Transtorno Hipersexual e Preocupação com Pornografia na Internet
Dan J. Stein, MD, Ph.D.,Donald W. BlackMDNathan A. Shapira, MD, Ph.D. eRobert L. Spitzer, MD
Publicado Online: 1 Oct 2001 https://doi.org/10.1176/appi.ajp.158.10.1590
Para proteger o anonimato do paciente, o caso apresentado aqui inclui recursos de dois pacientes separados, e mudanças adicionais nos detalhes foram feitas para disfarçar a identidade.
caso de Apresentação
O Sr. A era um homem casado de 42 anos de idade, um sociólogo acadêmico, que foi visto com a principal queixa de um humor deprimido recorrente, apesar do tratamento em curso com um agente antidepressivo. Ele indicou que, embora o tratamento com fluoxetina, 20 mg / dia, tenha sido bem sucedido no tratamento da depressão maior no passado, nos últimos meses, em paralelo com novos estressores em sua vida, seu humor deprimido havia retornado. Isso foi acompanhado por irritabilidade, anedonia, diminuição da concentração e alterações no sono e no apetite.
Em uma exploração mais aprofundada, o Sr. A também revelou que, durante esse período, ele aumentara seu uso da Internet, passando várias horas por dia procurando por imagens pornográficas específicas. Ele claramente articulou a angústia com a perda de controle que esse comportamento representava para ele e também observou que estava gastando mais dinheiro em downloads da Internet do que podia pagar. Seu comportamento também levou a um declínio acentuado na produtividade da pesquisa, mas ele tinha a reputação de ser um excelente professor, e não havia perigo imediato de perder seu cargo. Ele achava que sua relação conjugal não era afetada, embora quando ele se masturbava até o orgasmo durante o dia ele era muitas vezes incapaz de atingir o orgasmo se ele e sua esposa tivessem relações sexuais naquela noite.
Esta história levanta imediatamente vários problemas diferentes. Do ponto de vista fenomenológico, o “uso problemático” da Internet foi recentemente descrito na literatura psiquiátrica. (1, 2). Embora esta seja uma nova categoria de psicopatologia, o uso patológico de materiais pornográficos, bem como a masturbação excessiva, têm sido descritos há muito tempo. (3, 4). A história do paciente imediatamente levanta questões sobre a relação de seu uso excessivo da Internet para ver pornografia e o retorno de um humor deprimido. Da mesma forma, há a questão de como melhor diagnosticar o comportamento sexual problemático do paciente.
Do ponto de vista farmacológico, existe uma literatura pequena, mas clinicamente importante, sobre o retorno dos sintomas depressivos em pacientes que responderam com sucesso a um antidepressivo e que continuaram a ser complacentes com a terapia de manutenção. (5). As razões para esse fenômeno não são bem compreendidas, mas a possibilidade de que um aumento de fatores estressantes desempenhe um papel tem validade aparente óbvia. O manejo ideal de tais pacientes também não foi bem estudado, embora um aumento na dose de medicação tenha algum suporte empírico. (5).
Embora o diagnóstico e o tratamento ideais desse paciente possam não ter sido imediatamente esclarecidos, parece haver uma necessidade óbvia de intervenção. O uso excessivo da Internet no trabalho por motivos não relacionados ao trabalho foi, sem surpresa, associado à diminuição da produtividade. Presumivelmente, o paciente estava em risco de enfrentar uma ação legal por parte de seu empregador, caso suas ações tivessem sido esclarecidas. A angústia que ele experimentou foi, de certa forma, afortunada, pois parecia ter contribuído para sua decisão de procurar tratamento.
Em uma investigação adicional, o Sr. A indicou que a primeira vez que ele teve um episódio de depressão que exigiu tratamento com um antidepressivo ocorreu quando ele era um estudante universitário de 18 anos, no contexto do desmembramento de um relação. Houve subsequentes episódios similares de depressão e ele estava tomando fluoxetina por 3 anos. O questionamento cuidadoso não revelou história de episódios hipomaníacos ou maníacos, nem de outras condições do eixo I. De notar, no entanto, muitos dos seus sintomas depressivos eram atípicos; quando deprimido, ele tendia a comer mais e dormir mais, e havia evidências de sensibilidade à rejeição.
Embora o Sr. A estivesse preocupado com materiais pornográficos quando estava deprimido, o uso significativo de pornografia na Internet estava presente, mesmo quando sua depressão havia respondido à medicação. Embora gostasse de seu ensino e pesquisa e tivesse sucesso em sua carreira, às vezes, quando o trabalho era estressante, ele se masturbava mais. Sua esposa era incapaz de ter filhos, e nenhum deles sentiu que queria adotar uma criança. No entanto, seu trabalho exigia que ela viajasse várias semanas por ano e, nessas horas, sentia-se mais solitário, tinha mais tempo em suas mãos e se masturbava mais. De fato, às vezes ao longo de sua vida, ele confiara na masturbação para obter uma sensação de alívio, às vezes se masturbando regularmente até o orgasmo três ou mais vezes por dia. No entanto, isso não interferiu em sua função ocupacional ou social até que ele tivesse acesso imediato à pornografia na Internet.
A falta de hipomania e mania do paciente é importante, uma vez que a hipersexualidade pode ser um sintoma dessas condições. O aparente aumento nos comportamentos hipersexuais durante períodos de humor deprimido é interessante em termos de sugestões anteriores de que tais comportamentos podem, de fato, ser sintomas de depressão e podem responder a medicações antidepressivas. (6). Excluir o abuso de substâncias também é importante, especialmente considerando que o uso de cocaína pode resultar em sintomas hipersexuais. (7). Finalmente, pacientes com sintomas hipersexuais podem ter uma variedade de comorbidades, incluindo transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e transtorno de Tourette. (8), portanto, é apropriado descartá-los.
Em termos de intervenção farmacoterapêutica, a presença de sintomas depressivos atípicos tem implicações importantes. Existem fortes evidências de que inibidores irreversíveis da monoamina oxidase (IMAOs) são mais eficazes que os antidepressivos tricíclicos no tratamento de tais sintomas (9). Dada a inconveniência das precauções dietéticas da IMAO, os inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRSs) são medicamentos de primeira linha úteis. Certamente, sua eficácia aparente no tratamento da depressão maior deste paciente é consistente com um papel presumido da serotonina na hipersonia e na hiperfagia e com os achados de alguns relatos anteriores de que os ISRSs são eficazes no tratamento da depressão atípica. (10).
A universidade havia fornecido acesso ao escritório à Internet para todos os professores em torno de 3 anos antes. Inicialmente, o Sr. A usava principalmente isso para fins de pesquisa. Ocasionalmente, porém, ele passava um tempo em salas de bate-papo de sexo na internet, adotando tipicamente uma pessoa um tanto machista, que contrastava fortemente com seu próprio comportamento geralmente mais tímido e reservado.
Com o tempo, no entanto, a maior parte de seu uso da Internet se dedicou à busca de tipos particulares de fotografias pornográficas; estes envolviam um homem que ele sentia ser machista ou dominante de alguma forma fazendo sexo com uma mulher. Ele então usaria essa imagem como base para uma fantasia sexual na qual ele era o parceiro masculino dominante das mulheres na foto, e ele então se masturbaria até o orgasmo. Nos últimos anos, ele ocasionalmente visitava lojas de pornografia para procurar esses tipos de fotos, mas ele geralmente evitava essas coisas por medo de que um de seus alunos o visse.
A fantasia sexual, juntamente com os sonhos, é, há muito tempo, concebida como um dos caminhos importantes para a compreensão do inconsciente. Um clínico gostaria de entender por que a dominação desempenhou um papel importante na vida psíquica desse paciente. Embora os impulsos agressivos sejam talvez universais, a compreensão da história de vida única deste paciente e dos conflitos inconscientes consequentes pode ter sido útil no desenvolvimento de um plano de tratamento. Seria pertinente investigar as experiências sexuais precoces, bem como os abusos sexuais na infância, que podem estar associados a comportamentos sexuais excessivamente posteriores. (2).
É interessante notar que os fatores culturais - desenvolvimento da Internet - parecem ter contribuído marcadamente para a patogênese dos sintomas desse paciente. Embora a Internet possa oferecer aos médicos e seus pacientes valiosas oportunidades de psicoeducação e apoio (11), também pode fornecer uma oportunidade para o jogo patológico e outros tipos de comportamento disfuncional (1, 2).
O Sr. A afirmou que encontrar apenas o tipo certo de imagem pode levar horas. O homem da foto precisava ser dominante, mas o Sr. A não estava excitado se houvesse alguma evidência de que a mulher estava sendo ferida. Uma vez que ele encontrasse uma imagem que fosse “correta”, ele se masturbaria ao orgasmo. Ele havia sido despertado por esse tipo de imagem e tinha uma coleção de fotografias semelhantes, mas procurava continuamente novos materiais.
Às vezes ele se lembrava das imagens que o despertavam quando ele e sua esposa faziam amor, mas, em geral, eles tinham uma relação sexual aparentemente invariável e sem entusiasmo, que ambos sentiam como adequada. Uma história sexual detalhada não revelou nada fora do comum. Não houve história de abuso sexual infantil.
O Sr. A notou, no entanto, dificuldade em assertividade. Ele tendia, por exemplo, a seguir as instruções dos outros, mesmo quando discordava deles. Eventualmente, os sentimentos de raiva irromperiam, às vezes de formas inapropriadas. Por exemplo, em vez de negociar com seu chefe de departamento sobre uma questão em particular, ele se comportaria de uma maneira intratável e disruptiva em reuniões de equipe em que o assunto fosse discutido. Sobre o questionário de esquemas desadaptativo precoce de Young (12), o paciente pontuou alto em vários itens do esquema de subjugação.
A frase “apenas correto”, que o paciente usou para descrever sua busca por imagens pornográficas, lembra um sintoma de TOC. No entanto, como observado anteriormente, este paciente aparentemente não demonstrou evidência de sofrer de qualquer um dos transtornos de ansiedade. A falta de uma associação de excitação sexual com material sádico exclui a parafilia do sadismo sexual. Este ponto é importante enfatizar, uma vez que existe uma alta comorbidade entre parafilias e os chamados transtornos relacionados à parafilia. (13).
Jovem (12) Sugeriu que o esquema de subjugação pode se desenvolver quando a expressão infantil de raiva é desencorajada e que adultos com esse esquema são capazes de expressar essa emoção apenas indiretamente. O treinamento de assertividade pode ser uma intervenção inicial para ajudar os pacientes a superar o esquema de subjugação. O encaminhamento para terapia cognitiva para ajudar a alterar esquemas desadaptativos precoces subjacentes também pode ser considerado. A relação entre esquemas, estressores, sintomas e humor não envolve simplesmente a causalidade unidirecional, mas, provavelmente, é complexa.
Inicialmente, o Sr. A recusou a consulta de psicoterapia feita pelo seu psiquiatra, que fazia principalmente trabalho psicofarmacológico, mas concordou em aumentar a fluoxetina para 40 mg / dia. Nas semanas seguintes, isso levou a uma melhora ainda maior dos sintomas de humor, mas não à diminuição da libido ou a qualquer mudança em seu comportamento hipersexual. Alguns meses depois, o Sr. A concordou em discutir seus sintomas com um psicólogo.
No acompanhamento do ano 1, ele sentiu que a psicoterapia tinha sido útil para ajudar com dificuldades na assertividade. Na verdade, ele agora achava que essa questão contribuíra para o estresse que sentia no trabalho, junto com a sensação de que perdera o controle sobre seu comportamento sexual e com sua depressão anterior. Houve também uma diminuição em seu problemático uso da Internet, embora, em tempos de maior estresse ou solidão no trabalho, ele ainda estivesse propenso ao uso excessivo de pornografia e masturbação.
Dividir a terapia entre um psiquiatra e um psicólogo implica vários problemas em potencial; Certamente, no caso de sintomas que o paciente acha embaraçoso, o pensamento de ter que revelá-los a uma pessoa nova pode exacerbar as coisas. A resposta de sintomas deprimidos a um aumento da dose de fluoxetina é consistente com evidências de um relatório anterior (5). Embora os ISRSs tenham sido relatados como úteis para diminuir a masturbação excessiva e sintomas semelhantes, seus efeitos nem sempre são robustos. (6, 8, 14). Além disso, em um estudo controlado de clomipramina versus desipramina para tais sintomas, a eficácia não foi encontrada (15). Se os ISRSs podem diminuir a angústia da solidão na ausência de um transtorno de humor liminar é uma questão teórica interessante, sobre a qual existem poucos dados.
A psicoterapia tem sido relatada como um tratamento útil para masturbação excessiva e sintomas semelhantes por muitos autores (3)e, embora haja falta de estudos controlados nessa área específica, a psicoterapia certamente é considerada eficaz para transtornos comórbidos comuns do eixo I (como a depressão), bem como para certos problemas do eixo II (como dificuldades de assertividade). Uma intervenção de casais também pode ter sido considerada se houvesse evidências de disfunção conjugal. Também é teoricamente possível que a farmacoterapia e a psicoterapia tenham se destacado. Apesar do resultado geralmente positivo para este paciente, é notável que os sintomas de comportamento sexual excessivo podem, muitas vezes, ter um curso crônico. (2).
Discussão
O paciente aqui é um resquício da descrição de Krafft-Ebbing de "sexualidade patológica" 100 anos atrás (16):
Ela permeia todos os seus pensamentos e sentimentos, não permitindo nenhum outro objetivo na vida, tumultuamente, e em uma rotina que exige gratificação sem conceder a possibilidade de contra-apresentações morais e justas, e se resolver em uma sucessão impulsiva e insaciável de relações sexuais. prazeres ... Essa sexualidade patológica é um flagelo terrível para sua vítima, pois ele está em constante perigo de violar as leis do Estado e da moralidade, de perder sua honra, sua liberdade e até mesmo sua vida.
Naturalmente, os meios de comunicação modernos fornecem uma gama de modos alternativos para expressão da psicopatologia. A Internet, em particular, provavelmente se tornará um local importante para expressar sintomas diferentes, incluindo "sexualidade patológica".
Estudos bastante recentes sugerem que a “sexualidade patológica” está longe de ser incomum e pode estar associada a considerável morbidade. (3, 17). O distúrbio parece mais comum em homens, e os pacientes podem ser vistos com uma variedade de comportamentos diferentes, incluindo masturbação compulsiva, uso excessivo de pornografia impressa ou telefônica e uso patológico dos serviços de profissionais do sexo. Assim como nos transtornos do controle dos impulsos, embora os sintomas sejam gratificantes, há também tipicamente um elemento de distonicidade do ego. Os diagnósticos comórbidos incluem transtornos de humor, transtornos de ansiedade e transtornos por uso de substâncias. Os sintomas podem afetar gravemente as funções familiares, sociais e ocupacionais, e as consequências negativas incluem as doenças sexualmente transmissíveis. Há claramente uma necessidade de diagnóstico e tratamento adequados desses pacientes.
Ao longo dos anos, vários termos diferentes foram usados para se referir a tais pacientes, incluindo “Don Juanism” e “ninfomania”. (18, DSM-III). Embora a seção do DSM-III-R sobre distúrbios sexuais não especificada inclua o termo “vícios sexuais não-parafílicos”, este termo foi retirado do DSM-IV. O conceito de “compulsividade sexual” (19, 20) baseia-se na ideia de que existe uma sobreposição fenomenológica e psicobiológica entre esta entidade e o TOC. Em contraste, outros usaram o termo “impulsividade sexual” e enfatizaram a sobreposição com distúrbios do controle de impulsos. (21, 22). A noção de vício sexual também foi proposta, novamente baseada em semelhanças putativas com transtornos aditivos. (3, 23). “Transtorno relacionado à parafilia” tem sido sugerido em vista da alta comorbidade e semelhança fenomenológica com parafilias (13).
A falta de um termo acordado contribuiu para a relativa escassez de pesquisas nessa área. Cada um dos diferentes termos tem, sem dúvida, vantagens e desvantagens. Certamente, eles sugerem uma gama de diferentes abordagens teóricas para pesquisas futuras nessa área. No entanto, quaisquer que sejam os pontos fortes e as limitações dessas abordagens, enfatizamos que há uma literatura empírica limitada nessa área, tornando difícil endossar qualquer modelo teórico único. (17, 24). De acordo com a ênfase do DSM na fenomenologia descritiva, e não na teoria sem suporte, o termo “transtorno hipersexual” talvez seja o mais apropriado.
“Transtorno hipersexual” talvez receba apoio da evidência de que a saída sexual total, definida como o número de comportamentos sexuais em uma semana que culmina no orgasmo, é relativamente alta nesse grupo de pacientes. (13), embora o grau em que os sintomas envolvem o orgasmo físico (e não, por exemplo, fantasias e impulsos sexuais) varie de paciente para paciente. Crucialmente, no entanto, o termo se concentra em fenômenos observáveis e se afasta de qualquer estrutura teórica possivelmente inadequada. A alternativa mais antiga de "hipersexualidade patológica" pode parecer pejorativa ao ouvido moderno.
É possível formular critérios diagnósticos que distingam o transtorno hipersexual de um comportamento meramente sintomático de outro transtorno (como a depressão), bem como do comportamento sexual normal? É necessário estabelecer, por exemplo, que existe uma preocupação excessiva com fantasias sexualmente não-parafílicas que despertam fantasias, desejos ou comportamentos sexuais excessivos durante um período de tempo considerável (por exemplo, meses 6). Além disso, é necessário determinar que os sintomas não são melhor explicados por outro transtorno do eixo I (por exemplo, um episódio maníaco ou transtorno delirante, subtipo erotomaníaco) e os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por exemplo, droga de abuso ou medicamento) ou uma condição médica geral. Finalmente, o julgamento de que as fantasias, impulsos ou comportamentos sexuais são excessivos (ou seja, representam a psicopatologia) deve levar em conta a variação normal em função da idade (por exemplo, em adolescentes, altos níveis de preocupação com a fantasia sexual podem ser normativos). valores subculturais (por exemplo, em pacientes que valorizam o celibato, a presença de alguns impulsos sexuais e angústia associada podem ser normativos), assim como o grau em que os sintomas são a fonte de sofrimento ou interferem em áreas importantes de funcionamento.
Estas considerações e as palavras usadas aqui são consistentes com as propostas na literatura (17, 24). Assim, estabelecendo que os sintomas são fantasias, impulsos e comportamentos sexuais não-parafílicos seguem a definição de parafilias do DSM-IV; são fantasias sexuais recorrentes, intensas e recorrentes, impulsos sexuais ou comportamentos que geralmente envolvem objetos não-humanos, o sofrimento ou a humilhação de si mesmo ou do parceiro, ou de filhos ou outras pessoas não-consententes. De fato, a lógica aqui é que, na desordem hipersexual, os sintomas são aqueles vistos nos padrões normativos de excitação.
Da mesma forma, é claramente importante determinar quando os sintomas hipersexuais são melhor explicados por outras condições psiquiátricas ou médicas gerais do que por um diagnóstico específico de transtorno hipersexual. Como observado anteriormente, por exemplo, pacientes com mania ou cocaína podem apresentar comportamento hipersexual. Além disso, o comportamento hipersexual pode ser visto em várias condições neurológicas diferentes (7). No caso apresentado aqui, não houve evidência de que os sintomas pudessem ser explicados apenas por um transtorno de humor ou outro, embora o humor (e possivelmente a falta de assertividade) possa ter exacerbado os sintomas sexuais e, por sua vez, ter sido exacerbado por eles.
Finalmente, há a tarefa conceitualmente difícil de delinear a variação normal da psicopatologia (25). A redação utilizada acima enfatiza que os julgamentos clínicos sobre psicopatologia devem levar em conta tanto a variação normal quanto o dano causado pelos sintomas. Assim, por exemplo, fantasias sexuais intensas em adolescentes ou sofrimento causado por impulsos sexuais em indivíduos que se esforçam para ser celibatários não são tipicamente psicopatológicos.
Há, é claro, uma rica literatura filosófica que tenta definir desordens médicas e psiquiátricas e suas fronteiras com a normalidade mais precisamente (26-28); o problema de delinear a variação normal da psicopatologia é particularmente difícil quando, como no caso do transtorno hipersexual, a forma da fenomenologia é (por definição) normativa. A redação aqui utilizada é consistente com as opiniões de muitos autores que afirmam que o diagnóstico clínico envolve julgamentos avaliativos em relação às normas culturais (27, 28).
Embora seja teoricamente possível incluir o “transtorno hipersexual” na seção do DSM sobre transtornos do controle de impulsos, parece que a maioria pertence à seção sobre distúrbios sexuais. Isso é consistente com a classificação de entidades análogas, como a bulimia (que tem características impulsivas, mas é categorizada como transtorno alimentar).
O recente surgimento de uma série de comportamentos diferentes sob a rubrica “uso problemático da Internet” levanta a questão de saber se isso também deveria ser um diagnóstico psiquiátrico. (29, 30). Dois estudos (1, 2) indicaram que as conseqüências de tal uso podem, de fato, ser de grande alcance, com muitas pessoas ficando sem dormir, atrasadas para o trabalho, ignorando as obrigações familiares e sofrendo consequências financeiras e legais. O assunto típico nesses estudos estava em seus 30s de baixa a média, tinha pelo menos alguma educação universitária, gastava cerca de 30 horas por semana em uso "não essencial" da Internet e tinha humor, ansiedade, uso de substâncias ou personalidade. desordem. Dado que a Internet permite acesso rápido a material sexual e até parceiros sexuais (31), o comportamento sexual neste contexto é particularmente pertinente (32). Parece razoável sugerir que uma história de comportamento na Internet seja incluída como parte da entrevista psiquiátrica padrão. No entanto, dado que tais sintomas podem ser frequentemente compreendidos em termos de diagnósticos existentes (incluindo transtorno hipersexual), há razão para ser cauteloso ao simplesmente fazer um diagnóstico de uso problemático da Internet. Consenso sobre um termo diagnóstico e critérios para comportamento hipersexual encorajaria pesquisas adicionais que nos ajudariam a entender melhor esses pacientes e, espera-se, fornecer melhores cuidados. Embora uma série de hipóteses tenha sido levantada sobre a etiologia do transtorno hipersexual (3, 17)há relativamente poucos dados empíricos para apoiar qualquer teoria em particular. Vários medicamentos têm sido sugeridos como úteis, com grande parte do foco nos ISRSs em particular, mas há uma escassez de estudos controlados. Da mesma forma, a psicoterapia é rotineiramente defendida, apesar do apoio limitado à pesquisa. No entanto, os médicos que se especializam em trabalhar com transtorno hipersexual estão otimistas de que muitos pacientes podem ser ajudados com cuidados clínicos apropriados. (33).
Recebido em julho 24, 2000; revisões recebidas Jan. 19, April 13 e May 22, 2001; Aceito maio 23, 2001. Do Departamento de Psiquiatria da Universidade de Stellenbosch; o Departamento de Psiquiatria da Universidade de Iowa, Iowa City; o Departamento de Psiquiatria da Universidade da Flórida, Gainesville; e o Instituto Psiquiátrico do Estado de Nova York, Departamento de Psiquiatria, Universidade de Columbia, Nova York. Dirigir solicitações de reimpressão ao Dr. Stein, Unidade sobre Transtornos de Ansiedade, Conselho de Pesquisa Médica, Departamento de Psiquiatria, Universidade de Stellenbosch, Caixa Postal 19063, Tygerberg 7505, Cidade do Cabo, África do Sul; [email protected] (e-mail) .Dr. Stein é apoiado pelo Conselho de Pesquisa Médica da África do Sul.
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