(REMISSÃO) Alterações neurais funcionais e conectividade cortico-subcortical alterada associada à recuperação do transtorno de jogo na Internet (2019)

De 2016 a 2017, recrutamos 154 indivíduos IGD para fMRI durante uma tarefa cue-craving (descrita abaixo). Entramos em contato com os participantes após aproximadamente 1 ano e os reavaliamos para IGD. Vinte e nove sujeitos IGD (cinco mulheres) que não satisfaziam mais os critérios do IGD concordaram em participar durante a varredura ao realizar a tarefa cue-craving. Em seguida, comparamos seus dados mais recentes (IGD recuperado) com os dados da linha de base (IGD ativo) para identificar diferenças ao longo do tempo (Figura 1A).

No início do estudo, os participantes foram classificados como tendo IGD se tivessem uma pontuação de 50 ou mais no teste de dependência da Internet de Young (um questionário de autorrelato) e atendessem a pelo menos cinco critérios do DSM-5 para IGD (entrevista clínica; consulte “Material Complementar” para obter informações adicionais). detalhes; Petry et al., 2014; Jovem, 2009) Todos os participantes foram submetidos a entrevistas psiquiátricas estruturadas (MINI), conduzidas por um psiquiatra experiente (Lecrubier et al., 1997), e indivíduos com transtornos psiquiátricos ou comportamentos foram excluídos (ver “Material Suplementar”). Além disso, nenhum indivíduo relatou experiência anterior com jogo ou drogas ilícitas (por exemplo, cannabis e heroína). Todos os assuntos jogados League of Legends (LOL e Riot Games) por mais de 1 ano. Esse critério foi baseado no uso de dicas de jogos como estímulos neste estudo e o LOL é o jogo on-line mais popular durante o início do estudo. Os indivíduos que se recuperaram do IGD foram necessários para pontuar menos de 50 no Teste de dependência da Internet de Young e atender a menos de cinco critérios do DSM-5 para IGD no período de 1 ano (Petry et al., 2014; Jovem, 2009; veja a tabela 1 para mais detalhes).

Tabela 1. Características demográficas dos participantes do IGD quando o IGD estava ativo e recuperado

Uma tarefa de reatividade de sinalização relacionada ao evento foi usada neste estudo, conforme descrito anteriormente (Dong et al., 2017; Dong, Wang, et al., 2018) A tarefa contém dois tipos de imagens de sinalização: 30 imagens relacionadas a jogos e 30 imagens relacionadas a digitação (linha de base neutra). Dentro de cada tipo, metade das 30 figuras continha um rosto e mãos e metade continha apenas mãos. As imagens relacionadas a jogos mostram uma pessoa que está jogando o jogo online (LOL) em um computador. Nas imagens relacionadas à digitação, a mesma pessoa está digitando um artigo em um teclado na frente de um computador. Os participantes foram instruídos a indicar se havia ou não um rosto na imagem pressionando o botão "1" no teclado quando um rosto estava presente e pressionando "2" quando não havia rosto presente.

Figura 1B mostra a linha do tempo de um teste de amostra na tarefa. Primeiro, um cruzamento fixo de 500 ms foi apresentado, seguido por uma imagem de sugestão, conforme descrito acima. As imagens foram apresentadas em uma ordem aleatória para evitar efeitos de ordem. Cada imagem foi apresentada por até 3,000 ms, tempo durante o qual os participantes precisaram responder. A tela ficou preta após pressionar o botão e durou 3,000 (tempo de resposta) ms. Em seguida, na fase de avaliação do desejo, os participantes foram solicitados a avaliar o nível de seu desejo pelos estímulos correspondentes em uma escala de 5 pontos, variando 1 (sem desejo) para 5 (desejo extremamente alto) Esse estágio durou até 3,000 ms e foi encerrado com um toque de botão. Finalmente, uma tela em branco de 1,500–3,500 ms foi apresentada entre cada tentativa. Toda a tarefa continha 60 tentativas e durou aproximadamente 9 min. A tarefa foi apresentada e os dados comportamentais coletados usando o software E-prime (Psychology Software Tools, Inc., Sharpsburg, PA, EUA). Todos os participantes foram convidados a preencher um questionário de desejo de jogo de 10 itens, com pontuações variando de 1 a 10, para avaliar o desejo relacionado ao jogo antes de fMRI (Cox, Tiffany e Christen, 2001).

O pré-processamento dos dados de fMRI foi realizado usando o SPM12 (http://www.fil.ion.ucl.ac.uk/spm) e Neuroelf (http://neuroelf.net), conforme descrito anteriormente (Dong et al., 2017; Dong, Wang, et al., 2018) As imagens foram cortadas no tempo, reorientadas e realinhadas para o primeiro volume, com volumes T1 co-registrados usados ​​para corrigir os movimentos da cabeça. As imagens foram então normalizadas para o espaço MNI e suavizadas espacialmente usando uma largura total de 6 mm com metade do kernel gaussiano máximo. Nenhum sujeito foi removido da análise por causa do movimento da cabeça (os critérios de exclusão foram 2 mm em movimento direcional ou 2 ° em movimento rotacional). Um modelo linear geral (GLM) foi aplicado para identificar a ativação do BOLD em relação às atividades cerebrais. Diferentes tipos de tentativas (relacionadas ao jogo, à digitação, incorretas ou perdidas) foram envolvidas separadamente com uma função de resposta hemodinâmica canônica para formar regressores de tarefa. A duração de cada tentativa foi de 4,000 ms. Os GLMs incluíram um termo constante por execução. Seis parâmetros de movimento da cabeça derivados do estágio de realinhamento e histórico de jogo (anos de jogo auto-relatados) foram incluídos para lidar com esses possíveis confusos. Uma abordagem GLM foi usada para identificar voxels que foram significativamente ativados para cada evento durante o estágio de “resposta”.

As análises de segundo nível foram conduzidas da seguinte forma. Primeiro, uma análise de medidas repetidas em todo o cérebro foi realizada para investigar a atividade relacionada a [(recuperada_{Estímulos relacionados a jogos} - recuperado_{Estímulos relacionados à digitação}) - (ativo_{estímulos relacionados a jogos} - ativo_{Estímulos relacionados à digitação})]. Limiares de erro familiar (p <001) foram determinados usando 3dClustSim (uma versão atualizada do Alphasim), e todas as comparações foram corrigidas usando 3dClustSim (https://afni.nimh.nih.gov/pub/dist/doc/program_help/3dClustSim.html), p <001, bicaudal, com extensão de pelo menos 40 voxels.

Este experimento foi aprovado pelo Comitê de Investigações Humanas da Universidade Normal de Zhejiang e em conformidade com o Código de Ética da Associação Médica Mundial (Declaração de Helsinque). Todos os participantes forneceram consentimento informado por escrito antes da digitalização.

Analisamos as correlações entre as respostas cerebrais no ACC esquerdo e o desejo lentiforme e auto-relatado de sugestões. Foram encontradas correlações significativas entre os desejos auto-relatados e as ativações lentiformes, independentemente do status do IGD (Figura 3) Não foram observadas correlações significativas entre as ativações e os desejos do ACC.

Analisamos ainda a conectividade efetiva entre o ACC esquerdo e o lentiforme esquerdo usando modelagem causal dinâmica (DCM) nos dois momentos. Os nós utilizados foram definidos através dos resultados de interação apresentados acima. Das várias regiões cerebrais identificadas nas análises do cérebro inteiro, o ACC está localizado na rede de controle executivo e no núcleo lentiforme na rede de recompensa. Dada nossa hipótese de que o controle executivo sobre o desejo deve ser alterado na recuperação do IGD, selecionamos essas duas regiões do cérebro como regiões de interesse neste estudo para análises de conectividade. Em outras palavras, selecionamos essas duas regiões como componentes das redes de controle executivo e recompensa para investigar as interações entre esses dois sistemas na recuperação do IGD.

Tomamos a coordenada do pico dos aglomerados (máximos locais no mapa estatístico) como ponto central para criar esferas com raios de 6 mm [lentiforme esquerdo (−21, 3, 21); ACC (-3, 39, 6)]. Cerca de 33 voxels foram incluídos em cada esfera. Essas regiões identificadas para cada grupo foram incluídas em uma rede dinâmica e o DCM foi usado para determinar a estrutura mais provável da rede, considerando os dados.

Na conectividade fixa, as estimativas do DCM demonstraram um aumento significativo da conectividade ACC-lentiforme quando os indivíduos com IGD se recuperaram (t = 3.167, p = 003). Da mesma forma, a conectividade lentiforme-ACC também foi significativamente aumentada quando os indivíduos IGD se recuperaram (t = 4.399, p <001).

Características semelhantes também foram observadas quando os sujeitos foram expostos a dicas de jogos. Nos efeitos de modulação, as estimativas do DCM demonstraram um aumento significativo da conectividade ACC-lentiforme quando os indivíduos com IGD se recuperaram (t = 2.769, p = 009). No entanto, a conectividade lentiforme-ACC foi apenas marginalmente aumentada quando os indivíduos IGD se recuperaram (t = 1.798, p = 09; Figura 4).

Diminuição da sensibilidade às dicas de jogos

Consistente com nossa hipótese, foram encontradas ativações diminuídas relacionadas a pistas de jogo em regiões cerebrais relacionadas ao circuito de recompensa [córtex pré-frontal ventromedial lentiforme (vmPFC, incluindo córtex orbitofrontal (OFC)]] quando indivíduos com IGD se recuperaram do jogo. comportamentos direcionados e processamento de recompensa (Ikemoto, Yang, & Tan, 2015; Sayette, 2016), inclusive nos vícios (Balodis e Potenza, 2015; Cheng et al., 2016; Tobler et al., 2016; Yang et al., 2017) O sistema de recompensa pode ser ativado quando os indivíduos são expostos a estímulos relevantes no uso de substâncias ou em distúrbios do jogo (Balodis et al., 2012; Worhunsky, Malison, Rogers e Potenza, 2014), bem como no IGD (Ko et al., 2009; Liu et al., 2017; Sun et al., 2012) Indivíduos com IGD, em comparação com aqueles com uso regular de jogos, mostraram maior ativação lentiforme às pistas de jogos, consistente com a reatividade das pistas e os achados de desejo em transtornos por uso de substânciasDong et al., 2017; Dong, Wang, et al., 2018).

Neste estudo, foram encontradas ativações diminuídas no núcleo lentiforme e em outras regiões cerebrais relacionadas à recompensa após a recuperação. As descobertas sugerem que a resposta neural às pistas de jogos diminui após a recuperação, o que é consistente com estudos anteriores comparando IGD com controles (Kim et al., 2018; Ko et al., 2013; Ma et al., 2019) As correlações entre reduções na ativação lentiforme e desejo auto-relatado por sugestão fornecem suporte à noção de que a reatividade neural diminuída no lentiforme pode estar subjacente a respostas diminuídas por desejo induzido por sugestão na recuperação na IGD e pode se relacionar de maneira importante com motivações diminuídas para se envolver excessivamente em comportamentos de jogo. Nosso estudo anterior mostrou que os comportamentos de jogo podem aumentar o desejo dos sujeitos de IGD (Dong, Wang, et al., 2018) Além disso, relatamos anteriormente que uma maior ativação lentiforme às dicas de jogos estava ligada ao surgimento de IGD em indivíduos com uso regular de jogos (Dong, Wang, Liu, et al., 2019) Este estudo sugere que, durante a recuperação, uma diminuição no jogo problemático está ligada à diminuição dos desejos em IGD, com o núcleo lentiforme implicado nesta relação. Tomados em conjunto, os resultados sugerem um papel importante para o núcleo lentiforme e craving eliciado por sugestão nas transições entre IGD e o uso regular do jogo e vice-versa. As relações precisas (por exemplo, se a diminuição do jogo leva à diminuição da responsividade lentiforme e diminuição da fissura ou se a diminuição da responsividade lentiforme leva à diminuição da fissura e diminuição do jogo) requerem investigação adicional.

Controle do desejo após a recuperação

Outra região cerebral mostrando diferenças de grupo foi o ACC, que está implicado no controle executivo e em outros processos. Em contraste com a nossa hipótese, a ativação foi diminuída no ACC (assim como no MFG) após a recuperação. O cluster identificado incluiu o ACC e o MFG e estendeu-se ventralmente para incluir o vmPFC e o OFC. Notavelmente, o córtex pré-frontal medial tem sido implicado no desejo induzido por sugestões em vícios de substâncias como o transtorno de uso de cocaína (Kober et al., 2016; Wexler et al., 2001), processamento de recompensas, especialmente durante as fases de notificação ou resultado (Knutson, Fong, Adams, Varner, & Hommer, 2001; Knutson & Greer, 2008), tomando uma decisão (Tanabe et al., 2007), processamento no modo padrão (Harrison et al., 2017) e outros processos (Li, Mai e Liu, 2014) Dado que a tarefa empregada neste estudo se concentrou no desejo induzido por sugestões, é tentador especular que a ativação relativamente diminuída observada no cluster envolvendo o OFC / vmPFC / ACC / MFG possa estar relacionada à reatividade diminuída da sugestão, embora essa interpretação seja menos apoiado por dados do que os achados lentiformes, dada a ausência de correlação com os desejos auto-relatados.

Dado que o ACC e outras regiões cerebrais corticais foram implicadas no controle executivo ou cognitivo (Rolos, 2000), inclusive em pessoas com transtornos aditivos (Filbey et al., 2008; Franklin et al., 2007; Kosten et al., 2005; Myrick et al., 2004; Wrase et al., 2002), é possível que indivíduos com IGD que se recuperaram demonstrem um processamento mais eficiente das regiões de controle em relação a quando estavam jogando com problemas. Para examinar as relações entre o ACC e as atividades lentiformes, aplicamos o DCM e descobrimos que as conectividades foram aumentadas após a recuperação. De acordo com interpretações psicofisiológicas das conectividades funcionais entre essas regiões do cérebro (Havlicek et al., 2015; Stephan et al., 2010), valores mais altos nas conectividades ACC-lentiforme e lentiforme-ACC durante a recuperação em relação aos momentos em que o jogo sugere problemicamente que as interações entre essas duas regiões do cérebro são mais eficientes nos indivíduos após a recuperação. Como tal, pesquisas futuras devem examinar até que ponto isso reflete um mecanismo para controlar os desejos de forma mais eficiente, o acoplamento simultâneo de regiões envolvidas no processamento de recompensas ou motivações relacionadas ao desejo ou outras possibilidades.

Importância e implicações clínicas

Modelos teóricos propuseram papéis importantes para regiões cerebrais corticais e subcorticais em comportamentos e distúrbios de uso da Internet. Uma atualização recente do modelo I-PACE (Brand et al., 2019) propuseram mecanismos comportamentais e neurais relacionados a transições em distúrbios de uso da Internet, como o IGD. Nesse modelo, a reatividade da sugestão e as alterações nos circuitos dos corticais aos gânglios basais foram componentes importantes, consistentes com os achados deste estudo. De notar, o modelo I-PACE atualizado também propõe um papel para a ínsula (Brand et al., 2019), consistente com alterações nas descobertas de reatividade e sugestão e ativação insular e conectividade em indivíduos com IGD que recebem uma intervenção comportamental de desejo (Zhang et al., 2016b) Além disso, os dados do estado de repouso da mesma coorte sugeriram conectividade diminuída (por exemplo, entre a OFC e o hipocampo e entre o cingulado posterior e as regiões relacionadas ao motor; Zhang et al., 2016a) Como tal, este estudo e outros recentes sugerem alvos neurais potenciais para intervenções (por exemplo, usando métodos de modulação do cérebro como estimulação magnética transcraniana rápida ou estimulação por corrente contínua transcraniana) para reduzir desejos e promover a recuperação em IGD. Abordagens comportamentais que visam o desejo e podem operar através de mecanismos neurais compartilhados ou distintos (por exemplo, terapias cognitivo-comportamentais e baseadas em atenção plena) também devem ser consideradas à luz das descobertas atuais, especialmente devido ao importante papel das terapias comportamentais no tratamento de vícios e o valor de compreender como terapias específicas podem operar em níveis neurobiológicos.

Várias limitações devem ser mencionadas. Primeiro, não incluímos sujeitos controle saudáveis ​​neste estudo. Embora tenhamos constatado que o histórico de jogos não estava relacionado à gravidade do IGD (r = .088, p = 494) e também incluiu o histórico de jogos como um fator no GLM, um grupo de controle pode ter sido útil na compreensão dos dados (por exemplo, com relação a possíveis efeitos de teste-reteste). Em segundo lugar, a maioria dos sujeitos do estudo eram homens (apenas cinco mulheres). Como tal, estudos futuros devem examinar até que ponto os resultados podem ser aplicados às populações femininas, especialmente porque as diferenças relacionadas ao gênero foram observadas em correlatos neurais em populações IGD (Dong, Wang, et al., 2018; Dong, Wang, Wang, et al., 2019; Dong, Zheng, et al., 2018) Terceiro, embora tenhamos realizado uma análise do DCM que sugere que o controle executivo sobre a ativação lentiforme pode melhorar com a recuperação, não podemos excluir outras explicações possíveis que devem ser investigadas diretamente em estudos futuros.

Conclusões