O modelo de interação de pessoa-afeto-cognição-execução (I-PACE) para comportamentos aditivos: atualização, generalização para comportamentos aditivos além dos transtornos de uso da Internet e especificação do caráter do processo de comportamentos aditivos (2019)

2.1. O componente P do modelo I-PACE

O componente P representa as principais características da pessoa provavelmente envolvidas no processo de dependência como variáveis ​​predisponentes (ver discussão em Brand et al., 2016b). As variáveis ​​predisponentes gerais (lado esquerdo na caixa superior do modelo) podem contribuir de maneira importante para todos os tipos de comportamentos aditivos (por ex., Transtorno de jogo, transtorno de jogo, transtorno de compra e compra, transtorno de visualização de pornografia / comportamento hipersexual). A lista dessas variáveis ​​potencialmente predisponentes não é exaustiva. Apenas resume as variáveis ​​para as quais existem evidências relativamente amplas, inclusive a partir de metanálises, embora as evidências possam diferir em força para os diferentes tipos de comportamentos aditivos. Os dados sugerem uma contribuição genética significativa para o distúrbio do jogo (Lobo, 2016; Potenza, 2017, 2018; Xuan et al., 2017) e transtorno não especificado do uso da internet (Hahn et al., 2017). Além disso, experiências negativas na primeira infância têm sido relatadas como fatores de vulnerabilidade para o transtorno do jogo (Roberts e outros, 2017) e desordem do jogo (Schneider et al., 2017), resultados consistentes com considerações teóricas recentes sobre o papel do apego em comportamentos aditivos (Alvarez-Monjaras e outros, 2018). Correlatos psicopatológicos, em particular depressão e ansiedade social, têm sido relatados repetidamente para jogos de azar (Dowling e outros, 2017), jogos (Männikkö et al., 2017), utilização não especificada da internet (Ho et al., 2014) e compra de compras (Müller et al., 2019) distúrbios e outras dependências comportamentais (Starcevic e Khazaal, 2017). Características temperamentais, como alta impulsividade, também foram associadas ao jogo (Dowling e outros, 2017), jogos (Gervasi et al., 2017; Kuss et al., 2018; Ryu et al., 2018) e utilização não especificada da Internet (Kayiş et al., 2016) distúrbios, assim como estilos de enfrentamento disfuncionais com distúrbios do jogo (Schneider et al., 2018). No modelo I-PACE, usamos termos gerais (por exemplo, psicopatologia, características temperamentais, incluindo, por exemplo, impulsividade) que podem ser especificados com relação a comportamentos aditivos específicos. As variáveis ​​predisponentes específicas do comportamento (lado direito da caixa superior no modelo, FIG. 2A e B) são considerados características para os diferentes comportamentos aditivos específicos. Por exemplo, indivíduos com maior procura de novidades podem ser mais propensos a desenvolver transtorno do jogo (Del Pino-Gutiérrez e outros, 2017). Indivíduos com maior agressividade e traços de personalidade narcisista podem ser mais propensos a desenvolver distúrbios do jogo (Gervasi et al., 2017). Indivíduos com alta motivação sexual podem ter maior probabilidade de desenvolver comportamento hipersexual ou transtorno por uso de pornografia (Stark et al., 2017), e indivíduos com altos valores materialistas podem ser particularmente propensos a desenvolver desordens de compras e compras (Claes e outros, 2016; Müller et al., 2014).

2.2. O círculo interno: os componentes de afeto (A-), cognição (C-) e execução (E-) do modelo I-PACE

Uma ideia principal do círculo interno do modelo I-PACE é que o desenvolvimento de um comportamento problemático e viciante ocorre apenas nas interações entre as variáveis ​​predisponentes dos indivíduos e certos aspectos que determinadas situações fornecem. As interações resultam em experiências de gratificação e compensação associadas a comportamentos específicos. Nos estágios iniciais (FIG. 2A), os indivíduos podem perceber estímulos externos (por exemplo, confronto com estímulos relacionados ao comportamento) ou gatilhos internos (por exemplo, humor negativo ou muito positivo) em situações específicas. As percepções podem resultar em respostas afetivas e cognitivas, como o aumento da atenção a esses estímulos e o desejo de se comportar de maneiras específicas; por exemplo, insta a jogar jogos online ou ver pornografia (Starcke e outros, 2018).

As respostas afetivas e cognitivas levam a decisões de se comportar de maneiras específicas. A decisão de se engajar em um comportamento específico pode ser guiada por dois sistemas interativos: um sistema impulsivo / reativo, baseado principalmente na aprendizagem associativa (condicionamento clássico e operante), e um sistema reflexivo / deliberativo, que está ligado principalmente ao raciocínio e ao raciocínio. Funções executivas (Kahneman, 2003; Schiebener & Brand, 2015; Strack & Deutsch, 2004). Em indivíduos com dependência, considera-se que o comportamento depende cada vez mais de sistemas neurais impulsivos / reativos, incluindo estruturas límbicas (Noël et al., 2006). O controle inibitório relacionado ao córtex pré-frontal sobre impulsos e desejos pode diminuir durante o processo de dependência (Bechara, 2005; Volkow & Morales, 2015). Combinando essas perspectivas teóricas, propomos que as relações entre respostas afetivas e cognitivas a gatilhos externos e internos e decisões para se engajar em comportamentos específicos são moderadas pelo nível de controle inibitório geral (em contraste ao controle inibitório específico do humor ou específico do estímulo) e auto-regulação / auto-direcionamento (Hahn et al., 2017), pelo menos nos estágios iniciais de comportamentos viciantes. A meta-análise de Meng, Deng, Wang, Guo e Li (2015) ilustra que as disfunções pré-frontais estão associadas ao transtorno do jogo, indicando o potencial conflito entre os sistemas de antecipação de recompensa e de auto-regulação, incluindo conflitos envolvidos no atraso da gratificação (Volkow & Baler, 2015) Em relação a um controle inibitório geral, Yao et al. (2017) relatam alterações cerebrais funcionais e estruturais no distúrbio do jogo, associadas a reduções no funcionamento executivo. Comportamentos específicos (por exemplo, jogar um jogo online, jogar em um cassino, comprar itens) podem levar a sentimentos de gratificação ou alívio do humor negativo (Laier & Brand, 2017) Essas experiências posteriormente alteram as expectativas subjetivas de recompensa associadas aos comportamentos específicos. Eles também podem modificar o estilo de enfrentamento individual. Por exemplo, se os indivíduos aprenderem que jogar online é eficaz para gerar bons sentimentos ou evitar estados emocionais negativos, eles podem generalizar a expectativa de que jogar online é útil para lidar com emoções na vida cotidiana (Kuss et al., 2018; Laier et al., 2018) As mudanças de expectativas e estilos de enfrentamento podem aumentar a probabilidade de responder com sentimentos de desejo ou sentimentos de desejo em situações subsequentes ao serem confrontados com gatilhos externos ou internos. Essa interação de experiências e expectativas de desejo foi demonstrada por indivíduos com maior gravidade de sintomas de um uso viciante de serviços de comunicação na Internet (Wegmann et al., 2018b) Com o tempo, essas associações entre respostas afetivas e cognitivas, decisões para se comportar de maneiras específicas, experiências de gratificação e compensação e expectativas específicas de comportamento podem se tornar mais fortes. Consequentemente, o controle sobre os comportamentos por mecanismos inibitórios gerais pode se tornar mais difícil, e as decisões de se comportar de maneiras específicas podem ser guiadas de forma mais dominante por respostas impulsivas / reativas a gatilhos. Os mecanismos propostos para serem envolvidos em estágios posteriores de comportamentos aditivos estão resumidos em FIG. 2B.

Nas fases posteriores do processo de dependência, embora a mudança possa ser gradual, as associações mencionadas podem se tornar cada vez mais fortes, resultando em comportamentos habituais que podem parecer automáticos em determinadas situações. A reatividade da sugestão e o desejo podem evoluir a partir de respostas afetivas e cognitivas ao longo do tempo como consequência de processos de condicionamento (Starcke e outros, 2018) Pesquisas anteriores destacam o importante papel das sensibilidades em relação a estímulos e ativações relacionados ao vício em sistemas de recompensa neural que envolvem o estriado ventral e dorsal e outras estruturas límbicas em comportamentos aditivos (Fauth-Bühler & Mann, 2017; Fauth-Bühler e outros, 2017; Luijten et al., 2017; Palaus et al., 2017) As expectativas subjetivas podem evoluir para vieses afetivos e cognitivos, que podem incluir atenção tendenciosa ou aparentemente automática aos respectivos estímulos e gatilhos relacionados ao comportamento (Jeromin et al., 2016) Propomos que os efeitos compensatórios se tornem mais fortes que os efeitos gratificantes nas fases posteriores do processo de dependência (cf. Brand et al., 2016b) Além dos efeitos moderadores do controle inibitório geral sobre as relações entre a reatividade da sugestão / desejo e os comportamentos habituais, propomos que o controle inibitório específico do estímulo possa atuar como mediador nos estágios posteriores dos processos aditivos (Everitt e Robbins, 2016) Vários pesquisadores enfatizaram prejuízos no controle inibitório e funções executivas no transtorno do jogo (Ioannidis et al., 2019b; van Timmeren e outros, 2018), distúrbio de jogo (Argyriou et al., 2017; Kuss et al., 2018; Yao et al., 2017) e distúrbios não especificados no uso da Internet (Ioannidis et al., 2019a) Propomos, no entanto, que, embora o controle inibitório geral também possa diminuir durante processos aditivos, o desenvolvimento de um controle inibitório relacionado a estímulos específicos diminuídos está crucialmente envolvido em comportamentos habituais em estágios posteriores de comportamentos aditivos. Sugerimos que, se a reatividade e a ânsia foram desenvolvidas como respostas a gatilhos externos ou internos, isso pode levar a reduções no controle do desejo ao ser confrontado com estímulos viciantes, o que pode aumentar a probabilidade de comportamento habitual (Piazza & Deroche-Gamonet, 2013).

3.1. Teorias neurocientíficas do vício integradas no círculo interno do modelo I-PACE

Várias teorias e modelos neurocientíficos que explicam comportamentos aditivos foram integrados no arcabouço teórico do círculo interno do modelo I-PACE (Brand et al., 2016b) Links diretos podem ser vistos para o Inibição de resposta prejudicada e atribuição de saliência (I-RISA) modelo (Goldstein e Volkow, 2011), Sensibilização por incentivos (Robinson & Berridge, 2008), Síndrome de deficiência de recompensa (Blum et al., 1996) modelos e teorias e em abordagens de processo dual do vício (Bechara, 2005; Everitt e Robbins, 2005, 2016) e idéias de desequilíbrio entre comportamentos e hábitos direcionados a objetivos (Robbins e outros, 2019) Também nos referimos a aspectos de modelos teóricos mais específicos que integram considerações neurocientíficas do transtorno do jogo (Blaszczynski & Nower, 2002; Goudriaan et al., 2004) e desordem do jogo (Dong & Potenza, 2014; Wei et al., 2017) Combinando essas teorias, consideramos a progressão de um desequilíbrio entre o aumento dos desejos e desejos orientados para incentivos, por um lado, e a diminuição do controle inibitório específico da situação sobre esses desejos e desejos, por outro lado, como importantes para o desenvolvimento e manutenção de comportamentos aditivos. Aumentar a sensibilização por incentivos, como resultado de processos de condicionamento (Berridge et al., 2009), pode associar-se a viés de atenção e reatividade de sinalização em estágios posteriores dos processos de dependência. Indivíduos com deficiências de recompensa podem ser particularmente propensos ao desenvolvimento de sensibilização por incentivos (Blum et al., 2012) A importância do incentivo pode promover a reatividade e o desejo, o que pode contribuir para o envolvimento em comportamentos viciantes.

As reduções nas funções executivas consideraram fatores de vulnerabilidade e conseqüências de comportamentos viciantes, incluindo transtornos por uso de substâncias (Volkow et al., 2012) Nos vícios comportamentais, como os jogos de azar e os distúrbios do jogo, pode-se argumentar que as reduções de executivos constituem fatores de vulnerabilidade e não se desenvolvem como conseqüência do comportamento de dependência, porque não estão envolvidos efeitos neurotóxicos diretos relacionados a substâncias no cérebro. De acordo com essa noção, propomos que um nível reduzido de controle inibitório geral é um fator de vulnerabilidade para o comportamento viciante e atua como uma variável moderadora da relação entre respostas afetivas a certos estímulos desencadeantes (por exemplo, estresse ou humor negativo) e decisões para envolver-se em comportamentos específicos (consulte FIG. 2UMA). Além disso, no entanto, argumentamos que além desse efeito moderador das funções executivas como fator de vulnerabilidade dos vícios, o controle inibitório específico da situação (quando confrontado com estímulos relacionados ao vício) pode diminuir ao longo do tempo como consequência de comportamentos viciantes, embora - em contraste com os distúrbios do uso de substâncias - nenhum efeito neurotóxico direto no cérebro está envolvido em vícios comportamentais. Reduções no controle inibitório específico de estímulos podem se desenvolver com base na reatividade e no desejo de sugestão e ser acompanhadas por alterações cerebrais funcionais nos circuitos relacionados ao vício (Ersche et al., 2012; Koob & Volkow, 2010; Volkow & Morales, 2015; Volkow et al., 2012) Assim, em estágios posteriores de comportamentos aditivos (FIG. 2B), os processos de controle inibitório específicos do estímulo podem ser influenciados pelo desejo e pelos impulsos relacionados ao encontro de estímulos relacionados ao vício, o que pode tornar mais provável que um indivíduo se comporte habitualmente ou aparentemente automaticamente (Everitt e Robbins, 2005, 2013, 2016).

3.2. Correlatos neurais dos principais processos dentro do círculo interno do modelo I-PACE

O desequilíbrio proposto acima mencionado entre os circuitos cerebrais límbicos / orientados para a recompensa e o controle pré-frontal em dependências comportamentais foi revisado relativamente extensivamente em relação ao distúrbio do jogo (Clark et al., 2013; Goudriaan et al., 2014; Potenza, 2013; van Holst e outros, 2010) e desordem do jogo (Kuss et al., 2018; Weinstein, 2017; Weinstein et al., 2017), incluindo nas meta-análises (Meng et al., 2015) Embora menos extensivamente, também existem estudos de neuroimagem sobre comportamentos sexuais compulsivos, incluindo o uso problemático de pornografia (por exemplo, Brand et al., 2016a; Gola e outros, 2017; Klucken et al., 2016; Schmidt et al., 2017; Voon et al., 2014), que foram examinados em revisões recentes (Kraus et al., 2016; Stark et al., 2018) Estudos científicos de correlatos neurais do transtorno de compra e compra são relativamente escassos. Existem, no entanto, alguns estudos sob a perspectiva da psicologia do consumidor (por exemplo, Raab et al., 2011) e estudos usando medidas eletrofisiológicas para investigar mecanismos neurobiológicos do transtorno de compras e compras (Trotzke et al., 2014) que foram revisadas recentemente (Kyrios et al., 2018; Trotzke et al., 2017) Embora ainda não seja reconhecida como uma condição clínica, também existem publicações recentes sobre achados estruturais e funcionais de neuroimagem de uso mal controlado e problemático de sites de redes sociais e outros aplicativos de comunicação na Internet (por exemplo, Dieter e outros, 2017; Ele et al., 2017; Lemenager e outros, 2016; Montag et al., 2017; Montag et al., 2018; Turel e Qahri-Saremi, 2016), que foram revisados ​​por Wegmann et al. (2018a).

Existe uma variabilidade significativa entre os estudos de neuroimagem de comportamentos viciantes em relação aos tipos de vícios comportamentais, as técnicas utilizadas (por exemplo, ressonância magnética estrutural / funcional [s / fMRI], tomografia por emissão de pósitrons [PET]), construções ou processos psicológicos de interesse , as tarefas experimentais usadas para medir funções específicas, as amostras incluídas (amostras convenientes com indivíduos que mostram diferentes graus de sintomas versus indivíduos diagnosticados clinicamente ou pacientes que procuram tratamento) e os procedimentos de diagnóstico utilizados. No entanto, ao tirar conclusões dos estudos, metanálises e revisões (ver, por exemplo, citações acima), há uma primeira evidência de envolvimento hiperativo das estruturas límbicas, incluindo a amígdala e o estriado ventral, e os circuitos pré-frontal-estriatais hipoativos envolvidos no controle cognitivo sobre os comportamentos. No entanto, existem algumas ressalvas, por exemplo, o envolvimento hipoativo dos circuitos de recompensa durante a fase antecipada do processamento monetário (Balodis e Potenza, 2015), com alguns pesquisadores propondo diferenças relacionadas ao processamento de sugestões viciantes (resposta à recompensa hiperativa) e sugestões não-viciantes (resposta relativamente à recompensa hipoativa) (Limbrick-Oldfield et al., 2013) A ínsula pode ser um mediador entre os dois sistemas (límbico e pré-frontal-estriatal), representando os estados somáticos ligados ao desejo e o desejo de se comportar especificamente (ver discussão em Namkung et al., 2017; Wei et al., 2017) As principais estruturas que foram identificadas como potenciais correlatos cerebrais de comportamentos aditivos estão resumidas em FIG. 3.

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FIG. 3. Circuitos cerebrais potencialmente subjacentes a comportamentos viciantes. As setas laranja representam os circuitos principais propostos para serem envolvidos nos estágios iniciais dos processos viciantes. As setas azuis indicam o envolvimento adicional do estriado dorsal e estruturas relacionadas nos estágios posteriores dos processos de dependência, quando os comportamentos se tornam mais habituais. ACC = córtex cingulado anterior, AM = amígdala, DLPFC = córtex pré-frontal dorsolateral, DS = estriado dorsal, GP = globus pallidus, Hipp = hipocampo, Ins = ínsula, Motor = córtex motor e regiões associadas para comportamentos de execução, OFC = córtex orbitofrontal, Rap = núcleos raphé serotoninérgicos, SN = substância negra, Thal = tálamo, VMPFC = córtex pré-frontal ventromedial, VS = estriado ventral, VTA = área tegmentar ventral dopaminérgica.

Na recente meta-análise da atividade cerebral relacionada à reatividade às pistas em estudos de ressonância magnética com amostras de pacientes com dependência comportamental em comparação com indivíduos controle (Starcke e outros, 2018), o estriado dorsal (núcleo caudado) foi mais ativo em indivíduos com dependência em comparação com aqueles sem e em indivíduos com dependência ao contrastar a condição relacionada à dependência com a condição neutra nas tarefas de reatividade de sinalização. Os resultados podem refletir mudanças do envolvimento do estriado ventral nos estágios iniciais dos vícios comportamentais, quando confrontados com estímulos relacionados ao vício, para o envolvimento do estriado dorsal nos estágios posteriores do distúrbio, quando o comportamento se torna mais habitual (Everitt e Robbins, 2013, 2016; Zhou e outros, 2019) As estruturas e circuitos cerebrais que provavelmente estão subjacentes a comportamentos viciantes e mudam dos estágios iniciais para os posteriores dos processos de dependência são ilustrados esquematicamente FIG. 3.

Conexões generalizadas entre estruturas fronto-estriatais foram examinadas usando investigações de ressonância magnética em repouso em indivíduos saudáveis ​​e demonstraram estar envolvidas na flexibilidade comportamental (Morris et al., 2016) Esses circuitos também são amplamente consistentes com as redes funcionais envolvidas na regulação da emoção (Öner, 2018) Alterações na conectividade entre estruturas específicas envolvidas em circuitos fronto-estriatais (por exemplo, conectividade entre amígdala e PFC medial) parecem importantes na explicação da desregulação emocional em distúrbios de uso de substâncias (Koob, 2015; Wilcox e outros, 2016) Também foi demonstrado que a conectividade de redes envolvidas no controle cognitivo (circuitos fronto-parietais e áreas frontais mediais) e no processamento de recompensas (incluindo estruturas subcorticais e límbicas) prediz a abstinência no transtorno de uso de cocaína após o tratamento (Yip et al., 2019) Uma separação mais forte das duas redes envolvidas no controle executivo e na sensibilidade à recompensa foi proposta para sustentar a flexibilidade comportamental e a diminuição da compulsividade, o que pode explicar melhores resultados terapêuticos (Yip et al., 2019).

Em resumo, propomos que um desequilíbrio nos circuitos subjacentes à flexibilidade comportamental e à regulação de emoções / impulsos se relacionem com os principais aspectos dos comportamentos aditivos. As vias incluem projeções dopaminérgicas da área tegmentar ventral e da substância negra para as áreas pré-frontais, estriado ventral e giro cingulado anterior, bem como projeções serotoninérgicas do núcleo do rapé para as áreas pré-frontais (principalmente regiões orbitofrontais) (Everitt e Robbins, 2005; Volkow et al., 2012; Volkow et al., 2013) As interconexões entre estruturas estriatais, tálamo e áreas pré-frontais dependem amplamente de glutamato e ácido gama-aminobutírico (GABA) (Naaijen et al., 2015), e os sistemas neuroquímicos envolvidos em loops fronto-estriatais atuam em modas concertadas e reguladoras cruzadas (Gleich et al., 2015) Os correlatos neuroquímicos dos vícios foram discutidos intensamente em outros lugares, e muitos estudos enfatizam o importante papel da dopamina nos distúrbios do uso de substâncias (Herman & Roberto, 2015; Pascoli et al., 2018; Volkow et al., 2016) As descobertas sobre a dopamina nos vícios comportamentais são, no entanto, menos robustas (Potenza, 2018).

Embora um número significativo de estudos sobre correlatos neurais de vícios comportamentais tenha sido publicado nos últimos anos, ainda existem limitações que devem ser mencionadas. Primeiro, a maioria dos estudos foi publicada sobre distúrbios do jogo e do jogo (veja os comentários acima). Existem menos evidências de outros vícios comportamentais, incluindo comportamentos sexuais compulsivos, incluindo uso problemático de pornografia, transtorno de compras e outros fenômenos em potencial que ainda não são reconhecidos como condições clínicas, como o uso problemático de sites de redes sociais. Em particular, faltam estudos que investiguem sistematicamente correlatos neurais de funções psicológicas específicas (por exemplo, desejo, controle inibitório) em tipos específicos de dependência comportamental. Estudos que investigam estágios dos processos de dependência ou gravidade dos sintomas como preditores ou variáveis ​​moderadoras da atividade neural e possíveis anormalidades estruturais do cérebro são importantes para entender melhor os mecanismos subjacentes à progressão dos comportamentos de dependência. Consistentemente, faltam estudos longitudinais sobre correlatos cerebrais de comportamentos viciantes que testam hipóteses específicas. Investigar a potencial mudança da atividade do ventral para o estriado dorsal como resposta a sinais relacionados ao vício em tipos de vícios comportamentais e em diferentes estágios de vício, usando desenhos transversais e longitudinais, ajudaria a entender melhor a natureza do vício comportamentos. Tais estudos são necessários para separar possíveis mudanças de desejo de compulsão e de esperar gratificação para esperar alívio de estados negativos ao encontrar estímulos relacionados ao vício em diferentes estágios de vícios comportamentais, o que por sua vez deve ajudar a otimizar os tratamentos. Estudos comparando diferentes tipos de comportamentos viciantes e diferentes estágios dos processos de vício, incluindo estudos longitudinais prospectivos, também podem investigar o envolvimento hipotético de reduções no controle inibitório como fator de vulnerabilidade e / ou conseqüência dos comportamentos viciantes e que pode mediar as ligações entre respostas e comportamentos habituais / compulsivos (ver discussão em Everitt e Robbins, 2016).