Transtornos sexuais masculinos: opções para tratamento psicoterapêutico (2020)

Distúrbios sexuais principais em homens

A Associação Americana de Psiquiatria (APA)2 descrever as disfunções sexuais masculinas atuais como: disfunção erétil; ejaculação precoce; ejaculação retardada; desordem de desejo sexual hipoativa masculina; disfunção sexual induzida por substância / medicamento; outras disfunções sexuais especificadas; e disfunção sexual não especificada. Para atender aos critérios para o diagnóstico dessas condições, a APA declara que um paciente deve experimentar a disfunção 75 a 100% do tempo, com uma duração mínima de aproximadamente seis meses, e a disfunção deve ser considerada como causando sofrimento significativo. A disfunção pode ser classificada como leve, moderada ou grave.

A disfunção erétil e a ejaculação precoce parecem ser os problemas sexuais masculinos mais comumente relatados. Um estudo mundial de 2005 constatou que a prevalência de ejaculação precoce era de 30% em homens com idades entre 40 e 80 anos.3 Verificou-se também que a disfunção erétil aumenta na prevalência com a idade, com 6% em homens com menos de 49 anos, 16% entre 50 e 59 anos, 32% entre 60 e 69 anos e 44% dos homens com idade 70-79 anos.4 Outras disfunções sexuais masculinas tendem a afetar menos de 10% dos homens de todas as idades.1

Triagem de causas orgânicas e psicológicas

Problemas sexuais podem ter causas orgânicas e psicológicas; no entanto, muitos homens preferem acreditar que seu problema sexual tem uma causa orgânica, pois isso costuma ser considerado mais fácil de tratar com medicamentos. Consequentemente, um clínico geral é um bom ponto de partida para homens com problemas sexuais procurarem aconselhamento e testes adequados para confirmar ou excluir causas orgânicas que possam estar subjacentes ou estar contribuindo para o problema. Mesa 1 fornece informações sobre os testes de triagem recomendados.

Infelizmente, tanto os pacientes como os profissionais de saúde podem relutar em abordar questões sexuais durante as consultas devido a limitações de tempo ou falta de conhecimento por parte do profissional ou vergonha e vergonha por parte do paciente. Portanto, é importante que os profissionais de saúde tenham as habilidades necessárias para obter informações sobre problemas sexuais, dar conselhos básicos e encaminhar adequadamente. O modelo PLISSIT (permissão, informações limitadas, sugestões específicas, terapia intensiva)5 detalha um método para introduzir adequadamente o sexo em uma conversa clínica, com a lógica de reduzir as preocupações dos pacientes em trazer eles mesmos problemas sexuais (veja a Figura 1).

Estes são quatro níveis de intervenção que os profissionais de saúde em todas as especialidades podem usar:

Permissão - abrir espaço para um paciente trazer à tona problemas sexuais fazendo perguntas abertas;

Informação limitada - oferecer informações direcionadas, incluindo possíveis causas do problema;

Sugestões específicas - diferentes diagnósticos podem ser sugeridos, com idéias de como resolver o problema;

Terapia intensiva - encaminhamento a um especialista (por exemplo, um terapeuta psicossexual) para fornecer apoio e intervenções mais específicos.

Fatores psicossociais comuns

O que esperar durante a terapia psicossexual?

Ir a um terapeuta psicossexual pode ser uma experiência assustadora e alguns expressam uma preferência por um terapeuta masculino ou feminino.

A terapia psicossexual envolve mudar gradualmente comportamentos que mantêm dificuldades sexuais. Se um paciente está em um relacionamento íntimo, geralmente é preferível que ele atenda ao parceiro, pois geralmente é útil entender como as duas partes podem estar contribuindo para o problema. No entanto, isso nem sempre é necessário, dependendo do problema e das circunstâncias individuais.

A avaliação inicial é usada para determinar uma idéia básica sobre a natureza do problema. O paciente receberá perguntas sobre quando o problema começou, histórico médico e cirúrgico (incluindo saúde mental) e algumas perguntas sobre o relacionamento em geral (se ele estiver em um relacionamento íntimo). O paciente receberá então detalhes sobre o que a terapia envolverá, compromissos de tempo e sua motivação para se envolver também serão avaliados.

O paciente receberá uma avaliação adicional para ajudar o terapeuta a "formular" o problema. Para esse fim, o paciente receberá perguntas sobre a dinâmica de seu relacionamento atual, o que acontece quando ele é íntimo de seu parceiro, detalhes de relacionamentos íntimos anteriores e mensagens que possam ter recebido sobre sexo e masculinidade (além de detalhes sobre família). dinâmica) durante a infância. O terapeuta procurará possíveis problemas de apego desenvolvidos durante a infância e reproduzidos durante os relacionamentos adultos, traumas psicológicos e também influências sistêmicas. Tudo isso para entender melhor como o paciente se relaciona com os outros, seja em um casal, família ou comunidade.

A avaliação psicológica é extremamente completa. Se um paciente estiver atualmente em um relacionamento íntimo, o terapeuta também pedirá para ver o parceiro sozinho, para fazer as mesmas perguntas, para tentar obter uma compreensão completa do problema. O terapeuta discutirá a formulação com o paciente e o parceiro, fornecerá educação sobre os ciclos de resposta sexual e as especificidades do problema apresentado.

Colocando o problema em perspectiva

Em todos os distúrbios sexuais, existem elementos comuns ao tratamento. Em primeiro lugar, é importante ajudar a redefinir a perspectiva do paciente para que ele não se defina apenas em termos do problema sexual. Para fazer isso, é útil facilitar uma discussão em torno de outros aspectos dos relacionamentos que são importantes; por exemplo, confiança, respeito, diversão, afeto, boa comunicação e intimidade não sexual e sexual.

Ao discutir a intimidade sexual, isso pode ser subdividido para permitir que os pacientes vejam o sexo como algo dinâmico e criativo. Em particular, tente remover o foco do paciente na relação sexual com penetração, incluindo a necessidade de durar um certo tempo ou atingir o clímax. Os pacientes frequentemente frequentam as sessões com ideias preconcebidas sobre o que constitui "normal" e o que "todo mundo" está fazendo em relação ao sexo. Parte da terapia sexual é, portanto, normalizar o problema, fornecendo dados sobre sua prevalência e como outros pacientes tiveram preocupações semelhantes e se beneficiaram com o tratamento.

Tarefas de lição de casa entre sessões

A terapia psicossexual geralmente envolve pedir que os pacientes concluam as "tarefas de casa" entre as sessões e relatem seus pensamentos, emoções, sensações e comportamentos físicos. Isso permite que os terapeutas acompanhem a terapia adequadamente e solucionem problemas que ocorrerem.

Uma das principais tarefas de lição de casa, se um paciente tiver um parceiro, é o foco sensato. Este método foi introduzido pela Masters e Johnson8 e permite que os pacientes sejam expostos à intimidade de uma forma gradativa que os permite aprender a estar atentos (sem julgamento) durante a intimidade, reduzir a ansiedade e recuperar a confiança em seu desempenho sexual. A primeira regra é a proibição do sexo. O casal precisa concordar com isso ao iniciar as tarefas de casa, que muitas vezes começam com o toque um no outro de forma não sexual (por exemplo, passando algum tempo tocando o corpo nu do parceiro, excluindo áreas sexuais como os genitais e seios ) O fundamento lógico dessa abordagem é expor o paciente a um contato físico íntimo, sem medo de que ele precise "atuar". À medida que a terapia se desenvolve, as tarefas introduzem um toque que se torna mais íntimo e sexual. Dependendo do problema específico, um paciente também pode ser solicitado a completar algumas tarefas masturbatórias sozinho para ganhar confiança e controle.

Pacientes que se apresentam para tratamento e atualmente não estão em um relacionamento podem ser mais problemáticos, especialmente se o problema ocorrer apenas durante a atividade sexual em parceria. Embora esses pacientes possam se beneficiar dos exercícios masturbatórios, não é possível prever como eles reagirão se iniciarem um relacionamento sexual. Nesse caso, o uso de técnicas mais focadas no cognitivo durante as sessões de terapia pode ser apropriado para abordar o que poderia estar mantendo o problema, como processos de pensamento catastróficos, supervalorização da importância do sexo penetrante em um relacionamento e construção de auto-estima geral. Essas técnicas exigem que os terapeutas suscitem as crenças centrais negativas dos pacientes sobre si mesmos e, em seguida, tentem mudar suas autopercepções para criar autoconfianças mais positivas ou realistas.

Um estudo alemão9 analisaram mudanças na função sexual após terapia cognitivo-comportamental para outros distúrbios psicológicos - ansiedade ou depressão generalizada, por exemplo. O estudo constatou que muitos pacientes cujos sintomas remeteram para o problema principal também tiveram melhora na função sexual, mesmo quando a terapia não estava diretamente focada no problema sexual. A remissão do distúrbio sexual foi vista como um efeito colateral positivo no tratamento do distúrbio psicológico presente; no entanto, 45% não tiveram melhora na função sexual. Os autores concluíram que o reconhecimento de distúrbios sexuais deve ser integrado às formulações de casos de pacientes que se apresentam com outros distúrbios psicológicos.

Se o trauma psicológico foi identificado como um precipitante significativo do problema, a terapia focada no trauma também pode ser apropriada. Nesses casos, use terapia comportamental cognitiva focada no trauma ou dessensibilização e reprocessamento dos movimentos oculares, conforme recomendado pela orientação da NICE.10

Em todos os pacientes, uma compreensão dos fatores que podem criar e manter problemas relacionados ao desempenho pode ser útil (consulte a Figura 2) Também pode ser útil para parceiros de homens com problemas sexuais receber essa educação para ajudá-los a entender como suas reações, abertas e ocultas, podem contribuir para a manutenção do problema sexual. Pode ser reconfortante para o parceiro (e, portanto, o paciente) descobrir que a disfunção sexual masculina geralmente não é um reflexo do parceiro, mas mais um distúrbio de ansiedade.

Estudo de caso: disfunção erétil

John (nome fictício do paciente), de 35 anos, era casado com sua esposa há dez anos e teve problemas para manter uma ereção adequada durante relações sexuais com penetração durante todo o relacionamento. Nenhuma razão orgânica para o problema foi identificada após os testes de rotina do GP. Durante a avaliação, foi identificado que John tinha tendências e crenças perfeccionistas de não ser 'bom o suficiente' para sua esposa. Sua esposa posteriormente desenvolveu a crença de que John talvez não a achasse atraente, o que o deixou mais ansioso durante o sexo para provar que não era esse o caso.

Como resultado, o sexo era frequentemente evitado e John e sua esposa ficaram muito ansiosos durante a intimidade. Se John alcançou uma ereção, ele tentou penetrar assim que ocorreu. Sua esposa, enquanto tentava entender, às vezes ficava frustrada com ele. Se eles tentassem mudar de posição durante o sexo penetrante, ele perderia a ereção. Eles, portanto, adotaram uma posição "segura" para o sexo penetrante que evitavam mudar. O sexo não era agradável para nenhum dos parceiros, pois havia se tornado uma experiência provocadora de ansiedade.

Também havia problemas no relacionamento em termos de tempo para a intimidade. Ambos estavam ocupados no trabalho e havia alguns problemas e ressentimentos em torno do compromisso com a família alargada e a crença de John de que precisava agradar às pessoas. Isso significava que o comprometimento de tempo para concluir as tarefas de casa tornou-se um problema, e algumas estratégias precisavam ser usadas para que John aprendesse a dizer não à família estendida às vezes para permitir que ele dedicasse mais tempo à parceira.

John foi solicitado a completar sozinho as tarefas de masturbação de 'aumentar e diminuir', por meio das quais ele se autoestimularia até atingir uma ereção e então deixaria a ereção diminuir, repetindo este processo três vezes antes de atingir o clímax na quarta. A justificativa para este exercício era ajudá-lo a aprender que sua ereção pode retornar se diminuir. Este exercício funcionou bem, e a confiança e a autoconfiança de John em suas ereções melhoraram.

Simultaneamente, o casal iniciou um programa de foco sensato, começando com a proibição do sexo. John achou útil que a pressão para 'atuar' tivesse sido removida e o casal fosse capaz de progredir ao longo do programa, que gradualmente introduziu um toque mais focado no sexo. Eles foram capazes de desfrutar da intimidade em seu relacionamento, aprendendo a sentir prazer em tocar o corpo inteiro sem foco aberto nos órgãos genitais e a necessidade percebida de obter e manter uma ereção. Durante os primeiros estágios do foco sensorial, John relatou pensamentos intrusivos sobre a sensação de que seu pênis "deveria" ficar ereto durante a tarefa, o que pode ser uma preocupação comum para os pacientes durante esses estágios iniciais. A justificativa para o exercício precisava ser reiterada: que ter uma ereção não é importante, mas sim ser capaz de se concentrar e desfrutar das sensações prazerosas de ser tocado e tocar sua esposa. Depois que John ficou confiante com seus exercícios de "aumentar e diminuir", e os exercícios de concentração dos sentidos articulares progrediram para incorporar o toque genital, sua esposa foi solicitada a usar a técnica de "aumentar e diminuir" em John durante a sessão de concentração dos sentidos. Isso foi usado para aumentar a confiança de John de que sua ereção também pode retornar durante a atividade sexual com parceiro. Este exercício funcionou bem e, eventualmente, o casal estava pronto para tentar a penetração, com sua esposa inicialmente sendo solicitada a inserir o pênis de John em sua vagina quando estiver duro, sem empurrar, e mantê-lo lá por alguns momentos antes de removê-lo e continuar a estimulação com ela mão.

Os exercícios progrediram para incorporar movimentos de estocada, e neste ponto a esposa de John relatou que ele começaria a se mover rapidamente, retornando ao seu antigo comportamento de tentar manter a ereção. Ao retornar a esse comportamento, John descobriu que começou a perder a ereção. John foi solicitado a diminuir o ritmo e permitir que sua esposa ditasse o ritmo; no entanto, sua vontade de empurrar rapidamente era difícil de resistir. Ambos os parceiros ficaram chateados com este contratempo e ansiosos para que o problema não fosse resolvido. Nesse ponto, após a discussão, o clínico geral de John foi solicitado a prescrever tadalafil diariamente (5 mg a ser reduzido para 2.5 mg, dependendo da resposta). John respondeu bem a isso e foi capaz de manter uma ereção durante os exercícios, o que lhe deu a confiança necessária para continuar com o programa de tratamento psicossexual. Ele reduziu o tadalafil para 2.5 mg por dia e conseguiu manter uma ereção mesmo depois de parar de tomar a medicação. Essa interrupção não foi planejada (ele havia se esquecido de solicitar uma nova prescrição antes das férias e o casal ainda havia conseguido manter relações com penetração). John teve alta da terapia neste ponto, pois o casal relatou uma melhora significativa em seu relacionamento geral e também sexual.

Conclusão

Um estudo de 2005 sobre homens na Escócia11 concluíram que havia uma relutância generalizada em homens de procurar ajuda para problemas de saúde médica e mental, pois o comportamento de busca de ajuda desafiava as visões convencionais sobre a masculinidade. Adicione disfunção sexual a esse dilema e dificilmente será uma surpresa que os homens demorem muito tempo a procurar ajuda até que o problema e os comportamentos associados se tornem extremos.

Embora uma proporção de homens busque ajuda psicossexual para disfunção sexual, essa tendência pode ter mudado nos últimos anos com o advento dos inibidores da fosfodiesterase tipo 5 de venda livre, como o Viagra Connect. Pesquisas adicionais sobre as tendências masculinas na busca de ajuda de profissionais de saúde seriam, portanto, de interesse significativo. É fundamental que se torne prática rotineira dos profissionais de saúde questionar os homens sobre sua função sexual, e que tenhamos habilidade, conhecimento e confiança para aconselhar e encaminhar de forma adequada.