Vício em pornografia on-line: o que sabemos e o que não sabemos - uma revisão sistemática (2019)

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Clin. Med. 2019, 8(1), 91; doi:10.3390 / jcm8010091

Rubén de Alarcón 1 , Javier I. de la Iglesia 1 , Nerea M. Casado 1 e Angel L. Montejo 1,2,*

1 Serviço de Psiquiatria, Hospital Clínico Universitário de Salamanca, Instituto de Pesquisa Biomédica de Salamanca (IBSAL), 37007 Salamanca, Espanha

2 Universidade de Salamanca, EUEF, 37007 Salamanca, Espanha

Sumário

Nos últimos anos, houve uma onda de artigos relacionados a vícios comportamentais; alguns deles têm foco no vício em pornografia online. No entanto, apesar de todos os esforços, ainda não conseguimos definir o perfil quando nos engajamos nesse comportamento torna-se patológico. Problemas comuns incluem: viés de amostra, a busca por instrumentais diagnósticos, aproximações opostas à questão, e o fato de que essa entidade pode ser englobada dentro de uma patologia maior (isto é, vício em sexo) que pode se apresentar com sintomatologia muito diversa. Os vícios comportamentais formam um campo de estudo amplamente inexplorado e geralmente exibem um modelo de consumo problemático: perda de controle, deficiência e uso de risco. Transtorno hipersexual se encaixa neste modelo e pode ser composto de vários comportamentos sexuais, como o uso problemático de pornografia on-line (POPU). O uso de pornografia on-line está em ascensão, com um potencial para o vício, considerando a influência do “triplo A” (acessibilidade, acessibilidade, anonimato). Esse uso problemático pode ter efeitos adversos no desenvolvimento sexual e no funcionamento sexual, especialmente entre a população jovem. Nosso objetivo é reunir o conhecimento existente sobre o uso problemático de pornografia on-line como uma entidade patológica. Aqui tentamos resumir o que sabemos sobre essa entidade e delinear algumas áreas que merecem mais pesquisas.
Palavras-chave: pornografia online; vício; cibersexo; Internet; comportamento sexual compulsivo; hipersexualidade

1. Introdução

Com a inclusão de “Gambling Disorder” no capítulo “Substance Use and Addictive Disorders” do DSM-5 [1], a APA reconheceu publicamente o fenômeno da dependência comportamental. Além disso, “Internet Gaming Disorder” foi colocado em Seção 3—Condições para um estudo mais aprofundado.
Isso representa a mudança de paradigma em curso no campo dos vícios que se relaciona ao comportamento aditivo, e abre caminho para novas pesquisas à luz das mudanças culturais causadas pelas novas tecnologias.
Existe aparentemente um neurobiológico comum existente [2] e ambiental [3aterrar entre os distúrbios viciantes variáveis, incluindo tanto o abuso de substâncias como o comportamento aditivo; isso pode se manifestar como uma sobreposição de ambas as entidades [4].
Fenomenologicamente, indivíduos com dependência comportamental frequentemente exibem um modelo de consumo problemático: controle prejudicado (por exemplo, desejo, tentativas frustradas de reduzir o comportamento), prejuízo (por exemplo, estreitamento de interesses, negligência de outras áreas da vida) e uso de risco (persistência apesar consciência de efeitos psicológicos prejudiciais). Se esses comportamentos também atendem aos critérios fisiológicos relacionados à dependência (tolerância, abstinência) é mais discutível [4,5,6].
Transtorno hipersexual é por vezes considerado um desses vícios comportamentais. É usado como um guarda-chuva que engloba vários comportamentos problemáticos (masturbação excessiva, cibersexo, uso de pornografia, sexo por telefone, comportamento sexual com adultos que consentiram, visitas a clubes de strip-tease, etc.) [7]. Suas taxas de prevalência variam de 3% a 6%, embora seja difícil determinar uma vez que não há uma definição formal do transtorno [8,9].
A falta de dados científicos robustos dificulta sua pesquisa, conceituação e avaliação, levando a uma variedade de propostas para explicá-la, mas geralmente está associada a sofrimento significativo, sentimentos de vergonha e disfunção psicossocial.8], bem como outros comportamentos aditivos [10] e merece exame direto.
Concomitantemente, a ascensão das novas tecnologias também abriu um conjunto de comportamentos aditivos problemáticos, principalmente o Internet Addiction. Esse vício pode se concentrar em uma aplicação específica na internet (jogos, compras, apostas, cibersexo ...) [11] com potencial para comportamentos de risco; neste caso, atuaria como um canal para manifestações concretas do dito comportamento [4,12]. Isso significa escalada inevitável, fornecendo novos pontos de venda para dependentes estabelecidos, bem como pessoas tentadoras (devido à maior privacidade ou oportunidade) que não teriam se envolvido anteriormente com esses comportamentos.
O uso de pornografia on-line, também conhecido como uso de pornografia na Internet ou cibersexo, pode ser um desses comportamentos específicos da Internet com risco de dependência. Corresponde ao uso da Internet para envolver-se em várias atividades sexuais gratificantes [13], entre os quais se destaca o uso da pornografia [13,14] que é a atividade mais popular [15,16,17] com um número infinito de cenários sexuais acessíveis [13,18,19,20]. O uso continuado dessa maneira às vezes resulta em problemas financeiros, legais, ocupacionais e de relacionamento [6,21] ou problemas pessoais, com diversas conseqüências negativas. Sentimentos de perda de controle e uso persistente apesar desses resultados adversos constituem “compulsividade sexual on-line” [22] ou Uso problemático de pornografia on-line (POPU). Este modelo de consumo problemático se beneficia dos fatores “Triple A” [23].
Devido a este modelo, a masturbação relacionada à pornografia pode ser mais freqüente hoje em dia, mas isso não é necessariamente um sinal de patologia [21]. Sabemos que uma proporção considerável da população masculina jovem acessa a Internet para consumo de pornografia [24,25]; na verdade, é uma das suas principais fontes de saúde sexual [26]. Alguns expressaram preocupação sobre isso, abordando o intervalo de tempo entre o consumo de material pornográfico pela primeira vez e uma primeira experiência sexual real; especificamente, como o primeiro pode ter um impacto no desenvolvimento sexual [27] como desejo sexual anormalmente baixo ao consumir pornografia on-line [28] e disfunção erétil, que tem aumentado drasticamente entre os homens jovens nos últimos anos, quando comparado a algumas décadas atrás [29,30,31,32,33].
Revisamos sistematicamente a literatura existente sobre o tema da POPU para tentar resumir os vários avanços recentes feitos em termos de epidemiologia, manifestações clínicas, evidências neurobiológicas que apóiam esse modelo de uso problemático, sua conceituação diagnóstica em relação ao transtorno hipersexual, sua proposta de avaliação. instrumentos e estratégias de tratamento.

2. Métodos

Realizamos a revisão sistemática seguindo as diretrizes do PRISMA (Figura 1). Dado o relativamente novo corpo de evidências sobre este assunto, conduzimos nossa revisão sem delimitação de tempo específica. Prioridade foi dada às revisões de literatura e artigos publicados da mais nova à mais antiga metodologia, preferencialmente para revisões já publicadas sobre o assunto. PubMed e Cochrane foram os principais bancos de dados utilizados, embora um número de artigos foram compilados através de referências cruzadas.
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Figura 1. Painel do Diagrama de fluxo PRISMA.
Como nosso foco era principalmente pornografia on-line e comportamento sexual aditivo, excluímos aqueles artigos que tinham apenas uma associação periférica em nossa pesquisa: aqueles com foco no vício em Internet generalizada, aqueles centrados no equivalente pornográfico de parafilias variadas, e aqueles que abordou o assunto a partir de uma perspectiva social.
Os seguintes termos de pesquisa e seus derivados foram usados ​​em múltiplas combinações: cybersex, porn * (para permitir tanto “pornografia” e “pornográfico”), viciado * (para permitir tanto “vício” e “viciante”), online, internet sexo, sexo compulsivo, hipersexualidade. A ferramenta de gerenciamento de referências Zotero foi usada para construir um banco de dados de todos os artigos considerados.

3. Resultados

3.1. Epidemiologia

O consumo de pornografia na população em geral é difícil de ser medido adequadamente, especialmente desde o surgimento da Internet e dos fatores “triple A” que permitiram tanto a privacidade quanto a facilidade de acesso. O estudo de Wright sobre o uso de pornografia na população masculina dos EUA usando o General Social Survey (GSS) [34], e o estudo de Price (que se expande sobre Wright distinguindo entre idade, coorte e efeitos de período) [35] constituem algumas das poucas, se não as únicas, fontes existentes que rastreiam o uso de pornografia na população em geral. Eles mostram o aumento geral do consumo de pornografia ao longo dos anos, especialmente entre a população masculina, em contraste com as mulheres. Isto é particularmente prevalente entre os jovens adultos, e diminui constantemente com a idade.
Alguns fatos interessantes sobre tendências de consumo de pornografia se destacam. Um deles é que a coorte masculina 1963 e 1972 mostrou apenas um declínio muito pequeno em seu uso a partir do ano 1999, sugerindo que o consumo de pornografia entre esses grupos permaneceu relativamente constante desde [35]. O outro é que o 1999 também é o ano em que a tendência das mulheres com 18 26 de consumirem pornografia se tornarem três vezes mais prováveis ​​do que as que passaram do 45 para 53, em vez de apenas duas vezes mais do que costumava ser até aquele momento. [35]. Esses dois fatos podem estar relacionados à mudança de tendências no consumo de pornografia motivada pela tecnologia (passando do modelo de consumo off-line para o on-line), mas é impossível ter certeza, pois os dados originais não levam em conta diferenças tanto offline quanto online. variantes ao rastrear o uso de pornografia.
Quanto ao POPU, não há dados claros e confiáveis ​​na literatura revisada que possam oferecer uma estimativa sólida de sua prevalência. Somando-se aos motivos já mencionados por falta de dados sobre o consumo geral de pornografia, parte dele pode se originar da natureza tabu percebida do tópico em mãos por possíveis participantes, da ampla gama de ferramentas de avaliação usadas pelos pesquisadores e da falta de consenso. sobre o que realmente constitui um uso patológico da pornografia, que são todas as questões também revisadas mais adiante neste artigo.

A grande maioria dos estudos relativos à prevalência de POPU ou comportamento hipersexual usa amostras de conveniência para medir, geralmente constatando, apesar das diferenças populacionais, que muito poucos usuários consideram esse hábito como um vício, e mesmo quando o fazem, menos ainda consideram que isso poderia ter um efeito negativo. efeito sobre eles. Alguns exemplos:

(1) Um estudo que avaliou os vícios comportamentais entre usuários de substâncias, descobriu que apenas 9.80% dos participantes 51 consideravam que tinham vício em sexo ou pornografia [36].

(2) Um estudo sueco que recrutou uma amostra de participantes 1913 através de um questionário web, 7.6% relatou algum problema sexual na Internet e 4.5% indicou sentir-se 'viciado' na Internet por amor e fins sexuais, e que isto era um 'grande problema' [17].

(3) Um estudo espanhol com uma amostra de estudantes universitários 1557 descobriu que 8.6% estava em um risco potencial de desenvolver um uso patológico de pornografia on-line, mas que a prevalência real de usuários patológicos era 0.7% [37].

O único estudo com uma amostra representativa até à data é australiano, com uma amostra de participantes 20,094; 1.2% das mulheres pesquisadas se consideravam dependentes, enquanto para os homens era 4.4% [38]. Achados semelhantes também se aplicam ao comportamento hipersexual fora da pornografia [39].
Os preditores de comportamento sexual problemático e uso de pornografia são, entre populações: ser homem, idade jovem, religiosidade, uso freqüente da Internet, estados de humor negativos e ser propenso ao aborrecimento sexual e à busca de novidades [17,37,40,41]. Alguns desses fatores de risco também são compartilhados por pacientes com comportamento hipersexual [39,42].

3.2. Conceituação etiopatogênica e diagnóstica

Conceituar comportamentos patológicos continua sendo um desafio hoje. Embora várias tentativas tenham sido feitas em relação ao comportamento hipersexual, a falta de dados robustos a partir de agora explica o fato de que não há consenso sobre esse assunto [9]. A POPU compreende um conjunto muito específico de comportamentos sexuais que envolvem tecnologia. Devido ao uso problemático da tecnologia (especialmente a tecnologia on-line) ser relativamente recente, precisamos primeiro falar sobre o comportamento hipersexual não relacionado à tecnologia, a fim de entender o lugar da pornografia on-line nela.
A sexualidade como um comportamento é vastamente heterogênea, e seu potencial lado patológico tem sido estudado por séculos [43]. Portanto, representa um desafio para os modelos que tentam defini-lo adequadamente, uma vez que ele pode incorporar práticas que vão desde a fantasia solitária à violência sexual [21]. Também é difícil definir o que constitui uma disfunção real e evitar o possível uso indevido dessa definição para estigmatizar e patologizar indivíduos [44]. Por exemplo, alguns estabelecem o limite entre o comportamento sexual normal e patológico em mais de sete orgasmos em uma semana [43(p. 381), mas essa abordagem que se concentra na quantidade pode ser perigosa, uma vez que o que constitui um comportamento normal e patológico pode variar muito entre os indivíduos. Essa falta de uniformidade e consistência em sua classificação pode dificultar pesquisas futuras na investigação do comportamento hipersexual [45] e ignorar os aspectos de qualidade que se concentram nas emoções negativas associadas a ele [46,47]. Houve propostas para resgatar esta questão usando certas ferramentas, já desenvolvidas como parte da proposta de desordem hipersexual usada no teste de campo do DSM-5 [43,47].
A hipersexualidade geralmente age como um constructo de guarda-chuva [7]. Sua nomenclatura ainda é objeto de debate até hoje e é frequente encontrar vários termos que se referem ao mesmo conceito: comportamento sexual compulsivo, vício em sexo, impulsividade sexual, comportamento hipersexual ou transtorno hipersexual. Alguns autores, embora reconhecendo o valor dos termos “dependência” e “compulsividade”, preferem chamar a atenção para a questão do controle e sua possível perda ou comprometimento como a principal preocupação com esse comportamento, referindo-se a ele como “fora de controle”. comportamento sexual ”[45,48,49].
Embora as definições não sejam uniformes, elas geralmente se concentram na frequência ou intensidade dos sintomas [46] de impulsos e fantasias normais, que resultariam em disfunção. Isso a diferencia do comportamento sexual parafílico, embora a necessidade de um melhor esclarecimento de possíveis diferenças, semelhanças e sobreposições entre os dois tipos ainda persista [45].
Geralmente incluídos no comportamento hipersexual estão a masturbação excessiva e vários comportamentos sexuais relacionados, como dependência de encontros sexuais anônimos, promiscuidade repetitiva, pornografia na internet, sexo por telefone e visitas a clubes de strip-tease.43,44,49,50,51]. Bancroft pensou particularmente que, ao usar a Internet, tanto a masturbação quanto essas atividades sexuais poderiam se fundir, afirmando que os homens "usam isso como uma extensão quase ilimitada de seu comportamento masturbatório fora de controle".
Embora a possibilidade de diagnosticar o comportamento hipersexual estivesse sempre disponível com “desordem sexual não especificada de outra forma” no DSM [1], Kafka [43] tentou propor como entidade de diagnóstico para o DSM-5. Ele apresentou um conjunto de critérios para isso, como parte do capítulo sobre desordens sexuais. Esses modelos propostos incluíram comportamento hipersexual como: (1) sexualmente motivados, (2) um vício comportamental, (3) parte do transtorno do espectro obsessivo-compulsivo, (4) parte dos transtornos do espectro da impulsividade, e (5) um “ fora de controle ”comportamento sexual excessivo. Esta proposta foi finalmente rejeitada devido a várias razões; o principal era a ausência de dados epidemiológicos e de neuroimagem consolidados em relação a esse comportamento [52,53], mas também o seu potencial para o abuso forense, um conjunto não específico de critérios diagnósticos e possíveis ramificações políticas e sociais de patologização de uma área integral de comportamento para a vida humana [54]. É interessante compará-lo aos outros dois conjuntos anteriores de critérios presentes na literatura revisada, os de Patrick Carnes e Aviel Goodman [9]. Todos os três compartilham os conceitos de perda de controle, tempo excessivo gasto em comportamento sexual e consequências negativas para si mesmo / outros, mas divergem nos outros elementos. Isso reflete, em linhas gerais, a falta de consenso na conceituação do comportamento hipersexual ao longo dos anos. Atualmente, as principais opções propõem o comportamento hipersexual como um transtorno do controle dos impulsos ou um vício comportamental [55].
Do ponto de vista do transtorno do controle dos impulsos, o comportamento hipersexual é geralmente referido como Comportamento Sexual Compulsivo (CSB). Coleman [56] é um defensor dessa teoria. Enquanto ele inclui o comportamento parafílico sob este termo [57], e eles podem coexistir em alguns casos, ele distingue distintamente de CSB nonparaphilic, que é o que queremos focar nesta revisão. Curiosamente, o comportamento hiperparental não-parafílico é geralmente tão frequente, se não mais, do que algumas parafilias [43,58].
No entanto, as definições mais recentes de CSB geralmente se referem a múltiplos comportamentos sexuais que podem ser compulsivos: o mais comumente relatado sendo masturbação, sendo seguido pelo uso compulsivo de pornografia e promiscuidade, cruzeiro compulsivo e vários relacionamentos (22-76%) [9,59,60].
Embora existam sobreposições definitivas entre hipersexualidade e condições como transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e outros transtornos do controle dos impulsos [61], há também algumas diferenças notáveis ​​apontadas: por exemplo, os comportamentos de TOC não envolvem recompensa, ao contrário do comportamento sexual. Além disso, ao se envolver em compulsões, pode resultar em alívio temporário para pacientes com TOC [62], comportamento hipersexual é geralmente associado por culpa e arrependimento após cometer o ato [63]. Além disso, a impulsividade que às vezes pode dominar o comportamento do paciente é incompatível com o planejamento cuidadoso que às vezes é exigido no CSB (por exemplo, em relação a um encontro sexual) [64]. Goodman acredita que os transtornos de dependência estão na interseção de transtornos compulsivos (que envolvem redução da ansiedade) e transtornos impulsivos (que envolvem gratificação), com os sintomas sendo sustentados por mecanismos neurobiológicos (sistemas serotoninérgicos, dopaminérgicos, noradrenérgicos e opióides) [65]. Stein concorda com um modelo que combina vários mecanismos etiopatogênicos e propõe um modelo ABC (desregulação afetiva, dependência comportamental e descontrole cognitivo) para estudar essa entidade [61].
Do ponto de vista do comportamento aditivo, o comportamento hipersexual depende do compartilhamento dos principais aspectos do vício. Estes aspectos, de acordo com o DSM-5 [1], consulte o modelo de consumo problemático mencionado aplicado ao comportamento hipersexual, tanto offline quanto online [6,66,67]. Provas de tolerância e abstinência nesses pacientes provavelmente podem ser fundamentais para caracterizar essa entidade como um transtorno aditivo [45]. O uso problemático do cibersexo também é frequentemente conceituado como um vício em comportamento [13,68].
O termo “vício” aplicado a essa entidade ainda está sujeito a grande debate. Zitzman considera que a resistência ao uso do termo vício é “mais um reflexo da liberalidade sexual cultural e da permissividade do que qualquer falta de correspondência sintomática e diagnóstica com outras formas de vício” [69]. No entanto, o termo precisa ser usado com cautela, uma vez que pode ser interpretado como uma justificativa para uma busca irresponsável de gratificação e prazer hedonista, culpando as consequências disruptivas.
Há muito tempo existe um debate entre Patrick Carnes e Eli Coleman sobre o diagnóstico de comportamento hipersexual. Coleman considerou que a hipersexualidade é motivada pela necessidade de reduzir algum tipo de ansiedade, não por desejo sexual [56] classificando-a em sete subtipos (sendo um deles o uso de pornografia on-line) [57enquanto Carnes (que definiu o vício como "uma relação patológica com uma experiência de alteração do humor") encontra similitudes em relação a outros vícios comportamentais, como o jogo, concentrando-se na perda de controle e no comportamento continuado, apesar das conseqüências negativas [70].
Uma revisão completa da literatura por Kraus [71], concluiu que, apesar dessas similitudes, lacunas significativas na compreensão do conceito complicam sua classificação como dependência. As principais preocupações são direcionadas à quantidade de prevalência em grande escala, dados longitudinais e clínicos (definindo os principais sintomas e seus limites diagnósticos), apoiados em dados neuropsicológicos, neurobiológicos e genéticos, além de algumas informações sobre possíveis triagem e prevenção do tratamento, e aponta para a tecnologia digital no comportamento hipersexual como um ponto-chave para futuras pesquisas.
A ascensão da Internet aumenta as possibilidades de interações sexuais, e não apenas pornografia online (webcam, sites de sexo casual). Mesmo se o uso da Internet representa um canal para outros tipos de comportamento repetitivo (por exemplo, comportamento sexual ou jogo) ou constitui uma entidade diferente em seu próprio direito ainda é debatido [72]. No entanto, se o caso for o primeiro, as evidências e considerações anteriores poderiam muito bem se aplicar à sua contraparte on-line.
Atualmente, há uma necessidade de critérios empiricamente derivados que levem em consideração fatores únicos que caracterizam comportamentos sexuais online (versus offline), já que a maioria deles não tem uma versão offline que possa ser comparada a [73]. Até agora, tem havido menções de novos fenômenos ao lidar com o comportamento sexual online, como a presença de dissociação online [74], que faz com que “seja mentalmente e emocionalmente desapegada quando engajada, com tempo comprometido e despersonalização”. Essa dissociação já foi descrita em relação a outras atividades online [75], que apoia a noção de que o uso problemático de cibersexo pode estar relacionado tanto com a internet quanto com o vício em sexo [76].
Finalmente, temos que mencionar que uma entidade diagnóstica denominada “transtorno do comportamento sexual compulsivo” está sendo incluída na próxima edição definitiva da CID-11, no capítulo “transtornos do controle dos impulsos” [77]. A definição pode ser consultada em https://icd.who.int/dev11/l-m/en#/http%3a%2f%2fid.who.int%2ficd%2fentity%2f1630268048.
A inclusão desta categoria na CID-11 pode ser uma resposta à relevância dessa questão e atestar sua utilidade clínica, enquanto os dados crescentes, mas ainda inconclusivos, nos impedem de categorizá-la adequadamente como um distúrbio de saúde mental [72]. Acredita-se que ele forneça uma ferramenta melhor (ainda no processo de refinamento) para atender às necessidades de tratamento que buscam pacientes e à possível culpa associada [78], e também pode refletir os debates em curso sobre a classificação mais apropriada de CSB e sua quantidade limitada de dados em algumas áreas [55,71] (tabela 1). Esta inclusão poderia ser o primeiro passo para reconhecer esta questão e expandi-la, um ponto chave sendo, sem dúvida, o seu subtipo de pornografia online.
Tabela 1. As abordagens DSM-5 e ICD-11 para classificar o comportamento hipersexual.
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3.3. Manifestações clínicas

As manifestações clínicas da POPU podem ser resumidas em três pontos principais:

  • Disfunção erétil: enquanto alguns estudos encontraram pouca evidência da associação entre uso de pornografia e disfunção sexual [33], outros propõem que o aumento do uso de pornografia pode ser o fator chave que explica o aumento acentuado da disfunção erétil entre os jovens [80]. Em um estudo, 60% de pacientes que sofreram disfunção sexual com um parceiro real, caracteristicamente não tiveram esse problema com pornografia [8]. Alguns argumentam que a causalidade entre o uso de pornografia e a disfunção sexual é difícil de estabelecer, uma vez que os verdadeiros controles não expostos à pornografia são raros de encontrar [81] e propuseram um possível desenho de pesquisa a esse respeito.
  • Insatisfação psicossexual: o uso de pornografia tem sido associado à insatisfação sexual e à disfunção sexual, tanto para homens quanto para mulheres [82], sendo mais crítico do corpo ou do parceiro, maior pressão de desempenho e menos sexo real [83], ter mais parceiros sexuais e se envolver em comportamentos sexuais pagos [34]. Esse impacto é especialmente observado nos relacionamentos quando é um lado [84], de forma muito semelhante ao uso de maconha, compartilhando fatores-chave como maior sigilo [85]. Esses estudos são baseados no uso regular de pornografia não patológica, mas a pornografia on-line pode não ter efeitos prejudiciais por si só, somente quando se tornar um vício [24]. Isso pode explicar a relação entre o uso de pornografia centrada na mulher e resultados mais positivos para as mulheres [86].
  • Comorbidades: o comportamento hipersexual tem sido associado ao transtorno de ansiedade, seguido por transtorno do humor, transtorno do uso de substâncias e disfunção sexual [87]. Estes resultados também se aplicam ao POPU [88], também sendo associado ao tabagismo, consumo de álcool ou café, abuso de substâncias [41] e uso problemático de videogame [89,90].
Ter alguns interesses de conteúdo pornográfico muito específicos tem sido associado a um aumento nos problemas relatados [17]. Tem sido debatido se essas características clínicas são consequência do abuso direto do cibersexo ou se os sujeitos realmente se percebem como viciados [91].

3.4. Evidência Neurobiológica Suportando o Modelo de Dependência

Coletar evidências sobre o POPU é um processo árduo; os principais dados sobre este assunto ainda são limitados por amostras pequenas, apenas amostras heterossexuais masculinas e desenhos transversais [71], com estudos de neuroimagem e neuropsicológicos insuficientes [4], provavelmente devido a obstáculos conceituais, financeiros e logísticos. Além disso, embora o vício em substâncias possa ser observado e modelado em animais experimentais, não podemos fazer isso com um vício comportamental candidato; isso pode limitar nosso estudo de seus fundamentos neurobiológicos [72]. As lacunas do conhecimento atual em relação à pesquisa do comportamento hipersexual, bem como as possíveis abordagens para abordá-las, são abordadas de forma especializada e resumidas no artigo de Kraus [71]. A maioria dos estudos encontrados em nossa pesquisa refere-se ao comportamento hipersexual, sendo a pornografia apenas um de seus acessórios contabilizados.
Esta evidência é baseada em uma compreensão evolutiva do processo neural entre as mudanças de neuroplasticidade relacionadas à dependência. Os níveis de dopamina desempenham um papel importante neste estímulo de recompensa sexual, como já observado na demência frontotemporal e na medicação pró-dopaminérgica na doença de Parkinson, estando ligada ao comportamento sexual [92,93].
O processo viciante de pornografia on-line pode ser amplificado pela novidade acelerada e pelo “estímulo supranormal” (termo cunhado pelo ganhador do prêmio Nobel, Nikolaas Tinbergen), que constitui a pornografia na Internet [94]. Esse fenômeno supostamente faria com que estímulos artificiais (neste caso, a pornografia na forma como é mais consumida atualmente, sua forma on-line) anulem uma resposta genética desenvolvida evolutivamente. A teoria é que eles potencialmente ativam nosso sistema de recompensa natural em níveis mais altos do que os ancestrais normalmente encontrados à medida que nossos cérebros evoluíram, tornando-o passível de mudar para um modo viciante.2]. Se considerarmos pornografia on-line a partir dessa perspectiva, podemos começar a ver semelhanças com viciados em substâncias regulares.

As principais alterações cerebrais observadas entre os toxicodependentes estabelecem as bases para a pesquisa futura de comportamentos aditivos [95], Incluindo:

  • Sensibilização [96]
  • Dessensibilização [97]
  • Circuitos pré-frontais disfuncionais (hipofrontalidade) [98]
  • Sistema de estresse com mau funcionamento [99]
Essas alterações cerebrais observadas em dependentes químicos têm sido associadas a pacientes com comportamento hipersexual ou usuários de pornografia através de estudos de aproximadamente 40 de diferentes tipos: ressonância magnética, eletroencefalografia (EEG), neuroendócrino e neuropsicológico.
Por exemplo, existem diferenças claras na atividade cerebral entre pacientes que têm comportamento sexual compulsivo e controles, que espelham os dos viciados em drogas. Quando expostos a imagens sexuais, sujeitos hipersexuais mostraram diferenças entre gosto (em consonância com controles) e desejo (desejo sexual), que foi maior [8,100]. Em outras palavras, nesses sujeitos há mais desejo apenas pela dica sexual específica, mas não pelo desejo sexual generalizado. Isso nos indica que a própria sugestão sexual é percebida como uma recompensa [46].
Evidências dessa atividade neural sinalizando o desejo é particularmente proeminente no córtex pré-frontal [101] e a amígdala [102,103], sendo evidência de sensibilização. A ativação nessas regiões do cérebro é uma reminiscência de recompensa financeira [104] e pode ter um impacto semelhante. Além disso, há maiores leituras de EEG nesses usuários, assim como o desejo diminuído de sexo com um parceiro, mas não de masturbação para pornografia [105], algo que reflete também na diferença na qualidade da ereção [8]. Isso pode ser considerado um sinal de dessensibilização. No entanto, o estudo de Steele contém várias falhas metodológicas a serem consideradas (heterogeneidade do assunto, falta de triagem para transtornos mentais ou vícios, a ausência de um grupo de controle e o uso de questionários não validados para uso pornográfico) [106]. Um estudo de Prause [107], desta vez com um grupo de controle, replicou essas mesmas descobertas. O papel da reatividade e do desejo no desenvolvimento do vício em sexo cibernético foram corroborados em mulheres heterossexuais [108] e amostras masculinas homossexuais [109].
Esse viés de atenção às pistas sexuais é predominante nos indivíduos hipersexuais precoces [110], mas uma exposição repetida a eles revela dessensibilização [111,112]. Isto significa uma regulação negativa dos sistemas de recompensa, possivelmente mediada pelo maior cingulado dorsal [107,113,114]. Como o cíngulo dorsal está envolvido na antecipação de recompensas e na resposta a novos eventos, uma diminuição em sua atividade após exposição repetida nos aponta para o desenvolvimento da habituação a estímulos anteriores. Isso resulta em uma preferência aprimorada disfuncional para a novidade sexual [115], que pode se manifestar como tentativas de superar a referida habituação e dessensibilização através da busca por mais (novas) pornografia como um meio de satisfação sexual, escolhendo este comportamento em vez do sexo real [20].
Essas tentativas de busca por novidades podem ser mediadas pela reatividade ventricular do estriado [116] e a amígdala [117]. Sabe-se que a visualização da pornografia em usuários freqüentes também tem sido associada à maior atividade neural [99], especialmente no estriado ventral [116,118], que desempenha um papel importante na antecipação de recompensas [119].
No entanto, a conectividade entre o corpo estriado ventral e o córtex pré-frontal está diminuída [103,113]; uma diminuição na conectividade entre o córtex pré-frontal e a amígdala também foi observada [117]. Além disso, indivíduos hipersexuais mostraram redução da conectividade funcional entre os lobos do córtex caudado e temporal, bem como déficit de substância cinzenta nessas áreas [120]. Todas essas alterações poderiam explicar a incapacidade de controlar impulsos de comportamento sexual.
Além disso, indivíduos hipersexuais mostraram um aumento do volume da amígdala [117], em contraste com aqueles com uma exposição crônica a uma substância, que mostram um volume diminuído da amígdala [121]; esta diferença pode ser explicada pelo possível efeito neurotóxico da substância. Em indivíduos hipersexuais, o aumento da atividade e do volume pode refletir a sobreposição com os processos de dependência (particularmente o apoio às teorias de incentivo à motivação) ou ser a consequência dos mecanismos de estresse social crônico, como a própria dependência comportamental [122].
Esses usuários também mostraram uma resposta disfuncional ao estresse, principalmente mediada pelo eixo hipotálamo-hipófise-adrenal [122] de uma forma que espelhe essas alterações vistas em viciados em substâncias. Essas alterações podem ser o resultado de alterações epigenéticas em mediadores inflamatórios clássicos que impulsionam vícios, como o fator de liberação de corticotropina (CRF) [123]. Esta hipótese de regulação epigenética considera que tanto os resultados comportamentais hedônicos quanto anedônicos são pelo menos parcialmente afetados por genes dopaminérgicos e possivelmente outros polimorfismos genéticos relacionados a neurotransmissores candidatos [124]. Há também evidências de maior fator de necrose tumoral (TNF) em dependentes de sexo, com uma forte correlação entre os níveis de TNF e altos escores nas escalas de avaliação de hipersexualidade [125].

3.5. Evidência Neuropsicológica

Em relação às manifestações dessas alterações no comportamento sexual, a maioria dos estudos neuropsicológicos mostra algum tipo de consequência indireta ou direta na função executiva [126,127], possivelmente como conseqüência de alterações no córtex pré-frontal [128]. Quando aplicado à pornografia on-line, contribui para seu desenvolvimento e manutenção [129,130].
As especificidades deste funcionamento executivo mais fraco incluem: impulsividade [131,132], rigidez cognitiva que impede os processos de aprendizagem ou a capacidade de mudar a atenção [120,133,134], mau julgamento e tomada de decisão [130,135], interferência da capacidade de memória de trabalho [130], déficits na regulação emocional e preocupação excessiva com o sexo [136]. Esses achados são reminiscentes de outros vícios comportamentais (como o jogo patológico) e o comportamento nas dependências de substâncias [137]. Alguns estudos contradizem diretamente esses achados [58], mas pode haver algumas limitações na metodologia (por exemplo, pequeno tamanho da amostra).
Abordando os fatores que desempenham um papel no desenvolvimento do comportamento hipersexual e do cibersexo, há vários deles. Podemos pensar em reatividade à sugestão, reforço positivo e aprendizado associativo [104,109,136,138,139] como os mecanismos centrais do desenvolvimento do vício em pornografia. No entanto, pode haver fatores de vulnerabilidade subjacente [140], como: (1) o papel da gratificação sexual e do enfrentamento disfuncional em alguns indivíduos predispostos [40,141,142,143] se é uma consequência da impulsividade do traço [144,145] ou impulsividade de estado [146] e (2) tendências de aproximação / evasão [147,148,149].

3.6. Prognóstico

A maioria dos estudos referenciados utiliza sujeitos com exposição prolongada à pornografia on-line [34,81,113,114], então suas manifestações clínicas parecem ser uma conseqüência direta e proporcional de se engajar nesse comportamento desadaptativo. Mencionamos a dificuldade em obter controles para estabelecer a causalidade, mas alguns relatos de casos sugerem que a redução ou o abandono desse comportamento podem causar melhora na disfunção sexual induzida pela pornografia e na insatisfação psicossexual.79,80] e até recuperação total; isso implicaria que as alterações cerebrais mencionadas anteriormente são um tanto reversíveis.

3.7. Ferramentas de avaliação

Existem vários instrumentos de triagem para endereçar CSB e POPU. Todos eles confiam na honestidade e integridade do respondente; talvez até mais do que testes regulares de triagem de psiquiatria, já que as práticas sexuais são as mais humilhantes devido à sua natureza privada.
Para hipersexualidade, há mais de questionários de triagem 20 e entrevistas clínicas. Alguns dos mais notáveis ​​incluem o Teste de Rastreamento de Dependência Sexual (SAST) proposto por Carnes [150], e sua versão revisada posterior SAST-R [151], o Compulsive Sexual Behavior Inventory (CSBI) [152,153] eo Inventário de Rastreamento de Desordens Hipersexuais (HDSI) [154]. O HDSI foi originalmente usado para a triagem clínica da proposta de DSM-5 de transtorno hipersexual. Embora mais explorações das implicações empíricas em relação aos critérios e os refinamentos dos escores de corte sejam necessários, ele atualmente detém o suporte psicométrico mais forte e é o melhor instrumento válido para medir o transtorno hipersexual [151].
Quanto à pornografia online, a ferramenta de rastreio mais utilizada é o teste de rastreio sexual na Internet (ISST) [155]. Ele avalia cinco dimensões distintas (compulsividade sexual on-line, comportamento sexual on-line-social, comportamento sexual on-line-isolado, gastos sexuais on-line e interesse em comportamento sexual on-line) por meio de perguntas dicotômicas 25 (sim / não). No entanto, suas propriedades psicométricas só foram suavemente analisadas, com uma validação mais robusta em espanhol [156] que serviu como um modelo para estudos posteriores [157].
Outros instrumentos notáveis ​​são a escala problemática de uso de pornografia (PPUS) [158] que mede quatro facetas da POPU (incluindo: problemas de aflição e problemas funcionais, uso excessivo, dificuldades de controle e uso para escapar / evitar emoções negativas), o teste de dependência da internet adaptado para atividades sexuais online (s-IAT-sex) [159], um questionário de itens 12 medindo duas dimensões de POPU e o inventário de uso de ciber-pornografia (CPUI-9) [160].
O CPUI-9 avalia três dimensões: esforços de acesso (1), (2) compulsividade percebida e (3) sofrimento emocional. Inicialmente, considerou ter propriedades psicométricas convincentes [9], este inventário mais recentemente provou não ser confiável: a inclusão da dimensão “sofrimento emocional” aborda os níveis de vergonha e culpa, que não pertencem a uma avaliação de dependência e, portanto, inclina a pontuação para cima [161]. A aplicação do inventário sem essa dimensão parece refletir com exatidão até certo ponto o uso compulsivo da pornografia.
Uma das mais recentes é a escala de consumo problemático pornográfico (PPCS) [162], baseado no modelo de vício de seis componentes do Griffith [163], embora não meça o vício, apenas o uso problemático de pornografia com fortes propriedades psicométricas.
Outras medidas de POPU que não são projetadas para medir o uso de pornografia on-line, mas foram validadas usando usuários de pornografia on-line [9], inclua o Inventário de Consumo de Pornografia (PCI) [164,165], a Escala de Consumo de Pornografia Compulsiva (CPCS) [166] eo Questionário de Desejo da Pornografia (PCQ) [167], que pode avaliar disparadores contextuais entre diferentes tipos de usuários de pornografia.
Há também ferramentas para avaliar a disposição dos usuários de pornografia de abandonar o comportamento por meio de estratégias autoiniciadas [168] e uma avaliação do resultado do tratamento ao fazê-lo [169], identificando em particular três potenciais motivações de recaída: (a) excitação / tédio sexual / oportunidade, (b) intoxicação / locais / acesso fácil, e (c) emoções negativas.

3.8. Tratamento

Dado que ainda permanecem muitas questões sobre a conceituação, avaliação e causas de comportamento hipersexual e POPU, tem havido relativamente poucas tentativas de pesquisar possíveis opções de tratamento. Em estudos publicados, os tamanhos das amostras são geralmente pequenos e muito homogêneos, faltam controles clínicos e os métodos de pesquisa são dispersos, não verificáveis ​​e não replicáveis ​​[170].
Geralmente, a combinação de métodos psicossociais, cognitivos-comportamentais, psicodinâmicos e farmacológicos é considerada mais eficiente no tratamento da dependência sexual, mas essa abordagem não específica reflete a falta de conhecimento sobre o assunto [9].

3.8.1. Abordagens Farmacológicas

Os estudos centraram-se em paroxetina e naltrexona até agora. Uma série de casos envolvendo paroxetina na POPU ajudou a diminuir os níveis de ansiedade, mas eventualmente não conseguiu reduzir o comportamento por si só [171]. Além disso, o uso de ISRSs para criar disfunção sexual através de seus efeitos colaterais aparentemente não é eficaz e, de acordo com a experiência clínica, é útil apenas em pacientes com transtornos psiquiátricos comórbidos [172].
Quatro relatos de casos envolvendo naltrexona para tratar POPU foram descritos. Descobertas anteriores sugeriram que a naltrexona poderia ser um tratamento potencial para vícios comportamentais e transtorno hipersexual [173,174], teoricamente reduzindo os desejos e desejos, bloqueando a euforia associada ao comportamento. Embora ainda não haja um ensaio clínico randomizado com naltrexona nesses pacientes, há quatro relatos de casos. Os resultados obtidos na redução do uso de pornografia variaram de bom [175,176,177] moderar [178]; pelo menos em um deles o paciente também recebeu sertralina, então não está claro quanto pode ser atribuído à naltrexona [176].

3.8.2. Abordagens Psicoterapêuticas

Sem dúvida, a psicoterapia pode ser uma ferramenta importante para compreender e modificar completamente um comportamento. Embora a terapia cognitivo-comportamental (TCC) seja considerada por muitos médicos como útil no tratamento do transtorno hipersexual [179], um estudo que envolveu usuários problemáticos de pornografia on-line não conseguiu reduzir o comportamento [180], mesmo que a gravidade dos sintomas depressivos comórbidos e a qualidade de vida geral tenham melhorado. Isso traz à tona a noção de que apenas reduzir o uso de pornografia pode não representar o objetivo mais importante do tratamento [170]. Outras abordagens que usam a TCC para tratar a POPU foram feitas, mas problemas metodológicos recorrentes nessa área nos impedem de extrair conclusões confiáveis ​​[181,182].
Psicoterapia psicodinâmica e outras como terapia familiar, terapia de casais e tratamentos psicossociais modelados após os programas 12 podem ser vitais ao abordar temas de vergonha e culpa e restaurar a confiança entre os relacionamentos mais próximos dos usuários [170,172]. O único ensaio clínico randomizado que existe com usuários problemáticos de pornografia on-line se concentra na Terapia de Aceitação e Compromisso (ACT) [183], uma melhoria da sua série de casos 2010 [184], que foi o primeiro estudo experimental a abordar especificamente o POPU. O estudo mostrou resultados efetivos, mas é difícil extrapolar, já que a amostra foi novamente muito pequena e focada em uma população muito específica.
O sucesso relatado com TCC, terapia conjunta e TCA pode se basear no fato de que são baseados em estruturas de mindfulness e aceitação; dependendo do contexto, aumentar a aceitação do uso de pornografia pode ser igual ou mais importante do que reduzir seu uso [170].

4. Discussão

Parece que o POPU não é apenas um subtipo de transtorno hipersexual, mas atualmente é o mais prevalente, uma vez que também envolve frequentemente masturbação. Embora isso seja difícil de determinar com precisão, dados os fatores de anonimato e acessibilidade que tornam a pornografia hoje tão difundida, podemos pelo menos confirmar que o patrono do consumo de pornografia mudou por volta da última década. Não seria absurdo assumir que sua variante on-line teve um impacto significativo em seus consumidores e que os fatores triplos A aumentam o risco potencial de POPU e outros comportamentos sexuais.
Como mencionamos, o anonimato é um fator de risco fundamental para que esse comportamento sexual se transforme em um problema. Precisamos ter em mente que as estatísticas referentes a esse problema estão obviamente limitadas a pessoas em idade legal para se engajar em atividades sexuais, on-line ou não; mas não nos escapa que a atividade sexual raramente comece depois desse limiar, e há uma probabilidade provável de que menores ainda no processo de neurodesenvolvimento sexual sejam uma população particularmente vulnerável. A verdade é que um consenso mais forte sobre o que constitui o comportamento sexual patológico, tanto offline quanto on-line, é necessário para medi-lo adequadamente de maneira representativa e confirmar o quanto ele é um problema na sociedade atual.
Até onde sabemos, vários estudos recentes sustentam essa entidade como um vício com importantes manifestações clínicas, como disfunção sexual e insatisfação psicossexual. A maior parte do trabalho existente baseia-se em pesquisas semelhantes feitas a viciados em substâncias, com base na hipótese da pornografia on-line como um "estímulo supranormal" semelhante a uma substância real que, por meio do consumo continuado, pode desencadear um distúrbio aditivo. No entanto, conceitos como tolerância e abstinência ainda não estão claramente estabelecidos o suficiente para merecer a rotulagem do vício e, portanto, constituem uma parte crucial da pesquisa futura. No momento, uma entidade diagnóstica que abrange comportamento sexual fora de controle foi incluída na CID-11 devido à sua atual relevância clínica, e certamente será útil para tratar de pacientes com esses sintomas que solicitam ajuda aos clínicos.
Existe uma variedade de ferramentas de avaliação para ajudar o médico médio com abordagens diagnósticas, mas delimitar o que é verdadeiramente patológico e não de maneira precisa ainda é um problema contínuo. Até agora, uma parte crucial dos três conjuntos de critérios propostos por Carnes, Goodman e Kafka incluem conceitos centrais de perda de controle, tempo excessivo gasto em comportamento sexual e consequências negativas para si e para os outros. De uma maneira ou de outra, eles também estão presentes na maioria das ferramentas de rastreamento revisadas.
Eles podem ser uma estrutura adequada para se construir. Outros elementos, que são considerados com graus variados de importância, provavelmente nos sinalizam para levar em conta fatores individuais. Desenvolver uma ferramenta de avaliação que retenha algum nível de flexibilidade e, ao mesmo tempo, seja importante para determinar o que é problemático é certamente outro dos desafios atuais que enfrentamos e provavelmente será acompanhado de pesquisas neurobiológicas que nos ajudem a entender melhor quando uma dimensão específica a vida humana comum muda do comportamento normal para um distúrbio.
Quanto às estratégias de tratamento, o principal objetivo atualmente é reduzir o consumo de pornografia ou abandoná-lo completamente, já que as manifestações clínicas parecem reversíveis. A maneira de conseguir isso varia de acordo com o paciente e também pode exigir alguma flexibilidade individual nas estratégias utilizadas, com uma atenção plena e psicoterapia baseada na aceitação sendo igual ou mais importante do que uma abordagem farmacológica em alguns casos.

Métodos

Esta pesquisa não recebeu financiamento externo.

Conflitos de Interesse

Rubén de Alarcón, Javier I. de la Iglesia e Nerea M. Casado não declaram conflito de interesses. AL Montejo recebeu honorários de consultoria ou honorários / bolsas de pesquisa nos últimos cinco anos da Boehringer Ingelheim, Forum Pharmaceuticals, Rovi, Servier, Lundbeck, Otsuka, Janssen Cilag, Pfizer, Roche, Instituto de Saúde Carlos III e Junta de Castela e Leão .

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