Relações entre tendências e comportamentos impulsivos, viciantes e sexuais: uma revisão sistemática de estudos experimentais e prospectivos em humanos (2019)

1. Introdução

(a) Antecedentes sobre impulsividade e comportamentos sexuais e viciantes

Impulsividade, definida como uma tendência à ação rápida ou imediata, com menor consideração pelas conseqüências futuras [1,2], contribui para múltiplos transtornos psiquiátricos e padrões de tomada de decisão relacionada à saúde de risco. Muitos distúrbios psiquiátricos e tendências relacionadas se agrupam, com comportamentos sexuais viciantes e de risco sendo dois exemplos [3]. Comportamentos aditivos [4] são definidos como uso de substâncias [5e outras ações que são potencialmente formadoras de hábito e podem ocorrer em excesso, apesar de seu impacto negativo. Comportamentos sexuais de risco incluem atividade sexual desprotegida, com parceiros múltiplos ou casuais, e / ou após uso de substâncias [6].

Existem vários pontos em comum entre impulsividade, comportamentos viciantes e sexuais. Em níveis baixos a moderados, a impulsividade, o comportamento viciante e sexual são todos normativos. Em níveis mais baixos, a impulsividade poderia ser vista como espontaneidade normativa [7]. O álcool, em particular, é considerado normativo com debates ativos sobre se o consumo moderado pode até ter benefícios para a saúde [8]. Da mesma forma, o comportamento sexual que leva em conta o risco e fica aquém dos níveis compulsivos é essencial para as relações românticas e a reprodução [9]. Evidências mostram que a impulsividade contribui não apenas para a iniciação (incluindo a iniciação relativamente precoce) de comportamentos sexuais e viciantes, mas também para a aceleração desses comportamentos [10,11]. Uma vez que a aceleração ocorre, os comportamentos sexuais e viciantes podem ser potencialmente problemáticos [12-14].

Especificamente, o uso de substâncias e o comportamento sexual que excedem os níveis normativos tendem a ocorrer apesar das possíveis consequências negativas. Isso se reflete na definição de transtornos por uso de substâncias (SUDs): uso recorrente de substâncias que leva a prejuízos funcional e clinicamente significativos, incluindo problemas de saúde, incapacidade e incapacidade de cumprir responsabilidades [15]. Da mesma forma, o comportamento sexual compulsivo é caracterizado por considerável sofrimento e / ou prejuízo nos aspectos do funcionamento psicossocial [9,10]. Além disso, quando a impulsividade, o comportamento viciante e sexual mudam para níveis mais problemáticos, as questões que mantêm o controle geralmente se manifestam com cada [1-3,9-11]. Dois DSM-5 (Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais-5) Critérios SUD (ou seja, usando a substância em quantidades maiores ou por um tempo maior do que o pretendido; dificuldades em reduzir ou interromper o uso [15]) referem-se ao controle prejudicado sobre o uso de substâncias. Medidas de controle prejudicado sobre o uso de álcool correlacionam-se significativamente com medidas de impulsividade [16]. Além disso, a impulsividade é um componente de várias condições psiquiátricas que também se relacionam estreitamente com o comportamento sexual de risco, onde a manutenção do controle pessoal sobre o comportamento é uma preocupação (por exemplo, transtorno de personalidade borderline, transtorno bipolar) [15].

A insensibilidade às conseqüências negativas que tipifica o uso problemático de substâncias e o comportamento sexual também faz parte da definição de impulsividade.1,2]. Mas enquanto o comportamento impulsivo é tipicamente equiparado com valor de recompensa e efeito positivo [17], a intensificação de comportamentos sexuais e viciantes tende a ocorrer apesar de suas qualidades recompensadoras se dissiparem com o tempo. Essa mudança tipifica uma mudança dos comportamentos sendo caracterizados pela impulsividade em direção ao comportamento compulsivo ou habitual [9,18,19]. Comportamentos compulsivos foram definidos como ações inadequadas a situações que persistem apesar da falta de um relacionamento claro com um objetivo geral, muitas vezes levando a conseqüências negativas [20]. Devido a esse grau de insensibilidade às metas e resultados, as conseqüências continuarão a aumentar com um engajamento mais severo nos comportamentos aditivos e / ou sexuais.

Além do papel da impulsividade no comportamento sexual e de dependência, os comportamentos de dependência também podem aumentar a impulsividade [3,10] e levar ao comportamento sexual, incluindo comportamento de risco [11]. As relações entre o uso de substâncias e comportamentos sexuais de risco podem ser exacerbadas por atrasos na disponibilidade de preservativos [11]. Resposta sub-ótima ao atraso também é uma faceta da impulsividade [21].

(b) Impulsividade como uma construção complexa

Investigações envolvendo impulsividade devem reconhecer sua natureza complexa e multifacetada. Uma distinção entre impulsividade como um estado temporário, influenciada pelo uso de substâncias e outros estímulos, e como uma tendência generalizada ou característica manifestada ao longo do tempo e através de contextos é empiricamente suportada [10]. Notavelmente, tanto a impulsividade generalizada quanto a de caráter e estado podem influenciar os comportamentos aditivos e sexuais [10,11]. Embora as facetas da impulsividade especificadas tenham diferido entre os estudos, elas geralmente não são correlacionadas fortemente umas com as outras [10,21]. Uma divisão comum das facetas da impulsividade, apoiada por uma recente análise fatorial confirmatória [21], está entre resposta, escolha e impulsividade generalizada com evidência para os dois primeiros vindo principalmente de tarefas cognitivas e o último de auto-relatos.

A impulsividade de resposta foi definida como uma tendência à ação imediata que não corresponde às demandas ambientais atuais [22] e como dificuldade de inibir respostas [1]. A impulsividade de escolha é geralmente definida como diminuição da disposição ou capacidade de tolerar atraso, muitas vezes envolvendo descontos por atraso: preferências por recompensas menores, mais cedo maiores e mais tarde [21]. O uso de substâncias, apesar das conseqüências negativas, também está relacionado a essa tendência de privilegiar as recompensas imediatas em detrimento de longo prazo, o que tipifica a impulsividade.21]. Um construto relacionado é o desconto por probabilidade, que envolve preferências por prêmios maiores, menos certos e menores, mais certos [23]. Enquanto a impulsividade da resposta [22] e desconto de probabilidade [23,24] são sensíveis aos efeitos agudos da substância, o desconto de atraso, pelo menos para o dinheiro hipotético e real, parece ser uma diferença individual relativamente estável [10] Em contraste com o desempenho da tarefa, os autorrelatos generalizados capturam as percepções das pessoas sobre suas tendências [10]. A escala de Comportamento Impulsivo da UPPS, uma proeminente medida de impulsividade generalizada, avalia a busca de sensação, a falta de planejamento, a falta de perseverança e as urgências positivas e negativas (impulsividade decorrente de estados afetivos positivos e negativos intensos, respectivamente).25,26]. Fora da UPPS, a teoria e as evidências indicam que a busca de sensações é um constructo relacionado, mas separado [21].

(c) A atual revisão sistemática

Questões complexas de causação e sequenciamento em relação às relações entre impulsividade, comportamentos aditivos e sexuais justificam uma revisão de estudos que incluem medidas de todos os três construtos ao longo do tempo (prospectiva / longitudinalmente ou experimentalmente, em laboratório). Essa revisão pode fornecer informações sobre até que ponto a impulsividade opera como um fator precipitante ou conseqüência de comportamentos sexuais ou viciantes, identificando fatores específicos subjacentes às relações, fatores clínicos e condições co-ocorrentes. Esses tópicos, que têm implicações de tratamento e saúde pública, são o foco da presente revisão sistemática da literatura recente. Dada a importância da mudança de comportamentos normativos para comportamentos problemáticos e a impulsividade relacionada à mudança de compulsividade, é necessário distinguir entre estudos que medem comportamentos em menor e maior severidade. Ao destacar essa distinção, chamaremos a atenção para as relações entre impulsividade e engajamento em geral, bem como problemáticas.

d) Fundamentos neurais e genéticos

Dada a importância das questões de causalidade para a presente revisão, pesquisas envolvendo neuroimagem e / ou genética têm uma contribuição potencial única. A impulsividade implica a interrupção de uma série de processos neurais, incluindo coordenação de processos motores e cognitivos, percepção e atenção [10]. Neuralmente, a impulsividade pode ser caracterizada pelo controle cortical de cima para baixo do circuito fronto-estriado e / ou excesso de atividade no circuito de recompensa fronto-estriado [3]. Tanto a impulsividade como os SUDs podem envolver neurônios dopaminérgicos que se estendem da área tegmental ventral até o nucleus accumbens (NAc) [3,27]. Comportamentos aditivos e recompensas naturais, como a atividade sexual, parecem gerar atividade de circuito semelhante em regiões como a amígdala, o hipocampo e o córtex frontal.27].

Fatores genéticos / familiares estão associados à impulsividade em estudos humanos e animais [3]. Irmãos de pessoas com SUDs têm níveis mais altos de impulsividade do que os participantes de controle não relacionados [28]. Em grandes estudos, a responsabilidade genética que caracteriza DUUs, impulsividade e construtos relacionados (conduta / transtorno de personalidade antissocial) parece se sobrepor [29].

2. Métodos

Revisamos a literatura humana recente sobre as relações entre impulsividade e comportamentos sexuais e viciantes ao longo do tempo. Nós nos restringimos à pesquisa incluindo pelo menos uma medida de cada um desses três fatores. Nós nos limitamos especificamente aos estudos, incluindo uma medida de impulsividade adequada, como discutido na introdução. Estudos que mediram apenas fenômenos relacionados, tais como transtornos de controle de impulso, tomada de risco ou busca de sensação, foram excluídos.21]). Estudos que relatam o status de HIV sem nenhuma medida de acompanhamento de atividade sexual não foram considerados. Dado o elevado número de comentários relativos a estes fatores, incluindo várias revisões do nosso grupo (por exemplo, [30]), nos limitamos à literatura publicada pela 2013 para a frente. Dado o nosso foco específico nesta revisão, também consideramos apenas estudos examinando essas relações ao longo do tempo, incluindo no curto (ou seja, experimentos de laboratório) ou a longo prazo (ou seja, estudos observacionais prospectivos ou longitudinais ou ensaios clínicos randomizados). Assim, estudos transversais foram excluídos.

Nós pesquisamos a literatura usando os bancos de dados PubMed e PsycInfo para publicações em inglês, revisadas por pares. Ambos os bancos de dados foram pesquisados ​​para essas palavras-chave: 'impulsiv *', 'ir no go', 'ir parar', 'desconto de atraso', 'barratt', 'upps', 'alcohol', 'drug', 'addict *', 'HIV', 'sexual' e 'sexo de risco'. Nós procuramos termos em grupos de três; assim, uma palavra-chave representando cada um dos três fatores foi incluída em cada pesquisa com todas as permutações esgotadas. Excluindo duplicatas, a pesquisa produziu documentos 420 para revisão em abril 2018.

Dois autores examinaram os resultados iniciais para os seguintes critérios de inclusão: (1) medição da impulsividade; (2) medição do comportamento viciante; (3) medição do comportamento sexual; (4) desenho do estudo (experimental, prospectivo / observacional longitudinal ou ensaio clínico); e (5) inclusão de participantes humanos. Primeiro, os títulos e resumos de cada artigo foram revisados ​​para eliminar estudos que claramente não atendiam a um ou mais critérios. O documento completo de cada papel restante foi então revisado com forte confiabilidade interexaminador nesta etapa (kappa de Cohen = 0.83). As discordâncias foram resolvidas por meio de discussão. A revisão do texto completo resultou em 29 artigos publicados a partir de 28 estudos parentais (figura 1).

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Três autores revisaram os dados dos demais artigos. As seguintes informações foram extraídas: (1) tamanho da amostra; (2) por cento de participantes do sexo feminino; (3) principais critérios de inclusão / exclusão; (4) desenho do estudo; (5) grupos e condições de estudo; (6) achados relacionando impulsividade e comportamentos aditivos; (7) achados relacionando impulsividade e comportamentos sexuais; (8) achados que relacionam comportamento aditivo e sexual; e (9) os achados entre os três fatores.

As etapas realizadas nesta revisão sistemática foram baseadas em procedimentos PRISMA [31]; no entanto, etapas relacionadas à geração de estimativas de tamanho de efeito não foram concluídas. A ampla variedade de métodos e as construções precisas incluídas nos estudos selecionados nesta revisão impediram a meta-análise ou outra consideração das estimativas do tamanho do efeito. Risco de viés etapas também não foram tomadas, dada a falta de ensaios clínicos randomizados incluídos na revisão e porque os tipos de experimentos incluídos na revisão tendem a não permitir o cegamento total do investigador.

3. Resultados

Devido a considerações de espaço, focamos a descrição do texto nos manuscritos mais relevantes, resumidos em tabela 1; no entanto, os resultados completos da revisão estão em material suplementar eletrônico, tabela S1. Os resultados são agrupados de acordo com os fatores envolvidos (impulsividade e comportamentos aditivos, impulsividade e comportamentos sexuais, comportamentos viciantes e sexuais ou relações entre os três). Dentro desses agrupamentos, os resultados foram separados de acordo com o nível de severidade do comportamento relatado. Usamos o termo "preditivo" para nos referirmos a dados longitudinais sugerindo um fator levando a outro. Os resultados genéticos e de neuroimagem, sendo únicos, foram relatados em suas próprias seções.

(a) Impulsividade e comportamentos aditivos

(i) Impulsividade e uso de substâncias

Usando dados do Estudo de Trajetória da Filadélfia, a mudança ao longo do tempo em "agir sem pensar" autorreferida está significativamente relacionada ao aumento da frequência de uso de álcool no mesmo período de tempo [40]. No mesmo estudo, as dificuldades em retardar a gratificação em uma tarefa de desconto monetário não estavam relacionadas significativamente à mesma medida de frequência de consumo, mas tinham uma relação de tendência com o consumo pesado (ou seja, a frequência de consumo de cinco ou mais bebidas para homens, quatro ou mais para mulheres sem qualificação de tempo). Num estudo prospectivo de meses 18 envolvendo homens adolescentes mais velhos que fazem sexo com homens, a urgência positiva e negativa, assim como a procura de sensações, predizem consumo excessivo de álcool (ou seja, frequência de cinco ou mais bebidas dentro de um período 2), enquanto urgência negativa e busca de sensações previam o consumo de maconha [45]. Em um estudo prospectivo, estudantes universitários do sexo masculino, impulsividade autorrelatada generalizada, avaliada durante o primeiro ano de faculdade, prediziam a frequência do consumo excessivo de álcool 1, um ano depois [41].

A administração de álcool em um estudo experimental de laboratório não se relacionou significativamente com a impulsividade do estado autorreferida durante cenários sexuais hipotéticos em homens adultos jovens, heterossexuais e sem problemas [35].

Entre os bebedores ocasionais, a administração laboratorial de álcool foi associada a um desconto de probabilidade menos acentuado para recompensas monetárias hipotéticas do que o placebo (ou seja, menor sensibilidade ao risco). No entanto, no mesmo estudo, o álcool não influenciou significativamente o desconto por atraso do dinheiro real ou hipotético [24].

(ii) Impulsividade e uso de problemas / transtorno de uso

Em um estudo experimental que não envolveu a administração de substâncias comparando os participantes que preencheram os critérios para dependência de álcool do DSM-IV com indivíduos controles saudáveis, uma diferença de nível de tendência entre os grupos em relação ao desconto monetário foi relatada [38].

A administração de cocaína em laboratório entre aqueles com transtorno por uso de cocaína levou à mesma descoberta nula para desconto monetário e para o desconto de cocaína como com álcool entre bebedores ocasionais no estudo de laboratório relatado acima. Além disso, o efeito do álcool no desconto de probabilidade não foi replicado com cocaína [39].

(iii) Resumo

Os resultados apóiam a conclusão de que uma maior impulsividade autorrelatada e generalizada está associada à maior frequência subsequente de consumo de álcool e consumo excessivo de álcool, especificamente. No entanto, as evidências que apoiam as relações de uso de álcool e uso de transtorno com maior desconto de atraso são misturadas. O álcool de laboratório, mas não a administração de cocaína, influenciou o desconto de probabilidade do dinheiro, mas não atrasou o desconto do dinheiro.

(b) Impulsividade e comportamento sexual

(i) Impulsividade e relação sexual

Entre as alunas do primeiro ano do sexo feminino em um estudo prospectivo que envolveu autorrelatos mensais, a impulsividade generalizada previu o recebimento de sexo oral (com achados paralelos para busca de sensação). Busca por sensação também relacionada à frequência do sexo vaginal [36]. No Philadelphia Trajectory Study, uma memória de trabalho mais forte previu menor probabilidade de relação sexual (particularmente relação sexual desprotegida) no acompanhamento, mediada por níveis mais baixos de "agir sem pensar" e maiores tendências para retardar a gratificação, duas facetas da impulsividade.40]. No mesmo estudo, o maior endosso de "agir sem pensar" se correlacionou com o aumento da relação desprotegida. Houve também achados nulos relevantes. Entre as universitárias sexualmente ativas, nem a impulsividade autorrelatada generalizada nem a busca de sensações relacionadas ao uso do preservativo em um estudo envolvendo auto-relatos mensais ao longo do ano 1 [48].

Vários estudos experimentais relacionando impulsividade a tendências sexuais utilizaram a Tarefa de Descontos por Atraso Sexual (SDDT) [51] Nesta tarefa, os participantes são questionados sobre quais indivíduos nas fotos eles considerariam para sexo hipotético e casual, com base apenas na aparência física, desde que o ambiente fosse adequado e eles gostassem da personalidade da pessoa. Os participantes são instruídos a presumir que são solteiros e disponíveis, sem chance de gravidez. Desses selecionados, os participantes são ainda instruídos a escolher quatro indivíduos com quem mais (1) e menos (2) gostariam de fazer sexo e selecionar as pessoas que percebem mais (3) e menos (4) com probabilidade de ter infecções sexualmente transmissíveis (DSTs). Os participantes são então questionados sobre uma série de oito perguntas em escala visual analógica para cada um desses parceiros. A pergunta inicial tem um intervalo de 0 indicando sexo imediato sem um preservativo para 100 indicando sexo imediato com as um preservativo. Perguntas subseqüentes mantêm a declaração 0 e alteram a instrução 100 para adicionar atrasos crescentes ao sexo com um preservativo. Nos resultados que envolvem essa tarefa, consideramos as respostas a essas perguntas como relacionadas tanto ao comportamento sexual quanto à impulsividade. Em uma amostra em tratamento de mulheres com transtorno de uso de opióides, a impulsividade generalizada e autorreferida [52] correlacionou-se significativamente com a falta de vontade de esperar por sexo com preservativo (ou seja, maior desconto de atraso sexual). No entanto, no mesmo estudo, foi relatado um resultado nulo entre o desconto por atraso sexual e o desconto de atraso monetário [37]. Um resultado nulo semelhante para o desconto de atraso monetário foi relatado entre os indivíduos com transtorno de uso de cocaína [53]. Em contraste com o achado de impulsividade auto-referida generalizada52], achados não significativos foram relatados entre impulsividade autorrelatada generalizada e desconto de retardo sexual em adultos jovens [33].

(ii) Impulsividade e agressão sexual

Entre os universitários do sexo masculino, a impulsividade autorrelatada generalizada avaliada durante o primeiro ano de faculdade previu estatisticamente a agressão sexual (ou seja, contato sexual indesejado, coerção, tentativa e estupro) avaliada com um autorrelato de itens 35 no terceiro ano da faculdade [41]. A impulsividade autorrelatada generalizada também está relacionada à auto-relato de agressão sexual entre jovens adultos do sexo masculino relatada durante um estudo prospectivo de três meses [34]. Da mesma forma, no decorrer de um estudo longitudinal nos anos 4 da faculdade, subgrupos de universitários do sexo masculino relatando o uso prévio de táticas de violação variadas relataram escores mais altos do que os não-agressores em um fator antissocial baseado em auto-relatos incluindo impulsividade generalizada. Além disso, aqueles que endossam a violação forçada anterior tiveram maior pontuação neste fator anti-social do que outros tipos de agressor [50].

No contexto de um estudo experimental de administração de álcool em laboratório, uma relação entre a história autorreferida de agressão sexual e as intenções de resistir ao uso do preservativo foi mediada pela impulsividade de estado autorreferida [35].

(iii) Resumo

Na pesquisa observacional / prospectiva, a impulsividade autorrelatada generalizada previu estatisticamente a relação sexual, inclusive sem preservativo, embora houvesse um achado nulo. Também houve evidência de uma ligação entre impulsividade autorrelatada generalizada e maior desconto de atraso sexual (ou seja, menos vontade declarada de esperar por um preservativo para atividade sexual) em pesquisa experimental, embora houvesse também uma descoberta nula. O desconto de atraso monetário não foi relacionado significativamente ao desconto de atraso sexual. Observacional / resultados prospectivos e experimentais ligados impulsividade generalizada à agressão sexual.

c) Comportamentos aditivos e sexuais

(i) Uso de substâncias e relações sexuais

Entre as alunas de primeiro ano do sexo feminino, em um estudo que envolveu autorrelatos mensais, a frequência de consumo excessivo de álcool e uso de maconha previu estatisticamente a realização e o recebimento de sexo oral e vaginal [36]. Em um estudo de avaliação momentânea ecológica envolvendo estudantes universitários sexualmente ativos, níveis mais baixos de intoxicação alcoólica previram estatisticamente atividade sexual mais segura (particularmente em mulheres), mas à medida que a gravidade da intoxicação aumentava, a probabilidade de sexo desprotegido aumentava significativamente [46]. Entre as universitárias sexualmente ativas do primeiro ano, o uso de álcool (qualquer e pesado) era mais provável de ser implicado na atividade sexual com parceiros menos familiares. Esse não era o caso da maconha, que estava associada à diminuição da probabilidade de sexo protegido em relacionamentos estabelecidos [48].

Em um estudo de laboratório experimental envolvendo administração de álcool envolvendo indivíduos consumidores de álcool sem transtorno de uso de álcool, os participantes escolheram mais fotos representando parceiros sexuais hipotéticos em uma tarefa de desejo sexual após o uso de álcool em comparação ao placebo. O álcool também foi associado a aumentos nos aspectos negativos / aversivos autorrelatados da excitação sexual / desejo [24]. Em outro estudo de laboratório que incluiu indivíduos que consomem álcool sem transtorno de uso de álcool, a intoxicação alcoólica esteve diretamente associada às intenções de resistir ao uso de preservativos [35]. Em um estudo de laboratório diferente entre estudantes universitárias sexualmente ativas, principalmente heterossexuais (principalmente bebedores pesados), a intoxicação alcoólica foi positivamente associada à intenção de praticar sexo desprotegido [49].

(ii) Uso de substâncias e agressão sexual

Entre os estudantes do primeiro ano do sexo masculino, menor consumo excessivo de álcool relacionado à agressão sexual é menor [41]. Em outro estudo, os autores de agressões incapacitadas e forçadas eram mais propensos do que aqueles que se envolviam em coerção verbal para relatar o uso de álcool de antemão [50]. Descobertas nulas foram relatadas entre uso de álcool e revitimização de agressão sexual [43] e perpetração [34] entre jovens adultos em outros estudos.

(iii) Resumo

Em estudos observacionais, qualquer consumo de álcool e bebida alcoólica e, em menor grau, uso de maconha estavam relacionados a vários tipos de intercurso, incluindo sexo mais arriscado. Estudos experimentais em laboratório forneceram fortes evidências de que a administração de álcool estava associada às intenções de se envolver em atividades sexuais desprotegidas. Notavelmente, esta pesquisa incluiu descobertas ligando o álcool a inclinações para se envolver em atividade sexual, apesar do aumento paralelo em aspectos negativos / aversivos auto-relatados do sexo. Estudos observacionais também produziram evidências ligando o álcool a formas de agressão sexual, embora também houvesse descobertas nulas.

(d) Impulsividade, comportamento viciante e sexual

(i) Impulsividade, uso de substâncias e relações sexuais

A relação acima mencionada entre a mudança na atuação sem pensar e a relação sexual, particularmente sem uso do preservativo no Philadelphia Trajectory Study, foi parcialmente mediada por mudanças no uso de álcool [40]. Em relação à moderação, entre os adolescentes do sexo masculino que fazem sexo com homens, as relações entre internalização do estigma e consumo excessivo de álcool e atividade sexual desprotegida foram mais fortes entre aqueles que relataram urgência negativa ou positiva [45]. Os achados diários relatados que relacionam o aumento da intoxicação por álcool a relações sexuais desprotegidas foram conduzidos por alunos de graduação com baixos níveis de controle de esforço [46]. Entretanto, entre as universitárias sexualmente ativas, a moderação não significativa por autorrelato, impulsividade generalizada e busca de sensação foi relatada para as múltiplas relações entre o uso de álcool e preservativo [48].

Em estudos experimentais que não envolvem a administração de substâncias, o número de substâncias autorrelatadas utilizadas relacionadas significativamente a um maior desconto de atraso sexual no SDDT entre adultos jovens [33]. Além disso, os indivíduos com uso recreativo de cocaína exibiram maior desconto de atraso sexual no SDDT do que os participantes do grupo controle, com achados que indicam que o uso recreativo de cocaína estava ligado a inclinações para abdicar do uso do preservativo [42]. O uso recreativo de cocaína foi definido como uso infrequente, tipicamente pequenas quantidades em situações sociais sem comprometimento funcional e clínico.

Entre os bebedores ocasionais, a administração de álcool no laboratório foi associada a um maior desconto de atraso sexual. Este mesmo estudo testou uma versão de desconto de probabilidade da tarefa na qual a probabilidade de um STI variou. Após o uso de álcool, comparado ao placebo, os participantes foram mais propensos a aceitar um grau de risco para IST. Achados semelhantes foram relatados no estudo de cocaína acima mencionado para o atraso sexual e variantes de tarefas de probabilidade [39]. Em contraste, no estudo acima mencionado de estudantes sexualmente ativos, principalmente heterossexuais [49], não houve relações significativas entre descontos monetários [54] e todas as outras variáveis ​​do estudo após o consumo de álcool.

(ii) Impulsividade, uso de substâncias problemáticas e relações sexuais

Participantes com transtorno do uso de álcool [38], transtorno do uso de opioides [37] e transtorno do uso de cocaína [42] exibiram maior desconto de atraso sexual no SDDT do que os participantes do controle.

(iii) Impulsividade, uso de substâncias problemáticas e agressão sexual

Entre as universitárias, a impulsividade autorrelatada generalizada previu estatisticamente a possibilidade de revitimização sexual incapacitada, mesmo após considerar os problemas relacionados ao álcool e o uso de maconha.43].

(iv) Resumo

Estudos observacionais / prospectivos apoiaram as relações entre beber, beber pesado e beber intoxicação; impulsividade autorrelatada generalizada; e relações sexuais desprotegidas. No entanto, as hipóteses e achados precisos sobre mediação ou moderação variaram entre os estudos, limitando a extensão em que conclusões específicas podem ser tiradas. Estudos experimentais produziram resultados consistentes que o uso de mais substâncias e SUDs foram associados com maior desconto de atraso sexual e que a administração de álcool também foi associada ao aumento do desconto sexual. As relações com descontos monetários não eram tão fortes. Os achados limitados em universitárias vincularam a impulsividade generalizada à revitimização sexual acima e além do papel da maconha e do uso problemático de álcool.

4. Estudos genéticos e de neuroimagem

Dados sobre mecanismos moleculares através dos quais o uso de álcool pode contribuir para comportamentos sexuais de risco são escassos. Nossa revisão produziu dois estudos relevantes com implicações para a impulsividade. Análises genéticas foram incluídas em um estudo longitudinal em que os participantes foram avaliados inicialmente durante o primeiro ano como alunos de graduação [32]. Eles usaram "fenotipagem profunda" para relacionar um fator de externalização incluindo abuso de substâncias auto-relatadas, impulsividade generalizada e comportamento sexual de risco para 3281 polimorfismos de nucleotídeo único (SNPs) em genes 104 que foram relacionados à dependência de álcool em pesquisas anteriores. Eles relataram um enriquecimento significativo das associações entre esses SNPs e o fator de externalização, embora não para o abuso de substâncias, impulsividade ou variáveis ​​de comportamento sexual de risco individualmente. Isso sugere que as associações entre dependência de álcool e outras formas de externalização em geral, incluindo abuso de outras substâncias, impulsividade e comportamento sexual de risco, são atribuíveis, pelo menos em parte, a fatores genéticos comuns, embora fatores genéticos possam não ser responsáveis ​​por relacionamentos entre tipos específicos de recursos de externalização. No outro estudo, uma análise de gene-por-dependência do álcool em todo o genoma levou à identificação de LHPP rs34997829 [44], que tem sido associada a outras condições psiquiátricas [55]. Houve uma interação significativa de tal forma que a relação entre LHPP rs34997829 e DSTs foi moderada por um diagnóstico de dependência de álcool, verificando a relevância deste SNP para o comportamento sexual e o problema do uso de álcool. Os pesquisadores então conduziram um estudo de neuroimagem de acompanhamento em outra amostra e encontraram o alelo C do LHPP rs34997829 relacionado a padrões de atividade neural em regiões associadas à impulsividade (ver material suplementar eletrônico, tabela S1). Em outro estudo de fMRI, as avaliações do desejo sexual subjetivo correlacionaram-se positivamente com a atividade no córtex cingulado anterior dorsal (dACC) entre homens heterossexuais com e sem comportamento sexual compulsivo. A exposição a vídeos sexualmente explícitos foi associada a uma maior ativação do dACC, estriado ventral e amígdala em homens em comparação com sem comportamentos sexuais compulsivos, com conectividade funcional dentro dessas regiões associada ao desejo sexual / desejo em maior grau nos homens com compulsão comportamentos sexuais [47]. Um estudo mais recente não incluído em nossa revisão encontrou maior atividade estriatal ventral para pistas antecipatórias para imagens eróticas em homens com uso problemático de pornografia em comparação com aqueles sem [56]. O uso problemático da pornografia tem sido associado à impulsividade generalizada em pesquisas anteriores [57]. O sinal de imagem dependente de oxigênio no sangue (BOLD) dentro dessa região estava ligado ao tempo de resposta a estímulos eróticos e comportamentos sexuais [56]. O dACC, o estriado ventral e a amígdala foram também associados à reatividade ao estímulo de drogas e facetas de impulsividade em estudos anteriores [30,58]. Em resumo, descobertas genéticas e de neuroimagem limitadas sugerem pontos em comum em relação a fatores genéticos e atividade disfuncional em regiões-chave do cérebro que sustentam as relações entre comportamentos impulsivos, viciantes e sexuais.

5. Discussão

Indiscutivelmente, o padrão mais saliente de descobertas de nossa revisão é o valor preditivo variado das medidas de autorrelato de impulsividade generalizada. Com base em seu valor, essas medidas devem ser incorporadas em todas as pesquisas que envolvam comportamentos aditivos ou sexuais. A impulsividade autorrelatada generalizada foi preditiva de outros resultados de comportamento aditivo e sexual auto-relatados em estudos observacionais / prospectivos e intenções em relação à atividade sexual impulsiva e de risco no laboratório [36,37,40,45]. Notavelmente, em estudos observacionais, a impulsividade generalizada previu tanto a agressão sexual por parte de homens jovens quanto a revitimização sexual entre mulheres [34,41,43,50]. Esse padrão sugere que a impulsividade generalizada prediz tanto a atividade sexual impulsiva, que provavelmente é impulsionada em parte pela recompensa antecipada ou real, quanto pelos padrões de atividade sexual que podem ser compulsivos por natureza (isto é, ocorrendo apesar das conseqüências negativas e menos propensos a serem recompensadores). A idade jovem dos participantes nesses estudos é notável; assim, as relações entre impulsividade generalizada e agressão sexual / atividade sexual compulsiva podem não levar necessariamente muitos anos para se desenvolver. Embora mais pesquisas envolvendo homens e mulheres sejam necessárias, as descobertas iniciais sugerem que esses resultados pertencem tanto a homens quanto a mulheres jovens adultos.

Os presentes achados suportam a observação prévia de causação dual entre impulsividade e uso de substâncias [38,40,41,45]. A administração de álcool no laboratório foi associada ao desconto de probabilidade do dinheiro [24] e maior atraso sexual e desconto de probabilidade [24,39], que diz respeito tanto à impulsividade quanto a inclinações para comportamentos sexuais de risco (isto é, desprotegidos).

Em estudos observacionais, o consumo pesado previu atividade sexual de risco [36,46,48]. Embora incluído em poucos estudos, o uso de maconha também foi associado à relação sexual, com achados limitados ligando o consumo de maconha a comportamentos sexuais de risco [36,48]. Em pesquisas de laboratório, o álcool foi associado não apenas a inclinações para o sexo, mas também ao aumento do autorrelato de aspectos negativos / aversivos da relação sexual [24]. Este achado levanta a possibilidade de que o uso de álcool, mesmo entre aqueles sem distúrbios de uso de álcool, pode desencadear inclinações à atividade sexual que poderiam ser consideradas compulsivas. Essa possibilidade deve ser abordada em pesquisas futuras. Beber pesado também foi associado à agressão sexual [50], embora esses achados não tenham sido tão consistentes quanto a impulsividade generalizada autorreferida. Essas relações sugerem que, para prevenir ou tratar a agressão sexual, direcionar tendências impulsivas através da farmacoterapia, intervenções comportamentais ou ambas podem ser benéficas.

Houve resultados apoiando as relações entre impulsividade e comportamentos sexuais e vícios dos estudos limitados que incluíam medidas de todos os três construtos. No entanto, além desses estudos serem limitados em número, eles incluíram medidas variadas e hipóteses diferentes em termos de relacionamentos entre os construtos (por exemplo, relacionados à moderação ou mediação). Estudos adicionais no futuro devem incluir medidas de todos os três construtos. Além disso, o SDDT é uma valiosa ferramenta de pesquisa para examinar diferenças individuais existentes (por exemplo, aquelas com e sem transtornos por uso de álcool) e para avaliar os efeitos da administração de substâncias em laboratório sobre inclinações para tomada de decisões sexuais impulsivas e arriscadas.

Questões de orientação sexual e atividade sexual com parceiros do mesmo sexo versus parceiros do sexo oposto são pertinentes; No entanto, apenas um estudo incluído abordou esta questão. Este estudo envolveu apenas homens que fazem sexo com homens. O estudo levantou uma questão importante em relação às relações entre a homofobia internalizada e os resultados sexuais pesados ​​e arriscados, relatando que essas relações são mais fortes entre os indivíduos que relatam maior impulsividade generalizada. É preocupante que indivíduos impulsivos possam experimentar ramificações negativas particularmente fortes do estigma. Essas questões devem ser abordadas mais adiante e, quando apropriado, mais estudos devem envolver tanto indivíduos que se envolvem em atividade sexual com parceiros sexuais primordialmente iguais e opostos, para permitir comparações entre esses grupos.

Os dados genéticos e de neuroimagem são limitados, mas os estudos incluídos sugerem SNPs que se relacionam concomitantemente à impulsividade e aos comportamentos aditivos e sexuais [32,44]. Da mesma forma, dados de neuroimagem disponíveis limitados implicam regiões cerebrais relevantes para todos os três fatores, descobertos no estado de repouso e durante a realização de tarefas relevantes para a impulsividade e a atividade sexual [44,47]. Notavelmente, Voon e seus colegas relataram que a conectividade funcional entre o dACC, estriado ventral e amígdala, que também tipifica a reatividade à sugestão de drogas e impulsividade, está mais relacionada ao desejo sexual do que gostar de homens com comportamento sexual compulsivo.47,59]. Isso sugere que um elemento de compulsividade é relevante para associações entre impulsividade, comportamentos viciantes e sexuais. Pesquisas sobre genética e neuroimagem são caminhos que devem ser utilizados no avanço do conhecimento de etiologias compartilhadas e únicas e implicações no tratamento.

A presente revisão teve limitações, incluindo uma falta geral de achados que vinculam o transtorno do uso / uso de substâncias problemáticas à atividade / agressão sexual, juntamente com a falta de relatos sobre os achados que abordam diretamente as relações entre nossos três construtos de interesse. As tarefas que captavam a impulsividade da resposta foram subutilizadas. Os estudos nesta revisão também tenderam a não levar em conta sintomas de transtorno de personalidade e / ou diagnósticos no recrutamento de participantes e análises estatísticas. Comportamentos e inclinações sexuais foram quase exclusivamente considerados como medidas de resultado. Embora isso seja valioso, os estudos tendem a ignorar o comportamento sexual, a excitação, as intenções e outros fatores relacionados como possíveis precipitantes do uso de substâncias ou de comportamentos impulsivos. A revisão também não incluiu estudos de parafilias, e estes devem ser examinados em futuras investigações.

6. Conclusão

Os achados da presente revisão argumentam fortemente para o valor preditivo da impulsividade generalizada autorreferida. Notavelmente, esses achados incluíram relacionamentos com agressão sexual e revitimização, resultados que poderiam ser considerados relevantes para a compulsividade. Auto-relatos de impulsividade generalizada devem ser incorporados em todas as pesquisas futuras envolvendo comportamentos aditivos ou sexuais. A administração de álcool foi associada com o desconto de probabilidade do dinheiro junto com a probabilidade e o atraso de desconto da atividade sexual e aumento das inclinações para a atividade sexual, incluindo elementos de compulsividade. Os resultados desta revisão apoiam o valor do SDDT com e sem administração de substâncias no laboratório.

A presente revisão identificou várias lacunas de pesquisa, incluindo a necessidade de mais estudos: relatos sobre as relações entre facetas da impulsividade e comportamentos viciantes e sexuais; recrutamento de homens e mulheres (assim como indivíduos transgênero) e teste de diferenças individuais e interações envolvendo gênero; investigar possíveis diferenças relacionadas à orientação sexual / preferências por atividade sexual com parceiros sexuais iguais e / ou opostos; estudar tipos de preferências de atividade sexual; usando tarefas de impulsividade de resposta; e incorporando testes genéticos e neuroimagem. Pesquisas futuras abordando os três fatores simultaneamente devem incorporar outras substâncias além do álcool (incluindo o tabaco), juntamente com os distúrbios do jogo e do jogo. Com relação a este último, o transtorno do jogo, assim como o transtorno do comportamento sexual compulsivo, foram incluídos na décima primeira edição da Classificação Internacional de Doenças [60], e os comportamentos de uso de jogos e pornografia podem estar ligados de maneiras com nuances [59]. Assim, relações potencialmente complexas que envolvem o uso de substâncias e a impulsividade em relação a essas condições exigem investigação adicional.

Embora os efeitos da administração de substâncias (particularmente o álcool) na impulsividade do estado e aumento da atividade sexual tenham sido investigados com maior freqüência, notavelmente ausentes foram estudos examinando o aumento da impulsividade do estado e uso de substâncias resultantes da estimulação do desejo sexual, excitação, etc. Há precedente para examinar o impacto de fatores desencadeantes de substâncias na impulsividade do estado e uso de substâncias (por exemplo, estresse [61]). A atividade sexual como um gatilho para impulsividade e aumento do uso de substâncias deve ser abordada em estudos futuros.

Para encerrar, a impulsividade (particularmente generalizada, autorrelatada) frequentemente prediz o envolvimento em comportamentos sexuais e viciantes em uma ampla gama de gravidades, com elementos de impulsividade e compulsividade para esses atos. O consumo de álcool freqüentemente aumenta os comportamentos impulsivos, incluindo inclinações para atos sexuais impulsivos e potencialmente compulsivos. A presente revisão identificou uma série de lacunas de pesquisa a serem abordadas em estudos futuros.

Acessibilidade de dados

Recursos adicionais carregados como material suplementar eletrônico.

Contribuições dos autores

RFL, BHPR e NMG contribuíram para a revisão da literatura. A RFL escreveu o rascunho inicial do manuscrito com a assistência da BHPR e NMG; O MNP revisou o manuscrito e concebeu o foco da revisão com o RFL. Todos os autores deram aprovação final para publicação.

Interesses concorrentes

Declaramos que não temos interesses conflitantes. O Dr. Potenza divulga o seguinte. O Dr. Potenza foi consultor da Shire, INSYS, Rivermend Health, Opiant / Lightlake Therapeutics e Jazz Pharmaceuticals; recebeu apoio de pesquisa (para Yale) do Mohegan Sun Casino e do National Center for Responsible Gaming; participou em inquéritos, expedições ou consultas telefónicas relacionadas com toxicodependência, perturbações do controlo dos impulsos ou outros tópicos de saúde; consultou e / ou aconselhou pessoas jurídicas e de jogos de azar sobre questões relacionadas a transtornos de controle de impulsos / dependência; forneceu cuidados clínicos em um programa de serviços de jogo problemático; realizou revisões de subsídios para agências de fomento à pesquisa; editou periódicos e seções de periódicos; deu palestras acadêmicas em grandes rodadas, eventos CME e outros locais clínicos ou científicos; e gerou livros ou capítulos de livros para editores de textos de saúde mental.

Financiamento

Esta revisão foi apoiada por financiamento do Estado da Flórida, apoio do National Center for Advancing Translational Sciences dos Institutos Nacionais de Saúde sob os prêmios TL1TR001428 e UL1TR001427 da University of Florida para concessões NMG e NIH para R21 AA023368 e UH2 AA026214 para O RFLMNP foi apoiado pelo National Center for Responsible Gaming (Centro de Excelência), o Departamento de Saúde Mental e Dependência de Connecticut, o Connecticut Council on Problem Gambling e o NIH (R01 DA035508, P50 DA09241, R01 DA026437, R01 DA039136, R01 DA040699, R21 DA040138 e R03 DA045289).

Notas de rodapé

Uma contribuição do 14 para um tema 'Tomada de risco e comportamento impulsivo: descobertas fundamentais, perspectivas teóricas e implicações clínicas'.

Material suplementar eletrônico está disponível on-line em https://doi.org/10.6084/m9.figshare.c.4309340.