Psicofarmacologia (Berl). 2012 Jan; 219 (2): 469-90. doi: 10.1007 / s00213-011-2550-7. Epub 2011 Nov 5.
Semelhanças e Diferenças entre Distúrbios do Jogo Patológico e Uso de Substâncias: Um Foco na Impulsividade e Compulsividade
Robert F. Leeman*, 1 e Marc N. Potenza1,2
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Sumário
análise racional
O jogo patológico (PG) foi considerado recentemente como um vício “comportamental” ou não-substância. Uma comparação de características de PG e transtornos de uso de substâncias (SUDs) tem ramificações clínicas e pode ajudar a avançar pesquisas futuras sobre essas condições. Relacionamentos específicos com impulsividade e compulsividade podem ser centrais para o entendimento de PG e SUDs.
Objetivos
Comparar e contrastar os resultados da pesquisa em PG e SUDs referentes a tarefas neurocognitivas, função cerebral e neuroquímica, com foco na impulsividade e compulsividade.
Resultados
Múltiplas semelhanças foram encontradas entre PG e SUDs, incluindo baixo desempenho em tarefas neurocognitivas, especificamente com respeito a escolha impulsiva e tendências de resposta e características compulsivas (por exemplo, perseveração de resposta e ação com relação diminuída a metas ou recompensa). Os achados sugerem disfunção envolvendo regiões cerebrais semelhantes, incluindo o córtex pré-frontal ventromedial (PFC) e estriado e sistemas neurotransmissores semelhantes, incluindo dopaminérgicos e serotoninérgicos. Existem características únicas que podem, em parte, refletir influências de exposições agudas ou crônicas a substâncias específicas.
Conclusões
Ambas as semelhanças e diferenças existem entre PG e SUDs. Compreender essas semelhanças com mais precisão pode facilitar o desenvolvimento do tratamento entre os vícios, enquanto que o entendimento das diferenças pode fornecer informações sobre o desenvolvimento do tratamento para transtornos específicos. Diferenças individuais em características de impulsividade e compulsividade podem representar alvos endofenotípicos importantes para estratégias de prevenção e tratamento.
Palavras-chave: Iowa Gambling Task, desconto de atraso, neuroimagem, álcool, cocaína, dopamina, serotonina, glutamato, córtex frontal, corpo estriado
Introdução
Embora o jogo patológico (GP) esteja atualmente classificado no Manual Diagnóstico e Estatístico (revisão do texto do DSM-IV, APA 2000) como um transtorno de controle de impulsos (ICD), paralelos entre PG e transtornos por uso de substâncias (SUDs) foram observados. Dependência de substância e PG incluem critérios diagnósticos quanto ao envolvimento continuado, apesar de consequências negativas, tolerância, abstinência e tentativas repetidas de reduzir ou parar (APA 2000; Holden 2001; Wareham e Potenza, 2010). Dadas essas semelhanças e dados biológicos relativos a PG e SUDs, houve uma mudança em direção à consideração de PG como um vício “comportamental” ou não-substância (Frascella et al. 2010; Holden 2001; Petry 2006; Potenza 2006; 2008) com possível recategorização no DSM-V (Holden 2010). Não só é provável que a pesquisa de SUD seja ilustrativa para o PG, o estudo do PG também pode também informar a nossa compreensão e futuras investigações sobre as dependências de substâncias. O PG apresenta uma oportunidade de estudar comportamentos aditivos sem necessariamente ser confundido pela neurotoxicidade associada ao uso agudo ou crônico de substâncias (Lawrence et al. 2009b; Pallanti et al. 2010; Verdejo-Garcia et al. 2008).
Impulsividade, um construto multifacetado com relevância para uma miríade de condições psiquiátricas, incluindo PG e SUDs (Leeman et al. 2009; Petry 2007), foi definido como “uma predisposição para reações rápidas e não planejadas a estímulos internos ou externos, com menor consideração às conseqüências negativas dessas reações ao indivíduo impulsivo ou a outros” (Cervejeiro e Potenza 2008; Moeller et al. 2001). A capacidade de resposta à recompensa, em detrimento de comportamentos passivos e inibitórios e da reduzida responsividade à punição, tem sido relacionada à impulsividade (Patterson e Newman 1993). Recentemente, o constructo foi fracionado em componentes distintos, incluindo respostas e formas de escolha (Dalley et al. 2011; Potenza e de Wit 2010; Winstanley et al. 2004). Verificou-se que estes componentes se relacionam de forma diferente com vários aspectos dos comportamentos aditivos (Dick et al., 2010; Verdejo-Garcia et al., 2008; Whiteside & Lynam, 2001).
Tem sido proposto que a patologia dos DUUs envolve uma mudança de ser mais impulsionada pela novidade e impulsiva para mais dirigida pelos hábitos e compulsiva (Cervejeiro e Potenza 2008; Dalley et al. 2011; Everitt e Robbins 2005; Fineberg et al. 2010; Koob e LeMoal, 1997; Potenza 2008). Dalley et al. (2011p. 680) definem comportamentos compulsivos como “ações inadequadas à situação que persistem, não têm relação óbvia com o objetivo geral e que freqüentemente resultam em conseqüências indesejáveis”. Os dados sugerem que, como a impulsividade, a compulsividade é multifacetada (Fineberg et al. 2010). Dalley et al. (2011) identificaram dois componentes chave, teoricamente dissociáveis, em sua definição: persistência ou perseveração e ações que não têm relação óbvia com um objetivo geral. Outros fatores independentes ou relacionados podem existir como medidas de autorrelato de compulsividade que têm sido consideradas em vários domínios, incluindo aquelas relacionadas ao controle deficiente de pensamentos e comportamento, e podem estar relacionadas a aspectos clinicamente relevantes de comportamentos e condições psiquiátricas (Blanco et al. 2009).
Tanto a impulsividade como a compulsividade aparecem caracterizadas por dificuldades de autocontrole (Stein e Hollander 1995) e pode relacionar-se de formas complexas com construções teoricamente semelhantes, mas distintas (por exemplo, busca de sensações, tomada de risco, tomada de decisão). Quanto às implicações clínicas, o uso persistente da substância apesar do conhecimento do dano, que se relaciona com definições de impulsividade e compulsividade, é um critério para dependência (APA, 2000) e considerado um componente essencial da adição (O'Brien et al. 2006). Uma distinção fundamental entre os construtos é que, enquanto a impulsividade é freqüentemente considerada como uma ação precipitada em busca de recompensa (Patterson e Newman, 1993), a ação compulsiva é normalmente empreendida com menor consideração pela recompensa (Everitt e Robbins, 2005; Fontenelle et al. 2011).
Evidências sugerem que a impulsividade é um preditor longitudinal de DUUs (Hicks et al. 2010; Mezzich et al. 2007). Além disso, uma maior similaridade na impulsividade autorrelatada entre irmãos dependentes de substâncias estimulantes e não dependentes entre indivíduos não relacionados sugere que a impulsividade é um endofenótipo que pode mediar o risco de DUS (Ersche et al. 2010). Dada a importância da impulsividade para os DUUs, juntamente com evidências de que aqueles com PG tendem a pontuar muito nas medidas de impulsividade, é necessário um exame sistemático de semelhanças e diferenças em relação à resposta e à impulsividade de escolha no JP e no DUU. Evidência de impulsividade em PG veio do uso de auto-relatos (por exemplo, Petry 2001a) e observações de maior impulsividade de resposta no sinal de parada e outras tarefas neurocognitivas (por exemplo, Goudriaan et al. 2006b) e impulsividade de escolha em tarefas de desconto de atraso (por exemplo, Petry e Casarella 1999). Similaridades podem indicar que os SUDs e PG são caracterizados pela sobreposição de fatores de risco, o que sugere que os tratamentos considerados eficazes para os SUDs também podem ter utilidade no JP. Em contraste, as diferenças entre as condições podem indicar disparidades nos fatores de risco para as condições, ou fatores relacionados ao curso dos distúrbios específicos (por exemplo, exposições recentes ou crônicas a substâncias específicas) e apontam para abordagens de tratamento únicas para vícios individuais.
Semelhanças e diferenças entre PG e SUDs podem ser examinadas com relação ao desempenho de tarefas neurocognitivas, bem como a função cerebral relevante ou atividade de neurotransmissores. As regiões frontais corticais e estriatais são de particular relevância. As regiões corticais frontais, particularmente as áreas ventrais (por exemplo, córtex pré-frontal ventromedial [vmPFC] e córtex orbitofrontal [OFC]), foram implicadas na responsividade de recompensa e, por extensão, potencialmente à impulsividade e compulsividade em PG e SUDs (Cervejeiro e Potenza 2008; Fineberg et al. 2010). O corpo estriado (particularmente o núcleo accumbens [NAcc] no corpo estriado ventral) é outra região chave subjacente à capacidade de resposta à recompensa e impulsos motivacionais e pode contribuir de forma importante para a formação de hábitos e compulsões (Everitt e Robbins 2005; Kalivas 2009; Volkow et al., 2007b). Em relação à neuroquímica relevante, a dopamina e a serontonina receberam muita atenção na pesquisa. A atividade dopaminérgica contribui para recompensar os efeitos das substâncias que causam dependência (por exemplo, Schultz 2011), comportamentos de jogo (por exemplo, Campbell-Meiklejohn et al. 2011) e impulsividade (Buckholtz et al. 2010). Múltiplas linhas de evidências ligam a função da serotonina ao PG (Fineberg et al. 2010) e SUDs (Ratsma et al. 2002). Os papéis dos sistemas opioidérgico e gluatamatergico foram implicados em DUUs (Kalivas 2009; Volkow 2010) e PG (Grant et al. 2007; Grant et al. 2008a;). Os opióides endógenos contribuem para os efeitos de recompensa das substâncias que causam dependência (Volkow 2010), e este efeito pode envolver a modulação da função da dopamina mesolímbica através de mecanismos GABAérgicos intermediários (Cervejeiro e Potenza 2008). Glutamato, um neurotransmissor excitatório e precursor do GABA (Cervejeiro e Potenza 2008; Holmes 2011), foi proposto para mediar a busca de recompensa em SUDs (Kalivas e Volkow 2005) devido às suas influências na função dopaminérgica mesolímbica (Geisler et al. 2007; Grant et al. 2010), particularmente no NAcc (Kalivas e Volkow 2005; McFarland e outros, 2003). O desequilíbrio na homeostase do glutamato também pode contribuir para a ação compulsiva nas dependências (Kalivas 2009). Os sistemas adrenérgicos podem ter um papel na mediação da recompensa relacionada à droga (Weinshenker e Schroeder 2007) e drogas adrenérgicas podem ter um impacto na impulsividade (Chamberlain et al. 2007) e, portanto, podem ser relevantes para PG e SUDs.
Tal como acontece com os SUDs, foi hipotetizado que uma mudança de impulsividade para compulsividade pode ocorrer com PG (Cervejeiro e Potenza, 2008). A extensão em que os dados empíricos suportam essa hipótese é um tópico de pesquisa e importância clínica. Se um desvio semelhante de impulsividade para compulsividade ocorre no GP, o desempenho indicativo de perseveração de resposta em tarefas de aprendizagem de reversão, por exemplo (por exemplo, de Ruiter et al. 2009), pode indicar um nível mais alto de gravidade do PG. Alternativamente, a compulsividade pode caracterizar o GP relativamente cedo, em cujo caso o desempenho abaixo do ideal em tais tarefas pode ser indicativo de risco para o desenvolvimento de problemas de jogo. Enquanto a pesquisa referente à compulsividade não é tão desenvolvida quanto é para a impulsividade (Fineberg et al. 2010), o exame das evidências disponíveis poderia ilustrar semelhanças e diferenças importantes entre PG e SUDs.
Além da impulsividade e da compulsividade, o construto relacionado de tomada de decisão de risco / recompensa é pertinente, pois o jogo tipicamente envolve esse tipo de tomada de decisão. Algumas tarefas neurocognitivas projetadas para avaliar a tomada de decisão de risco / recompensa (por exemplo, a Iowa Gambling Task [IGT], Bechara et al. 1994) também são pensados para capturar aspectos de resposta e impulsividade de escolha, bem como perseverança e compulsividade de desvalorização de resultado (Verdejo-Garcia et al. 2008). Assim, é importante considerar as tarefas de risco / recompensa como potencialmente medindo múltiplos construtos de interesse. O IGT é um teste computadorizado de tomada de decisão de risco / recompensa em que os participantes compram uma carta por tentativa para testes 100 de um dos quatro pavimentos. Cada sorteio resulta em recompensas monetárias hipotéticas e / ou penalidades. Embora os participantes sejam instruídos de que alguns baralhos podem ser melhores que outros, eles não sabem especificamente que dois são vantajosos, levando a ganhos pequenos e constantes e pequenas perdas intermitentes, gerando ganhos a longo prazo, e dois são desvantajosos, envolvendo ganhos maiores e intermitentes. grandes perdas, gerando perdas a longo prazo. O desempenho ideal requer uma impulsividade de escolha menor, pois a escolha dos baralhos vantajosos implica em privilegiar o ganho de longo prazo em detrimento de grandes recompensas imediatas (Dymond et al. 2010). O desempenho ideal também envolve aspectos da aprendizagem reversa (Companheiros e Farah 2005), que é a capacidade de notar mudanças nas contingências e modificar o comportamento de alguém de acordo (isto é, falta de perseveração; Clark et al. 2004).
Ao comparar e contrastar o PG com os SUDs, é importante notar a variabilidade entre os vícios de várias substâncias. Diversas características se aplicam à dependência de todas as substâncias, sugeridas pelo uso dos mesmos critérios de abuso e dependência para todas as substâncias do DSM-IV-TR (APA 2000). Existem, ao mesmo tempo, diferenças nas características clínicas da dependência de várias substâncias (Fisher e Roget 2008a; 2008b). Da mesma forma, aspectos do PG se assemelham a aspectos de dependência de algumas substâncias mais do que outros. Por exemplo, as evidências sugerem que o PG tem muito em comum com a dependência do álcool, incluindo semelhanças relevantes para a impulsividade (Lawrence et al. 2009a; Rogers et al. 2010). Para citar um exemplo contrastante, os achados sugerem falta de notável prejuízo na inibição de resposta e tomada de decisão em tarefas como a IGT em usuários de MDMA (Verdejo-Garcia et al. 2008) sugere a possibilidade de que as características clínicas associadas ao uso problemático de MDMA possam diferir daquelas associadas ao JP.
Comportamentos indicativos de CDIs na Doença de Parkinson (DP) oferecem um modelo para o estudo da impulsividade e compulsividade em PG e DUUs. A DP é uma condição caracterizada por perda neuronal dopaminérgica e é frequentemente tratada com terapias de substituição de dopamina (DRTs) que incluem agonistas da dopamina, como pramipexol ou ropinirole e levodopa, um precursor bioquímico da dopamina (Linazasoro 2009; Potenza et al. 2007; Voon et al. 2007). Supõe-se que esses medicamentos levem a “superdosagem de dopamina” e ICDs em alguns pacientes (revisado em Leeman e Potenza 2011). Os CDIs parecem mais prevalentes entre aqueles com DP do que naqueles sem (Kenagil et al. 2010; Weintraub et al. 2010). Embora as DRTs tenham sido associadas a CDIs na DP, as evidências sugerem que fatores individuais não relacionados à DP (por exemplo, história familiar de alcoolismo, estado civil e localização geográfica) também se relacionam a DCIs na DP (Leeman e Potenza 2011; Weintraub et al. 2010). Assim, os CDIs na DP oferecem um modelo clinicamente relevante e cientificamente informativo; por exemplo, para investigar influências dopaminérgicas. Ao mesmo tempo, a extensão em que esses achados se estendem às populações não-PD deve ser cuidadosamente considerada, dadas as mudanças neurais associadas à DP, medicamentos usados para tratar a DP e outros fatores associados a esse transtorno. PG é indiscutivelmente o CDI mais bem estudado na população geral e naqueles com DP (Evans et al. 2009). Assim, houve vários testes de tomada de decisão sobre risco-recompensa relevantes para o jogo em pacientes com DP (por exemplo, Kobayakawa et al. 2010; Pagonabarraga et al. 2007).
Esta revisão é composta por três seções dedicadas a descobertas que envolvem tarefas neurocognitivas, função cerebral e neuroquímica. Na seção de tarefas neurocognitivas, discutimos os resultados referentes à impulsividade de resposta, impulsividade de escolha, compulsividade, tomada de decisão de risco / recompensa e outros construtos teoricamente relacionados. Abordamos os achados do PG e, em seguida, comparamos e contrastamos com os achados dos estudos do SUD. Os achados de SUD são tipicamente identificados de acordo com a substância em questão. Onde aplicável, as descobertas de amostras de adultos saudáveis são abordadas em primeiro lugar, seguidas por estudos em amostras clínicas não PD, concluindo com estudos de DP. Uma abordagem semelhante é tomada na seção de função cerebral. Em nossa discussão sobre compulsividade, diferenciamos a perseveração das formas de desvalorização do resultado quando possível; no entanto, medidas comportamentais e de autorrelato de compulsividade ainda não foram desenvolvidas com a demarcação tão definida quanto na literatura de impulsividade. Em relação à neuroquímica, existem lacunas de pesquisa que limitam uma descrição totalmente sistemática. Concluímos com sugestões para estudos futuros.
Tarefas neurocognitivas que avaliam a impulsividade, a compulsividade e a tomada de decisão sobre risco / recompensa
Achados que envolvem tarefas neurocognitivas forneceram evidências de similaridade entre PG e SUDs em relação a aspectos de impulsividade de escolha e resposta, compulsividade e tomada de decisão de risco / recompensa. Algumas diferenças também foram encontradas, no que diz respeito à função executiva básica e aos elementos de decisão de risco / recompensa.
Impulsividade no PG
Impulsividade de resposta
Indivíduos com PG foram encontrados para diferir daqueles sem resposta em impulsividade. Em tarefas de ir / não-ir (por exemplo, Marczinski e Fillmore 2003), os participantes são treinados para responder a um tipo de estímulo (estímulo "ir") e inibir a resposta a outro (estímulo "não-ir"). Tarefas de sinal de parada (por exemplo, Logan 1994) compartilhar recursos com tarefas de ir / não-ir, exceto em uma minoria de tentativas, a resposta “ir” deve ser retida imediatamente quando ocorre um “sinal de parada” auditivo. Acredita-se que tempos de reação mais longos em testes de sinal de parada sejam indicativos de maiores dificuldades para inibir respostas pré-potentes. Os participantes do GE tiveram tempos de reação mais longos nos testes de sinal de parada na tarefa de sinal de parada (Goudriaan et al. 2006b; Grant et al. 2010). Contudo, Lawrence et al. (2009b) relataram diferenças significativas no desempenho do sinal de parada entre os participantes do GE e Rodriguez-Jimenez et al. (2006) relataram déficits significativos de desempenho apenas entre aqueles com TDAH co-ocorrendo. Os participantes do GP tinham mais controles de erros de comissão em uma tarefa de ir / não ir (Fuentes et al. 2006; Goudriaan et al. 2005).
Impulsividade de escolha
Um aspecto da impulsividade da escolha é o desconto temporário ou retardado, um fenômeno pelo qual reforçadores distais são desvalorizados em comparação com reforçadores imediatos (Bickel e Marsch 2001). A escolha de se engajar em comportamentos de dependência implica a seleção de reforço imediato (por exemplo, obtendo “alto”) atrasado (por exemplo, melhor desempenho de trabalho) (Dalley et al. 2011), fazendo com que o desconto de atraso seja relevante para os vícios. Os participantes do GP descontaram as recompensas atrasadas em maior grau do que os controles em uma tarefa na qual selecionaram entre recompensas hipotéticas distais pequenas, imediatas e maiores em cartões de índice (Dixon et al. 2003; Petry 2001b; Petry e Casarella 1999).
A impulsividade de escolha também foi comparada em pacientes com DP com e sem CDI usando a Tarefa de Desconto Experiencial (EDT; Reynolds e Schiffbauer 2004). O EDT baseado em computador é uma tarefa de escolha intertemporal que avalia o desconto temporal em tempo real. Em cada teste, os participantes escolhem entre um valor padrão que é atrasado e probabilístico e um valor de ajuste que é certo e fornecido imediatamente. A probabilidade de receber o valor padrão permanece consistente em todos os blocos de tentativas, e o atraso no recebimento do valor padrão varia entre os blocos. Ao tomar agonistas dopaminérgicos, os pacientes com TP com CDIs fizeram escolhas mais impulsivas do que aqueles sem CDI (Voon et al. 2010). Dado o aspecto temporal do EDT, o tempo de reação também é medido. Os pacientes com CDI tiveram tempos de reação mais rápidos no geral e em testes de alto conflito no TDE do que aqueles sem TCI. Assim, diferenças baseadas no status do CDI podem envolver impulsividade de escolha e resposta.
Outras construções relevantes
As tendências para não fazer uso da reflexão também podem pertencer à impulsividade de escolha e resposta, na medida em que a má reflexão envolve fazer escolhas rápidas sem informação adequada (Verdejo-Garcia et al. 2008). Em uma tarefa de amostragem de informações, Lawrence et al. (2009b) constataram que os participantes do GP se envolviam em menos reflexões do que os controles.
Atenção e memória de trabalho são funções executivas básicas que são relevantes para a impulsividade (Finn 2002; Rugle e Melamed 1993). Os achados sugerem que aqueles com PG sem DUMs com comorbidades podem não ter dificuldades notáveis com a memória de trabalho (Cavedini e outros, 2002; Goudriaan et al. 2006b; Lawrence et al. 2009b) ou atenção (Marazziti et al. 2008a; Rugle e Melamed 1993). A cognição complexa pode ser afetada no GP, mas as funções executivas básicas podem não ser substancialmente impactadas (Goudriaan et al. 2006b; Lawrence et al. 2009b; Potenza, 2009).
Semelhanças e diferenças em relação à resposta e impulsividade de escolha em DUs vs. PG
Os resultados sugerem que a impulsividade da resposta é elevada nos DUUs. Tempos de reação mais longos nos testes de sinal de parada foram encontrados na cocaína (Fillmore e Rush 2002; Li et al. 2006) e dependência do álcool (Goudriaan et al. 2006b; Lawrence et al. 2009a; 2009b) e abuso de metanfetamina (Monterosso et al. 2005). Pessoas dependentes de álcool também exibiram mais erros de comissão do que controles em uma tarefa de ir / não ir (Goudriaan et al. 2005; Kamarajan et al. 2005), assim como os usuários de cocaína (Moeller et al. 2004; Verdejo-Garcia et al. 2007). Um achado negativo (Lawrence et al. 2009b) e um resultado qualificado em PG (Rodriguez-Jimenez et al. 2006No entanto, a maioria dos resultados suporta a impulsividade da resposta em PG e SUDs.
Descobriu-se que aqueles com vários SUDs descontam mais as recompensas atrasadas do que os controles (ver Bickel et al. 2007 para uma revisão). Dependência de álcool (Lawrence et al. 2009b) e uso de anfetaminas e opiáceos (Clark et al. 2006) têm sido associados a dificuldades com a impulsividade da reflexão, semelhantes aos achados no JP.
Em contraste, diferenças na função executiva foram encontradas entre PG e SUDs. Pessoas com SUDs freqüentemente apresentam mais memória de trabalho (Cavedini et al. 2002; Lawrence et al. 2009b) e dificuldades de atenção (De Wit 2009) do que aqueles com PG. Esses achados sugerem disfunção cognitiva mais extensa em DUUs como dependência de álcool do que em JP (Lawrence et al. 2009b), que pode resultar da neurotoxicidade do uso prolongado de substâncias (Dalley et al. 2011). Assim, a disfunção cognitiva pode justificar uma consideração maior no desenvolvimento do tratamento para os DUUs do que para o PG (Bickel et al. 2011; Wexler 2011).
Para resumir, as evidências sugerem uma impulsividade de escolha e resposta elevada entre aqueles com PG e aqueles com SUDs em comparação com indivíduos saudáveis de controle. Por outro lado, déficits de atenção e memória de trabalho podem ser mais graves em DUUs (por exemplo, álcool) do que em JP (ver tabela 1).
Semelhanças e diferenças entre jogo patológico (PG) e transtornos por uso de substâncias (SUDs) no que diz respeito aos achados de desempenho de tarefas neurocognitivas (ver texto para detalhes)
Compulsividade no PG
A maioria dos achados publicados sugere uma maior compulsividade, particularmente a perseveração da resposta, no JP. Em comparação com indivíduos controle, pessoas com PG demonstraram maior perseveração de resposta em uma tarefa de jogar cartas (Goudriaan et al. 2005). Esta tarefa envolve uma série de escolhas sobre se deve ou não jogar uma carta. Em blocos sucessivos, a proporção de cartões ganhos para perda diminui; Assim, a estratégia ideal envolve decidir jogar menos freqüentemente em blocos posteriores. A tarefa foi classificada como avaliando principalmente a compulsividade, dado o design para medir a perseveração da resposta e porque a continuação do jogo frequente em bloqueios posteriores, apesar de uma alta probabilidade de punição, pode refletir a desvalorização do resultado. No entanto, é também uma tarefa de tomada de decisão de risco / recompensa. Os jogadores problemáticos demonstraram perseverança em uma tarefa de aprendizagem reversa probabilística e informatizada. Os participantes foram apresentados com dois estímulos visuais. A resposta a um estímulo foi punida enquanto a resposta ao outro foi recompensada em uma razão 80: 20. O estímulo recompensado e punido reverteu após uma série de tentativas (de Ruiter et al. 2009). Aqueles com PG também tiveram mais erros totais do que os controles na tarefa de deslocamento intradimensional / extradimensional de deslocamento de conjuntos (IDED) (Grant et al. 2010) da Bateria Automatizada de Teste Neuropsicológico de Cambridge (CANTAB; Downes et al. 1989; Sahakian e Owen, 1992). O IDED é uma tarefa em várias etapas na qual os participantes respondem inicialmente a um dos dois estímulos de linha e, com base no feedback, devem determinar qual resposta está correta. Em um segundo estágio, a resposta correta muda. Nos estágios posteriores, estímulos de forma são adicionados e mudanças similares em relação a qual linha de estímulo está correta ocorrem (desvios intradimensionais). Nos estágios finais, ocorre uma mudança extradimensional na qual a exatidão da resposta depende da seleção da forma apropriada, não da linha apropriada.
Existem diferentes descobertas em relação às comparações entre os participantes do GP e controles saudáveis na Tarefa de Classificação de Cartas de Wisconsin (WCST; Grant e Berg 1948; Heaton et al. 1993), outra medida de flexibilidade cognitiva. No WCST, os participantes combinam cartões de estímulo em uma dimensão (ou seja, número, cor ou forma) não indicados para eles. Depois que os participantes dominam a tarefa em uma base de tentativa e erro com base no feedback, as mudanças de regras e a classificação devem ser feitas de acordo com uma dimensão diferente. Marazziti et al. (2008a) descobriram que os participantes do GP fizeram significativamente mais erros perseverativos que os controles saudáveis, mas Goudriaan et al. (2006b) não encontraram diferença significativa entre os participantes do GP e os controles nos erros perseverativos.
Semelhanças e diferenças em relação à compulsividade em SUDs vs. PG
Semelhante ao PG, vários achados de tarefas neurocognitivas sugerem perseveração da resposta em SUDs, embora os achados tenham sido mais consistentes no JP. Achados que indicam perseveração de resposta não foram confirmados com todas as drogas em todos os estudos. Os usuários crônicos de cocaína fizeram significativamente mais erros perseverativos do que os sujeitos de controle em tarefas de aprendizagem reversa (Camchong et al. 2011; Ersche et al. 2008), embora usuários crônicos de anfetaminas, usuários de opiáceos e ex-usuários crônicos de cocaína não diferissem dos controles (Ersche et al. 2008). Os atuais usuários de anfetamina / metanfetamina mostraram perseveração da resposta na tarefa do IDED (Ersche e Sahakian 2007), embora Ersche et al. (2006) não encontraram diferenças significativas entre os indivíduos controle e aqueles com dependência de anfetamina atual, dependência atual de opiáceos ou usuários anteriores de anfetaminas e / ou opiáceos. Indivíduos dependentes de cocaína exibiram maior perseveração de resposta no WCST, (Woicik et al. 2011) mas também houve resultados negativos nas comparações entre controles saudáveis e dependentes de álcool abstinentes (Goudriaan et al. 2006b).
Quanto às diferenças entre PG e SUDs, Goudriaan et al. (2005) relataram que, ao contrário dos PGs, que tinham dificuldade em perseverar em uma tarefa de jogar cartas, os indivíduos dependentes de álcool tendiam a jogar de forma mais conservadora. De Ruiter et al. (2009) Os fumantes reportados superaram os jogadores problemáticos na aprendizagem de reversão, mas, como os sujeitos de PG, foram superados pelos sujeitos de controle.
Resumindo, a maioria dos achados sugere perseveração da resposta no JP. Algumas descobertas sugerem o mesmo em SUD; no entanto, também há vários resultados negativos. Isto sugere que a perseveração da resposta pode ser mais um aspecto inerente do PG do que do SUD (tabela 1).
Decisão de risco / recompensa no PG
Vários estudos já foram realizados comparando os participantes do GP com controles saudáveis no IGT. Em comparação com indivíduos controle, aqueles com PG realizam desvantagens (por exemplo, Cavedini et al. 2002; Goudriaan et al. 2005; 2006a; Petry 2001a). Especificamente, constatou-se que os participantes do GP não melhoraram seu desempenho nos últimos estágios da tarefa (Goudriaan et al. 2005; 2006a) na forma como os adultos saudáveis tendem a (Bechara e Damasio 2002) Assim, esses dados são consistentes com a noção de que a perseverança da resposta - talvez relacionada à manutenção de um padrão de seleção de resposta consistente com as preferências por grande recompensa imediata ou não aprender ou mudar o comportamento no cenário de perda de resultados - explica em parte o fraco desempenho de IGT entre aqueles com PG (Companheiros e Farah 2005). Como a falha em evitar grandes perdas no IGT desde o início pode ser indicativa de desvalorização do resultado, o desempenho do IGT parece estar relacionado a aspectos de impulsividade e compulsividade.
Além de ser uma tarefa de risco / recompensa, o IGT requer aprendizado implícito, pois os participantes devem reconhecer quais baralhos são vantajosos e desvantajosos e fazer as seleções subsequentes de acordo. Em contraste, o Cambridge Gamble Test (CGT) computadorizado avalia a tomada de decisão de risco / recompensa sem um componente de aprendizagem (Rogers et al. 1999). Em cada ensaio, os participantes são apresentados com caixas vermelhas ou azuis 10. O número de caixas de cada cor varia entre as tentativas. Os participantes são solicitados a adivinhar se um token oculto está localizado atrás de uma caixa vermelha ou azul; assim, o número de caixas de cada cor é um indicador de probabilidade. Os participantes devem então decidir quantos pontos de seu banco eles gostariam de apostar em sua resposta. Possíveis apostas são apresentadas pelo computador com alterações incrementais ascendentes ou descendentes. Apostas maiores em testes decrescentes são ostensivamente indicativas de dificuldade em esperar por um tamanho de aposta menor e mais razoável. Ambas as latências curtas de seleção de resposta inicial e apostas maiores em ensaios decrescentes podem ser indicativos de impulsividade de resposta. Em um estudo recente, aqueles com PG apostaram mais do que controles, independentemente da condição da tarefa e foram mais propensos a perder todos os seus pontos. Não houve diferenças significativas na latência da resposta (Lawrence et al. 2009b).
Semelhanças e diferenças na tomada de decisão de risco / recompensa em SUDs vs. PG
A maioria dos resultados das tarefas de jogo sugere semelhanças entre PG e SUDs. Consistentemente, o desempenho desvantajoso da IGT tem sido observado em SUDs (Bechara e Damasio 2002): uso pesado de álcool e dependência (Goudriaan et al. 2005; Kim et al. na imprensa), uso crônico de maconha (Whitlow et al. 2004), cocaína (Grant et al. 2000) e dependência de opiáceos (Lemenager et al. 2011).
Houve algumas diferenças sutis no desempenho do IGT. Os participantes dependentes de álcool apresentaram melhora ligeiramente maior nos quintis posteriores do que os participantes do GP, que também responderam mais rápido que os indivíduos dependentes de álcool, o que é potencialmente indicativo de maior impulsividade de resposta (Goudriaan et al. 2005). PG e participantes dependentes de álcool realizaram um pouco diferente no CGT em um estudo recente. Os participantes dependentes de álcool fizeram apostas maiores do que os controles saudáveis, mas apenas em ensaios descendentes e não foram significativamente mais propensos do que os controles saudáveis a perder todos os seus pontos (Lawrence et al. 2009b). Assim, enquanto ambos, PG e participantes dependentes de álcool, apresentaram um desempenho indicativo da impulsividade da resposta, o desempenho dos participantes do GP se afastou mais drasticamente do dos controles normais. Diferenças nulas na CGT também foram encontradas em usuários de opiáceos (Rogers et al. 1999), embora outros estudos tenham mostrado pior desempenho em usuários de opiáceos (Ersche et al. 2006; Fishbein et al. 2007) e em usuários abusivos de anfetamina, em comparação aos controles (Rogers et al. 1999).
Para resumir, os resultados mostraram que aqueles com PG e dependência de várias substâncias diferentes têm um desempenho pior do que os controles no IGT. Poucos estudos foram realizados com o CGT. Os achados até o momento sugerem que aqueles com PG apresentam desempenho pior do que os controles, com achados que demonstram desempenho similar e abaixo do ideal entre usuários de substâncias e aqueles com vários tipos de substâncias. Embora mais pesquisas sejam necessárias, aqueles com PG e com SUD podem ter particular dificuldade com aspectos únicos da IGT (por exemplo, aprendizado reverso) (tabela 1).
Resumo dos achados da tarefa neurocognitiva
Os achados das tarefas neurocognitivas sugerem semelhanças entre PG e SUDs em relação à tomada de decisão de risco / recompensa, impulsividade de escolha e resposta e flexibilidade cognitiva relacionada à compulsividade. Possíveis exceções envolvem a CGT e diferenças sutis no IGT, sugerindo que algumas tarefas relacionadas ao jogo podem medir os déficits específicos do GP. Os achados da tarefa neurocognitiva sugerem que a compulsividade é relevante tanto para o PG quanto para o SUD, embora os achados tenham sido um pouco menos consistentes nos DUs. O desempenho em tarefas de funcionamento executivo sugere maiores prejuízos em SUDs do que em PG. Juntos, esses resultados sugerem semelhanças e diferenças entre aqueles com PG e aqueles com SUDs, com diferenças que talvez reflitam vulnerabilidades específicas subjacentes ou efeitos do uso de substâncias crônicas (Potenza 2009).
Função cerebral subjacente à tomada de decisão sobre impulsividade, compulsividade e risco / recompensa
A neuroimagem forneceu informações sobre as contribuições regionais para a tomada de decisão sobre impulsividade, compulsividade e risco / recompensa em PG e SUDs, fornecendo orientações para o desenvolvimento do tratamento. Esta seção focará principalmente nas descobertas que envolvem os córtices frontais e o estriado. Outras regiões do cérebro e a integridade da substância branca serão abordadas brevemente.
Atividade cortical frontal no JP
Impulsividade
Como grande parte da atenção da pesquisa na literatura de neuroimagem no PG tem abordado os padrões de ativação durante tarefas de risco / recompensa, tem havido pouca atenção às tarefas que avaliam os aspectos da impulsividade. Em um estudo de ressonância magnética funcional, os participantes com PG tiveram atividade reduzida na CPFm comparada aos controles durante a tarefa de interferência da palavra de cor Stroop, que se relaciona ao controle cognitivo e à impulsividade da resposta (Potenza et al 2003a). Em uma investigação recente, de Ruiter et al. (no prelo) encontraram uma ativação mais fraca durante a tarefa de sinal de parada no córtex pré-frontal dorsomedial (dmPFC) em jogadores problemáticos em comparação com controles saudáveis, embora não houvesse diferenças significativas no desempenho da tarefa. Esse padrão se aplica a inibições de resposta malsucedidas e bem-sucedidas. Não foram encontrados estudos que investigassem a atividade cortical frontal associada à impulsividade da escolha no JP.
Compulsividade
Enquanto o desempenho normativo da tarefa de mudança de turno tem sido associado à atividade do PFC ventrolateral (vlPFC) (Hampshire e Owen 2006), jogadores problemáticos exibiram perseveração de resposta severa durante a aprendizagem de reversão, o que foi relacionado à ativação reduzida na vlPFC direita na fMRI após ganho monetário e perda durante uma tarefa de aprendizagem reversa probabilística e computadorizada (de Ruiter et al. 2009). Um estudo de lesão relaciona-se estreitamente com aspectos de compulsividade, apesar do uso de uma tarefa de tomada de decisão de risco / recompensa (IGT) (Companheiros e Farah 2005). Participantes com lesões da vmPFC e do córtex pré-frontal dorsolateral (dlPFC) foram testados no IGT padrão e uma versão alternativa em que os desenhos iniciais de decks desvantajosos resultou em grandes perdas, negando assim a necessidade de aprendizado reverso no IGT padrão. Enquanto os participantes com lesões de vmPFC executaram desvantagens apenas no IGT padrão, aqueles com lesões de dlPFC tiveram um mau desempenho em ambas as versões. Assim, as dificuldades enfrentadas por aqueles com danos na vmPFC parecem estar intimamente relacionadas aos déficits de aprendizado de reversão, enquanto o dano ao dlPFC está relacionado a dificuldades mais amplas. O IGT alternativo pode ter explorado mais de perto a desvalorização dos resultados, mas não a perseveração dada a punição iniciada desde o início. Aqueles com disfunção do dlPFC podem ser mais gravemente afetados em relação à compulsividade.
Tomada de decisão de risco / recompensa
Múltiplas áreas corticais frontais têm sido implicadas no processamento de recompensas no jogo. Descobriu-se que adultos saudáveis ativam a vmPFC juntamente com outras áreas corticais frontais durante a IGT (Li et al. 2010). Em contraste, pessoas com lesões na CPTm tendem a ter um desempenho ruim na IGT (Bechara et al. 1994; 1998) e aqueles com dano vmPFC também tiveram um desempenho ruim na CGT, especificamente fazendo apostas relativamente altas, independentemente das chances de ganhar (Clark et al. 2008). Esta propensão se encaixa com um papel normativo da vmPFC para influenciar opções conservadoras sob risco (Clark et al. 2008).
“Perseguir a perda” (ou seja, continuar jogando, muitas vezes em quantidades crescentes, a fim de recuperar perdas) é uma tendência cognitiva / comportamental particularmente relevante para o jogo (Campbell-Meiklejohn et al. 2008). Uma tarefa de perseguição de perdas, envolvendo uma oportunidade de "duplo ou nada" após a perda de apostas, foi utilizada em um estudo de fMRI envolvendo participantes saudáveis. Os participantes começaram com uma aposta de dinheiro hipotético e a oportunidade de apostar para recuperar o dinheiro perdido. As vitórias levaram à eliminação do dinheiro perdido, enquanto as perdas foram seguidas por outra opção, seja para desistir ou jogar com a oportunidade de recuperar o dinheiro perdido nessa rodada. As decisões para perseguir as perdas foram associadas com o aumento da ativação no CPF da VM, enquanto as decisões de parar foram associadas a um padrão diferente de ativações. Os autores observaram que o vmPFC e outras regiões ativadas estão tipicamente associadas à representação dos resultados positivos esperados (Campbell-Meiklejohn et al. 2008).
Em pessoas com PG, a atividade diminuída foi encontrada na vmPFC durante uma tarefa de adivinhação na qual os participantes escolhiam entre duas cartas de cores diferentes, com cartões vermelhos produzindo recompensa monetária e outras cartas produzindo punição monetária. Correlações inversas significativas foram encontradas entre a ativação nesta região e a severidade do jogo (Reuter et al. 2005). A gravidade do jogo também foi significativa e negativamente correlacionada com a atividade dos giros frontais médios e ventrais entre os participantes do GP durante uma tarefa de classificação de máquinas caça-níqueis (ou seja, participantes avaliaram a proximidade da vitória) projetada para modelar o fenômeno do near miss (Habib e Dixon, 2010). Os apostadores às vezes interpretam as vitórias perto para serem informativas sobre a probabilidade de uma vitória subsequente e aumentam as apostas futuras de acordo.
Mudando para a literatura PD, em um estudo de fMRI envolvendo apenas pacientes com DP sem CDI, os participantes participaram de uma tarefa de recompensa probabilística estilo roleta computadorizada durante a digitalização. Os participantes escolheram a cor na qual eles achavam que a bola cairia entre quatro possibilidades únicas (25% de probabilidade de ganhar) na metade dos testes e entre quatro trios de cores (75% chance de ganhar) na outra metade. Os ganhos foram pagos em dinheiro no final. A administração de agonista dopaminérgico, mas não de levodopa, foi associada ao aumento da ativação no OFC para feedback da tarefa em geral e durante o feedback de perda especificamente (Van Eimeren et al. 2009). Em um estudo de tomografia por emissão de pósitrons (PET) de pacientes com DP que receberam um agonista da dopamina após a abstinência noturna, a atividade neural foi testada durante um jogo de cartas de feedback probabilístico. O tipo de feedback fornecido pelo jogo não influenciou os resultados. Os pacientes com DP com PG apresentaram ativação reduzida em regiões como a OFC lateral e cingulado rostral, enquanto os pacientes com DP sem PG mostraram ativação aumentada nessas regiões (van Eimeren et al. 2010) semelhante ao estudo anterior deste grupo (van Eimeren e outros 2009). Os autores concluíram que a hipoativação no grupo PD / PG era indicativa de controle mais fraco do impulso (van Eimeren et al. 2010). Da mesma forma, em um estudo de fMRI, os participantes completaram uma tarefa com opções para obter uma quantia monetária segura ou para apostar por um valor maior (ambos os valores variaram de estudo a julgamento) sob uma condição de “ganho” na qual eles começaram com uma participação de $ 0 ou uma condição de "perda" na qual eles começaram com uma aposta negativa. Pacientes com TP com CDIs tiveram menor atividade de OFC durante a condição de “ganho” (na qual apostas maiores eram tipicamente feitas) do que na condição de “perda” (quando apostas menores eram tipicamente feitas). O padrão oposto de ativação foi verdadeiro para pacientes com TP sem CDI (Voon et al. 2011).
Semelhanças e diferenças na atividade cortical frontal em SUDs vs. PG
Em relação à impulsividade da resposta, paralelamente aos achados da PG (Potenza et al. 2003a), aqueles com transtornos por uso de cocaína apresentaram hipo-ativação na OFC durante uma tarefa de Stroop realizada durante a fMRI (Goldstein et al. 2007b). Durante a tarefa de sinal de parada, de Ruiter et al. (no prelo) encontraram hipoativação semelhante do dmPFC em fumantes como eles encontraram em jogadores problemáticos. Assim, a ativação sub-ótima no PFC / OFC pode caracterizar a resposta impulsiva em PG e SUDs. Em relação à compulsividade, de Ruiter et al. (2009) constataram que jogadores problemáticos e fumantes apresentaram hipoativação no vlPFC com feedback de perda em uma tarefa de aprendizagem de reversão probabilística.
Existem paralelos em termos de redução da ativação da cortical frontal ligada à responsividade de recompensa em PG e SUDs. Em um estudo de fMRI, os participantes pressionaram ou abstiveram-se de pressionar um botão de acordo com as instruções sob três níveis de recompensa monetária para conformidade. Os usuários abusivos de cocaína mostraram reduzida responsividade regional no OFC e PFC a diferenças no valor monetário entre os ensaios em comparação com os controles (Goldstein et al. 2007a). Em comparação com os controles, os usuários de cocaína tiveram uma ativação mais forte no OFC da direita e uma ativação mais fraca nas áreas do CPF (regiões dorsolateral e medial) durante a IGT (Bolla et al. 2003). Em outro estudo de fMRI, apesar do desempenho similar da tarefa e comparados aos controles, aqueles com comorbidade de PG e dependência de substância e aqueles com dependência de substância mostraram apenas diminuição da ativação no CPF da VM enquanto jogam uma variante do IGT. Nesta variante, o computador selecionou o deck e o participante optou por jogar ou não. Uma exceção foi nos casos em que um deck desvantajoso foi selecionado (ou seja, alta recompensa e alta punição). Nestes ensaios, aqueles com PG e dependência de substância tiveram ativação mais forte do que os controles (Tanabe et al. 2007).
Em resumo, esses achados destacam os papéis da função cortical pré-frontal, particularmente nos componentes ventrolaterais e ventromediais, em tarefas relacionadas à impulsividade, compulsividade e tomada de decisão de risco-recompensa. As descobertas no PG tendem a assemelhar-se às descobertas nos SUDs.
Atividade estriatal no PG
Impulsividade
de Ruiter et al. (no prelo) não relataram diferenças significativas entre jogadores problemáticos, fumantes e controles saudáveis na ativação do estriado durante a tarefa de sinal de parada.
Compulsividade
de Ruiter et al. (2009) não relataram diferenças significativas entre jogadores problemáticos, fumantes e controles saudáveis na ativação do estriado durante uma tarefa de aprendizado de reversão.
Tomada de decisão de risco / recompensa
Estudos de risco / recompensa e simulação de jogo em adultos saudáveis forneceram bases para comparação com estudos daqueles com JP. Li et al. (2010) encontraram evidências de ativação ventricular estriatal usando fMRI durante o IGT. Em outros estudos de fMRI, durante uma tarefa de caça-níqueis computadorizada desenvolvida para modelar o fenômeno “near miss”, adultos saudáveis (Clark et al. 2009) e um grupo heterogêneo de jogadores (Chase e Clark 2010) ativou o corpo estriado ventral durante vitórias e “quase falhas” (isto é, quando um carretel pára um ponto longe de uma vitória). A atividade dorsal do estriado (ie, caudado) foi observada durante a antecipação da recompensa em uma tarefa de jogo computadorizada na qual adultos saudáveis, seguindo uma dica, foram solicitados a fazer escolhas rápidas se optavam por apostas menores ou maiores (Cohen et al. 2005).
Em um estudo de fMRI utilizando uma “tarefa de copinho” computadorizada na qual os participantes escolheram jogar ou não uma taça associada a ganho ou perda monetária, os adultos saudáveis tenderam a apostar conservativamente após vitórias, o que foi associado à ativação dorsal e ventral do estriado . Os participantes tendem a correr mais riscos após as perdas, quando tendem a mostrar uma ativação reduzida em ambas as regiões (Xue et al. 2011). Similarmente, no paradigma de “perda de perseguição” Campbell-Meiklejohn et al. (2008)adultos saudáveis ativaram o estriado ventral durante as decisões de não perseguir. Assim, surpreendentemente, em adultos saudáveis, o aumento da atividade ventricular do estriado tem sido associado a decisões de risco e conservadoras, e estudos futuros devem investigar até que ponto fatores específicos (genéticos, ambientais) podem contribuir para o aumento ou diminuição de ativações do estriado durante o jogo.
A disfunção estriatal foi implicada no JP. Pallanti et al. (2010) relataram que aqueles com JP tinham menor metabolismo de glicose estriado ventral na linha de base e níveis mais altos no estriado dorsal do que controles saudáveis. Em um estudo diferente (Linnet et al. 2011), Os participantes do GP não diferiram significativamente dos controles saudáveis na disponibilidade do receptor tipo D2 no estriado ventral no início do estudo. Os participantes do GP mostraram diminuição da atividade ventricular do estriado durante uma tarefa de adivinhação do cartão, envolvendo recompensa e punição monetária e correlações inversas significativas entre a ativação nessa região e a gravidade do jogo problemático (Reuter et al. 2005). Segundo esses autores, a subestimulação no estriado ventral pode refletir uma sensibilidade reduzida à recompensa. Durante uma tarefa de classificação de caça-níqueis, Habib e Dixon (2010) encontraram aumento da atividade dorsal do estriado durante “quase acidentes” em pacientes com JP, mas não nos controles, e redução da atividade ventricular do estriado no JP. Em contraste, Miedl et al. (2010) encontraram um aumento do sinal ventral do estriado durante os testes de vitória no blackjack simulado entre jogadores problemáticos e ocasionais usando fMRI. Usando PET, Linnet et al. (2011) encontraram relações positivas significativas entre a liberação de dopamina no estriado ventral e a excitação autorrelatada no JP durante o IGT, sugerindo que essa atividade pode estar ligada a experiências de afeto positivo durante o jogo. Esse achado pode ajudar a explicar observações de ativação reduzida no estrato ventral em participantes do GP, mas aumentou a ativação em um estudo envolvendo jogadores problemáticos e ocasionais (Miedl et al. 2010) que podem não ter desenvolvido uma forte tolerância aos efeitos recompensadores do jogo. As diferenças do estriado ventral também podem envolver outros neurotransmissores além da dopamina, uma vez que a disponibilidade aumentada do receptor 5HT1B no estriado ventral correlacionou-se com a gravidade do problema no GP (Potenza et al. na imprensa).
Estudos de PET de linha de base de participantes do GP em DP mostraram diferenças nas medidas do transportador de dopamina do estriado ventral (Cilia e cols 2010) e baixa disponibilidade do receptor tipo D2 no estriado ventral (Steeves et al. 2009) em exames após abstinência noturna de medicamentos agonistas. Outros achados entre pacientes com TP com CDI (Rao et al. 2010) sugerem redução da atividade ventricular do estriado em comparação com pacientes sem CDI, tanto no início quanto durante a Tarefa de Risco Analógico de Balão (BART; Lejuez et al. 2002). Pacientes com CDI testados com agonistas dopaminérgicos apresentaram aumento da sensibilidade ao risco durante uma tarefa de tomada de risco e redução da atividade ventricular do estriado (Voon et al. 2011).
Semelhanças e diferenças na atividade do estriado em SUDs vs. PG
Como no PG, os achados sugerem redução da atividade ventricular do estriado com responsividade de recompensa naqueles que usam substâncias e possuem DUs. Na tarefa de atraso no incentivo monetário (MIDT), a antecipação do trabalho por recompensa monetária foi associada à diminuição da atividade do estriado ventral na dependência de álcool (Beck et al. 2009; Hommer 2004; Wrase et al. 2007) e em adolescentes fumantes (Peters et al. 2011), semelhante aos achados no PG (Potenza 2011). Em indivíduos dependentes de álcool e PG, a ativação ventricular do estriado durante a antecipação da recompensa correlacionou-se inversamente com a impulsividade autorreferida (Beck et al. 2009; Potenza 2011). Achados divergentes foram relatados para o envolvimento de substâncias como no PG (Miedl et al. 2010). O aumento da atividade ventricular do estriado durante a antecipação da recompensa foi encontrado em usuários pesados de cannabis (Nestor et al. 2010) e dependência de cocaína (Jia et al. 2011).
O achado de disponibilidade elevada de receptores de serotonina 5HT1B no estriado ventral na dependência de álcool (Hu et al., 2010) ressoa com achados ventrais estriados em PG (Potenza et al. na imprensa). Verificou-se que a função do receptor 5HT1B regula múltiplos neurotransmissores, incluindo a dopamina, no estriado ventral (Yan e Yan 2001a; b).
Embora a disponibilidade relativamente diminuída do receptor tipo D2 no corpo estriado tenha sido observada no abuso de estimulantes (Volkow et al. 2003), bem como estados não-farmacológicos que compartilham características dos vícios (por exemplo, obesidade [Wang et al. 2001]), os achados iniciais não foram tão consistentes no JP (Linnet et al. 2011). Diferenças na atividade do PG associadas à DP podem se localizar especificamente nos componentes ventrais do estriado (Cilia e cols 2010; Frosini et al. 2010; O'Sullivan et al. 2011; Steeves et al. 2009). Evidências disponíveis limitadas sugerem hiperatividade no estriado dorsal em PG (Habib e Dixon 2010; Pallanti et al. 2010). Da mesma forma, a hiperatividade dorsal do estriado também foi observada na dependência de substâncias (por exemplo, cocaína; Volkow et al. 2006).
Em resumo, a disfunção do estado de repouso foi observada no estriado ventral e dorsal em PG e SUDs. Embora muitos estudos sugiram uma ativação relativamente diminuída do corpo estriado ventral em processos que envolvem tomada de decisão de risco / recompensa no GP, os achados foram menos consistentes em dependência de drogas, sugerindo, entre outras coisas, que a exposição ao medicamento pode influenciar a função estriatal e atividade relacionada.
Outras funções cerebrais / regiões chave
A córtex cingulado anterior (ACC), um componente do sistema límbico, está reciprocamente conectado com a amígdala e pensado para ter papéis na responsividade de humor e emoção (Childress et al. 1999), controle cognitivo (Botvinick et al. 2004), inibição da resposta (Dalley et al. 2011), e de especial relevância para o PG, a caça às perdas (Campbell-Meiklejohn et al. 2008). Os resultados sugerem que o ACC pode desempenhar um papel na tomada de decisão arriscada entre aqueles com SUDs (Fishbein et al. 2005).
A ilhota, implicado no processamento interoceptivo, é relevante para o processamento de risco / recompensa. Possui extensas conexões recíprocas com a vmPFC, amígdala e estriado ventral, tornando-a bem posicionada para contribuir para a tomada de decisão emocional (Clark et al., 2008). Adultos saudáveis ativam a ínsula em tarefas de jogo (Cohen et al. 2005; Li et al. 2010) e em antecipação da recompensa (Beck et al. 2009; Cohen et al. 2005) e os danos da ínsula estão associados a maus ajustes nos comportamentos de apostas (Clark et al. 2008). A ínsula também pode contribuir para efeitos de recompensa, uma vez que foi ativada em adultos saudáveis em resposta a “quase acidentes” e vitórias, e essa atividade foi correlacionada com o desejo de participar de uma tarefa de jogo (Clark et al. 2009). Miedl et al. (2010) encontraram jogadores ocasionais ativaram a ínsula durante o blackjack simulado. Em SUDs, de Ruiter et al. (2009) descobriram que os fumantes ativavam a ínsula em resposta ao ganho monetário.
Integridade da massa branca
A menor integridade da substância branca, potencialmente resultante de neurotoxicidade relacionada à droga ou refletindo diferenças individuais, tem sido observada em associação com o uso pesado de substâncias e dependência, com alguns achados sugerindo relações com a impulsividade (Verdejo-Garcia et al. 2008). No JP, valores reduzidos de anisotropia fracionada (AF) foram encontrados no joelho esquerdo e direito do corpo caloso e foram associados a medidas de busca por diversão (Yip et al. na imprensa). A menor integridade da substância branca no GP persistiu nos modelos responsáveis pela dependência prévia de álcool. A má integridade da substância branca tem sido observada de forma difusa em usuários pesados de álcool, incluindo adolescentes que bebem compulsivamente (McQueeny et al. 2009) e adultos dependentes de álcool (Pfefferbaum et al. 2000). A integridade da matéria branca também tem sido associada à impulsividade na dependência de drogas, embora inconsistentemente. Na dependência de cocaína, a redução na AF foi associada a maiores escores na Escala de Impulsividade de Barratt (BIS-11; Patton et al. 1995) (Lim et al. 2008; Vejo Moeller et al. 2005 para resultados negativos).
Sumário
Múltiplas regiões cerebrais, incluindo os córtices frontal, estriado e ínsula, foram implicadas em PG e SUDs. A natureza precisa do envolvimento mostra semelhanças e diferenças (tabela 2). Além disso, a extensão em que a função cerebral se relaciona com a impulsividade e a compulsividade nesses transtornos está apenas começando a ser sistematicamente examinada.
Semelhanças e diferenças entre jogo patológico (PG) e transtornos por uso de substâncias (SUDs) em relação aos achados de pesquisa sobre função cerebral relacionados à impulsividade e compulsividade (ver texto para detalhes)
Neuroquímica subjacente à tomada de decisão sobre impulsividade, compulsividade e risco / recompensa
Diversos sistemas de neurotransmissores têm sido associados à tomada de decisão sobre impulsividade, compulsividade e risco / recompensa em PG e SUDs. Indiscutivelmente, as contribuições dopaminérgicas e serotonérgicas foram mais bem investigadas, com pesquisas substanciais investigando a função da dopamina nos últimos anos. Como tal, esses dois transmissores serão o foco desta seção. Sistemas opioidérgicos, glutamatérgicos e noradrenérgicos serão abordados brevemente.
Dopamina no PG
O grau em que a atividade dopaminérgica contribui para a impulsividade e a compulsividade no JP recebeu pouco exame sistemático. Usando um modelo IGT de rato, o agente pro-dopaminérgico e pró-adrenérgico anfetamina foi associado a um aumento na resposta perseverativa, enquanto o quinpirol agonista D2 / D3 e o antagonista SCH1 D23390 foram ambos associados com reduções na perseveração (Zeeb et al. 2009).
Estudos avaliando o impacto da manipulação da dopamina na tomada de decisão de risco / recompensa em amostras humanas normativas sugerem um papel para a dopamina na recompensa e reforço relacionados ao jogo. Em uma modelagem de tarefas “loss chasing”, o agonista do receptor tipo D2, pramipexole, foi associado a aumentos significativos na percepção do valor de perdas perseguidas e decréscimos no valor percebido de perdas não perseguidas, sugerindo aumentos no valor percebido das recompensas e minimização da punição (Campbell-Meiklejohn et al. 2011). Em um modelo de máquina caça-níqueis de rato, foram encontrados aumentos nas respostas de “near miss” com o quinpirole do agonista do receptor D2 e anfetamina, mas não com o agonista do receptor tipo D1 SKF 81297 (Winstanley et al. 2011). Em um modelo de IGT de rato com achados um pouco contrastantes, a anfetamina aumentou a seleção da segunda opção mais forte, oferecendo a segunda maior recompensa e menor punição (Zeeb et al. 2009). Enquanto ratos perseguiram e receberam recompensas com anfetaminas, a droga também pode ter aumentado a aversão à punição.
Com relação às relações entre tomada de decisão de risco / recompensa e atividade dopaminérgica no JP, aqueles participantes do GP com liberação ventricular de dopamina no estriado durante o IGT relataram mais excitação do que os controles saudáveis (Linnet et al. 2011). Os resultados também demonstram a importância das diferenças individuais, pois apenas os participantes do 8 / 18 PG tiveram descobertas sugestivas de liberação de dopamina (Linnet et al. 2011).
O impacto da manipulação da dopamina pode ser diferente entre aqueles com problemas de jogo. A anfetamina aumentou a motivação para apostar em jogadores problemáticos e a gravidade do jogo problemático estava relacionada com a magnitude dos efeitos subjetivos positivos das anfetaminas e com as classificações de motivação para jogar (Zack e Poulos 2004). Houve descobertas aparentemente opostas com antagonistas da dopamina. O haloperidol, um antagonista do receptor semelhante ao D2, diminuiu a tendência dos participantes do GP a apostar de forma mais agressiva na sequência de resultados numa tarefa de slot machine (Tremblay et al. 2011). Entretanto, em outro estudo, o haloperidol aumentou os efeitos recompensadores autorreferidos e estimulou o desejo de jogar em PG (Zack e Poulos 2007). Estes resultados podem ajudar a explicar descobertas de ensaios clínicos negativos para drogas com antagonismo ao receptor tipo D2 (por exemplo, olanzapina; Fong et al. 2008; McElroy et al. 2008) em PG. Esses achados sugerem uma relação complexa entre a função do receptor de dopamina tipo D2 e as motivações e comportamentos relacionados ao jogo.
Estudos em DP também sugerem associações entre responsividade à recompensa e dopamina (Leeman e Potenza 2011). As alterações nas preferências risco / recompensa podem estar associadas a medicamentos dopaminérgicos (Frank et al. 2004; Kobayakawa e outros 2010; Pagonabarraga e cols 2007) e, como a literatura não-PD (Zack e Poulos 2004; 2007), diferencialmente associados naqueles com e sem DCI (Bodi et al. 2009; Housden et al. 2010). Testado fora de DRTs, Cilia et al. (2010) encontraram uma redução na ligação do transportador de dopamina do estriado em pacientes com DP com PG, sugerindo níveis mais altos de dopamina sináptica, redução da função da dopamina mesolímbica ou níveis diminuídos da proteína transportadora da superfície celular. Também testado em DRTs, o deslocamento de racloprida no estriado ventral durante uma tarefa de jogo foi maior em pacientes com DP com PG do que em pacientes com DP sem, consistente com maior liberação de dopamina em associação com PG (Steeves et al. 2009).
O uso de DRT e o status do CDI também foram associados à escolha impulsiva e às tendências de resposta em pacientes com TP. Os pacientes com TP com CDIs testados na DRT eram mais propensos do que os indivíduos saudáveis e os pacientes com DP sem os CDIs a preferir recompensas imediatamente disponíveis em uma tarefa de desconto com atraso (Housden et al. 2010). Em uma comparação dentro dos indivíduos em que os pacientes foram testados com e sem medicação, o uso de agonistas dopaminérgicos foi associado a escolhas mais impulsivas sobre o EDT naqueles com CDIs, mas não naqueles sem (Voon et al., 2010). Em contraste, com uma amostra não PD, Hamidovic et al. (2008) não encontraram influência significativa do agonista dopaminérgico pramipexol na perseveração e no desempenho das tarefas de escolha e resposta impulsivas.
Semelhanças e diferenças nas contribuições dopaminérgicas para PG e SUDs
Supõe-se que a dopamina contribua para atrasar o desconto nos DUUs (Schultz 2011). O envolvimento da dopamina na escolha impulsiva e resposta no GP não recebeu atenção de pesquisa em amostras não PD. Embora tenha sido relatada uma contribuição da dopamina para a compulsividade em SUDs (Schultz 2011), pouco trabalho investigou o papel da dopamina na compulsividade no JP.
Existem semelhanças com relação ao envolvimento de dopamina em PG e SUDs. Tal como acontece com o jogo, o uso de substâncias tem sido associado à liberação de dopamina (Ritz et al. 1987), apoiado por recentes descobertas de um estudo PET de administração de álcool em indivíduos não dependentes (Urban et al. 2010). Ao mesmo tempo, diferenças individuais nas respostas à dopamina foram identificadas em PG (Linnet et al. 2011) e SUD (Volkow 2010) amostras. Tal como acontece com o jogo, a dopamina pode mediar os efeitos reforçadores e recompensadores das drogas (Goldstein e Volkow 2002). A busca e a obtenção contínuas de substância podem ser perpetuadas em parte por um número reduzido de receptores do tipo D2 da dopamina do estriado (Volkow et al. 2003). Em relação ao jogo, Zack e Poulos (2007) Argumentaram que o haloperidol levou à redução da disponibilidade do receptor tipo D2 entre os participantes do GP, o que, acreditavam, levou a um aumento nos efeitos de recompensa, embora essa hipótese não tenha sido diretamente examinada em seu estudo.
O PG pode diferir de algumas dependências de substâncias em relação à resposta dopaminérgica a manipulações específicas. A anfetamina não aumentou a motivação para beber em bebedores problemáticos, uma vez que motivou a jogar em PG (Zack e Poulos 2004).
Serotonina no PG
Investigações preliminares foram realizadas em relações entre impulsividade, compulsividade e resultado do tratamento em um ensaio clínico para testar a eficácia de um inibidor seletivo da recaptação da serotonina (ISRS) para PG. Num ensaio controlado com placebo de paroxetina (Blanco et al. 2009) impulsividade autorreferida no Questionário de Personalidade Eysenck (Eysenck et al. 1985) e escores na subescala de controle do comprometimento de atividades mentais do Inventário de Pádua (Sanavio 1988), uma medida de autorrelato de tendências obsessivas e compulsivas, foi correlacionada com a gravidade do problema no início do tratamento e declinou no final do tratamento. Mudanças na severidade do jogo problemático (avaliadas pela Escala de Compulsão por Obsessão de Yale-Brown Modificada para Jogo Patológico [PG-YBOCS]; Pallanti et al. 2005) estavam relacionados apenas a mudanças na impulsividade, sugerindo que as mudanças nos sintomas do jogo estavam mais ligadas às mudanças na impulsividade do que à compulsividade (Blanco et al. 2009).
Achados de estudos neuroquímicos indicam um papel para a função serotoninérgica no JP. Níveis baixos do metabolito serotoninérgico ácido 5-hidroxi-indolacético (5-HIAA) foram encontrados em amostras de líquido cefalorraquidiano de indivíduos com PG (Nordin e Eklundh 1999). No PG e controles saudáveis, 3H-paroxetina ([3H] -Par) para membranas de plaquetas foi usado para investigar o transportador de serotonina (SERT), uma proteína que regula a concentração de serotonina sináptica através de mecanismos de recaptação. Os valores da capacidade máxima de ligação foram menores nos indivíduos do GP, sugerindo o envolvimento da serotonina no JP (Marazziti et al. 2008b). A administração de meta-clorofenilpiperazina (mCPP), um agonista misto de serotonina com altas afinidades para os receptores 5HT1 e 5HT2, produziu relatos subjetivos de um "alto" ou um zumbido em indivíduos com PG. Em contraste, os sujeitos de controle tendem a relatar respostas aversivas ao mCPP (DeCaria et al. 1998; Pallanti et al. 2006). A resposta diminuída da hormona do crescimento ao sumatriptano, um agonista selectivo do receptor 5-HT1B, também foi observada em PG (Pallanti et al. 2010), enquanto o aumento da liberação de hormônio de crescimento foi observado em controles (Herdman et al. 1994).
Os resultados dos ensaios clínicos de ISRSs (por exemplo, fluvoxamina e paroxetina) foram misturados (positivo: Hollander et al. 2000; Kim et al. 2002; negativo: Blanco et al. 2002; Grant et al. 2003; Saiz-Ruiz et al. 2005) e os resultados com a olanzapina, um fármaco com propriedades antagonistas do receptor 5HT2, foram negativos (Fong et al. 2008; McElroy et al. 2008). Embora os achados positivos apóiem o papel da serotonina no JP, os achados mistos sugerem que as diferenças individuais contribuem para a variabilidade na eficácia dos ISRSs no tratamento do JP.
Semelhanças e diferenças nas contribuições serotoninérgicas para DUs e PG
Estudos neuroquímicos sugerem semelhanças serotoninérgicas em PG e SUDs. Assim como no GP, baixos níveis de 5-HIAA foram encontrados na dependência de álcool (Fils-Aime et al. 1996; Ratsma et al. 2002). Assim como no JP, a administração de mCPP provoca relatos de “alto” subjetivo em alcoólatras abstinentes (Krystal et al., 1994). A resposta diminuída do hormônio do crescimento ao sumatriptano tem sido observada na dependência do álcool (Vescovi e Coiro 1997) e PG. Dado que mCPP e sumatriptina alvo receptores de serotonina 5HT1B, é tentador especular que respostas bioquímicas e comportamentais anormalmente semelhantes em PG e dependência de álcool são mediadas através deste receptor. Estudos de PET com o ligante 5HT1B selectivo [11C] P943 implicaram a função do receptor 5HT1B no PG e dependência de álcool (Hu e outros 2010; Potenza et al. na imprensa). Os participantes dependentes de álcool mostraram maiores potenciais de ligação do que os controles e a gravidade do problema de jogo correlacionou-se positivamente com os potenciais de ligação no GP, sugerindo que o aumento da disponibilidade do receptor 5HT1B pode contribuir para as dependências de substâncias e substâncias.
Achados de ensaios clínicos mistos com agentes serotoninérgicos no PG são semelhantes aos resultados em SUDs. Ambos SSRIs (Torrens et al. 2005) e olanzapina (Amato et al. 2010; Guardia et al. 2004) demonstraram eficácia limitada no tratamento de DUUs.
Diferenças na relação entre a função da serotonina e os comportamentos de jogo e uso de substâncias também podem existir. A depleção de triptofano, que resulta em níveis reduzidos de serotonina e alteração na neurotransmissão da serotonina, foi relacionada à menor “perda de perseguição” no jogo simulado (Campbell-Meiklejohn et al. 2011). Entre aqueles com alto risco de dependência de álcool, a depleção de triptofano tem sido associada com aumento da resposta, mas não de escolha, impulsividade (Crean et al. 2002; Le Marquand et al. 1999). Esses achados sugerem que a depleção do triptofano e, por extensão, a função da serotonina, podem influenciar diferencialmente os aspectos da tomada de decisão e da impulsividade. A extensão em que essas descobertas se estendem ao PG e SUDs justifica a investigação.
Opioides no PG
Níveis elevados de opióide endógeno beta-endorfina foram associados ao jogo e aos comportamentos relacionados (Shinohara et al. 1999). Atualmente, os antagonistas opióides têm o suporte empírico mais forte entre os agentes farmacoterapêuticos para o JP. A naltrexona em altas doses foi superior ao placebo e especialmente eficaz naqueles que relataram fortes desejos de jogo no início do tratamento (Kim et al. 2001). Em um ensaio multicêntrico de nalmefeno, as doses de 25mg e 50mg foram associadas a maiores declínios nos escores do PG-YBOCS do que o placebo. No entanto, embora eficazes, as doses de 50mg e 100mg foram associadas a eventos adversos e mais descontinuação do tratamento (Grant et al. 2006). Num ensaio de naltrexona em doentes com PG que reportaram essencialmente jogos de azar, foram encontradas reduções significativas na gravidade do problema de jogo, pontuações do PG-YBOCS, impulsos autorrelatados e comportamento de jogo (Grant et al. 2008a). Análises subseqüentes dos dados iniciais de naltrexona e nalmefeno relacionaram a história familiar de alcoolismo à resposta positiva ao tratamento (Grant et al. 2008b). Um estudo subseqüente constatou que entre os indivíduos que receberam medicamentos ativos, o nalmefeno foi superior ao placebo, embora a análise da intenção de tratar, incluindo as desistências precoces (placebo-lead-in), tenha sido negativa (Grant et al. 2011). Assim, os resultados de quatro ensaios clínicos randomizados de antagonistas opióides produziram resultados positivos em relação à diminuição da gravidade do problema do jogo e este efeito parece particularmente robusto entre aqueles com história familiar de alcoolismo ou fortes desejos de jogo. Em contraste, Toneatto et al. (2009) não relataram nenhuma vantagem significativa para naltrexona em relação ao placebo para o tratamento concomitante do transtorno de uso de álcool e PG. Embora a naltrexona tenha sido associada à diminuição do uso de jogos de azar e ao uso de álcool, houve uma forte resposta ao placebo, e estudos projetados para antecipar e considerar adequadamente as respostas placebo em populações de pacientes concomitantes parecem justificados.
Semelhanças e diferenças nas contribuições opioidérgicas para SUDs e PG
Resultados de ensaios clínicos com antagonistas de opiáceos para o PG seguem múltiplos resultados positivos para DUUs, particularmente dependência de álcool e opiáceos. A naltrexona é eficaz no bloqueio dos efeitos recompensadores dos opiáceos. Sua falta de sucesso nos ensaios de tratamento parece relacionada à não-conformidade, e não à eficácia farmacológica (Lobmaier et al. 2008; Minozzi et al. 2011). A naltrexona, em conjunto com a terapia psicossocial, demonstrou eficácia na redução do uso de álcool (Rosner et al. 2010), embora tenha havido ensaios negativos (por exemplo, Krystal et al. 2001). Mecanismos para a eficácia do naltrexona incluem reduções nos impulsos para beber (Monti et al. 1999; Palfai et al. 1999). Assim, os achados sugerem que a naltrexona pode reduzir os impulsos no JP e beber com problemas. Evidências também sugerem os efeitos da naltrexona no JP e na dependência de álcool (Krishnan-Sarin et al. 2007) pode ser particularmente forte entre aqueles com histórico familiar de alcoolismo.
Embora haja evidências de um papel da atividade opióide na recompensa relacionada diretamente ao uso de substâncias, a atividade opióide pode não contribuir de forma tão robusta para recompensar a responsividade ou todas as facetas da impulsividade de forma mais ampla. Diferentemente das descobertas com anfetaminas, a naltrexona reduziu o consumo de álcool em um modelo de camundongo, mas não teve efeito tangível na escolha impulsiva ou atenção em uma tarefa de desconto de atrasos (Oberlin et al. 2010). Similarmente, em uma tarefa de recompensa retardada em ratos, o antagonista opioide naloxona não teve um efeito notável na escolha impulsiva, mas melhorou a impulsividade da resposta na tarefa do tempo de reação em série de cinco escolhas (Wiskerke et al. 2011).
Glutamato no PG
A n-acetilcisteína de rótulo aberto (NAC), um nutracêutico glutamatérgico, foi associada a reduções significativas na gravidade do problema de jogo. Essas mudanças persistiram em grande parte em uma fase de descontinuação duplo-cega, com um grande tamanho de efeito (Grant et al., 2007). Acredita-se que o NAC restaure a concentração de glutamato extracelular e influencie a neurotransmissão em regiões que incluem o estriado ventral.
As reduções nos escores do PG-YBOCS e diminuição do jogo foram observadas com a memantina aberta, um antagonista do receptor de N-metil d-aspartato (Grant et al. 2010). Embora o tempo de reação do sinal de parada não tenha melhorado significativamente, o desempenho dos indivíduos PG no final do experimento não diferiu mais do dos indivíduos controle. Entre os sujeitos do PG, houve melhora significativa no final do tratamento no desempenho do IDED. As diminuições no número de erros no IDED do pré para o pós-tratamento foram correlacionadas de forma significativa e positiva com a gravidade do problema no início do jogo. Esse achado pode ter sido devido à modulação da neurotransmissão glutamatérgica no PFC devido à memantina (van Wageningen et al., 2010), embora essa hipótese não tenha sido examinada diretamente. Assim, a memantina pode reduzir aspectos da impulsividade e talvez particularmente a compulsividade no JP, e maiores estudos controlados são indicados.
Semelhanças e diferenças nas contribuições glutamatérgicas para DUs e PG
Medicamentos que alteram a neurotransmissão do glutamato podem diminuir tanto o jogo quanto o uso de substâncias. Paralelamente, os resultados do jogo, NAC foi associado com a redução da busca de recompensa em ratos treinados para auto-administrar cocaína (Baker et al. 2003) e na redução da procura de droga induzida pela heroína em ratos (Zhou e Kalivas 2008). NAC pode reduzir o cigarro (Knackstedt et al. 2009) e uso de maconha e fissura em humanos (Gray et al. 2010). A memantina também pode ter um papel no tratamento da dependência de álcool. Em estudos de administração de álcool em humanos, a memantina foi associada a efeitos subjetivos positivos reduzidos (Krupitsky et al. 2007). A extensão em que a memantina exerce suas influências sobre o uso de substâncias através dos efeitos sobre a impulsividade ou compulsividade não é clara, particularmente considerando que a memantina reduziu o consumo de álcool em camundongos sem influenciar de forma tangível a atenção ou escolha impulsiva em uma tarefa de desconto de atraso (Oberlin et al. 2010).
Evidências sugerem que um desequilíbrio na neurotransmissão do glutamato pode estar por trás do comportamento impulsivo e compulsivo em ambos os PG (Grant et al. 2010) e SUDs (Kalivas 2009). Por conseguinte, os resultados sugerem que os medicamentos que modulam a neurotransmissão do glutamato podem levar à redução da ação impulsiva e compulsiva em PG e SUDs (Grant et al. 2010; Kalivas 2009).
Norepinefrina em PG e SUDs
Verificou-se que a noradrenalina, que tem sido associada à excitação, aumenta durante o comportamento de jogo (Shinohara et al. 1999), incluindo em indivíduos com PG, consistente com elevações nas medidas periféricas de estimulação, como a frequência cardíaca (Meyer et al. 2004). Pessoas com PG foram encontradas em situações de não jogo para ter medidas elevadas de agentes adrenérgicos e seus metabólitos (Roy et al. 1988; 1989). Dado que os sistemas adrenérgicos podem mediar efeitos de recompensa de comportamentos aditivos (Weinshenker e Schroeder 2007) e fármacos adrenérgicos podem influenciar a impulsividade (Chamberlain et al. 2007) e os resultados do tratamento em SUDs (Jobes et al. na imprensa; Shaham et al. 2000; Sinha et al. 2007), mais trabalho é necessário para investigar as relações entre os sistemas adrenérgicos e os agentes no JP e em relação à impulsividade e compulsividade.
Sumário
Evidência suporta papéis para dopamina, serotonina, opióides, glutamato e norepinefrina em PG e SUDs (tabela 3). Existem sobreposições em muitos casos, especialmente PG e dependência de álcool.
Semelhanças e diferenças entre o jogo patológico (PG) e transtornos por uso de substâncias (SUDs) em relação aos achados de pesquisas sobre o sistema de neurotransmissores (ver texto para detalhes)
Direções futuras para pesquisas relacionadas à impulsividade e compulsividade em SUD e PG
Esta revisão sugere vários caminhos para futuras pesquisas. Estes incluem a previsão de risco para PG e SUDs, modelos de laboratório e estudos de tratamento.
Quanto à vulnerabilidade, estudos envolvendo subgrupos de risco para o JP (por exemplo, aqueles com histórico familiar positivo deste ou de outros TCIs), ao longo das linhas de estudos semelhantes em DUUs (por exemplo, Le Marquand et al. 1999), poderia oferecer informações valiosas sobre as características associadas ao risco de desenvolvimento de PG. Além disso, estudos longitudinais em pessoas de alto risco e com PG, SUDs e ambos, tanto em humanos quanto em modelos animais, poderiam fornecer informações importantes sobre risco e vulnerabilidade, bem como a história natural desses distúrbios.
Futuros estudos poderiam ser planejados para abordar achados complexos e contrastantes em relação à atividade dopaminérgica e serotoninérgica em DUs e PG, juntamente com a natureza da ativação nas várias regiões do encéfalo em PG e DUUs. Tais investigações podem integrar vários modos de imagem (PET, fMRI, imagem por tensor de difusão) para entender melhor as relações entre neuroquímica, ativação funcional e integridade da substância branca. Técnicas analíticas avançadas podem ser aplicadas para investigar ativações funcionalmente integradas durante a fMRI relacionadas à função da tarefa e outras medidas de imagem e clinicamente relevantes.
Um desafio na comparação de resultados em pesquisa de PG e SUD é que a pesquisa de laboratório em SUDs (Haney 2009) indiscutivelmente se aproxima da duplicação do uso real de substâncias do que a pesquisa da PG na duplicação do jogo real. Embora substâncias reais possam ser administradas, a maioria dos estudos sobre jogos de azar utiliza tarefas simuladas. Enquanto alguns estudos (por exemplo, Breen e Zuckerman 1999) usaram dinheiro real, estes foram raros. Os dados sugerem que o uso de dinheiro real versus dinheiro hipotético pode influenciar as respostas subjetivas e neurais (Hollander et al. 2005). Nos últimos anos, tem havido progresso na modelagem de aspectos do jogo (por exemplo, modelos dos fenômenos de “near miss” e “loss chasing”). Estes modelos poderiam ser utilizados em mais estudos de PG e em estudos laboratoriais de desenvolvimento de medicamentos semelhantes aos que foram feitos em SUDs (por exemplo, O'Malley et al. 2002). A pesquisa de PG e SUD se beneficiaria do desenvolvimento de mais modelos humanos e animais de aspectos da dependência. Progresso recente em modelos animais em PG (Rivalan et al. 2009; Winstanley et al. 2011; Zeeb et al. 2009) é promissor. Se ratos ou camundongos pudessem ser criados seletivamente ou geneticamente modificados para jogar de maneira análoga à PG, semelhante aos modelos SUD (por exemplo, álcool preferindo ratos; Bell et al. 2006), representariam poderosas ferramentas de pesquisa.
Pesquisas adicionais sobre os aspectos de impulsividade e compulsividade devem ser conduzidas tanto em PG quanto em SUDs. As relações entre impulsividade e compulsividade são inadequadamente compreendidas e devem ser examinadasBlanco e outros, 2009; Dalley et al. 2011). Trabalho subseqüente é necessário para definir claramente e fracionar o conceito heterogêneo de compulsividade (Dalley et al. 2011; Fineberg et al. 2010), seguindo linhas similares de trabalho conduzidas na literatura de impulsividade Dick et al. 2010). Em particular, medidas de autorrelato e tarefas neurocognitivas que podem isolar facetas da compulsividade, como perseveração da resposta e desvalorização do resultado, seriam particularmente úteis. Pesquisas de imagens para identificar a neuroquímica e a função cerebral subjacentes à impulsividade e à compulsividade em PG e SUDs seriam valiosas, assim como a pesquisa continuada desses construtos em modelos de pessoas e animais. Em particular, o uso de medidas de autorrelato e comportamentais de impulsividade e compulsividade em estudos clínicos para PG e SUDs poderia fornecer informações clinicamente valiosas para entender como os tratamentos funcionam e para quem os tratamentos específicos funcionam melhor (Potenza e cols 2011).
Agradecimentos
Este trabalho foi apoiado em parte pelo NIH, pelo VA VISN01 MIRECC, pelo Departamento de Saúde Mental e Dependência de Connecticut e pelo Centro de Excelência em Pesquisa da Universidade de Connecticut. Centro Nacional de Jogo Responsável e seu Instituto afiliado de Pesquisa sobre Desordens de Jogo. O conteúdo do manuscrito é de responsabilidade exclusiva dos autores e não representa necessariamente as opiniões oficiais de nenhuma das agências financiadoras.
Notas de rodapé
Divulgações: Os autores relatam que não têm conflitos financeiros de interesse em relação ao conteúdo deste manuscrito. O Dr. Potenza recebeu apoio financeiro ou compensação pelo seguinte: O Dr. Potenza consultou e aconselhou a Boehringer Ingelheim; consultou e tem interesses financeiros em Somaxon; recebeu apoio de pesquisa dos Institutos Nacionais de Saúde, Administração de Veteranos, Mohegan Sun Casino, do Centro Nacional de Jogo Responsável e do seu afiliado Instituto de Pesquisa sobre Desordens de Jogo, e Psyadon, Laboratórios Florestais, Ortho-McNeil, Oy-Control / Biotie e Produtos farmacêuticos Glaxo-SmithKline; participou em inquéritos, expedições ou consultas telefónicas relacionadas com toxicodependência, perturbações do controlo dos impulsos ou outros tópicos de saúde; consultou para escritórios de advocacia e o escritório do defensor público federal em questões relacionadas a transtornos de controle de impulsos; oferece atendimento clínico no Departamento de Saúde Mental e Programa de Serviços de Jogo de Problema dos Serviços de Dependência de Connecticut; realizou análises de subsídios para os Institutos Nacionais de Saúde e outras agências; tem seções de periódicos editados por convidados; deu palestras acadêmicas em grandes rodadas, eventos CME e outros locais clínicos ou científicos; e gerou livros ou capítulos de livros para editores de textos de saúde mental.
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