Comportamentos sexuais disfuncionais: definição, contextos clínicos, perfis neurobiológicos e tratamentos (2020)

Trechos do “O uso de pornografia em vícios sexuais ”seção abaixo:

O vício em pornografia, embora neurobiologicamente distinto do vício sexual, ainda é uma forma de vício comportamental….

A repentina suspensão do vício em pornografia causa efeitos negativos no humor, na excitação e na satisfação relacional e sexual….

O uso massivo de pornografia facilita o aparecimento de distúrbios psicossociais e dificuldades de relacionamento….

Perrotta G (2020), Int J Sex Reprod Health Care 3 (1): 061-069.

DOI: 10.17352 / ijsrhc.000015

Sumário

Este trabalho enfoca o tema de “comportamentos sexuais disfuncionais” e, em particular, os elementos clínicos, psicopatológicos e fisiológicos da anatomia, para compreender plenamente os diferentes graus do comportamento em consideração: hipersexualidade, transtorno de excitação sexual persistente e dependência sexual. O trabalho se completa com uma análise dos elementos etiológicos e dos melhores tratamentos, enfatizando a importância clínica do uso da pornografia nos vícios sexuais.

Introdução, definição e contextos clínicos

Comportamento sexual disfuncional é uma forma de agir da pessoa, na relação e interação com o meio envolvente, que vivencia uma necessidade obsessiva (e portanto patológica) de pensar sobre o sexo, implementando comportamentos psicológicos voltados para o exercício da atividade sexual intensa, perdendo o controle dos impulsos e limites socialmente impostos pelas circunstâncias factuais. Em geral, “ser viciado” significa ter perdido e não ser capaz de recuperar o controle sobre o comportamento apetitivo, ou seja, o desejo de ter e consumir algo. Portanto, se uma situação de controle ocorre quando o indivíduo considera a condição em que consome um objeto ou se engaja em um comportamento, independentemente de quão intenso, duradouro ou arriscado seja esse envolvimento, o controle é perdido quando o comportamento se repete, apesar de uma insatisfação geral , ou apesar de danos ao resto da vida do indivíduo, o que o torna indesejável. Não é tanto o comportamento que é patológico, mas a ausência de controle sobre os propósitos de gratificação que o indivíduo deseja alcançar. O comportamento que não mais satisfaz a normalidade deve morrer, mesmo que antes fosse gratificante, porque deixou de sê-lo. Se isso não ocorrer, e a pessoa não puder deixar de pensar nisso como algo gratificante, apesar do desapontamento da bebida, o controle estará perdido. Da mesma forma, se a pessoa não consegue organizar seu comportamento para inseri-lo em sua vida quando e como quiser (isto é de graça), ela acaba sacrificando o resto de sua vida ao desejo de implementar o comportamento sempre que ele vier ( isto é, ele se torna seu escravo). Assim, também se torna cada vez mais difícil obter recursos para sustentar o próprio comportamento (por exemplo econômico), e mesmo que o comportamento em si continue gratificante não há mais satisfação geral, e tal gratificação é cada vez mais difícil devido à incapacidade de gerenciar o desejo. É, portanto, um vício real como qualquer outra substância ou comportamento compulsivo e tem sua gradação específica, baseada na gravidade do estado patológico; na verdade, as três formas são distintas: hipersexualidade, distúrbio de excitação sexual persistente e vício em sexo [1].

Apenas recentemente, o transtorno de hipersexualidade encontrou uma classificação na Classificação Internacional de Doenças para Estatísticas de Mortalidade e Morbidade (CID-11) [2] com o código 6C72, como a categoria separada das parafilias dentro do controle de impulso. De acordo com a definição da Organização Mundial da Saúde (OMS) [3], o transtorno de comportamento sexual compulsivo é caracterizado por um padrão persistente de falha no controle de impulsos ou fissuras sexuais intensas e repetitivas, resultando em comportamento sexual repetitivo. Os sintomas podem incluir atividades sexuais repetitivas tornando-se um foco central da vida da pessoa a ponto de negligenciar a saúde e os cuidados pessoais ou outros interesses, atividades e responsabilidades; numerosos esforços malsucedidos para reduzir significativamente o comportamento sexual repetitivo e o comportamento sexual repetitivo continuado, apesar das consequências adversas ou derivando pouca ou nenhuma satisfação disso. O padrão de falha em controlar impulsos ou impulsos sexuais intensos e comportamento sexual repetitivo resultante se manifesta por um período prolongado (por exemplo, 6 meses ou mais) e causa angústia acentuada ou prejuízo significativo pessoal, familiar, social, educacional, ocupacional, ou outras áreas importantes de funcionamento. A aflição que está totalmente relacionada a julgamentos morais e desaprovação sobre impulsos, desejos ou comportamentos sexuais não é suficiente para atender a esse requisito. Apesar das repetidas tentativas de reduzir a frequência do comportamento sexual disfuncional, a pessoa que sofre de hipersexualidade não consegue controlar suas compulsões e, com base na gravidade de seu distúrbio, pode apresentar sintomas de ansiedade evidentes, alterações de humor, agressão não motivada, hipermanicidade, obsessividade e compulsividade [ 4].

A quinta versão atualizada do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais elaborado pela American Psychiatric Association (Diagnostic Manual of Mental Disorder, DSM-5) [5], entretanto, não inclui o transtorno de hipersexualidade na classificação das doenças mentais, embora os dois categorias estão presentes para disfunções sexuais relacionadas à dificuldade em atingir o orgasmo ou excitação sexual e distúrbios parafílicos [5]. A comunidade científica tem debatido muito sobre o perigo de psiquiatrizar excessivamente os comportamentos e atitudes individuais de sujeitos que, por natureza, têm uma libido sexual básica mais elevada do que a média, ou que vivem em um contexto sociocultural no qual tais comportamentos hipersexualizados são comumente aceitos. Da mesma forma, a questão do diagnóstico diferencial permanece controversa, de modo que o transtorno de hipersexualidade, que se manifesta muito frequentemente em conjunto com outros transtornos psiquiátricos, como transtorno bipolar ou síndromes depressivas, não deve ser diagnosticado como um transtorno independente, mas como um sintoma secundário do humor transtorno. Especialistas que, ao contrário, afirmam que ela existe, descrevem a hipersexualidade como um vício eficaz, como outros, como o alcoolismo e o vício em drogas. O ato, neste caso o sexual, seria utilizado como a única modalidade patológica para o manejo do estresse ou transtornos de personalidade e humor [4].

Do ponto de vista sintomático, Hipersexualidade, portanto, manifesta-se na atitude da pessoa em perder a inibição comumente aceita, preferindo involuntariamente uma conduta orientada na contínua manifestação de atos sedutores, provocativos e ávidos por abordagens sexuais. É uma forte acentuação e exaltação dos instintos e impulsos sexuais, que levam o sujeito a sempre mostrar interesse no contato físico ou na abordagem sexual. No entanto, essa atitude nem sempre visa a obtenção de relações sexuais; muitas vezes representa uma forma de atrair a atenção e dar vazão aos impulsos sexuais internos que, de outra forma, não encontraríamos uma maneira de nos libertar. É costume que esses sujeitos pratiquem compulsiva e hipermaniacamente a arte masturbatória de seus órgãos genitais sexuais. Em particular, a masturbação é um caso particular porque mais do que uma perversão representa uma atividade substituta, que pode assumir as características de um vício por meio de uma forma que a torna particularmente gratificante, que geralmente é pornografia, ou voyeurismo, ou seja, pornografia “ Live ”praticada por uma taxa ou por testemunhar relacionamentos com outras pessoas, ou clandestinamente (espionar pessoas com a intenção de praticar atividades sexuais). A pessoa que habitualmente se masturba costuma ser atormentada pelo desconforto de não ser capaz de ter o objeto de desejo ideal e de ter que se contentar com a masturbação. Às vezes, por outro lado, a pessoa acaba se isolando socialmente ou desenvolvendo uma deficiência nas relações sociais porque sua sexualidade é feita refém da masturbação. Caso contrário, a masturbação torna-se patológica porque o aumento da frequência corresponde a uma menor satisfação, procurada com raiva ou ansiosamente sem sucesso, ou corresponde a uma condição desmoralizante e constrangedora para a pessoa. A masturbação patológica é comumente chamada de “compulsiva”, embora na realidade isso crie a ideia incorreta que representa uma variante do transtorno obsessivo-compulsivo. A fantasia sexual difere da obsessão porque é procurada, produzida e nutrida como meio de gratificação, e a atividade masturbatória não é praticada contra a vontade da pessoa no momento, mas, se for o caso, contra as intenções gerais. Nesse nível de disfuncionalidade, entretanto, as tendências parafílicas podem coexistir, mas representam o pano de fundo dessa condição. Por exemplo, uma pessoa com hiperatividade sexual pode escolher o material pornográfico que prefere ou os parceiros pagos que prefere, enquanto o trabalhador sexual acaba gastando seu tempo nessa pesquisa a ponto de não estar mais disponível (porque ele não tem mais condições de trabalhar ou dedicar-se à vida social) de grandes recursos e, portanto, talvez se adapte às primeiras coisas que encontra, aceitando também riscos (higiênicos e infecciosos, ou ambientais), para consumir imediatamente [1].

Quando a hipersexualidade tende a se tornar crônica, vai-se falar de um distúrbio real, o segundo nível por gravidade: Transtorno de Excitação Sexual Persistente (PSAD). A contínua excitação sexual empurra a pessoa a buscar compulsivamente circunstâncias e eventos que tenham conotação sexual; portanto, a hipersexualidade se torna o ponto de partida desse transtorno. Para satisfazer o impulso, o sujeito pode experimentar uma busca cada vez mais intensa pela relação sexual, tendendo a ser obscena ou perversa. Por isso, esses aspectos devem ser contextualizados em uma área de sofrimento psiquiátrico-psicológico; porém, o sujeito ainda consegue manter uma aparência de normalidade, vinculando esses comportamentos apenas à esfera de sua própria esfera emocional e sexual, limitando a deterioração das relações humanas e o estigma típico de um homem sexualmente orientado para uma fixação ou um vício . Os sujeitos em questão muitas vezes são vítimas de parafilias, que devem representar e viver em sua vida emocional e sentimental [1].

Quando a necessidade de se sentir desinibido e sexualmente livre se torna uma necessidade constante e incontrolável de praticar atos sexuais, a excitação contínua se torna um verdadeiro vício: Vício em sexo. Representa o último nível de gravidade do comportamento sexual disfuncional e costuma ser acompanhado pela necessidade de realizar atos sexuais com pessoas ou objetos, criando uma ou mais parafilias. O objetivo é a realização do prazer e muitas vezes as consequências das próprias ações, mesmo que conhecidas do sujeito, são subestimadas ou não devidamente levadas em consideração, pois a tensão que causariam frustraria a energia sexual que está prestes a desabafar [ 6]. O vício em sexo caracteriza um padrão persistente de falha em controlar impulsos ou impulsos sexuais intensos [e] repetitivos, resultando em comportamento sexual repetitivo por um período prolongado que causa sofrimento ou prejuízo significativo em áreas pessoais, familiares, sociais, educacionais, ocupacionais ou outras áreas importantes de funcionamento [7]. O vício em sexo, no passado, no campo médico, era conhecido pelos termos “Ninfomania” (referindo-se às mulheres) e “Satirismo ou Satiríase” (referindo-se aos homens), já que na mitologia grega as Ninfas eram definidas em sua natureza dentro a esfera do poder divino de Aidòs, portanto, para privacidade e espanto diante do que é imaculado e, portanto, silencioso e eles foram representados como belas garotas eternamente, capazes de atrair homens e heróis, enquanto os sátiros eram geralmente representados como humanos barbudos com orelhas de cabra ou cavalo, chifres, rabo e pernas, dedicadas ao vinho, para brincar e dançar com as Ninfas, na companhia de uma vistosa ereção sexual [1]. No passado recente, a condição também foi descrita como hipersexualidade, comportamento hipersexual, impulsividade sexual e comportamento sexual compulsivo; ainda mais recentemente, o comportamento sexual compulsivo foi proposto como um transtorno de controle de impulso para inclusão na CID-11, com ensaios de campo na Internet e estudos clínicos planejados para testar sua validade [7]. Hoje, esses dois termos caíram em desuso. A dependência patológica é em alguns casos progressiva, aumentando de intensidade com a ocorrência concomitante de uma forma de saturação sexual. Aqui o sujeito não consegue mais distinguir limites socialmente aceitos e sua dependência o condiciona completamente, em todas as esferas de sua existência, do pessoal à família, do trabalho ao social. As parafilias passam a ser uma forma de vivenciar a sexualidade como qualquer outra e buscam o prazer concomitantemente com o uso da pornografia. Dentre as consequências desse agravamento, podemos citar os seguintes sinais clínicos: estresse físico e mental causado pela busca frenética, obsessiva, compulsiva e obsessiva por fontes de orientação sexual; deterioração das relações sociais; diminuição na memória de curto prazo e síntese; opacidade cognitiva e diminuição das habilidades cognitivas, como intuição, abstração, síntese, criatividade e concentração; busca do prazer sexual em qualquer contexto sem avaliar as consequências das próprias ações (também com implicações judiciais); diminuição do desempenho físico e fadiga crônica; ritmo circadiano do sono alterado; aumento dos estados de ansiedade; agressão explosiva; sensação persistente de frustração; insatisfação perene; sensação de apatia e decepção quando o ato sexual é concluído; dedicação à busca diária de situações sexualmente estimulantes, na maior parte das horas do dia; inquietação; isolamento social; saturação atraente e afetiva com dificuldade de se apaixonar; variação das relações sexuais usuais em que o sujeito tenta recriar com sua parceira (mesmo que ocasional) um ou mais padrões obscenos, desprezando as pessoas. Em alguns casos, esta condição é frequentemente comorbidade com outros distúrbios psicopatológicos, como depressão, transtornos de humor, transtornos de conduta, transtornos sexuais, outras formas de dependência (comportamental e de substâncias), transtornos do sono-vigília e transtornos de personalidade [1].

No que se refere aos contextos clínicos, porém, sempre partindo da diferença entre hipersexualidade, distúrbio da excitação sexual persistente e dependência sexual, o quadro patológico tende a ser diferenciado com base na gravidade dos sintomas narrados na anamnese; Portanto, hipersexualidade (que é o ponto de partida da condição disfuncional, sobre o comportamento sexual) pode ser um sintoma específico de uma dessas quatro hipóteses diagnósticas [7].

1) “Hipersexualidade” como fonte de sofrimento psicossocial, uma vez que a atividade realizada pela pessoa, embora considerada normal, é representada em média acima dos padrões sociais e clínicos [7]. Nesse contexto, a busca pela assexualidade mais ligada à esfera pornográfica e parafílica representa uma forma simples e diferente de vivenciar a sexualidade, mesmo em casal, sem comprometer as demais áreas sociais da pessoa (familiar, emocional, sentimental, laboral), enquanto existe uma condição ego-distônica subjacente que perturba a pessoa, fazendo-a perceber sua hiperatividade sexual como um sintoma patológico [8] gerando sentimentos de culpa e vergonha [9];

2) “Hipersexualidade” como sintoma de uma condição física de interesse médico, pré-existente à conduta sexual considerada disfuncional (por exemplo, demência ou tumor cerebral) [7];

3) “Hipersexualidade” como sintoma de uma condição psíquica de interesse médico, existente ou concomitante ou após conduta sexual considerada disfuncional (por exemplo, transtorno obsessivo-compulsivo, transtorno maníaco ou transtorno de personalidade) [7]. Comparada aos sintomas descritos na anamnese, a hegosíntese representa o elemento clínico relevante que leva o diagnóstico de um transtorno de caráter e comportamento a um transtorno de personalidade real (por exemplo, transtorno de personalidade borderline) [1].

4) “Hipersexualidade” como sintoma de uma condição psicológica específica que tende à erotização (neste caso, faz-se referência à hipersexualidade disfuncional que tenderá à cronicidade, até a dependência comportamental sexual) [7].

Perfis neurobiológicos

Proponentes do “Teoria do vício sexual” identificar o componente orgânico da patologia nos mesmos modelos fisiológicos de dependência do jogo, de modo que uma disfunção importante do sistema dopaminérgico e serotonérgico seria a base da satisfação sexual compulsiva e descontrolada na pesquisa. O neurotransmissor dopaminérgico emitido por neurônios localizados no sistema límbico (nucleus accumbens e, em geral, o estriado ventral) seria liberado de forma desregulada em indivíduos que sofrem do distúrbio. Este neurotransmissor tem a função de incitar a implementação de comportamentos que visam a obtenção do prazer, que incluem também os comportamentos que garantem a sobrevivência do ser humano (procura de comida e água, comportamento reprodutivo…). Embora ainda não tenha sido definitivamente validado por pesquisas científicas significativas, os estudiosos também teorizaram o envolvimento na etiologia da hipersexualidade do neurotransmissor serotonérgico, um hormônio neuronal que faz você experimentar a sensação de felicidade, saciedade e contentamento. A partir dos neurônios serotonérgicos localizados no córtex pré-frontal, os aferentes serotonérgicos se projetam no núcleo accumbens modulando a produção de dopamina e, assim, regulando a inibição voluntária e o controle do comportamento. Em indivíduos que sofrem de doenças de desregulação do impulso e transtorno obsessivo-compulsivo, essa função seria afetada [10,11].

Uma pesquisa recente então levantou a hipótese de comportamentos sexuais disfuncionais como um transtorno neuropsiquiátrico real: “A hipersexualidade se refere a um envolvimento anormalmente elevado ou extremo em qualquer atividade sexual. É clinicamente desafiador, apresenta-se trans-diagnóstico e há extensa literatura médica abordando a nosologia, patogênese e aspectos neuropsiquiátricos nesta síndrome clínica. A classificação inclui comportamentos desviantes, entidades diagnosticáveis ​​relacionadas à impulsividade e fenômenos obsessivos. Alguns médicos veem um aumento no desejo sexual como "normal", isto é, os teóricos psicodinâmicos consideram-no como uma defesa do ego, às vezes, aliviando a ansiedade inconsciente enraizada em conflitos intrapsíquicos. Destacamos a hipersexualidade como multidimensional, envolvendo um aumento da atividade sexual que está associado a sofrimento e prejuízo funcional. A etiologia da hipersexualidade é multifatorial com diagnósticos diferenciais que incluem transtornos psiquiátricos maiores (por exemplo, transtorno bipolar), efeitos adversos de tratamentos (por exemplo, tratamento com levodopa), distúrbios induzidos por substâncias (por exemplo, uso de anfetaminas), distúrbios neuropatológicos (por exemplo, síndrome do lobo frontal ), entre outros. Numerosos neurotransmissores estão implicados em sua patogênese, com a dopamina e a noradrenalina desempenhando um papel crucial nas vias de recompensa neural e nos circuitos neurais do sistema límbico regulados emocionalmente. O manejo da hipersexualidade é determinado pelo princípio dos efeitos de causa evanescentes, se as causas forem tratadas, o efeito pode desaparecer. Nosso objetivo é revisar o papel dos agentes farmacológicos que causam hipersexualidade e agentes de ação central no tratamento das condições médicas subjacentes associadas. Os determinantes biopsicossociais são essenciais para compreender e orientar a gestão desta síndrome clínica complexa e multideterminada ”[12].

Finalmente, outras pesquisas científicas sugerem o possível envolvimento do eixo hipófise-hipotálamo-adrenal [13,14] e do núcleo frontostriatal [15], outras pesquisas (especialmente francesas), por outro lado, são orientadas sobre a ligação entre disfunções sexuais comportamentos e ocitocina [15-17], mesmo que a última hipótese ainda não tenha sido confirmada com certeza, apesar da intuição importante. Uma terapia à base de ocitocina (com spray nasal) poderia, nesta base, se confirmada, uma terapia alternativa e complementar aos melhores protocolos atualmente em uso [18].

Perfis etiológicos e diagnósticos

As causas subjacentes a essas condições ainda não são totalmente conhecidas, embora a orientação prevalente na literatura seja certamente multifatorial: genética, neurobiológica, hormonal, psicológica, ambiental [12]. Mas também condições patológicas específicas, como epilepsias [19,20], demência [21,22], transtorno obsessivo-compulsivo [23] TDAH [24], transtorno de controle de impulso [25] e doenças vasculares [26].

No entanto, para distinguir as condições disfuncionais da atividade sexual normal (embora intensa e prolífica), alguns dados devem ser levados em consideração no histórico médico do paciente [27].

A) O paciente está perturbado com sua conduta sexual e tem autoestima negativa;

B) O paciente busca continuamente situações e pessoas de alto conteúdo sexual;

C) O paciente passa muitas horas por dia em sexo;

D) O paciente apresenta comportamentos parafilíacos em sua história clínica;

E) O paciente não consegue acalmar o impulso sexual, considerado obsessivo;

F) O paciente, com sua conduta sexual, afetou outras esferas de sua vida, como a vida profissional, afetiva e familiar;

G) O paciente sente-se emocionalmente instável quando não realiza atos sexuais;

H) O paciente compromete suas relações humanas e sociais devido à sua conduta sexual.

Para facilitar esta interpretação, no entanto, exames e testes padronizados também foram desenvolvidos, como SAST (Estados Unidos da América) e SESAMO (Itália); em particular, a última abreviatura significa Sexrelation Evaluation Schedule Assessment Monitoring, um teste psicodiagnóstico criado na Itália, validado e padronizado na população italiana, que se baseia em um questionário através do qual é possível explorar aspectos sexuais e relacionais, regulatórios e disfuncionais , em sujeitos solteiros ou com vida de casal. O teste é composto por dois questionários, uma versão para mulheres e outro para homens, cada qual dividido em três seções: a primeira seção contém os itens que exploram as áreas relativas aos aspectos da sexualidade remota, as características sociais, ambientais e distintivas do assunto, bem como um histórico médico. Esta seção é compilada por todos os respondentes que, ao final desta primeira parte, serão direcionados para uma das duas subseções com base em sua condição emocional-relacional, definida como “situação de solteiro” ou “situação de casal”; a segunda seção coleta itens cujas áreas de investigação estão relacionadas à sexualidade atual e a aspectos motivacionais; esta seção é reservada para a situação de solteiro, ou seja, a não presença de uma relação afetivo-sexual estável do sujeito com um parceiro; a terceira seção inclui as áreas que investigam a sexualidade atual do sujeito e os aspectos do relacionamento do casal. Esta parte é dirigida à situação diádica, entendida como a presença de uma relação afetiva sexual que já dura pelo menos seis meses com um parceiro. Após o término da administração, não podem ser feitas alterações no conteúdo do questionário e do relatório, isso é adequado por razões éticas, mas é sobretudo necessário para a validade na área de perícia e na triagem. O relatório é composto por 9 seções, incluindo dados pessoais e familiares, o gráfico, a pontuação, os traços críticos e o relatório narrativo, para concluir com os parâmetros e as respostas ao questionário [28].

O uso de pornografia em vícios sexuais

Notoriamente, a pornografia é a representação explícita de temas eróticos e sexuais em várias formas, da literatura à pintura, à cinematografia e fotografia. De origem grega, essa atividade representa uma forma de arte, pois todo ser humano normalmente tem fantasias eróticas, ou seja, usa a imaginação para representar cenas eroticamente emocionantes, sem outro propósito que a excitação em si: a pornografia é a concretização dessas fantasias em imagens, desenhos, escritos, objetos ou outras produções. Uma vez que muitas pessoas têm fantasias eróticas semelhantes, geralmente o material pornográfico produzido por uma única pessoa, com as cenas de sua imaginação erótica, também é excitante para muitas outras. Embora a pornografia também tenha sido usada como um ingrediente simples em trabalhos artísticos mais complexos, seu principal objetivo é induzir um estado de excitação sexual. Sempre houve um debate sobre a mudança na fronteira entre arte, erotismo e pornografia, que geralmente não é considerada ilegal nos sistemas jurídicos ocidentais, mas em certos contextos está (ou foi) sujeita a censura e sua exibição é proibida (especialmente para menores). A grande disponibilidade do público e a relação custo-eficácia do meio fazem da Internet um meio amplamente utilizado para a distribuição e utilização de materiais de conteúdo pornográfico. De fato, com o advento da internet, especialmente para a difusão de sistemas como o compartilhamento de arquivos (compartilhamento de arquivos) e o compartilhamento de vídeos (compartilhamento de vídeos), a pornografia tornou-se imediata e anonimamente disponível em qualquer lugar e para qualquer pessoa. A última consequência deste fenômeno tem, em primeiro lugar, mitigado o sentimento geral de condenação diante desta forma de expressão, enquanto por outro lado, tem facilitado a explosão ou difusão muito ampla de fenômenos como o “amador” gênero, que consiste na criação de fotos e vídeos de personagens eróticos-pornôs retratando pessoas comuns (muitas vezes os mesmos autores do produto). Além do compartilhamento de arquivos, outro principal canal de distribuição de pornografia na internet é representado por sites pagos, uma atividade cada vez mais lucrativa para produtores de material profissional que privilegiam a web em detrimento dos canais de distribuição clássicos como bancas de jornal, locadoras de vídeo e sex shops. Graças à rede, o que alguns autores chamam de neo-pornografia é cada vez mais afirmativo, enquanto se difundem os jogos em flash para adultos, ou jogos eletrônicos, cujas situações (embora variem de comédia a fantasia) mantêm um caráter declaradamente pornográfico. Graças à divulgação de programas pagos e não pagos, através da transmissão pela webcam (muito popular em toda a web), permite assistir a programas de pornografia e comunicar por chat com quem está a actuar naquele momento [29].

Pesquisas científicas recentes sobre dependência sexual e pornografia descobriram que:

1. O uso de pornografia entre os jovens, que a usam massivamente online, está relacionado à diminuição do desejo sexual e da ejaculação precoce, bem como, em alguns casos, a transtornos de ansiedade social, depressão, DOC e TDAH [30-32] .

2. Existe uma clara diferença neurobiológica entre “empregados sexuais” e “viciados em pornografia”: se o primeiro tem uma hipoatividade ventral, o último é caracterizado por uma maior reatividade ventral para sinais eróticos e recompensas sem hipoatividade dos circuitos de recompensa. Isso sugere que os funcionários precisam de contato físico interpessoal, enquanto os últimos tendem a atividades solitárias [33,34]. Além disso, os viciados em drogas apresentam maior desorganização da substância branca do córtex pré-frontal [35].

3. O vício em pornografia, embora seja neurobiologicamente distinto do vício sexual, ainda é uma forma de vício comportamental e esta disfuncionalidade favorece um agravamento do estado psicopatológico da pessoa, envolvendo direta e indiretamente uma modificação neurobiológica ao nível da dessensibilização ao estímulo sexual funcional, hipersensibilização a estímulo disfunção sexual, um nível acentuado de estresse capaz de afetar os valores hormonais do eixo pituitário-hipotálamo-adrenal e hipofrontalidade dos circuitos pré-frontais [36].

4. A baixa tolerância ao consumo de pornografia foi confirmada por um estudo de fMRI que encontrou uma menor presença de massa cinzenta no sistema de recompensa (estriado dorsal) relacionada à quantidade de pornografia consumida. Ele também descobriu que o aumento do uso de pornografia está correlacionado com menos ativação do circuito de recompensa durante a observação de fotos sexuais. Os pesquisadores acreditam que seus resultados indicaram dessensibilização e possivelmente tolerância, que é a necessidade de mais estimulação para atingir o mesmo nível de excitação. Além disso, sinais de baixo potencial foram encontrados no Putamen em assuntos dependentes de pornografia [37].

5. Ao contrário do que se possa pensar, os viciados em pornografia não têm um desejo sexual elevado e a prática masturbatória associada à visualização de material pornográfico diminui o desejo também favorecendo a ejaculação precoce, pois o sujeito se sente mais confortável em atividade solo. Portanto, os indivíduos com maior reatividade à pornografia preferem realizar atos sexuais solitários do que compartilhados com uma pessoa real [38,39].

6. A suspensão repentina do vício em pornografia causa efeitos negativos no humor, excitação e satisfação relacional e sexual [40,41].

7. O uso massivo de pornografia facilita o aparecimento de transtornos psicossociais e dificuldades de relacionamento [42].

8. As redes neurais envolvidas no comportamento sexual são semelhantes às envolvidas no processamento de outras recompensas, incluindo vícios. A sobreposição das áreas clássicas do cérebro de recompensa envolvidas na excitação sexual, amor e apego foi esclarecida com a área tegmental ventral, o nucleus accumbens, a amígdala, os gânglios da base, o córtex pré-frontal e o córtex orbitofrontal sendo o substrato comum. Um modelo chamado "modelo de síndrome de déficit de recompensa" (RDS) foi implicado no vício em pornografia e implica uma insatisfação genética ou prejuízo da recompensa do cérebro que resulta em um prazer aberrante em buscar comportamentos que incluem drogas, comer demais, jogos de sexualidade, jogos de azar e outros comportamentos. Assim, a liberação contínua de dopamina no sistema de recompensa era confirmada quando um indivíduo assiste compulsiva e cronicamente à pornografia, estimulando mudanças neuroplásticas que reforçam a experiência. Essas mudanças neuroplásticas criam mapas cerebrais para a excitação sexual. Todas as formas de dependência são conhecidas por envolver a via mesolímbica da dopamina (DA), que se origina na área tegmental ventral (VTA) e é projetada no núcleo accumbens (NAcc), que forma o circuito de recompensa no vício. Este circuito está implicado no prazer, capacitação, aprendizagem, recompensa e impulsividade observada nos vícios. A via mesolímbica da dopamina está ligada a três regiões do cérebro para formar circuitos de recompensa estendidos chamados sistemas de recompensa aditivos. As estruturas envolvidas são a amígdala que codifica as emoções positivas e negativas, o medo e a memória emocional, o hipocampo que lida com o processamento e a recuperação de memórias de longo prazo e o córtex frontal que coordena e determina o comportamento do vício. Diferentes classes de drogas psicoativas podem ativar o sistema de recompensa de maneiras diferentes; entretanto, o resultado universal é um fluxo de dopamina no nucleus accumbens (o centro de recompensa). Isso resulta em um reforço agudo positivo do comportamento que iniciou as associações de aprendizagem relacionadas à inundação e ao vício. Depois que o fluxo de dopamina termina seu curso, ocorre a ativação da amígdala estendida, uma área associada ao processamento da dor e ao condicionamento do medo. Isso leva à ativação dos sistemas de estresse do cérebro e à desregulação dos sistemas antiestresse com uma sensibilidade reduzida aos prêmios e um aumento no limite de recompensa, que é chamado de tolerância. Portanto, há repetição e fortalecimento de comportamentos aditivos. As áreas específicas afetadas dentro do córtex pré-frontal incluem o córtex pré-frontal dorsolateral (DLPFC), responsável pelos componentes principais da cognição e função executiva (14) e o córtex pré-frontal ventromedial (VMPFC) responsável pelos componentes de inibição e resposta emocional, que afeta o componente cognitivo do processamento de recompensas. O cérebro dependente entra em um estado “alostático” quando o sistema de recompensa é incapaz de retornar ao seu estado homeostático (normal). O sistema de recompensa posteriormente desenvolve um ponto de ajuste modificado, deixando o indivíduo vulnerável à recaída e ao vício. Isso é o que chamamos de “lado escuro” do vício. No cérebro do viciado em pornografia, os mapas cerebrais previamente estabelecidos para a sexualidade normal não podem coincidir com os mapas recém-desenvolvidos e continuamente fortalecidos gerados por assistir pornografia, e o indivíduo dependente torna-se mais explícito e o uso de pornografia gráfica para manter o nível mais alto do que a excitação. Mudanças na densidade do receptor de dopamina foram implicadas nessa condição com mudanças permanentes no sistema de recompensa. Pesquisas sempre recentes têm mostrado que quanto maior a duração da visualização do material pornográfico, mais diminui o volume de matéria cinzenta no núcleo caudado direito; além disso, a conectividade entre o caudado direito e o córtex pré-frontal dorsolateral esquerdo (DLPFC) diminui, outro elemento de conexão com aqueles que sofrem de transtorno comportamental ou de dependência de substância. Finalmente, outros estudos descobriram que a modificação de estruturas neurais, como o córtex orbitofrontal (OFC) e estruturas subcorticais, estão diretamente ligadas às alterações neuroquímicas da serotonina e entre a serotonina e a dopamina. Os indivíduos com visualização excessiva de pornografia apresentaram comprometimentos no funcionamento executivo que se acredita envolverem o DLPFC: a excitação sexual induzida por imagens sexuais comprometeu o desempenho da memória de trabalho e executiva, causando também distúrbios de atenção [43].

Tratamentos clínicos

O transtorno, afetando naturalmente o campo psicológico, é normalmente tratado em psicoterapia individual ou em grupo, dentro da qual se aplica um método ligeiramente diferente do utilizado na abstinência: procedimento que visa empurrar o sujeito a superar a percepção obsessiva da necessidade e retornar para ter uma relação saudável com a sexualidade. Em casos mais complexos, ao lado da psicoterapia cognitivo-comportamental ou estratégica (evitando a dinâmica, por questões de duração), podem ser utilizados ansiolíticos e terapias farmacológicas capazes de atenuar a libido, sempre se não houver necessidade de terapia medicamentosa direcionada com antidepressivos, estabilizadores de humor e antipsicóticos na presença de outras psicopatologias, em comorbidades [5,29,44].

As tendências terapêuticas estratégicas e cognitivo-comportamentais, no campo da dependência sexual e dos comportamentos sexualmente disfuncionais, são orientadas para quatro ações muito específicas [45].

a) Reduz o impulso sexual e atrapalha o ciclo orgástico; muitas vezes, esse objetivo é buscado com o uso de antidepressivos que, se por um lado podem reduzir o desejo ativo, a urgência, a excitabilidade e prolongar o tempo para o orgasmo, também podem aumentar a impulsividade e os pensamentos sexuais, criando uma condição de dependência pior;

b) Reduzir a impulsividade geral por meio de estabilizadores e antidepressivos, reduzindo a duração, extensão e gravidade dos episódios maníacos;

c) Aumentar a gratificação interna, para tornar a vontade de procurar mais urgente e menos frequente, pelo menos na ausência de estímulos maiores;

d) Interferir no orgasmo para tornar o prazer menos intenso com o passar do tempo em sua parte final.

Na Itália, Cantelmi e Lambiase [46], concentraram a terapia na entrevista motivacional e na recuperação das funções metacognitivas do paciente. Na verdade, de acordo com essa abordagem, o foco excessivo no manejo da sintomatologia mais marcante e contingente da implementação de comportamentos sexuais repetitivos, compulsivos e / ou obscenos, corre o risco de perder de vista a possibilidade de enquadrar o transtorno de uma forma mais ampliada, que inclui o valor simbólico-existencial que o sexo representa naquele momento para o paciente. O transtorno da hipersexualidade estaria, portanto, ligado à desorganização dos sistemas motivacionais que o sujeito estruturou na idade do desenvolvimento a partir da interação com seus primeiros cuidadores. Referindo-se aos estudos sobre sistemas motivacionais realizados por Liotti, os autores integram a teoria do déficit de funções metacognitivas de Antonio Semerari à teoria dos esquemas de modelos operacionais internos. Esses esquemas cognitivos correspondem aos modelos de funcionamento interno já definidos pelo psiquiatra e psicanalista John Bowlby, que reconheceu o quanto se encontrava de acordo com os estudos realizados na Itália por Giovanni Liotti e Vittorio Guidano, embora estes últimos fossem de orientação cognitiva. Os padrões motivacionais identificados por Liotti são divididos em três níveis evolutivos e são alimentação, respiração, exploração, acoplamento sexual predatório no que concerne ao nível de evolução mais baixo, aquele que garante a sobrevivência. No segundo nível, aquele que diz respeito à necessidade de interação social, típica da espécie humana, Liotti identifica apego, cooperação entre iguais, acoplamento sexual voltado para a vida de casal, posição social; no terceiro nível, os mais avançados, a linguagem simbólica, a necessidade de conhecimento, a necessidade de atribuição de significados, a busca de valores. Todos esses modelos de impulso motivacional estão presentes em cada indivíduo, podendo ser ativados ou não pela situação externa. De acordo com os dois autores, o sistema de apego está fortemente envolvido na ativação do sistema motivacional sexual em pacientes que sofrem de transtorno de hipersexualidade. Normalmente, a ativação da primeira deve excluir a ativação da outra, por pertencer a duas razões e finalidades diferentes. No entanto, os dois médicos observaram que em pacientes viciados em hipersexualidade, o comportamento sexual costumava ser ativado em momentos de ansiedade, medo ou frustração como uma ferramenta para controlar as emoções negativas. Isso ocorre porque o cuidador de quem deseja receber conforto não está (emocionalmente) disponível, o indivíduo inconscientemente “aprendeu” como alcançar emoções de bem-estar e excitação positiva por meio do ato sexual e do orgasmo. Isso é confirmado pelos numerosos estudos que correlacionam o transtorno de dependência com a incidência de fortes experiências traumáticas anteriores. Como esse mecanismo ocorre inconscientemente no paciente, ele não consegue entender e romper o automatismo que o leva a reiterar o comportamento sexual em situações inconvenientes. Cantelmi e Lambiase acreditam que a falta de elaboração a nível consciente do processo patogênico é causada por um déficit nas funções metacognitivas do paciente, ou seja, em sua capacidade de refletir sobre si mesmo, reconhecer suas emoções, modulá-las consistentemente para atingir seus objetivos , estratégias implementadas para regulá-los com eficácia. As funções metacognitivas são continuamente construídas e reorganizadas ao longo da vida do indivíduo, a partir de suas primeiras interações com o cuidador principal. Através do processo de espelhamento emocional que esta realiza para com a criança, ela aprende a reconhecer suas próprias emoções, que em um nível primordial se distingue apenas em sensações “agradáveis” ou “desagradáveis”, e a reconhecer as dos outros. A memória dessas emoções experimentadas na infância é registrada na memória implícita e pré-verbal do sujeito; os traços de memória armazenados serão posteriormente reorganizados dentro dos sistemas motivacionais, que nortearão o comportamento do indivíduo quando determinado sistema for acionado pela situação externa. Resumindo, segundo os dois clínicos italianos, o mecanismo subjacente à manutenção do vício sexual é justamente a ativação do sistema motivacional errado em relação à solicitação do ambiente: quando a situação exigiria a ativação do sistema de apego, que deveria ativar uma série de comportamentos que visam chamar uma figura reconfortante, buscar ajuda ou implementar outras estratégias para mitigar autonomamente o medo e a ansiedade, o sistema de motivação sexual é ativado, levando o sujeito a implementar o comportamento sexual compulsivo. Especificamente dessa teoria, no entanto, a terapia prática visa aumentar a consciência do paciente sobre a origem de seu distúrbio e a maneira disfuncional em que a excitação sexual é ativada nele para compensar outras funções, como o controle da angústia, tédio, medo de ser abandonado. Fundamental na abordagem dos dois autores é ajudar o paciente a reconhecer quais emoções e quais situações ativam nele a excitação sexual, para posteriormente poderem elaborar juntos estratégias alternativas de enfrentamento. Além da especificidade do trauma, Cantelmi e Lambiase também descobriram que a falta de um plano de vida específico pode ser um fator de risco para o transtorno de hipersexualidade, que em alguns indivíduos se torna o único elemento unificador e contínuo da existência.

Conclusões

A categoria clínica de “comportamentos sexuais disfuncionais” engloba uma série de hipóteses patológicas ligadas principalmente à sintomatologia descrita na anamnese. Assim, a hipersexualidade pode ser simplesmente o resultado de um alto nível de ativação ou, graduando de acordo com os sintomas, a manifestação de uma condição física ou psíquica patológica: no primeiro caso teremos que nos orientar sobre epiléptico, vascular, demência, tumoral doenças infecciosas sistêmicas ou neuroendócrinas; no segundo caso, por outro lado, teremos que enfocar os perfis psicopatológicos, até os vícios e os transtornos de personalidade. Investigações neurocientíficas também confirmam a hipótese de que por trás dos comportamentos sexuais disfuncionais existe o mesmo mecanismo que mantém os vícios comportamentais e / ou de substâncias, com particular atenção para a área tegmental ventral, o núcleo accumbens, a amígdala, os gânglios basais, o córtex pré-frontal e córtex orbitofrontal. Além das hipóteses relacionadas ao envolvimento da dopamina e da serotonina, a hipótese do envolvimento da oxitocina no processo de recompensa e satisfação parece interessante; entretanto, os estudos sobre essa hipótese ainda são poucos e os dados não podem ser considerados definitivos. No futuro, espera-se maior atenção à hipótese da ocitocina sobre o tema do vício em sexo, hipersexualidade e pornografia.

REFERÊNCIAS

Figura 2: Distribuição percentual de adolescentes por fontes de serviços de prevenção.

  1. Perrotta G (2019) Psicologia clínica. Luxco ed.
  2. AA VV (2019) CID-11, Washington.
  3. Organização Mundial da Saúde: OMS, Ginevra.
  4. Kraus SW, Krueger RB, Briken P, First MB, Stein DJ, et al. (2018) Transtorno de comportamento sexual compulsivo na CID-11. World Psychiatry 17: 109-110. Ligação: https://bit.ly/3iwIm35
  5. APA, DSM-V, 2013.
  6. Perrotta G (2019) Transtorno parafílico: definição, contextos e estratégias clínicas. Artigo de revisão, autor. Journal of Addiction Neuro Research 1: 4. Link: https://bit.ly/34iqHHe
  7. Walton MT, Bhullar N (2018) The "Msychology" of Hypersexuality: um homem bissexual de 40 anos de idade, uso de chat online, pornografia, masturbação e sexo extradádico. Archives of Sexual Behavior 47: 2185-2189. Ligação: https://bit.ly/34nP9Y2
  8. Gwinn AM, Lambert NM, Fincham FD, Maner JK (2013) Pornography, Relationship Alternatives, and Intimate Extradyadic Behavior. Psicologia Social e Ciência da Personalidade 4. Link: https://bit.ly/36z2zCX
  9. Brancato G (2014) Psicologia dinâmica. Psicoed.
  10. Kandel ER (2014) Principi di Neuroscienze, IV ed. TI, Casa Editrice Ambrosiana. Ligação: https://bit.ly/36xF7Gv
  11. Gola M, Cortina M (2018) Reatividade estriada ventral em comportamentos sexuais compulsivos. Psiquiatria frente 9: 546. Ligação: https://bit.ly/36vNwdh
  12. Asiff M, Sidi H, Masiran R, Kumar J, Das S, et al. (2018) Hipersexualidade como transtorno neuropsiquiátrico: a neurobiologia e as opções de tratamento. Curr Drug Targets 19: 1391-1401. Ligação: https://bit.ly/30ygN3q
  13. De Sousa SMC, Baranoff J, Rushworth LR, Butler J, Sorbello J, et al. (2020) Distúrbios de controle de impulso em hiperprolactinemia tratada com agonista de dopamina: prevalência e fatores de risco. J Clin Endocrinol Metab 105.pii:dgz076. https://bit.ly/36v5Lja
  14. Barak M, Klibanski A., Tritos NA (2018) Manejo da doença endócrina: Distúrbios do controle de impulso em pacientes com hiperpolactinemia tratados com agonistas da dopamina: quanto devemos nos preocupar? Eur J Endocrinol 179: R287-R296. Ligação: https://bit.ly/33wMcoG
  15. Hammes J., Theis H, Giehl K., Hoenig MC, Greuel A, et al. (2019) O metabolismo da dopamina do nucleus accumbens e a conectividade fronto-estriatal modulam o controle do impulso. Cérebro 142: 733-743. Ligação: https://bit.ly/33vUKfG
  16. Mouly C., Borson-Chazot F., Caron P. (2017) L'hypophyse et ses traitements: comment peuvent-ils influer sur le comportement ?: A hipófise e seus tratamentos: como podem influenciar o comportamento? Ann Endocrinol (Paris) 78: S41-S49. Ligação: https://bit.ly/30ADS5p
  17. Guay DR (2019) Tratamento medicamentoso de distúrbios sexuais parafílicos e não parafílicos. Clin Ther 31: 1-31. Ligação: https://bit.ly/34tlHja
  18. Bostrom AE, Chatzittofis A, Ciuculete DM, Flanagan JN, Krattinger R, et al (2020) downregulation associada a hipermetilação de microRNA-4456 em transtorno hipersexual com influência putativa na sinalização de oxitocina: Uma análise de metilação de DNA de genes miRNA Epigenética 15: 145-160. Ligação: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31542994/
  19. Perrotta G (2020) A oxitocina e o papel do regulador das emoções: definição, contextos neurobioquímicos e clínicos, aplicações práticas e contra-indicações. Arquivos de Depressão e Ansiedade 6: 001-005. Ligação: https://www.peertechz.com/articles/ADA-6-143.php
  20. Gundüz N, Turan H., Polat A (2019) Hipersexualidade manifestada como masturbação excessiva em uma paciente do sexo feminino após cirurgia epiléptica do lobo temporal: um relato de caso raro. Noro Psikiyatr Ars 56: 316-318. Ligação: https://bit.ly/3jxOHwu
  21. Rathore C, Henning JO, Luef G., Radhakrishnan K. (2019) Disfunção sexual em pessoas com epilepsia. Comportamento de epilepsia 100: 106495. Ligação: https://bit.ly/3jzP3CT
  22. Chapman KR, Spitznagel MB (2019) Mensuração da desinibição sexual na demência: Uma revisão sistemática. Int J Geriatr Psiquiatria 34: 1747-1757. Ligação: https://bit.ly/3izM77U
  23. Nordvig AS, DJ Goldberg, Huey ED, Miller BL (2019) Os aspectos cognitivos da intimidade sexual em pacientes com demência: uma revisão neurofisiológica. Neurocase 25: 66-74. Ligação: https://bit.ly/2Sudl5r
  24. Fuss J, Briken P, Stein DJ, Lochner C (2019) Transtorno de comportamento sexual compulsivo em transtorno obsessivo-compulsivo: Prevalência e comorbidade associada. J Behavam Viciado 8: 242-248. Ligação: https://bit.ly/3cXteL0
  25. Bőthe B, Koós M, Tóth-Király I, Orosz G, Demetrovics Z (2019) Investigando as associações de sintomas de TDAH em adultos, hipersexualidade e uso problemático de pornografia entre homens e mulheres em uma amostra não clínica em grande escala. J Sex Med 16: 489-499. Ligação: https://bit.ly/2StOsqC
  26. Garcia-Ruiz PJ (2018) Transtornos do Controle de Impulsos e Criatividade Relacionada à Dopamina: Patogênese e Mecanismo, Breve Revisão e Hipótese. Neurol frontal 9: 1041. Ligação: https://bit.ly/2SpWOzc
  27. Castellini G, Rellini AH, Appignanesi C, Pinucci I, Fattorini M, et al. (2018) Desvio ou normalidade? A relação entre pensamentos e comportamentos parafílicos, hipersexualidade e psicopatologia em uma amostra de estudantes universitários. J Sex Med 15: 1824-1825. Ligação: https://bit.ly/36yXPxk
  28. Jarial KDS, Purkayastha M., Dutta P, Mukherjee KK, Bhansali A (2018) Hipersexualidade após ruptura do aneurisma da artéria comunicante anterior. Neurol Índia 66: 868-871. Ligação: https://bit.ly/3lbQrMr
  29. Boccadoro L (1996) SESAMO: Monitoramento da Avaliação do Cronograma de Avaliação da Sexualidade, Approccio differenziale al profilo idiografico psicosessuale e socioaffettivo. OS Organizzazioni Speciali, Firenze.
  30. Perrotta G (2019) Psicologia geral. Luxco ed.
  31. Sarkis SA (2014) TDAH e sexo: uma entrevista com Ari Tuckman, su psychologytoday.com, Psychology Today. Ligação: https://bit.ly/2HYlvB5
  32. Park BY, Wilson G., Berger J., Christman M., Reina B, et al. (2016) A pornografia na Internet está causando disfunções sexuais? Uma revisão com relatórios clínicos. Behav Sci (Basel); 6: 17. Relação: https://bit.ly/3jwzgod
  33. Porto R (2016) Habitudes masturbatoires et dysfonctions sexuelles masculines. Sexologies 25: 160-165. Ligação: https://bit.ly/3daPXUd
  34. Bőthe B, Tóth-Király I, Potenza MN, Griffiths MD, Orosz G, et al. (2019) Revisitando o papel da impulsividade e da compulsividade em comportamentos sexuais problemáticos. Journal of sex Research 56: 166-179. Ligação: https://bit.ly/30wCZuC
  35. Gola M, Draps M (2018) Ventral striatal reattivity in compulsive sexual behaviors. Frontiers in Psychiatry 9: 546. Link: https://bit.ly/33xFizI
  36. Volkow ND, Koob GF, McLellan T (2016) Avanços neurobiológicos do modelo de doença do cérebro de dependência. The New England Journal of Medicine 374: 363-371. Ligação: https://bit.ly/3iwsf5J
  37. Miner MH, Raymond N, Mueller BA, Lloyd M, Lim KO (2009) Investigação preliminar das características impulsivas e neuroanatômicas do comportamento sexual compulsivo. Psychiatry Res 174: 146-151. Ligação: https://bit.ly/34nPJFc
  38. Kuhn S, Gallinat J (2014) Estrutura do cérebro e conectividade funcional associadas ao consumo de pornografia. The Brain on Porn JAMA Psychiatry 71: 827-834. Ligação: https://bit.ly/2GhtSaw
  39. Voon V, Mole TB, Banca P, Porter L., Morris L., et al. (2014) Correlatos neurais de reatividade a estímulos sexuais em indivíduos com e sem comportamentos sexuais compulsivos. PLoS One 9: e102419. Ligação: https://bit.ly/36wUWwZ
  40. Doran K, Price J (2014) Pornografia e casamento. Journal of Family and Ecomomic Issues 35: 489-498. Ligação: https://bit.ly/3iwsOwn
  41. Bergner RM, Bridges AJ (2002) A importância do envolvimento da pornografia pesada para parceiros românticos: Pesquisa e implicações clínicas. J Sex Marital Ther 28: 193-206. Ligação: https://bit.ly/2Srwm8v
  42. Boies SC, Cooper A, Osborne CS (2014) Variações em problemas relacionados à internet e funcionamento psicossocial em atividades sexuais online: implicações para o desenvolvimento social e sexual de jovens adultos. Cyberpsychol Behav 7: 207-230. Ligação: https://bit.ly/3jIOIO8
  43. De Sousa A, Lodha P (2017) Neurobiology of Pornography Addiction - Uma revisão clínica. Telangana Journal of Psychiatry 3: 66-70. Ligação: https://www.tjponline.org/articles/Neurobiology-of-pornography-addiction-a-clinical-review/161
  44. Perrotta G (2019) Psicologia dinâmica. Luxco ed.
  45. Boncinelli V, Rossetto M, Veglia F (2018) Sessuologia clínica, Erickson, I ed.
  46. Cantelmi T, Lambiase E (2016) Uma análise de um caso de Transtorno de Personalidade Borderline com perversões sexuais compulsivas de acordo com Sistemas Motivacionais Interpessoais e modelos de funcionamento metacognitivo. Modelli della Mente.