepszym obrazem własnych narządów płciowych zgłaszali mniej zaburzeń erekcji, a 20% mężczyzn było niezadowolonych z rozmiaru swojego penisa.3 Mężczyźni, którzy mają negatywny obraz siebie w genitaliach, mogą zastanawiać się, jak rozmiar ich penisa wypada w porównaniu z innymi mężczyznami. Dane Alfreda Kinseya dotyczące 2500 mężczyzn podały, że średnia długość wiotkiego penisa wynosiła 1–4 cali, a średni penis we wzwodzie 5–6.5 cala. Co ciekawe, mężczyźni mieli tendencję do niedoceniania rozmiaru swojego penisa w porównaniu z rzeczywistymi pomiarami.4

Omówienie oczekiwań co do częstotliwości współżycia jest istotne w przypadku mężczyzn z niskim libido, poczuciem nieadekwatności seksualnej lub ciekawością ich częstotliwości współżycia w porównaniu z innymi mężczyznami. Statystyki dotyczące częstotliwości kontaktów seksualnych są ograniczone. Jedno z badań AARP z udziałem 1670 mężczyzn i kobiet w wieku powyżej 45 lat zgłosiło, że 41% mężczyzn w wieku 50 lat, 24% mężczyzn w wieku 60 lat, a 15% mężczyzn w latach 70. uprawia seks co najmniej raz w tygodniu (przerywając te statystyki).5 Międzynarodowe Towarzystwo Medycyny Seksualnej (ISSM), przedstawiając wyniki Krajowego Badania Zdrowia i Zachowań Seksualnych Instytutu Kinseya z 2010 r., zauważyło, że prawie połowa żonatych mężczyzn w wieku 25–49 lat uprawiała seks kilka razy w miesiącu lub co tydzień, co było najwyższym wskaźnikiem we wszystkich kategoriach wiekowych.6 Inne badanie opublikowane przez ISSM, obejmujące mężczyzn i kobiety w wieku powyżej 50 lat, wykazało, że tylko 20–30% mężczyzn i kobiet pozostaje aktywnych seksualnie do 80 roku życia.7

Korzystanie z pornografii jest tematem, który może być niewygodny dla lekarzy do dyskusji z ich pacjentami płci męskiej. Chociaż diagnoza uzależnienia od pornografii jest kontrowersyjna, istnieje coraz więcej dowodów łączących częste korzystanie z pornografii z wpływem na satysfakcję seksualną partnerów, szczęście małżeńskie i związkowe oraz dysfunkcje seksualne, w tym niskie libido i zaburzenia erekcji.8-11 Pornografia internetowa zapewnia nieograniczone nowości i format wideo na żądanie, który może warunkować podniecenie seksualne, utrudniając mężczyznom przejście do rzeczywistych partnerów.12 Nie opracowano żadnego zatwierdzonego narzędzia przesiewowego do identyfikowania trudności związanych z pornografią, w tym zaburzeń erekcji. Po zapytaniu o częstotliwość korzystania z pornografii, pracownicy służby zdrowia powinni zapytać o zdolność do osiągnięcia i utrzymania erekcji podczas seksu partnerskiego i masturbacji bez używania lub przypominania sobie pornografii. Jeśli do uzyskania odpowiedniej erekcji konieczne jest użycie lub przypomnienie sobie obrazów pornograficznych, problemem mogą być zaburzenia erekcji wywołane pornografią.

ZATWIERDZONE KWESTIONARIUSZE

Zatwierdzone kwestionariusze są pomocne w badaniach przesiewowych w kierunku zaburzeń erekcji. Najczęściej stosowanym kwestionariuszem w warunkach klinicznych i publikowanych badaniach jest 15-punktowy Międzynarodowy Wskaźnik Funkcji Erekcji (IIEF-15), zatwierdzony w 32 językach.13 Krótsza wersja kwestionariusza IIEF-5 lub kwestionariusza Sexual Health Inventory for Men (SHIM) może być również przydatna w diagnostyce i monitorowaniu skuteczności leczenia.14,15

FIZYCZNY EGZAMIN

Badanie fizykalne powinno obejmować badanie prącia i jąder, ewentualnie siłę mięśni dna miednicy (za pomocą testów cyfrowych), ciśnienie krwi, objawy choroby sercowo-naczyniowej, wzrost, wagę i obwód talii.

ROZBIÓRKA

Na podstawie wywiadu i badania fizykalnego badania laboratoryjne mogą obejmować kompleksowe panele metaboliczne i lipidowe, insulinę na czczo, hemoglobinę A1C, markery stanu zapalnego, takie jak hsCRP, testosteron całkowity i wolny, badania tarczycy oraz, u młodszych mężczyzn z podejrzeniem hipogonadyzmu, hormon luteinizujący i prolaktynę.

PRZYCZYNY I CZYNNIKI PRZYCZYNOWE

Przyczyny i czynniki przyczyniające się do zaburzeń erekcji mogą się nakładać. Należą do nich problemy psychospołeczne, problemy neurologiczne, nadmierne korzystanie z pornografii, zaburzenia endokrynologiczne, skutki uboczne leków i zmiany naczyniowe.

PSYCHOGENICZNY

Znaczący stres, trudności w związkach, depresja, lęk i zespół stresu pourazowego mogą przyczynić się do zaburzeń erekcji. Lęk przed występami, po raz pierwszy opisany przez Mastersa i Johnsona w 1970 r.,16 to niezdolność do osiągnięcia erekcji z powodu wcześniejszych doświadczeń z zaburzeniami erekcji. Dysfunkcje seksualne, zwłaszcza zaburzenia erekcji i zmniejszone pożądanie seksualne, są znacznie zwiększone u weteranów płci męskiej z zespołem stresu pourazowego.17 Psychogenne zaburzenia erekcji zwykle występują podczas seksu partnerskiego z normalną erekcją podczas masturbacji. Początek może być nagły i zbiegać się ze stresem, takim jak utrata pracy, śmierć krewnego lub problemy finansowe. Nocne lub poranne erekcje są często normalne.

NEUROLOGICZNE

Układ limbiczny, w tym ciało migdałowate; hipokamp; oraz zębaty i zakręt obręczy, jest jednym z najstarszych obszarów mózgu wspólnych dla wszystkich ssaków. Ten obszar mózgu reguluje emocje i stara się unikać bólu i szukać przyjemności. Badania sugerują, że przyjemne seksualnie bodźce wzrokowe aktywują ciało migdałowate i podwzgórze bardziej u mężczyzn niż u kobiet.18 Wejście z ciała migdałowatego wędruje do prążkowia brzusznego, głównej części zwojów podstawy, która działa jako część systemu nagrody. Jądro półleżące w prążkowiu brzusznym zawiera duże stężenie neuronów dopaminergicznych i jest uważane za ośrodek przyjemności w mózgu. Sygnalizacja dopaminy odgrywa kluczową rolę w pobudzeniu seksualnym i motywacji. Aktywacja receptorów dopaminy w przywspółczulnych nerwach lędźwiowo-krzyżowych rdzenia kręgowego ułatwia erekcję.19

Stany, które zakłócają normalną sygnalizację dopaminy lub neuroprzekaźnictwo lub które mogą uszkodzić ośrodkowy układ nerwowy, na przykład choroba Parkinsona, stwardnienie rozsiane, cukrzyca lub udar, mogą również powodować zaburzenia erekcji. Uszkodzenie nerwu jamistego podczas radykalnej prostatektomii prowadzi do zaburzeń erekcji u ponad 50% mężczyzn.20 Jazda na rowerze długodystansowym może uciskać nerw sromowy i naczynia krwionośne między siodłem a spojeniem łonowym, ograniczając przepływ krwi i tlenu do penisa.21,22 Rowerzyści mogą odczuwać tymczasowe zaburzenia erekcji i drętwienie narządów płciowych; jednak mogą nie mieć większego ryzyka zaburzeń erekcji. Wyniki niedawnej ankiety przeprowadzonej wśród 5000 wysportowanych mężczyzn wykazały, że cykliści są tak samo narażeni na zaburzenia erekcji, jak pływacy i biegacze.23

WYKORZYSTYWANIE PORNOGRAFII

Chociaż korzystanie z pornografii można uznać za społecznie akceptowalne i normalne, zagrożenia dla zdrowia wynikające z częstego korzystania nie są znane. Pornografia internetowa zapewnia nieograniczoną wizualną nowość, ilustrując efekt Coolidge'a, zjawisko biologiczne obserwowane u samców, gdy okazują one ponowne zainteresowanie, jeśli zostaną przedstawione różnym wrażliwym partnerom seksualnym.24 Zapewnia to możliwą korzyść ewolucyjną, umożliwiając samcowi zapłodnienie wielu samic. Nowe wizualne bodźce seksualne powodują silniejsze pobudzenie, mocniejsze erekcje i szybszy wytrysk przy większej ruchliwości plemników i produkcji nasienia.25-27

Nadmierne korzystanie z pornografii internetowej może wpływać na neuroplastyczność.28 Wszystkie narkotyki i uzależnienia behawioralne, takie jak gry internetowe i nadmierne spożywanie żywności, wpływają na mezolimbiczny szlak dopaminy i jądro półleżące.29 Nowość sprzyja skokom dopaminy w jądrze półleżącym, wyzwalając uwalnianie białka wiążącego element odpowiedzi cAMP (CREB). CREB reguluje ekspresję genów dynorfiny, białka, które spowalnia uwalnianie dopaminy, tłumiąc układ nagrody.30 Uważa się, że jest to molekularna podstawa tolerancji, ponieważ do pokonania zwiększonych ilości CREB wymagane są zwiększone ilości leku lub zachowania. Podczas abstynencji redukcja dopaminy sprzyja anhedonii, potencjalnie powodując uzależnienie od leku lub zachowania.

Oprócz CREB, DeltaFosB jest uwalniany z powtarzającym się zalewaniem jądra półleżącego dopaminą. DeltaFosB promuje pozytywne wzmocnienie zachowań uzależniających poprzez hamowanie uwalniania dynorfiny i zwiększanie wrażliwości na lek lub zachowanie. DeltaFosB utrzymuje się przez stosunkowo długi czas, co skłoniło niektórych specjalistów od uzależnień do określenia go jako „molekularny przełącznik uzależnienia”.31 Mechanizm ten wyjaśnia, w jaki sposób wielokrotne używanie pornografii, podobnie jak innych substancji uzależniających, powoduje odczulanie i obniżenie poziomu receptora dopaminy, ustawiając użytkownika na cykl objadania się, głodu i erozji siły woli.32

WEWNĄTRZWYDZIELNICZY

Oprócz tego, że jest niezbędny do rozwoju i wzrostu penisa oraz zwiększania popędu płciowego, testosteron reguluje fizjologię erekcji za pomocą kilku mechanizmów. Testosteron promuje zdrową strukturę nerwów, integralność i funkcję, szczególnie nerwu jamistego.33 Badania na zwierzętach i ludziach sugerują, że testosteron zwiększa ekspresję genu syntazy tlenku azotu i produkcję NO w tętnicach prącia, niezbędnych do rozszerzenia naczyń.34,35 Testosteron prawdopodobnie moduluje aktywność PDE5, o czym świadczą badania na zwierzętach wykazujące zwiększenie ekspresji PDE5 przy suplementacji testosteronem.36,37

Niski poziom wolnego i biodostępnego (ale nie całkowitego) testosteronu jest związany z zaburzeniami erekcji.38 Chociaż poziom testosteronu niezbędny do osiągnięcia i utrzymania erekcji jest nieznany, wydaje się, że jego minimalna ilość jest niezbędna do erekcji.39,40 Suplementacja testosteronem może nie poprawić zaburzeń erekcji u wszystkich mężczyzn; jednak niektóre badania wykazały, że terapia testosteronem może być pomocna i umożliwiać lepsze działanie inhibitorów PDE-5.41,42

Niektórzy autorzy udokumentowali wysoki poziom estradiolu u mężczyzn lub wysoki stosunek estradiolu do testosteronu związany z zaburzeniami erekcji.43-45 Inhibitory aromatazy zapobiegają konwersji testosteronu do estradiolu i mogą zwiększać całkowity i biodostępny testosteron u starszych mężczyzn z łagodnym hipogonadyzmem, jednocześnie nieznacznie obniżając poziom estradiolu.46 Obecnie nie ma dowodów na to, że hamowanie aromatazy poprawia funkcje seksualne, ani literatury popierającej stosowanie inhibitorów aromatazy w hipogonadyzmie.47 Ponadto niektóre badania wykazały, że stosunek estradiolu do testosteronu nie ma związku z erekcją ani pożądaniem seksualnym.48,49

Wysokie wydzielanie prolaktyny jest rzadką przyczyną niskiego poziomu testosteronu i zaburzeń erekcji. Może to być spowodowane guzem przysadki mózgowej (prolactinoma), marihuaną lub lekami, takimi jak amfetaminy, blokery H2, rysperydon, SSRI, inhibitory MAO i niektóre trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne. Prolaktynę należy mierzyć tylko w przypadku niskiego pożądania seksualnego, ginekomastii i/lub całkowitego poziomu testosteronu poniżej 4 ng/ml (400 ng/dl).50

Zarówno niedoczynność, jak i nadczynność tarczycy mogą prowadzić do zaburzeń erekcji, a zaburzenia erekcji występują częściej u mężczyzn z dysfunkcją tarczycy niż w grupie kontrolnej.51 Leczenie niedoczynności i nadczynności tarczycy może poprawić zaburzenia erekcji.52 Dlatego zaleca się badanie przesiewowe w kierunku dysfunkcji tarczycy u mężczyzn z zaburzeniami erekcji.

NACZYNIOWY

Optymalne zdrowie naczyń krwionośnych ma ogromne znaczenie dla osiągnięcia i utrzymania erekcji. Dysfunkcja naczyniowa powoduje 70–80% niepsychogennych zaburzeń erekcji u starszych mężczyzn. Ponieważ miażdżyca tętnic wieńcowych, szyjnych, mózgowych lub obwodowych może powodować objawy dopiero w zaawansowanym stadium, ED może być najwcześniejszą oznaką uogólnionej choroby naczyniowej.53,54 W Prostate Cancer and Prevention Trial prawie 10,000 1994 mężczyzn przydzielonych losowo do grupy placebo oceniano co trzy miesiące i obserwowano pod kątem zaburzeń erekcji i chorób sercowo-naczyniowych od 2003 do XNUMX roku. Zaburzenia erekcji były równie dużym czynnikiem ryzyka przyszłych zdarzeń sercowo-naczyniowych, jak palenie tytoniu i zawały serca w rodzinie.55 Obecność zaburzeń erekcji może być również predyktorem śmiertelności z jakiejkolwiek przyczyny.56 ED ma te same czynniki ryzyka, co choroby sercowo-naczyniowe – wysokie ciśnienie krwi, brak ruchu, zła dieta, palenie tytoniu, cukrzyca i hiperlipidemia. Mechanizm leżący u podstaw zaburzeń erekcji związanych z naczyniami obejmuje dysfunkcję śródbłonka.57,58 Regulacja wazodylatacji jest funkcją tlenku azotu (NO) uwalnianego przez komórki śródbłonka. NO inicjuje produkcję cGMP powodując rozkurcz mięśni gładkich i rozszerzenie naczyń tętniczych w ciałach jamistych. Dysfunkcja śródbłonka zwiększa ryzyko ED, niezależnie od klinicznych dowodów choroby sercowo-naczyniowej.59,60

SKUTKI UBOCZNE LEKÓW

Wiele środków farmaceutycznych może przyczyniać się do zaburzeń erekcji poprzez wpływ na neuroprzekaźniki, hormony, funkcje nerwów lub przepływ krwi. Chociaż nie jest to wyczerpująca lista, częstymi winowajcami są leki przeciwdepresyjne (zwłaszcza SSRI, takie jak fluoksetyna, sertralina, citalopram), anksjolityki, środki działające depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy i środki zwiotczające mięśnie (lorazepam, cyklobenzapryna). Diuretyki (HCTZ, spironolakton, triamteren, furosemid) oraz leki przeciwnadciśnieniowe i beta-blokery (klonidyna, enalapryl, metoprolol) również często przyczyniają się do zaburzeń erekcji.

MOŻLIWOŚCI LECZENIA

Ważne jest, aby opracować kompleksowy plan leczenia zaburzeń erekcji, ponieważ prawdopodobnie będzie on bardziej skuteczny niż stosowanie jednego środka w celu leczenia tylko objawów.

PORADNICTWO PSYCHOSEKSUALNE

Skierowanie na terapię poznawczo-behawioralną, radzenie sobie ze stresem lub terapię par może być odpowiednie dla niektórych mężczyzn z zaburzeniami erekcji. Związek przyczynowy między depresją a zaburzeniami erekcji jest niejasny i prawdopodobnie dwukierunkowy.61 W rzeczywistości jedno randomizowane badanie kontrolowane (RCT) z udziałem 152 mężczyzn ze współistniejącą łagodną do umiarkowanej depresją i zaburzeniami erekcji wykazało poprawę nastroju u mężczyzn otrzymujących syldenafil, gdy ich zaburzenia erekcji uległy poprawie.62 Zaburzenia erekcji spowodowane lękiem przed występem lub depresją najlepiej leczyć indywidualną terapią poznawczo-behawioralną, poradnictwem dotyczącym relacji lub pracą z certyfikowanym terapeutą seksualnym. Istnieją również dowody na to, że terapia grupowa może poprawić erekcję. Przegląd Cochrane dotyczący 11 badań klinicznych (z których dziewięć było randomizowanych) wykazał, że terapia skoncentrowana na grupach płciowych była skuteczniejsza niż brak leczenia zaburzeń erekcji. Metaanaliza badań porównujących terapię grupową z cytrynianem syldenafilu z samym syldenafilem wykazała, że ​​mężczyźni, którzy otrzymywali terapię grupową z syldenafilem, wykazywali znaczną poprawę udanych stosunków płciowych i byli mniej skłonni do rezygnacji niż ci, którzy otrzymywali tylko syldenafil. Terapia grupowa również znacznie poprawiła ED w porównaniu z samym cytrynianem sildenafilu.63

ODNOWIENIE PO NADMIERNYM UŻYCIU PORNOGRAFII

Odwrócenie zaburzeń erekcji przypisywanych częstemu używaniu pornografii wymaga od pacjenta wyeliminowania całej pornografii, substytutów pornografii, przypominania sobie pornografii i zasadniczo całej sztucznej stymulacji seksualnej. Pozwala to na przywrócenie podniecenia seksualnego i zdolności do erekcji z prawdziwymi partnerami. Chociaż czas na „ponowne uruchomienie” mózgu dzięki unikaniu pornografii jest nieznany, ekspert ds. uzależnień od pornografii, Gary Wilson, sugeruje doświadczenie kliniczne, a fora internetowe pokazują szybszy powrót do zdrowia mężczyzn w wieku powyżej 50 lat, co sugeruje, że 2 miesiące są typowe.64 Młodsi mężczyźni mogą potrzebować więcej czasu, prawdopodobnie do 5 miesięcy, z teorią, że ich korzystanie z pornografii internetowej zaczęło się w młodszym wieku. Pobudzenie seksualne jest uwarunkowane, zwłaszcza w okresie dzieciństwa i dorastania, i może być silniejsze u mężczyzn niż u kobiet.65-67

FIZYKOTERAPIA

Mięśnie dna miednicy, które odgrywają rolę w utrzymaniu erekcji, słabną z wiekiem. Fizjoterapia mająca na celu wzmocnienie mięśni opuszkowo-jamistych i kulszowo-jamistych oraz tkanki łącznej może skutecznie leczyć zaburzenia erekcji u niektórych pacjentów. W jednym randomizowanym, kontrolowanym badaniu 40 mężczyzn z zaburzeniami erekcji nauczono maksymalnego cofania penisa i podnoszenia moszny dwa razy dziennie podczas stania, siedzenia i leżenia oraz napinania mięśni dna miednicy po oddaniu moczu. Wyniki były zaskakujące – po 6 miesiącach 40% uczestników odzyskało normalną erekcję, a 35% wykazało pewną poprawę; 66% mężczyzn zgłosiło również zmniejszenie dryblingu po oddaniu moczu. Prostszą techniką może być nauczenie pacjentów płci męskiej ćwiczeń Kegla poprzez zatrzymanie moczu w połowie strumienia, aby zidentyfikować mięśnie, które będą potrzebne do wykonania ćwiczenia. Mięśnie te należy napinać przez 5 sekund, 10–20 razy pod rząd, trzy razy dziennie. Mężczyźni mogą być zachęcani do wykonywania ćwiczeń wzmacniających mięśnie Kegla lub dna miednicy ze względu na możliwą poprawę jakości orgazmu, częsty efekt uboczny udokumentowany przez dr.68

URZĄDZENIE ZWIĘKSZAJĄCE PRÓŻNIĘ

Urządzenie zwężające próżnię (VCD), potocznie nazywane „pompką do penisa”, zostało zaprojektowane przez Geddingsa Osbona w 1974 roku.69 Osbon nazwał to „urządzeniem ekwiwalentnym dla młodzieży” i twierdził, że osobiście używa go przez 20 lat bezawaryjnie. Pierwsze urządzenie zwężające próżnię zostało zatwierdzone przez FDA dla ED w 1982 roku.

VCD działa poprzez zwiększenie przepływu krwi do prącia poprzez wytworzenie podciśnienia 110–225 mmHg (ręcznie lub za pomocą pompy zasilanej bateryjnie) i zapobieganie odpływowi żylnemu za pomocą pierścienia zwężającego. Badania sugerują, że około 55–70% mężczyzn może osiągnąć odpowiednią erekcję dzięki VCD.70, 71 Niektórzy mężczyźni zgłaszają, że erekcja uzyskana z VCD jest zwykle purpurowa, zimna lub zdrętwiała, a skutki uboczne obejmują siniaki prącia i uwięzienie wytrysku podczas orgazmu z opaski uciskowej. Pierścienia uciskowego nie należy pozostawiać na miejscu dłużej niż 30 minut ze względu na ryzyko niedokrwienia.

DIETA, ĆWICZENIA I UTRATA WAGI

Poszukiwania afrodyzjaków stymulujących libido i poprawiających sprawność seksualną sięgają starożytności. Rzeczywiście, słowo afrodyzjak pochodzi od greckiej bogini miłości, Afrodyty, która narodziła się z morza i została przywieziona na brzeg w muszelce lub muszli ostrygi. Chociaż ostrygi zawierają duże ilości cynku potrzebnego do produkcji testosteronu, nie wykazano, aby ich jedzenie poprawiało libido lub zdolność erekcji.

Jednak niektóre pokarmy poprawiają zdrowie naczyń i dlatego mogą poprawiać erekcję. Na przykład pokarmy bogate w azotany, takie jak buraki i zielone warzywa liściaste, podnoszą poziom tlenku azotu, wspomagają prawidłowe funkcjonowanie śródbłonka i obniżają ciśnienie krwi.72-74 Nasiona i sok z granatu również poprawiają funkcję śródbłonka i obniżają ciśnienie krwi, jednocześnie zmniejszając utleniony i glikowany LDL, minimalizując w ten sposób tworzenie blaszek miażdżycowych oraz łagodząc grubość i sztywność ścian tętnic.75-78 Syrop kukurydziany o wysokiej zawartości fruktozy i napoje bezalkoholowe zwiększają ryzyko rozwoju zespołu metabolicznego, miażdżycy tętnic, cukrzycy i zaburzeń erekcji.79 Ponadto produkty końcowe o wysokim stopniu zaawansowania glikacji, takie jak bekon, hamburgery typu fast food, hot dogi, ser, pizza i potrawy smażone, przyczyniają się do cukrzycy, chorób układu krążenia i zaburzeń erekcji.80-82 Zamiast skupiać się na unikaniu określonych pokarmów, dla pacjentów z zaburzeniami erekcji najbardziej korzystne może być przyjęcie diety śródziemnomorskiej z dużym spożyciem warzyw, owoców, oliwy z oliwek z pierwszego tłoczenia, produktów pełnoziarnistych, orzechów i ryb oraz umiarkowanym spożyciem wina. Dowody z czterech badań klinicznych sugerują, że dieta śródziemnomorska i styl życia pozytywnie wpływają na funkcje seksualne,83,84 jak również obniżanie stanu zapalnego i opóźnianie dysfunkcji seksualnych u mężczyzn z cukrzycą.

Niewiele jest dyskusji, że ćwiczenia poprawiają kilka czynników ryzyka, które przyczyniają się do zaburzeń erekcji, w tym zmniejszenie stanu zapalnego, poprawę funkcji śródbłonka, promowanie wrażliwości na insulinę, poprawę lipoprotein i zwiększenie utraty tłuszczu trzewnego.85-89 Niedawny przegląd systematyczny i metaanaliza potwierdzają, że umiarkowane do energicznych intensywne ćwiczenia przez co najmniej 8 tygodni mogą poprawić zaburzenia erekcji.90

Zarówno nadmiar, jak i niedobór tkanki tłuszczowej są związane z zaburzeniami erekcji. Na przykład w badaniu Hallym Aging Study zmierzono procent tkanki tłuszczowej i jej związek z zaburzeniami erekcji u koreańskich mężczyzn.91 Mężczyźni z najniższym i najwyższym poziomem tkanki tłuszczowej byli bardziej narażeni na zaburzenia erekcji. Otyłość centralna jest związana z zespołem metabolicznym, dysfunkcją naczyniową i niskim poziomem testosteronu, z których wszystkie przyczyniają się do rozwoju zaburzeń erekcji.92,93 Tkanka tłuszczowa wydziela ponad 35 hormonów i cytokin, z których prawie wszystkie sprzyjają stanom zapalnym, insulinooporności i ostatecznie chorobom naczyniowym.94,95 Zapalenie wydaje się być kluczowym graczem w przyczynie zaburzeń erekcji. Otyli mężczyźni z zaburzeniami erekcji mają wyższy poziom markerów zapalnych (IL-6, IL-9, IL-18 i CRP) i upośledzoną funkcję śródbłonka niż otyli mężczyźni bez zaburzeń erekcji.96

Utrata masy ciała może znacznie poprawić erekcję. W jednym RCT otyli mężczyźni, którzy stracili średnio 33 funty w ciągu 2 lat, poprawili sprawność seksualną.97 Zaburzenia erekcji poprawiły się u ponad 30% grupy odchudzającej w porównaniu z 5% grupy kontrolnej. Grupa interwencyjna otrzymała poradę żywieniową, porady dotyczące zwiększenia aktywności fizycznej do około 3 godzin tygodniowo oraz spotkania co miesiąc lub co dwa miesiące. Oprócz średniej utraty wagi o 15%, mężczyźni z grupy interwencyjnej wykazali również zmniejszenie markerów stanu zapalnego IL-6 i hsCRP, co poprawiło ich profil ryzyka kardiometabolicznego.

SKŁADNIKI BOTANICZNE I AMINOKWASY

Wykorzystanie roślin, składników odżywczych i innych naturalnych terapii w celu zwiększenia sprawności seksualnej znacznie wzrosło dzięki marketingowi internetowemu. Niewiele naturalnych terapii przeszło badania kliniczne na ludziach w celu potwierdzenia bezpieczeństwa i skuteczności. Jednak następujące rośliny i aminokwasy mogą być pomocne w leczeniu zaburzeń erekcji, szczególnie dla mężczyzn, którzy wolą nie stosować leków PDE5i.

Pausinystalia Yohimbe

Yohimbe to wiecznie zielona roślina pochodząca z Afryki Środkowej, która zawiera trzy alkaloidy: rauwolscynę, korynantynę i johimbinę. Najbardziej aktywny składnik johimby, johimbina, jest farmaceutykiem o dobrze zarysowanym mechanizmie działania jako antagonista presynaptycznej α1 i α2-adrenergiczne i 5-HT(1B) oraz częściowy agonista receptorów 5-HT(1A).98 Metaanalizy sugerują, że johimbina jest skuteczna w leczeniu zaburzeń erekcji99,100 Johimbina może również pomóc w opóźnionej zdolności lub niezdolności do wytrysku.101 Dawkowanie wynosi 15–30 mg, do 100 mg na dobę. Yohimbe może być najlepiej dostarczana na żądanie, ponieważ początek jest szybki, w ciągu 10–15 minut, z 35-minutowym okresem półtrwania. Johimbina przenika do ośrodkowego układu nerwowego z możliwymi skutkami ubocznymi, w tym tachykardią, nadciśnieniem, drażliwością i lękiem. Częste są również pocenie się, nudności, zawroty głowy, ból głowy i zaczerwienienie skóry. Podobnie jak w przypadku wszystkich roślin, wiele marek suplementów dostępnych bez recepty może nie być niezawodnych. Jedno badanie testujące 49 marek johimbiny wykazało znaczną zmienność w ilości johimbiny – od 0 do 12.1 mg – na porcję z 19 markami nie zawierającymi rauwolscyny i korynantyny, co sugeruje, że pochodziły z wysoko przetworzonego ekstraktu roślinnego lub pochodzenia syntetycznego.102

Tribulus terrestris

T. terrestris rośnie w Europie, Azji, Afryce i na Bliskim Wschodzie. Korzeń i owoc mają długotrwałe zastosowanie zarówno w medycynie chińskiej, jak i ajurwedyjskiej. Często twierdzi się, że Tribulus poprawia produkcję testosteronu; jednak badania kliniczne nie potwierdziły tego założenia, z wyjątkiem podania dożylnego u naczelnych.103-106 Badania na zwierzętach wykazały, że Tribulus może poprawiać erekcję i produkcję NO.107,108 Jedno badanie RCT obejmujące 180 mężczyzn z łagodnymi do umiarkowanych zaburzeniami erekcji przy użyciu 500 mg standaryzowanego T. terrestris przyjmowane trzy razy dziennie zgłaszały poprawę libido, zaburzeń erekcji, satysfakcji ze stosunku płciowego i jakości orgazmu. Nie zgłoszono żadnych działań niepożądanych.109

Eurycoma longifolia

Eurycoma longifolia, znany jako żeń-szeń malezyjski lub Tongkat Ali, to roślina kwitnąca pochodząca z Indonezji, Malezji, Tajlandii, Wietnamu, Laosu i Indii. Sugeruje metaanaliza RCT E. longifolia znacznie poprawia ED.110 Ponadto chiński przegląd opublikowanych badań sugeruje E. longifolia poprawia objętość nasienia, libido i testosteron.111 Roślina może mieć zdolność adaptogenną i wykazano, że zmniejsza zmęczenie, poprawia samopoczucie, obniża poziom kortyzolu i zwiększa testosteron u osób zestresowanych.112 Wzięty jako ekstrakt z korzenia wodnego, Eurycoma wydaje się bezpieczny bez znaczących skutków ubocznych. Sugerowane dawkowanie to 200-300 mg raz lub dwa razy dziennie, w opatentowanej postaci standaryzowanej na 22% eurypeptydów i 40% glikosaponin.

Epimedium spp.

Epimedium spp. rosną w Chinach i Korei i należą do rodziny Berberidaceae (która zawiera również dobrze znane rośliny botaniczne, Mahonia aquifolium, Hydrastis canadensis, Berberys). Zidentyfikowano co najmniej 50 gatunków, które są powszechnie znane jako „chwast kozi”. Przypuszczalny składnik aktywny, icariin, jest flawonoidem, który poprawia erekcję w badaniach na zwierzętach poprzez hamowanie PDE5 i indukcję tlenku azotu.113-115 – Badania kliniczne na ludziach Epimedium brakuje; dlatego zalecenia dotyczące dawkowania nie są dostępne.

L-arginina

L-arginina jest aminokwasem niezbędnym w stanach ze zwiększoną aktywnością enzymu arginazy, takich jak cukrzyca i niewydolność nerek.116,117 Arginina jest wykorzystywana przez enterocyty i hepatocyty jelitowe i przekształcana w L-cytrulinę lub L-ornitynę. Zmienność wchłaniania doustnej L-argininy jest znaczna – dawka 6 g wchłania się w około 68%, podczas gdy dawka 10 g wchłania się tylko w 20%.118,119

Tlenek azotu jest produktem ubocznym konwersji L-argininy do cytruliny. Ponadto suplementacja cytruliną zwiększa poziom argininy w osoczu. Arginina może poprawić ED w dużych dawkach; na przykład 5000 mg poprawia ED, zwłaszcza jeśli metabolity NO w moczu są niskie.120 Teoretycznie L-arginina może działać najlepiej, jeśli poziom ADMA jest podwyższony. Ponieważ ADMA hamuje eNOS, enzym śródbłonka potrzebny do produkcji NO, suplementacja L-argininy może przywrócić stosunek argininy do ADMA.121 Suplementacja L-argininy może być skuteczniejsza w przypadku zaburzeń erekcji w połączeniu z johimbiną lub pycnogenolem (kora sosny Pinus pinaster).122-124 Suplementacja L-argininą może aktywować opryszczkę i nasilać ogniska. Ponadto badanie RCT opublikowane w 2013 r. wykazało, że 3000 mg L-argininy przyjmowanej 3 razy dziennie zwiększa ryzyko śmiertelności u pacjentów z niedawno przebytym zawałem mięśnia sercowego.125

TERAPIE FARMAKOLOGICZNE

Głównymi podejściami farmakologicznymi w przypadku zaburzeń erekcji są inhibitory PDE5, apomorfina i terapie w postaci iniekcji do ciał jamistych.

Inhibitory PDE5

Inhibitory fosfodiesterazy typu 5 (PDE5i) są najczęstszym lekiem stosowanym w leczeniu zaburzeń erekcji. Ich mechanizm działania jest dobrze znany, hamując enzym fosfodiesterazy typu 5 rozkładający cGMP, skutecznie przedłużając aktywność NO w tętnicach prącia. Leki z tej klasy różnią się selektywnością względem 11 różnych izoenzymów PDE. Ta reaktywność krzyżowa z izoenzymami PDE występuje zwłaszcza w mięśniach gładkich naczyń, trzewnych i płucnych i przyczynia się do skutków ubocznych.126 Na przykład wardenafil i sildenafil trzy i siedem razy częściej wiążą się z PDE6, enzymem w siatkówce, który przenosi światło na impulsy nerwowe. Zahamowanie tego enzymu powoduje zaburzenia percepcji kolorów zwane „chromatopsją”.

Cztery leki PDE5i zostały zatwierdzone przez FDA – syldenafil w 1998 r., wardenafil i tadalafil w 2003 r. oraz awanafil w 2012 r. Nie przeprowadzono bezpośrednich badań porównujących skuteczność tych leków. Leki te różnią się początkiem, czasem działania i skutkami ubocznymi.127 Początek działania syldenafilu i wardenafilu trwa 30–60 minut i trwa 10–12 godzin. Początek działania Tadalafilu wynosi 15–30 minut, w zależności od dawki, przy czym najdłuższy czas trwania to 36 godzin. Awanafil ma najkrótszy początek, w ciągu 15 minut, i czas trwania, około 6 godzin.

Stosowanie PDE5i może zmniejszać ryzyko raka prostaty, prawdopodobnie dlatego, że mężczyźni, którzy ich używają, mogą częściej wytrysnąć, co chroni przed rakiem prostaty.128,129 Długoterminowy sildenafil stosowanie cytrynianu (Viagry) wiąże się z nieznacznie zwiększonym ryzykiem czerniaka.130 Najczęstsze skutki uboczne PDE5i to ból głowy u do 20% mężczyzn, uderzenia gorąca u do 15% oraz niestrawność i przekrwienie błony śluzowej nosa u do 10%. Chociaż niezbyt często, mogą wystąpić zawroty głowy i priapizm. Wszystkie PDE5i są przeciwwskazane u mężczyzn przyjmujących azotany.

Apomorfina

Apomorfina jest stosowana od 1869 roku w leczeniu choroby Parkinsona i badano jej wpływ na erekcję. Chociaż pochodzi od morfiny, apomorfina nie zawiera morfiny ani nie wiąże się z receptorami opioidowymi. Ma wysokie powinowactwo do receptorów dopaminy, a mechanizm poprawy popędu płciowego i erekcji prawdopodobnie polega na umiarkowanym powinowactwie do receptorów D2 w podwzgórzu i układzie limbicznym.131 W badaniach klinicznych II i III fazy na ludziach z udziałem 5000 mężczyzn, 3-4 mg apomorfiny podjęzykowej powodowało erekcję wystarczająco mocną do penetracji w ciągu 10-25 minut, z około 20-25% poprawą w porównaniu z placebo.132,133 Jedyną opatentowaną farmaceutyczną apomorfiną w USA jest Apokyn do wstrzykiwań, zatwierdzony przez FDA do leczenia postępującej choroby Parkinsona; jednakże apomorfinę można łączyć w postaci pastylek podjęzykowych i można ją łączyć z PDE5i. Dawki 2-3 mg mogą być tak samo skuteczne jak dawki 4-6 mg bez skutków ubocznych, takich jak nudności, ból głowy lub zawroty głowy. Apomorfiny nie należy stosować jednocześnie z chlorowodorkiem ondansetronu, często przepisywanym lekiem przeciwwymiotnym, ze względu na możliwe niedociśnienie.

Iniekcje do jam ciała

Wprowadzone w 1983 roku zastrzyki do ciał jamistych modulują funkcję śródbłonka i są bardzo skuteczne nawet u mężczyzn z ciężkimi zaburzeniami erekcji; alprostadil powoduje erekcję nawet u 93% mężczyzn, przy skuteczności bi-, tri- i quad-mix do 97.6%.134-136 Alprostadil, 20 lub 40 μg prostaglandyny E1, jest jedynym zatwierdzonym przez FDA opatentowanym zastrzykiem do ciał jamistych, podczas gdy dwa inne leki, fentolamina i papaweryna, można dodać do PGE1 w złożonej formule. Najczęstszym działaniem niepożądanym samej PGE1 jest ból u 48.5% mężczyzn. Bi-mix, który często zawiera 0.5–3.0 mg fentolaminy i 30 mg papaweryny, nie powoduje bólu, ale może nie być tak skuteczny. Tri-mix, zwykle zawierający 5-10 μg (i do 40 μg) PGE1, 0.5-1.0 mg fentolaminy i 15-30 mg papaweryny, zmniejsza prawdopodobieństwo bólu do 2.9%. Dodatek 0.15 mg atropiny w quad-mix, zarezerwowany dla mężczyzn, u których tri-mix jest nieskuteczny, znacznie łagodzi ból. Potrzebna ilość PGE1, bi-, tri- lub quad-mix waha się od 0.1 do 0.3 ml. Podejścia empiryczne (wykorzystujące wyłącznie PGE1 niezależnie od etiologii lub ciężkości zaburzeń erekcji, z dostosowaniem dawkowania lub formuły na podstawie wyników pacjentów) i oparte na ryzyku (stosujące bi-mix, tri-mix lub tri-mix w dużych dawkach w oparciu o algorytm uwzględniający etiologię ED i liczbę czynników ryzyka ED) wydają się być podobne pod względem skuteczności, powikłań i wskaźników satysfakcji.137 Skutki uboczne obejmują ból w miejscu wstrzyknięcia, priapizm i rozwój tkanki bliznowatej lub chorobę Peyroniego. Aby zapoznać się z doskonałym artykułem omawiającym skuteczność, dawki i skutki uboczne zastrzyków do ciał jamistych, zobacz podsumowanie Medscape „Intracavernosal Injection Algorithm” autorstwa Jeffreya Albaugha.138

TERAPIA POZAUSTROJOWA FALĄ UDERZENIOWĄ O NISKIEJ INTENSYWNOŚCI

Pozaustrojowa fala uderzeniowa o niskiej intensywności (LI-ESW) powstała w latach 1990. XX wieku, kiedy wykazano, że ultradźwięki indukują angiogenezę w ranach szczurów.139 LI-ESW wykorzystuje fale uderzeniowe, rodzaj fali akustycznej, która przenosi energię i wywołuje reakcje biologiczne po przyłożeniu do tkanki docelowej.140 Procedura różni się pod względem gęstości strumienia energii, częstotliwości (liczba impulsów na sekundę w Hz) i całkowitej liczby dostarczonych impulsów. Wydaje się, że mechanizm działania poprawiający zaburzenia erekcji polega na regeneracji nerwów dodatnich pod względem tlenku azotu w neuronach prącia (nNOS), poprawionym uwalnianiu tlenku azotu oraz naprawie komórek mięśni gładkich śródbłonka i naczyń poprzez rekrutację mezenchymalnych komórek macierzystych.141 Leczenie może również aktywować miejscowe komórki progenitorowe prącia.142 Obecnie LI-ESW nie jest zatwierdzony przez FDA dla ED; jednak przeprowadzono wiele badań klinicznych z dobrym profilem bezpieczeństwa i różnym powodzeniem.

W pierwszym badaniu pilotażowym ED opublikowanym w 2010 roku wykorzystano sześć sesji LI-ESW u 20 mężczyzn, którzy nie reagowali na inhibitory PDE5 (PDE5i). Wyniki wykazały poprawę funkcji erekcji, czasu trwania erekcji i sztywności prącia w ciągu 1 miesiąca. Poprawę zgłaszano przez okres do 6 miesięcy obserwacji.143 Kilka RCT zgłosiło pozytywne wyniki przy użyciu LI-ESW. W jednym badaniu z udziałem 67 mężczyzn z zaburzeniami erekcji, którzy zareagowali na PDE5i, grupa leczona otrzymała 12 sesji z poprawą funkcji erekcji i hemodynamiki prącia obserwowaną u około 50% mężczyzn bez użycia ich PDE5i.144 W podobnym RCT w Indiach, obejmującym 135 osób reagujących na PDE5i leczonych 12 sesjami, 78% leczonych mężczyzn było w stanie osiągnąć erekcję wystarczająco mocną do penetracji bez leków po 1 miesiącu.145 Chociaż wyniki te utrzymywały się po 1 roku obserwacji, odsetek osób przerywających badanie był bardzo wysoki, w tym 58% w grupie pozorowanej i 42% w grupie leczonej.

Mężczyźni, którzy nie reagują na PDE5i, mogą stać się odpowiadającymi po leczeniu LI-ESW. W otwartym prospektywnym badaniu jednoramiennym z udziałem 29 mężczyzn niereagujących na PDE5i, 12 zabiegów spowodowało, że 72% mężczyzn było w stanie osiągnąć erekcję wystarczającą do penetracji PDE5i.146 W nowszym badaniu z randomizacją obejmującym 58 osób niereagujących na PDE5i, 54% odpowiedziało na PDE5i po 1 miesiącu terapii LI-ESW w porównaniu z 0% w grupie pozorowanej.147

Trwała poprawa obserwowana w dłuższych badaniach kontrolnych sugeruje, że po leczeniu niektórzy mężczyźni mogą odwrócić podstawową patologię powodującą ich zaburzenia erekcji lub że LI-ESW może zapewnić pewien stopień rehabilitacji prącia. W jednym RCT z 6-miesięczną obserwacją 112 mężczyzn, z których wszyscy przeszli pięć sesji leczenia od czasu, gdy grupa placebo otrzymała aktywne leczenie po 10 tygodniach, po 6 miesiącach, około 20% z grupy początkowego leczenia i 23% z grupy początkowej otrzymującej placebo nadal było w stanie odbyć stosunek płciowy bez leków.148 Kolejna roczna obserwacja 1 starszych mężczyzn (średnia wieku 50 lat) z naczyniowymi czynnikami ryzyka, w tym cukrzycą, nadciśnieniem, dyslipidemią i chorobą wieńcową, wykazała trwałą poprawę o 65% w zakresie nasilenia zaburzeń erekcji i zgłaszanej przez nich jakości erekcji.149

Nieznana jest liczba zabiegów LI-ESW zapewniająca idealne wyniki oraz czas trwania skutecznego leczenia. W niedawnym RCT przeprowadzonym na 126 mężczyznach w duńskim szpitalu porównano mężczyzn, którzy otrzymali pięć i dziesięć sesji w wieku 6 i 12 miesięcy; leczenie było skuteczne w około 38% w obu grupach, co sugeruje, że dodatkowe sesje mogą nie poprawić wyników.150,151 W 2-letniej obserwacji otwartej próby 156 mężczyzn, 63% poprawiło się po 4 tygodniach, a 53% skuteczność utrzymała się po 2 latach.152 Nic dziwnego, że mężczyźni z ciężkimi zaburzeniami erekcji mieli wcześniej niepowodzenie. Wszyscy pacjenci z cukrzycą i ciężkimi zaburzeniami erekcji utracili efekt, podczas gdy 76% mężczyzn z łagodnymi zaburzeniami erekcji i bez cukrzycy zachowało skuteczność.

Liczba badań wykorzystujących LI-ESWT w leczeniu zaburzeń erekcji dramatycznie wzrosła w ostatnich latach. Narracyjny przegląd opublikowanej literatury przeprowadzony w 2013 r. Wykazał, że 60–75% osób reagujących na PDE5i mogło osiągnąć erekcję wystarczająco mocną do penetracji bez leków, a 72% osób, które nie zareagowały na PDE5i, odpowiedziało.153 Niedawne metaanalizy, w których dokonano przeglądu 14 badań, w tym 7 RCT, wykazały, że terapia LI-ESW jest bezpieczna i skuteczna, a jej wyniki utrzymują się przez co najmniej 3 miesiące.154 Mężczyźni z łagodnymi lub umiarkowanymi zaburzeniami erekcji wydają się mieć lepszą reakcję niż mężczyźni z ciężkimi zaburzeniami erekcji, z gęstością strumienia energii, liczbą dostarczonych fal uderzeniowych i czasem trwania leczenia ściśle skorelowanym z wynikiem.

INIEKCJE PRP I KOMÓREK MACIERZYSTYCH

Wstrzyknięcie osocza bogatopłytkowego (PRP) lub mezenchymalnych komórek macierzystych do ciał jamistych obiecuje poprawę ED i przywrócenie funkcji tętnicy prącia i nerwów. Aby przygotować PRP, płytki krwi z antykoagulantem są wirowane w wirówce i zagęszczane. PRP zawiera ponad 300 bioaktywnych białek, czynników wzrostu i cząsteczek adhezyjnych, które mogą poprawić gojenie tkanek i promować regenerację nerwów i tkanek naczyniowych.155-157 Ponieważ układ naczyniowy prącia jest najbardziej bogatym w śródbłonek regionem ciała mężczyzny, a przepływ krwi w wiotkim prąciu jest wolniejszy w porównaniu z krążeniem ogólnoustrojowym (pozwalając na lepszą retencję), teoretycznie PRP może przynieść korzyści w tkance prącia podobne do poprawy obserwowanej w urazach ortopedycznych .

Opublikowano niewiele badań pilotażowych dotyczących bezpieczeństwa i wykonalności z wykorzystaniem PRP w leczeniu zaburzeń erekcji. W jednym badaniu przeprowadzonym na ludziach we Włoszech oceniono 9 mężczyzn z zaburzeniami erekcji, którzy otrzymali PRP oprócz terapii próżniowej. Zaobserwowano łagodną poprawę z jedynym niewielkim działaniem niepożądanym w postaci łagodnego bólu i siniaków w miejscu wstrzyknięcia.158

Zmniejszony poziom krążących komórek progenitorowych śródbłonka (EPC), rodzaju komórek macierzystych niezbędnych do regeneracji wyściółki śródbłonka naczyniowego, jest niezależnym czynnikiem ryzyka zaburzeń erekcji.159 EPC są zmniejszone przy przewlekłym zapaleniu obserwowanym w cukrzycy, hipercholesterolemii, otyłości, chorobach sercowo-naczyniowych i paleniu papierosów.160 Badania na zwierzętach sugerują, że testosteron stymuluje mobilizację EPC ze szpiku kostnego i poprawia angiogenezę.161,162 Dwa przeglądy opublikowanych badań na zwierzętach obejmujących wstrzyknięcia do ciał jamistych komórek macierzystych pochodzących ze szpiku kostnego, tkanki tłuszczowej i mięśni szkieletowych wykazały korzystne wyniki w zakresie funkcji śródbłonka, mięśni gładkich i nerwów w tkance prącia.163,164

PRP i terapia komórkami macierzystymi może pomóc mężczyznom z urazami naczyń i nerwów spowodowanymi cukrzycą lub radykalną prostatektomią. Kilka badań pilotażowych na ludziach sugeruje, że procedura może być bezpieczna i skuteczna. Jedno badanie obejmowało 11 mężczyzn, którzy przeszli radykalną prostatektomię z powodu raka prostaty, w wyniku czego ED nie reagował na PDE5i.165 Autologiczne komórki macierzyste pochodzące z tkanki tłuszczowej wstrzyknięte do ciał jamistych przywróciły erekcję u ośmiu z jedenastu mężczyzn bez skutków ubocznych. W innym badaniu pilotażowym z wykorzystaniem nieautologicznych ludzkich komórek macierzystych pępowiny, sześciu na siedmiu starszych mężczyzn z cukrzycą i zaburzeniami erekcji niereagujących na PDE5i odzyskało poranne erekcje w trzecim miesiącu, a dwóch na siedmiu nadal było w stanie osiągnąć erekcję z PDE5i po 6 miesiącach. Co ciekawe, poziom glukozy we krwi obniżył się 2 tygodnie po wstrzyknięciu, a poziomy hemoglobiny A1C poprawiły się do 4 miesięcy i nie zaobserwowano żadnych działań niepożądanych. Pozytywne wyniki zaobserwowano również w badaniu pilotażowym na ludziach z udziałem 12 mężczyzn z ciężkim ostrym dyżurem po prostatektomii, którzy nie reagowali na alprostadyl, PDE5i ani urządzenie próżniowe.166 W tej fazie I badania stosowano wzrastające dawki autologicznych komórek macierzystych pochodzących ze szpiku kostnego. Wyższe dawki były bardziej skuteczne u dziewięciu na dwunastu mężczyzn zdolnych do osiągnięcia erekcji wystarczająco mocnej do penetracji PDE5i; korzyści utrzymywały się przez rok bez skutków ubocznych.

Chociaż zastrzyki z PRP i komórek macierzystych są uważane za eksperymentalne i nie mają zatwierdzenia przez FDA ani ubezpieczenia, mężczyźni mogą szukać praktyków, którzy wykonują te procedury. Możliwe działania niepożądane obejmują infekcję i rozwój tkanki bliznowatej lub chorobę Peyroniego. Teoretycznie komórki macierzyste mogą również zwiększać powstawanie nowotworów, chociaż zakres tego ryzyka jest nieznany.167

WNIOSEK

Zaburzenia erekcji to częsty problem medyczny, na który składa się kilka możliwych, często nakładających się na siebie czynników i przyczyn. Ostrożne i dokładne zbieranie wywiadu, korzystanie z zatwierdzonych kwestionariuszy, badanie fizykalne i badania laboratoryjne są niezbędne do opracowania planu łagodzenia objawów przy jednoczesnym zajęciu się przyczynami. Opcje leczenia obejmują modyfikacje diety i stylu życia, ćwiczenia fizjoterapeutyczne, stosowanie urządzeń zwężających próżnię, suplementy diety pochodzenia roślinnego i aminokwasowego, leki, pozaustrojową terapię falą uderzeniową o niskiej intensywności i ewentualnie wstrzyknięcia do ciał jamistych osocza bogatopłytkowego lub komórek macierzystych.

IMPLIKACJE DLA PRAKTYKI KLINICZNEJ
  • Wykonaj dokładny wywiad, dokumentację kwestionariusza, egzamin, odpowiednią pracę laboratoryjną
  • Omów przyczyny/czynniki przyczyniające się:
    • Psychogenny
    • Neurologiczne
    • Nadmierne korzystanie z pornografii
    • Wewnątrzwydzielniczy
    • Skutki uboczne leków
    • Zmiany naczyniowe
  • Przejrzyj odpowiednie opcje leczenia:
    • Poradnictwo psychoseksualne
    • Abstynencja od pornografii
    • Fizykoterapia (Kegla) lub użycie próżniowego urządzenia zwężającego
    • Zmiany w diecie
    • Zalecenia dotyczące ćwiczeń
    • Opcje utraty wagi
    • Ziołowe środki zaradcze i aminokwasy
    • Leki:
      • PDE5i: różne początki, czas działania i skutki uboczne
        • Może być objęty ubezpieczeniem lub nie, może być kosztowny
        • Apomorfina, niezatwierdzona przez FDA do leczenia zaburzeń erekcji, musi być mieszana
    • Pozaustrojowa fala uderzeniowa o niskiej intensywności
    • Niezatwierdzony przez FDA dla zaburzeń erekcji i braku ubezpieczenia
    • Dane dotyczące bezpieczeństwa są dobre, a większość badań wykazuje pozytywne wyniki
    • Może wymagać wielokrotnych zabiegów
  • Zastrzyki z PRP i komórek macierzystych
    • Niezalecane ze względu na brak randomizowanych badań i możliwe obawy dotyczące bezpieczeństwa
KONKURENCYJNE INTERESY

Autorka oświadcza, że ​​nie ma sprzecznych interesów.

PODZIĘKOWANIA I DOFINANSOWANIE

Nie otrzymano żadnych funduszy na przygotowanie i napisanie tego artykułu.

LITERATURA
  1. Feldman HA, Goldstein I, Hatzichristou DG, i in. Impotencja i jej medyczne i psychospołeczne korelaty: wyniki badania Massachusetts Male Aging Study. J Uroi. 1994; 151(1):54–61.
  2. McMahon CN, Smith CJ, Shabsigh R. Leczenie zaburzeń erekcji, gdy zawodzą inhibitory PDE5. Br Med J. 2006; 332(7541):589–92.
  3. Herbenick D, Schick V, Reece M, i in. Opracowanie i walidacja Skali Samooceny Męskiego Narządu Płciowego: wynika z ogólnokrajowej reprezentatywnej próby prawdopodobieństwa mężczyzn w Stanach Zjednoczonych. J Sex Med. 2013; 10(6):1516–25.
  4. Gebhard P., Johnson A. Dane Kinseya: marginalne zestawienia wywiadów z lat 1938–1963 przeprowadzonych przez instytut badań seksualnych (przedruk wyd.). Bloomington, IN: Indiana University Press; 1978/1979. https://kinseyinstitute.org/research/publications/penis-size-faq-bibliography.php
  5. Fisher L., Anderson G., Chapagain M., i in. Seks, romans i związki: ankieta AARP dotycząca osób w wieku średnim i starszych. Waszyngton, DC: badania AARP; kwiecień 2010 r. https://assets.aarp.org/rgcenter/general/srr_09.pdf
  6. Witryna internetowa Międzynarodowego Towarzystwa Medycyny Seksualnej, dostęp 10: https://www.issm.info/sexual-health-qa/what-is-the-normal-frequency-of-sex/
  7. Schick V, Herbenick D, Reece M, i in. Zachowania seksualne, używanie prezerwatyw i zdrowie seksualne Amerykanów w wieku powyżej 50 lat: implikacje dla promocji zdrowia seksualnego osób starszych. J Sex Med. 2010; 7(Suppl 5):315–29.
  8. Berger J., Doan A., Kehoe J., i in. Badanie PD69-12 dotyczące funkcji seksualnych i pornografii. J Uroi. 2017; 197(4S):e1349.
  9. Zillmann D, Bryant J. Wpływ pornografii na satysfakcję seksualną 1. J Appl Soc Psychol. 1988; 18(5):438–53.
  10. Słońce C, Mosty A, Johnson JA, i in. Pornografia i męski skrypt seksualny: analiza konsumpcji i relacji seksualnych. Arch Sex Behav. 2016; 45(4):983–4.
  11. Poulsen FO, Busby DM, Galovan AM. Wykorzystanie pornografii: kto jej używa i jak wiąże się z wynikami par. J Sex Res. 2013; 50(1):72–83.
  12. Perry SL. Czy oglądanie pornografii obniża z czasem jakość małżeństwa? Dowody z danych podłużnych. Arch Sex Behav. 2017; 46(2):549–59.
  13. Park B, Wilson G, Berger J, i in. Czy pornografia internetowa powoduje dysfunkcje seksualne? Przegląd z raportami klinicznymi. Behav Sci (Basel). 2016; 6 (3): 17.
  14. Rosen RC, Riley A, Wagner G, i in. Międzynarodowy wskaźnik funkcji erekcji (IIEF): wielowymiarowa skala oceny zaburzeń erekcji. Urologia. 1997; 49(6):822–30.
  15. Rosen RC, Cappelleri JC, Smith MD, i in. Opracowanie i ocena skróconej, 5-punktowej wersji Międzynarodowego Indeksu Zaburzeń Erekcji (IIEF-5) jako narzędzia diagnostycznego zaburzeń erekcji. Int J Impot Res. 1999; 11(6):319–26.
  16. Cappelleri JC, Rosen RC. Inwentarz zdrowia seksualnego mężczyzn (SHIM): 5-letni przegląd badań i doświadczeń klinicznych. Int J Impot Res. 2005; 17(4):307–19.
  17. Bruce T, Barlow D. Natura i rola lęku przed występami w dysfunkcjach seksualnych. W: Leitenberg H, wyd. Podręcznik lęku społecznego i oceny. Nowy Jork: Springer USA; 1990. s. 357–84.
  18. Bentsen I, Giraldi A, Kristensen E, i in. Systematyczny przegląd dysfunkcji seksualnych wśród weteranów z zespołem stresu pourazowego. Seks Med ks. 2015; 3(2):78–87.
  19. Hamann S, Herman RA, Nolan CL, i in. Mężczyźni i kobiety różnią się odpowiedzią ciała migdałowatego na wizualne bodźce seksualne. Nat Neurosci. 2004; 7(4):411–6.
  20. Simonsen U, Comerma-Steffensen S, Andersson KE. Modulacja szlaków dopaminergicznych w leczeniu zaburzeń erekcji. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2016; 119(Suppl 3):63–74.
  21. Campbell J, Burnett A. Neuroprotekcyjne i regenerujące nerwy podejścia do leczenia zaburzeń erekcji po uszkodzeniu nerwu jamistego. Int J Mol Sci. 2017; 18 (8): 1794.
  22. Ricchiuti VS, Haas Kalifornia, Seftel AD, i in. Uszkodzenie nerwu sromowego związane z zapaloną jazdą na rowerze. J Uroi. 1999; 162(6):2099–100.
  23. Oberpenning F., Roth S., Leusmann DB, i in. Zespół Alcocka: czasowa niewrażliwość prącia spowodowana uciskiem nerwu sromowego w kanale Alcocka. J Uroi. 1994; 151(2):423–5.
  24. Awad MA, Gaither TW, Murphy GP, i in. Jazda na rowerze oraz funkcje seksualne i moczowe mężczyzn: wynika z dużego, międzynarodowego badania przekrojowego. J Uroi. 2018; 199(3):798–804.
  25. Ventura-Aquino E, Fernandez-Guasti A, Paredes R. Hormony i efekt Coolidge'a. Mol Cell Endocrinol. 2018; 467: 42 – 8.
  26. Koukounas E, Over R. Alokacja zasobów uwagi podczas przyzwyczajenia i odzwyczajenia męskiego podniecenia seksualnego. Arch Sex Behav. 1999; 28(6):539–52.
  27. Kim SC, Bang JH, Hyun JS, i in. Zmiany w odpowiedzi erekcji na powtarzającą się audiowizualną stymulację seksualną. Eur Urol. 1998; 33(3):290–2.
  28. Joseph P., Sharma R., Agarwal A., i in. Mężczyźni wytryskują większe ilości nasienia, bardziej ruchliwe plemniki i szybciej, gdy mają kontakt ze zdjęciami nowych kobiet. ewolucja psychol. nauka 2015; 1(4):195–200.
  29. Volkow ND, Baler D. Nauka o uzależnieniach: odkrywanie złożoności neurobiologicznej. Neuropharmacology. 2014; 76 (część B): 235–49.
  30. Love T, warstwa C, marka M, i in. Neuronauka uzależnienia od pornografii internetowej: przegląd i aktualizacja. Behav Sci (Basel). 2015; 5(3):388–433.
  31. Nestler EJ, Barrot M, Self DW. DeltaFosB: trwała zmiana molekularna na uzależnienie. Proc Natl Acad Sci USA. 2001; 98(20):11042–6.
  32. Miotacze KK, Frohmader KS, Vialou V, i in. Nagrody naturalne i narkotykowe działają na wspólne mechanizmy plastyczności neuronów z ΔFosB jako kluczowym mediatorem. J Neurosci. 2013; 33(8):3434–42.
  33. Traish A, Goldstein I, Kim N. Testosteron i funkcja erekcji: od badań podstawowych do nowego paradygmatu klinicznego w leczeniu mężczyzn z niedoborem androgenów i zaburzeniami erekcji. Eur Urol. 2007; 52(1):54–70.
  34. Park KH, Kim SW, Kim KD, i in. Wpływ androgenów na ekspresję mRNA syntazy tlenku azotu w ciałach jamistych szczura. BJU Międzynarodowy. 1999; 83: 327 – 33.
  35. Mikhail N. Czy testosteron odgrywa rolę w erekcji? Am J Med. 2006; 119(5):373–82.
  36. Morelli A, Filippi S, Mancina R, i in. Androgeny regulują ekspresję fosfodiesterazy typu 5 i aktywność funkcjonalną w ciałach jamistych. Endokrynologia. 2004; 145(5):2253–63.
  37. Zhang XH, Morelli A, Luconi M, i in. Testosteron reguluje ekspresję PDE5 i reakcję in vivo na tadalafil w ciałach jamistych szczura. Eur Urol. 2005; 47: 409 – 16.
  38. Liao M, Huang X, Gao Y, i in. Testosteron jest związany z zaburzeniami erekcji: badanie przekrojowe na chińskich mężczyznach. PLoS ONE. 2012; 7(6):e39234.
  39. Buena F, Swerdloff RS, Steiner BS, i in. Funkcje seksualne nie zmieniają się, gdy poziomy testosteronu w surowicy są farmakologicznie zróżnicowane w normalnym męskim zakresie. Płod sterylny. 1993; 59(5):1118–23.
  40. Armagan A, Kim NN, Goldstein I, i in. Zależność dawka-odpowiedź między testosteronem a funkcją erekcji: dowód na istnienie progu krytycznego. J Androl. 2006; 27(4):517–26.
  41. Jain P, Rademaker AW, McVary KT. Suplementacja testosteronem w przypadku zaburzeń erekcji: wyniki metaanalizy. J Uroi. 2000; 164(2):371–5.
  42. Aversa A, Isidori AM, Spera G, i in. Androgeny poprawiają rozszerzenie naczyń jamistych i odpowiedź na syldenafil u pacjentów z zaburzeniami erekcji. Clin Endocrinol (Oxf). 2003; 58(5):632–8.
  43. Mancini A, Milardi D, Bianchi A, i in. Podwyższony poziom estradiolu w zaburzeniach okluzyjnych żył: możliwy funkcjonalny mechanizm wycieku żylnego. Int J Impot Res. 2005; 17: 239 – 42.
  44. Wu F, Chen T, Mao S, i in. Poziomy estradiolu i testosteronu są zmienione u chińskich mężczyzn z dysfunkcjami seksualnymi. Andrologia. 2016; 4(5):932–8.
  45. Srilatha B, Adaikan PG, Chong YS. Znaczenie równowagi estradiol-testosteron w rokowaniu pacjentów z zaburzeniami erekcji. Singapur Med J. 2007; 48(2):114–8.
  46. Leder BZ, Rohrer JL, Rubin SD, i in. Skutki hamowania aromatazy u starszych mężczyzn z niskim lub granicznym niskim poziomem testosteronu w surowicy. J Clin Endocrinol Metab. 2004; 89(3):1174–80.
  47. Tan RBW, Guay AT, Hellstrom WJG. Kliniczne zastosowanie inhibitorów aromatazy u dorosłych mężczyzn. Seks Med ks. 2014; 2: 79 – 90.
  48. Dastello-Porcar AM, Martinez-Jabaloyas JM. Stosunek testosteronu do estradiolu, czy jest przydatny w diagnostyce zaburzeń erekcji i obniżonego pożądania seksualnego? Starzejący się mężczyzna. 2016; 19(4):254–8.
  49. Gades NM, Jacobson DJ, McGree ME, i in. Związki między hormonami płciowymi w surowicy, funkcją erekcji i popędem seksualnym: badanie Olmsted Country dotyczące objawów moczowych i stanu zdrowia wśród mężczyzn. J Sex Med. 2008; 5(9):2209–20.
  50. Buvat J, Lemaire A. Badania endokrynologiczne u mężczyzn 1,022 z zaburzeniami erekcji: znaczenie kliniczne i opłacalna strategia. J Uroi. 1997; 158(5):1764–7.
  51. Gabrielson AT, Sartor RA, Hellstrom WJG. Wpływ chorób tarczycy na dysfunkcje seksualne kobiet i mężczyzn. Seks Med ks. 2018; pii:S2050-0521(18):30059-3. [Wydanie elektroniczne przed papierowym] .
  52. Krassas GE, Tziomalos K, Papadopoulou F, i in. Zaburzenia erekcji u pacjentów z nadczynnością i niedoczynnością tarczycy: jak często i czy należy leczyć? J Clin Endocrinol Metab. 2008; 93(5):1815–9.
  53. Cheitlin M. Zaburzenia erekcji: najwcześniejszy objaw uogólnionej choroby naczyniowej? J Am Col Cardiol. 2004; 43(2):185–86.
  54. Billupy KL. Zaburzenia erekcji jako wczesny objaw chorób układu krążenia. Int J Impot Res. 2005; 17(Suppl 1):S19–24.
  55. Thompson IM, Tangen CM, Goodman PJ, i in. Zaburzenia erekcji i późniejsze choroby układu krążenia. J Am Med doc. 2005; 294(23):2996–3002.
  56. Böhm M, Baumhäkel M, Teo K, i in. Zaburzenia erekcji pozwalają przewidywać zdarzenia sercowo-naczyniowe u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka otrzymujących telmisartan, ramipryl lub oba: trwające badanie telmisartanu w monoterapii i w połączeniu z globalnym badaniem dotyczącym punktów końcowych ramiprylu/badanie randomizowanej oceny telmisartanu u pacjentów z nietolerancją ACE i chorobami układu krążenia (ON TARGET/TRANSCEND). obieg 2010; 121(12):1423–46.
  57. Guay AT. ED2: zaburzenia erekcji = dysfunkcja śródbłonka. Endocrinol Metab Clin North Am. 2007; 36(2):453–63.
  58. Aversa A, Bruzziches R, Francomano D, i in. Dysfunkcja śródbłonka i zaburzenia erekcji u starzejącego się mężczyzny. Int J Urol. 2010; 17(1):38–47.
  59. Kaya C, Uslu Z, Karaman I. Czy funkcja śródbłonka jest upośledzona u pacjentów z zaburzeniami erekcji? Int J Impot Res. 2006; 18(1):55–60.
  60. Kaiser DR, Billups K, Mason C, i in. Upośledzone zależne od śródbłonka i niezależne rozszerzenie naczyń tętnicy ramiennej u mężczyzn z zaburzeniami erekcji i bez innych klinicznych chorób sercowo-naczyniowych. J Am Coll Cardiol. 2004; 43(2):179–84.
  61. Seidman SN, Roose SP. Związek między depresją a zaburzeniami erekcji. Curr Psychiatry Rep. 2000; 2(3):201–5.
  62. Seidman SN, Roose SP, Menza MA, i in. Leczenie zaburzeń erekcji u mężczyzn z objawami depresyjnymi: wyniki kontrolowanego placebo badania z cytrynianem sildenafilu. Am J Psychiatry. 2001; 158(10):1623–30.
  63. Melnick T, Soares BG, Nasselo AG. Interwencje psychospołeczne w przypadku zaburzeń erekcji. Cochrane Database Syst Rev. 2007; (3): CD004825.
  64. Wilsona G. Twój mózg na temat pornografii: pornografia internetowa i pojawiająca się nauka o uzależnieniach. Margate, Wielka Brytania: Commonwealth Publishing; 2015.
  65. Brom M, Obaj S, Laan E, i in. Rola warunkowania, uczenia się i dopaminy w zachowaniach seksualnych: narracyjny przegląd badań na zwierzętach i ludziach. Neurosci Biobehav Rev. 2014; 28: 28 – 59.
  66. Klucken T, Schweckendiek J, Merz CJ, i in. Aktywacje neuronalne nabywania warunkowego podniecenia seksualnego: skutki świadomości przypadkowej i płci. J Sex Med. 2009; 6(22):3071–85.
  67. Griffee K, O'Keefe S, Broda K, i in. Rozwój seksualny człowieka podlega uczeniu się w okresie krytycznym: implikacje dla uzależnienia seksualnego, terapii seksualnej i wychowywania dzieci. Uzależnienie od seksu i kompulsywność. 2014; 21(2):114–69.
  68. Kegla AH. Progresywne ćwiczenia oporowe w funkcjonalnej odbudowie mięśni krocza. Am J Obstet Gynecol. 1948; 56(2):238–48.
  69. Hoyland K, Vasdev N, Adshead J. Zastosowanie próżniowych urządzeń erekcji w zaburzeniach erekcji po radykalnej prostatektomii. Rev Urol. 2013; 15(2):67–71.
  70. Vrijhof HJ, Delaere KP. Próżniowe urządzenia obkurczające w zaburzeniach erekcji: akceptacja i skuteczność u pacjentów z impotencją o etiologii organicznej lub mieszanej. Br J Urol. 1994; 74(1):102–5.
  71. Kolettis PN, Lakin MM, Montague DK, i in. Skuteczność próżniowego urządzenia obkurczającego u pacjentów z cielesną dysfunkcją okluzyjną żylną. Urologia. 1995; 46(6):856–8.
  72. Siervo M, Lara J, Ogbonmwan I, i in. Nieorganiczna suplementacja azotanami i sokiem z buraków obniża ciśnienie krwi u dorosłych: przegląd systematyczny i metaanaliza. J Nutr. 2013; 143(6):818–26.
  73. Hord N, Tang Y, Bryan NS. Źródła żywności azotanów i azotynów: fizjologiczny kontekst potencjalnych korzyści zdrowotnych. Am J Clin Nutr. 2009; 90(1):1–10.
  74. Hobbs DA, George TW, Lovegrove JA. Wpływ ciśnienia krwi azotanów w diecie i funkcji śródbłonka: przegląd badań interwencyjnych u ludzi. Nutr Res ks. 2013; 26(2):210–22.
  75. Fuhrman B, Volkova N, Aviram M. Sok z granatów hamuje utleniony wychwyt LDL i biosyntezę cholesterolu w makrofagach. J Nutr Biochem. 2005; 16(9):570–6.
  76. Aviram M, Rosenblat M, Gaitini D, i in. Spożywanie soku z granatów przez 3 lata przez pacjentów ze zwężeniem tętnicy szyjnej zmniejsza grubość błony wewnętrznej i środkowej tętnicy szyjnej, ciśnienie krwi i utlenianie LDL. ClinNutr. 2004; 23(3):423–33.
  77. Ignarro LJ, Byrns RE, Sumi D, i in. Sok z granatów chroni tlenek azotu przed zniszczeniem oksydacyjnym i wzmacnia biologiczne działanie tlenku azotu. Tlenek azotu. 2006; 15(2):93–102.
  78. Stowe CB. Wpływ spożycia soku z granatów na ciśnienie krwi i zdrowie układu sercowo-naczyniowego. Uzupełnij praktykę Ther Clin. 2011; 17(2):113–5.
  79. Adamowicz J, Drewa T. Czy istnieje związek między napojami bezalkoholowymi a zaburzeniami erekcji? Cent Europejczyk J Urol. 2011; 64(3):140–3.
  80. Neves D. Zaawansowane produkty końcowe glikacji: wspólna ścieżka w cukrzycy i związanych z wiekiem zaburzeń erekcji. Wolne Radic Res. 2013; 47(Suppl 1):49–69.
  81. Uribarri J, lekarz medycyny del Castillo, poseł de la Maza, i in. Dietetyczne zaawansowane produkty końcowe glikacji i ich rola w zdrowiu i chorobie. Adv Nutr. 2015; 6(4):461–73.
  82. Uribarri J., Woodruff S., Goodman S., i in. Zaawansowane produkty końcowe glikacji w żywności oraz praktyczny przewodnik po ich redukcji w diecie. J Am Diet Assoc. 2010; 110(6):911–16.
  83. Maiorino MI, Bellastella G, Chiodini P, i in. Pierwotna profilaktyka dysfunkcji seksualnych za pomocą diety śródziemnomorskiej w cukrzycy typu 2: randomizowane badanie MÈDITA. Opieka diabetologiczna. 2016; 39(9):e143–4.
  84. Di Francesco S, Tenaglia R. Dieta śródziemnomorska i zaburzenia erekcji: aktualna perspektywa. Cent Europejczyk J Urol. 2017; 70(2):185–7.
  85. Slentz CA, Houmard JA, Johnson JL, i in. Bezczynność, trening fizyczny i odtrenowanie oraz lipoproteiny w osoczu. STRRIDE: randomizowane, kontrolowane badanie intensywności i ilości ćwiczeń. J Appl Physiol. 2007; 103(2):417–8.
  86. Di Francescomarino S, Sciartilli A, Di Valerio, i in. Wpływ wysiłku fizycznego na funkcję śródbłonka. Sport Med. 2009; 39(10):797–812.
  87. Walther C, Gielen S, Hambrecht R. Wpływ treningu fizycznego na funkcję śródbłonka w chorobach układu krążenia u ludzi. Exer Sport Sci Rev. 2004; 32(4):129–34.
  88. Fuchsjager-Mayrl G, Pleiner J, Wiesinger GF, i in. Trening fizyczny poprawia funkcję śródbłonka naczyniowego u pacjentów z cukrzycą typu 1. Opieka diabetologiczna. 2001; 25(10):1795–801.
  89. Vina J., Sanchis-Gomar F., Martinez-Bellow V., i in. Ćwiczenia działają jak narkotyk; farmakologiczne korzyści ćwiczeń. Firma BJ Pharmacol. 2012; 167(1):1–12.
  90. Silva A, Sousa N, Azevedo LF, i in. Aktywność fizyczna i ćwiczenia na zaburzenia erekcji: przegląd systematyczny i metaanaliza. Br J Sports Med. 2017; 51(19):1419–24.
  91. Cho YG, Song HJ, Lee SK, i in. Związek między masą tkanki tłuszczowej a zaburzeniami erekcji u koreańskich mężczyzn: Hallym Aging Study. Int J Impot Res. 2009; 21(3):179–86.
  92. Diaz-Arjonilla M, Schwarcz M, Swerdloff RS, i in. Otyłość, niski poziom testosteronu i zaburzenia erekcji. Int J Impot Res. 2009; 21(2):89–98.
  93. Kapoor D, Clarke S, Channer KS, i in. Zaburzenia erekcji są związane z niskim poziomem bioaktywnego testosteronu i otyłością trzewną u mężczyzn z cukrzycą typu 2. Int J Androl. 2007; 30(6):500–7.
  94. Fantuzzi G. Tkanka tłuszczowa, adipokiny i stany zapalne. J Alergia Clin Immunol. 2005; 115(5):911–9.
  95. Mattu HS, Randeva HS. Rola adipokin w chorobach układu krążenia. J Endocrinol. 2013; 216(1):T17–36.
  96. Giugliano F. Zaburzenia erekcji wiążą się z dysfunkcją śródbłonka i podwyższonym poziomem cytokin prozapalnych u otyłych mężczyzn. J Endocrinol Invest. 2004; 27(7):665–9.
  97. Evans M. Schudnąć, aby stracić zaburzenia erekcji. Can Fam Physician. 2005; 51(1):47–49.
  98. Millan MJ, Newman-Tancredi A, Audinot V, i in. Agonistyczne i antagonistyczne działanie johimbiny w porównaniu z fluparoksanem na receptory alfa(2)-adrenergiczne (AR), serotoniny (5-HT)(1A), 5-HT(1B), 5-HT(1D) i dopaminy D(2) i D(3). Znaczenie dla modulacji transmisji monoaminergicznej kory czołowej i stanów depresyjnych. Synapse. 2000; 35(2):79–95.
  99. Ernst E, Pittler MH. Johimbina na zaburzenia erekcji: przegląd systematyczny i metaanaliza randomizowanych badań klinicznych. J Uroi. 1998; 159: 433 – 6.
  100. poseł Carey, Johnson BT. Skuteczność johimbiny w leczeniu zaburzeń erekcji: cztery integracje metaanalityczne. Arch Sex Behav. 1996; 25: 341 – 60.
  101. Adeniyi AA, Brindley GS, Pryor JP, i in. Johimbina w leczeniu zaburzeń orgazmu. Asian J Androl. 2007; 9(3):403–7.
  102. Cohen PA, Wang YH, Maller G, i in. Farmaceutyczne ilości johimbiny występujące w suplementach diety w USA. Anal test narkotykowy. 2016; 8(3–4):357–69.
  103. Neychev V, Mitev V. Efekty pro-seksualne i wzmacniające androgeny Tribulus terrestris L.: Fakt czy fikcja? J Etnofarmakol. 2016; 179: 345 – 55.
  104. Gauthaman K, Ganesan AP. Skutki hormonalne Tribulus terrestris i jego rola w leczeniu zaburzeń erekcji u samców – ocena z udziałem naczelnych, królików i szczurów. Fitomedycyna. 2008; 15(1–2):44–54.
  105. Qureshi A, Naughton DP, Petroczi A. Systematyczny przegląd ekstraktu ziołowego Tribulus terrestris oraz korzenie jego domniemanego afrodyzjaku i działania poprawiającego wydajność. Suplement diety J. 2014; 11(1):64–79.
  106. Neychev VK, Mitev Vi. Zioło afrodyzjaku Tribulus terrestris nie wpływa na produkcję androgenów u młodych mężczyzn. J Etnofarmakol. 2005; 101(1–3):319–23.
  107. Gauthaman K, Ganesan AP, Prasad RN. Seksualne skutki punturevine (Tribulus terrestris) ekstrakt (protodioscyna): ocena za pomocą modelu szczurzego. J Altern Uzupełnienie Med. 2003; 9(2):257–65.
  108. Adaikan PG, Gauthaman K, Prasad RN, i in. Farmakologiczne efekty proerektywne Tribulus terrestris ekstrakt z ciała jamistego królika. Ann Acad Med Singapore. 2000; 29(1):22–6.
  109. Kamenov Z, Fileva S, Kalinov K, i in. Ocena skuteczności i bezpieczeństwa stosowania Tribulus terrestris w dysfunkcjach seksualnych u mężczyzn – prospektywne, randomizowane, podwójnie ślepe, kontrolowane placebo badanie kliniczne. Maturitas. 2017; 99: 20 – 6.
  110. Kotirum S, Ismail SB, Chaiyakunapruk N. Skuteczność Tongkat Ali (Eurycoma longifolia) na temat poprawy erekcji: przegląd systematyczny i metaanaliza badań z randomizacją. Complement Ther Med. 2015; 23(5):693–8.
  111. Thu ON, Mohamed IN, Hussain Z, i in. Eurycoma longifolia jako potencjalny adoptogen męskiego zdrowia seksualnego: systematyczny przegląd badań klinicznych. Chin J Nat Med. 2017; 15(1):71–80.
  112. Talbott SM, Talbott J., George A, i in. Wpływ Tongkat Ali na hormony stresu i stan nastroju psychicznego u średnio zestresowanych osób. J Int Soc Sports Nutr. 2013; 10 (1): 28.
  113. Dell'Agli M, Galli GV, Dal Cero, i in. Silne hamowanie ludzkiej fosfodiesterazy-5 przez pochodne ikaryny. J Nat Prod. 2009; 71(9):1513–7.
  114. Ning H., Xin ZC, Lin G., i in. Wpływ ikaryny na aktywność fosfodiesterazy-5 in vitro i poziom cyklicznego monofosforanu guanozyny w komórkach mięśni gładkich jamistych. Urologia. 2006; 68(6):1350–4.
  115. Jiang Z, Hu B, Wang J., i in. Wpływ ikaryny na cykliczne poziomy GMP i na ekspresję mRNA fosfodiesterazy specyficznej dla cGMP (PDE5) wiążącej cGMP w prąciu jamistym. J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci. 2006; 26(4):460–2.
  116. Romero M, Platt DH, Tawfik HE, i in. Dysfunkcja naczyń wieńcowych wywołana cukrzycą obejmuje zwiększoną aktywność arginazy. Circ Res. 2008; 102(1):95–102.
  117. Schramm L, La M, Heidbreder E, i in. Niedobór i suplementacja L-argininy w eksperymentalnej ostrej niewydolności nerek oraz w transplantacji nerki u ludzi. Nerka Int. 2002; 61(4):1423–32.
  118. Curis E, Nicolis I, Moinard C, i in. Prawie wszystko o cytrulinie u ssaków. Aminokwasy. 2005; 29(3):177–205.
  119. Bode-Böger SM, Böger RH, Galland A, i in. Rozszerzenie naczyń wywołane przez L-argininę u zdrowych ludzi: zależność farmakokinetyczno-farmakodynamiczna. Br J Clin Pharmacol. 1998; 46(5):489–97.
  120. Chen J, Wollman Y, Czernichowski T, i in. Wpływ doustnego admnistratino donora L-argininy w dużych dawkach tlenku azotu u mężczyzn z organicznymi zaburzeniami erekcji: wyniki podwójnie ślepego, randomizowanego badania kontrolowanego placebo. BJU Int. 1999; 83(3):269–73.
  121. Bode-Böger SM, Scalera F, Ignarro LJ. Paradoks L-argininy: znaczenie stosunku L-arginina/asymetryczna dimetyloarginina. Pharmacol Ther. 2007; 114(3):295–306.
  122. Lebret T, Hervé JM, Gorny P, i in. Skuteczność i bezpieczeństwo nowej kombinacji glutaminianu L-argininy i chlorowodorku johimbiny: nowa doustna terapia zaburzeń erekcji. Eur Urol. 2002; 41(6):608–13.
  123. Akhondzadeh S, Amiri A, Bagheri A. Skuteczność i bezpieczeństwo doustnej kombinacji johimbiny i L-argininy (SX) w leczeniu zaburzeń erekcji: wieloośrodkowe, randomizowane, podwójnie ślepe, kontrolowane placebo badanie kliniczne. Iran J Psychiatry. 2010; 5(1):1–3.
  124. Stanislavov R, Nikolova V. Leczenie zaburzeń erekcji za pomocą pycnogenolu i L-argininy. J Sex Marital Ther. 2003; 29(3):207–13.
  125. Schulman SP, Becker LC, Kass DA, terapia L-argininą w ostrym zawale mięśnia sercowego: interakcja naczyniowa z wiekiem w zawale mięśnia sercowego (VINTAGE MI) randomizowane badanie kliniczne. J Am Med doc. 2006; 295(1):58–64.
  126. Saenz de Tejada I, Angulo J, Cuevas P, i in. Porównawcze profile selektywności tadalafilu, syldenafilu i wardenafilu przy użyciu testu aktywności fosfodiesterazy in vitro. Int J Impot Res. 2001; 14 (Suplement 3):S25.
  127. Evans J, Hill S. Porównanie dostępnych inhibitorów fosfodiesterazy-5 w leczeniu zaburzeń erekcji: skupienie się na awanafilu. Preferencja pacjenta. 2015; 9: 1159 – 64.
  128. Chavez A, Coffield KS, Rajab MH, Jo C. Częstość występowania raka prostaty u mężczyzn leczonych z powodu zaburzeń erekcji za pomocą inhibitorów fosfodiesterazy typu 5: analiza retrospektywna. Asian J Androl. 2013; 15(2):246–8.
  129. Jeździec JR, Wilson KM, Sinnott JA, i in. Częstotliwość wytrysku i ryzyko raka prostaty: zaktualizowane wyniki z dodatkową dekadą obserwacji. Eur Urol. 2016; 70(6):974–82.
  130. Tang H, Wu W, Fu S, i in. Inhibitory fosfodiesterazy typu 5 i ryzyko czerniaka: metaanaliza. J Am Acad Dermatol. 2017; 77(3):480–8.
  131. Chen KK, Chan JY, Chang LS. Neurotransmisja dopaminergiczna w jądrze przykomorowym podwzgórza w centralnej regulacji erekcji prącia u szczura. J Uroi. 1999; 162(1):237–42.
  132. Altwein JE, Keuler FU. Doustne leczenie zaburzeń erekcji apomorfiną SL. Urol Int. 2001; 67(4):257–63.
  133. Heaton JP. Kluczowe zagadnienia z badań klinicznych apomorfiny SL. Świat J Urol. 2001; 19(1):25–31.
  134. Linet OI, Ogring FG. Skuteczność i bezpieczeństwo dojamistego alprostadilu u mężczyzn z zaburzeniami erekcji. New Engl J Med. 1996; 334(14):873–7.
  135. Porst H., Buvat J., Meuleman E., i in. Dojamisty alprostadil alfadex – skuteczny i dobrze tolerowany lek na zaburzenia erekcji. Wyniki długoterminowego badania europejskiego. Int J Impot Res. 1998; (4): 225–31.
  136. Baniel J, Israiłow S, Engelstein D, i in. Trzyletni wynik progresywnego programu leczenia zaburzeń erekcji z dojamistymi wstrzyknięciami leków wazoaktywnych. Urologia. 2000; 56(4):647–52.
  137. Bernie HL, Segal R, Le B, i in. Algorytm podejścia empirycznego i opartego na ryzyku w terapii iniekcji do ciał jamistych: badanie prospektywne. Sex Med. 2017; 5(1):e31–6.
  138. Albaugh J. Algorytm iniekcji do ciał jamistych. Urol Nurs. 2006; 26(6):449–53.
  139. Young SR, Dyson M. Wpływ terapeutycznych ultradźwięków na angiogenezę. USG Med Biol. 1990; 16(3):261–9.
  140. Lu Z, Lin G, Reed-Maldonado A, i in. Pozaustrojowe leczenie falą uderzeniową o niskiej intensywności poprawia funkcję erekcji: przegląd systematyczny i metaanaliza. Eur Urol. 2017; 71(2):223–23.
  141. Qiu X, Lin G, Xin Z, i in. Wpływ niskoenergetycznej terapii falą uderzeniową na funkcję erekcji i tkankę modelu szczura z cukrzycą. J Sex Med. 2013; 10(3):738–46.
  142. Lin G, Reed-Maldonado AB, Wang B, i in. Aktywacja in situ komórek progenitorowych prącia za pomocą pozaustrojowej terapii falą uderzeniową o niskiej intensywności. J Sex Med. 2017; 14(4):493–501.
  143. Vardi Y, Appel B, Jacob G, i in. Czy pozaustrojowa terapia falą uderzeniową o niskiej intensywności może poprawić erekcję? 6-miesięczne obserwacyjne badanie pilotażowe u pacjentów z organicznymi zaburzeniami erekcji. Eur Urol. 2010; 58(2):243–8.
  144. Vardi Y, Appel B, Kilchevsky A, i in. Czy terapia pozaustrojową falą uderzeniową o niskiej intensywności ma fizjologiczny wpływ na erekcję? Krótkoterminowe wyniki randomizowanego, podwójnie ślepego, kontrolowanego badania pozorowanego. J Uroi. 2012; 187(5):1769–75.
  145. Srini VS, Reddy RK, Shultz T, i in. Pozaustrojowa terapia falą uderzeniową o niskiej intensywności w przypadku zaburzeń erekcji: badanie w populacji indyjskiej. Can J.Urol. 2015; 22(1):7614–22.
  146. Gruenwald I, Appel B, Vardi Y. Pozaustrojowa terapia falą uderzeniową o niskiej intensywności - nowe skuteczne leczenie zaburzeń erekcji u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami erekcji, którzy słabo reagują na terapię inhibitorem PDE5. J Sex Med. 2012; 9(1):259–64.
  147. Kitrey ND, Gruenwald I, Apel B, i in. Leczenie falą uderzeniową prącia o niskiej intensywności jest w stanie przesunąć osoby niereagujące na PDE5i na osoby reagujące: podwójnie ślepe, pozorowane badanie kontrolowane. J Uroi. 2016; 195(5):1550–5.
  148. Olsen AB, Persiani M, Boie S, i in. Czy pozaustrojowa terapia falą uderzeniową o niskiej intensywności może poprawić zaburzenia erekcji? Prospektywne, randomizowane, podwójnie ślepe badanie kontrolowane placebo. Skanuj J. Urol. 2015; 49(4):329–33.
  149. Bechara A, Casabé A, De Bonis W, i in. Dwunastomiesięczna skuteczność i bezpieczeństwo terapii falą uderzeniową o niskiej intensywności w przypadku zaburzeń erekcji u pacjentów, którzy nie reagują na inhibitory fosfodiesterazy typu 5. Sex Med. 2016; 4(4):e225-e232.
  150. Fojecki GL, Tiessen S, Osther PJ. Wpływ niskoenergetycznej liniowej terapii falą uderzeniową na zaburzenia erekcji - podwójnie ślepe, kontrolowane, randomizowane badanie kliniczne. J Sex Med. 2017; 14(1):106–12.
  151. Fojecki GL, Tiessen S, Osther PJ. Wpływ liniowej pozaustrojowej terapii falą uderzeniową o niskiej intensywności na zaburzenia erekcji – 12-miesięczna obserwacja randomizowanego, podwójnie ślepego, kontrolowanego badania. Sex Med. 2018; 6(1):1–7.
  152. Kitrey ND, Vardi Y, Appel B, i in. Terapia falą uderzeniową o niskiej intensywności na zaburzenia erekcji – jak długo utrzymuje się efekt? J Uroi. 2018; 200(1):167–70.
  153. Gruenwald I, Kitrey ND, Appel B, i in. Pozaustrojowa terapia falą uderzeniową o niskiej intensywności w chorobach naczyniowych i zaburzeniach erekcji: teoria i wyniki. Seks Med ks. 2013; 1(2):83–90.
  154. Clavijo R, Kohn TP, Kohn JR, i in. Wpływ pozaustrojowej terapii falą uderzeniową o niskiej intensywności na zaburzenia erekcji: przegląd systematyczny i metaanaliza. Sex Med. 2017; 14(1):27–35.
  155. Pavlović V, Ciric M, Jovanović V, i in. Osocze bogatopłytkowe: krótki przegląd niektórych składników bioaktywnych. Open Med (Wojny). 2016; 11(1):242–7.
  156. Coppinger JA, Cagney G, Toomey S, i in. Charakterystyka białek uwalnianych z aktywowanych płytek krwi prowadzi do lokalizacji nowych białek płytek krwi w ludzkich zmianach miażdżycowych. Krew. 2004; 103(6):2096–104.
  157. Yu W, Wang J, Yin J. Osocze bogatopłytkowe: obiecujący produkt do leczenia regeneracji nerwów obwodowych po uszkodzeniu nerwów. Int J Neurosci. 2011; 121(4):176–80.
  158. Banno JJ, Kinnick TR, Roy L., i in. Skuteczność osocza bogatopłytkowego (PRP) jako terapii uzupełniającej w leczeniu zaburzeń erekcji (ED): wstępne wyniki. J Sex Med. 2017; 14(2 Suppl):e59–60.
  159. Baumhäkel M, Werner N, Bohm M, i in. Krążące komórki progenitorowe śródbłonka korelują z funkcją erekcji u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca. Eur Serce J. 2006; 27(18):2184–8.
  160. Ichim TE, Warbington T, Cristea O, i in. Dojamiste podanie komórek jednojądrzastych szpiku kostnego: nowa metoda leczenia zaburzeń erekcji? J Transl Med. 2013; 11: 139.
  161. Franck-Lissbrant I, Häggström S, Damber JE, i in. Testosteron stymuluje angiogenezę i odrastanie naczyń w brzusznej prostacie u wykastrowanych dorosłych szczurów. Endokrynologia. 1998; 139(2):451–6.
  162. Sieveking DP, Chow RW, Ng MK. Androgeny, angiogeneza i regeneracja układu krążenia. Curr Opin Endocrinol Cukrzyca Otyłość. 2010; 17(3):277–83.
  163. Mingchao Li, Ruan Y, Wang T, i in. Terapia komórkami macierzystymi w przypadku cukrzycowych zaburzeń erekcji u szczurów: metaanaliza. PLoS ONE. 2016; 11(4):e0154341.
  164. Lin CS, Xin ZC, Wang Z, i in. Terapia komórkami macierzystymi w przypadku zaburzeń erekcji: recenzja krytyczna. Odw. komórek macierzystych 2012; 21(3):343–51.
  165. Haahr MK, Jensen CH, Toyserkani NM, i in. Bezpieczeństwo i potencjalny efekt pojedynczego wstrzyknięcia do ciał jamistych autologicznych komórek regeneracyjnych pochodzących z tkanki tłuszczowej u pacjentów z zaburzeniami erekcji po radykalnej prostatektomii: otwarte badanie kliniczne fazy I. EBioMedycyna. 2016; 5: 204 – 10.
  166. Yiou R, Hamidou L, Birebent B, i in. Bezpieczeństwo wewnątrzjamistych komórek jednojądrzastych szpiku kostnego w zaburzeniach erekcji po prostatektomii: otwarte badanie pilotażowe z eskalacją dawki. Eur Urol. 2016; 69(6):988–91.
  167. Mousavinejad M, Andrews P, Shoraki E. Aktualne względy bezpieczeństwa biologicznego w terapii komórkami macierzystymi. Komórka J. 2016; 18(2):281–7.

DOI: https://doi.org/10.14200/jrm.2019.0104

Uwaga: zestaw danych leżący u podstaw cytatu numer 6 to https://bedbible.com/sex-frequency-statistics/.