American Society for Addiction Medicine: Definition of Addiction - Long Version. (2011)

ASAM

COMENTÁRIOS: A nova e abrangente “definição de vício” da ASAM (agosto de 2011) encerra o debate sobre a existência de vícios comportamentais, incluindo sexo e vício em pornografia. Esta nova definição de vício, que inclui vícios comportamentais, como comida, jogo e sexo, ASAM afirma inequivocamente que os vícios comportamentais envolvem alterações cerebrais e vias neurais semelhantes às das drogas. Acreditamos que o vício em pornografia na Internet não deveria estar sob o guarda-chuva do vício em sexo. A maioria dos homens que se tornam viciados em pornografia nunca teriam se tornado viciados em sexo se vivessem na era pré-Internet. (Coloquei em itálico referências a vícios comportamentais específicos.)

Link para o site da ASAM

 Dois artigos do YBOP da 2011:

O fim da linha para o DSM:

Declaração de Política Pública: Definição de Vício (Versão Longa)

O vício é uma doença crônica primária de recompensa, motivação, memória e circuitos relacionados ao cérebro. O vício afeta a neurotransmissão e as interações nas estruturas de recompensa do cérebro, incluindo o núcleo accumbens, córtex cingulado anterior, prosencéfalo basal e amígdala, de modo que as hierarquias motivacionais são comportamentos alterados e viciantes, que podem ou não incluir o uso de álcool e outras drogas, suplantando a saúde comportamentos relacionados ao autocuidado. O vício também afeta a neurotransmissão e as interações entre os circuitos corticais e hipocampais e as estruturas de recompensa cerebral, de modo que a memória de exposições anteriores a recompensas (como comida, sexo, álcool e outras drogas) leva a uma resposta biológica e comportamental a estímulos externos, por sua vez desencadeando desejo e / ou envolvimento em comportamentos aditivos.

A neurobiologia do vício abrange mais do que a neuroquímica da recompensa. (1) O córtex frontal do cérebro e as conexões subjacentes da substância branca entre o córtex frontal e os circuitos de recompensa, motivação e memória são fundamentais nas manifestações de controle de impulso alterado, julgamento alterado e a busca disfuncional de recompensas (que muitas vezes é experimentada pela pessoa afetada como um desejo de “ser normal”) vista no vício - apesar das consequências adversas cumulativas experimentadas pelo envolvimento no uso de substâncias e outros comportamentos viciantes.

Os lobos frontais são importantes para inibir a impulsividade e ajudar os indivíduos a retardar adequadamente a gratificação. Quando pessoas com dependência manifestam problemas no adiamento da gratificação, existe um lócus neurológico desses problemas no córtex frontal. A morfologia, conectividade e funcionamento do lobo frontal ainda estão em processo de maturação durante a adolescência e a idade adulta jovem, e a exposição precoce ao uso de substâncias é outro fator significativo no desenvolvimento do vício. Muitos neurocientistas acreditam que a morfologia do desenvolvimento é a base que torna a exposição precoce a substâncias um fator tão importante.

Fatores genéticos representam cerca de metade da probabilidade de um indivíduo desenvolver dependência. Fatores ambientais interagem com a biologia da pessoa e afetam até que ponto os fatores genéticos exercem sua influência. As resiliências que o indivíduo adquire (através da criação de filhos ou de experiências posteriores da vida) podem afetar o grau em que as predisposições genéticas levam às manifestações comportamentais e outras do vício. A cultura também desempenha um papel na forma como o vício se torna atualizado em pessoas com vulnerabilidades biológicas para o desenvolvimento do vício.

Outros fatores que podem contribuir para o surgimento do vício, levando a suas manifestações bio-psico-sócio-espirituais características, incluem:

uma. A presença de um déficit biológico subjacente na função dos circuitos de recompensa, de tal forma que drogas e comportamentos que aumentam a função de recompensa são preferidos e procurados como reforçadores;

b. O engajamento repetido no uso de drogas ou outros comportamentos aditivos, causando neuroadaptação em circuitos motivacionais, levando a um controle deficiente sobre o uso de drogas ou envolvimento em comportamentos aditivos;

c. Distorções cognitivas e afetivas, que prejudicam percepções e comprometem a capacidade de lidar com sentimentos, resultando em significativa auto-ilusão;

d. Interrupção de apoios sociais saudáveis ​​e problemas nas relações interpessoais que afetam o desenvolvimento ou o impacto das resiliências;

e. Exposição a traumas ou estressores que sobrecarregam as habilidades de enfrentamento de um indivíduo;

f. Distorção no significado, propósito e valores que guiam atitudes, pensamento e comportamento;

g. Distorções na conexão de uma pessoa consigo mesmo, com os outros e com o transcendente (referido como Deus por muitos, o Poder Superior por grupos de passos 12, ou consciência superior por outros); e

h. A presença de transtornos psiquiátricos concomitantes em pessoas que se envolvem no uso de substâncias ou outros comportamentos de dependência.

A dependência é caracterizada por ABCDE (veja #2 abaixo):

uma. Incapacidade de consistentemente Abster-se;

b. Comprometimento no controle comportamental;

c. Ânsia; ou aumento da “fome” por drogas ou experiências recompensadoras;

d. Diminuição do reconhecimento de problemas significativos com os comportamentos e relações interpessoais; e

e. Uma resposta emocional disfuncional.

O poder das pistas externas para desencadear o desejo e o uso de drogas, bem como aumentar a frequência de envolvimento em outros comportamentos potencialmente aditivos, também é uma característica da dependência, sendo o hipocampo importante em memória de experiências prévias eufóricas ou disfóricas. A amígdala é importante para que a motivação se concentre na seleção de comportamentos associados a essas experiências passadas.

Embora alguns acreditem que a diferença entre aqueles que têm dependência, e aqueles que não o fazem, é a quantidade ou frequência de uso de álcool / drogas, envolvimento em comportamentos aditivos (como jogos de azar ou gastos) (3), ou exposição a outras recompensas externas (como comida ou sexo), Um aspecto característico da dependência é a forma qualitativa pela qual o indivíduo responde a tais exposições, fatores estressantes e sugestões ambientais. Um aspecto particularmente patológico da maneira pela qual as pessoas com vício buscam o uso de substâncias ou recompensas externas é que a preocupação com a obsessão e / ou busca de recompensas (por exemplo, uso de álcool e outras drogas) persistem apesar do acúmulo de conseqüências adversas. Essas manifestações podem ocorrer de forma compulsiva ou impulsiva, como reflexo do controle prejudicado.

Risco persistente e / ou recorrência de recidiva, após períodos de abstinência, é outra característica fundamental do vício. Isso pode ser desencadeado pela exposição a substâncias e comportamentos recompensadores, pela exposição a estímulos ambientais a serem usados ​​e pela exposição a estressores emocionais que desencadeiam atividade aumentada em circuitos de estresse cerebral (4).

Além disso, há um prejuízo significativo no funcionamento executivo, que se manifesta em problemas com percepção, aprendizado, controle de impulsos, compulsividade e julgamento. As pessoas com dependência geralmente manifestam uma menor disposição para mudar seus comportamentos disfuncionais, apesar das crescentes preocupações expressas por outras pessoas importantes em suas vidas; e mostram uma aparente falta de apreciação da magnitude dos problemas e complicações cumulativos. Os lobos frontais ainda em desenvolvimento dos adolescentes podem tanto compor esses déficits no funcionamento executivo como predispor os jovens a se envolverem em comportamentos de “alto risco”, incluindo o uso de álcool ou outras drogas. O impulso profundo ou o desejo de usar substâncias ou de comportamentos aparentemente gratificantes, que é visto em muitos pacientes com dependência, ressalta o aspecto compulsivo ou avoli- cionário dessa doença. Esta é a conexão com a “impotência” sobre o vício e a “falta de gerenciamento” da vida, conforme descrito no passo 1 dos programas 12 Steps.

O vício é mais do que um distúrbio comportamental. As características do vício incluem aspectos dos comportamentos, cognições, emoções e interações de uma pessoa com outros, incluindo a capacidade de uma pessoa se relacionar com membros de sua família, membros de sua comunidade, seu próprio estado psicológico e coisas que transcendem seu cotidiano. experiência.

Manifestações comportamentais e complicações da dependência, principalmente devido ao controle deficiente, podem incluir:

uma. Uso excessivo e / ou engajamento em comportamentos aditivos, em frequências e / ou quantidades mais altas do que a pessoa pretendida, frequentemente associados a um desejo persistente e tentativas mal-sucedidas de controle comportamental;

b. Perda excessiva de tempo no uso de substâncias ou recuperação dos efeitos do uso de substâncias e / ou engajamento em comportamentos aditivos, com impacto adverso significativo no funcionamento social e ocupacional (por exemplo, desenvolvimento de problemas de relacionamento interpessoal ou negligência de responsabilidades em casa, na escola ou no trabalho );

c. Uso continuado e / ou envolvimento em comportamentos aditivos, apesar da presença de problemas físicos ou psicológicos persistentes ou recorrentes que possam ter sido causados ​​ou exacerbados pelo uso de substâncias e / ou comportamentos relacionados com dependência;

d. Um estreitamento do repertório comportamental com foco nas recompensas que fazem parte do vício; e

e. Uma aparente falta de habilidade e / ou prontidão para tomar ações consistentes e de melhoria, apesar do reconhecimento de problemas.

Mudanças cognitivas no vício podem incluir:

uma. Preocupação com o uso de substâncias;

b. Avaliações alteradas dos benefícios e malefícios relativos associados a drogas ou comportamentos recompensadores; e

c. A crença inexata de que os problemas vivenciados na vida de alguém são atribuíveis a outras causas, em vez de serem uma consequência previsível do vício.

Mudanças emocionais no vício podem incluir:

uma. Aumento da ansiedade, disforia e dor emocional;

b. Maior sensibilidade a estressores associados ao recrutamento de sistemas de estresse cerebral, de modo que “as coisas parecem mais estressantes” como resultado; e

c. Dificuldade em identificar sentimentos, distinguir sentimentos e sensações corporais de excitação emocional e descrever sentimentos a outras pessoas (às vezes chamada de alexitimia).

Os aspectos emocionais do vício são bastante complexos. Algumas pessoas usam álcool ou outras drogas ou buscam patologicamente outras recompensas porque estão buscando “reforço positivo” ou a criação de um estado emocional positivo (“euforia”). Outros buscam o uso de substâncias ou outras recompensas porque experimentaram alívio dos estados emocionais negativos (“disforia”), o que constitui “reforço negativo”. Além das experiências iniciais de recompensa e alívio, há um estado emocional disfuncional presente na maioria dos casos de dependência. isso está associado à persistência do engajamento com comportamentos aditivos.

O estado de dependência não é o mesmo que o estado de intoxicação. Quando alguém experimenta intoxicação leve através do uso de álcool ou outras drogas, ou quando nos engajarmos não patologicamente em comportamentos potencialmente viciantes, como jogo ou comer, pode-se experimentar um estado emocional “alto”, sentido como um estado emocional “positivo” associado ao aumento da atividade dos peptídeos opióides e opioides nos circuitos de recompensa. Depois de tal experiência, há um rebote neuroquímico, no qual a função de recompensa simplesmente não reverte para a linha de base, mas freqüentemente cai abaixo dos níveis originais. Isso geralmente não é conscientemente perceptível pelo indivíduo e não está necessariamente associado a deficiências funcionais.

Com o tempo, experiências repetidas com o uso de substâncias ou comportamentos viciantes não estão associadas a atividades cada vez maiores de circuito de recompensa e não são tão subjetivamente recompensadoras. Quando uma pessoa experimenta a abstinência do uso de drogas ou comportamentos comparáveis, há uma experiência emocional ansiosa, agitada, disfórica e lábil, relacionada à recompensa subótima e ao recrutamento de sistemas de estresse cerebral e hormonal, que está associado à abstinência de praticamente todas as classes farmacológicas de drogas viciantes. Enquanto a tolerância se desenvolve para o "alto", a tolerância não se desenvolve para o "baixo" emocional associado ao ciclo de intoxicação e abstinência.

Assim, no vício, as pessoas repetidamente tentam criar um "alto" - mas o que elas experimentam é um "baixo" cada vez mais profundo. Enquanto qualquer um pode “querer” ficar “alto”, aqueles com dependência sentem uma “necessidade” de usar a substância viciante ou se envolver em um comportamento viciante a fim de tentar resolver seu estado emocional disfórico ou seus sintomas fisiológicos de abstinência. Pessoas com dependência usam compulsivamente, mesmo que isso não as faça se sentir bem, em alguns casos, muito tempo depois que a busca por "recompensas" não é realmente prazerosa. (5) Embora pessoas de qualquer cultura possam escolher "ficar chapadas" com uma ou outra atividade física, é importante reconhecer que o vício não é apenas uma função de escolha. Simplificando, o vício não é uma condição desejada.

Como o vício é uma doença crônica, os períodos de recaída, que podem interromper períodos de remissão, são uma característica comum do vício. Também é importante reconhecer que o retorno ao uso de drogas ou a busca patológica de recompensas não é inevitável.

Intervenções clínicas podem ser bastante eficazes na alteração do curso do vício. O monitoramento cuidadoso dos comportamentos do indivíduo e o gerenciamento de contingências, algumas vezes incluindo consequências comportamentais para os comportamentos de recaída, podem contribuir para resultados clínicos positivos. O engajamento em atividades de promoção da saúde que promovem a responsabilidade pessoal e a responsabilidade, a conexão com os outros e o crescimento pessoal também contribuem para a recuperação. É importante reconhecer que a dependência pode causar incapacidade ou morte prematura, especialmente quando não tratada ou tratada inadequadamente.

As formas qualitativas em que o cérebro e o comportamento respondem à exposição ao medicamento e ao envolvimento em comportamentos aditivos são diferentes nos estágios posteriores do vício do que nos estágios anteriores, indicando progressão, que pode não ser evidente. Como é o caso de outras doenças crônicas, a condição deve ser monitorada e gerenciada ao longo do tempo para:

uma. Diminuir a frequência e intensidade das recaídas;

b. Sustentar períodos de remissão; e

c. Otimize o nível de funcionamento da pessoa durante os períodos de remissão.

Em alguns casos de dependência, o gerenciamento de medicamentos pode melhorar os resultados do tratamento. Na maioria dos casos de dependência, a integração da reabilitação psicossocial e do cuidado contínuo com terapia farmacológica baseada em evidências fornece os melhores resultados. O manejo da doença crônica é importante para minimizar os episódios de recaída e seu impacto. Tratamento da dependência salva vidas †

Profissionais de dependência e pessoas em recuperação conhecem a esperança encontrada na recuperação. A recuperação está disponível mesmo para pessoas que, a princípio, não conseguem perceber essa esperança, especialmente quando o foco está em vincular as conseqüências para a saúde à doença do vício. Como em outras condições de saúde, o autogerenciamento, com apoio mútuo, é muito importante na recuperação do vício. O apoio de colegas, como o encontrado em várias atividades de “autoajuda”, é benéfico na otimização do estado de saúde e dos resultados funcionais na recuperação. ‡

A recuperação da dependência é melhor conseguida através de uma combinação de autogestão, apoio mútuo e assistência profissional prestada por profissionais treinados e certificados.

Notas explicativas da ASAM:

1. A neurobiologia da recompensa tem sido bem compreendida há décadas, enquanto a neurobiologia da dependência ainda está sendo explorada. A maioria dos clínicos aprendeu sobre caminhos de recompensa, incluindo projeções da área tegmental ventral (ATV) do cérebro, através do feixe medial do prosencéfalo (MFB) e terminando no nucleus accumbens (Nuc Acc), no qual os neurônios dopaminérgicos são proeminentes. A neurociência atual reconhece que o neurocircuito da recompensa também envolve um circuito bi-direcional rico conectando o nucleus accumbens e o prosencéfalo basal. É o circuito de recompensa onde uma recompensa é registrada, e onde as recompensas mais fundamentais, como comida, hidratação, sexo e nutrição exercem uma influência forte e sustentadora da vida.

Álcool, nicotina, outras drogas e os comportamentos patológicos do jogo exercem seus efeitos iniciais, agindo nos mesmos circuitos de recompensa que aparecem no cérebro para fazer comida e sexo, por exemplo, profundamente reforçadores. Outros efeitos, como intoxicação e euforia emocional das recompensas, derivam da ativação do circuito de recompensa. Embora a intoxicação e a abstinência sejam bem compreendidas por meio do estudo dos circuitos de recompensa, o entendimento do vício requer o entendimento de uma rede mais ampla de conexões neurais envolvendo as estruturas do cérebro anterior e do cérebro intermediário. Seleção de certas recompensas, preocupação com certas recompensas, resposta a gatilhos para buscar certas recompensas, e impulsos motivacionais para usar álcool e outras drogas e / ou patologicamente buscar outras recompensas, envolvem múltiplas regiões do cérebro fora da própria recompensa dos neurocircuitos.

2. Esses cinco recursos não pretendem ser utilizados pelo ASAM como "critérios de diagnóstico" para determinar se o vício está presente ou não. Embora esses aspectos característicos estejam amplamente presentes na maioria dos casos de dependência, independentemente da farmacologia do uso de substâncias visto no vício ou da recompensa que é perseguida patologicamente, cada característica pode não ser igualmente proeminente em todos os casos. O diagnóstico de dependência exige uma avaliação abrangente biológica, psicológica, social e espiritual por um profissional treinado e certificado.

3. Neste documento, o termo “comportamentos de dependência” refere-se a comportamentos que são comumente recompensadores e são uma característica em muitos casos de dependência. A exposição a esses comportamentos, assim como ocorre com a exposição a drogas recompensadoras, é mais facilitadora do processo de dependência do que causa da dependência. O estado da anatomia e fisiologia do cérebro é a variável subjacente que causa mais diretamente o vício. Assim, neste documento, o termo “comportamentos de dependência” não se refere a comportamentos disfuncionais ou socialmente reprovados, que podem surgir em muitos casos de dependência. Comportamentos, como desonestidade, violação dos valores de alguém ou de outros, atos criminosos, etc., podem ser um componente do vício; é melhor encará-las como complicações que resultam do vício, em vez de contribuir para isso.

4. A anatomia (os circuitos cerebrais envolvidos) e a fisiologia (os neurotransmissores envolvidos) nesses três modos de recaída (recaída desencadeada por drogas ou recompensa versus recaída desencadeada por sugestão vs. recaída desencadeada por estresse) foram delineados por meio da neurociência. pesquisa.

  • A recaída desencadeada pela exposição a drogas viciantes / recompensadoras, incluindo o álcool, envolve o núcleo accumbens e o eixo neural VTA-MFB-Nuc Acc (o "circuito de incentivo de saliência" dopaminérgico mesolímbico do cérebro - ver nota de rodapé 2 acima). A recaída desencadeada por recompensa também é mediada por circuitos glutamatérgicos que se projetam para o núcleo accumbens a partir do córtex frontal.
  • A recaída desencadeada pela exposição a sinais condicionados do ambiente envolve circuitos de glutamato, originários do córtex frontal, ínsula, hipocampo e amígdala, projetando-se para circuitos de saliência de incentivo mesolímbico.
  • A recaída desencadeada pela exposição a experiências estressantes envolve circuitos de estresse cerebral além do eixo hipotalâmico-hipofisário-adrenal, que é bem conhecido como o núcleo do sistema de estresse endócrino. Há dois desses circuitos de estresse cerebral desencadeantes de recidivas - um se origina no núcleo noradrenérgico A2 na área lateral tegmentar do tronco encefálico e se projeta para o hipotálamo, núcleo accumbens, córtex frontal e núcleo do leito da estria terminal e usa norepinefrina. como seu neurotransmissor; a outra se origina no núcleo central da amígdala, se projeta para o leito nuclear da estria terminal e usa o fator liberador de corticotrofina (CRF) como seu neurotransmissor.

5. A busca patológica de recompensa (mencionada na versão curta desta definição do ASAM) tem, portanto, vários componentes. Não é necessariamente a quantidade de exposição à recompensa (por exemplo, a dosagem de um medicamento) ou a frequência ou duração da exposição que é patológica. No vício, a busca por recompensas persiste, apesar dos problemas da vida que se acumulam devido a comportamentos viciantes, mesmo quando o envolvimento nos comportamentos deixa de ser agradável. Da mesma forma, em estágios iniciais do vício, ou mesmo antes das manifestações externas do vício se tornarem aparentes, o uso de substâncias ou o envolvimento em comportamentos viciantes pode ser uma tentativa de buscar alívio da disforia; enquanto nos estágios posteriores da doença, o envolvimento em comportamentos viciantes pode persistir, mesmo que o comportamento não for mais um alívio.