Opublikowany: styczeń 25, 2016
Abstrakcyjny
Cele
Oceniliśmy proporcje i czynniki społeczno-ekologiczne związane z kiedykolwiek uprawianiem seksu z kobietami świadczącymi usługi seksualne (FSW) wśród młodzieży heteroseksualnej. Opisaliśmy również charakterystykę młodzieży, która zgłosiła niespójne stosowanie prezerwatyw w FSW.
Metody
Jest to badanie przekrojowe (wskaźnik odpowiedzi: 73%) 300 heteroseksualnie aktywnych mężczyzn 16 do lat 19 uczęszczających do krajowej kliniki STI w Singapurze pomiędzy 2009 i 2014. Oceniliśmy czynniki ekologiczne (wpływ indywidualny, rodzicielski, rówieśniczy, szkolny i przyśrodkowy) oraz zachowania związane z ryzykiem seksualnym, korzystając z kwestionariusza zgłoszonego samodzielnie. Regresja Poissona została użyta do uzyskania skorygowanych współczynników rozpowszechnienia (aPR) i przedziałów ufności (CI).
Efekt
Odsetek heteroseksualnych nastolatków płci męskiej, którzy kiedykolwiek uprawiali seks z FSW, wynosił 39%. Analiza wieloczynnikowa wykazała, że istotnymi czynnikami związanymi z kiedykolwiek uprawianiem seksu z FSW były inicjacje seksualne przed ukończeniem przez 16 lat (aPR 1.79 CI: 1.30 – 2.46), nigdy nie miała seksualnie aktywnej dziewczyny (aPR 1.75 CI 1.28 – 2.38), odnotowano niższe samo- ocena szacunku (aPR 0.96 CI: 0.93 – 0.98), wyższy wynik buntu (aPR 1.03 CI: 1.00 – 1.07) i częstsze oglądanie pornografii (aPR 1.47 CI: 1.04 – 2.09). Do końca życia niespójne użycie prezerwatyw z FSW było 30%.
wnioski
Znaczna część heteroseksualnych nastolatków uczęszczających do publicznej kliniki chorób przenoszonych drogą płciową kiedykolwiek uprawiała seks z FSW. Potrzebna jest ukierunkowana interwencja, która dotyczy różnych poziomów wpływu na to zachowanie. Jest tak tym bardziej, że znaczna część nastolatków zgłosiła niespójne stosowanie prezerwatyw z FSW, które mogą służyć jako pomost transmisji STI do społeczności. Krajowe badania dotyczące zdrowia młodzieży powinny obejmować ocenę częstości wizyt seksualnych w celach komercyjnych i stosowania prezerwatyw w FSW w celu długoterminowego monitorowania i nadzoru.
Postacie
Cytat: Ng JYS, Wong ML (2016) Determinanty heteroseksualnych nastolatków uprawiających seks z kobietami w Singapurze. PLoS ONE 11 (1): e0147110. doi: 10.1371 / journal.pone.0147110
Redaktor: Jesse Lawton Clark, David Geffen School of Medicine w UCLA, STANY ZJEDNOCZONE
Odebrane: Czerwiec 26, 2015; Przyjęty: Grudzień 29, 2015; Opublikowano: 25 stycznia 2016 r.
Prawa autorskie: © 2016 Ng, Wong. Jest to artykuł o otwartym dostępie dystrybuowany zgodnie z warunkami Licencja Creative Commons - uznanie autorstwa, który pozwala na nieograniczone użycie, dystrybucję i reprodukcję w dowolnym medium, pod warunkiem, że autor i źródło są uznawane.
Dostępność danych: Ze względu na wymogi etyczne dotyczące prywatności uczestników minimalny zestaw danych zostanie udostępniony na żądanie. Prośby o dane mogą być wysyłane do odpowiedniego autora ([email chroniony]).
Finansowanie: Badanie to jest finansowane przez National Medical Research Council (NMRC), Singapur. Nie ma konfliktu interesów. NMRC NIE uczestniczy w 1) projekt badania; (2) gromadzenie, analiza i interpretacja danych; (3) pisanie raportu; oraz (4) decyzja o przesłaniu papieru do publikacji.
Konkurencyjne zainteresowania: Autorzy zadeklarowali, że nie istnieją konkurencyjne interesy.
Wprowadzenie
Klienci kobiet świadczących usługi seksualne (FSW) to największa grupa podstawowa w przenoszeniu zakażeń przenoszonych drogą płciową (STI) i ludzkiego wirusa niedoboru odporności (HIV) w Azji. [1] W Chinach okazało się, że klienci FSW mają 12 razy, a 6 razy większe prawdopodobieństwo zarażenia wirusem HIV i kiłą odpowiednio w porównaniu z ogólną populacją dorosłych. [2] Pomimo ryzyka, mecenat nad seksem komercyjnym jest postrzegany jako aktywność społeczna w Azji. [3, 4]
W krajowym badaniu 46,961 aktywnych seksualnie mężczyzn w Indiach odnotowano, że młodsi mężczyźni mają większą skłonność do kupowania usług seksualnych w porównaniu z dorosłymi. [5] W tym badaniu 15 dla 24-a było dwukrotnie bardziej prawdopodobne niż osoby w wieku 45 i powyżej, które zaangażowały się w seks z FSW w ciągu ostatniego roku. Spośród 15 do 24 lat 41% nie używał prezerwatyw zgodnie z FSW. Jednak odsetek młodzieży, zdefiniowanej przez Światową Organizację Zdrowia jako 10 do 19 lat, którzy zaangażowali się w seks z FSW i czynniki związane z tym zachowaniem, nie został zgłoszony w tym badaniu. Zgodnie z naszą najlepszą wiedzą, obecnie nie ma konkretnej interwencji ukierunkowanej na to zachowanie, szczególnie dla młodzieży w Azji, prawdopodobnie dlatego, że zasoby są kierowane na interwencje skierowane do dorosłych mężczyzn i FSW. Inną możliwą przyczyną może być niedostatek danych dotyczących wielkości tego zachowania i związanych z nim czynników, które można przypisać ograniczeniom prawnym i etycznym, takim jak zgoda rodziców na gromadzenie tych wrażliwych danych. [6] Niemniej jednak ukierunkowanie na tę grupę ma ogromne znaczenie, ponieważ może ona pozytywnie wpłynąć na ich zachowania seksualne w młodym wieku dorosłym. [7] Ponadto Azja ma drugą co do wielkości liczbę nowych zakażeń HIV wśród starszych nastolatków. [8] Brakuje jednak postępu w zapobieganiu nowym zakażeniom HIV dla tej grupy z powodu niewystarczających danych. [6]
Podczas gdy większość badań dotyczących korelacji związanych z seksem zakupowym obejmuje próbki dla dorosłych mężczyzn [2, 5, 9-11], niewielu przyjrzało się stowarzyszeniom szczególnie wśród młodzieży. [12, 13] Wnioski dotyczące wpływu wykorzystywania seksualnego i zachowań ryzykownych na zakup seksu wśród młodzieży również zostały zmieszane. W krajowym badaniu przeprowadzonym w Stanach Zjednoczonych oceniono czynniki wczesnej młodości (w wieku 12 do 17 lat), które były związane z kupowaniem płci w późniejszych latach (w wieku 18 do 26 lat). [13] Stwierdzono, że historia wykorzystywania seksualnego, używania narkotyków i ucieczki z domu była czynnikiem ryzyka. Wręcz przeciwnie, w ankiecie szkolnej w Kanadzie wykorzystywanie seksualne i używanie narkotyków nie były związane z kupowaniem usług seksualnych. W tym badaniu 3% osób pomiędzy 15 a 18 latami kiedykolwiek kupował seks i częściej obserwował zseksualizowaną działalność społeczną, a także miał bardziej aprobujący stosunek do prostytucji. [12] Chociaż badanie to ma na celu zwiększenie zrozumienia czynników związanych z kupowaniem usług seksualnych wśród młodzieży, chcielibyśmy również wypełnić lukę w informacjach dotyczących zachowań związanych z ryzykiem seksualnym związanych z uprawianiem seksu z FSW. Prowadzi to do głównego celu tego badania, którym jest opis odsetka aktywnych seksualnie nastolatków odwiedzających publiczną klinikę chorób przenoszonych drogą płciową w Singapurze, którzy kiedykolwiek uprawiali seks z FSW, a także czynniki społeczno-ekologiczne i zachowania seksualne z tym związane zachowanie. Drugorzędnym celem jest opisanie cech młodzieży, która nie używała prezerwatyw zgodnie z FSW. Odkrycia pomogłyby w informowaniu o programach dla aktywnych seksualnie nastolatków, co jest jeszcze bardziej krytyczne w Singapurze, ponieważ młodzież jest wykluczana z krajowego nadzoru behawioralnego dotyczącego praktyk seksualnych.
Materiały i Metody
Uczestnicy i rekrutacja
Dane do tej analizy zostały zaczerpnięte z wyjściowej oceny potrzeb dla interwencji w zakresie zdrowia seksualnego (zarejestrowanej w ClinicalTrials.gov, numer NCT02461940) dla młodzieży uczestniczącej w klinice Departamentu Kontroli STI (DSC), jedynej krajowej klinice chorób przenoszonych drogą płciową w Singapurze. Dane zbierano między listopadem 2009 a grudniem 2014. Powód przeprowadzenia badania w tej klinice jest dwojaki. Po pierwsze, około 80% nastolatków z zgłaszającymi STI w Singapurze uczestniczyło w tej klinice rocznie. [14] Po drugie, ci młodzi dorośli są również podstawową grupą transmisji STI wśród młodzieży w Singapurze. Kryteria włączenia do tego badania były następujące: nigdy nie ożenił się z nastolatkami płci męskiej, którzy zgłosili się wyłącznie jako heteroseksualni, określeni jako mający stosunek płciowy z kobietą, i starzejący się 16 na 19 uczęszczający do kliniki po raz pierwszy. Ponieważ legalny wiek seksu w Singapurze to 16 lat, nie rekrutowaliśmy nastolatków poniżej 16 lat, którzy musieli zostać poddani śledztwu policyjnemu w sprawie gwałtu ustawowego.
Badanie to zostało zatwierdzone przez Krajową Komisję ds. Przeglądu w National Healthcare Group Domain. Młodzież, która wzięła udział w badaniu, podpisała formularz zgody po otrzymaniu wyjaśnienia badania, przeczytaniu arkusza informacyjnego i wyjaśnieniu pytań z prowadzącym wywiad. Podpisane formularze zgody były przechowywane w zamkniętej szafce w klinice DSC, a nie zwracane uczestnikom. Wynika to z faktu, że biorąc pod uwagę charakter naszego badania i wiek uczestników, mało prawdopodobne jest, że przyniosą do domu formularze wskazujące na ich wizytę w klinice DSC. Zamiast tego mogą odrzucić podpisane formularze, które nosiły ich nazwiska i numery identyfikacyjne w miejscach publicznych. Dlatego nie było wskazane zwracanie podpisanych formularzy uczestnikom. Niemniej jednak podpisany formularz zgody został udostępniony uczestnikowi w klinice, jeśli uczestnik chce uzyskać do niego dostęp. W ramach badania zrezygnowano z kosztów badań laboratoryjnych STI (do $ 50) dla zarejestrowanych uczestników.
Kwestionariusz składał się z dwóch części. Pierwsza część dotycząca demografii i rodzicielstwa była prowadzona osobiście przez miejscowy personel z uczestnikami badania w prywatnej części kliniki. Druga część, która była samodzielna, składała się z pytań o delikatnym charakterze, takich jak ryzyko i zachowania seksualne, i została umieszczona na końcu badania. Aby zmniejszyć uprzedzenia społeczne, uczestnikom zapewniono poufność i anonimowość. Zostali poinformowani o zamiarze badania, co miało na celu lepsze zrozumienie ich zachowań i wykorzystanie odkryć do zaplanowania programów dla nich.
Wśród nastolatków uprawnionych przez 409, którzy odwiedzili klinikę w okresie badania, 300 (73%) wyraził zgodę i wypełnił badanie podstawowe. Głównym powodem braku zgody była niezdolność do podjęcia badań interwencyjnych dotyczących zdrowia seksualnego. Nie było różnic między respondentami i niereagentami pod względem wieku (p = 0.320) i etniczności (p = 0.704).
Środki
Zmienna wynikowa.
Była to dychotomiczna zmienna uprawiania seksu z FSW, która opierała się na pytaniu: „Ile razy uprawiałeś seks z prostytutką od czasu, kiedy po raz pierwszy uprawiałeś seks?” Ci, którzy odpowiedzieli na „1” lub więcej, zostali sklasyfikowani jako „ kiedykolwiek uprawiał seks z FSW ”, podczas gdy ci, którzy wskazali„ 0 ”, zostali zakwalifikowani jako„ nigdy nie uprawiali seksu z FSW ”.
Czynniki związane z uprawianiem seksu z FSW.
Dostosowaliśmy model ekologiczny [15] ocenić czynniki związane z uprawianiem seksu z FSW, które obejmowały konstrukcje, które mierzyły wpływy indywidualne, rodzicielskie, rówieśnicze, szkolne i medialne. W przypadku konstrukcji opartych na przedmiotach każdy element był oceniany za pomocą skali Likerta, a elementy były sumowane w celu utworzenia wyniku.
Poziom indywidualny: Oceniliśmy cechy społeczno-demograficzne (wiek, typ miejsca zamieszkania, pochodzenie etniczne, religię, status szkolny i status pracy oraz poziom wykształcenia), zachowania ryzykowne, historię wykorzystywania seksualnego i cechy osobowości. Zachowania ryzykowne obejmowały palenie, picie alkoholu, walkę z gangami i używanie narkotyków. Cechy osobowości obejmowały: buntowniczość przedmiotów 7 (alfa Cronbacha = 0.62) [16], Szukanie wrażeń 6 (alfa Cronbacha = 0.78) [16], Element 4 dostrzegł zewnętrzną kontrolę (alfa Cronbacha = 0.72) [17] i 10-item skala samooceny Rosenberga (alfa Cronbacha = 0.66) [18]. Każdy element konstrukcji cechy osobowości oceniano za pomocą skali Likerta 4-point „Nie lubię mnie”, „Rodzaj jak ja”, „Dużo jak ja” i „Tak jak ja”.
Poziom rodzicielski: Wpływ rodzicielski oceniano za pomocą elementu 7 wymagającego rodzicielstwa (alfa Cronbacha = 0.79) oraz indeksów autorytatywnych dla pozycji 8 (alfa Cronbacha = 0.72) [19] z odpowiedziami dla każdej pozycji ocenionej na skali Likerta w punkcie 4, a także stwierdzeniem „Czuję, że mogę iść do rodziców / s z pytaniami na temat seksu”.
Poziom równorzędny: Wpływ rówieśników oceniano w oparciu o dwa składniki: łączność elementu 6 z wykorzystaniem skali Likerta punktu 4 (alfa Cronbacha = 0.74) [20] i pytanie „Jak duży jest nacisk ze strony twoich przyjaciół na stosunek seksualny?”
Poziom szkolny: Swydajność chool została oceniona przez pytania „Gdzie byś ocenił siebie w nauce w szkole?” i „Gdzie byś ocenił się w zajęciach w szkole?”
Poziom mediów: Treści seksualne w środkach masowego przekazu zostały ocenione na podstawie typów ekspozycji 3: 1) mediów publicznych, 2) zakazanych mediów w Singapurze, czyli materiałów pornograficznych i 3) mediów informacyjnych. Media dostępu publicznego odnoszą się do programów telewizyjnych / filmów / filmów / piosenek przedstawiających seks lub sceny seksualne. Częstotliwość ekspozycji oceniano za pomocą złożonego wyniku 3 na mediach seksualnych, [21] z każdym elementem w skali 4 (prawie, raz na jakiś czas, dość często, prawie za każdym razem). Narażenie na pornografię ustalono, pytając: „Jak często czytasz lub oglądasz materiały pornograficzne?” Narażenie na media informacyjne odnosi się do czytania lub oglądania programów telewizyjnych / filmów na temat osoby zakażonej chorobami przenoszonymi drogą płciową / HIV / AIDS. Przykładem twierdzenia „tak / nie” jest „Przeczytałem w gazecie lub czasopiśmie o kimś, kto jest zarażony chorobami przenoszonymi drogą płciową”.
Zachowania seksualne.
Uczestnicy zgłaszali wiek pierwszej płci (który został zdefiniowany jako seks oralny, pochwowy lub analny) i zdefiniowaliśmy wczesny debiut seksualny, jak poniżej 16 lat. Całkowite użycie prezerwatywy przez całe życie w seksie pochwowym ze wszystkimi partnerami opierało się na „Czy ty lub twój partner kiedykolwiek używali prezerwatywy do seksu pochwowego?” Z opcjami „Zawsze”, „Czasami”, „W ogóle” i „Nie pamiętam” . To samo pytanie i opcje zastosowano do używania prezerwatywy w seksie oralnym i analnym. Ponadto poproszono ich o wskazanie pierwszego partnera seksualnego z opcjami „dziewczyna, prostytutka, klient, przypadkowy partner lub inni”. Uczestnicy byli zobowiązani do wskazania liczby partnerów seksualnych w ciągu całego życia, a także liczby dla każdego z następujących typów partnerów: „Dziewczyna (-y), Prostytutka (-ci), Klient (-ci), Nieznajomy / Znajomy i Inni”.
Zdiagnozowane choroby przenoszone drogą płciową potwierdzono badaniami laboratoryjnymi w momencie rejestracji do badania. Obejmowały one kiłę zakaźną (rzeżączkę, szyjkę macicy, gardło, odbytnicę), chlamydię, nie-gonokokowe zapalenie cewki moczowej, opryszczkę narządów płciowych, brodawki narządów płciowych, zakaźne mięczaki, wszy łonowe i HIV.
Postawy i postrzeganie.
Stosunek do używania prezerwatyw opierał się na zsumowanym wyniku stwierdzeń 7. Każde stwierdzenie zostało ocenione za pomocą skali Likerta 5-point „Mocno się nie zgadzam”, „Nie zgadzam się”, „Neutralny”, „Zgadzam się” i „Mocno się zgadzam”. Należą do nich: (1) Condom to skuteczny sposób ochrony przed chorobami przenoszonymi drogą płciową. (2) Prezerwatywy łatwo pękają. (3) Używanie prezerwatyw jest dla mnie kłopotliwe / niewygodne. (4) Prezerwatywy zmniejszają przyjemność seksualną. (5) Prezerwatywy czynią seks mniej bałaganiarskim. (6) Prezerwatywy są drogie. (7) Łatwo jest dostać prezerwatywę, kiedy jej potrzebuję. Elementy 2, 3, 4 i 6 zostały zakodowane odwrotnie. Użyliśmy „Jak myślisz, jaka jest twoja szansa na uzyskanie STI?”, Aby ocenić ich postrzeganą szansę na uzyskanie STI. Uczestnicy zostali również poproszeni o wybranie stwierdzenia, które najlepiej opisuje, jak się czują o stosunku seksualnym przed ślubem.
Komercyjne wizyty seksualne i używanie prezerwatyw.
Respondenci, którzy zgłaszali, że kiedykolwiek uprawiali seks z FSW, zostali również poproszeni o podanie dodatkowych informacji na temat tego zachowania. Konsekwentne stosowanie prezerwatyw z FSW oceniano za pomocą „Czy kiedykolwiek myślałeś o używaniu prezerwatyw z prostytutkami w ostatnim roku 1?” Opcja „Używam prezerwatyw przez cały czas z prostytutkami” była uważana za konsekwentne używanie prezerwatyw i pozostałe opcje „ Nigdy nie myślałem o jego użyciu ”,„ Pomyślałem o tym, ale jeszcze nie zacząłem go używać ”,„ Chcę używać prezerwatyw, ale nie wiem jak ”,„ Użyłem prezerwatyw przed, ale nie teraz ”i„ Czasami używam prezerwatyw ”zostały pogrupowane jako niekonsekwentne stosowanie prezerwatyw. Zostali oni również poproszeni o możliwość wybrania więcej niż jednej odpowiedzi, kraju (tj. Singapuru, Tajlandii, Indonezji, Kambodży, Malezji, Chin, innych krajów azjatyckich lub Zachodu) i typu (czyli burdelu, ulic, salony masażu, bary / puby lub hotele) komercyjnych wizyt seksualnych. Klasyfikowaliśmy ulice, salony masażu, bary / puby i hotele jako nie oparte na burdelu.
Analizy statystyczne
W analizie dwuwymiarowej zmienne kategorialne oceniano za pomocą testów chi-kwadrat lub trendów, natomiast zmienne ciągłe za pomocą testu sumy rang Wilcoxona. Do analizy wieloczynnikowej zastosowano regresję Poissona z solidną wariancją zamiast regresji logistycznej ze względu na wysoki odsetek (> 10%) nastolatków, którzy kiedykolwiek uprawiali seks z FSW. Do skonstruowania modelu wykorzystaliśmy metodę krokową naprzód. Każda teoretycznie prawdopodobna zmienna niezależna z p <0.1 z analizy dwuwymiarowej została wprowadzona do modelu przy użyciu selekcji w przód. Obejmowały one spożycie alkoholu, buntowniczość, poczucie własnej wartości, postrzeganą zewnętrzną kontrolę, wyniki w nauce, zajęcia pozalekcyjne, oglądanie pornografii, wiek pierwszego seksu przed 16 rokiem życia i kiedykolwiek miałeś aktywną seksualnie dziewczynę. Wybrano pierwszą zmienną, która odpowiadała za maksymalną zmienność w modelu, a także wybrano drugą zmienną. Kolejne zmienne dodawano, aż nie było znaczących różnic w przewidywaniu zmiennej wynikowej w celu uzyskania najbardziej oszczędnego modelu. Model został skorygowany o zmienne demograficzne (tj. Wiek, pochodzenie etniczne, typ zamieszkania, poziom wykształcenia) oraz rok rekrutacji. Dobroć dopasowania ostatecznego modelu wskazywała, że model dobrze pasował do danych (p = 1.00). Istotność statystyczną ustalono na p <0.05 i zgłoszono skorygowane współczynniki chorobowości (aPR). Do wykonania analiz statystycznych wykorzystaliśmy pakiet oprogramowania Stata 14.0 (Stata Corp, College Station, Tex).
Efekt
Cechy demograficzne i zachowania seksualne
Ogólnie rzecz biorąc, średni wiek uczestników wynosił 18 lat (przedział międzykwartylowy [IQR]: 18 – 19). Nieco ponad połowa (57%) to Chińczycy, 33% to Malajowie, a reszta to Hindusi i Eurazjanie. Nie było istotnych statystycznie interakcji między etnicznością a zmiennymi niezależnymi, ponieważ kiedykolwiek uprawiali seks z FSW. Czterdzieści siedem procent uczestników nie uczyło się w szkole. O 40% młodzieży miało ≤10 lat nauki. Z 140, którzy nie uczyli się w momencie badania, 66 (47%) byli porzuconymi szkołami. Społeczno-demograficzne i ryzykowne zachowania są podsumowane w Tabela 1. Mediana wieku pierwszej płci wynosiła 16 lat (IQR: 15 – 18), a mediana liczby partnerów seksualnych w życiu wynosiła 3 (IQR: 2 – 6). Żaden z uczestników nigdy nie został opłacony za seks. Czterdzieści siedem procent było pozytywnych z chorobami przenoszonymi drogą płciową. Nie było przypadków zdiagnozowanego HIV.
Odsetek heteroseksualnych nastolatków płci męskiej, którzy uprawiali seks z FSW i czynniki związane z kiedykolwiek uprawianiem seksu z FSW
Sto osiemnastu (39%, 95% CI: 34% -45%) zgłosiło, że kiedykolwiek uprawiało seks z FSW, przy czym znacznie więcej Chińczyków (44%) niż Malajów (29%) (p = 0.02). W analizach dwuwymiarowych ci, którzy zgłosili wyższą buntowniczość (p = 0.002), niższą samoocenę (p = 0.02) i wyższą postrzeganą kontrolę zewnętrzną (p = 0.01) i ocenili swoje wyniki w nauce jako średnie lub niższe (p = 0.02) ) częściej uprawiali seks z FSW. Wyższa częstotliwość oglądania pornografii (p <0.001) była znacznie częstsza wśród osób, które kiedykolwiek uprawiały seks z FSW. Poziom wykształcenia (p = 0.62), wpływ rodziców [Wskaźnik wymagającego rodzicielstwa: p = 0.20; Wskaźnik autorytatywny: p = 0.49] i wpływ rówieśników [więzi rówieśnicze: p = 0.85] nie były związane z tym zachowaniem.
Jak pokazano w Tabela 2mężczyźni, którzy kiedykolwiek uprawiali seks z FSW, częściej uprawiali seks przed 16 rokiem życia (p = 0.01) i mieli więcej partnerów seksualnych (p <0.001). Jednak prawdopodobieństwo, że kiedykolwiek mieli aktywną seksualnie dziewczynę (p <0.001), było znacznie mniej prawdopodobne, a częściej zgłaszali konsekwentne stosowanie prezerwatyw przez wszystkich partnerów podczas seksu pochwowego (p <0.001), oralnego (p <0.001) i analnego ( p = 0.048) ze wszystkimi typami partnerów.
W analizie wielowymiarowej (Tabela 3), nastolatki, które rozpoczęły seks przed ukończeniem 16 (aPR 1.79 CI: 1.30 – 2.46), nigdy nie miały seksualnie aktywnej dziewczyny (aPR 1.75 CI 1.28 – 2.38), zgłaszały niższy wynik samooceny (aPR 0.96 CI: 0.93 – 0.98) , wyższa ocena buntu (aPR 1.03 CI: 1.00 – 1.07) i częstsze oglądanie pornografii (aPR 1.47 CI: 1.04 – 2.09) częściej angażowały się w seks z FSW.
Komercyjne wizyty seksualne, używanie prezerwatyw i STI
Wśród tych, którzy kiedykolwiek uprawiali seks z FSW, 38% poinformował, że uprawiał pierwszy seks z FSW, podczas gdy reszta była głównie z dziewczyną (41%) lub przypadkowym partnerem (14%). Mediana liczby spotkań seksualnych z FSW w ciągu całego życia wynosiła 2 (IQR: 1 – 3). Najczęstszą lokalizacją zakupu usług seksualnych była Singapur (51%), Tajlandia (40%) i Indonezja (17%). Ogólnie rzecz biorąc, 30% (n = 35) nie stosował prezerwatyw zgodnie z FSW w ciągu ostatniego roku. Połowa respondentów (51%) kiedykolwiek uprawiała seks z FSWs z burdelu i 35% z streetworkerami.
Okazało się, że malajskie nastolatki były znacznie mniej skłonne do używania prezerwatyw z FSW w porównaniu z nie-Malajami (59% w porównaniu z 20%, p <0.001). Nie było znaczącej różnicy w liczbie kontaktów seksualnych z FSW między tymi, którzy używali prezerwatyw konsekwentnie z FSW i tymi, którzy tego nie robili (Mediana (IQR): 2 (1-3) vs. ). Konsekwentnie używający prezerwatyw nie różnił się również od niespójnych użytkowników prezerwatyw pod względem oceny stosunku do ich używania (mediana (IQR): 2 (2–3) vs. 0.54 (23–20), p = 25).
Odsetek rozpoznanych chorób przenoszonych drogą płciową w momencie rekrutacji był podobny wśród tych, którzy uprawiali seks z FSW i tych, którzy tego nie robili (41.9% w porównaniu z 49.7%, p = 0.19). Jednak wśród nastolatków, którzy kiedykolwiek uprawiali seks z FSW, zdiagnozowane choroby przenoszone drogą płciową były znacznie wyższe wśród tych, którzy nie używali prezerwatyw konsekwentnie z FSW i wszystkimi pozostałymi partnerami w porównaniu z tymi, którzy konsekwentnie używali prezerwatyw (59% vs 17%, p <0.001). Zdiagnozowane choroby przenoszone drogą płciową były również wyższe, chociaż nie istotne statystycznie, wśród tych, którzy kiedykolwiek uprawiali seks tylko z FSW spoza burdelu w porównaniu z tymi, którzy kiedykolwiek uprawiali seks tylko z FSW w burdelu (46% vs. 32%, p = 0.27). Figs 1 i 2 odpowiednio pokazują procent tych, którzy używali prezerwatyw niekonsekwentnie według kraju i rodzaju FSW. Najwyższy odsetek niespójnych zastosowań prezerwatyw (53%) odnotowano wśród osób, które kupiły usługi seksualne w Indonezji. Uczestnicy, którzy uprawiali seks z streetworkerami, zgłosili najwyższy odsetek niekonsekwentnego używania prezerwatyw (39%), podczas gdy osoby uprawiające seks z pracownikami seksualnymi z burdelu zgłosiły najniższy (23%).
* Zawiera 10 China, 6 Malaysia, 2 Cambodia, 10 inne kraje azjatyckie i 2 Western countries.
Dyskusja
Znaczna część (39%) heteroseksualnie aktywnych nastolatków uczęszczających do publicznej kliniki chorób przenoszonych drogą płciową w Singapurze w naszym badaniu doniosła, że kiedykolwiek uprawiała seks z FSW. Jest to mniej niż odnotowano w innym badaniu w klinikach STI w Wietnamie, w którym 84% nastolatków w wieku 14 do 19 lat odwiedził FSW w ciągu ostatniego roku. [9] Znaleźliśmy także różne poziomy wpływu na to zachowanie. W modelu dostosowanym do wielu zmiennych stwierdziliśmy, że młodzież, która zgłosiła młodszy wiek inicjacji seksualnej, niższy wynik samooceny, wyższy wynik buntu, nigdy nie miała seksualnie aktywnej dziewczyny, a częstsze oglądanie pornografii częściej zgłaszało kiedykolwiek seks z FSW.
O ile nam wiadomo, istnieje tylko jedno badanie skupiające się na zachowaniu polegającym na angażowaniu się w seks z osobami świadczącymi usługi seksualne wśród młodzieży i zostało to przeprowadzone wśród kanadyjskich uczniów w wieku 16 na 18. [12] W tym przekrojowym badaniu przyjrzano się czynnikom takim jak seksualna prekursor (czyli 13 lat lub mniej), mając przypadkowych partnerów, oglądając pornografię online i obserwując zseksualizowane działania, takie jak striptizy. Po dostosowaniu wielowymiarowym jedynie obserwacja zseksualizowanych działań okazała się istotnym czynnikiem. Różniło się to od naszych wyników badań, prawdopodobnie z powodu różnych zmiennych wartości granicznych i metod oceny. Nasze wyniki są jednak zgodne z wynikami badań na dorosłych mężczyznach uprawiających seks komercyjny. Badanie dotyczące hiszpańskiej populacji mężczyzn w wieku 18 na 49 wykazało, że osoby, które były samotne i rozpoczęły seks przed ukończeniem 16, częściej kupowały seks. [11] W australijskim raporcie wyjaśniono, że dorosłym mężczyznom, którzy są samotni, brakuje umiejętności interakcji społecznej w sytuacjach seksualnych i uciekają się do FSW dla intymności. [22] Ponadto oglądanie pornografii było istotnym czynnikiem związanym z kupowaniem usług seksualnych wśród indyjskich pracowników migrujących ze średnią wieku 27 lat, i rozumowano, że pornografia sprawiła, że rozwinęli bardziej pozytywne nastawienie do płatnego seksu. [23]
Nasze odkrycia pokazały również czynniki, które są unikalne dla młodzieży, co jest zgodne z teorią zachowań problemowych Jessor'a. [24] Wyjaśnia, że problematyczne zachowania (takie jak uprawianie seksu z FSW [5]) manifestować się w okresie dojrzewania jako konsekwencja braku równowagi w kontroli systemu osobowości (takiej jak niska samoocena i buntowniczość), postrzeganego systemu środowiska (takiego jak media i pornografia) i systemu zachowań (takich jak wczesny wiek inicjacji seksualnej) . Warto zauważyć, że samoocena nie była związana z ryzykownymi zachowaniami seksualnymi (takimi jak debiut seksualny i historia chorób przenoszonych drogą płciową) wśród młodzieży w systematycznym przeglądzie. [25] Jednak był to silny czynnik związany z kiedykolwiek uprawianiem seksu z FSW w naszym badaniu. Można to wytłumaczyć tym, że angażują się w seks z FSW jako sposobem na zwiększenie ich niskiej samooceny, co wynikało z niezdolności do znalezienia dziewczyny. Jest to również zgodne z wynikami badań przeprowadzonych wśród młodzieży afrykańskiej, które odkryły, że stosują seks w celu zwiększenia poczucia własnej wartości lub przechwalania się. [26] Niemniej jednak będziemy musieli przeprowadzić dalsze badania, aby lepiej zrozumieć związek między niską samooceną a kupowaniem usług seksualnych. Interwencje powinny być nie tylko ukierunkowane na różne poziomy wpływów, ale także na problemowe zachowanie jako zbiorowy syndrom problemów, a nie na wzajemne wykluczanie się.
Nie stwierdziliśmy, aby zdiagnozowane choroby przenoszone drogą płciową były powiązane z kiedykolwiek uprawianiem seksu z FSW. Istnieje kilka możliwych wyjaśnień tego. Po pierwsze, choroby przenoszone drogą płciową zostały zdiagnozowane w momencie włączenia do badania, podczas gdy wyniki naszego badania stanowiły dożywotnie rozpowszechnienie angażowania się w seks z FSW. Dlatego uczestnicy, którzy wcześniej kupili seks, mogli mieć pozytywny wynik w ostrych chorobach przenoszonych drogą płciową i poddać go leczeniu w innym miejscu przed przystąpieniem do tej kliniki. Po drugie, ryzyko nabycia STI od FSW zależy również od użycia prezerwatywy przez pracownika seksualnego i jej statusu STI w tym punkcie kontaktu seksualnego. W rzeczywistości stwierdziliśmy, że choroby przenoszone drogą płciową są znacznie wyższe wśród tych, którzy nie stosowali prezerwatyw zgodnie z FSW. Wreszcie około połowa uczestników kupiła seks z domów publicznych w Singapurze. Wszystkie domy publiczne w Singapurze są licencjonowane, a stosowanie prezerwatyw 100% zostało ustanowione. Ponadto pracownicy seksualni z siedzibą w burdelu, w ramach Programu Nadzoru Medycznego, muszą przechodzić dwumiesięczne badania przesiewowe w kierunku rzeżączki i chlamydii oraz czteromiesięczne badania przesiewowe w kierunku HIV i kiły. Osoby pracujące seksualnie, które są pozytywne z chorobami przenoszonymi drogą płciową, są leczone w klinice i muszą zaprzestać pracy seksualnej w okresie leczenia.
Istnieją ograniczenia tego badania, które ograniczają możliwość uogólnienia do innych populacji. Po pierwsze, chociaż jest to jedyna specjalistyczna klinika chorób przenoszonych drogą płciową w Singapurze, w której uczestniczy ponad trzy czwarte zgłaszanych przypadków chorób przenoszonych drogą płciową wśród młodzieży, jest to tylko przedstawiciel aktywnych seksualnie nastolatków, którzy uczęszczają do tej kliniki lub zostali skierowani do niej w celu przeprowadzenia badań przesiewowych i leczenia STI. Należy zauważyć, że nie wszystkie aktywne seksualnie nastolatki mają objawy STI, a zatem młodzież, która uczęszcza do kliniki STI, może nie reprezentować aktywnych seksualnie nastolatków w populacji ogólnej. Ponadto nastolatki, którzy uprawiają seks z FSW, mogą nie mieć chorób przenoszonych drogą płciową, a zatem nie mogą ubiegać się o opiekę medyczną w klinice STI. Ponieważ dane miały charakter przekrojowy, nie udało się ustalić związku czasowego między czynnikami ryzyka i kiedykolwiek uprawiać seks z FSW. Zamiast dożywotniej prezerwatywy z FSW, oceniliśmy stosowanie prezerwatyw tylko w ubiegłym roku. Nie byliśmy też w stanie wyciągnąć żadnych wniosków na temat motywacji i kontekstu kupowania seksu wśród młodzieży, co uzasadnia potrzebę badań jakościowych. Nasza stosunkowo mała wielkość próby ogranicza również naszą moc statystyczną do oceny niezależnych czynników związanych z używaniem prezerwatyw w FSW. Wreszcie, wyników badań nie można uogólnić na nastolatków płci męskiej, którzy zgłosili się do seksu z partnerami płci męskiej lub pracownikami płci męskiej. Niemniej jednak nasze badanie ma wysoki współczynnik uczestnictwa i próbę wieloetniczną. Zastosowaliśmy również model ekologiczny, aby systematycznie identyfikować możliwe skojarzenia z tym złożonym zachowaniem. Co najważniejsze, nasze odkrycia dostarczyły informacji na temat zachowania kupujących seks wśród młodzieży i jego konsekwencji dla zdrowia publicznego.
Nasze odkrycie dotyczące wysokiego odsetka kupowania seksu wśród heteroseksualnie aktywnych nastolatków uczęszczających do kliniki chorób przenoszonych drogą płciową jest problemem zdrowia publicznego. Około jedna trzecia nastolatków nie używała prezerwatyw zgodnie z FSW. Stanowią potencjalne źródło kontraktowania i przekazywania STI do ogólnej populacji, takiej jak ich zwykli lub dorywczy partnerzy, z którymi zgłaszali jeszcze mniejsze prawdopodobieństwo stosowania prezerwatyw. [27] Co więcej, młodzież, która uprawiała seks z nieregulowanymi pracownikami seksualnymi, takimi jak streetwalkerzy, zgłosiła wyższy odsetek niekonsekwentnego używania prezerwatyw w porównaniu z osobami, które uprawiały seks z pracownikami seksualnymi w burdelu w Singapurze, gdzie ustanowiono program 100% używania prezerwatyw. [28] Trudno jest także śledzić singapurskich nastolatków, którzy kupują seks od FSW działających nielegalnie na ulicach lub za granicą. Obecna edukacja seksualna w szkołach w Singapurze może być powściągliwa w kształceniu młodzieży w kupowaniu seksu i używania prezerwatyw. Nawet wtedy osoby porzucające szkołę mogą nie być w stanie skorzystać z tego programu.
Interwencje skierowane do nastolatków uczestniczących w jedynej publicznej klinice chorób przenoszonych drogą płciową w Singapurze stanowią praktyczną i wykonalną strategię zapewnienia edukacji profilaktycznej, badań przesiewowych i leczenia młodzieży kupującej seks z tych dróg, chociaż przyznajemy, że młodzież może szukać opieki zdrowotnej w innych warunkach. Innym powodem, dla którego interwencje powinny rozpocząć się w okresie dojrzewania, jest to, że młodzież jest bardziej podatna na zmiany behawioralne niż dorośli. [29] Takie interwencje behawioralne powinny być dostosowane do młodzieży angażującej się w seks z FSW poprzez modyfikację różnych poziomów wpływów, takich jak czynniki indywidualne i związane z mediami. Biorąc pod uwagę wyniki tego badania w klinice chorób przenoszonych drogą płciową, krajowe ankiety dotyczące zachowań seksualnych powinny obejmować nastolatków i uwzględniać pytania dotyczące spotkań seksualnych z FSW, aby umożliwić długoterminowe monitorowanie i monitorowanie tego zachowania. Przyszłe badania z udziałem większej liczby nastolatków zaangażowanych w seks z FSW mogą dostarczyć dalszych informacji na temat ich zachowań związanych z używaniem prezerwatyw.
wnioski
Istnieje znaczny odsetek męskich nastolatków uczęszczających do kliniki chorób przenoszonych drogą płciową, którzy zgłosili się do uprawiania seksu z FSW. Ponieważ znaczna część z nich nie korzystała z prezerwatyw, stanowią one potencjalny most dla przenoszenia STI do ogólnej populacji kobiet w Singapurze i poza nią. Dlatego ukierunkowane programy profilaktyczne powinny rozpocząć się w okresie dojrzewania, aby stworzyć podstawy zdrowego stylu życia seksualnego.
Informacje uzupełniające
Podziękowanie
Dziękujemy kierownictwu i pracownikom kliniki DSC, którzy ułatwili badanie. Dziękujemy również Dede Tham i Raymond Lim, którzy pomagali w zbieraniu danych. Badanie było częścią behawioralnego badania interwencyjnego dla młodzieży finansowanego przez National Medical Research Council.
Autorskie Wkłady
Pomyślane i zaprojektowane eksperymenty: WLM. Wykonałem eksperymenty: JYSN. Przeanalizowano dane: JYSN WLM. Napisał artykuł: JYSN WLM.
Referencje
- 1. World Health O, Unicef. Globalna reakcja na HIV / AIDS: aktualizacja epidemii i postęp sektora zdrowia w kierunku powszechnego dostępu: sprawozdanie z postępu 2011: Światowa Organizacja Zdrowia Genewa; 2011.
<> 3. Sok P, Harwell JI, Dansereau L, McGarvey S, Lurie M, Mayer KH. Wzorce zachowań seksualnych pacjentów płci męskiej przed badaniem HIV-dodatnim w kambodżańskim szpitalu w Phnom Penh. Zdrowie seksualne. 2008; 5 (4): 353–8. pmid: 19061555; PubMed Central PMCID: PMC2853752. doi: 10.1071 / sh08001Zobacz artykuł PubMed / NCBI Google Scholar Zobacz artykuł PubMed / NCBI Google Scholar Zobacz artykuł PubMed / NCBI Google Scholar Zobacz artykuł PubMed / NCBI Google Scholar Zobacz artykuł PubMed / NCBI Google Scholar Zobacz artykuł PubMed / NCBI Google Scholar Zobacz artykuł PubMed / NCBI Google Scholar Zobacz artykuł PubMed / NCBI Google Scholar Zobacz artykuł PubMed / NCBI Google Scholar Zobacz artykuł PubMed / NCBI Google Scholar Zobacz artykuł PubMed / NCBI Google Scholar Zobacz artykuł PubMed / NCBI Google Scholar Zobacz artykuł PubMed / NCBI Google Scholar Zobacz artykuł PubMed / NCBI Google Scholar Zobacz artykuł PubMed / NCBI Google Scholar Zobacz artykuł PubMed / NCBI Google Scholar Zobacz artykuł PubMed / NCBI Google Scholar Zobacz artykuł PubMed / NCBI Google Scholar Zobacz artykuł PubMed / NCBI Google Scholar Zobacz artykuł PubMed / NCBI Google Scholar Zobacz artykuł PubMed / NCBI Google Scholar Zobacz artykuł PubMed / NCBI Google Scholar Zobacz artykuł PubMed / NCBI Google Scholar Zobacz artykuł PubMed / NCBI Google Scholar 4. Yang C, Latkin CA, Liu P, Nelson KE, Wang C, Luan R. Badanie jakościowe dotyczące komercyjnych zachowań seksualnych wśród klientów płci męskiej w prowincji Syczuan w Chinach. Opieka nad AIDS. 2010;22(2):246–52. doi: 10.1080/09540120903111437 pmd:20390503.5. Decker MR, Miller E, Raj A, Saggurti N, Donta B, Silverman JG. Wykorzystywanie przez indyjskich mężczyzn komercyjnych usług seksualnych: rozpowszechnienie, używanie prezerwatyw i powiązane postawy płciowe. Dziennik nabytych zespołów niedoboru odporności. 2010;53(2):240–6. doi: 10.1097/QAI.0b013e3181c2fb2e pmid:19904213; PubMed Central PMCID: PMC3623287.6. Idele P, Gillespie A, Porth T, Suzuki C, Mahy M, Kasedde S i in. Epidemiologia HIV i AIDS wśród młodzieży: stan obecny, nierówności i luki w danych. JAIDS Journal of nabytych zespołów niedoboru odporności. 2014; 66: S144 – S53. doi: 10.1097/QAI.0000000000000176. pmd:249185907. Jackson CA, Henderson M, Frank JW, Haw SJ. Przegląd profilaktyki wielu zachowań ryzykownych w okresie dojrzewania i młodej dorosłości. Dziennik zdrowia publicznego. 2012;34 Suppl 1:i31–40. doi: 10.1093/pubmed/fdr113 pmid:22363029.8. Podsumowując młodzież AIDS UNICEF, UNAIDS, UNFPA, WHO, PEPFAR, Global Fund, MTV Staying Alive Foundation, 2015.9. Thuy NT, Lindan CP, Phong TH, Van D, Nhung VT, Barclay J i in. Predyktory wizyt męskich prostytutek w klinikach chorób przenoszonych drogą płciową w południowym Wietnamie. AIDS. 1999;13(6):719–25. pmd:10397567. doi: 10.1097/00002030-199904160-0001310. Coughlan E, Mindel A, Estcourt CS. Męscy klienci prostytutek komercyjnych: HIV, choroby przenoszone drogą płciową i zachowania ryzykowne. Międzynarodowy dziennik STD & AIDS. 2001;12(10):665–9. pmd:11564334. doi: 10.1258 / 095646201192389511. Belza MJ, de la Fuente L, Suarez M, Vallejo F, Garcia M, Lopez M i in. Mężczyźni płacący za seks w Hiszpanii i używanie prezerwatyw: rozpowszechnienie i koreluje w reprezentatywnej próbie populacji ogólnej. Choroby przenoszone drogą płciową. 2008;84(3):207–11. doi: 10.1136/sti.2008.029827 pmd:18339659.12. Lavoie F, Thibodeau C, Gagne MH, Hebert M. Kupowanie i sprzedawanie seksu u nastolatków z Quebecu: badanie czynników ryzyka i czynników ochronnych. Archiwum zachowań seksualnych. 2010;39(5):1147–60. doi: 10.1007/s10508-010-9605-4 pmid:20217225.13. Kaestle CE. Sprzedawanie i kupowanie seksu: podłużne badanie czynników ryzyka i czynników ochronnych w okresie dojrzewania. Nauka o profilaktyce: oficjalny dziennik Towarzystwa Badań nad Prewencją. 2012;13(3):314–22. doi: 10.1007/s11121-011-0268-8 pmid:22350114.14. Raport roczny Kliniki DSC 2013 — statystyki STI. Department of Sexually Transmitted Infections Control (DSC), National Skin Centre, Singapur, 2014.15. Małe SA, Lustre T. Aktywność seksualna nastolatków: ekologiczne podejście do czynników ryzyka. Dziennik małżeństwa i rodziny. 1994;56(1):181–92. doi: 10.2307 / 352712.16. Sargent JD, Beach ML, Dalton MA, Mott LA, Tickle JJ, Ahrens MB i in. Wpływ oglądania palenia tytoniu w filmach na próby palenia wśród nastolatków: badanie przekrojowe. Bmj. 2001;323(7326):1394–7. pmid:11744562; PubMed Central PMCID: PMC60983. doi: 10.1136/bmj.323.7326.139417. McLaughlin SD, Micklin M. Czas pierwszych narodzin i zmiany w osobistej skuteczności. Dziennik małżeństwa i rodziny. 1983;45(1):47–55. doi: 10.2307 / 35129418. Rosenberg M. Społeczeństwo a młodzieńczy obraz siebie. Princeton, NJ:, Princeton University Press; 1965. xi, 326 s. 19. Jackson C, Henriksen L, Foshee VA. The Authoritative Parenting Index: przewidywanie zachowań ryzykownych wśród dzieci i młodzieży. Edukacja zdrowotna i zachowanie: oficjalna publikacja Towarzystwa Edukacji Zdrowia Publicznego. 1998;25(3):319–37. pmd:9615242. doi: 10.1177 / 10901981980250030720. Miranda AM. Teoria grup odniesienia i zachowania seksualne młodzieży. Dziennik małżeństwa i rodziny. 1968;30(4):572–7. doi: 10.2307 / 34949721. Wong ML, Chan RK, Koh D, Tan HH, Lim FS, Emmanuel S i in. Przedmałżeński stosunek seksualny wśród nastolatków w kraju azjatyckim: wielopoziomowe czynniki ekologiczne. Pediatria. 2009;124(1):e44–52. doi: 10.1542/peds.2008-2954 pmd:19564268.22. Xantidis L, McCabe poseł. Charakterystyka osobowości męskich klientów prostytutek w Australii. Archiwum zachowań seksualnych. 2000;29(2):165–76. pmd:10842724. doi: 10.1023/a:100190780606223. Mahapatra B., Saggurti N. Narażenie na filmy pornograficzne i ich wpływ na zachowania seksualne związane z HIV wśród pracowników migrujących płci męskiej w południowych Indiach. PloS jeden. 2014; 9 (11): e113599. doi: 10.1371/journal.pone.0113599 pmid:25423311; PubMed Central PMCID: PMC4244083.24. Jessor R, Van Den Bos J, Vanderryn J, Costa FM, Turbin MS. Czynniki ochronne w zachowaniu problemowym młodzieży: Efekty moderujące i zmiana rozwojowa. Psychologia rozwojowa. 1995, 31 (6): 923. doi: 10.1037 / 0012-1649.31.6.92325. Goodson P., Buhi ER, Dunsmore SC. Poczucie własnej wartości i zachowania, postawy i intencje seksualne nastolatków: przegląd systematyczny. The Journal of adolescent health: oficjalna publikacja Society for Adolescent Medicine. 2006;38(3):310–9. doi: 10.1016/j.jadohealth.2005.05.026 pmd:16488836.26. Robinson ML, Holmbeck GN, Paikoff R. Wzmacniające poczucie własnej wartości powody uprawiania seksu i zachowania seksualne afroamerykańskich nastolatków. Dziennik młodości i dorastania. 2007;36(4):453–64. doi: 10.1007/s10964-006-9116-827. Wong ML, Chan RK, Tan HH, Sen P, Chio M, Koh D. Różnice płci we wpływach partnerów i barierach w używaniu prezerwatyw wśród heteroseksualnych nastolatków uczęszczających do publicznej kliniki chorób przenoszonych drogą płciową w Singapurze. The Journal of pediatrics. 2013;162(3):574–80. doi: 10.1016/j.jpeds.2012.08.010 pmd:23000347.28. Wong ML, Chan R, Koh D. Długofalowe skutki programów promocji prezerwatyw do seksu waginalnego i oralnego na infekcje przenoszone drogą płciową wśród prostytutek w Singapurze. AIDS. 2004;18(8):1195–9. pmd:15166535. doi: 10.1097/00002030-200405210-0001329. Krośnik JA, Alwin DF. Starzenie się i podatność na zmianę postaw. Dziennik osobowości i psychologia społeczna. 1989;57(3):416–25.
- 2. McLaughlin MM, Chow EP, Wang C, Yang LG, Yang B, Huang JZ i in. Infekcje przenoszone drogą płciową wśród heteroseksualnych mężczyzn płci żeńskiej świadczących usługi seksualne w Chinach: przegląd systematyczny i metaanaliza. PloS jeden. 2013; 8 (8): e71394. doi: 10.1371 / journal.pone.0071394 pmid: 23951153; PubMed Central PMCID: PMC3741140.
;