Investigação preliminar das características impulsivas e neuroanatômicas do comportamento sexual compulsivo (2009)

1. INTRODUÇÃO

Ao longo das últimas décadas, um número crescente de médicos e pesquisadores se interessou por uma síndrome clínica que envolve pensamentos sexuais excessivos, impulsos sexuais ou atividade sexual que causam sofrimento ou prejuízo. Este fenômeno tem sido chamado de Comportamento Sexual Compulsivo (CSB), (Quadland, 1985; Coleman, 1991), desordem relacionada à parafilia (Kafka, 1994) impulsividade sexual (Barth e Kinder, 1987) e dependência sexual (Carnes, 1983; Goodman, 1993). Coleman e colegas (Coleman, et al., 2000) propuseram critérios para o CSB que exigem a presença de fantasias sexualmente excitantes recorrentes e intensas, impulsos sexuais ou comportamentos durante um período de pelo menos seis meses que causam sofrimento ou prejuízo. Embora existam algumas divergências sobre a natureza e a etiologia do comportamento sexual compulsivo, todos os pesquisadores listados acima concordam que a síndrome inclui impulsos e fantasias sexuais intensos e intrusivos, além de comportamento sexual excessivamente problemático. Desta forma, CSB assemelha-se a distúrbios de controle de impulso, como a cleptomania, o jogo patológico e distúrbios alimentares, como a bulimia nervosa e transtorno da compulsão alimentar periódica.

Embora não tenha havido estudos de imagem cerebral de CSB, tem sido sugerido que os danos nos lobos frontais podem resultar na desinibição do comportamento sexual e, portanto, hipersexual, ou CSB (Coleman, 2005). Diffusion tensor imaging (DTI) é uma técnica de ressonância magnética que mede a auto-difusão da água no tecido cerebral. O DTI tem sido usado para fornecer informações quantitativas sobre a organização e integridade da substância branca. Os dados do DTI podem ser representados de várias maneiras, incluindo a anisotropia fracionada (FA), uma medida da extensão em que a difusão da água é direcionalmente restrita e a difusividade média (MD), uma medida da difusividade geral no tecido. Grant, et al. (2006) utilizou o DTI para examinar a substância branca na cleptomania. Esses pesquisadores descobriram que a FA foi significativamente menor nas regiões frontais inferiores de indivíduos com cleptomania, indicando alteração na organização da substância branca nessa região do cérebro, o que influencia a função executiva e o controle inibitório (Hoptman, et al., 2002).

O objetivo deste estudo é explorar a microestrutura da substância branca com DTI em homens com CSB. Dados os resultados para cleptomania e a presença de impulsividade em CSB, hipotetizamos que encontraríamos uma maior desorganização da substância branca em DTI nos lobos frontais de homens com CSB e que essa desorganização da substância branca estaria associada a uma maior impulsividade em pacientes com CSB do que controles não-CSB.

2. MÉTODOS

2.2. Procedimentos

Todos os participantes foram selecionados para determinar se eram elegíveis e interessados ​​em participar do estudo. Posteriormente, uma avaliação inicial foi agendada. Durante esta consulta todos os participantes foram entrevistados usando a Entrevista Clínica Estruturada para o DSM-IV, versão do paciente (SCID-P: Primeiro et al.1995) que teve uma seção desenvolvida por nosso grupo de pesquisa para avaliar os sintomas do Comportamento Sexual Compulsivo (Raymond, e outros, 1999). Essas entrevistas foram usadas para determinar se o participante preenchia os critérios para CSB e não tinha nenhuma doença psiquiátrica ativa ou transtorno de uso de substâncias, pois eram condições que impediriam a participação no estudo. Além disso, os resultados de SCID não indicaram nenhum transtorno de controle de impulso ativo comórbido em pacientes com CSB ou controles.

Durante a nomeação inicial, os participantes também completaram várias escalas de auto-avaliação, incluindo: 1) o Inventário de Comportamento Sexual Compulsivo (Coleman, et al., 2001; Miner, et al., 2007) uma escala 22-item que avalia a gravidade dos sintomas de CSB, 2) a Escala de Impulsividade de Barratt (BIS 11: Patton, et al., 1995) uma escala de itens 30 que mede a gravidade das características impulsivas, e 3) o Multidimensional Personality Questionnaire (Patrick, e outros, 2002uma escala de item 166 que avalia várias características de personalidade, incluindo fator de restrição (avaliando uma característica que é essencialmente oposta à impulsividade, de modo que pontuações baixas nessa escala indicam maior impulsividade) e fator de emocionalidade negativa (avaliando um traço que envolve dificuldades com a regulação emocional) . Uma tarefa informatizada de desempenho contínuo go / no-go (Braver, et al., 2001) também foi preenchido por todos os participantes. O programa exigia que os participantes pressionassem ou não um botão ao ver um “X” em duas condições diferentes. Durante a tarefa 1, o alvo foi apresentado com frequência, ou seja, os respondentes foram instruídos a apertar o botão esquerdo do mouse quando vissem qualquer letra diferente de um “X” (83% de frequência) e inibir o botão quando um “X” aparecesse (17% frequência). Esta condição avalia o grau de impulsividade computando erros de comissão, quando o participante não consegue inibir a resposta pressionando o botão na presença da letra X. Na tarefa, dois entrevistados pressionam o botão esquerdo do mouse apenas quando vêem um “X” (17% frequência) e o objetivo é ficar atento para não deixar de apertar o botão quando um alvo (a letra X) aparecer. Esta tarefa avalia a desatenção computando os erros de omissão, quando o participante deixa de responder pressionando o botão na presença da letra X.

Parâmetros de criação de imagens 2.2.1

Na segunda consulta, dados de ressonância magnética foram adquiridos de todos os participantes em um scanner especializado Siemens 3T Trio (Erlangen, Alemanha). Imagens volumétricas do cérebro inteiro com T₁ e contrastes de densidade de prótons (DP) foram obtidos para uso na classificação de tecidos. T₁ as imagens foram adquiridas com orientação coronal, utilizando uma sequência MP-Rage (TR = 2530ms, TE = 3.65ms, TI = 1100ms, ângulo de inversão 7, 240 partições, 1 mm voxel isotrópico). As imagens PD foram adquiridas na orientação axial, usando uma sequência de spin echo de hiper-eco turbo (TR = 8550ms, TE = 14ms, ângulo de inversão 120, 80 fatias contíguas, 1 × 1 × 2mm voxel). Os volumes de DTI foram adquiridos com orientação axial e alinhados ao volume de PD, usando uma aquisição dupla de spin eco, single shot EPI com direções de inclinação 12 (TR = 11500ms, TE = 98ms, 64 2 mm, 2 mm isotrópico voxel, b = 1000 sec / mm², Médias 2). Uma seqüência dupla de mapa de campo de eco com parâmetros de voxel comuns ao DTI foi adquirida e usada para corrigir os dados de DTI para distorções geométricas causadas por inomogeneidades do campo magnético.

2.2.2. Processamento anatômico

Os dados de imagem foram processados ​​usando o software (BET, FLIRT, FAST, FDT, FUGUE) da Biblioteca de Software FMRIB (http://www.fmrib.ox.ac.uk/). O cérebro foi extraído pela primeira vez de T₁ e imagens PD usando BET. O T₁ o cérebro foi então alinhado ao cérebro de DP usando FLIRT. A classificação de tecido de canal duplo foi realizada no PD e alinhada com T₁ imagens usando FAST, produzindo quatro classes de tecidos (LCR, branco, cinza e sangue).

2.2.3. Processamento DTI

Os dados brutos de difusão foram corrigidos pela primeira vez para a distorção da corrente de Foucault e, em seguida, o tensor de difusão foi calculado usando FDT e os mapas de FA e MD foram computados (Basser, 1995). O volume de difusão b = 0 e os volumes FA e MD foram corrigidos para a distorção causada pela inomogeneidade do campo magnético usando a imagem do mapa de campo e FUGUE.

Foram criadas máscaras específicas de matéria branca nos volumes de DTI dewarped, registrando o mapa de substância branca de estimativa de volume parcial (PVE) da segmentação FAST de canal duplo na imagem de DTI corrigida por distorção usando o inverso da transformação gerada pelo alinhamento = Imagem 0 para o volume PD. Os voxels nas imagens DTI foram classificados como substância branca se a composição de substância branca estimada do voxel excedeu 90% conforme determinado pelo mapa PVE alinhado com DTI.

2.2.4. Determinação da região de interesse

Um processo semi-automático semelhante ao usado em Wozniak et al. (2007) foi usado para definir regiões de interesse (ROIs). O T₁ os dados foram alinhados ao cérebro global MNI usando FLIRT com um alinhamento de afinidade de grau 12 de liberdade. Um operador treinado determinou o limite dos ROIs para cada sujeito selecionando quatro planos no MNI alinhado individualmente₁ imagem. O plano coronal anterior (ACP) foi definido como a extensão mais anterior do joelho do corpo caloso; o plano coronal posterior (PCP) foi definido como a maior extensão posterior do esplênio do corpo caloso; o plano AC-PC (ACPC) foi definido como sendo a passagem axial através da linha AC-PC; o plano supra-callosal (SCP) foi definido como sendo o plano axial acima da extensão mais superior do corpo caloso na linha média (ver Figura 1).

    

Figura 1

Vista sagital: região frontal definida como anterior ao local coronal anterior (ACP) e subdividida pelo plano ACPC nas regiões frontal superior (SUP) e frontal inferior (INF).

Duas regiões de interesse foram avaliadas nesta análise: a região frontal superior foi definida como tecido anterior do ACP e superior do CPCA, e a região frontal inferior foi definida como tecido anterior ao ACP e inferior ao CPAC (ver Figura 1). Os ROIs foram então projetados nas imagens DTI usando as transformadas inversas do produto das transformações que foram determinadas do MNI para T₁T₁ para PD, e PD para alinhamentos DTI dewarped. Os valores médios para FA e MD de matéria branca em cada região para cada indivíduo foram determinados pela média dos voxels na máscara de substância branca que também estavam no ROI alinhado.

3. RESULTADOS

Os dados apresentados em tabela 1 mostram que o grupo CSB difere dos controles em múltiplas medidas de impulsividade. Diferenças significativas entre CSB e Controle foram encontradas para a impulsividade geral, t₁₄= −2.64, P <0.019 e Contraint, t₁₄= 2.50, P <0.026. Além disso, os participantes do CSB mostraram maior emocionalidade negativa significativa, t₁₄= −3.16, P <0.007. Os participantes do CSB também mostraram pontuações significativamente mais altas no CSBI, t₁₄= 9.57, P <0.001

    

tabela 1

Diferenças médias entre pacientes com comportamento sexual compulsivo e controles em medidas psicométricas, comportamentais e neuroanatômicas

Os resultados de um procedimento Go-No Go, que é uma medida comportamental de impulsividade, foram que os participantes do CSB fizeram significativamente mais erros, tanto de comissão, quanto de₁₄= 3.09, P <0.008 e omissão, t₁₄= 2.69, P <0.018, durante a condição frequente alvo e também mostrou significativamente mais erros totais em ambas as condições do que os controles (erros de comissão: t₁₄= 2.98, P<0.01; Erros de omissão: t₁₄= 2.76, P

Os resultados dos estudos de imagem comparando os participantes do CSB com os participantes do controle são apresentados em tabela 1 e Figura 2. O grupo CSB possui MD significativamente menor na região frontal superior. Enquanto as diferenças entre os grupos de AF no frontal superior não foram significativas (P= 0.15) o tamanho do efeito da diferença (d= 0.8) é de médio a grande (Cohen, 1988). Não houve diferenças significativas entre o grupo CSB e grupo controle em quaisquer medidas na região frontal inferior e os tamanhos de efeito para as diferenças foram pequenas.

    

Figura 2

FA (× 1000) e MD por grupo para regiões frontais superiores e superiores frontais

As associações das medidas de impulsividade e emotividade e as medidas de imagem são apresentadas em tabela 2 e Figura 3. Os resultados indicam associações significativas e negativas de impulsividade e emocionalidade negativa com FA na região frontal inferior. Restrição mostrou o padrão oposto de associações com AF, bem como a tendência para uma associação negativa com MD região frontal inferior. Essas medidas não mostraram associações na região frontal superior. O CSBI, no entanto, não apresentou associações significativas na região frontal inferior, entretanto, foi encontrada uma associação negativa significativa entre o escore CSBI e a DM frontal superior.

    

Figura 3

Gráfico de Dispersão da Região Frontal Inferior FA (× 1000) vs. Impulsividade de Barratt e Imotionalidade Negativa e MD da Região Frontal Superior vs Comportamento Sexual Compulsivo.

    

tabela 2

Correlações entre Impulsividade e Medidas de Personalidade e Medidas de Imagem.

4. DISCUSSÃO

Os dados apresentados neste artigo são consistentes com a suposição de que o CSB tem muito em comum com os transtornos do controle dos impulsos, como a cleptomania, o jogo compulsivo e os transtornos alimentares. Especificamente, descobrimos que os indivíduos que preenchem os critérios diagnósticos para comportamento sexual compulsivo obtiveram uma pontuação maior nas medidas de impulsividade do auto-relato, incluindo medidas de impulsividade geral e o fator de personalidade, Restrição. No entanto, embora houvesse uma diferença significativa entre os escores da Escala de Impulsividade de Barratt entre os pacientes com CSB e os controles, e esse tamanho do efeito dessa diferença era substancial, os escores dos nossos pacientes estavam dentro da faixa média para uma amostra recente da comunidade (Spinella, 2005).

Além das medidas de autorrelato acima, os pacientes com CSB também mostraram significativamente mais impulsividade em uma tarefa comportamental, o procedimento Go-No Go. Consistente com pesquisa sobre transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (Dickstein, et al., 2006: Fazendeiro e Rucklidge, 2006) ea literatura geral sobre controle de impulsos (Asahi, et al., 2004; Cheung, et al., 2004; Spinella, 2004) os pacientes com CSB tiveram mais erros de comissão no procedimento Go-No Go. No entanto, eles também mostraram mais erros de omissão do que os controles. Na condição infreqüente de resposta, os erros de omissão são uma medida de desatenção. Nossos grupos não diferiram em erros na condição infrequente de resposta. As diferenças nos erros de omissão durante a condição de resposta frequente são semelhantes aos resultados encontrados para pacientes obsessivo-compulsivos, onde erros de omissão mais freqüentes foram encontrados em um procedimento Go-No Go afetivo quando comparados aos pacientes com tricotilomania e controles (Chamberlain, et al., 2007). Isso indicaria que, além das indicações de impulsividade, o aumento dos erros de comissão nos pacientes com CSB, há também uma indicação de algum outro problema, que é indicado pela falha em responder quando as respostas são necessárias. É possível que isso seja alguma forma de perseverança, que pode ser consistente com uma dimensão compulsiva, além da impulsiva, da CSB.

Ao contrário da expectativa, não houve diferenças entre os pacientes com CSB e controles nas medidas de DTI, FA e MD, na região frontal inferior. No entanto, os pacientes com CSB mostraram MD significativamente menor na região frontal superior e maior FA, embora a diferença na FA não tenha alcançado significância estatística. Estas diferenças foram de tamanho substancial (d = 0.8 para FA e 1.4 para MD). Assim, enquanto nossos achados em relação à impulsividade são consistentes com pesquisas sobre outros transtornos do controle dos impulsos, nossos dados de integridade da substância branca do DTI não são consistentes com essa pesquisa, que encontrou problemas de controle de impulso associados à desorganização da matéria branca frontal inferior. baixa FA e alta MD (Hoptman, et al., 2002; Grant, et al, 2006; Rüsch et al., 2007).

MD e FA são medidas escalares que resumem as características do tensor de difusão, que é um tipo de matriz e contém informações descrevendo a magnitude e a direção do padrão de autodifusão da água no tecido. O padrão de difusão pode ser visualizado como um elipsóide com três eixos ortogonais com o comprimento de um eixo representando o grau de difusão naquele eixo. MD representa o espaço livre total disponível para a água se auto-difundir, assim é o comprimento médio de todos os três eixos. FA representa a razão entre o comprimento do eixo primário e os outros dois eixos ortogonais - a anisotropia alta representaria uma difusão altamente orientada em uma direção (Wozniak & Lim, 2006). As medidas de DTI não são medidas absolutas e precisam ser interpretadas no contexto. Para identificar patologia usando DTI geralmente requer que seja feita uma comparação com uma população de amostra não patológica no mesmo local anatômico. Por exemplo, o cruzamento de fibras resulta em uma redução na AF. Perda de um conjunto de fibras no cruzamento, como foi demonstrado em acidente vascular cerebral (Pierpaoli, et al., 2001), pode resultar em um aumento da AF nos pacientes com AVC. Nossos dados, mostraram um aumento na AF e uma diminuição na MD na substância branca frontal superior em pacientes com CSB, em comparação com os indivíduos de comparação não-desordenada. Isso poderia refletir uma alteração na organização das fibras, possivelmente devido ao menor número de fibras cruzadas na área frontal superior dos pacientes com CSB e menor espaço livre nessa região, possivelmente devido ao acúmulo mais próximo do tecido.

Dadas as diferenças encontradas, exploramos os dados do DTI ainda mais investigando sua associação com nossas medidas de impulsividade e comportamento sexual compulsivo. Consistente com pesquisas anteriores, encontramos associações substanciais entre medidas de impulsividade e medidas de DTI de diminuição da organização da substância branca no córtex frontal inferior. No entanto, consistente com as diferenças entre os grupos CSB pacientes e controles e inconsistente com os resultados de medidas de controle de impulso, encontramos uma associação negativa substancial entre o CSBI e MD frontal superior. O CSBI não apresentou associação com medidas frontais inferiores, e as medidas de impulsividade não mostraram associação com medidas frontais superiores. A associação de CSB com MD reduzida, embora inconsistente com a impulsividade, é consistente com dados emergentes de transtornos de ansiedade. Aumento da AF e diminuição da DM foram encontrados em pacientes com transtorno de pânico e transtorno de estresse pós-traumático (Abe, et al, 2006; Han, et al., No prelo). Além disso, constatou-se que a gravidade dos sintomas de ansiedade está positivamente associada à AF e negativamente associada à DM (Han, et al., No prelo). Além disso, nossos achados em relação a FA e MD são semelhantes aos estudos emergentes de DTI sobre transtorno obsessivo-compulsivo (TOC). Vários estudos de DTI descobriram que pacientes com TOC apresentam aumento da AF quando comparados a controles em regiões cerebrais semelhantes à região frontal superior explorada neste estudo (Cannistraro, et al., 2007; Yoo, et al., 2007; Menzies, et al., 2008; Nakamae, et al., 2008). Além disso, Nakamae et al. (2008) encontrou um maior coeficiente de difusão aparente (ADC) no córtex frontal medial esquerdo de pacientes com TOC quando comparado aos controles. ADC é uma medida semelhante ao MD.

Coleman (1991) discute CSB como impulsionado por afeto negativo, especialmente ansiedade e depressão. Os dados aqui parecem consistentes com CSB sendo um moderador de afeto negativo em que os pacientes CSB pontuaram mais alto em emocionalidade negativa, uma escala que indica dificuldades com a regulação emocional (Patrick, e outros, 2002), e mostraram diferenças de erro DTI e Go-No Go consistentes com transtornos de ansiedade. De fato, os dados deste estudo indicam que, pelo menos em termos de medidas neuroantomicas, o CSB pode se encaixar mais em um TOC do que em um espectro de controle de impulsos.

A principal limitação deste estudo é o tamanho da amostra. Dadas as amostras pequenas e o fato de que escolhemos conduzir análises múltiplas sem controlar o erro em experimentos, é possível que alguns de nossos achados sejam espúrios. No entanto, a maioria dos nossos coeficientes de correlação são bastante substanciais e os tamanhos dos efeitos para as diferenças dos nossos grupos também são bastante substanciais. Assim, essas análises preliminares são promissoras e fornecem uma indicação de que provavelmente existem fatores neuroanatômicos e / ou neurofisiológicos associados ao comportamento sexual compulsivo. Esses dados também indicam que a PCS é provavelmente caracterizada pela impulsividade, mas também inclui outros componentes, que podem estar relacionados à reatividade emocional e à ansiedade do TOC. Outros estudos que replicam esses procedimentos em amostras grandes e representativas de indivíduos que preenchem critérios diagnósticos para CSB e controles não clínicos estão indicados. A adição de um grupo de comparação de pacientes com transtorno não sexual compulsivo poderia ajudar a parcelar características gerais compulsivas de características especificamente sexuais compulsivas. Isso aumentaria ainda mais nossa compreensão desse fenômeno caracterizado pela hipersexualidade. Ao longo dos anos, muitas teorias foram propostas relacionadas com a etiologia da CSB. Novas técnicas de neuroimagem agora nos fornecem ferramentas para examinar os fundamentos neurobiológicos (substratos cerebrais, etc.) dessas teorias.

AGRADECIMENTOS

Notas de rodapé

REFERÊNCIAS