Disfunção erétil: uma revisão das opções abrangentes de tratamento para obter o melhor resultado (2019)

Fonte: Revista de Medicina Restaurativa, Volume 8, Número 1, 16 de fevereiro de 2019

Autor: Retzler, Kathryn

RESUMO

A disfunção erétil (DE) é comum com o envelhecimento. Anteriormente, o tratamento com ED era oferecido principalmente por urologistas, mas a aprovação e o uso generalizado de inibidores da fosfodiesterase permitiram que os médicos de atenção primária prestassem tratamento direcionado para DE. Embora grandes ensaios clínicos multicêntricos tenham mostrado eficácia e segurança com esses medicamentos, eles são ineficazes em 30 a 35% dos homens, podem causar efeitos colaterais e não melhoram a patologia subjacente. Um entendimento completo da fisiologia erétil e das causas da disfunção erétil e um plano abrangente de tratamento que aborda todos os fatores contribuintes podem ser mais eficazes que o gerenciamento farmacêutico e podem melhorar aspectos da saúde psicológica e física além dos problemas eréteis.

INTRODUÇÃO

A disfunção erétil (DE) - a incapacidade de desenvolver e manter uma empresa de ereção suficiente para a penetração - é comum com o envelhecimento. Aproximadamente 40% dos homens com 40 anos e 70% dos homens com 70 anos têm alguma forma de disfunção erétil.1 O DE está associado a várias condições físicas, pode ser um precursor de doença metabólica ou vascular e afeta a saúde psicossocial. Inibidores da fosfodiesterase tipo 5 (PDE5i) são o tratamento de primeira linha mais comum para DE. Ensaios clínicos grandes e multicêntricos mostraram eficácia e segurança com esses medicamentos; no entanto, são ineficazes em 30-35% dos pacientes,2 pode causar efeitos colaterais e não melhora a patologia subjacente. O tratamento abrangente para DE que se concentra em todos os fatores contribuintes pode ser mais eficaz que o gerenciamento farmacêutico e pode melhorar aspectos da saúde psicológica e física além dos problemas eréteis.

REVISÃO DA ANATOMIA E FISIOLOGIA DAS EREÇÕES

A DE ocorre a partir de mecanismos multifatoriais e complexos, envolvendo os sistemas nervoso, vascular e endócrino. Uma revisão básica da anatomia e fisiologia das ereções fornecerá uma estrutura para entender a fisiopatologia e a lógica das opções de tratamento (Figura 1) A estrutura do pênis consiste em dois cilindros de tecido vascular (corpo cavernoso) que percorrem o comprimento da haste peniana juntamente com o corpo esponjoso ao redor da uretra. O tecido peniano é inervado pelos aspectos autonômico (simpático e parassimpático) e somático (sensitivo e motor) do sistema nervoso periférico. Os nervos simpáticos surgem do T11 – L2 e são anti-eréteis, controlando a ejaculação e a detumescência. Os nervos parassimpáticos surgem de S2-S4 e são pró-eréteis. Os nervos simpáticos e parassimpáticos se fundem para formar nervos cavernosos que entram nos corpos cavernosos, corpo esponjoso e glande do pênis, regulando o fluxo sanguíneo durante a ereção. O nervo pudendo fornece sensação para toda a pelve e função motora para todos os esfíncteres, assoalho pélvico e músculos da rigidez.

Anatomia do pênis mostrando as principais estruturas, vasos sanguíneos e nervos.

Figura 1:

Anatomia do pênis mostrando as principais estruturas, vasos sanguíneos e nervos.

As artérias pudendas internas fornecem fluxo sanguíneo ao pênis, ramificando-se nas artérias bulbouretral, dorsal e cavernosa. A artéria bulbouretral passa através da fáscia peniana profunda (Buck), suprindo a lâmpada do pênis e da uretra peniana. A artéria dorsal viaja entre o nervo dorsal e a veia dorsal profunda emitindo ramos circunflexos que acompanham as veias circunflexas com ramos terminais na glande. A artéria peniana profunda ou cavernosa entra no corpo cavernoso no crus e percorre todo o comprimento da haste peniana, fornecendo as artérias helicópteras especializadas.

A estimulação sexual desencadeia nervos parassimpáticos para liberar acetilcolina. Dentro das células endoteliais que revestem as artérias penianas, a óxido nítrico sintase (NOS) catalisa a oxidação da L-arginina em óxido nítrico (NO) e L-citrulina. O NO ativa a guanilato ciclase nos corpos cavernosos e esponjosos, que por sua vez aumenta o monofosfato de guanosina cíclico (cGMP), levando ao relaxamento da musculatura lisa vascular, vasodilatação e aumento do fluxo sanguíneo. O rápido enchimento e expansão do sistema sinusoidal causa aprisionamento do sangue pela oclusão dos plexos venosos e da túnica albuginea, resultando em oclusão quase total do fluxo venoso. A pressão intracavernosa atinge 100 mmHg na ereção total. Os músculos isquiocavernosos comprimem a cavernosa cheia de sangue quando os músculos perineais se contraem, fazendo com que a pressão final atinja várias centenas de mmHg. Após a ejaculação, a liberação de neurotransmissores cessa devido à excitação do nervo simpático e as enzimas fosfodiesterase quebram o cGMP, causando detumescência e flacidez (Figura 2).

Fisiologia das ereções.

Figura 2:

Fisiologia das ereções.

Ach, acetilcolina; cGMP, guanosina monofosfato cíclico; NO, óxido nítrico; PDE, fosfodiesterase; SNS, sistema nervoso simpático.

DIAGNÓSTICO DE DISFUNÇÃO ERÉTIL

A avaliação completa do DE exige um histórico abrangente, uso de questionários validados, exame físico e trabalho de laboratório. Imagens, como ultrassonografia doppler dúplex, arteriografia peniana e ressonância magnética devem ser realizadas por um urologista e reservadas para possível intervenção cirúrgica.

HISTÓRIA

Fazer um histórico completo fornece a oportunidade de identificar todas as causas / fatores contribuintes relacionados à DE. Em relação aos fatores psicossociais, é imperativo perguntar sobre estressores atuais e problemas de relacionamento.

A auto-imagem genital e as expectativas de frequência sexual geralmente são tópicos negligenciados quando se registra uma história sexual, mas afetam significativamente o desempenho sexual. Resultados do desenvolvimento e validação da Escala de Autoimagem Genital Masculina (MGSIS), que avaliou homens com idades entre 18 e 60 anos, descobriram que homens com melhor autoimagem genital relataram menos TA e 20% dos homens estavam insatisfeitos com o tamanho do pênis.3 Homens com auto-imagem genital negativa podem se perguntar como o tamanho do pênis se compara a outros homens. Os dados de Alfred Kinsey em 2500 homens relataram o comprimento médio do pênis flácido de 1 a 4 polegadas e o pênis ereto médio de 5 a 6.5 ​​polegadas. Curiosamente, os homens tendiam a subestimar o tamanho do pênis em comparação com a medição real.4

Discutir as expectativas sobre a frequência da atividade sexual é relevante para homens com baixa libido, sentimentos de inadequação sexual ou curiosidade sobre a frequência sexual em comparação com outros homens. As estatísticas sobre a frequência de encontros sexuais são limitadas. Uma pesquisa da AARP com 1670 homens e mulheres com mais de 45 anos relatou que 41% dos homens na faixa dos 50, 24% dos homens na faixa dos 60 e 15% dos homens na faixa dos 70 anos fazem sexo pelo menos uma vez por semana (reformulando essas estatísticas - 59% dos homens na faixa dos 50, 76% na faixa dos 60 e 85% dos homens na faixa dos 70 fazem sexo com menos frequência do que uma vez por semana).5 A Sociedade Internacional de Medicina Sexual (ISSM), relatando resultados da Pesquisa Nacional de Saúde e Comportamento Sexual de 2010 do Instituto Kinsey, observou que pouco menos da metade dos homens casados ​​com idades entre 25 e 49 anos faz sexo algumas vezes por mês ou semanalmente, que era o taxa mais alta em qualquer categoria de idade.6 Outro estudo publicado pelo ISSM pesquisando homens e mulheres com mais de 50 anos relatou que apenas 20 a 30% dos homens e mulheres permanecem sexualmente ativos na faixa dos 80 anos.7

O uso de pornografia é um tópico que pode ser desconfortável para os médicos discutirem com seus pacientes do sexo masculino. Embora o diagnóstico de dependência de pornografia seja controverso, há evidências crescentes que vinculam o uso frequente de pornografia com um impacto na satisfação sexual em parceria, felicidade conjugal e no relacionamento e disfunção sexual, incluindo baixa libido e DE.8-11 A pornografia na Internet fornece novidades ilimitadas e um formato de vídeo sob demanda que pode condicionar a excitação sexual, dificultando a transição dos homens para parceiros da vida real.12 Nenhuma ferramenta de triagem validada para identificar dificuldades relacionadas à pornografia, incluindo ED, foi desenvolvida. Depois de perguntar sobre a frequência do uso de pornografia, os profissionais de saúde devem perguntar sobre a capacidade de alcançar e manter uma ereção durante o sexo e a masturbação em parceria, sem o uso ou recall da pornografia. Se for necessário usar ou recuperar imagens pornográficas para produzir uma ereção adequada, a DE induzida por pornografia pode ser um problema.

QUESTIONÁRIO VALIDADO

Questionários validados são úteis na triagem para DE. O questionário mais comumente utilizado no cenário clínico e em pesquisas publicadas é o Índice Internacional de Função Erétil (IIEF-15), com 15 itens, validado em 32 idiomas.13 Uma versão mais curta, o IIEF-5 ou o questionário SHIM (Inventário de Saúde Sexual para Homens) também pode ser útil para o diagnóstico e o monitoramento da eficácia do tratamento.14,15

EXAME FÍSICO

O exame físico deve incluir um exame peniano e testicular, possivelmente força muscular do assoalho pélvico (via teste digital), pressão arterial, evidência de doença cardiovascular, altura, peso e circunferência da cintura.

TRABALHAR

Com base na história e no exame físico, os testes laboratoriais podem incluir painéis metabólicos e lipídicos abrangentes, insulina em jejum, hemoglobina A1C, marcadores inflamatórios como hsCRP, testosterona total e gratuita, teste da tireóide e, em homens mais jovens com suspeita de hipogonadismo, hormônio luteinizante e prolactina .

CAUSAS E FATORES DE CONTRIBUIÇÃO

Causas e fatores contribuintes para DE podem se sobrepor. Isso inclui questões psicossociais, problemas neurológicos, uso excessivo de pornografia, distúrbios endócrinos, efeitos colaterais de medicamentos e alterações vasculares.

PSICOGÊNICO

Estresse significativo, dificuldades de relacionamento, depressão, ansiedade e transtorno de estresse pós-traumático podem contribuir para a DE. Ansiedade de desempenho, descrita pela primeira vez por Masters e Johnson em 1970,16 é uma incapacidade de conseguir uma ereção devido a experiências passadas com DE. A disfunção sexual, especialmente DE e diminuição do desejo sexual, é significativamente aumentada em veteranos do sexo masculino com transtorno de estresse pós-traumático.17 O DE psicogênico geralmente ocorre durante o sexo em parceria com a função erétil normal durante a masturbação. O início pode ser abrupto, coincidindo com o estresse, como perda de emprego, morte de um parente ou problemas financeiros. As ereções noturnas ou matinais são geralmente normais.

NEUROLÓGICO

O sistema límbico, incluindo a amígdala; hipocampo; e dentear e girar cingulado, é uma das áreas mais antigas do cérebro, comum a todos os mamíferos. Essa região do cérebro regula a emoção e tenta evitar a dor e buscar o prazer. Pesquisas sugerem que estímulos visuais sexualmente agradáveis ​​ativam mais a amígdala e o hipotálamo nos homens do que nas mulheres.18 A entrada da amígdala viaja para o estriado ventral, uma porção principal dos gânglios da base que funciona como parte do sistema de recompensa. O núcleo accumbens dentro do estriado ventral contém uma grande concentração de neurônios dopaminérgicos e é considerado o centro de prazer do cérebro. A sinalização da dopamina desempenha um papel central na excitação e motivação sexual. A ativação de receptores de dopamina nos nervos parassimpáticos lombossacros da medula espinhal facilita a ereção.19

Condições que interrompem a sinalização ou a neurotransmissão normal da dopamina, ou que podem danificar o sistema nervoso central, por exemplo, doença de Parkinson, esclerose múltipla, diabetes ou acidente vascular cerebral, também podem causar DE. A lesão do nervo cavernoso durante a prostatectomia radical leva à DE em mais de 50% dos homens.20 O ciclismo de longa distância pode comprimir o nervo pudendo e os vasos sanguíneos entre a sela e a sínfise púbica, limitando o fluxo sanguíneo e o oxigênio ao pênis.21,22 Os ciclistas podem experimentar DE temporariamente e dormência genital; no entanto, eles podem não ter um risco maior de disfunção erétil. Resultados de uma pesquisa recente com 5000 homens atléticos mostraram que os ciclistas eram tão propensos a experimentar DE quanto nadadores e corredores.23

USO DA PORNOGRAFIA

Embora o uso de pornografia possa ser considerado socialmente aceitável e normal, os riscos à saúde do uso frequente não são conhecidos. A pornografia na Internet fornece uma novidade visual ilimitada, exemplificando o Efeito Coolidge, um fenômeno biológico observado em animais machos quando eles exibem um interesse renovado se apresentados a diferentes parceiros sexuais receptivos.24 Isso fornece um possível benefício evolutivo, permitindo que um homem fertilize várias fêmeas. Novos estímulos visuais sexuais provocam excitação mais forte, ereções mais firmes e ejaculação mais rápida, com mais produção móvel de esperma e sêmen.25-27

O uso excessivo de pornografia na Internet pode influenciar a neuroplasticidade.28 Todas as drogas de abuso e vícios comportamentais, como jogos na Internet e consumo excessivo de alimentos, afetam a via da dopamina mesolímbica e o núcleo accumbens.29 A novidade promove surtos de dopamina no núcleo accumbens, desencadeando a liberação da proteína de ligação ao elemento de resposta ao cAMP (CREB). O CREB regula a expressão gênica da dinorfina, uma proteína que diminui a liberação de dopamina, amortecendo o sistema de recompensa.30 Acredita-se que essa seja a base molecular da tolerância, pois são necessárias quantidades maiores do medicamento ou comportamento para superar as quantidades aumentadas de CREB. Quando abstinente, a redução da dopamina promove a anedonia, potencialmente configurando dependência do medicamento ou comportamento.

Além do CREB, o DeltaFosB é liberado com repetidas inundações de dopamina no núcleo accumbens. O DeltaFosB promove o reforço positivo do comportamento viciante, suprimindo a liberação de dinorfina e aumentando a sensibilidade à droga ou comportamento. O DeltaFosB persiste por um tempo relativamente longo, levando alguns especialistas em dependência química a se referir a ela como a “mudança molecular da dependência”.31 Esse mecanismo explica como o uso repetido da pornografia, como outras substâncias viciantes, causa a dessensibilização e a regulação negativa do receptor de dopamina, configurando o usuário para um ciclo de compulsão, desejo e erosão da força de vontade.32

ENDÓCRINO

Além de ser necessária para o desenvolvimento e crescimento do pênis e aumentar o desejo sexual, a testosterona regula a fisiologia erétil por vários mecanismos. A testosterona promove a estrutura, integridade e função nervosas saudáveis, particularmente do nervo cavernoso.33 Estudos em animais e humanos sugerem que a testosterona melhora a expressão do gene da óxido nítrico sintase e a produção de NO nas artérias penianas, necessárias para a vasodilatação.34,35 A testosterona provavelmente modula a atividade da PDE5, como evidenciado por estudos em animais que mostram a regulação positiva da expressão de PDE5 com suplementação de testosterona.36,37

Baixos níveis de testosterona livre e biodisponível (mas não total) estão associados à disfunção erétil.38 Embora o nível de testosterona necessário para alcançar e manter as ereções seja desconhecido, uma quantidade mínima parece ser necessária para a função erétil.39,40 A suplementação de testosterona pode não melhorar a DE em todos os homens; no entanto, alguns estudos mostraram que a terapia com testosterona pode ser útil e permitir que os inibidores da PDE-5 funcionem melhor.41,42

Alguns autores documentaram altos níveis de estradiol nos homens ou uma alta proporção de estradiol / testosterona associada ao DE.43-45 Os inibidores da aromatase impedem a conversão da testosterona em estradiol e podem aumentar a testosterona total e biodisponível em homens idosos com hipogonadismo leve, ao mesmo tempo em que diminuem levemente os níveis de estradiol.46 Atualmente, não há evidências de que a inibição da aromatase melhore a função sexual e não haja literatura para apoiar o uso de inibidores da aromatase no hipogonadismo.47 Além disso, alguns estudos descobriram que a relação entre estradiol e testosterona não está relacionada à função erétil ou ao desejo sexual.48,49

A alta secreção de prolactina é uma causa incomum de baixa testosterona e DE. Isso pode ser devido a um tumor hipofisário (prolactinoma), maconha ou medicamentos como anfetaminas, bloqueadores H2, risperidona, ISRSs, inibidores da MAO e alguns antidepressivos tricíclicos. A prolactina deve ser medida apenas em casos de baixo desejo sexual, ginecomastia e / ou níveis totais de testosterona inferiores a 4 ng / mL (400 ng / dL).50

Tanto o hipotireoidismo quanto o hipertireoidismo podem levar à DE e a DE é mais prevalente em homens com distireoidismo do que nos controles.51 O tratamento do hipotireoidismo e hipertireoidismo pode melhorar a disfunção erétil.52 Portanto, recomenda-se a triagem para disfunção tireoidiana em homens que apresentam DE.

VASCULAR

A saúde vascular ideal é fundamental para alcançar e manter as ereções. A disfunção vascular causa 70-80% de TA não psicogênica em homens mais velhos. Como a aterosclerose das artérias coronárias, carótidas, cerebrais ou periféricas só pode causar sintomas quando avançado, a DE pode ser o primeiro sinal de doença vascular generalizada.53,54 No Ensaio de Prevenção e Câncer de Próstata, quase 10,000 homens randomizados para o braço do placebo foram avaliados a cada três meses e acompanhados por DE e doença cardiovascular de 1994 a 2003. O DE foi um fator de risco tão grande para eventos cardiovasculares futuros quanto o tabagismo e a história familiar de ataques cardíacos.55 A presença de DE também pode ser um preditor de mortalidade por todas as causas.56 O DE compartilha os mesmos fatores de risco que as doenças cardiovasculares - pressão alta, falta de exercício, dieta inadequada, tabagismo, diabetes e hiperlipidemia. O mecanismo subjacente para disfunção erétil vascular envolve disfunção endotelial.57,58 A regulação da vasodilatação é uma função do óxido nítrico (NO) liberado pelas células endoteliais. O NO inicia a produção de cGMP, causando relaxamento do músculo liso e vasodilatação das artérias no corpo cavernoso. A disfunção endotelial aumenta o risco de DE, independentemente da evidência clínica de doença cardiovascular.59,60

EFEITOS SECUNDÁRIOS DA MEDICAÇÃO

Muitos agentes farmacêuticos podem contribuir para o DE afetando neurotransmissores, hormônios, função nervosa ou fluxo sanguíneo. Embora não seja uma lista exaustiva, os culpados comuns incluem antidepressivos (especialmente SSRIs como fluoxetina, sertralina, citalopram), ansiolíticos, depressores do SNC e relaxantes musculares (lorazepam, ciclobenzaprina). Diuréticos (HCTZ, espironolactona, triamtereno, furosemida) e anti-hipertensivos e betabloqueadores (clonidina, enalapril, metoprolol) também comumente contribuem para a DE.

OPÇÕES DE TRATAMENTO

É importante desenvolver um plano de tratamento abrangente para DE, pois é provável que seja mais eficaz do que usar um único agente para tratar apenas os sintomas.

ASSESSORIA PSICOSSEXUAL

O encaminhamento para terapia cognitivo-comportamental, controle do estresse ou terapia de casal pode ser apropriado para alguns homens com disfunção erétil. A relação causal entre depressão e DE não é clara e provavelmente bidirecional.61 De fato, um estudo controlado randomizado (ECR) de 152 homens com depressão leve a moderada e DE concomitantes mostrou melhora do humor em homens que receberam sildenafil quando o DE melhorou.62 O DE causado por ansiedade ou depressão de desempenho é melhor tratado com terapia comportamental cognitiva individual, aconselhamento de relacionamento ou trabalho com um terapeuta sexual certificado. Há também evidências de que a terapia de grupo pode melhorar a função erétil. Uma revisão da Cochrane de 11 ensaios clínicos (nove dos quais foram randomizados) concluiu que a terapia focada em grupos sexuais era mais eficaz do que nenhum tratamento para DE. Uma meta-análise de ensaios que compararam terapia de grupo mais citrato de sildenafil versus sildenafil isoladamente revelou que homens que receberam terapia de grupo mais sildenafil apresentaram melhora significativa da relação sexual bem-sucedida e eram menos propensos do que aqueles que receberam apenas sildenafil a desistir. A terapia de grupo também melhorou significativamente o DE comparado ao citrato de sildenafil sozinho.63

RECONDIÇÃO DO USO PORNOGRAFIA EXCESSIVO

A reversão da DE atribuída ao uso frequente de pornografia exige que o paciente elimine toda a pornografia, substitutos da pornografia, evocação da pornografia e essencialmente toda a estimulação sexual artificial. Isso permite recondicionar a excitação sexual e a capacidade erétil com parceiros da vida real. Embora o tempo para "reinicializar" o cérebro com prevenção à pornografia seja desconhecido, o especialista em dependência de pornografia Gary Wilson sugere que a experiência clínica e os fóruns on-line mostram uma recuperação mais rápida para homens acima de 50 anos, sugerindo que 2 meses são típicos.64 Homens mais jovens podem precisar de mais tempo, possivelmente até 5 meses, com a teoria de que o uso de pornografia na Internet começou mais cedo. A excitação sexual é condicionada, especialmente durante a infância e a adolescência, e pode ser mais forte nos homens do que nas mulheres.65-67

TERAPIA FÍSICA

Os músculos do assoalho pélvico que desempenham um papel na manutenção das ereções enfraquecem com a idade. A fisioterapia para fortalecer os músculos bulbocavernoso e isquiocavernoso e o tecido conjuntivo pode efetivamente tratar a DE em alguns pacientes. Em um estudo randomizado e controlado, 40 homens com TA foram ensinados a retrair ao máximo o pênis e levantar o escroto duas vezes por dia enquanto estavam em pé, sentados e deitados, e a apertar os músculos do assoalho pélvico após urinar. Os resultados foram surpreendentes - em 6 meses, 40% dos participantes recuperaram a função erétil normal e 35% mostraram alguma melhora; 66% dos homens também relataram diminuição do drible após a micção. Uma técnica mais simples pode ser ensinar aos pacientes do sexo masculino o exercício de Kegel, fazendo com que eles parem a urina no meio do fluxo para identificar os músculos que serão necessários para realizar o exercício. Esses músculos devem ser contraídos por 5 segundos, 10 a 20 vezes seguidas, três vezes por dia. Os homens podem ser incentivados a realizar exercícios de fortalecimento do Kegel ou do assoalho pélvico devido a uma possível melhora na qualidade do orgasmo, um efeito colateral comum que Arnold Kegel, MD, documentou várias décadas atrás, em mulheres que realizavam Kegels frequentes.68

DISPOSITIVO DE CONSTRUÇÃO A VÁCUO

O dispositivo de constrição a vácuo (VCD), conhecido coloquialmente como "bomba de pênis", foi projetado por Geddings Osbon em 1974.69 Osbon se referiu a ele como um "dispositivo equivalente a jovens" e alegou usá-lo pessoalmente por 20 anos sem falhas. O primeiro dispositivo de constrição a vácuo foi aprovado pela FDA para ED em 1982.

O VCD trabalha aumentando o fluxo sanguíneo para o pênis, gerando uma pressão negativa de 110–225 mmHg (manualmente ou por bomba operada por bateria) e impedindo o fluxo venoso com um anel de constrição. Estudos sugerem que aproximadamente 55 a 70% dos homens podem atingir ereções adequadas com os VCDs.70, 71 Alguns homens relatam que a ereção obtida a partir de um VCD tende a ser arroxeada, fria ou entorpecida, e os efeitos colaterais incluem hematomas no eixo peniano e retenção de ejaculações durante o orgasmo da banda de constrição. O anel de constrição não deve ser deixado no local por mais de 30 minutos devido ao risco de isquemia.

DIETA, EXERCÍCIO E PERDA DE PESO

A busca por afrodisíacos para estimular a libido e melhorar o desempenho sexual data da antiguidade. De fato, a palavra afrodisíaco vem da deusa grega do amor, Afrodite, que nasceu do mar e foi trazida à costa em uma concha de vieira ou ostra. Embora as ostras contenham grandes quantidades de zinco necessárias para a produção de testosterona, não foi demonstrado que comê-las melhora a libido ou a capacidade erétil.

Certos alimentos, no entanto, melhoram a saúde vascular e, portanto, podem melhorar a função erétil. Por exemplo, alimentos ricos em nitratos, como beterraba e folhas verdes, aumentam os níveis de óxido nítrico, promovem a função endotelial normal e diminuem a pressão sanguínea.72-74 Sementes e suco de romã também melhoram a função endotelial e diminuem a pressão sanguínea, diminuindo o LDL oxidado e glicado, minimizando a formação de placas ateroscleróticas e atenuando a espessura e a rigidez da parede arterial.75-78 Xarope de milho com alta frutose e refrigerantes aumentam o risco de desenvolver síndrome metabólica, aterosclerose, diabetes e DE.79 Além disso, alimentos com produtos finais de glicação avançada, como bacon, hambúrgueres de fast food, cachorro-quente, queijo, pizza e frituras, contribuem para diabetes, doenças cardiovasculares e disfunção erétil.80-82 Em vez de se concentrar em evitar alimentos específicos, pode ser mais benéfico para os pacientes com DE adotar uma dieta mediterrânea com ingestão abundante de vegetais, frutas, azeite de oliva extra virgem, grãos integrais, nozes e peixes e ingestão moderada de vinho. As evidências de quatro ensaios clínicos sugerem que a dieta e o estilo de vida mediterrâneo influenciam positivamente a função sexual,83,84 bem como diminuir a inflamação e retardar a disfunção sexual em homens diabéticos.

Há pouco debate que o exercício melhore vários fatores de risco que contribuem para a DE, incluindo redução da inflamação, melhora da função endotelial, promoção da sensibilidade à insulina, melhora das lipoproteínas e aumento da perda de gordura visceral.85-89 Uma revisão sistemática e metanálise recentes confirmam que exercícios de intensidade moderada a vigorosa por no mínimo 8 semanas podem melhorar a DE.90

Tanto a gordura corporal excessiva quanto insuficiente estão associadas à disfunção erétil. Por exemplo, o Hallym Aging Study mediu o percentual de gordura corporal e sua relação com a DE nos homens coreanos.91 Homens com a gordura corporal mais baixa e mais alta eram mais propensos a ter DE. A obesidade central está associada à síndrome metabólica, disfunção vascular e baixa testosterona, as quais contribuem para o desenvolvimento da disfunção erétil.92,93 O tecido adiposo secreta mais de 35 hormônios e citocinas, quase todos promovendo inflamação, resistência à insulina e, eventualmente, doença vascular.94,95 A inflamação parece ser um ator importante na causa da disfunção erétil. Homens obesos com DE apresentam níveis mais altos de marcadores inflamatórios (IL-6, IL-9, IL-18 e PCR) e função endotelial prejudicada do que homens obesos sem DE.96

A perda de peso pode melhorar significativamente a função erétil. Em um ECR, homens obesos que perderam em média 33 quilos em dois anos melhoraram o desempenho sexual.97 ED melhorou em mais de 30% do grupo de perda de peso em comparação com 5% dos controles. O grupo de intervenção recebeu aconselhamento nutricional, aconselhamento para aumentar a atividade física para aproximadamente 3 horas por semana e reuniões mensais ou bimestrais. Além de uma perda de peso média de 15%, os homens do grupo intervenção também apresentaram redução nos marcadores inflamatórios IL-6 e hsCRP, melhorando seu perfil de risco cardiometabólico.

BOTÂNICOS E AMINOÁCIDOS

O uso de plantas, nutrientes e outras terapias naturais para aumentar o desempenho sexual aumentou consideravelmente devido ao marketing na Internet. Poucas terapias naturais foram submetidas a ensaios clínicos em humanos para apoiar a segurança e a eficácia. No entanto, os seguintes ingredientes botânicos e aminoácidos podem ser úteis no tratamento da disfunção erétil, especialmente para homens que preferem não usar medicamentos PDE5i.

Pausinystalia ioimba

O ioimbe é um nativo sempre-verde da África central que contém três alcalóides: rauwolscine, corynanthine e ioimbina. O constituinte mais ativo da ioimbina, ioimbina, é um medicamento com um mecanismo de ação bem delineado como antagonista da α pré-sináptica1 e α2receptores adrenérgicos e 5-HT (1B) e agonista parcial dos receptores 5-HT (1A).98 Meta-análises sugerem que a ioimbina é eficaz para DE99,100 A ioimbina também pode ajudar com a capacidade tardia ou incapacidade de ejacular.101 A dosagem é de 15 a 30 mg, até 100 mg por dia. O ioimbe pode ser melhor entregue sob demanda, já que o início é rápido, em 10 a 15 minutos, com meia-vida de 35 minutos. A ioimbina penetra no sistema nervoso central com possíveis efeitos colaterais, incluindo taquicardia, hipertensão, irritabilidade e ansiedade. Sudorese, náusea, tontura, dor de cabeça e rubor da pele também são comuns. Como em todos os produtos botânicos, muitas marcas de suplementos vendidos sem receita podem não ser confiáveis. Um estudo que testou 49 marcas de ioimba encontrou uma variabilidade considerável na quantidade de ioimbina - 0 a 12.1 mg - por porção com 19 marcas que não contêm rauwolscine e corynanthine, sugerindo que eram de extratos vegetais altamente processados ​​ou de origem sintética.102

Tribulus terrestris

T. terrestris cresce na Europa, Ásia, África e Oriente Médio. A raiz e o fruto têm uso a longo prazo na medicina chinesa e ayurvédica. Com frequência, afirma-se que o Tribulus melhora a produção de testosterona; no entanto, os ensaios clínicos não apoiaram essa hipótese, exceto no uso intravenoso em primatas.103-106 Estudos em animais mostraram que o Tribulus pode melhorar a função erétil e a produção de NO.107,108 Um ECR de 180 homens com DE leve a moderada usando 500 mg de medicamento padronizado T. terrestris tomado três vezes ao dia relatou melhora da libido, DE, satisfação na relação sexual e qualidade do orgasmo. Nenhum efeito adverso foi reportado.109

Eurycoma longifolia

Eurycoma longifolia, conhecido como ginseng da Malásia ou Tongkat Ali, é uma planta nativa da Indonésia, Malásia, Tailândia, Vietnã, Laos e Índia. Uma metanálise de ECRs sugere E. longifolia melhora significativamente a DE.110 Além disso, uma revisão chinesa de estudos publicados sugere E. longifolia melhora o volume de sêmen, libido e testosterona.111 A planta pode ter uma capacidade adaptogênica e demonstrou reduzir a fadiga, melhorar o bem-estar, reduzir o cortisol e aumentar a testosterona em indivíduos estressados.112 Tomado como um extrato de raiz de água, Eurycoma parece seguro sem efeitos colaterais significativos. A dosagem sugerida é de 200 a 300 mg uma ou duas vezes ao dia, com uma forma patenteada padronizada para 22% de euripeptídeos e 40% de glicosaponinas.

Epimedium spp.

Epimedium spp. crescem na China e na Coréia e pertencem à família Berberidaceae (que também contém os conhecidos vegetais, Mahonia aquifolium, Hydrastis canadensis e Berberis vulgaris) Pelo menos 50 espécies foram identificadas e são comumente conhecidas como "ervas daninhas com cabra com tesão". O ingrediente ativo presumido, icariina, é um flavonóide que melhora a função erétil em estudos com animais através da inibição da PDE5 e da indução de óxido nítrico.113-115 - Ensaios clínicos em humanos em Epimedium estamos faltando; portanto, recomendações de dosagem não estão disponíveis.

L-arginina

A L-arginina é um aminoácido essencial em condições com aumento da enzima arginase, como diabetes e insuficiência renal.116,117 A arginina é usada pelos enterócitos e hepatócitos intestinais e convertida em L-citrulina ou L-ornitina. A variabilidade na absorção da L-arginina oral é considerável - uma dose de 6 g é aproximadamente 68% absorvida, enquanto uma dose de 10 g é absorvida apenas 20%.118,119

O óxido nítrico é o subproduto da conversão de L-arginina em citrulina. Além disso, a suplementação com citrulina aumenta a arginina plasmática. A arginina pode melhorar a DE em altas doses; por exemplo, 5000 mg melhora a DE, especialmente se os metabólitos do NO urinário forem baixos.120 Teoricamente, a L-arginina pode funcionar melhor se os níveis de ADMA estiverem elevados. Como a ADMA inibe a eNOS, a enzima endotelial necessária para a produção de NO, a suplementação de L-arginina pode restabelecer a proporção de arginina / ADMA.121 A suplementação de L-arginina pode ser mais eficaz para DE quando combinada com ioimbina ou picnogenol (casca de pinheiro Pinheiro bravo).122-124 A suplementação com L-arginina pode ativar o herpes e aumentar os surtos. Além disso, um ECR publicado em 2013 relatou que 3000 mg de L-arginina ingeridos 3 vezes ao dia aumentaram o risco de mortalidade em pacientes com infarto do miocárdio recente.125

TERAPIAS FARMACOLÓGICAS

As principais abordagens farmacológicas para DE são inibidores de PDE5, apomorfina e terapias de injeção intracavernosa.

Inibidores de PDE5

Inibidores da fosfodiesterase tipo 5 (PDE5i) são o tratamento medicamentoso mais comum para DE. Seu mecanismo de ação é bem conhecido, inibindo a enzima fosfodiesterase tipo 5 que decompõe o cGMP, prolongando efetivamente a atividade do NO nas artérias penianas. Os medicamentos desta classe diferem em suas seletividades para as 11 isoenzimas PDE diferentes. Essa reatividade cruzada com isoenzimas PDE é especialmente encontrada no músculo liso vascular, visceral e pulmonar e contribui para os efeitos colaterais.126 Por exemplo, o vardenafil e o sildenafil têm três e sete vezes mais chances de se ligarem ao PDE6, uma enzima na retina que transfere luz para os impulsos nervosos. A inibição dessa enzima causa distúrbios na percepção das cores, conhecidos como "cromatopsia".

Quatro medicamentos PDE5i foram aprovados pela FDA - sildenafil em 1998, vardenafil e tadalafil em 2003 e avanafil em 2012. Não foram realizados ensaios clínicos comparando a eficácia desses medicamentos. Esses medicamentos diferem no início, duração da ação e efeitos colaterais.127 O início do sildenafil e vardenafil é de 30 a 60 minutos, com duração de 10 a 12 horas. O início do tadalafil é de 15 a 30 minutos, dependendo da dosagem, com a maior duração de 36 horas. O Avanafil tem o início mais curto, em 15 minutos, e duração, aproximadamente 6 horas.

O uso do PDE5i pode diminuir o risco de câncer de próstata, possivelmente porque os homens que os usam podem ejacular com mais frequência, o que protege contra o câncer de próstata.128,129 A longo prazo sildenafil o uso de citrato (Viagra) está associado a um risco ligeiramente aumentado de melanoma.130 Os efeitos colaterais mais comuns do PDE5i incluem dor de cabeça em até 20% dos homens, rubor em até 15% e dispepsia e congestão nasal em até 10%. Embora incomum, podem ocorrer tonturas e priapismo. Todos os PDE5i são contra-indicados em homens que tomam nitratos.

Apomorfina

A apomorfina está em uso desde 1869 na doença de Parkinson e tem sido estudada por seu efeito na função erétil. Embora derivada da morfina, a apomorfina não contém morfina ou se liga a receptores opióides. Possui alta afinidade pelos receptores de dopamina, e o mecanismo para melhorar o desejo sexual e as ereções é provável por meio de uma afinidade moderada pelos receptores D2 no hipotálamo e no sistema límbico.131 Nos ensaios clínicos em fase II e III em humanos envolvendo 5000 homens, 3 a 4 mg de apomorfina sublingual produziram ereções firmes o suficiente para penetração em 10 a 25 minutos, com aproximadamente 20 a 25% de melhora em relação ao placebo.132,133 A única apomorfina farmacêutica patenteada nos EUA é a Apokyn injetável, aprovada pela FDA para o avanço da doença de Parkinson; no entanto, a apomorfina pode ser composta como uma pastilha sublingual e pode ser combinada com um PDE5i. Dosagens de 2 a 3 mg podem ser tão eficazes quanto as de 4 a 6 mg, sem efeitos colaterais, como náusea, dor de cabeça ou tontura. A apomorfina não deve ser usada concomitantemente com o cloridrato de ondansetron, um antiemético frequentemente prescrito, devido a uma possível hipotensão.

Injeções intracavernosas

Introduzidas em 1983, as injeções intracavernosas modulam a função endotelial e são muito eficazes mesmo em homens com disfunção erétil grave; o alprostadil produz ereções em até 93% dos homens, com eficácia de bi, tri e quad-mix de até 97.6%.134-136 O alprostadil, 20 ou 40 μg de prostaglandina E1, é a única injeção intracavernosa patenteada aprovada pela FDA, enquanto dois outros medicamentos, fentolamina e papaverina, podem ser adicionados ao PGE1 em uma fórmula composta. O efeito colateral mais comum da PGE1 sozinho é dor em 48.5% dos homens. O bi-mix, que geralmente contém 0.5 a 3.0 mg de fentolamina e 30 mg de papaverina, não causa dor, mas pode não ser tão eficaz. O Tri-mix, geralmente contendo 5 a 10 μg (e até 40 μg) de PGE1, 0.5 a 1.0 mg de fentolamina e 15 a 30 mg de papaverina, reduz a probabilidade de dor para 2.9%. A adição de 0.15 mg de atropina no quad-mix, reservada para homens nos quais o tri-mix é ineficaz, melhora significativamente a dor. A quantidade de PGE1, bi-, tri- ou quad-mix necessária varia de 0.1 a 0.3 mL. Empírico (usando PGE1 apenas, independentemente da etiologia ou gravidade do DE, com ajustes de dose ou fórmula feitos com base nos resultados do paciente) e baseado em risco (usando bi-mix, tri-mix ou tri-mix de alta dose com base em um algoritmo que considera ED (etiologia e número de fatores de risco de DE)) as abordagens à dosagem parecem ser semelhantes em relação à eficácia e às taxas de complicações e satisfação.137 Os efeitos colaterais incluem dor no local da injeção, priapismo e desenvolvimento de tecido cicatricial ou doença de Peyronie. Para um excelente artigo que analisa a eficácia, dosagens e efeitos colaterais das injeções intracavernosas, consulte o resumo do Medscape “Algoritmo de injeção intracavernosa” por Jeffrey Albaugh.138

TERAPIA EXTRA-CORPORAL EXTRA-CORPORAL DE BAIXA INTENSIDADE

A onda de choque extracorpóreo de baixa intensidade (LI-ESW) originou-se nos anos 1990, quando o ultra-som demonstrou induzir angiogênese em feridas de ratos.139 O LI-ESW usa ondas de choque, um tipo de onda acústica que transporta energia e induz reações biológicas quando aplicada ao tecido alvo.140 O procedimento varia em termos de densidade do fluxo de energia, frequência (número de pulsos por segundo em Hz) e número total de pulsos entregues. O mecanismo de ação para a melhora do DE parece ser a regeneração dos nervos positivos para o óxido nítrico neuronal (nNOS), liberação melhorada de óxido nítrico e reparo de células do músculo liso endotelial e vascular através do recrutamento de células-tronco mesenquimais.141 O tratamento também pode ativar células progenitoras penianas locais.142 Atualmente, o LI-ESW não é aprovado pela FDA para DE; no entanto, muitos ensaios clínicos foram realizados com um bom perfil de segurança e sucesso variável.

O primeiro estudo piloto de DE publicado em 2010 usou seis sessões de LI-ESW em 20 homens que não responderam aos inibidores da PDE5 (PDE5i). Os resultados mostraram função erétil melhorada, duração das ereções e rigidez peniana em 1 mês. As melhorias foram relatadas por até 6 meses de acompanhamento.143 Vários ECRs relataram resultados positivos usando o LI-ESW. Em um estudo envolvendo 67 homens com DE que responderam ao PDE5i, o grupo de tratamento recebeu 12 sessões com função erétil melhorada e hemodinâmica peniana observadas em aproximadamente 50% dos homens sem o uso do PDE5i.144 Em um ECR semelhante na Índia, incluindo 135 respondentes ao PDE5i tratados com 12 sessões, 78% dos homens tratados conseguiram atingir ereções firmes o suficiente para a penetração sem medicação em 1 mês.145 Embora esses resultados tenham sido mantidos em 1 ano de acompanhamento, houve uma taxa de abandono muito alta, incluindo 58% da farsa e 42% dos grupos de tratamento.

Homens que não respondem ao PDE5i podem responder após o tratamento com ES-ESW. Em um estudo prospectivo aberto, de braço único, com 29 homens não responsivos ao PDE5i, 12 tratamentos resultaram em 72% dos homens capazes de alcançar ereções firmes o suficiente para a penetração com um PDE5i.146 Em um ECR mais recente, incluindo 58 pacientes que não responderam ao PDE5i, 54% responderam ao PDE5i após 1 mês de terapia com LI-ESW, em comparação com 0% no grupo falso.147

A melhora sustentada observada em estudos de acompanhamento mais longos sugere que, após o tratamento, alguns homens podem reverter a patologia subjacente que causa o seu DE ou que o LI-ESW pode fornecer algum grau de reabilitação peniana. Em um ECR com seguimento de 6 meses de 112 homens, os quais receberam cinco sessões de tratamento desde que o braço placebo recebeu tratamento ativo em 10 semanas, em 6 meses, aproximadamente 20% do braço de tratamento inicial e 23% do tratamento inicial. grupo placebo ainda foram capazes de ter relações sexuais sem medicação.148 Outro acompanhamento de 1 ano de 50 homens mais velhos (idade média de 65 anos) com fatores de risco vasculares, incluindo diabetes, hipertensão, dislipidemia e doença arterial coronariana, encontrou uma melhora sustentada de 60% na gravidade da disfunção erétil e na qualidade da ereção autorreferida.149

Não se sabe o número de tratamentos com LI-ESW para o resultado ideal e por quanto tempo o tratamento permanece eficaz. Um ECR recente realizado em 126 homens em um hospital dinamarquês comparou homens que receberam cinco versus dez sessões aos 6 e 12 meses; o tratamento foi aproximadamente 38% eficaz em ambos os grupos, sugerindo que sessões adicionais podem não melhorar o resultado.150,151 Em um acompanhamento de 2 anos de um estudo aberto de 156 homens, 63% melhoraram em 4 semanas, com 53% de eficácia sustentada em 2 anos.152 Não é de surpreender que homens com disfunção erétil grave tenham falhado anteriormente. Todos os pacientes com diabetes e DE grave perderam o efeito, enquanto 76% dos homens com DE leve e sem diabetes preservaram a eficácia.

O número de estudos que utilizam o LI-ESWT para DE aumentou dramaticamente nos últimos anos. Uma revisão narrativa da literatura publicada realizada em 2013 relatou que 60% a 75% dos que responderam ao PDE5i conseguiram ereções firmes o suficiente para a penetração sem medicação e 72% dos que não responderam ao PDE5i se tornaram respondedores.153 Meta-análises recentes que revisaram 14 estudos, incluindo 7 ensaios clínicos randomizados, descobriram que a terapia com LI-ESW é segura e eficaz, com resultados que duram pelo menos 3 meses.154 Homens com disfunção erétil leve ou moderada parecem ter uma resposta melhor do que homens com disfunção erétil grave, com densidade de fluxo de energia, número de ondas de choque emitidas e duração do tratamento intimamente correlacionados com o resultado.

Injeção de PRP e células-tronco

A injeção de plasma rico em plaquetas (PRP) ou células-tronco mesenquimais no corpo cavernoso promete melhorar a DE e restaurar a artéria peniana e a função nervosa. Para preparar o PRP, as plaquetas do sangue anticoagulado são centrifugadas e centrifugadas. O PRP contém mais de 300 proteínas bioativas, fatores de crescimento e moléculas de adesão que podem melhorar a cicatrização dos tecidos e promover a regeneração de nervos e tecidos vasculares.155-157 Como a vasculatura peniana é a região mais rica em endoteliais do corpo de um homem e o fluxo sanguíneo no pênis flácido é mais lento em comparação com a circulação sistêmica (permitindo uma melhor retenção), teoricamente, o PRP pode proporcionar benefícios no tecido peniano, semelhantes às melhorias observadas em lesões ortopédicas .

Poucos estudos piloto de segurança e viabilidade usando o PRP para DE foram publicados. Um estudo em humanos realizado na Itália avaliou 9 homens com DE que receberam PRP, além da terapia a vácuo. Leve melhora foi observada com o único efeito adverso menor de dor leve e hematomas no local da injeção.158

Níveis reduzidos de células progenitoras endoteliais circulantes (CPE), um tipo de célula-tronco necessária para a regeneração do revestimento endotelial vascular, é um fator de risco independente para DE.159 As CPE diminuem com inflamação crônica observada em diabetes, hipercolesterolemia, obesidade, doença cardiovascular e tabagismo.160 Estudos em animais sugerem que a testosterona estimula a mobilização de CPE da medula óssea e melhora a angiogênese.161,162 Duas revisões de estudos em animais publicados envolvendo injeções intracavernosas de células-tronco derivadas da medula óssea, tecido adiposo e músculo esquelético relataram resultados favoráveis ​​na função endotelial, muscular lisa e nervosa no tecido peniano.163,164

O PRP e a terapia com células-tronco podem ajudar homens com lesões vasculares e nervosas causadas por diabetes ou prostatectomia radical. Alguns estudos piloto em humanos sugerem que o procedimento pode ser seguro e eficaz. Um estudo envolveu 11 homens que foram submetidos à prostatectomia radical devido ao câncer de próstata, e o DE resultante não respondeu ao PDE5i.165 As células-tronco autólogas derivadas do adiposo, injetadas no corpo cavernoso, recuperaram a função erétil em oito dos onze homens sem efeitos adversos. Em outro estudo piloto que utilizou células-tronco do cordão umbilical humano não autólogo, seis em cada sete homens idosos com diabetes e DE não responsivos ao PDE5i recuperaram as ereções matinais até o terceiro mês e duas em sete ainda conseguiram ereção. com PDE5i após 6 meses. Curiosamente, a glicose no sangue diminuiu 2 semanas após a injeção, com os níveis de hemoglobina A1C melhorados por até 4 meses, e nenhum efeito adverso foi observado. Resultados positivos também foram observados em um estudo piloto em humanos, envolvendo 12 homens com prostatectomia pós-radical grave ED, que não respondem ao alprostadil, PDE5i ou dispositivo a vácuo.166 Este estudo de fase I utilizou doses crescentes de células-tronco autólogas derivadas da medula óssea. Doses mais altas foram mais eficazes, com nove em cada doze homens capazes de atingir ereções firmes o suficiente para penetrar no PDE5i; os benefícios foram mantidos em um ano sem efeitos adversos.

Embora as injeções de PRP e de células-tronco sejam consideradas experimentais e não tenham aprovação do FDA e cobertura de seguro, os homens podem procurar profissionais que realizem esses procedimentos. Possíveis efeitos adversos incluem infecção e desenvolvimento de tecido cicatricial ou doença de Peyronie. Teoricamente, as células-tronco também podem aumentar a tumorigênese, embora a extensão desse risco seja desconhecida.167

CONCLUSÃO

A disfunção erétil é um problema médico comum, com vários fatores e causas possíveis, muitas vezes sobrepostos. É necessária uma análise cuidadosa e completa da história, uso de questionários validados, exame físico e exames laboratoriais para desenvolver um plano para melhorar os sintomas enquanto aborda as causas subjacentes. As opções de tratamento incluem modificações na dieta e no estilo de vida, exercício fisioterapêutico, uso de dispositivos de constrição a vácuo, suplementos alimentares botânicos e aminoácidos, medicamentos, terapia por ondas de choque extracorpóreas de baixa intensidade e possivelmente injeções intracavernosas de plasma ou células-tronco ricas em plaquetas.

IMPLICAÇÕES PARA A PRÁTICA CLÍNICA
  • Realizar histórico completo, documentação do questionário, exame, trabalho de laboratório relevante
  • Discuta causas / fatores contribuintes:
    • Psicogênica
    • Neurológico
    • Uso excessivo de pornografia
    • Endócrino
    • Efeitos colaterais da medicação
    • Alterações vasculares
  • Analise as opções de tratamento relevantes:
    • Aconselhamento psicossexual
    • Abstinência de pornografia
    • Fisioterapia (Kegel) ou uso de dispositivo de constrição a vácuo
    • Mudanças na alimentação
    • Recomendação de exercício
    • Opções de perda de peso
    • Remédios de ervas e aminoácidos
    • Medicamentos:
      • PDE5i: diferentes ações, duração da ação e efeitos colaterais
        • Pode ou não ser coberto pelo seguro, pode ser caro
        • A apomorfina, não aprovada pela FDA para DE, deve ser composta
    • Onda de choque extracorpórea de baixa intensidade
    • Não aprovado pela FDA para DE e falta de cobertura de seguro
    • Os dados de segurança são bons, com a maioria dos estudos mostrando resultados positivos
    • Pode precisar de tratamentos repetidos
  • Injecções de PRP e células estaminais
    • Não recomendado devido à falta de estudos randomizados e possíveis preocupações de segurança
INTERESSES COMPETITIVOS

O autor declara que não tem interesses concorrentes.

AGRADECIMENTOS E FINANCIAMENTO

Nenhum financiamento foi recebido para a preparação e redação deste artigo.

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DOI: https://doi.org/10.14200/jrm.2019.0104

Observação: o conjunto de dados subjacente à citação número 6 é https://bedbible.com/sex-frequency-statistics/.