Co należy uwzględnić w kryteriach kompulsywnego zaburzenia zachowania seksualnego? (2020)

Kompulsywne zaburzenia zachowania seksualnego (CSBD) w ICD-11

Kompulsywne zaburzenie zachowania seksualnego (CSBD) jest obecnie zdefiniowane w jedenastej rewizji Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób (ICD-11; WHO, 2020; Kraus i in., 2018) jako zaburzenie kontroli impulsów i „charakteryzujące się trwałym wzorcem niemożności kontrolowania intensywnych, powtarzających się popędów i zachowań seksualnych”, w którym osoba (1) poświęca nadmierną ilość czasu na czynności seksualne aż do zaniedbania zdrowia, opieki osobistej, zainteresowań i odpowiedzialności, (2) doświadcza zmniejszonej kontroli objawiającej się wielokrotnymi nieudanymi wysiłkami na rzecz ograniczenia zachowań seksualnych, (3) kontynuuje aktywność seksualną pomimo niekorzystnych konsekwencji, (4) kontynuuje zaangażowanie w zachowania seksualne, nawet jeśli osiąga się niewielką satysfakcję lub jej brak, oraz (5) doświadczenia znaczące cierpienie lub upośledzenie w różnych dziedzinach życia lub ważnych obszarach funkcjonowania. Klasyfikacja ostrzega również, że „cierpienie, które jest całkowicie związane z osądami moralnymi i dezaprobatą w odniesieniu do impulsów, popędów lub zachowań seksualnych, nie jest wystarczające, aby spełnić ten wymóg”. Dodatkowo zaburzenia parafiliczne są wykluczające. Definicja ICD-11 ma podobieństwa z proponowanymi kryteriami zaburzeń hiperseksualnych (HD), które rozważano, ale ostatecznie wykluczono z DSM-5 (Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne, 2013; Kafka, 2010, 2014), z kilkoma zauważalnymi różnicami dotyczącymi (1) emocji i / lub cech związanych z regulacją stresu, (2) niezgodności moralnej związanej z zachowaniami seksualnymi, (3) problematycznych zachowań seksualnych związanych z używaniem substancji i (4) mniejszej satysfakcji z czynności seksualne (Tabela 1).

Rozregulowanie emocji i nieprzystosowanie do radzenia sobie

Objawy związane z regulacją emocji nie są uwzględnione w kryteriach CSBD w ICD-11 pomimo danych wskazujących, że CSB często wiąże się z wykorzystywaniem seksu do radzenia sobie z trudnymi emocjami (np. bolesne doświadczenia (Lew-Starowicz, Lewczuk, Nowakowska, Kraus, & Gola, 2020; Reid, Carpenter, Spackman i Willes, 2008; Reid, Stein i Carpenter, 2011). W konceptualizacji HD zaproponowanej przez Kafka (2010) w przypadku DSM-5 dwa z pięciu kryteriów bezpośrednio dotyczą wykorzystania czynności seksualnych do regulowania emocji lub zmniejszania stresu (A2 i A3, Tabela 1).

Deregulacja emocjonalna została powiązana z hiperseksualnością w kontekstach klinicznych oraz modelach konceptualnych i teoretycznych (Carnes, 2001; Kingston & Firestone, 2008; Wéry & Billieux, 2017). Model Goodmana składał się z 3 głównych elementów: upośledzonej regulacji afektu, osłabionego hamowania zachowania i nieprawidłowości w funkcjonowaniu motywacyjnych systemów nagród (Goodman, 1997). W konceptualizacji hiperseksualności i opracowywaniu Inwentarza zachowań hiperseksualnych (Reid, Garos i Carpenter, 2011), Reid i Woolley (2006) zwrócono uwagę na problemy związane z rozregulowaniem emocjonalnym (Reid i Woolley, 2006). Przeglądając różne koncepcje etiologiczne CSB, Bancroft i Vukadinovic (2004) stwierdził: „Uważamy, że rola afektu jest ważna w większości, jeśli nie we wszystkich przypadkach wymykających się spod kontroli zachowań seksualnych” (str. 231). Zasugerowali 3 drogi, przez które rozregulowany, negatywny afekt może przyczyniać się do CSB: podniecenie seksualne i kompulsywna aktywność seksualna, która może odzwierciedlać próby osiągnięcia celów regulacyjnych podczas negatywnych stanów emocjonalnych; stymulacja seksualna, która może być wykorzystywana jako czynnik odwracający uwagę od bodźców lub sytuacji wywołujących negatywny nastrój; oraz podniecenie seksualne, które może stać się uwarunkowaną odpowiedzią na bardzo podniecające negatywne nastroje. Najnowsze, wielowymiarowe, integracyjne modele skupiające się na naturze i etiologii CSB również podkreślają znaczenie rozregulowania emocjonalnego (Grubbs, Perry, Wilt i Reid, 2018; Walton, Cantor, Bhullar i Lykins, 2017).

Podsumowując, powyższe badania podkreślają znaczenie związków między regulacją emocji lub podatnością na stres a CSB. Znaczącą rolę regulacji emocjonalnej opisano również w przypadku zaburzeń związanych z hazardem, stanu, który wcześniej był klasyfikowany jako zaburzenie kontroli impulsów, a obecnie jako uzależnienie behawioralne. W szczególności regulacja emocjonalna operacjonalizowana jako motywacje wzmacniające negatywnie została opisana jako główna ścieżka rozwoju i utrzymania zaburzeń związanych z hazardem (Blaszczyński i Nower, 2002). Jest prawdopodobne, że negatywne stany afektywne mogą stanowić zarówno czynniki przyspieszające, jak i utrwalające ryzyko CSB. Co ciekawe, kryteria DSM-5 dotyczące zaburzeń hazardowych obejmują kryterium związane z regulacją emocji, podczas gdy kryteria ICD-11 nie. Jako takie, powyższe różnice mogą odzwierciedlać stałe różnice w sposobie, w jaki organy zarządzające, Światowa Organizacja Zdrowia i Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne, konceptualizują centralne kryteria tych zaburzeń. Modele hipotez dotyczących redukcji napięcia lub samoleczenia zakładają, że potencjalnie uzależniające zachowania, które tworzą doświadczenie zmieniające nastrój, mogą funkcjonować poprzez mechanizmy wzmacniające negatywnie, modulując negatywne stany afektywne lub redukując stres (Gola & Potenza, 2016; Kasten, 1999; Khantzian, 1987; Wordecha i in., 2018) i należy to wziąć pod uwagę, przedstawiając cechy pacjentów poszukujących leczenia z powodu CSBD. Chociaż proces ten może być ułatwiony przez włączenie tych cech do kryteriów, klinicyści od dawna oceniali klinicznie istotne aspekty zaburzenia, nawet jeśli nie zostały one uwzględnione jako główne kryteria (np. Skłonności do hazardu w zaburzeniach hazardowych).

Obecnie nie jest do końca jasne, dlaczego kryteria związane z regulacją emocji lub podatnością na stres zostały wyłączone z kryteriów ICD-11 dla CSBD. Zachęcamy i opowiadamy się za otwartą dyskusją na ten temat jako katalizatorem konceptualizacji podstawowych elementów CSBD i podejścia do wysiłków związanych z CSBD w warunkach badawczych i klinicznych. Definiując kryteria CSBD, może być ważne, aby rozważyć, w jaki sposób można odróżnić podstawowe objawy od leżących u ich podstaw procesów psychologicznych, jak ostatnio opisano dla zaburzeń hazardu i innych uzależniających zachowań (Brand, Rumpf, King, Potenza i Wegmann, 2020).

Zmniejszona przyjemność

Dodatkowa dyskusja dotycząca podobieństw i różnic między kryteriami HD i CSBD jest uzasadniona. W porównaniu z HD, kryteria CSBD różnią się tym, że wyraźnie obejmują kontynuację zachowań seksualnych przy czerpaniu niewielkiej lub żadnej przyjemności (KTO, 2020). Wydaje się, że odzwierciedla to proponowane „kompulsywne” podstawy zaburzenia, które sugerują, że zachowania seksualne wśród zdiagnozowanych osób mogą być napędzane czynnikami niezwiązanymi z przyjemnością; takie czynniki mogą obejmować seks jako nawykowe lub uwarunkowane zachowanie lub próby ograniczenia obsesyjnych myśli i / lub związanego z nimi negatywnego afektu (Barth & Kinder, 1987; Stein, 2008; Walton i in., 2017). Zmniejszona przyjemność wynikająca z zachowań seksualnych może również odzwierciedlać tolerancję związaną z powtarzającym się i nadmiernym narażeniem na bodźce seksualne, które są zawarte w modelach uzależnień CSBD (Kraus, Voon i Potenza, 2016) i poparte odkryciami neuronaukowymi (Gola & Draps, 2018). Ważna rola tolerancji związanej z problematycznym używaniem pornografii jest również sugerowana w próbach społecznych i subklinicznych (Chen i wsp., 2021). Dalsze rozważenie takich zjawisk w odniesieniu do kryteriów CSBD może pomóc w odróżnieniu osób z objawami CSBD od osób, które często angażują się w akty seksualne z powodu wysokich pragnień lub popędów seksualnych (Carvalho, Štulhofer, Vieira i Jurin, 2015), co było wcześniejszym punktem krytyki naukowej HD i CSBD (Pozdrowienia, 2017).

Biorąc pod uwagę kryteria włączenia

Ponadto nie jest jasno opisane, jak uwzględniać poszczególne kryteria CSBD podczas diagnozy. Obecnie istnieje opis objawów, które mogą odnosić się do diagnozy, oraz mniej precyzyjne wskazówki dotyczące tego, które kryteria są niezbędne, a które opcjonalne, aby postawić diagnozę (KTO, 2020). Rozpoznanie HD wymagało spełnienia kryterium B i 3 z 5 kryteriów typu A (patrz Tabela 1). Obecnie takie odpowiednie informacje nie są przedstawiane w przypadku CSBD. Ten temat wymaga dodatkowego zbadania w przyszłych badaniach i przedsięwzięciach klinicznych oraz dalszych specyfikacji w ICD-11.

Niekongruencja moralna

Obecny opis CSBD zawiera również stwierdzenie, że nie powinno się stawiać diagnozy CSBD, jeśli cierpienie jest całkowicie związane z dezaprobatą lub osądami moralnymi. To stwierdzenie odzwierciedla ostatnie badania nad możliwym wpływem przekonań religijnych i moralnych na leczenie CSB (Grubbs i in., 2018; Grubbs, Kraus, Perry, Lewczuk i Gola, 2020; Lewczuk, Szmyd, Skorko i Gola, 2017; Lewczuk, Glica, Nowakowska, Gola i Grubbs, 2020), dane, które były niedostępne, gdy zaproponowano HD dla DSM-5. Jednak poczucie moralnej niespójności nie powinno arbitralnie dyskwalifikować jednostki z otrzymania diagnozy CSBD. Na przykład oglądanie materiałów o charakterze jednoznacznie seksualnym, które nie są zgodne z przekonaniami moralnymi (na przykład pornografia, która obejmuje przemoc wobec kobiet i uprzedmiotowienie kobiet (Bridges i in., 2010), rasizm (Fritz, Malic, Paul i Zhou, 2020), tematy gwałtu i kazirodztwa (Bőthe i in., 2021; Rothman, Kaczmarsky, Burke, Jansen i Baughman, 2015) mogą zostać zgłoszone jako niezgodne moralnie, a obiektywnie przesadne oglądanie takich materiałów może również skutkować upośledzeniem w wielu dziedzinach (np. prawnych, zawodowych, osobistych i rodzinnych). Można również odczuwać moralną niezgodność w odniesieniu do innych zachowań (np. Hazard w zaburzeniach hazardowych lub używanie substancji w zaburzeniach związanych z używaniem substancji), jednak niezgodność moralna nie jest uwzględniana w kryteriach dotyczących stanów związanych z tymi zachowaniami, chociaż może ona uzasadniać rozważenie podczas leczenia (Lewczuk, Nowakowska, Lewandowska, Potenza, & Gola, 2020). Mogą również istnieć istotne różnice międzykulturowe związane z religijnością, które mogą wpływać na postrzeganą niezgodność moralną (Lewczuk i in., 2020). Ponadto badacze postawili pytania o to, czy modele dychotomizujące CSB obejmujące obecność lub brak moralnej niezgodności są tak różne, jak proponowano (Brand, Antons, Wegmann i Potenza, 2019). Tak więc, chociaż moralna niespójność może mieć znaczenie kliniczne w tym, co motywuje jednostki do szukania leczenia CSB (Kraus i Sweeney, 2019), jego rola w etiologii i definicji CSBD wymaga dodatkowego zrozumienia.

Używanie substancji i symptomatologia choroby afektywnej dwubiegunowej

Kryteria CSBD nie uwzględniają wyraźnie innych czynników, które mogą mieć znaczenie dla diagnozy, w tym używania substancji (Kafka, 2010; Reid i Meyer, 2016). W jaki sposób specyficzne współwystępujące zachowania (np. CSB ograniczone do czasu używania kokainy w zaburzeniach związanych z używaniem kokainy lub zastępczych terapii dopaminowych w chorobie Parkinsona) wiążą się z CSBD, wymaga dodatkowego rozważenia. Podobnie, należy rozważyć CSB ograniczone do epizodów maniakalnych, jak ma to obecnie miejsce w przypadku hazardu związanego z manią w odniesieniu do zaburzeń związanych z hazardem.

Klasyfikacja

Klasyfikacja CSBD jako zaburzenia kontroli impulsów również wymaga rozważenia. HD została uznana przez grupę roboczą DSM-5 ds. Zaburzeń tożsamości seksualnej i płciowej (Kafka, 2014), a dane wskazują na podobieństwa między CSBD a zaburzeniami uzależnień (Gola & Draps, 2018; Kraus, Martino i Potenza, 2016; Stark, Klucken, Potenza, Brand i Strahler, 2018). Dodatkowe badania mogą pomóc doprecyzować najbardziej odpowiednią klasyfikację CSBD, tak jak to miało miejsce w przypadku zaburzeń związanych z hazardem, przeklasyfikowaną z kategorii zaburzeń kontroli impulsów na uzależnienia od substancji lub behawioralne w DSM-5 i ICD-11. Zgodnie z tym poglądem, niektóre badania wykazały impulsywność jako cechę towarzyszącą u mniej niż połowy pacjentów szukających pomocy w leczeniu CSB (Reid, Cyders, Moghaddam i Fong, 2014) i że impulsywność może nie przyczyniać się tak mocno do problematycznego wykorzystywania pornografii, jak niektórzy proponowali (Bőthe i in., 2019).

Rodzaje zachowań seksualnych

Objawy behawioralne podobne do tych, które wchodzą w zakres CSBD, zostały również zbadane w węższych ramach problematycznego korzystania z pornografii (de Alarcón, de la Iglesia, Casado i Montejo, 2019). Biorąc pod uwagę problematyczne oglądanie pornografii i kompulsywną masturbację, są często dominującymi behawioralnymi przejawami CSBD (Gola, Kowalewska i in., 2018; Reid i in., 2011), można założyć, że problematyczne korzystanie z pornografii należy uznać za podtyp CSBD, chociaż opisano alternatywne rozważania (Brand i wsp., 2020). Proponowane kryteria HD (Kafka, 2010) zawierało siedem specyfikacji behawioralnych (tj. masturbacja, pornografia, zachowania seksualne ze zgodnymi dorosłymi, cyberseks, seks telefoniczny, kluby ze striptizem, inne), które miały pomóc w rozróżnieniu różnych prezentacji zaburzenia. W ICD-11 nie zdefiniowano obecnie żadnych podtypów CSBD, co może stanowić zadanie dla przyszłych badań. Dane potwierdzają możliwe heterogeniczne mechanizmy i prezentacje problematycznych zachowań seksualnych (Carvalho i in., 2015; Knight & Graham, 2017; Kingston, 2018a, 2018b), które można zbadać dalej, mając na uwadze kryteria CSBD. W odniesieniu do badań naukowych, uznanie CSBD w ICD-11 może ułatwić połączenie pokrewnych, ale czasami odmiennych kierunków badań (problematyczne wykorzystywanie pornografii, pornografia i uzależnienie od seksu, problematyczny cyberseks, hiperseksualność), co może zapewnić większą przejrzystość naukową i przyspieszenie badań i postępów klinicznych.

Ocena

Aby przejść do celu, jakim są bardziej ujednolicone badania, należy opracować i zweryfikować środki oceniające objawy CSBD, które odpowiednio odzwierciedlają każde z kryteriów CSBD i jego względne znaczenie. Zadanie to, choć kluczowe, okazało się w przeszłości trudne w przypadku HD, ponieważ pomiary przesiewowe w kierunku HD były krytykowane za nadmierne diagnozowanie uczestników populacji ogólnej, przynajmniej w niektórych próbkach (np. Walton i in., 2017). Początkowe wysiłki obejmowały opracowanie 19-punktowej skali, która została zweryfikowana w trzech językach (Bőthe i in., 2020). Potrzebne są dodatkowe badania, aby zbadać jego ważność i wiarygodność w innych jurysdykcjach, które mogą mieć różne kulturowe uwarunkowania dotyczące płci (wśród innych różnic) oraz zbadać jego użyteczność badawczą i kliniczną.

Implikacje kliniczne

Niezależnie od potrzeby dodatkowej jasności, jak omówiono w tym artykule, włączenie CSBD do ICD-11 powinno być pomocne dla osób poszukujących leczenia i świadczeniodawców. Około jeden na siedmiu mężczyzn oglądających pornografię zgłosił zainteresowanie poszukiwaniem leczenia w celu konsumpcji pornografii, a osoby zainteresowane leczeniem znacznie częściej osiągały kliniczny próg hiperseksualności (Kraus, Martino i Potenza, 2016). W związku z tym włączenie CSBD do ICD-11 jest mile widzianym dodatkiem, który powinien mieć znaczący wpływ kliniczny. Badacze powinni być w stanie oprzeć się na fundamentach kryteriów CSBD, aby zapewnić dodatkowe spostrzeżenia i perspektywy na temat zaburzenia i związanych z nim cech oraz pomóc w promowaniu postępu klinicznego.

Źródła finansowania

Ta praca nie była wspierana przez żadne fundusze.

Wkład autorów

MG, KL i RCR opracowali wstępny pomysł, pierwszy szkic rękopisu, MNP, JBG, DAK i RS dostarczyły znaczących modyfikacji i dodatkowych pomysłów dla kolejnych wersji. Wszyscy autorzy omówili prezentowane treści i uzgodnili ostateczną wersję.

Konflikt interesów

Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.

Potwierdzenie

Brak.