Comportamento Sexual Compulsivo e Transtorno por Uso de Álcool Tratado com Naltrexona: Relato de Caso e Revisão da Literatura (2022)

Com base em evidências clínicas e epidemiológicas, o comportamento e transtorno hipersexual são descritos como excessos não parafílicos de desejo e atividade sexual com um componente de impulsividade e acompanhados de sofrimento pessoal clinicamente significativo e morbidade social e médica. A taxa de prevalência estimada na população geral é de 3-6%. Comportamentos problemáticos incluem masturbação excessiva, sexo cibernético, sexo pornográfico, comportamento sexual consentido com adultos, sexo por telefone, visita a clubes de strip e outros  . Anteriormente, em 1991, Coleman et al. descreveram o comportamento sexual compulsivo (CSB) como envolvendo uma ampla gama de sintomas parafílicos e não parafílicos. O CSB parafílico envolve comportamentos sexuais não convencionais em que há uma perturbação no objeto de gratificação sexual ou na expressão das gratificações sexuais. Por outro lado, CSB não parafílico envolve comportamento sexual convencional que se tornou excessivo ou descontrolado  . Por causa das consequências altamente negativas desses comportamentos na vida pessoal, familiar e social; ferramentas apropriadas de triagem, avaliação e diagnóstico, bem como o desenvolvimento de um modelo apropriado para o tratamento da dependência sexual ou CSB é de suma importância.

A etiologia da dependência sexual é multifatorial e ainda desconhecida; Rosenberg et ai. propôs o aumento dos níveis de dopamina como o fator contribuinte subjacente para o comportamento sexual compulsivo  . Outros possíveis fatores causais ou contribuintes relacionados ao comportamento hipersexual incluem alterações epigenéticas, eixo hipotálamo-hipófise-adrenal desregulado, abuso sexual ou outras experiências traumáticas, como abuso psicológico. A CSB também pode ser uma manifestação de outros distúrbios, principalmente distúrbios neuropsiquiátricos e psiquiátricos  . Os clínicos neste campo recomendam abordagens de tratamento multifacetadas, incluindo vários tipos de psicoterapia e tratamento psicofarmacológico. Várias intervenções farmacológicas (p.  . A naltrexona é um antagonista de opiáceos aprovado inicialmente para o transtorno por uso de opiáceos (na década de 1960) e posteriormente para o tratamento do transtorno por uso de álcool (em 1994)  . Recentemente, foi demonstrado que o uso off-label de naltrexona reduz os sintomas de dependência sexual, comportamento hipersexual ou CSB e transtorno, como é evidente em vários relatos de casos, séries de casos e ensaios abertos  . Este relato de caso inclui uma revisão detalhada da literatura relacionada à dependência sexual ou CSB e estratégias de tratamento. Os autores também investigam a resposta terapêutica ou o resultado da naltrexona na dependência sexual ou CSB com base nas evidências disponíveis na literatura.

Apresentamos o caso de um homem de 53 anos com histórico extenso de uso de álcool, crises de abstinência alcoólica e delirium tremens, que passou por estressores psicossociais, incluindo o falecimento do pai há cerca de um mês, insegurança no trabalho e problemas sociais suporte, apresentou-se com depressão e ideação suicida no contexto da intoxicação alcoólica. O paciente relatou beber “pesado” diariamente, incluindo um “abridor de olhos” pela manhã. Durante a avaliação, o paciente estava se abstendo ativamente do álcool com uma pontuação elevada no Clinical Institute Withdrawal Assessment (CIWA) de 16. Seu nível de álcool no sangue era 330. O paciente também relatou insônia, falta de apetite e preocupação excessiva, mas negou anedonia atual, perda de energia, falta de concentração e sentimento de desesperança. O paciente negou atual ideação/intenção/plano suicida/homicida. Sintomas de psicose e mania não foram relatados ou observados. 

O paciente tinha história de hospitalização devido a uma crise de abstinência de álcool e um episódio de delirium tremons no ano passado. Não havia história de internação psiquiátrica prévia, ensaio de medicação e tratamento ambulatorial. O paciente relatou história de sintomas depressivos de humor triste, falta de energia e concentração e anedonia. O paciente também relatou uma história de sintomas de ansiedade de preocupação excessiva e fadiga. Negou uso de drogas ilícitas.

O paciente foi iniciado com antidepressivo sertralina e naltrexona 50mg diariamente para tratar depressão e transtorno por uso de álcool. Surpreendentemente, o paciente relatou que teve impulsos sexuais incomuns por cerca de dois anos que eram difíceis de controlar. Seu CSB foi caracterizado pelo uso excessivo de pornografia e masturbação compulsiva resultando em algum grau de comprometimento funcional em sua vida diária e social. Após um mês de início de naltrexona 50 mg por dia, ele observou que diminuiu significativamente usando pornografia e masturbação compulsiva. Isso também melhorou seu funcionamento diário. O paciente continuou o tratamento e relatou melhora persistente nos impulsos sexuais ou CSB.

Os critérios formalizados para o diagnóstico de CSB ainda não estão estabelecidos, principalmente devido à falta de pesquisas, bem como à apresentação heterogênea do quadro. Alguns pacientes apresentam características clínicas que se assemelham a um transtorno adictivo, alguns demonstram elementos de transtorno do controle de impulsos e outros agem de maneira semelhante ao transtorno obsessivo-compulsivo.  . Além disso, o CSB apresenta-se como sintoma de muitos transtornos psiquiátricos (por exemplo, episódios maníacos, transtorno depressivo, transtorno por uso de substâncias, transtorno de personalidade limítrofe) e neuropsiquiátricos (por exemplo, lesão do lobo frontal e temporal, demência), e está relacionado ao uso de certos medicamentos (por exemplo, L-dopa para o tratamento de Parkinson) e drogas ilícitas como a metanfetamina. Muitas vezes, o CSB relacionado a essas condições não atende aos critérios de transtorno do comportamento sexual compulsivo (CSBD) descritos na CID-11 para mortalidade e morbidade (versão 04/2019).

Diretrizes de diagnóstico da CID-11 para CSBD  .

“O transtorno de comportamento sexual compulsivo é caracterizado por um padrão de falha em controlar impulsos ou impulsos sexuais intensos e repetitivos, resultando em comportamento sexual repetitivo. Os sintomas podem incluir atividades sexuais repetitivas tornando-se um foco central da vida da pessoa a ponto de negligenciar a saúde e os cuidados pessoais ou outros interesses, atividades e responsabilidades; numerosos esforços malsucedidos para reduzir significativamente o comportamento sexual repetitivo e o comportamento sexual repetitivo continuado, apesar das consequências adversas ou obtendo pouca ou nenhuma satisfação com isso. O padrão de falha em controlar impulsos ou impulsos sexuais intensos e o comportamento sexual repetitivo resultante manifesta-se por um longo período de tempo (por exemplo, 6 meses ou mais) e causa sofrimento acentuado ou prejuízo significativo nos aspectos pessoais, familiares, sociais, educacionais, ocupacional ou outras áreas importantes de funcionamento. A angústia que está inteiramente relacionada a julgamentos morais e desaprovação sobre impulsos, impulsos ou comportamentos sexuais não é suficiente para atender a esse requisito”.

Além disso, se o CSB for um sintoma de tais distúrbios, o diagnóstico de CSBD não deve ser considerado  . Além disso, identificar um CSBD é um desafio devido à sua natureza sensível e pessoal. A menos que o paciente se apresente para o tratamento dessa condição, eles relutam em discuti-la  . Neste caso apresentado, o CSB estava relacionado ao transtorno por uso de álcool (AUD) e não preenchia os critérios do CSBD.

Tem havido crescente pesquisa sobre a evidência de fatores biológicos, psicológicos e sociais que contribuem para esta condição. A neurobiologia das respostas prazerosas de vários comportamentos, experiências ou substâncias artificiais é explicada por muitos estudiosos envolvendo principalmente a ativação das vias dopaminérgicas por estimulação de receptores opiáceos. A estimulação natural ou artificial dos receptores opiáceos aumenta os níveis de dopamina através da diminuição da inibição das vias da dopamina, o que cria uma sensação de prazer  . A ativação contínua das vias de dopamina leva à regulação negativa da dopamina, que se acredita resultar em desejo observado em transtornos aditivos  . Níveis anormais de dopamina foram propostos como uma causa subjacente ou fator contribuinte para o comportamento sexual excessivo  . A dopamina desempenha um papel importante na neurobiologia, algumas das funções da dopamina incluem movimento, memória, prazer, comportamento, cognição, humor, sono, excitação sexual e regulação da prolactina  . Além disso, alguns estudos sugeriram a interação entre reforço negativo (redução da ansiedade) e reforço positivo (gratificação por excitação e orgasmo), o que pode estar relacionado a desequilíbrios em diferentes neurotransmissores, como os sistemas dopaminérgico e serotoninérgico  .

Jokinen et al 2017 mostraram que alterações epigenéticas na região do gene do hormônio liberador de corticotropina estavam relacionadas ao comportamento hipersexual  . Um estudo separado mostrou que o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal estava desregulado em homens com transtorno hipersexual. Essa desregulação pode corresponder a abuso sexual ou experiências traumáticas, como abuso psicológico  . Correlatos psicológicos no CSB são problemas de apego e podem estar associados a experiências traumáticas  . Em alguns indivíduos, a sexualidade é utilizada como estratégia de automedicação e enfrentamento de emoções negativas, como a depressão  . Atitudes negativas em relação à sexualidade e ao consumo de pornografia estão relacionadas a fatores sociais. A mídia digital e a disponibilidade associada de pornografia, bem como fatores como religiosidade e desaprovação moral do uso de pornografia, também influenciam o desenvolvimento da CSBD em nível social  .

Ferramentas de triagem ou medidas para identificar alguém em risco de desenvolver CSB foram desenvolvidas por Patrick Carles em 1991. Este Teste de Triagem de Dependência Sexual é uma lista de verificação de sintomas auto-relatados de 25 itens. Testes de triagem podem identificar comportamentos de risco que requerem exploração clínica adicional  . Mais tarde, Kafka sugeriu um teste de triagem comportamental (ou seja, Total Sexual Outlet) no qual sete orgasmos sexuais por semana, independentemente de como sejam alcançados, poderiam estar em risco de desenvolver CSB e exigir mais exploração clínica  . Vários desenvolvimentos foram feitos em relação à medição do instrumento de CSB e CSBD. As medidas de autoavaliação de transtornos hipersexuais mais pesquisadas são o Inventário de Triagem Hipersexual, o Inventário de Comportamento Hipersexual (HBI-19), a Escala de Compulsividade Sexual, o Teste de Triagem de Vícios Sexuais, o Teste de Triagem de Vícios Sexuais Revisado e o Comportamento Sexual Compulsivo. Inventário. Uma das escalas de autoavaliação é combinada com uma classificação externa dos critérios da CID-11 para uma avaliação completa  . 

Cada paciente com CSB deve ter uma abordagem terapêutica individualizada e multimodal que inclua psicoterapia específica, bem como farmacoterapia  . A psicoterapia individualizada varia, mas as abordagens mais comuns são a terapia cognitivo-comportamental (TCC) e a psicoterapia psicodinâmica. A TCC em CSBs se concentra na identificação de gatilhos e na reformulação da distorção cognitiva dos comportamentos sexuais e enfatiza a prevenção de recaídas. A psicoterapia psicodinâmica no CSB explora os conflitos centrais que impulsionam o comportamento sexual disfuncional. Terapia familiar e terapia de casal também são úteis  . As abordagens terapêuticas para CSBD podem ser baseadas em diferentes modelos, como o Modelo de Controle Duplo e o Modelo de Ponto de Virada Sexual. Esses modelos integrados de CSBD visam trazer um equilíbrio mais flexível entre inibição e excitação sexual. Esse equilíbrio pode ser alcançado melhorando o autocontrole sexual. A psicoterapia para CSBD inclui TCC e terapia de aceitação e compromisso (ACT), e a farmacoterapia inclui ISRSs, como escitalopram e paroxetina, naltrexona e agentes redutores de testosterona  . 

Com base na literatura publicada sobre o uso de naltrexona (off-label) para o tratamento de CSB, CSBD e dependência sexual induzida por terapia de reposição de dopamina, o controle completo sobre os impulsos sexuais é alcançado na faixa de dose de 100-150mg/dia. A naltrexona é usada após o estabelecimento de testes de função hepática e renal normais. Grant et ai. (2001) publicaram um relato de caso de um homem de 58 anos com cleptomania e CSB que não respondeu à fluoxetina, terapia comportamental e psicoterapia, e obteve remissão com altas doses de naltrexona (150mg/dia). A descontinuação e o novo desafio apoiaram ainda mais seu resultado  . Raymond et ai. (2002) relataram uma série de casos de dois casos, uma mulher de 42 anos com transtorno depressivo maior e CSB, sintomas de ansiedade e depressão foram melhorados com fluoxetina 60mg/dia, mas não reduziram os sintomas de CSB. A naltrexona 50mg/dia diminuiu os sintomas de BSC inicialmente e ela teve remissão do desejo sexual e foi orientada a usar cocaína em naltrexona 100mg/dia. No segundo caso, um homem de 62 anos com história de 20 anos de BSC intermitente e tentativas fracassadas de fluoxetina, citalopram, bupropiona e buspirona foi tratado com sucesso com naltrexona 100mg/dia  . Rayback et ai. (2004) estudou a eficácia da naltrexona em agressores sexuais adolescentes. A maioria dos participantes relatou diminuição da excitação, masturbação, fantasias sexuais e aumento do controle sobre os impulsos sexuais entre as doses de 100-200 mg/kg  . Bostwick et ai. (2008) relataram o caso de um homem de 24 anos que apresentou vício em sexo na internet e desenvolveu controle completo sobre seus impulsos quando a dose de naltrexona foi titulada até 150mg/dia. Posteriormente, o paciente baixou gradualmente a dose e ficou estável com naltrexona 50mg/dia. Ele estava em SSRI e também tentou psicoterapia de grupo e individual, Viciados Sexuais Anônimos e aconselhamento pastoral sem melhora  . Camacho et ai. (2018) relataram um caso de um homem de 27 anos com “compulsão sexual” autorreferida que não melhorou com fluoxetina 40mg/dia e aripiprazol 10mg/dia, que relatou melhora significativa com naltrexona 50-100mg/dia  . 

Verholleman et ai. (2020) apresentou um caso na revisão sistemática sobre o tratamento com naltrexona para hipersexualidade induzida por terapia de reposição de dopamina. Um homem caucasiano de 65 anos desenvolveu vício sexual enquanto estava em tratamento para a doença de Perkinson. Este foi efetivamente tratado com naltrexona 50mg/dia  . Savard et ai. (2020) publicaram um estudo piloto prospectivo em 20 pacientes do sexo masculino (idade média = 38.8) com diagnóstico de CSBD tratados com naltrexona 50mg/dia por quatro semanas. Seu resultado sugere que a naltrexona é viável, tolerável e pode reduzir os sintomas da CSBD. Este estudo fornece uma nova visão sobre a intervenção farmacológica de CSBD  .

A partir do caso deste relato, pode-se observar que a naltrexona é eficaz para dependência sexual e refrigerantes em várias doses. No entanto, é importante estabelecer a eficácia e tolerabilidade por meio de ensaios clínicos randomizados, pois esse comportamento não é incomum e tem consequências psiquiátricas e médicas.