A neurobiologia do jogo patológico e toxicodependência uma visão geral e novas descobertas (2008)

Sumário

1. Recriação, problema e jogo patológico

O jogo pode ser definido como colocar algo de valor em risco, na esperança de obter algo de maior valor (Potenza 2006). A maioria dos adultos joga, e a maioria faz isso sem encontrar problemas significativos. No entanto, os problemas de jogo entre adultos têm sido estimados tão elevados como 5%, com alguns grupos (adultos jovens, pessoas com distúrbios mentais e indivíduos encarcerados) tendo estimativas várias vezes superiores (Shaffer et al. 1999). O jogo patológico (GP), representando a forma mais grave de jogo problemático (ver abaixo), tem estimativas de prevalência de aproximadamente 0.5-1% (Petry et al. 2005). Dada a crescente disponibilidade de jogos legalizados e a sua popularidade ao longo das últimas décadas, justifica-se uma atenção acrescida aos impactos na saúde de níveis específicos de comportamentos de jogo (Shaffer & Korn 2002).

Não foi até 1980 que o Manual Diagnóstico e Estatístico (DSM) definiu critérios para um distúrbio do jogo (Associação Americana de Psiquiatria 1980). O termo 'PG' foi selecionado em favor de outros termos (por exemplo, jogo compulsivo) que eram discutivelmente mais amplamente utilizados na época, talvez em um esforço para distinguir o distúrbio do transtorno obsessivo-compulsivo. Juntamente com a piromania, a cleptomania, a tricotilomania e o distúrbio explosivo intermitente, o PG é atualmente classificado como um "distúrbio do controle de impulsos (CDI) não categorizado em outra parte" no DSM. Da mesma forma, na Classificação Internacional de Distúrbios, o distúrbio é classificado em "Distúrbios do Hábito e dos Impulsos", juntamente com piromania, cleptomania e tricotilomania. Muitos dos critérios diagnósticos atuais para PG compartilham características com aqueles para dependência de drogas (DD). Por exemplo, os critérios que visam tolerância, abstinência, repetidas tentativas frustradas de reduzir ou parar, e interferência nas principais áreas da vida funcional estão contidos nos critérios para PG e DD. As semelhanças se estendem a domínios fenomenológicos, epidemiológicos, clínicos, genéticos e outros biológicos (Goudriaan et al. 2004; Potenza 2006; Brewer & Potenza 2008), levantando questões sobre se o PG pode ser melhor caracterizado como um vício 'comportamental'.

2. PG como um vício

Se o PG representar um vício, ele deve compartilhar com os principais recursos do DD. Os principais componentes dos vícios têm sido propostos, incluindo (i) engajamento continuado em um comportamento apesar das conseqüências adversas, (ii) autocontrole diminuído sobre engajamento no comportamento, (iii) envolvimento compulsivo no comportamento, e (iv) um apetite compulsivo ou estado de ânsia antes do envolvimento no comportamento (Potenza 2006). Muitas dessas características, assim como outras, como a tolerância e a retirada, parecem relevantes para o PG e o DD (Potenza 2006). Estudos simultâneos de PG e DD devem ajudar a definir aspectos relacionados a drogas. Ou seja, as drogas podem influenciar a estrutura e a função do cérebro de maneiras que são centrais ou não relacionadas ao processo de dependência. Nesse PG pode ser conceituado como um vício sem o medicamento, a comparação direta de ambos os transtornos pode fornecer uma visão sobre as características neurobiológicas centrais do vício e orientar o desenvolvimento e teste de tratamentos eficazes.

3. Sistemas neurotransmissores e PG

Os neurotransmissores específicos foram supostamente relacionados a diferentes aspectos do JP. Com base em estudos de PG e / ou outros distúrbios, a hipótese de noradrenalina nos CDIs é particularmente relevante para os aspectos de excitação e excitação, serotonina para iniciação e cessação comportamental, dopamina para recompensa e reforço e opioides para prazer ou necessidade. Estes e outros sistemas são considerados abaixo.

4. Sistemas neurais

Relativamente poucas investigações examinaram como as atividades cerebrais diferem em indivíduos com PG ou outros CDIs quando comparados com aqueles sem. Um estudo inicial de ressonância magnética funcional (fMRI) investigou estados de desejo ou fissura em homens com PG (Potenza et al. 2003b). Ao ver fitas de jogo e antes do início da resposta motivacional ou emocional subjetiva, os jogadores patológicos (PGers) em comparação aos recreativos mostraram relativamente menos mudança de sinal dependente de oxigênio no sangue (BOLD) nas regiões cerebrais frontais corticais, ganglionares e talâmicas do cérebro . Essas diferenças entre grupos não foram observadas durante as condições de videoteipe felizes ou tristes durante as épocas comparáveis ​​de observação, e os resultados são distintos dos estudos de indivíduos com transtorno obsessivo-compulsivo, que tipicamente mostram ativação relativamente aumentada dessas regiões durante estudos de provocação de sintomas (Breiter & Rauch 1996). Durante o período final de visualização da fita, o momento em que os estímulos de jogo mais robustos foram apresentados, os homens com JP em comparação com os que não tinham eram mais distintos ao mostrar uma mudança de sinal BOLD relativamente diminuída na vmPFC. Esses achados parecem consistentes com os de estudos de controle de impulsos prejudicados em outros domínios comportamentais, notadamente a agressão (Siever et al. 1999; Novo et al. 2002) e tomada de decisão (Bechara 2003).

Embora outros estudos de imagem tenham implicado regiões frontais em PG (Crockford et al. 2005), múltiplas investigações observaram diferenças na função da vmPFC em PG. Um estudo de controle cognitivo usando uma versão relacionada a eventos da tarefa de interferência de palavra de cor Stroop constatou que homens com PG em comparação àqueles sem foram mais distinguidos por uma mudança de sinal BOLD relativamente diminuída na CPMVm esquerda após a apresentação de estímulos incongruentes (Potenza et al. 2003a). Ao realizar o mesmo paradigma de fMRI Stroop, os indivíduos com transtorno bipolar foram os que mais se distinguiram dos indivíduos controle em uma região similar da vmPFC (Blumberg et al. 2003), sugerindo que alguns elementos comuns aos distúrbios (por exemplo, controle de impulsos prejudicados, má regulação emocional) compartilham substratos neurais entre os limites diagnósticos. Analogamente, os indivíduos com dependência de substância com ou sem PG apresentaram menor ativação da vmPFC do que os sujeitos controle em uma tarefa de 'jogo', avaliando a tomada de decisão (Tanabe et al. 2007).

Em outro estudo de ressonância magnética funcional, indivíduos com PG comparados àqueles sem mostraram menos ativação de vmPFC durante o jogo simulado em contrastes comparando condições vencedoras e perdedoras, e alteração do sinal BOLD na vmPFC correlacionou-se inversamente com a gravidade do jogo entre PGers (Reuter et al. 2005). No mesmo estudo e usando os mesmos contrastes, um padrão semelhante de ativação diminuída foi observado em PGers no estriado ventral, uma região do cérebro com inervação dopaminérgica e que está amplamente implicada na dependência de drogas e processamento de recompensa (Everitt & Robbins 2005). Baseado no trabalho em primatas (Schultz et al. 2000), estudos de processamento de recompensa em humanos têm associado a ativação do corpo estriado ventral com antecipação de trabalho para recompensa monetária e ativação de vmPFC com recebimento de recompensas monetárias (Knutson et al. 2003). Este circuito parece particularmente relevante para o processamento de recompensas imediatas, uma vez que a seleção de uma maior recompensa tardia envolve mais redes corticais dorsais (McClure et al. 2004). O jogo de blackjack comparado ao jogo de blackjack para pontos está associado a maiores ativações corticoestriais em PGers (Hollander et al. 2005). No entanto, este estudo não incluiu indivíduos sem PG e, portanto, não investigou como os sujeitos do JP diferiram daqueles sem o transtorno. O achado de ativação relativamente diminuída do estriado ventral em PGers no paradigma de jogo simulado (Reuter et al. 2005) é consistente com os resultados de estudos de antecipação de recompensa em indivíduos com dependência ou aparentemente em risco para tais transtornos. Por exemplo, a ativação relativamente diminuída do estriado ventral durante a antecipação de recompensas monetárias foi relatada em indivíduos com dependência de álcool (Hommer 2004; Wrase et al. 2007) ou dependência de cocaína (CD; Pearlson et al. 2007), bem como em adolescentes em comparação com adultos (Bjork et al. 2004) e aqueles com uma história familiar de alcoolismo, em comparação com aqueles sem (Hommer et al. 2004). Juntos, esses achados sugerem que a ativação relativamente diminuída do estriado ventral durante as fases de antecipação do processamento de recompensa pode representar um importante fenótipo intermediário para a dependência de substâncias e os CDIs.

5. Estados de desejo de apetite em PG e CD

Os estados de ânsia ou desejo compulsivo geralmente precedem imediatamente o engajamento em comportamentos problemáticos, como o jogo para PGers ou o uso de drogas na dependência de drogas. Como tal, uma compreensão dos correlatos neurais desses estados tem importantes implicações clínicas (Custos et al. 2006). Do ponto de vista científico, estudos de processos semelhantes, tais como estados de fissura em indivíduos com PG ou com DD, podem esclarecer aspectos que são centrais para os processos motivacionais subjacentes entre os distúrbios, independentemente dos efeitos da exposição aguda ou crônica a drogas.

Para investigar, empregamos dados de nossos estudos publicados sobre os impulsos de jogo no JP (Potenza et al. 2003b) e desejo de drogas em CD (Wexler et al. 2001). Como o nosso estudo sobre jogos de azar envolvia apenas indivíduos do sexo masculino, restringimos as análises aos homens, produzindo uma amostra incluindo sujeitos 10 PG e jogadores recreativos 11 (C_PG participantes) que viram os vídeos de jogo, tristes e alegres durante os testes de fMRI, 9 CD e 6 não-contendo cocaína (C_CD sujeitos) que viram os cenários da cocaína, triste e feliz, como descrito anteriormente. Nós investigamos da seguinte maneira até que ponto as ativações cerebrais no processamento motivacional e emocional eram similares ou distintas em um vício comportamental como o PG em comparação com o vício em drogas. Nossa hipótese é que as regiões do cérebro cuja função foi influenciada pela exposição à cocaína, como o córtex cingulado frontal e anterior, seriam diferencialmente envolvidas nos desejos de cocaína nos impulsos de DC e de jogo no JP.

Utilizamos um procedimento de randomização baseado em voxel para atribuir significância estatística na geração de p-mapas que identificam diferenças na maneira como a função cerebral dos indivíduos afetados difere daquela dos controles nos grupos de jogos de azar e cocaína durante a visualização do vício, fitas de vídeo felizes e tristes (Wexler et al. 2001; Potenza et al. 2003b). Para cada grupo de assunto visualizando cada tipo de fita, geramos t-map que compara o período de visualização do cenário em comparação com as linhas de base médias da tela cinza pré e pós-fita. Em seguida, para cada tipo de fita, geramos t-maps que contrastam as maneiras em que os indivíduos afetados (por exemplo, PG) diferiram de seus respectivos controles (por exemplo, C_PG), gerando um PG – C_PG contraste. Em seguida, comparamos a maneira pela qual os grupos afetados diferiram dos controles nos vícios ((PG-C)._PG) - (CD – C_CD); tabela 1a, veja a figura 1A no material eletrônico suplementar). No p<0.005 e usando um grupo de 25 para aumentar o rigor (Friston et al. 1994), diferenças relacionadas ao distúrbio nos contrastes entre grupos de indivíduos afetados e não afetados foram observadas durante a visualização das fitas de dependência (tabela 1a; veja figura 1A no material suplementar eletrônico) mas não os cenários tristes ou felizes (não mostrados). As regiões de cingulado ventral e dorsal anterior e lobo parietal inferior direito foram identificadas durante a visualização dos cenários de dependência, com atividade relativamente diminuída no grupo PG-C._PG) contraste em relação ao (CD-C_CD) comparação. As contribuições do grupo dentro do assunto para essas diferenças são tabuladas (tabela 1a). O córtex cingulado anterior, uma região do cérebro implicada no processamento emocional e controle cognitivo em saúde (Arbusto et al. 2000) e sujeitos de CD (Goldstein et al. 2007), foi mostrado para ativar durante o desejo de cocaína (Childress et al. 1999). A administração de cocaína ativa o cingulado anterior (Febo et al. 2005), e o momento e o padrão de administração de cocaína influenciam a função cingulada anterior (Harvey 2004). A diferença na ativação do lóbulo parietal inferior entre os grupos de sujeitos reflete principalmente uma diferença nas respostas neurais dos grupos de controle aos vídeos de jogo e cocaína. O lóbulo parietal inferior foi implicado em componentes de inibição da resposta da regulação do impulso (Menon et al. 2001; Garavan et al. 2006). Assim, as descobertas indicam que a visualização de fitas de conteúdo diferente (por exemplo, descrições de um comportamento socialmente sancionado (jogo) em comparação com uma atividade ilegal (uso de cocaína simulado)) está associada à ativação diferencial em controles de uma região do cérebro envolvida na resposta mediadora inibição.

tabela 1

Ativações cerebrais em PG e CD em comparação com controles.

Em seguida, investigamos as regiões cerebrais comuns aos desejos por cocaína e ao jogo, sugerindo que identificássemos regiões cerebrais que foram igualmente implicadas em DC e PG, como diminuição da ativação do estriado ventral no processamento de recompensa em indivíduos afetados em comparação aos controles.Reuter et al. 2005; Pearlson et al. 2007). Para cada grupo de assunto visualizando cada tipo de fita, geramos t-map que compara o período de visualização do cenário com as linhas de base médias pré e pós-fitas. Em seguida, para cada tipo de fita, criamos t-maps mostrando anormalidades de ativação nos grupos de pacientes contrastando cada grupo de pacientes com seu respectivo controle, gerando PG-C_PG e CD-C_CD contrastes. Comparações geradas por computador em limiares de significância sucessivos (p<0.005 p<0.01 p<0.02 e p<0.05) foram feitas para identificar as regiões em que o PG-C_PG e CD-C_CD contrastes demonstraram achados semelhantes. Grupo individual pForam utilizados mapas para identificar as regiões do cérebro que contribuem para esses achados. Nenhuma região do cérebro foi identificada usando este procedimento para o vício, fitas felizes e tristes. Como nossos estudos anteriores demonstraram que o período inicial de visualização da fita, antes do início relatado da resposta motivacional / emocional, foi associado a diferenças significativas entre grupos nas respostas aos vídeos de vício (Wexler et al. 2001; Potenza et al. 2003b), realizamos análises semelhantes com foco no período inicial de visualização da fita em comparação com a linha de base pré-tape. Este procedimento identificou múltiplas regiões do cérebro (tabela 1b; veja a figura 1B no material eletrônico suplementar) mostrando mudanças similares de atividade nos contrastes entre indivíduos dependentes e controles durante a visualização das respectivas fitas de dependência, e nenhuma região foi identificada em comparações envolvendo as fitas tristes ou felizes (não mostradas).

As regiões do cérebro identificadas como apresentando padrões de ativação comuns nos grupos de indivíduos dependentes versus não dependentes incluem regiões que contribuem para o processamento emocional e motivacional, avaliação de recompensa e tomada de decisão, inibição de resposta e resultado no tratamento da dependência. Na maioria dos casos, essas regiões foram ativadas em indivíduos controle, mas não em dependentes. Relativamente diminuiu a ativação do corpo estriado ventral foi observada nos indivíduos dependentes, em comparação com os indivíduos controle, consistente com os achados em tarefas que envolvem o processamento de recompensa em grupos de indivíduos PG e CD (Reuter et al. 2005; Pearlson et al. 2007). Os componentes ventrais do córtex pré-frontal, notadamente o córtex orbitofrontal, têm sido implicados no processamento de recompensas (Schultz et al. 2000; Knutson et al. 2003; McClure et al. 2004), e a região lateral é pensada para ativar quando informações adicionais são necessárias para guiar ações comportamentais ou quando a tomada de decisão envolve a supressão de respostas previamente recompensadas (Elliott et al. 2000). As regiões laterais do córtex pré-frontal ventral, como o giro frontal inferior, também são consideradas de importância significativa na inibição da resposta e no controle dos impulsos (Chamberlain & Sahakian 2007). Outras regiões do cérebro cujos padrões de ativação distinguiram indivíduos dependentes e não viciados no presente estudo também foram implicados na mediação do controle de impulsos. Por exemplo, em um paradigma Go / NoGo envolvendo indivíduos saudáveis, a ínsula, precuneus e cingulado posterior foram ativados durante o processamento de erros e córtex orbitofrontal e giro lingual durante a inibição da resposta (Menon et al. 2001). A ativação insular também contribui para impulsos conscientes e, portanto, pode influenciar os processos de tomada de decisão no vício (Craig 2002; Naqvi et al. 2007). O fracasso dos indivíduos dependentes em ativar essas regiões nos estágios iniciais da resposta a estímulos que atuam como gatilhos poderia contribuir para um autocontrole deficiente e subseqüente uso de drogas. Estas descobertas têm implicações para o resultado do tratamento tanto para o JP como para a dependência de drogas. Por exemplo, o dano da ínsula tem sido associado ao comportamento de apostas prejudicadas, como evidenciado por uma falha em ajustar as apostas em relação às probabilidades de ganhar, e assim a ativação prejudicada pode ser particularmente relevante para o GP (Clark et al. 2008). A ativação do cingulado posterior durante a visualização dos vídeos de cocaína foi associada ao resultado do tratamento em indivíduos com DC, com aqueles que foram capazes de se abster de mostrar uma maior ativação dessa região do cérebro (Custos et al. 2006). Assim, embora esses resultados devam ser considerados preliminares, dadas as amostras relativamente pequenas de cada grupo de indivíduos, os achados complementam a literatura mais ampla sobre PG, dependência de drogas, controle de impulsos e os correlatos neurais do resultado do tratamento para dependência de drogas. Investigações adicionais envolvendo amostras maiores e mais diversificadas são necessárias para substanciar e estender esses achados.

6. Conclusões e direções futuras

Embora avanços significativos tenham sido feitos em nossa compreensão do JP na última década, permanecem lacunas substanciais em nossa compreensão do transtorno. A maioria dos estudos biológicos até o momento envolveu pequenas amostras de homens predominantemente ou exclusivamente, levantando preocupações quanto à generalização dos resultados, particularmente para as mulheres. As diferenças entre os sexos nos comportamentos de jogo foram relatadas tanto em relação aos tipos de jogos de azar problemáticos para as mulheres, em comparação com os homens, bem como para os padrões de desenvolvimento de problemas de jogo (Potenza et al. 2001). Por exemplo, o fenómeno “telescópico”, um processo que se refere ao período de tempo reduzido entre a iniciação e níveis problemáticos de envolvimento comportamental, foi descrito pela primeira vez para o alcoolismo, mais recentemente para o DD e mais recentemente para o problema e PG (Potenza et al. 2001). Dadas essas diferenças clinicamente relevantes, os exames da biologia subjacente do PG devem considerar possíveis influências do sexo. Da mesma forma, diferentes estágios da patologia do jogo devem ser considerados nas investigações biológicas, dados os dados que sugerem envolvimentos diferenciais de neurocircuitos (por exemplo, estriado ventral versus estriado dorsal) à medida que os comportamentos progridem de mais novos ou impulsivos para habituais ou compulsivos (Everitt & Robbins 2005; Chambers et al. 2007; Belin & Everitt 2008; Brewer & Potenza 2008). Considerações adicionais incluem a natureza da impulsividade e sua relação com CDIs e vícios de substância. Ou seja, é possível que o uso de substâncias possa levar a mais jogos de azar, mais jogos de azar podem levar ao uso de substâncias, ou que fatores comuns como impulsividade podem contribuir para o envolvimento excessivo em cada domínio. Clarificar essas possibilidades em ambientes animais e da vida real representa um objetivo clinicamente e cientificamente relevante (Dalley et al. 2007). Dado que a impulsividade é um complexo construto multifacetado (Moeller et al. 2001), entender como aspectos específicos se relacionam com as fisiopatologias e tratamentos para o JP e vício em drogas é importante. Finalmente, PG é indiscutivelmente o melhor estudado de um grupo de ICDs que atualmente são categorizados juntos em manuais de diagnóstico. Pesquisas adicionais são necessárias em outros CDIs e sua neurobiologia, prevenção e tratamento, particularmente porque esses distúrbios estão associados a marcadores de maior psicopatologia e parecem, atualmente, ser freqüentemente não diagnosticados em contextos clínicos (Conceda et al. 2005).

Agradecimentos

Notas de rodapé

Referências