Psiquiatria atual, Fevereiro de 2018 por Jon E. Grant, JD, MD, MPH, Professor - Departamento de Psiquiatria e Neurociência Comportamental, Universidade de Chicago, Pritzker School of Medicine, Chicago, Illinois
O comportamento sexual compulsivo (CSB), também conhecido como dependência sexual ou hipersexualidade, é caracterizado por preocupações repetidas e intensas com fantasias sexuais, desejos e comportamentos que são angustiantes para o indivíduo e / ou resultam em comprometimento psicossocial. Indivíduos com CSB muitas vezes percebem que seu comportamento sexual é excessivo, mas são incapazes de controlá-lo. O CSB pode envolver fantasias e impulsos em adição ou no lugar do comportamento, mas deve causar sofrimento e interferência clinicamente significativos na vida diária para se qualificar como um distúrbio.
Devido à falta de estudos epidemiológicos de base populacional em grande escala que avaliam a CSB, a sua verdadeira prevalência entre adultos é desconhecida. Um estudo com doentes psiquiátricos 204 encontrou uma prevalência atual de 4.4%,1 enquanto uma pesquisa de base universitária estimou a prevalência de CSB em aproximadamente 2%.2 Outros estimaram que a prevalência é entre 3% e 6% de adultos nos Estados Unidos,3,4 com machos que compreendem a maioria (≥80%) dos indivíduos afetados.5
CSB geralmente se desenvolve durante o final da adolescência / início da idade adulta, e a maioria dos que se apresentam para o tratamento são do sexo masculino.5 Os estados de humor, incluindo depressão, felicidade e solidão, podem desencadear o CSB.6 Muitas pessoas relatam sentimentos de dissociação enquanto se envolvem em comportamentos relacionados a CSB, enquanto outras relatam sentir-se importantes, poderosas, excitadas ou gratificadas.
Por que o CSB é difícil de diagnosticar
Embora o CSB possa ser comum, geralmente não é diagnosticado. Esse comportamento potencialmente problemático geralmente não é diagnosticado devido a:
- Vergonha e sigilo. O constrangimento e a vergonha, que são fundamentais para o CSB, parecem explicar, em parte, por que poucos pacientes fornecem informações voluntárias sobre esse comportamento, a menos que sejam especificamente solicitados.1
- Paciente falta de conhecimento. Os pacientes geralmente não sabem que seu comportamento pode ser tratado com sucesso.
- Falta de conhecimento do clínico. Poucos profissionais de saúde têm educação ou treinamento em CSB. A falta de reconhecimento do CSB também pode ser devido à nossa compreensão limitada sobre os limites da normalidade sexual. Além disso, a classificação do CSB não é clara e não é concordada (Caixa7-9), e julgamentos morais frequentemente estão envolvidos na compreensão de comportamentos sexuais.10
Classificando o comportamento sexual compulsivo
[Caixa] Várias sugestões foram propostas para a classificação do comportamento sexual compulsivo (CSB). Pode estar relacionado ao transtorno obsessivo-compulsivo (TOC), formando um “espectro obsessivo-compulsivo”, a transtornos do humor (“um transtorno do espectro afetivo”).7,8; ou como um sintoma de problemas de relacionamento, intimidade e auto-estima. O agrupamento de CSB dentro de um espectro obsessivo-compulsivo ou afetivo é baseado em semelhanças de sintomas, comorbidades, história familiar e respostas ao tratamento. Semelhante às pessoas com TOC, os pacientes com CSB relatam pensamentos e comportamentos repetitivos. Ao contrário do transtorno obsessivo-compulsivo, no entanto, o comportamento sexual de CSB é prazeroso e muitas vezes é impulsionado por desejos ou desejos. Dadas essas descrições, o CSB também pode compartilhar características dos transtornos por uso de substâncias e gerou uma teoria do comportamento sexual como um vício. Ainda há muito debate sobre a melhor forma de entender esse conjunto de sintomas e comportamentos - como um distúrbio separado ou como um sintoma de um problema subjacente. A DSM-5 não encontrou razão suficiente para designar o vício sexual como um distúrbio psiquiátrico.9
Não há consenso sobre critérios diagnósticos
O diagnóstico preciso de CSB é difícil devido à falta de consenso sobre os critérios diagnósticos para o distúrbio. Christenson e cols.11 desenvolveu um conjunto inicial de critérios para o CSB como parte de uma pesquisa maior sobre transtornos do controle dos impulsos. Eles usaram os seguintes critérios 2 para diagnosticar CSB: (1) comportamento sexual excessivo ou descontrolado (s) ou pensamentos / impulsos sexuais para se engajar em comportamento, e (2) esses comportamentos ou pensamentos / impulsos levam a sofrimento significativo, prejuízo social ou ocupacional ou consequências legais e financeiras.11,12
Durante o processo de revisão do DSM-5, uma segunda abordagem para os critérios diagnósticos foi proposta para o transtorno de hipersexualidade. De acordo com os critérios propostos para hipersexualidade, uma pessoa atenderia ao diagnóstico se ≥3 dos seguintes foram endossados durante um período de 6 meses: (a) tempo consumido por fantasias sexuais, impulsos ou comportamentos repetidamente interferem com outros fatores importantes (não sexuais) ) objetivos, atividades e obrigações; (b) envolver-se repetidamente em fantasias, impulsos ou comportamentos sexuais em resposta a estados de humor disfóricos; (c) envolver-se repetidamente em fantasias, impulsos ou comportamentos sexuais em resposta a eventos estressantes da vida; (d) esforços repetitivos mas malsucedidos para controlar ou reduzir significativamente essas fantasias, impulsos ou comportamentos sexuais; e (e) envolver-se repetidamente em comportamentos sexuais, desconsiderando o risco de dano físico ou emocional a si mesmo ou a outros.9
Estas abordagens propostas pela 2 para o diagnóstico são algo semelhantes. Ambas sugerem que as principais questões subjacentes envolvem impulsos sexuais ou comportamentos difíceis de controlar e que levam à disfunção psicossocial. Diferenças nos critérios, no entanto, podem resultar em diferentes taxas de diagnóstico de CSB; portanto, mais pesquisas precisarão determinar qual abordagem diagnóstica reflete a neurobiologia subjacente à PCS.
Evite erros de diagnóstico
Antes de fazer um diagnóstico de CSB, é importante que os médicos considerem se estão estigmatizando as “conseqüências negativas”, a angústia ou o comprometimento social com base no viés inconsciente em relação a certos comportamentos sexuais. Além disso, precisamos garantir que não estamos mantendo o sexo em padrões diferentes dos outros comportamentos (por exemplo, há muitas coisas na vida que fazemos que resultam em consequências negativas e, ainda assim, não classificamos como um transtorno mental, como escolhas alimentares menos saudáveis). Além disso, comportamentos sexuais excessivos podem estar associados ao processo de saída normal para indivíduos LGBTQ, problemas de relacionamento com parceiros ou identidade sexual / de gênero. Portanto, o comportamento precisa ser avaliado no contexto desses fatores ambientais psicossociais.
O diagnóstico diferencial
Vários transtornos psiquiátricos também podem incluir comportamento sexual excessivo como parte de sua apresentação clínica, e é importante diferenciar esse comportamento do CSB.
Transtorno bipolar. O comportamento sexual excessivo pode ocorrer como parte de um episódio maníaco no transtorno bipolar. Se o comportamento sexual problemático também ocorre quando o humor da pessoa é estável, o indivíduo pode ter CSB e transtorno bipolar. Essa distinção é importante porque o tratamento do transtorno bipolar é muitas vezes diferente para CSB, porque os anticonvulsivantes têm apenas relatos de casos que atestam seu uso em CSB.
Abuso de substâncias. Comportamento sexual excessivo pode ocorrer quando uma pessoa está abusando de substâncias, particularmente estimulantes como cocaína e anfetaminas.13 Se o comportamento sexual não ocorre quando a pessoa não está usando drogas, então o diagnóstico apropriado provavelmente não seria o CSB.
Transtorno obsessivo-compulsivo (TOC). Indivíduos com TOC geralmente estão preocupados com temas sexuais e sentem que pensam excessivamente em sexo.14 Embora os pacientes com TOC possam estar preocupados com os pensamentos sobre sexo, a principal diferença é que as pessoas com CSB relatam sentir-se excitadas por esses pensamentos e obter prazer com o comportamento, enquanto os pensamentos sexuais sobre TOC são percebidos como desagradáveis.
Outros distúrbios que podem dar origem a comportamentos hipersexuais incluem transtornos neurocognitivos, transtorno de déficit de atenção / hiperatividade, transtornos do espectro do autismo e transtornos depressivos.
Efeitos adversos da medicação. É importante perguntar ao paciente se ele (ela) desenvolveu CSB depois de iniciar um medicamento. Certos medicamentos (por exemplo, medicamentos para a doença de Parkinson ou síndrome das pernas inquietas ou aripiprazol para tratar depressão ou psicose) podem levar os pacientes a um comportamento sexual problemático.15,16 Se o comportamento sexual diminuir ou parar quando a dosagem da medicação for reduzida ou a medicação for interrompida, um diagnóstico de CSB não seria apropriado.
Comorbidade é comum
Pesquisas sugerem que aproximadamente metade dos adultos com CSB preenche os critérios para pelo menos 1 outros transtornos psiquiátricos, como transtornos de humor, ansiedade, uso de substâncias, controle de impulsos ou de personalidade. Um estudo de homens com CSB (N = 103) descobriu que 71% preenchia os critérios para um transtorno de humor, 40% para um transtorno de ansiedade, 41% para um transtorno de uso de substância e 24% para um transtorno de controle de impulso como transtorno do jogo.17 Portanto, para tratar com sucesso a CSB, os médicos também podem precisar se concentrar em como e até que ponto essas doenças concomitantes direcionam o comportamento sexual.
Condições médicas concomitantes também são comuns entre indivíduos com CSB. As preocupações médicas podem incluir gravidez indesejada, infecções sexualmente transmissíveis e HIV / AIDS. Assim, o tratamento de comorbidades psiquiátricas e o fornecimento de educação sobre saúde sexual, com encaminhamentos para especialistas em cuidados primários, muitas vezes fazem parte do tratamento de CSB.
Neuroimagem e cognição
Um estudo de imagem que comparou os participantes com e sem CSB descobriu que os participantes com CSB tiveram maior atividade no estriado ventral, córtex cingulado anterior e amígdala em relação aos controles durante uma tarefa de ressonância magnética funcional com reatividade ao sinal.18 Esses achados mostram semelhanças notáveis com os padrões de ativação observados em pacientes dependentes de drogas quando avaliados por meio de paradigmas de fissura por drogas. Um estudo de neuroimagem adicional que avaliou pacientes com hipersexualidade usando imagens de tensores de difusão observou que a difusividade em um trato da substância branca pré-frontal dentro de uma região frontal superior era maior em pacientes com BSC.18Este estudo também indicou que houve uma correlação negativa entre a difusão observada no local observado e o escore geral de gravidade para sintomas de CSB, como freqüência de impulsos ou comportamentos.
Em termos de cognição, uma avaliação preliminar de adultos jovens com CSB em comparação com controles saudáveis não encontrou diferenças entre os grupos em várias tarefas, embora o estudo de tensor de difusão mencionado anteriormente relatasse impulsividade elevada em CSB.18
Abordagens ao tratamento
A maioria das pessoas com BSC está relutante em mencioná-la a seus profissionais de saúde, e a maioria dos médicos geralmente fica desconfortável ao falar sobre sexo com seus pacientes, em parte devido à falta de treinamento.19 É mais provável que os pacientes apresentem o tópico quando estão recebendo tratamento para ansiedade, depressão ou abuso de substâncias. Portanto, os médicos devem considerar que o comportamento sexual pode estar associado a um mecanismo de enfrentamento, desfecho angustiante ou comorbidade nesses pacientes.
Tratamento farmacológico
A evidência para o tratamento farmacológico da CSB consiste principalmente em estudos pequenos e abertos, séries de casos ou análises retrospectivas, exceto no estudo 1 duplo-cego controlado por placebo. Com base nesta evidência, pode haver várias opções de tratamento farmacológico para pacientes com CSB; no entanto, não há medicamentos aprovados pela FDA para a CSB.
Antidepressivos. Uma das categorias de tratamento farmacológico mais documentadas para CSB são os inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS). Várias análises retrospectivas e séries de casos relataram a eficácia geral dos SSRIs na redução dos sintomas de CSB.20-23 O citalopram, o único tratamento para CSB que foi avaliado usando uma metodologia duplo-cega e controlada por placebo, foi associado com reduções significativas nos sintomas de CSB, incluindo desejo sexual / desejo sexual, frequência de masturbação e uso de pornografia.24
Além dos ISRSs, vários relatos de casos adicionais sugeriram que outras classes de antidepressivos, como os inibidores de recaptação de serotonina-noradrenalina e antidepressivos tricíclicos, ou estimulantes podem ser benéficos no tratamento da PBC.25 Vários relatos de casos indicaram uma melhora significativa dos sintomas de CSB usando clomipramina.22 Um estudo retrospectivo de nefazodona também sugeriu que pode ser uma opção para o tratamento de CSB. Os pacientes relataram reduções notáveis na frequência de obsessões / compulsões sexuais enquanto tomavam nefazodona e não relataram efeitos adversos sexuais notáveis.26 Uma versão de marca da nefazodona, o Serzone, foi associada a problemas hepáticos raros, mas graves, e foi retirada do mercado norte-americano em 2004.
Embora algumas evidências iniciais sobre o uso de antidepressivos, particularmente ISRSs, para tratar BSCs tenham sugerido que essas medicações podem ser potencialmente benéficas, os resultados estão longe de ser conclusivos, com apenas 1 controlado e apenas relatos de casos isolados para muitos dos medicamentos estudados.
A naltrexona, um antagonista opiáceo, recebeu apoio de casos disponíveis, estudos abertos e análises retrospectivas.17,27 Embora a evidência para o uso de naltrexona em CSB seja limitada a relatos de casos e análises retrospectivas, os resultados foram positivos. A naltrexona mostrou reduções notáveis na gravidade dos sintomas de CSB quando usada como monoterapia e quando usada em combinação com outros tratamentos.
Anticonvulsivantes. Vários relatos de casos sugeriram que certos anticonvulsivantes podem ser benéficos para o tratamento da CSB. O topiramato pode ser uma opção particularmente útil.28 Outros anticonvulsivantes mostrando benefício para CSB em relatos de casos incluem ácido valpróico, lamotrigina e levetiracetam.18
Psicoterapia
Evidências que apóiam tipos específicos de psicoterapia para CSB são limitadas e em grande parte retiradas de estudos não controlados e relatos de casos.
A terapia cognitivo-comportamental (TCC) é uma das opções psicoterapêuticas mais comuns usadas para a CSB. Vários estudos não controlados e relatos de caso descobriram que a TCC é benéfica para a CSB, embora as metodologias tenham variado.
Vários casos descobriram que a combinação de TCC com entrevista motivacional foi associada a reduções significativas nos comportamentos sexuais, como a frequência de parceiros sexuais e a quantidade de tempo gasto on-line durante o horário de trabalho.29,30 O Grupo CBT também mostrou ser eficaz para o CSB.31
A terapia de aceitação e compromisso (ACT) recebeu algum apoio inicial, com 1 estudo não controlado e 1 estudo controlado.32,33 O estudo controlado usou sessões 12 de ACT individual em comparação com uma condição de lista de espera.32As melhorias nos sintomas de CSB foram mantidas por meses 3. A redução global na utilização problemática da pornografia na Internet foi reportada como 92% imediatamente após o estudo ter terminado e 86% após os meses 3.
A terapia conjugal / de relacionamento tem sido usada com sucesso em várias séries de casos e relatos de casos, embora nenhum estudo tenha avaliado sua eficácia no tratamento de CSB usando um protocolo randomizado. Em um relato de caso, o pesquisador descobriu que a participação na terapia sexual conjugal provocou melhorias notáveis ao longo de 1 ano e 1 sessões.34
ponto de partida
A pesquisa limitada e a falta de critérios padronizados podem tornar o comportamento sexual compulsivo (CSB) desafiador para diagnosticar e tratar adequadamente. A evidência inicial sugere que certos antidepressivos e tratamentos psicoterapêuticos podem reduzir os sintomas de CSB.
Recurso Relacionado
Carnes PJ. Fora das sombras: entendendo o vício sexual. 3rd ed. Center City, MN: Hazelden Publishing; 2001.
Nomes de Marcas de Medicamentos
Aripiprazol • Abilify
Citalopram • Celexa
Clomipramina • Anafranil
Lamotrigina • Lamictal
Levetiracetam • Keppra
Naltrexona • Revia
Topiramato • Topamax
Ácido valpróico • Valpróico