Z przodu. Psychiatria, 14 listopad 2018 | https://doi.org/10.3389/fpsyt.2018.00546
Mateusz Gola1,2 * i Małgorzata Draps1
1Instytut Psychologii, Polska Akademia Nauk, Warszawa, Polska
2Swartz Center for Computational Neuroscience, Instytut Obliczeń Neuronowych, Uniwersytet Kalifornijski, San Diego, San Diego, CA, Stany Zjednoczone
Kompulsywne zachowania seksualne (CSB) są powodem do poszukiwania leczenia. Biorąc pod uwagę tę rzeczywistość, liczba badań nad CSB znacznie wzrosła w ciągu ostatniej dekady, a Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) włączyła CSB do swojej propozycji nadchodzącego ICD-11. Sześćdziesiąt procent badań neuroobrazowania CSB opublikowanych od 2014 miało na celu zbadanie podobieństw i różnic między mechanizmami mózgowymi leżącymi u podstaw CSB, zaburzeń hazardowych i zaburzeń związanych z używaniem substancji. Jednym z kluczowych obwodów mózgu zaangażowanych w uzależnienie jest układ nagrody obejmujący prążkowia brzuszne (w tym jądro półleżące). Istnieją dwie różne teorie opisujące aktywność prążkowia brzusznego w uzależnieniach: teoria zachęt motywacyjnych (IST) i zespół niedoboru nagród (RDS). IST opisuje zwiększone aktywacje brzusznej prążkowia podczas przewidywania nagrody związanej z uzależnieniem, podczas gdy RDS opisuje zmniejszoną brzuszną reaktywność prążkowia zarówno podczas przewidywania nagrody, jak i podczas przetwarzania nagrody. Tutaj staramy się zbadać, w jaki sposób wyniki dotyczące brzusznej reaktywności prążkowia w CSB wspierają każdy z tych dwóch schematów uzależnień. W tym celu przeprowadziliśmy systematyczny przegląd badań neuroobrazowania CSB dostępnych w Pubmed, EBSCO i Google Scholar między 2005 a 2018. Znaleźliśmy dziewięć odpowiednich prac badawczych. Tylko cztery z tych badań bezpośrednio badały przetwarzanie sygnałów i / lub nagród erotycznych i zgłaszały wyniki związane z aktywacjami brzusznego prążkowia. Trzy z tych badań wskazują na zwiększoną brzuszną reaktywność prążkowia na bodźce erotyczne, co jest zgodne z IST i nie obsługuje prognoz opartych na RDS. Dlatego obecny stan tych danych sugeruje, że CSB wiąże się ze zwiększoną brzuszną reaktywnością prążkowia podczas przewidywania bodźców erotycznych.
Wprowadzenie
Kompulsywne zachowania seksualne (CSB) są powodem poszukiwania leczenia dla obu mężczyzn (1-3) i kobiety (4). Najczęściej zgłaszane objawy CSB dotyczą czasu spędzanego na oglądaniu pornografii (głównie w Internecie) i nadmiernej masturbacji (5-7). Inne zgłaszane rodzaje zachowań obejmują ryzykowne przypadkowe stosunki seksualne, anonimowy seks i korzystanie z płatnych usług seksualnych (8).
Liczba badań nad CSB znacznie wzrosła w ciągu ostatniej dekady (9, 10) a Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) włączyła CSB jako zaburzenie kontroli impulsów (11) w swojej propozycji nadchodzącego ICD-11 (12). Zgodnie z proponowanymi kryteriami (bardzo podobne do wcześniej proponowanych przez Kafkę (6), możemy rozpoznać CSB Disorder, jeśli następujące objawy są obserwowane przez okres co najmniej 6 miesięcy:
1. Nadmierny czas spędzany na fantazjach seksualnych, popędach lub zachowaniach wielokrotnie koliduje z innymi ważnymi (niezwiązanymi z seksualnością) celami, czynnościami i obowiązkami, np. Oglądanie pornografii stało się głównym przedmiotem zainteresowania w życiu, tak więc obowiązki rodzinne lub obowiązki zawodowe są zaniedbane;
2. Podmiot wielokrotnie angażuje się w te czynności seksualne w odpowiedzi na dysforyczne stany emocjonalne, tj. Aktywność seksualna stała się sztywną strategią regulacji nastroju;
3. I / lub w odpowiedzi na stresujące sytuacje; np. podczas stresujących wydarzeń w pracy;
4. Pomimo wielokrotnych prób, podmiot nie kontroluje ani znacząco nie ogranicza tych czynności seksualnych, tj. Podmiot podejmuje liczne nieudane próby ograniczenia problematycznych czynności, ale niezmiennie traci kontrolę nad nimi po kilku dniach;
5. Podmiot kontynuuje te czynności seksualne pomimo ryzyka szkód fizycznych lub emocjonalnych dla siebie lub innych, tj. Angażowania się w częste zachowania seksualne pomimo poważnych konsekwencji dla związków (np. Rozpadu) lub zagrożenia utratą pracy.
Częstotliwość i intensywność tych aktywności seksualnych prowadzą do klinicznie znaczącego osobistego niepokoju lub dysfunkcji w ważnych aspektach życia i nie wynikają z używania substancji egzogennych (np. Nadużywania narkotyków lub leków), choroby afektywnej dwubiegunowej lub parafilii.
Wzory brzusznych aktywacji prążkowia zgodnie z teoretycznymi ramami uzależnień
Jednym z kluczowych obwodów mózgowych zaangażowanych w uzależnienie jest system nagród łączący takie struktury mózgu jak brzuszny obszar nakrywkowy (jeden z głównych obszarów wytwarzających dopaminę) z prążkowiem brzusznym, szlakami mezokortykalnymi i korą mózgową, zwłaszcza oczodołowo-czołową i kora czołowa (13-16). Anatomicznie prążkowia brzuszne u ludzi i naczelnych innych niż człowiek obejmują jądro półleżące, obszar między jądrem ogoniastym a brzusznym skorupą do wewnętrznej torebki dziobowej, guzek węchowy i rostrolateralną część przedniej perforowanej przestrzeni przylegającej do bocznego przewodu węchowego (17, 18). Jednak badania łączności u ludzi sugerują, że prążkowie brzuszne obejmuje jądro półleżące i większy obszar przyśrodkowego jądra ogoniastego i rostrowentralnego skorupy (19).
Brzuszne prążkowie otrzymuje wkład korowy z oczodołowej kory czołowej i przedniej obręczy obręczy, oprócz dopaminergicznego wkładu z śródmózgowia. Ten sam region przesyła dane wyjściowe do bladego brzucha i do brzusznego obszaru nakrywkowego, które wyrzucają z powrotem do kory przedczołowej przez przyśrodkowe jądro grzbietowe wzgórza. Ten obwód jest integralną częścią układu zwojów korowo-podstawnych (19). Różne węzły tej sieci odgrywają różne role w takich aspektach przetwarzania nagród jak motywacja i hedoniczna przyjemność (20, 21). Prążkowie brzuszne (zwłaszcza jądro półleżące) jest prawdopodobnie najszerzej badanym obszarem mózgu w kontekście przetwarzania nagrody (22, 23), wykazując aktywację podczas przewidywania i otrzymywania różnych rodzajów nagród (24, 25).
Spośród wielu interesujących teorii na temat uzależnień, chcielibyśmy skupić się na dwóch, które pozwalają na bardzo jasne przewidywania dotyczące aktywacji brzusznej prążkowia i jej związku z zachowaniami uzależniającymi: Incentive Salience Theory [IST, (26-28)] i zespół niedoboru nagrody [RDS; (29, 30)].
Theory Incentive Salience Theory framework, zaproponowany przez Robinsona i Berridge'a (28), rozróżnia dwa podstawowe elementy zmotywowanego zachowania - „lubienie” i „pragnienie”. „Lubienie” jest bezpośrednio powiązane z doświadczony wartość nagrody, zwykle przenoszona przez bezwarunkowe bodźce, takie jak konsumpcja bohaterki; z drugiej strony „pragnienie” jest związane z spodziewany wartość nagrody, często przenoszona przez bodźce warunkowe (na przykład obecność ludzi, z którymi kiedyś brał narkotyki). Badania nad uzależnieniem od substancji i hazardu pokazują, że wyuczone bodźce warunkowe (tzw sygnały) związane z uzależnieniem wywołują zwiększone reakcje w prążkowiu brzusznym, jak również zwiększone zmotywowane zachowania (przejawiające się krótszym czasem reakcji) wśród uzależnionych osób, podczas gdy odpowiedzi na samą nagrodę pozostają niezmienione lub ulegają stępieniu z czasem (26, 31). Tak więc, według IST, jeśli zaburzenia CSB mają mechanizmy neuronalne z uzależnieniami, powinniśmy zauważyć zwiększoną odpowiedź zależną od poziomu tlenu (BOLD) w prążkowiu brzusznym, szczególnie w przypadku sygnałów sygnalizujących nagrody erotyczne / seksualne, a następnie wyższą motywację do uzyskania ich (mierzone jako krótsze RT) wśród osób z CSB w porównaniu z innymi wskaźnikami prognostycznymi dla innych rodzajów bodźców nagradzających.
Teoria zespołu niedoboru nagrody (29, 30) zakłada, że osoby z zachowaniami uzależniającymi mają ogólny deficyt w rekrutacji ścieżek nagrody mózgowej, co skutkuje chroniczną hipoaktywacją tych obwodów i rzekomo zmniejszeniem przyjemnych doświadczeń wynikających z nagród. Konsekwentnie inicjowane są uzależniające zachowania, takie jak używanie substancji lub hazard, aby zrekompensować ten niedobór nagrody i stymulować obwody nagrody w mózgu (32). Zgodnie z RDS, jeśli grupa osób z CSB jest podobna do osób z uzależnieniami od substancji i hazardu, powinniśmy zobaczyć zmniejszone aktywacje prążkowia brzusznego w grupie CSB w odpowiedzi na sygnał i podczas przetwarzania nagrody w porównaniu ze zdrowymi kontrolami.
Przed omówieniem wyników opublikowanych badań warto wspomnieć, że zgodnie z naszym rozumieniem IST i RDS nie są sprzeczne, ale raczej komplementarne. Może się wydawać sprzeczne z intuicją, ponieważ IST przewiduje zwiększoną aktywację brzusznych prążkowia dla sygnałów związanych z nagrodą erotyczną / seksualną, podczas gdy RDS przewiduje zmniejszenie aktywacji brzusznej prążkowia dla takich sygnałów w przypadku osób z CSB w porównaniu ze zdrowymi kontrolami. Ale dla lepszego zrozumienia musimy wziąć pod uwagę początki obu ram. RDS opisuje wrodzoną, uwarunkowaną genetycznie tendencję do hipoaktywacji obwodów nagrody. RDS łączy tę wrodzoną cechę ze specyficznymi mutacjami genów, z wyjątkiem w przypadku uzależnień, w których ta tendencja jest związana z nieswoistymi mutacjami (20, 30, 33). Z drugiej strony IST zakłada, że bodźce motywacyjne niektórych typów sygnałów można uzyskać poprzez regularne procesy warunkowania i uczenia się; jednak w przypadku osób o specyficznym fenotypie [na przykład, osoby śledzące znak: zwierzęta, które są bardziej podatne na szybkie uczenie się wskazówek przewidujących nagrody (34, 35)], ten proces uczenia się może być znacznie szybszy.
Dlatego możemy sobie wyobrazić, że niektóre osoby z fenotypem opisanym przez RDS mają uogólnioną hipoaktywację dla dowolnego rodzaju nagród i związanych z nimi sygnałów i wykazują niższą aktywację prążkowia brzusznego w porównaniu z populacją ogólną. Jednak w tym samym czasie te same osoby nauczyły się, że niektóre typy bodźców lub substancji dostarczają im większej przyjemności - w ten sposób wszystkie sygnały związane z tymi silniejszymi bodźcami wywołującymi przyjemność nabierają silnego znaczenia bodźca w zależności od warunku (jak opisano w IST) . W przypadku tych specyficznych sygnałów prążkowie tej grupy może być bardziej aktywowane niż w porównaniu z populacją ogólną i w porównaniu z różnymi typami sygnałów. Dzięki tej prognozie zamierzamy przejrzeć dostępne dane z neuroobrazowania dotyczące aktywacji prążkowia brzusznego w CSB.
Jeśli CSB jest bardziej związany tylko z IST, to powinniśmy znaleźć więcej badań wykazujących zwiększone aktywacje brzusznej prążkowia podczas oczekiwania na bodźce erotyczne wśród osób z CSB w porównaniu ze zdrowymi kontrolami. Jeśli CSB jest bardziej związany z RDS, to powinniśmy zobaczyć więcej badań, które wykazują zmniejszoną brzuszną reaktywność prążkowia dla każdego rodzaju nagród wśród pacjentów CSB w porównaniu ze zdrowymi kontrolami i prawdopodobnie zmniejszoną reaktywnością prążkowia brzusznego w oczekiwaniu nagrody, także.
Metody
Na potrzeby tego przeglądu przeszukaliśmy bazy danych Google Scholar, Pubmed i EBSCO pod kątem publikacji naukowych opublikowanych w recenzowanych czasopismach (z wyłączeniem streszczeń konferencji) między styczniem 1, 2005 i lutym 22, 2018. Uwzględniliśmy jedynie publikacje, w których wykorzystano funkcjonalne obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (fMRI), ponieważ interesuje nas odpowiedź BOLD prążkowia brzusznego i obejmowały słowa kluczowe, takie jak kompulsywne zachowania seksualne, pornografia, uzależnienie seksualne, hiperseksualność, zaburzenia hiperseksualne, problematyczne wykorzystywanie pornografii i uzależnienie od pornografii internetowej. Wyszukiwanie przeprowadzono w lutym 22 i lutym 25, 2018. Zawarliśmy tylko artykuły opublikowane w języku angielskim. Znaleźliśmy dziewięć publikacji spełniających nasze kryteria wyszukiwania (tabela 1), z których sześć szczegółowo zbadało brzuszne aktywacje prążkowia podczas erotycznego wskazania lub przetwarzania nagród erotycznych (36-42). Włączenie i / lub wykluczenie wszystkich wymienionych publikacji zostało omówione przez dwóch sędziów. Ponieważ ogólna liczba publikacji wynosiła dziewięć (a siedem zgłaszało jakiekolwiek skutki związane z prążkowiem brzusznym), nie wybraliśmy badań opartych na metodach diagnozy CSB; dlatego opisujemy konkretne metody stosowane do klasyfikacji przedmiotów w tabeli 1.
Tabela 1. Publikacje badawcze dotyczące korzystania z CSB lub pornografii z wykorzystaniem rezonansu funkcjonalnego.
Przegląd istniejących danych dotyczących aktywacji brzusznej prążkowia w CSB
Po pierwsze, omówimy badania dotyczące bezpośrednio przetwarzania sygnałów i nagród. Spośród siedmiu badań opisujących brzuszne aktywacje prążkowia dla erotycznych wskazówek lub nagród, dwa przeprowadzono na populacji subklinicznej [użytkownicy częstej pornografii; (38, 39) niespełniające kryteriów CSB], a pozostałe pięć przeprowadzono na populacjach klinicznych spełniających kryteria CSB [badanych, którzy prezentowali różne CSB (37, 40-42) lub osoby poszukujące leczenia specjalnie do problematycznej pornografii (36)]. Przeprowadzono dwa badania na tej samej populacji (37, 42). Wszystkie badania wykorzystywały zdjęcia erotyczne, ale jedno wykorzystywało wyraźne klipy wideo (37). W Kühn i Gallinat (38), Seok i Sohn (40), a Banca i in. (42) autorzy porównali brzuszną reaktywność prążkowia między obrazami erotycznymi i obojętnymi, w Voon i in. (37), pomiędzy wyraźnymi i ekscytującymi filmami, w Brand et al. (39), pomiędzy preferowanymi i nie preferowanymi zdjęciami erotycznymi, oraz w Gola i in. (36) między zdjęciami erotycznymi a nagrodami pieniężnymi oraz między przewidywaniami wskazówek dla zdjęć erotycznych a zyskami pieniężnymi.
Dyskusja
Biorąc pod uwagę bardzo ograniczoną liczbę publikacji eksperymentalnych (siedem) zgłaszających aktywację prążkowia brzusznego podczas przetwarzania erotycznych i nieerotycznych bodźców w populacjach spełniających kryteria CSB lub w populacjach subklinicznych, wyciągnięcie jakichkolwiek mocnych wniosków w tej chwili byłoby przedwczesny. Dlatego chcielibyśmy najpierw omówić dostępne wyniki, a następnie zaproponować ich interpretacje w kontekście teorii IST i RDS.
Wśród użytkowników pornografii nieproblematycznej zaobserwowano odwrotną zależność między objętością i częstotliwością pornografii prawej prążkowia (dokładniej ogona) (38). W tym samym badaniu odnotowano również ujemną korelację między ilością konsumpcji pornografii a funkcjonalną reaktywnością lewego skorupy podczas oglądania bodźców seksualnych. Alternatywnie, Voon i in. (37) pokazał, że mężczyźni spełniający kryteria CSB (6) w porównaniu do osób bez CSB, wykazało zwiększoną reaktywność prążkowia dla filmów o wyraźnym charakterze seksualnym. Co ciekawe, pacjenci CSB oglądający ekscytujące filmy (a mianowicie prezentacje sportów ekstremalnych) wykazywali niższe aktywacje w prążkowiu brzusznym w porównaniu z grupą kontrolną (37). Seok i Sohn (40) wykazało wyższą aktywację lewego jądra ogoniastego w odpowiedzi na erotyczne zdjęcia w grupie CSB w porównaniu z kontrolami i niższą aktywacją dla neutralnych obrazów w lewym jądrze ogoniastym. Brand i in. (39), podobnie jak Voon i in. (37), wykazał zwiększoną odpowiedź BOLD w prążkowiu brzusznym w odpowiedzi na preferowane zdjęcia seksualne w porównaniu z obrazami niepreferowanymi, i że ta aktywność dodatnio korelowała z wynikami w teście uzależnienia od Internetu zmodyfikowanym dla Cybersexu w populacji subklinicznej (39). Piąte badanie (36) użył innego paradygmatu niż cztery omówione wcześniej. Zamiast po prostu przedstawiać różne rodzaje bodźców (np. Erotyczne, ekscytujące lub neutralne zdjęcia), w badaniu wykorzystano modyfikację zadania opóźnienia motywacyjnego, zadania stosowanego wcześniej w badaniach nad zaburzeniami hazardu (46). To zadanie ma dwie ważne właściwości: (1) rozróżnia fazy związane z cue i nagrodą związane odpowiednio z przewidywaniem i wynikiem, oraz (2) daje możliwość porównania bodźców „związanych z uzależnieniem” (w tym przypadku zdjęć erotycznych ) z inną potężną nagrodą (zyski pieniężne). W tym badaniu mężczyźni z i bez CSB różnili się w odpowiedziach prążkowia na sygnały przewidujące zdjęcia erotyczne, ale nie w ich odpowiedziach na zdjęcia erotyczne. Pacjenci z CSB w porównaniu z osobami z grupy kontrolnej wykazali zwiększoną aktywację prążkowia brzusznego szczególnie w przypadku sygnałów przewidujących obrazy erotyczne, ale nie w przypadku sygnałów przewidujących zyski pieniężne. Względna wrażliwość na sygnały przewidujące obrazy erotyczne w porównaniu z zyskami pieniężnymi była istotnie związana ze zwiększoną motywacją behawioralną do oglądania obrazów erotycznych (sugerujących wyższe „pragnienie”), nasilenia CSB, ilości wykorzystywania pornografii w tygodniu i liczby cotygodniowych masturbacji. Z wyjątkiem Kühn i Gallinat (38), inne recenzowane badania sugerują zwiększoną wrażliwość na bodźce erotyczne (37, 39) lub wskazówek przewidujących bodźce erotyczne (36) wśród osób z wyższymi wynikami w CSB.
Spośród innych badań, które nie są ściśle związane z przetwarzaniem wskazówek lub nagród, Banca i in. wykazali zmniejszone aktywacje brzusznej prążkowia wśród osób z CSB w porównaniu z kontrolami jako odpowiedź na brak erotycznej lub pieniężnej nagrody w zadaniu warunkowym (42). Klucken i in. (41) wykazało zmniejszone sprzężenie między brzusznym prążkowiem a korą przedczołową w grupie CSB vs. grupa kontrolna podczas warunkowania apetycznego [w podobnym zadaniu jak Banca i in. (42)].
wnioski
Jeśli skupimy się wyłącznie na aktywności prążkowia brzusznego we wszystkich wyżej wymienionych badaniach, pojawia się spójny schemat wyników: preferowane zdjęcia erotyczne (39), wyraźne filmy (37), lub wskazówki przewidujące zdjęcia erotyczne (36) wywołują silniejsze brzuszne aktywacje prążkowia niż inne rodzaje bodźców wśród ludzi z CSB (lub częstymi użytkownikami pornografii) w porównaniu z kontrolami. Dane dostarczone przez Kühna i Gallinata (38) i pobrane z próbki nieklinicznej sugerują również zmniejszenie wolumetrii brzusznej prążkowia wśród zdrowych osób, które używają więcej pornografii; jednak ostatnie ustalenia (47) nie potwierdzają tej różnicy w objętości brzusznej prążkowia między osobami spełniającymi kryteria CSB i kontrole. Jak dotąd nie ma badań nad populacją spełniającą kryteria CSB, testujących odpowiedzi BOLD na bodźce erotyczne i badających jednocześnie zmiany objętościowe, więc wszelkie spekulacje na temat zależności między wolumetrią prążkowia a reaktywnością byłyby w tym momencie przedwczesne.
Spójność z zespołem niedoboru nagrody
Aby zbadać opublikowane wyniki w świetle RDS, musimy przyjrzeć się różnicom w aktywacjach prążkowia brzusznego między CSB (lub populacjami subklinicznymi) a grupami kontrolnymi. RDS przewiduje hipoaktywację dla nagradzających bodźców i wskazówek przewidujących takie bodźce pomiędzy porównaniami grup. Brak wśród czterech badań badających reaktywność na bodźce erotyczne (36-39) wskazuje taką hipoaktywację w przypadku bodźców erotycznych. Jednak w Voon i in. (37) grupa CSB w porównaniu z grupą kontrolną wykazuje widoczną hipoaktywację prążkowia brzusznego w przypadku nieerotycznych ekscytujących bodźców [w Seok i Sohn (40), widoczna jest hipoaktywacja u osób z CSB w porównaniu do kontroli bodźców neutralnych]. Przeciwne wyniki przedstawiono w Gola i in. (36) gdzie nie ma różnicy w odpowiedzi BOLD na nagrody pieniężne między CSB i podmiotami kontrolnymi. Trzy (36, 38, 39) z czterech dostępnych badań wyraźnie wypowiada się przeciwko przewidywaniom sformułowanym w oparciu o ramy RDS. Należy jednak pamiętać o różnicach między grupami w tych badaniach. Podczas gdy w Voon i in. (37) badani, którzy spełnili kryteria CSB, przedstawili różne problematyczne zachowania seksualne, w Gola i in. (36) wszystkie osoby, które spełniły kryteria CSB, przedstawiły problematyczne wykorzystanie pornografii jako dominujący problem. Podobnie w dwóch (38, 39) inne badania dotyczące populacji subklinicznych, brzuszne aktywacje prążkowia i wolumetria korelowały z ilością wykorzystywanych pornografii. Brak wystarczających danych do sformułowania jakichkolwiek mocnych wniosków, ale można sformułować pewną hipotezę do przyszłych badań.
Z naszego punktu widzenia warto zbadać, czy CSB można rozróżnić na dwa podtypy charakteryzujące się: (1) dominującymi interpersonalnymi zachowaniami seksualnymi oraz (2) dominującymi samotnymi zachowaniami seksualnymi i oglądaniem pornografii (48, 49). Na podstawie analogicznych ustaleń dotyczących nadużywania alkoholu, każdy z tych podtypów może być powiązany z różnymi genotypami i wzorami brzusznych aktywacji prążkowia dla wskazówek i nagród (50, 51). Proponujemy zbadać w przyszłych badaniach, czy podtyp zdefiniowany przez interpersonalne zachowania seksualne może charakteryzować się wyższym stopniem poszukiwania nowości i brzusznej hipoaktywności prążkowia, jak proponuje RDS, podczas gdy podtyp związany z dominującym problematycznym oglądaniem pornografii i samotną aktywnością seksualną może być scharakteryzowany zamiast tego zwiększona brzuszna reaktywność prążkowia dla erotycznych wskazówek i nagród bez hipoaktywacji obwodów nagrody.
Spójność z motywacją Teoria salience
Według IST wyuczone sygnały (bodźce warunkowe) związane z uzależnieniem wywołują zwiększone odpowiedzi w prążkowiu brzusznym i wywołują zwiększone zmotywowane zachowania (tj. Krótsze czasy reakcji i większą dokładność) wśród uzależnionych osób, podczas gdy odpowiedzi na samą nagrodę pozostają niezmienione lub ulegają stępieniu z biegiem czasu (26, 31). Tak więc, według IST, jeśli CSB dzieli mechanizmy z uzależnieniami, powinniśmy zobaczyć zwiększoną odpowiedź BOLD w prążkowiu brzusznym, szczególnie w przypadku sygnałów sygnalizujących nagrody erotyczne / seksualne wśród osób z CSB w porównaniu ze zdrowymi kontrolami oraz w porównaniu z reakcją na sygnały przewidujące inne nagrody.
Czytanie każdej z prezentowanych publikacji (36-39) osobno, można by stwierdzić, że wszystkie dane konsekwentnie wskazują mechanizmy proponowane przez IST, a mianowicie, wyższe uwrażliwienie na bodźce erotyczne. Pojawia się jednak jedno bardzo ważne pytanie: jak interpretować te erotyczne bodźce w konfiguracji laboratoryjnej? Jeśli przyjmiemy, że erotyczny obraz lub wideo odgrywa rolę wskazówki, to zwiększona brzuszna reaktywność prążkowia wśród osób z CSB (w porównaniu z grupą kontrolną) przemawiałaby za hipotezą uzależnienia. Jeśli jednak przyjmiemy, że bodźce erotyczne odgrywają rolę nagrody, wyniki te niekoniecznie potwierdzają przewidywania sformułowane w ramach IST. Z naszej perspektywy [szczegóły, patrz Gola i in. (9)] w wielu rzeczywistych sytuacjach wizualne bodźce seksualne, takie jak nagie ciało atrakcyjnego seksualnie partnera, zwiększają podniecenie seksualne i prowadzą do zachowań zbliżających się do inicjacji seksualnej i kończącej się orgazmem (52). W tym przypadku twierdzimy, że bodźce seksualne odgrywają rolę wskazówki (bodźce warunkowe), podczas gdy orgazm odgrywa rolę (pierwotnej) nagrody (bodźce bezwarunkowe). Może to mieć miejsce szczególnie w przypadku zdrowych osób kontrolnych i osób z CSB z dominującymi interpersonalnymi zachowaniami seksualnymi.
Nasze rozumowanie jest podobne w większości przypadków samotnej aktywności seksualnej, zwłaszcza u osób zdrowych. Najczęstsze wizualne bodźce seksualne to pornograficzne filmy lub zdjęcia (wskazówki), które zwiększają podniecenie seksualne i prowadzą do masturbacji kończącej się orgazmem (nagroda). Ale w badaniach (9), przestrzegamy następujących zasad: (1) ludzie odczuwają przyjemność podczas oglądania erotycznych zdjęć i filmów, którym może towarzyszyć reakcja narządów płciowych; (2) ich aktywność mózgu związana z nagrodami jest skorelowana z tymi przyjemnymi uczuciami w odpowiedzi na wizualne bodźce seksualne; (3) są gotowi do wysiłku, aby zobaczyć te bodźce, podobnie jak inne bodźce nagradzające, takie jak pieniądze; i (4) widzimy również uwarunkowania dla sygnałów przewidujących bodźce seksualne. Dlatego twierdzimy, że wizualne bodźce seksualne mogą mieć wartość nagradzającą, a to w warunkach laboratoryjnych [jak w badaniu (36)], może odgrywać rolę nagrody. Dla osób CSB z dominującymi pojedynczymi zachowaniami i oglądaniem pornografii może to również mieć miejsce w rzeczywistych sytuacjach, ponieważ wiele z nich zgłasza pornograficzne perypetie, w których orgazm jest celowo opóźniany, aby utrzymać godziny przyjemności w oglądaniu pornografii (2). Dlatego też, zgodnie z naszym zdaniem, wyniki dostępnych badań potwierdzają przewidywania IST i pokazują albo zwiększoną brzuszną reaktywność prążkowia dla bodźców erotycznych [które mogą odgrywać rolę wskazówek dla późniejszej aktywności seksualnej (37, 39)] lub dla wskazówek przewidujących erotyczne zdjęcia, które per se jest satysfakcjonującym bodźcem (36).
Podobieństwa do używania substancji i zaburzenia hazardu
Najnowsza metaanaliza (32) badań 25 dotyczących brzusznych aktywacji prążkowia w uzależnieniach od substancji i hazardu patologicznego sugerują, że w oczekiwaniu na nagrodę (ekspozycja na sygnał) osoby z uzależnieniem od substancji i hazardu wykazywały zmniejszoną aktywację prążkowia w porównaniu ze zdrowymi osobnikami kontrolnymi. Podczas wyników nagrody osoby z uzależnieniem od substancji wykazywały zwiększoną aktywację w prążkowiu brzusznym, podczas gdy osoby z uzależnieniem od hazardu wykazywały zmniejszoną aktywację prążkowia grzbietowego w porównaniu ze zdrowymi osobami kontrolnymi. Według autorów, hipoaktywacja prążkowia u osób uzależnionych w czasie oczekiwania na nagrodę oraz u osób uzależnionych od hazardu w trakcie nagród jest zgodna z teorią uzależnienia od RDS. Należy zauważyć, że wszystkie badania zawarte w tej metaanalizie korzystały z zachęt pieniężnych; dlatego opisane wzorce reaktywności dla sygnałów i nagród były niespecyficzne dla niektórych uzależnień związanych z substancjami. Jedyne badanie z pacjentami z CSB - które można bezpośrednio porównać z badaniami recenzowanymi w Luijten i in. (32) - czy Gola i in. (36), która wykorzystuje zadanie opóźnienia pieniężnego. W tym przypadku nie zaobserwowano hipoaktywacji prążkowia brzusznego w CSB (w porównaniu z grupą kontrolną). Widzimy potrzebę przeprowadzenia badań porównujących osoby z CSB z populacjami uzależnionymi od substancji lub hazardu przy użyciu standardowych zadań, takich jak zadanie opóźnienia pieniężnego w celu bezpośredniego zbadania podobieństw i różnic między CSB a uzależnieniami w reaktywności brzusznego prążkowia.
Podsumowanie i przyszłe wskazówki
Ilość dostępnych badań na temat CSB (i subklinicznych populacji częstych użytkowników pornografii) stale rośnie. Wśród obecnie dostępnych badań znaleźliśmy dziewięć publikacji (tab 1), które wykorzystywały funkcjonalne rezonans magnetyczny. Tylko cztery z nich (36-39) bezpośrednio badali przetwarzanie erotycznych sygnałów i / lub nagród oraz zgłaszali odkrycia związane z aktywacją brzusznych prążków. Trzy badania wskazują na zwiększoną reaktywność prążków brzusznych na bodźce erotyczne (36-39) lub sygnały przewidujące takie bodźce (36-39). Wyniki te są zgodne z IST (28), jeden z najbardziej znanych szkieletów opisujących funkcjonowanie mózgu w uzależnieniu. Jedyne poparcie dla innej teorii teoretycznej, która przewiduje niedoczynność prążkowia brzusznego w uzależnieniu, teorię RDS (29, 30) pochodzi częściowo z jednego badania (37), gdzie osoby z CSB prezentowały niższą aktywację prążkowia brzusznego dla ekscytujących bodźców w porównaniu z kontrolami.
Obecny stan danych pozwala stwierdzić, że CSB wiąże się ze zwiększoną brzuszną reaktywnością prążkowia dla bodźców erotycznych i sygnałów prognostycznych dla takich bodźców. Jednak wiele podstawowych pytań umożliwiających bezpośrednie porównanie z uzależnieniami od substancji i hazardem patologicznym pozostaje bez odpowiedzi. Widzimy potrzebę badań bezpośrednio porównujących osobniki CSB z populacjami uzależnionymi od substancji (w celu weryfikacji prognoz opartych na RDS), jak również bardziej eksperymentalnych prac nad przetwarzaniem cue i nagrody w CSB (w celu dalszej weryfikacji prognoz opartych na IST). Przyszłe badania powinny również próbować kontrolować dominujące wzorce CSB (np. Aktywność seksualna w pojedynkę lub międzyludzka).
Pragniemy również zauważyć, że prążkowie brzuszne jest tylko jednym obszarem mózgu związanym z przetwarzaniem nagród i uczeniem się, i że o wiele bardziej złożony obraz CSB można przedstawić, gdy jesteśmy w stanie zintegrować wiedzę o aktywności całego mózgu.
Ograniczenia
Nasz przegląd ma ograniczenia związane z niewielką liczbą badań fMRI u pacjentów z CSB. Ze względu na to ograniczenie staraliśmy się uwzględnić wszystkie badania, pomimo oczywistych różnic w metodach diagnostycznych i kryteriach, które implikują (patrz Tabela 1), co wynika z niejednorodnych próbek. Po drugie, przyjęliśmy dość szeroką definicję prążkowia brzusznego, w tym większy obszar jądra ogoniastego przyśrodkowego i skorupy rostrowentralnej z jądrem półleżącym (19). Mamy nadzieję, że coraz więcej dowodów pozwoli na bardziej szczegółową analizę w przyszłości.
Autorskie Wkłady
Wszyscy wymienieni autorzy wnieśli znaczący, bezpośredni i intelektualny wkład do pracy i zatwierdzili ją do publikacji.
Finansowanie
Autorzy tego manuskryptu wspierali Narodowe Centrum Nauki, grant OPUS, numer 2014 / 15 / B / HS6 / 03792 (MG) i PRELUDIUM numer 2016 / 23 / N / HS6 / 02906 (MD).
Oświadczenie o konflikcie interesów
Autorzy oświadczają, że badanie zostało przeprowadzone przy braku jakichkolwiek powiązań handlowych lub finansowych, które mogłyby być interpretowane jako potencjalny konflikt interesów.
Referencje
1. Gola M, Lewczuk K, Skorko M. Jakie znaczenie: ilość lub jakość wykorzystania pornografii? Psychologiczne i behawioralne czynniki poszukiwania leczenia w przypadku problemowej pornografii. J Sex Med. (2016) 13: 815 – 24. doi: 10.1016 / j.jsxm.2016.02.169
2. Wordecha M, Wilk M, Kowalewska E, Skorko M, Łapinski A, Gola M. Porno pornograficzne jako kluczowa cecha mężczyzn poszukujących leczenia kompulsywnych zachowań seksualnych: jakościowa i ilościowa ocena pamiętnika 10. J Behav Addict. (2018) 7: 433 – 44. doi: 10.1556 / 2006.7.2018.33
3. Kraus SW, Martino S, Potenza MN. Charakterystyka kliniczna mężczyzn zainteresowanych poszukiwaniem leczenia pornografii. J Behav Addict. (2016) 5: 169 – 78. doi: 10.1556 / 2006.5.2016.036
4. Lewczuk K, Szmyd J, Skorko M, Mateusz G. Leczenie w poszukiwaniu problematycznej pornografii wśród kobiet. J Behav Addict. (2017) 6: 445 – 56. doi: 10.1556 / 2006.6.2017.063
5. Reid RC, Carpenter BN, Hook JN, Garos S, Manning JC, Gilliland R, et al. Raport z wyników badania terenowego DSM-5 dotyczącego zaburzeń hiperseksualnych. J Sex Med. (2012) 9:2868–77. doi: 10.1111/j.1743-6109.2012.02936.x
6. Kafka MP. Zaburzenie hiperseksualne: proponowana diagnoza dla DSM-V. Arch Sex Behav. (2010) 39:377–400. doi: 10.1007/s10508-009-9574-7
7. Stein DJ, Black DW, Shapira NA, Spitzer RL. Zaburzenia hiperseksualne i zaabsorbowanie pornografią internetową. Am J Psychiatry (2001) 158: 1590 – 4. doi: 10.1176 / appi.ajp.158.10.1590
8. Kraus SW, Voon V, Potenza MN. Czy kompulsywne zachowania seksualne należy uznać za uzależnienie? Nałóg (2016) 111: 2097 – 106. doi: 10.1111 / add.13297
9. Gola M, Wordecha M, Marchewka A, Sescousse G. Wizualne bodźce seksualne lub nagroda? perspektywa interpretacji wyników obrazowania mózgu na ludzkie zachowania seksualne. Front Hum Neurosci. (2016) 10: 402. doi: 10.3389 / fnhum.2016.00402
10. Kraus SW, Voon V, Potenza MN. Neurobiologia kompulsywnych zachowań seksualnych: wschodząca nauka. Neuropsychopharmacology (2016) 41: 385 – 6. doi: 10.1038 / npp.2015.300
11. Kraus SW, Krueger RB, Briken P, First MB, Stein DJ, Kaplan MS, et al. Kompulsywne zaburzenia zachowania seksualnego w ICD-11. Psychiatria światowa (2018) 17: 109 – 10. doi: 10.1002 / wps.20499
12. Światowa Organizacja Zdrowia. 11th Rewizja Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób (ICD-11) (2018). Dostępne online pod adresem: https://icd.who.int/browse11/lm/en
13. Arias-Carrión O, Stamelou M, Murillo-Rodríguez E, Menéndez-González M, Pöppel E. Dopaminergiczny system nagrody: krótki przegląd integracyjny. Int Arch Med. (2010) 3:24. doi: 10.1186/1755-7682-3-24
14. Ikemoto S. Obwód nagrody mózgu poza mezolimbicznym układem dopaminowym: teoria neurobiologiczna. Neurosci Biobehav Rev. (2010) 35: 129 – 50. doi: 10.1016 / j.neubiorev.2010.02.001
15. Sescousse G, Caldú X, Segura B, Dreher JC. Przetwarzanie nagród pierwotnych i wtórnych: ilościowa metaanaliza i przegląd ludzkich badań neuroobrazowania czynnościowego. Neurosci Biobehav Rev. (2013) 37: 681 – 96. doi: 10.1016 / j.neubiorev.2013.02.002
16. Koob GF, Volkow ND. Neurobiologia uzależnienia: analiza układu nerwowego. Lancet Psychiatry (2016) 3:760–73. doi: 10.1016/S2215-0366(16)00104-8
17. Haber SN, McFarland NR. Pojęcie prążkowia brzusznego u naczelnych innych niż ludzie. Ann NY Acad Sci. (1999) 877: 33 – 48.
18. Heimer L, Switzer RD, Van Hoesen GW. Prążkowie brzuszne i bladość brzuszna: składniki układu ruchowego? Trendy Neurosci. (1982) 5: 83 – 7.
19. Haber SN, Knutson B. Układ nagrody: łączenie anatomii naczelnych z obrazowaniem człowieka. Neuropsychopharmacology (2010) 35: 4 – 26. doi: 10.1038 / npp.2009.129
20. Szczypiński JJ, Gola M. Hipoteza rozregulowania dopaminy: wspólna podstawa anhedonii motywacyjnej w dużych zaburzeniach depresyjnych i schizofrenii? Rev Neurosci. (2018) 29:727–44. doi: 10.1515/revneuro-2017-0091
21. Peciña S, Smith KS, Berridge KC. Hedoniczne gorące punkty w mózgu. Neuroscientist (2006) 12: 500 – 11. doi: 10.1177 / 1073858406293154
22. Kelley AE. Specyfika funkcjonalna brzusznych przedziałów prążkowia w zachowaniach apetycznych. Ann NY Acad Sci. (1999) 877: 71 – 90.
23. Kelley AE. Brzuszna kontrola prążkowia motywacji apetycznej: rola w zachowaniu przyswajalnym i uczenie się związane z nagrodami. Neurosci Biobehav Rev. (2004) 27: 765 – 76. doi: 10.1016 / j.neubiorev.2003.11.015
24. Izuma K, Saito DN, Sadato N. Przetwarzanie nagród społecznych i pieniężnych w prążkowiu ludzkim. Neuron (2008) 58: 284 – 94. doi: 10.1016 / j.neuron.2008.03.020
25. Knutson B, Adams CM, Fong GW, Hommer D. Przewidywanie rosnącej nagrody pieniężnej selektywnie rekrutuje jądro półleżące. J Neurosci. (2001) 21:RC159. doi: 10.1523/JNEUROSCI.21-16-j0002.2001
26. Robinson MJF, Fischer AM, Ahuja A, Lesser EN, Maniates H. Role „chcenia” i „lubienia” w motywowaniu do zachowania: hazard, jedzenie i uzależnienia od narkotyków. Curr Top Behav Neurosci. (2016) 27:105–36. doi: 10.1007/7854_2015_387
27. Robinson TE, Berridge KC. Przejrzeć. Teoria uzależnienia od zachęt motywacyjnych: niektóre aktualne problemy. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. (2008) 363: 3137 – 46. doi: 10.1098 / rstb.2008.0093
28. Robinson TE, Berridge KC. Neuralna podstawa głodu narkotykowego: teoria uzależnienia motywacyjno-uwrażliwiająca. Brain Res Brain Res Rev. (1993) 18:247–91. doi: 10.1016/0165-0173(93)90013-P
29. Blum K, Gardner E, Oscar-Berman M, Gold M. „Lubiący” i „chcący” związany z zespołem niedoboru nagrody (RDS): hipotetyczna reakcja różnicowa w obwodzie nagrody mózgowej. Curr Pharm Design (2012) 18: 113 – 8. doi: 10.2174 / 138161212798919110
30. Przychodzi DE, Blum K. Zespół niedoboru nagrody: genetyczne aspekty zaburzeń zachowania. Prog Brain Res. (2000) 126:325–41. doi: 10.1016/S0079-6123(00)26022-6
31. Berridge KC. Od błędu prognozowania do zachęty motywacyjnej: obliczenia mezolimbiczne motywacji do nagrody. Eur J Neurosci. (2012) 35:1124–43. doi: 10.1111/j.1460-9568.2012.07990.x
32. Luijten M, Schellekens AF, Kühn S, Machielse MWJ, Sescousse G. Zakłócenie przetwarzania wynagrodzeń w uzależnieniu: metaanaliza oparta na obrazie badań funkcjonalnego rezonansu magnetycznego. JAMA Psychiatry (2017) 74: 387 – 98. doi: 10.1001 / jamapsychiatry.2016.3084
33. Blum K, Cull JG, Braverman ER, Comings DE. Zespół niedoboru nagrody. Am Sci. (1996) 84: 132 – 45.
34. Flagel SB, Akil H, Robinson TE. Indywidualne różnice w przypisywaniu znaczenia zachęty do wskazówek związanych z nagrodami: implikacje dla uzależnienia. Neuropharmacology (2009) 56 (Suppl. 1): 139 – 48. doi: 10.1016 / j.neuropharm.2008.06.027
35. Flagel SB, Clark JJ, Robinson TE, Mayo L, Czuj A, Willuhn I, et al. Selektywna rola dopaminy w nauce o nagradzaniu bodźców. Natura (2011) 469: 53 – 7. doi: 10.1038 / nature09588
36. Gola M, Wordecha M, Sescousse G, Lew-Starowicz M, Kossowski B, Wypych M, et al. Czy pornografia może uzależniać? Badanie fMRI mężczyzn poszukujących leczenia z powodu problematycznej pornografii. Neuropsychopharmacology (2017) 42: 2021 – 31. doi: 10.1038 / npp.2017.78
37. Voon V, Mole TB, Banca P, Porter L, Morris L, Mitchell S, et al. Neuronowe korelaty reaktywności wskazówek seksualnych u osób z kompulsywnymi zachowaniami seksualnymi i bez nich. PLoS ONE (2014) 9: e102419. doi: 10.1371 / journal.pone.0102419
38. Kühn S, Gallinat J. Struktura mózgu i funkcjonalna łączność związana z konsumpcją pornografii: mózg na pornografii. JAMA Psychiatry (2014) 71: 827 – 34. doi: 10.1001 / jamapsychiatry.2014.93
39. Marka M, Snagowski J, Laier C, Maderwald S. Aktywność brzusznej prążkowia podczas oglądania preferowanych zdjęć pornograficznych jest skorelowana z objawami uzależnienia od pornografii internetowej. Neuroimage (2016) 129: 224 – 32. doi: 10.1016 / j.neuroimage.2016.01.033
40. Seok JW, Sohn JH. Neuralne substraty pożądania seksualnego u osób z problematycznym zachowaniem hiperseksualnym. Front Behav Neurosci. (2015) 9: 321. doi: 10.3389 / fnbeh.2015.00321
41. Klucken T, Wehrum-Osinsky S, Schweckendiek J, Kruse O, Stark R. Zmieniono warunkowanie apetyczne i łączność nerwową u osób z kompulsywnymi zachowaniami seksualnymi. J Sex Med. (2016) 13: 627 – 36. doi: 10.1016 / j.jsxm.2016.01.013
42. Banca P, Morris LS, Mitchell S, Harrison NA, Potenza MN, Voon V. Nowość, uwarunkowania i nastawienie uwagi na nagrody seksualne. J Psychiatr Res. (2016) 72: 91 – 101. doi: 10.1016 / j.jpsychires.2015.10.017
43. Górnik MH, Raymond N, Mueller BA, Lloyd M, Lim KO. Wstępne badanie impulsywnych i neuroanatomicznych cech kompulsywnych zachowań seksualnych. Psychiatry Res. (2009) 174: 146 – 51. doi: 10.1016 / j.pscychresns.2009.04.008
44. Pawlikowski M, Altstötter-Gleich C, Brand M. Walidacja i właściwości psychometryczne skróconej wersji testu uzależnienia od Internetu Younga. Comput Hum Behav. (2013) 29: 1212 – 23. doi: 10.1016 / j.chb.2012.10.014
45. Seok JW, Sohn JH. Deficyty istoty szarej i zmieniona łączność spoczynkowa w zakręcie górnym skroniowym u osób z problematycznym zachowaniem hiperseksualnym. Brain Res. (2018) 1684: 30 – 9. doi: 10.1016 / j.brainres.2018.01.035
46. Sescousse G, Barbalat G, Domenech P, Dreher JC. Nierównowaga w wrażliwości na różne rodzaje nagród w patologicznym hazardzie. Mózg (2013) 136: 2527 – 38. doi: 10.1093 / brain / awt126
47. Seok JW, Sohn JH. Zmieniona objętość istoty szarej i łączność w stanie spoczynku u osób z internetowym zaburzeniem gry: badanie morfometryczne oparte na wokselu i funkcjonalne rezonans magnetyczny w stanie spoczynku. Front Psychiatry (2018) 9: 77. doi: 10.3389 / fpsyt.2018.00077
48. Efrati Y, Mikulincer M. Indywidualna skala kompulsywnych zachowań seksualnych: jej rozwój i znaczenie w badaniu kompulsywnych zachowań seksualnych. J Sex Marital Ther. (2017) 44:249–59. doi: 10.1080/0092623X.2017.1405297
49. Efrati Y, Gola M. Leczenie kompulsywnych zachowań seksualnych. Curr Sex Health Rep. (2018) 10:57–64. doi: 10.1007/s11930-018-0143-8
50. Stark R, Klucken T. Neuronaukowe podejście do uzależnienia od pornografii (online). W: Montag C, Reuter M, redaktorzy. Internetowe badania uzależnień w neuronauce, psychologii i ekonomii behawioralnej. Cham: Springer International Publishing (2015). str. 109 – 124.
51. Gola M, Miyakoshi M, Sescousse G. Płeć, impulsywność i lęk: wzajemne oddziaływanie między prążkowiem brzusznym a reaktywnością ciała migdałowatego w zachowaniach seksualnych. J Neurosci. (2015) 35:15227–9. doi: 10.1523/JNEUROSCI.3273-15.2015
Słowa kluczowe: kompulsywne zachowania seksualne, problematyczne wykorzystywanie pornografii, hiperseksualność, prążkowie brzuszne, jądro półleżące
Cytat: Gola M i Draps M (2018) Brzuszna reaktywność prążkowia w kompulsywnych zachowaniach seksualnych. Z przodu. Psychiatria 9: 546. doi: 10.3389 / fpsyt.2018.00546
Otrzymano: 15 April 2018; Akceptowane: 12 October 2018;
Opublikowano: 14 Listopad 2018.
Edytowany przez:
Jung-Seok Choi, SMG-SNU Boramae Medical Center, Korea Południowa
Zrecenzowany przez:
Chantal Martin Soelch, Université de Fribourg, Szwajcaria
Elisabet Jerlhag, Uniwersytet w Göteborgu, Szwecja
Copyright © 2018 Gola i Draps. Jest to artykuł o otwartym dostępie dystrybuowany zgodnie z warunkami Licencja Creative Commons Uznanie autorstwa (CC BY). Dozwolone jest używanie, dystrybucja lub powielanie na innych forach, pod warunkiem że oryginalny autor (autorzy) i właściciel (właściciele) praw autorskich są uznani i że pierwotna publikacja w tym czasopiśmie jest cytowana, zgodnie z przyjętą praktyką akademicką. Dozwolone jest używanie, dystrybucja lub powielanie niezgodne z tymi warunkami.
* Korespondencja: Mateusz Gola, [email chroniony]
;