É importante ressaltar que essas diferenças comportamentais sugerem que processos envolvendo a antecipação de estímulos eróticos e não eróticos podem ser alterados na CSBD e apoiam a ideia de que mecanismos relacionados à antecipação de recompensas semelhantes aos dos transtornos por uso de substâncias e vícios comportamentais podem desempenhar um papel importante na CSBD, como sugerido anteriormente (Chatzittofis et al., 2016; Gola et al., 2018; Jokinen et al., 2017; Kowalewska et al., 2018; Mechelmans et al., 2014; Politis et al., 2013; Schmidt et al., 2017; Sinke et al., 2020; Voon et al., 2014). Isso foi ainda apoiado pelo fato de que não observamos diferenças em outras tarefas cognitivas que medem a tomada de risco e o controle de impulsos, opondo-se à ideia de que mecanismos gerais relacionados à compulsividade estão em jogo
Nossos achados sugerem que o CSBD está associado a correlatos comportamentais alterados de antecipação, que se relacionam ainda mais com a atividade do VS durante a antecipação de estímulos eróticos. o Os resultados apoiam a ideia de que mecanismos semelhantes aos vícios de substâncias e comportamentais desempenham um papel na CSBD e sugerem que a classificação do CSBD como um transtorno do controle de impulsos pode ser discutível com base em achados neurobiológicos.
Sumário
Antecedentes e objetivos
O transtorno do comportamento sexual compulsivo (CSBD) é caracterizado por padrões persistentes de falha no controle dos impulsos sexuais, resultando em comportamento sexual repetitivo, perseguido apesar das consequências adversas. Apesar das indicações anteriores de mecanismos semelhantes ao vício e da recente classificação do transtorno do controle de impulsos na Classificação Internacional de Doenças (CID-11), os processos neurobiológicos subjacentes à CSBD são desconhecidos.
De Depósito
Projetamos e aplicamos um paradigma comportamental voltado para desvendar processos relacionados à antecipação e visualização de estímulos eróticos. Em 22 pacientes do sexo masculino com CSBD (idade: M = 38.7, SD = 11.7) e 20 controles saudáveis do sexo masculino (HC, idade: M = 37.6, SD = 8.5), medimos as respostas comportamentais e a atividade neural durante a ressonância magnética funcional (fMRI). Os principais resultados foram as diferenças de tempo de resposta entre as tentativas eróticas e não eróticas e a atividade do estriado ventral (VS) durante a antecipação de estímulos visuais. Relacionamos esses resultados entre si, ao diagnóstico de CSBD e à gravidade dos sintomas.
Resultados
Encontramos diferenças robustas de caso-controle em nível comportamental, onde os pacientes com CSBD mostraram maiores diferenças de tempo de resposta entre ensaios eróticos e não eróticos do que HC. A tarefa induziu ativações principais confiáveis dentro de cada grupo. Embora não tenhamos observado diferenças significativas entre os grupos na atividade do VS, a atividade do VS durante a antecipação se correlacionou com as diferenças de tempo de resposta e auto-avaliações para antecipação de estímulos eróticos.
Discussão e Conclusões
Nossos resultados suportam a validade e aplicabilidade da tarefa desenvolvida e sugerem que a CSBD está associada a correlatos comportamentais alterados de antecipação, que foram associados à atividade do estriado ventral durante a antecipação de estímulos eróticos. Isso apóia a ideia de que mecanismos semelhantes ao vício desempenham um papel na CSBD.
Introdução
O transtorno do comportamento sexual compulsivo (CSBD) foi incluído na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-11) (Organização Mundial da Saúde, 2019), listados na subcategoria de transtornos do controle dos impulsos. De acordo com a CID-11, a CSBD é caracterizada por um padrão persistente de falha em controlar impulsos ou impulsos sexuais intensos, resultando em comportamento sexual repetitivo, que é perseguido apesar das consequências médicas, psicológicas e sociais adversas. A prevalência de sintomas de CSBD é estimada em 3 a 10% da população geral.Blum, Badgaiyan e Gold, 2015; Carnes et al., 2012; Derbyshire et al., 2015; Dickenson, Gleason, Coleman, & Miner, 2018; Estellon et al., 2012; Kafka, 2010; Kingston et al., 2013; Kor, Fogel, Reid e Potenza, 2013; Kuhn et al., 2016; Weinstein, Katz, Eberhardt, Cohen e Lejoyeux, 2015). Embora algumas opções de tratamento estejam disponíveis (Brinquedo, 2020; Hallberg et al., 2019; 2020; Savard et al., 2020), eles ainda garantem melhorias para garantir melhores resultados a longo prazo com alta eficácia.
Apesar da inclusão do CSBD na CID-11, os mecanismos neurobiológicos subjacentes ao CSBD ainda são desconhecidos.Derbyshire et al., 2015). Há debates em andamento sobre a classificação CID-11 de CSBD com base em achados neurobiológicos limitados (Fuss et al., 2019). Pesquisas anteriores sugerem que mecanismos semelhantes aos encontrados no transtorno obsessivo compulsivo, transtornos por uso de substâncias e vícios comportamentais podem desempenhar um papel no CSBD. Prejuízos das regiões do cérebro que regulam o desejo e a excitação sexual também foram propostos.Blum et al., 2015; Carnes et al., 2012; Derbyshire et al., 2015; Estellon et al., 2012; Kafka, 2010; Kingston et al., 2013; Kor et al., 2013; Kraus, Voon e Potenza, 2016; Kuhn et al., 2016; Weinstein et al., 2015). Estudos recentes de neuroimagem revelaram que a CSBD está associada ao processamento alterado de estímulos sexuais.Stark, Klucken, Potenza, Brand e Strahler, 2018). Uma revisão recente conclui que o CSBD está associado ao funcionamento aberrante em regiões do cérebro implicadas na habituação, controle de impulsos e processamento de recompensas.Kowalewska et al., 2018). As regiões do cérebro envolvidas incluem os córtices pré-frontal e temporal, amígdala e o corpo estriado ventral (VS).Gola et al., 2018; Kowalewska et al., 2018; Voon et al., 2014). Assim, o sistema de recompensa do cérebro parece desempenhar um papel importante na CSBD.Kowalewska et al., 2018; Politis et al., 2013; Schmidt et al., 2017; Voon et al., 2014), e há evidências crescentes de que os principais mecanismos se sobrepõem aos dos vícios de substâncias e comportamentais (Gola et al., 2018; Kowalewska et al., 2018; Mechelmans et al., 2014). Portanto, ainda está em discussão se o CSBD pode ser melhor classificado como comportamento viciante.
Um aspecto-chave no vício é o comprometimento do sistema de recompensa do cérebro, levando a uma “saliência de incentivo excessiva”, ou em outras palavras, um “querer” ou desejo extremo por uma recompensa. Isso leva a um desejo intenso de buscar a recompensa, por exemplo, consumir uma droga. Em consonância com isso, indivíduos com transtornos por uso de substâncias mostram atividade cerebral anormal no contexto de antecipação de recompensas.Balodis et al., 2015), mais consistentemente no VS, que é uma região-chave há muito estabelecida nos processos de antecipação de recompensas (Jauhar et al., 2021; Oldham et al., 2018). No entanto, estudos de ressonância magnética funcional (fMRI) que visam processos de antecipação em CSBD são escassos.Gola et al., 2018), e muitas conclusões sobre potenciais mecanismos foram derivadas de estudos que investigaram a resposta neural à simples visualização de estímulos sexuais, omitindo a investigação da antecipação de estímulos.
Outras limitações de estudos anteriores de fMRI incluem que as imagens de controle não controlam suficientemente o processamento de partes do corpo humano e interações sociais. Além disso, a atividade cerebral observada durante o processamento de estímulos sexuais pode ser confundida por excitação emocional geral se não for controlada porWalter et al., 2008). Sentimentos de vergonha e culpa ou tentar controlar a excitação sexual durante o experimento podem ser confusos. Longas durações de estímulos e o uso de designs de blocos ou vídeos dificultam a determinação de quais fases do ciclo de resposta sexual são medidas (Georgiadis et al., 2012; Markert, Klein, Strahler, Kruse e Stark, 2021), dificultando a interpretação dos dados. Mais importante ainda, estudos anteriores não conseguiram distinguir entre a atividade cerebral relacionada à antecipação e a visualização de estímulos sexuais. Esta distinção é, no entanto, crucial para fazer afirmações sobre fenômenos 'semelhantes ao vício' em CSBD (Gola, Wordecha, Marchewka e Sescousse, 2016).
Uma tarefa frequentemente usada para medir a atividade cerebral relacionada à antecipação de recompensas é a bem validada tarefa de atraso de incentivo monetário, que separa a antecipação de recompensa dos processos de recebimento de recompensa.Balodis et al., 2015; Knutson, Westdorp, Kaiser e Hommer, 2000; Lutz et al., 2014). Isso é feito por meio de pistas visuais que predizem a natureza de uma recompensa futura. Um estudo usou uma tarefa de atraso de incentivo em combinação com estímulos sexuais visuais.Sescousse, Redouté e Dreher, 2010), e usando essa tarefa, os pesquisadores mostraram que o consumo problemático de pornografia está associado à ativação alterada da atividade VS em resposta a pistas que predizem imagens eróticas, mas não a pistas que predizem recompensas monetárias (Gola et al., 2017). Até onde sabemos, este foi o primeiro estudo que quantificou a atividade cerebral relacionada à antecipação de estímulos sexuais em indivíduos com sintomas relacionados à CSBD. No entanto, recompensas monetárias foram usadas como testes de controle, em vez de imagens corporais (emocionais) não sexuais. As pistas de antecipação foram sugestivas e continham – ainda que esboçadas – conteúdo sexual, o que pode já ativar redes envolvidas no processamento de estímulos sexuais (Gola et al., 2017). Notavelmente, quaisquer diferenças simbólicas nas pistas de antecipação, incluindo cor e forma, podem ser confusas. Além disso, a classificação da imagem realizada após a apresentação de cada estímulo como parte da tarefa pode induzir processos cognitivos relacionados ao julgamento e afetar a atividade neural durante a apresentação dos estímulos.Walter et al., 2008).
O objetivo do presente estudo foi duplo. Primeiro, visamos superar as limitações de design de tarefas de paradigmas anteriores. Portanto, desenvolvemos uma tarefa de atraso de incentivo, onde estímulos sexuais visuais e imagens de controle corporal foram cuidadosamente combinados em várias características da imagem. A tarefa e os procedimentos de coleta de dados foram projetados para evitar efeitos de símbolos de ordem, condicionamento e antecipação. Em segundo lugar, pretendemos aplicar a tarefa em um experimento de fMRI para testar se o CSBD está associado tanto à resposta comportamental alterada quanto à atividade alterada do estriado ventral (VS) relacionada à antecipação de estímulos sexuais.
Aplicamos o paradigma de fMRI em 22 pacientes com CSBD e 20 controles saudáveis (HC) e testamos duas hipóteses: 1) esperávamos que os pacientes com CSBD mostrassem maior motivação por antecipação para visualizar imagens eróticas em vez de não eróticas, refletidas em diferenças de tempo de resposta correspondentes , após correção para idade. 2): Embora esperássemos maior envolvimento do VS durante a antecipação de imagens eróticas em comparação com imagens não eróticas (eróticas > não eróticas) em ambos os grupos, também testamos se os pacientes com CSBD apresentavam uma resposta VS maior do que a HC. Nesse contexto, também esperávamos uma relação inversa entre as medidas comportamentais e a atividade do VS durante a antecipação.
Em testes secundários, usando testes neurocognitivos, avaliamos medidas objetivas de tomada de risco, controle inibitório e inteligência não verbal, que estavam relacionadas ao diagnóstico de CSBD, comportamento e resultados de fMRI. Também testamos possíveis efeitos de confusão por variáveis demográficas, clínicas e classificações de emoções durante a tarefa. Finalmente, exploramos como as classificações de desejo, gosto e excitação se relacionam com os resultados do estudo.
De Depósito
Participantes
O estudo foi realizado no Karolinska Institutet e no ANOVA, Karolinska University Hospital, Estocolmo, Suécia. Os pacientes com CSBD foram recrutados através da linha telefônica sueca Preven Tell (Adebahr, Söderström, Arver, Jokinen e Öberg, 2021). Mais detalhes de recrutamento, critérios de inclusão e exclusão são fornecidos nos Materiais Suplementares e em outros lugares (Hallberg et al., 2020; Savard et al., 2020). Em resumo, pacientes do sexo masculino que preenchiam os critérios para CSBD de acordo com a CID-11 foram convidados a participar. Controles saudáveis pareados por idade e sexo da área de influência de Estocolmo foram recrutados por meio de anúncios públicos e multimídia. Os controles não mostraram indicação de CSBD.
Inscrevemos 20 pacientes HC e 23 CSBD, dos quais 22 pacientes forneceram dados de ressonância magnética. Todos os dados foram coletados entre maio de 2018 e dezembro de 2020.
Características clínicas e questionários
Por meio de questionários online, avaliamos os níveis de sintomas de depressão (Montgomery Asberg Depression Rating Scale (MADRS-S) (Montgomery et al., 1979; Svanborg et al., 2001)), níveis de déficit de atenção (Adult ADHD Self-Report Scale (ASRS) (Kessler et al., 2005), consumo de álcool e drogas (Teste de Identificação de Transtornos por Uso de Álcool (AUDIT) (Bergman et al., 2002); Teste de Identificação de Transtornos por Uso de Drogas (DUDIT) (Berman, Bergman, Palmstierna e Schlyter, 2005)), sintomas hipersexuais (Hypersexual Disorder Screening Inventory (HDSI) (Parsons et al., 2013), Inventário de Comportamento Hipersexual (HBI) (Reid, Garos e Carpenter, 2011)), compulsividade sexual (Escala de Compulsividade Sexual (SCS) (Kalichman et al., 1995)), escalas de inibição/excitação sexual (SIS/SES) (Carpenter, Janssen, Graham, Vorst e Wicherts, 2008), níveis de ansiedade (Inventário de Ansiedade Traço-Estado – Estado (IDATE-S) (Tluczek, Henriques e Brown, 2009)), sintomas de transtorno do espectro do autismo (Ritvo Autism Asperger Diagnostic Scale (RAADS-14) (Eriksson, Andersen e Bejerot, 2013)), desejo sexual (Inventário de Desejo Sexual (IDE) (Spector, Carey e Steinberg, 1996)), impulsividade geral (Barratt Impulsiveness Scale (BIS-11) (Stanford et al., 2009)) e inibição comportamental (Sistema de Inibição/Ativação Comportamental (BIS/BAS) (Carver et al., 1994)). Avaliamos a frequência de consumo de pornografia na internet e encontros sexuais nos últimos 6 meses, bem como orientação sexual (escala Kinsey de 7 pontos) (Kinsey, Pomeroy e Martin, 1948). Este último variou de 0-6 com 0 definido como 'exclusivamente heterossexual' e 6 'exclusivamente homossexual'.
Teste neurocognitivo
Administramos testes neuropsicológicos para obter estimativas objetivas de impulsividade/assumir riscos (Balloon Analogue Risk Task, BART (Lejuez et al., 2002)), controle inibitório/impulso (Stop Signal Task, STOP-IT (Verbruggen, Logan e Stevens, 2008)), e inteligência não verbal (Ravens Standard Progressive Matrices, SPM (Raven et al., 2000)). O SPM classifica o desempenho de uma pessoa em grau I (mais baixo) a V (mais alto). Maior tempo de reação do sinal de parada (SSRT) obtido a partir do STOP-IT indica menor controle inibitório. As medidas para tomada de risco obtidas do BART foram o número ajustado de balões e o número de explosões (Lejuez et al., 2002), onde pontuações mais altas indicam mais comportamento de risco.
Paradigma e estímulos de fMRI
Uma descrição detalhada do paradigma fMRI é apresentada nos Materiais Suplementares. figura 1 mostra um esquema do paradigma. Em resumo, o design da tarefa foi baseado na tarefa de atraso de incentivo monetário (MID) frequentemente usada (Knutson et al., 2000) e a tarefa de atraso de incentivo usada por Gola e colegas (Gola et al., 2017). O número total de tentativas foi n = 80 (40 erótico e 40 não erótico ensaios). Os estímulos de imagem foram obtidos do International Affective Picture System (IAPS) (Lang, Bradley e Cuthbert, 2008) e o Nencki Affective Picture System (NAPS) (Marchewka, Zurawski, Jednorog e Grabowska, 2014; Wierzba et al., 2015). Os estímulos de ambos os bancos de dados foram validados e demonstraram induzir níveis significativos de excitação sexual em vários estudos anteriores (Gola et al., 2016; Marchewka et al., 2014; Politis et al., 2013; Walter et al., 2008; Wierzba et al., 2015). Estímulos de controle eróticos e não eróticos foram cuidadosamente combinados em relação às classificações de valência e excitação e outras características da imagem. Como os participantes foram incluídos independentemente de sua orientação sexual, criamos duas versões do paradigma de que os estímulos eróticos poderiam ser combinados com a preferência dos participantes. Mais detalhes sobre as características dos estímulos são fornecidos nos Materiais Suplementares.
Representação esquemática da tarefa de fMRI de atraso de incentivo sexual. Dois exemplos de ensaios de controle não eróticos (acima) e ensaios eróticos (abaixo) são mostrados. O número total de tentativas foi n = 80 (40 para cada tipo de ensaio) adquiridos em duas sessões. Cada sessão continha 20 erótico e 20 não erótico ensaios de controle. A duração total da tarefa foi de aproximadamente 24 minutos. A ordem de julgamento foi pseudo-randomizada. As durações dos eventos são indicadas. Tela cinza do evento 1 (determinado intervalo entre tentativas): duração aleatória entre 4 e 7 s. O evento 2 foi a fase de antecipação apresentando um símbolo de pista que indicava o tipo de tentativa, ou seja, a apresentação futura de uma imagem “erótica” ou “não erótica” (evento principal de interesse). O significado de cada símbolo foi explicado aos participantes fora do scanner, que também realizaram uma pequena sessão de prática antes do experimento. O evento 3 (cruz de fixação) indicou preparação da tarefa. Quadrado alvo do evento 4: a tarefa requer o pressionamento do botão. Os participantes foram instruídos a pressionar um botão o mais rápido possível quando o quadrado aparecesse e, se respondessem rápido o suficiente, a imagem do resultado seria apresentada. A tarefa de pressionar o botão foi incluída para manter os participantes alertas e para avaliar os tempos de reação como uma medida proxy para 'motivação para vencer'. A taxa de falha foi fixada em 20%, onde uma imagem de ruído foi apresentada como estímulo visual (consulte Materiais Suplementares para obter mais detalhes sobre o design da tarefa). Tela cinza do evento 5: período de espera (duração aleatória). No evento 6, foi apresentada a imagem correspondente ao tipo de ensaio, ou seja, um estímulo visual erótico ou não erótico (evento secundário de interesse). O procedimento de aquisição foi projetado para evitar potenciais efeitos de ordem, efeitos induzidos pela rotação do símbolo e efeitos de habituação/condicionamento (consulte Materiais Suplementares). Jittering (tempos de apresentação aleatórios) de durações inter-estímulos foi aplicado para separar a antecipação de recompensa do recebimento ou ativação cerebral relacionada ao pressionamento de botão.
Dois contrastes foram comparados entre pacientes com CSBD e controles: Contraste 1 (principal): Diferença na ativação cerebral entre ensaios eróticos e não eróticos durante a fase de antecipação (evento 2). Contraste 2 (secundário): Diferença na ativação cerebral entre as tentativas eróticas e não eróticas durante a apresentação da imagem (evento 6).
Citação: Journal of Behavioral Addictions 2022; 10.1556/2006.2022.00035
Questionários relacionados ao experimento de fMRI
Antes e depois da ressonância magnética, os participantes foram convidados a avaliar seus desejos / desejos por diferentes itens (incluindo desejo sexual). Antes do experimento, os participantes foram questionados sobre o quanto eles estão ansiosos para ver imagens não eróticas e eróticas. Esta foi a principal classificação de interesse, pois está diretamente relacionada à antecipação. Após o experimento, os participantes foram solicitados a fornecer classificações de valência e excitação induzida por estímulos visuais. Perguntas adicionais se concentraram em fatores que poderiam ter efeitos de confusão na atividade cerebral durante o experimento, como os sentimentos experimentados de vergonha, culpa e o quanto um participante tentou controlar a excitação sexual. Consulte Materiais Suplementares para obter mais informações sobre questionários relacionados a fMRI.
Imagem de ressonância magnética
Aquisição
Os exames de ressonância magnética foram realizados em um scanner 3T GE (Discovery MR750) equipado com uma bobina de cabeça de oito canais. Os dados de fMRI foram adquiridos com uma sequência EPI gradiente-eco 2D e as imagens ponderadas em T1 foram adquiridas usando uma sequência 3D-BRAVO. Além do exame de fMRI, um exame ponderado em T1 foi realizado e usado para o co-registro de dados de fMRI. Os parâmetros de imagem são fornecidos nos Materiais Suplementares.
Tratamento
Os detalhes sobre o processamento e as análises de fMRI são fornecidos nos Materiais Suplementares. Em resumo, usando o pacote de software FSL 6.0.1, mapas de ativação média do cérebro inteiro (Contrast Of Parameter Estimates: COPE) para o efeito de interesse (erótico > eventos não eróticos) foram calculados tanto para a antecipação (contraste principal 1, Figura 1) e fase de visualização (contraste 2). Estes foram usados para investigar a ativação média relacionada à tarefa dentro de grupos e diferenças entre grupos (contraste de interesse: CSBD > HC).
Embora as comparações de grupos de cérebro inteiro fossem exploratórias, nosso objetivo principal era testar as diferenças de grupo na atividade do VS durante a antecipação. Portanto, extraímos os valores médios de COPE durante a fase de antecipação (e fase de visualização como controle) do VS (Figura S7) (Tziortzi et al., 2011). Essas medidas foram analisadas no SPSS em relação às diferenças de caso-controle, análises de sensibilidade para possíveis fatores de confusão e correlações com resultados comportamentais (ΔRT) e sintomas de CSBD (veja abaixo).
análise estatística
Características do grupo (dados demográficos, clínicos e cognitivos)
Características do grupo em variáveis demográficas e clínicas listadas em tabela 1 foram comparados usando t-testes ou exato de Fisher/Chi2. As comparações de grupo na tomada de risco e SSRT foram realizadas usando um teste de covariância univariada (ANCOVA), corrigindo para a idade, no SPSS v26.
Características demográficas e clínicas
| A medida | HC (n = 20) | CSBD (n = 23) | HC x CSBD (P-valor) |
| Idade, média (SD) | 37.6 (8.5) | 38.7 (11.7) | 0.741 |
| IMC, média (DP) | 23.1 (2.8) | 25.8 (4.5) | 0.026 |
| uso de nicotina (sim/não/às vezes), n | |||
| rapé úmido | 3 / 16 / 0 * | 7 / 13 / 0 * | 0.157 |
| Fumar | 0/16/4 | 0 / 21 / 0 * | 0.048 |
| Dobragem (R/L/M), n | 16/4/0 | 16 / 1 / 1 * | 0.822 |
| Orientação sexual | |||
| Homossexual auto-identificado, n | 1 | 1 | 0.919 |
| Escala Kinsey, média (SD) | 0.6 (1.1) | 0.71 (1.3) | 0.778 |
| HDSI, média (SD) | 1.9 (2.2) | 20.2 (3.8) | <0.001 |
| HBI, média (SD) | 22.5 (4.1) | 69.4 (13.4) | <0.001 |
| SDI, média (SD) | 55.2 (12.6) | 80.6 (17.1) | <0.001 |
| SCS, média (SD) | 11.2 (0.9) | 29.4 (6.3) | <0.001 |
| Consumo de pornografia | |||
| vezes por semana, média (DP) | 2.2 (2.3) | 13.0 (20.7) | 0.033 |
| horas por semana, média (DP) | 0.7 (0.7) | 9.2 (8.0) | <0.001 |
| idade no primeiro consumo, média (DP) | 14.2 (3.4) | 13.2 (4.9) | 0.424 |
| MADRS, média (SD) | 3.9 (4.9) | 18.3 (7.8) | <0.001 |
| AUDITORIA, média (SD) | 4.1 (3.8) | 6.3 (3.8) | 0.059 |
| DUDIT, média (SD) | 2.7 (4.5) | 2.1 (3.0) | 0.582 |
| RAADS, média (SD) | 6.1 (6.0) | 11.1 (7.7) | 0.025 |
| ASRS, média (SD) | 14.7 (10.6) | 34.2 (11.7) | <0.001 |
| BIS-11, média (SD) | 53.1 (7.3) | 66.7 (10.8) | <0.001 |
| BIS / BAS | |||
| Unidade BAS, média (SD) | 7.4 (2.3) | 9.0 (2.7) | 0.048 |
| BAS busca por diversão, média (SD) | 10.5 (2.5) | 11.9 (1.7) | 0.037 |
| Resposta de recompensa BAS, média (SD) | 16.3 (2.1) | 16.5 (1.6) | 0.726 |
| BIS, média (SD) | 17.9 (5.1) | 20.7 (3.1) | 0.033 |
| STAI-S, média (SD) | 9.3 (2.0) | 12.6 (2.5) | <0.001 |
Características demográficas e clínicas (média (DP) ou número de participantes n) de ambos os grupos e resultados correspondentes (P-valores) de comparações de grupo são apresentados. Observe os dados relatados para todos os pacientes inscritos. A orientação sexual foi medida por meio de auto-identificação e em uma escala Kinsey de 7 pontos. * indica variáveis com dados ausentes.
Tempos de reação de atraso de incentivo da tarefa de fMRI
Diferenças entre os tempos médios de reação durante o erótico (RTE) e ensaios não eróticos (RTN) – o equivalente comportamental dos contrastes de fMRI – era esperado para diferir entre pacientes com CSBD e controles, pois hipotetizamos RT mais rápidoE em pacientes com CSBD. Usando uma ANCOVA de medidas repetidas, testamos o tipo de ensaio de efeitos (erótico vs. não erótico), grupo (CSBD vs HC) e interação tipo por grupo de ensaio em RT, corrigindo para a idade. A correção da idade foi realizada para levar em conta a variação potencial relacionada à idade nos dados, uma vez que os tempos de resposta humanos adultos diminuem com a idade. Seguimos calculando ΔRT = RTE–RTN para cada participante e comparar o ΔRT entre os grupos usando ANCOVA, corrigindo para a idade. Exploramos ainda mais se o ΔRT se correlacionava com os escores de sintomas de CSBD, incluindo medidas de consumo de pornografia. Dado o pequeno tamanho da amostra e o fato de que os escores de sintomas são comumente distorcidos, computamos correlações não paramétricas de classificação de Spearman.
Análises de ativação do VS
A ativação média do VS durante a antecipação foi comparada entre os grupos usando ANCOVA, corrigindo para a idade (SPSS). Testamos ainda se a atividade do VS durante a antecipação se correlacionava com seu equivalente comportamental ΔRT e exploramos sua relação com a gravidade dos sintomas de CSBD e as medidas de consumo de pornografia (correlações de Spearman) na coorte combinada. A justificativa foi identificar associações genuínas entre sintomas de VS e ΔRT/CSBD, independentemente do rótulo diagnóstico categórico e aumentar a variância da pontuação e o poder estatístico. A ativação do VS para contraste 2 foi analisada de forma semelhante para fins interpretativos. Em outras análises de regressão secundária, investigamos a relação entre a ativação do VS durante a antecipação e a principal classificação de interesse pré-fMRI 'ansioso para ver imagens eróticas' pontuações de classificação (Materiais Suplementares).
Análises de sensibilidade
Para ambos, atividade de VS e ΔRT, repetimos as comparações de grupos para testar possíveis fatores de confusão por variáveis demográficas, clínicas, classificação de desejo/imagem e neurocognitivas. Metodologia detalhada, lista de variáveis testadas e resultados desses testes são fornecidos nos Materiais Suplementares (Tabela S8).
Ética
Os procedimentos do estudo foram realizados de acordo com a Declaração de Helsinque. O estudo foi aprovado pelo Ethical Review Board regional, Estocolmo, Suécia. Todos os participantes forneceram consentimento informado por escrito.
Resultados
Participantes
As características da coorte são apresentadas em tabela 1. Grupos pareados por idade (CSBD: M = 38.7, SD = 11.7, HC: M = 37.6, DP = 8.5) e orientação sexual (um homossexual autoidentificado em cada grupo). Os pacientes com CSBD apresentaram IMC maior do que HC (CSBD: M = 25.8, SD = 4.5, HC: M = 23.1, DP = 2.8), embora ainda na faixa normal. O HC continha quatro fumantes ocasionais. Não houve diferenças entre os grupos no uso de medicamentos ou comorbidade psiquiátrica (Tabela S1). Em comparação com HC, os pacientes com CSBD pontuaram significativamente mais alto nas escalas que avaliam sintomas de hipersexualidade, compulsividade e desejo sexual (HDSI, HBI, SDI, SCS), níveis de depressão (MADRS), déficits de atenção (ASRS), sintomas de autismo (RAADS), ansiedade (STAI -S), impulsividade e inibição comportamental (BIS-11, BIS), mas não resposta de recompensa (BAS). Pacientes CSBD consumiram mais pornografia do que HC. Não houve diferenças entre os grupos no consumo de drogas e álcool ou no número de encontros ou parceiros sexuais (Tabela S2).
Tempos de reação de atraso de incentivo obtidos da tarefa de fMRI
Medidas repetidas ANCOVA revelaram um efeito significativo do tipo de ensaio (P = 0.005, F 1, 39 = 9.0) e interação de tentativa por grupo (P = 0.009, F 1, 39 = 7.5). Os principais efeitos da idade e do grupo não foram significativos, (P = 0.737 e P = 0.867). Testes de acompanhamento do efeito principal do tipo de ensaio revelaram que no grupo combinado os participantes reagiram significativamente mais rápido durante os ensaios eróticos em comparação com os ensaios não eróticos (RTE < RTN). Emparelhado t-teste comparando RTE e RTN dentro de cada grupo mostrou que este era o caso tanto em pacientes (P < 0.001) e controles (P = 0.004). ΔRT (RTE–RTN) foi negativo em ambos os grupos e diferiu significativamente entre CSDB e HC (P = 0.009, d= 0.84), onde os pacientes com CSBD mostraram maior ΔRT, confirmando a interação de ensaio por grupo observada (exibida em Figura 2). Essa diferença pode ter sido impulsionada por um RT ligeiramente menorE e RT maiorN médias em CSBD em comparação com HC (Figura 2, tabela 2).
Resultados comportamentais da tarefa de atraso do incentivo sexual realizada durante a fMRI. O esquema demonstrou a interação de ensaio por grupo observada e as diferenças de ΔRT correspondentes. O tempo médio de reação para cada tipo de ensaio (erótico vs. não erótico) e grupo (HC vs. CSBD) é mostrado. ΔRT para cada grupo é indicado (setas verticais). Os valores numéricos estão listados em tabela 2
Citação: Journal of Behavioral Addictions 2022; 10.1556/2006.2022.00035
Resultados de testes neurocognitivos
| Testes cognitivos | HC (n = 20) | CSBD (n = 23) | HC versus CSBD; P |
| Tarefa de atraso de incentivo sexual (fMRI) em ms* | |||
| RTE, média (SD) | 281 (65) | 270 (46) | 0.544 |
| RTN, média (SD) | 297 (72) | 314 (68) | 0.434 |
| ΔRT, média (SD) | −15 (22) | −43 (42) | 0.009 |
| SSRT em ms, média (SD) | 285 (30) | 300 (59) | 0.324 |
| BART | |||
| Adj. bombas, média (SD) | 10.1 (5) | 11.1 (4.8) | 0.486 |
| Nº explosões, média (SD) | 13.6 (4.8) | 14.3 (4.4) | 0.664 |
| Corvo SPM | |||
| Média (SD) | 2.3 (1.0) | 2.9 (0.8) | 0.041 |
| Grau I, n | 4 | 1 | 0.042 |
| Grau II, n | 9 | 6 | |
| Grau III (média), n | 4 | 11 | |
| Grau IV, n | 1 | 5 | |
| Grau V, n | 1 | 0 | |
Os resultados obtidos a partir de testes cognitivos são mostrados. As médias e desvios padrão (DP) de cada grupo são listados. Resultados de comparações de grupo (P-valores) são fornecidos. BART: Balloon Analogue Risk Task, SSRT: Stop-Signal Reaction Time (controle inibitório/impulso), Raven SPM: Raven padrão matrizes progressivas (inteligência não verbal). As medidas de resultado da tarefa de atraso do incentivo sexual realizada durante a fMRI também estão listadas: RTE: tempo médio de reação durante ensaios eróticos, RTN: tempo médio de reação durante ensaios não eróticos. ΔRT = RTE−RTN. *um paciente CSBD não realizou a tarefa de fMRI.
ΔRT correlacionou-se negativamente com sintomas de hipersexualidade e compulsividade sexual (HDSI, HBI, SCS) (Tabela S9), e com distância e resposta de recompensa itens do BIS/BAS (Tabela S14).
Testes exploratórios revelaram que o grupo CSBD apresentou maior variabilidade de RT (desvio padrão) durante ensaios não eróticos (SDN) do que em ensaios eróticos (SDE), o que não foi observado em HC (Materiais Suplementares; Tabela S3), indicando que as diferenças de grupo em ΔRT foram provavelmente influenciadas por pacientes com CSBD com desempenho pior (ou menos consistente) durante ensaios não eróticos do que HC, em vez de desempenho melhor durante eróticos ensaios.
Teste neurocognitivo
Não houve diferenças de grupo no desempenho no BART (assumir riscos) ou STOP-IT (SSRT, controle inibitório/impulso). O HC teve um desempenho melhor no teste Raven SPM (inteligência não verbal) do que os pacientes com CSBD. No entanto, os pacientes com CSBD apresentaram um desempenho médio, enquanto o HC teve um desempenho acima da média (tabela 2).
Atividade relacionada a tarefas (fMRI)
As ativações médias relacionadas à tarefa dentro do grupo durante a antecipação são mostradas em Figura 3. Os resultados da fase de visualização são mostrados nos Materiais Suplementares (Figuras S4–S5). As ativações correspondentes compreenderam regiões previamente relatadas durante a antecipação e processamento de estímulos sexuais visuais, respectivamente, incluindo VS, córtex cingulado anterior, córtex orbitofrontal, ínsula, regiões (pré) motoras, visuais e occipitotemporais.Georgiadis et al., 2012; Jauhar et al., 2021; Oldham et al., 2018). No nível do cérebro inteiro (exploratório), não foram observadas diferenças entre os grupos após a correção. Consulte a Figura S3 e S6 para resultados não corrigidos.
Ativações médias de fMRI relacionadas a tarefas dentro do grupo. As ativações médias COPE corrigidas (eróticas > não eróticas) para o contraste 1 (antecipação) são exibidas para controles saudáveis (HC, superior) e pacientes CSBD (inferior). Os valores Z são indicados por cor (mapa de calor). Embora existam diferenças visuais regionais nos padrões de ativação entre HC e CSBD, as comparações diretas dos grupos não foram significativas após a correção (mesmo aplicado ao contraste reverso HC > CSBD). Observe que as análises do cérebro inteiro foram exploratórias. Resultados para contraste 2 (fase de visualização) e comparações de grupo não corrigidas em um limite de P = 0.01 são mostrados nos Materiais Suplementares (Figura S3–S6). Estatísticas de cluster, coordenadas MNI de ativação máxima e rótulos regionais são fornecidos na Tabela de Materiais Suplementares S10 e S12
Citação: Journal of Behavioral Addictions 2022; 10.1556/2006.2022.00035
Ativação de VS e correlações com sintomas de ΔRT e CSBD
Não houve diferenças significativas entre os grupos na ativação média do VS durante a antecipação (ou fase de visualização, tabela 3). No entanto, a atividade VS durante a antecipação correlacionou-se negativamente com ΔRT (r = −0.33, P = 0.031), enquanto o ΔRT não se correlacionou com a ativação do VS durante a fase de visualização (r = 0.18, P = 0.250). Houve um outlier visual com baixa ΔRT e alta atividade VS durante a antecipação (Figura 4). As correlações entre ΔRT e atividade de VS durante a antecipação ainda foram sugestivas (P = 0.072) após a remoção deste valor discrepante (Figura S2, Tabela S10), e a direcionalidade e a força do efeito permaneceram (r = -0.28). Observe que não conseguimos identificar motivos que justificassem a remoção do outlier das análises (sem dados errôneos). Entre todos os participantes, esse sujeito obteve a pontuação mais alta em todos os escores de sintomas de CSBD (indicado por análises multivariadas de valores discrepantes; Materiais Suplementares). Além disso, foi aplicada uma correlação não paramétrica de classificação de Spearman, que é, em comparação com uma correlação de Pearson convencional, menos sensível a outliers. Assim, todos os testes realizados consideram os resultados, incluindo o outlier, confiáveis.
Comparações de grupo na ativação média VS
| HC (n = 20) | CSBD (n = 22) | HC versus CSBD; P | D de Cohen | |
| Atividade VS (contraste 1: antecipação) | 173 (471) | 329 (819) | 0.457 | 0.20 |
| Atividade VS (contraste 2: visualização) | 181 (481) | 69 (700) | 0.54 | 0.19 |
A média (DP) de ativação COPE extraída para VS durante o contraste 1 (antecipação) e 2 (fase de visualização) são listadas para cada grupo. Resultados (P-valores) e tamanho do efeito (d de Cohen) de comparações de grupo são fornecidos (HC vs. CSBD).
A: Correlação entre a ativação do VS durante a antecipação e ΔRT. Os dados do paciente são plotados em vermelho, os dados de HC em azul. A Figura complementar S2 mostra o gráfico de regressão ao excluir o outlier com maior VS e menor ΔRT. Observe que consideramos os resultados, incluindo o valor atípico, confiáveis (consulte o texto principal e os Materiais Suplementares para raciocínio). B: Correlação entre a atividade do VS durante a fase de antecipação e a classificação de quanto os pacientes com CSBD relataram estar ansiosos para ver imagens eróticas (perguntadas antes do experimento de fMRI) (r = 0.61, P = 0.002). Tal correlação não foi observada nos controles (r = −0.221, P = 0.362; veja Materiais Suplementares para mais detalhes)
Citação: Journal of Behavioral Addictions 2022; 10.1556/2006.2022.00035
Finalmente, a ativação do VS durante a antecipação, mas não a ativação do VS durante a fase de visualização, correlacionou-se com as medidas de consumo de pornografia (Tabela S9), mas não com outros escores de sintomas de CSBD.
Desejo, gosto e outras respostas emocionais durante a tarefa de fMRI
Os resultados detalhados dos questionários relacionados ao experimento de fMRI podem ser encontrados nos Materiais Suplementares (Tabela S4–S6). Em resumo, os pacientes com CSBD desejavam se envolver em atividade sexual mais do que HC, e esse desejo aumentou após o experimento em ambos os grupos. Embora não houvesse diferenças de grupo em relação ao quanto os participantes gostaram dos estímulos, os pacientes com CSBD pareciam significativamente mais ansiosos para ver imagens eróticas do que imagens não eróticas. Isso não foi observado no HC. Em pacientes com CSBD, não em HC, a atividade do VS durante a antecipação correlacionou-se positivamente com a 'ansioso para imagens eróticas' Avaliação (r = 0.61, P = 0.002; Figura 4). Tais correlações com ΔRT foram sugestivas (Materiais Suplementares).
Análises de sensibilidade
Os resultados permaneceram robustos ao controlar possíveis fatores de confusão (Tabela S8), com exceção de que as diferenças de grupo em ΔRT não foram significativas ao controlar as classificações de depressão (MDRS). Esse resultado deve, no entanto, ser interpretado com cautela, pois a depressão se relaciona com a CSBD, o fenótipo de interesse.Ballester-Arnal, Castro-Calvo, Giménez-García, Gil-Juliá e Gil-Llario, 2020; Hyatt et al., 2020).
Discussão
Neste estudo, aplicamos um novo paradigma experimental de fMRI com o objetivo de separar os processos relacionados à antecipação daqueles relacionados ao processamento de estímulos sexuais visuais. A tarefa foi usada para investigar correlatos comportamentais e neurais de CSBD com foco na atividade do VS durante a antecipação. Testamos ainda mais como os sintomas de CSBD e medidas objetivas de tomada de risco, controle inibitório e inteligência não verbal se relacionavam com nossos resultados.
Diferenças comportamentais entre HC e CSBD
Em consonância com nossa hipótese, os pacientes CSDB apresentaram maiores diferenças entre os tempos de reação medidos durante os ensaios eróticos e não eróticos (ΔRT) do que HC. O tamanho do efeito foi grande (d = 0.84). Os resultados permaneceram robustos ao corrigir possíveis variáveis de confusão e indicam diferenças potenciais no impulso motivacional – e potencialmente no desejo – de visualizar imagens eróticas ou não eróticas. As diferenças parecem ser impulsionadas por pacientes com CSBD mostrando tempos médios de reação mais lentos e maior variabilidade de desempenho durante ensaios não eróticos, indicando menos motivação/desejo de visualizar imagens não eróticas em comparação com HC. Observe que isso não exclui a possibilidade de maior motivação ou desejo em pacientes com CSBD para visualizar imagens eróticas (indicado por RT média mais baixaE) em relação ao HC, pois há limitações físicas para a velocidade de resposta motora. É importante ressaltar que essas diferenças comportamentais sugerem que os processos que envolvem a antecipação de estímulos eróticos e não eróticos podem ser alterados no CSBD e apoiam a ideia de que mecanismos relacionados à antecipação de recompensa semelhantes aos dos transtornos por uso de substâncias e vícios comportamentais podem desempenhar um papel importante no CSBD , como sugerido anteriormente (Chatzittofis et al., 2016; Gola et al., 2018; Jokinen et al., 2017; Kowalewska et al., 2018; Mechelmans et al., 2014; Politis et al., 2013; Schmidt et al., 2017; Sinke et al., 2020; Voon et al., 2014). Isso foi ainda apoiado pelo fato de que não observamos diferenças em outras tarefas cognitivas que medem a tomada de risco e o controle de impulsos, opondo-se à ideia de que mecanismos gerais relacionados à compulsividade estão em jogo.Norman et al., 2019; Mar, Townes, Pechlivanoglou, Arnold e Schachar, 2022). Curiosamente, a medida comportamental ΔRT correlacionou-se negativamente com os sintomas de hipersexualidade e compulsividade sexual, indicando que as alterações comportamentais relacionadas à antecipação aumentam junto com a gravidade dos sintomas de CSBD.
O incentivo sexual atrasa a atividade cerebral relacionada à tarefa
Dentro de cada grupo, a tarefa induziu ativações específicas de região explícitas durante as fases de antecipação e visualização (Figura 3). As ativações médias compreenderam regiões previamente relatadas durante a antecipação e processamento de estímulos sexuais visuais, incluindo ativações em VS, córtex cingulado anterior, córtex orbitofrontal, ínsula, regiões (pré)motoras, visuais e occipitotemporais.Georgiadis et al., 2012; Jauhar et al., 2021; Oldham et al., 2018), apoiando a especificidade, validade e aplicabilidade da tarefa. Isso foi ainda apoiado pelo fato de que a realização da tarefa aumentou o desejo sexual, enquanto os desejos por outros itens avaliados não aumentaram após o experimento, indicando que a tarefa visava especificamente o desejo sexual.
Embora diferenças claras de ativação regional tenham sido observadas em pacientes HC e CSBD durante a fase de antecipação (Figura 3), onde, em comparação com HC, pacientes com CSBD mostraram ativações mais pronunciadas no córtex pré-frontal e regiões subcorticais, incluindo VS, não encontramos diferenças significativas entre os grupos no nível do cérebro inteiro. Observe que as análises de todo o cérebro foram exploratórias e amostras maiores podem ser necessárias para identificar pequenos efeitos. Portanto, a partir desses achados, não se deve concluir que a CSBD não esteja associada a anormalidades cerebrais funcionais durante a antecipação, especialmente, uma vez que as análises correlacionais discutidas abaixo apontam para o contrário.
Análise principal da atividade do VS durante a antecipação
Embora as diferenças numéricas fossem as esperadas (CSBD > HC), o tamanho do efeito foi pequeno e não houve diferenças significativas entre os grupos na ativação média do VS durante a antecipação. Também aqui, amostras maiores podem ser necessárias para capturar diferenças de caso-controle baseadas em tarefas na ativação do VS. No entanto, a atividade do VS durante a antecipação correlacionou-se negativamente com o ΔRT (correlação moderada), enquanto o ΔRT não se correlacionou com a ativação do VS durante a fase de visualização. Assim, quanto maiores as diferenças comportamentais entre os ensaios eróticos e não eróticos, maior a atividade média do VS durante a antecipação (observe que também aqui os ensaios eróticos versus não eróticos foram contrastados). Como a resposta comportamental pode estar diretamente ligada à atividade do VS durante a antecipação, mas não a visualização, das imagens, sugerimos que as respostas neurais diferenciais relacionadas à antecipação podem de fato explicar as anormalidades comportamentais observadas na CSBD. De acordo com essa noção, em comparação com o HC, os pacientes com CSBD pareciam significativamente mais ansiosos para visualizar imagens eróticas do que não eróticas, e a atividade do VS durante a antecipação se correlacionou com as classificações de quanto os pacientes estavam ansiosos para a visualização de imagens eróticas antes do experimento .
Em resumo, as diferenças comportamentais observadas no grupo e o fato de que a atividade VS durante a antecipação relacionada a medidas objetivas (ΔRT) e auto-avaliadas de antecipação estavam de acordo com nossa hipótese de que a saliência de incentivo excessiva e processos neurais relacionados de antecipação de recompensa desempenham um papel em CSBD.
Limitações
Em primeiro lugar, não é possível tirar conclusões sobre a causalidade, pois este estudo foi transversal. Em segundo lugar, uma vez que as diferenças de grupo na atividade neural durante a antecipação podem ser de pequeno tamanho de efeito (aqui d = 0.2), ou potencialmente inexistentes, amostras maiores de estudo podem ser necessárias para detectar isso. Em terceiro lugar, há debates científicos sobre se os sintomas de CSBD podem resultar de mecanismos de enfrentamento que compensam estados afetivos desagradáveis (por exemplo, depressão) ou se estados de humor depressivos resultam de sofrimento causado por CSBD. Embora ambos os mecanismos possam contribuir, eles não podem ser desembaraçados neste estudo. No entanto, sabe-se que a depressão e a CSBD estão altamente correlacionadas.Antons et al., 2021), assim, nossa coorte de estudo representou uma amostra clínica ecologicamente válida de pacientes com CSBD. Quarto, a frequência de encontros sexuais não diferiu entre os grupos. Os pacientes com CSBD, no entanto, mostraram consumo de pornografia mais frequente, muitas vezes observado em CSBD (Antons et al., 2021). Além disso, encontramos uma correlação entre a atividade do VS durante a antecipação e as medidas de consumo de pornografia. Enquanto um estudo anterior de Markert et al. não encontraram tais correlações em indivíduos saudáveis, os autores afirmaram que tais associações podem ser observadas em amostras com níveis aumentados de uso de pornografia (Markert et al., 2021), o que pode explicar por que conseguimos detectar essas relações no presente estudo. Portanto, nossos achados estão de acordo com estudos que sugerem que o consumo problemático de pornografia está associado à atividade VS alterada durante pistas visuais que predizem imagens eróticas.Gola et al., 2017). Embora os resultados do comportamento sexual possam ter sido diferentes se alguns participantes não tivessem sido recrutados durante a pandemia de COVID-19, resta investigar se nossos resultados são mais generalizáveis para subgrupos de CSBD com uso de pornografia de alta frequência. Notavelmente, a identificação de subgrupos clínicos não foi o objetivo do presente estudo, mas sugerimos que deva ser considerado em pesquisas futuras. Finalmente, usamos uma taxa de falha baixa e fixa na tarefa de fMRI para maximizar os efeitos antecipatórios e aumentar a homogeneidade dos dados. Embora tenhamos fornecido explicações para resultados inesperados e não houvesse indicação de que os participantes suspeitassem de falhas predeterminadas, ainda não se sabe como os participantes teriam se comportado usando um paradigma adaptativo.
Conclusão
O paradigma de fMRI desenvolvido supera várias limitações dos paradigmas anteriores, e nossos resultados apoiam sua aplicabilidade em coortes saudáveis e clínicas. Nossos achados sugerem que o CSBD está associado a correlatos comportamentais alterados de antecipação, que se relacionam ainda mais com a atividade do VS durante a antecipação de estímulos eróticos. Os resultados apoiam a ideia de que mecanismos semelhantes aos vícios de substâncias e comportamentais desempenham um papel no CSBD e sugerem que a classificação do CSBD como um transtorno de controle de impulsos pode ser discutível com base em achados neurobiológicos.
Fontes de financiamento
Este trabalho foi apoiado pelas concessões da Fundação de Pesquisa do Karolinska Institutet (2016 e 2017; CA) e pelo Conselho de Pesquisa Sueco (Dnr: 2020-01183; JJ, CA).
Contribuição dos autores
CA foi o investigador principal, desenhou o estudo e desenvolveu o paradigma de fMRI. CA coletou fMRI e dados comportamentais, realizou análises comportamentais e escreveu o primeiro rascunho do manuscrito. BL realizou processamento de fMRI e análises de fMRI. KJÖ, SA, CD e MI contribuíram para o desenho do estudo e com aconselhamento clínico. BL, KJÖ, JJ, JS e JF forneceram importantes contribuições intelectuais e contribuíram para a redação do manuscrito. JS recrutou e triou pacientes para elegibilidade e contribuiu para a coleta de dados. Todos os autores tiveram acesso total a todos os dados do estudo e assumem a responsabilidade pela integridade dos dados e pela precisão da análise dos dados. Todos os autores revisaram o manuscrito, forneceram contribuições intelectuais e aprovaram a submissão do manuscrito.
Conflito de interesses
A CA é contratada pela Quantify Research (trabalho de consultoria não relacionado ao presente trabalho). Os autores não relatam nenhuma relação financeira ou de outra natureza relevante para o assunto deste artigo.
Agradecimentos
Agradecemos aos enfermeiros do estudo, equipe médica e administrativa da ANOVA por seu apoio na coleta de dados e organização do estudo, Christoffer Rahm pelas discussões durante a fase de desenho do estudo e Christian Mannfolk por sua ajuda no recrutamento de participantes do HC.
declaração de disponibilidade de tarefa de fMRI
A tarefa de fMRI pode ser disponibilizada mediante solicitação razoável.
Materiais Suplementares
Dados suplementares para este artigo podem ser encontrados on-line em https://doi.org/10.1556/2006.2022.00035.
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