O papel das cognições desadaptativas na hipersexualidade entre homens gays e bissexuais altamente ativos sexualmente (2014)

Participantes e Procedimento

Começando em fevereiro 2011, começamos a inscrever participantes utilizando uma combinação de estratégias de recrutamento: (1) amostragem orientada por respondentes; (2) anúncios baseados na Internet em sites de redes sociais e sexuais; (3) explosões de e-mail através de listas de gays do New York City; e (4), recrutamento ativo em locais da cidade de Nova York, como bares / clubes gays e festas de sexo. Os participantes recrutados na internet ou em turnos de recrutamento baseados em locais ativos foram pré-selecionados utilizando uma breve pesquisa, seja através do site de pesquisa on-line Qualtrics (www.qualtrics.com) ou um inquérito móvel através do iPod Touch, respectivamente. Este pré-teste avaliou o número de parceiros sexuais, além de variáveis ​​relevantes para outros estudos para os quais estávamos sendo selecionados. Todos os participantes completaram uma breve entrevista de triagem por telefone para confirmar a elegibilidade, que foi definida como: (1) pelo menos 18 anos de idade; (2) biologicamente masculino e auto-identificado como macho; (3) um mínimo de nove parceiros sexuais masculinos diferentes nos dias anteriores à 90, com pelo menos dois nos dias anteriores à 30; (4) auto-identificação como gay, bissexual ou alguma outra identidade não heterossexual (por exemplo, queer); e (5) acesso diário à internet para concluir avaliações baseadas na Internet (ou seja, pesquisas domiciliares, diário diário).

Os participantes foram excluídos do projeto se demonstrassem evidência de comprometimento cognitivo ou psiquiátrico grave que interferisse na sua participação ou limitassem sua capacidade de fornecer consentimento informado, conforme indicado por uma pontuação de 23 ou menor no Mini-Exame do Estado Mental (MEEM) (Folstein, Folstein, & McHugh, 1975) ou evidência de sintomas ativos e não-gerenciados nos sintomas psicóticos ou seções de suicidalidade da Entrevista Clínica Estruturada para o DSM-IV-IR (SCID) (Primeiro, Spitzer, Gibbon e Williams, 2002).

Nós operacionalizamos altamente sexualmente ativos como tendo pelo menos nove parceiros sexuais nos 90 dias antes da inscrição, com pelo menos dois desses parceiros estando dentro dos primeiros dias 30. Esses pontos de corte foram baseados em pesquisas anteriores (Grov et al., 2010; Parsons, Bimbi, & Halkitis, 2001; Parsons et al., 2008), incluindo uma amostra baseada na probabilidade de HSH urbanos (Stall et al., 2002, 2003) que descobriu que os parceiros 9 eram mais do que o número médio de parceiros sexuais entre homens homossexuais sexualmente ativos e bissexuais. Para os propósitos deste estudo, os parceiros sexuais foram definidos como contato com qualquer parceiro do sexo masculino com o qual o participante se envolvia em atividade sexual que tivesse o potencial de levar ao orgasmo, que incluía, mas não se limitava a sexo anal receptivo / insertivo, receptivo intercurso oral / insertivo, recebendo ou realizando estimulação anal manualmente ou oralmente, e masturbação mútua. Todos os critérios de elegibilidade foram confirmados na consulta de base, com os critérios sexuais sendo confirmados usando a entrevista de acompanhamento da linha do tempo em que um calendário é usado para recordar o comportamento sexual diário de uma pessoa (Sobell & Sobell, 1992).

A participação no estudo envolveu avaliações em casa (na internet) e em consultório. Depois que um membro da equipe de pesquisa confirmou a elegibilidade dos participantes pelo telefone, os participantes receberam um link para concluir uma pesquisa baseada na Internet em casa antes de sua primeira consulta no consultório que levou aproximadamente uma hora para ser concluída. O consentimento inicial informado para o preenchimento da pesquisa domiciliar foi obtido como parte da pesquisa online. Os participantes, em seguida, completaram uma série de duas consultas de base no local da pesquisa e forneceram consentimento informado para sua participação total no projeto de um ano de duração, no início de sua primeira consulta presencial. Todos os procedimentos foram revisados ​​e aprovados pelo Institutional Review Board da City University of New York. Este artigo enfoca exclusivamente os dados da pesquisa domiciliar de linha de base para examinar as propriedades psicométricas de um instrumento recém-criado destinado a medir cognições mal-adaptativas sobre sexo.

Medidas

Análises fatoriais das cognições desadaptativas sobre a escala sexual

Os resultados do CFA são mostrados em tabela 2. Realizamos uma análise inicial com todos os itens e depois fizemos modificações iterativas na escala com base nos parâmetros do modelo e nos índices de modificação para eliminar complicações psicométricas, como dependência local (isto é, correlações residuais entre itens) e carregamento cruzado em múltiplos fatores. Embora esses problemas possam ser facilmente tratados estatisticamente usando variáveis ​​latentes, eles apresentam dificuldades ao tentar usar modelagem não latente, como a regressão linear simples com escores de subescala calculados com base nas respostas médias dos itens, em vez de resultados analíticos de fatores. Como tal, essas decisões foram tomadas para desenvolver uma escala que possa ser utilizada com sucesso dentro e fora da estrutura de modelagem latente.

A coluna inicial de cargas fatoriais em tabela 2 exibe os resultados não padronizados e padronizados do CFA com todos os itens 17 inseridos em seus respectivos fatores. Como pode ser visto em tabela 2, o modelo inicial não se encaixava bem nos dados - o CFI e o TLI eram menores que 0.95 e o RMSEA estava acima de 0.06. Houve várias fontes de desajuste para o modelo original. Os itens 8, 13 e 14 foram carregados incorretamente na subescala Benefícios desqualificados em relação aos outros itens e, portanto, foram removidos de futuras iterações. O item 1 foi removido devido a uma alta correlação residual com o Item 2 e o Item 4 foi removido devido à correlação residual com vários outros itens na subescala Necessidade Ampliada. A presença de correlações residuais sugere que, além do fator de interesse, os itens compartilhavam outro constructo não medido em comum que resultou em covariância remanescente inexplicada pelo modelo que pode influenciar os usos não latentes da escala que não tomam seus efeitos. covariação em consideração. O item 12 foi removido como resultado do carregamento cruzado na subescala de Autoeficácia minimizada, bem como correlações residuais potenciais com vários itens nessa subescala.

O modelo final de AFC melhorou significativamente o ajuste, com todos os índices além da estatística do teste do qui-quadrado indicando forte ajuste aos dados com base nos limiares estabelecidos. A subescala Necessidade ampliada continha os itens 2, 3, 5, 6 e 7; a subescala Benefícios desqualificados continha os itens 9 – 11; a subescala de autoeficácia minimizada continha itens 15 – 17. Os fatores resultantes também foram melhorados pela remoção de itens - por exemplo, a variância do fator Benefícios desqualificados mais que dobrou. Curiosamente, as correlações das subescalas Necessidade Ampliada e Benefícios Desqualificados com a subescala de Autoeficácia Minimizada não mudaram apreciavelmente entre os modelos original e final. A falta hipotética de correlação entre as subescalas de Necessidade e Benefícios foi apoiada pelo modelo. Quando permitido variar livremente e ser estimado pelo modelo, a correlação foi estimada em 0.07, não foi significativa e piorou o ajuste do modelo global.

Modelando a Associação entre Subescalas MCAS e Hipersexualidade

Tendo confirmado a estrutura mais adequada para as três subescalas do MCAS, procuramos em seguida testar as relações estruturais entre eles e os resultados da triagem de hipersexualidade. Os resultados da análise SEM são mostrados em FIG. 1. A análise SEM confirmou um modelo cognitivo de hipersexualidade consistente com modelos de comportamento auto-reguladores de eficácia, como descrito na Discussão. O ajuste do modelo foi excelente, com todos os indicadores excedendo os critérios mínimos para um bom ajuste. As subescalas Amplified Necessity e Disqualified Benefits tiveram efeitos diretos significativos na subescala de autoeficácia minimizada, sugerindo que níveis mais altos nesses dois fatores estavam associados a uma maior minimização da autoeficácia sexual; a subescala Necessidade Ampliada foi um preditor consideravelmente mais forte de Autoeficácia Minimizada do que a subescala Benefícios Desclassificados. Todas as três subescalas previram significativamente a triagem positiva para hipersexualidade e explicaram 45% da variação nos resultados da triagem. A influência da Necessidade Ampliada e dos Benefícios Desqualificados na triagem positiva para hipersexualidade foi parcialmente mediada pela Autoeficácia Minimizada - ambos tiveram efeitos diretos significativos através da Autoeficácia Minimizada. No total, a Necessidade Ampliada foi o mais forte preditor de rastreio positivo para hipersexualidade com um efeito total de 0.55 em comparação com 0.32 para Benefícios Desqualificados e 0.26 para Autoeficácia Minimizada.

Diferenças demográficas nas subescalas do MCAS

Usando uma ANOVA unidirecional com testes post-hoc de diferença significativa (ou seja, LSD) de Fisher, encontramos diferenças significativas nas pontuações na subescala de Benefícios Desqualificados por origem racial / étnica. Homens negros tiveram pontuações mais altas na subescala Desqualified Benefits do que Latino (p = .004), branco (p = .02) e homens de origem desconhecida (p = .01); Homens latinos tiveram escores mais baixos do que homens multirraciais (p = .04) além de homens negros; homens que eram multirraciais tiveram pontuações mais altas do que os homens de origem desconhecida (p = .03), além de homens latinos. Não foram encontradas diferenças raciais / étnicas significativas em relação às subescalas Necessidade Ampliada ou Autoeficácia Minimizada e não identificamos nenhuma diferença nas três subescalas do MCAS quanto ao status sorológico, emprego, nível de escolaridade ou status de relacionamento.

Associação Bivariada das Subescalas MCAS com Variáveis ​​Psicossociais Relevantes

Em seguida, exploramos as correlações bivariadas entre as três subescalas do MCAS e outras variáveis ​​psicossociais que foram teoricamente ou empiricamente propostas para impactar a hipersexualidade. Como pode ser visto em tabela 3, encontramos padrões semelhantes de associações entre as três subescalas, com cada uma tendo uma correlação significativa e positiva com a impulsividade, a desregulação emocional, a depressão / ansiedade e a compulsividade sexual. As subescalas Magnified Necessity e Minimized Self-Efficacy foram significativa e positivamente associadas à excitação sexual, enquanto a subescala Disqualified Benefits teve um coeficiente de quase zero. Todas as três subescalas MCAS foram significativamente e positivamente associadas à subescala Inibição Sexual correspondente à inibição devido à ameaça de falha de desempenho (isto é, Inibição Sexual I), enquanto apenas a subescala Benefícios Desqualificados foi associação com a subescala Inibição Sexual relacionada à inibição resultante de a ameaça de conseqüências do desempenho (isto é, Inibição Sexual II). Muitas das variáveis ​​psicossociais também tiveram fortes associações entre si.

Cognições desadaptativas sobre sexo e desenvolvimento masculino de minorias sexuais

Os homens homossexuais e bissexuais são significativamente mais propensos a relatar cognições mal adaptativas, como baixa autoestima e desesperança, ao longo da vida do que os homens heterossexuais (por exemplo, Hatzenbuehler, 2009; Hatzenbuehler, McLaughlin e Nolen-Hoeksema, 2008; Safren & G., 1999). Homens gays e bissexuais podem experimentar mais vieses cognitivos especificamente sobre sexo, dada sua exposição desproporcional ao abuso sexual infantil, estressores minoritários em torno de sua orientação sexual e o sigilo e vergonha que muitas vezes cercam uma identidade gay ou bissexual emergente em grande parte do desenvolvimento inicial (D'Augelli, 2002; Lelutiu-Weinberger e outros, 2011; Pachankis & Bernstein, 2012; Parsons et al., 2012; Stall et al., 2003). Por exemplo, o abuso sexual na infância está associado a sofrimento cognitivo e ruminação (Briere & Elliott, 2003), que por sua vez medeiam parcialmente a relação entre abuso sexual na infância e comportamentos de consumo, como alimentação e uso de substâncias, para lidar com a angústia (Sarin e Nolen-Hoeksema, 2010). Além disso, foi demonstrado que ocultar um aspecto central da identidade de alguém, como a orientação sexual de alguém, em um período importante de desenvolvimento, molda poderosamente o autoconceito e o comportamento de saúde de cada um (Pachankis & Hatzenbuehler, 2013). Embora não seja diretamente testado aqui, um modelo que localiza a fonte de pensamentos desadaptativos sobre sexo no desenvolvimento do adolescente é consistente com os modelos de desenvolvimento de estresse minoritário e outros comportamentos de saúde. A inclusão de uma medida de cognições desajustadas sobre sexo em estudos sobre o desenvolvimento de homens gays e bissexuais pode elucidar ainda mais o papel da cognição em modelos de sexualidade masculina gay e bissexual e as conseqüências de experiências de estresse de minorias.

Implicações Clínicas

Nossos achados sobre a contribuição de benefícios ampliados, desvantagens desqualificadas e minimização da autoeficácia em um modelo preditivo de hipersexualidade foram consistentes com estudos de casos existentes e orientação clínica para o tratamento desse fenômeno (por exemplo, Pastor, 2010; Weiss, 2004), bem como abordagens para o tratamento de outros problemas sexuais, como exibicionismo e fetichismo (Murphy & Page, 2008; Wincze, 2000). Abordagens cognitivas nesses tratamentos facilitam avaliações precisas das conseqüências potenciais de uma determinada atividade sexual e promovem a autoeficácia para controlar o comportamento sexual problemático. Além disso, abordagens de tratamento para outros problemas de excesso de comportamento (por exemplo, abuso de substâncias, jogo patológico) empregam técnicas de reestruturação cognitiva que vão desde a criação de estímulos tentadores abstratos (por exemplo, Hofmann, Deutsch, Lancaster e Banaji, 2010) interferir no processamento automático das tentações (por exemplo, Wiers, Rinck, Kordts, Houben e Strack, 2010). Essas técnicas, em última análise, constroem autoeficácia para mudança de comportamento, crenças mais adaptativas sobre o comportamento problemático e autocontrole (Marlatt & Gordon, 1985). Uma intervenção que visava facilitar a compreensão das auto-justificativas para o sexo anal desprotegido recente entre homens que fazem sexo com homens resultou em uma redução de 60 em sexo anal desprotegido entre os pacientes, em comparação com nenhuma mudança entre um grupo que recebeu aconselhamento padrão de redução de risco para HIV.Dilley et al., 2007). Os resultados de numerosos estudos de prevenção de recaídas que examinam outros comportamentos de risco para a saúde demonstram que as intervenções que alteram as cognições sobre o comportamento problemático podem, de fato, levar a reduções nesse comportamento.

Como nosso estudo não conseguiu estabelecer causalidade, implicações clínicas devem ser feitas com cautela. Embora as reduções nas cognições mal adaptadas possam preceder as reduções no comportamento hipersexual, não podemos descartar a possibilidade de que cognições mal adaptadas sigam um comportamento problemático ou que uma terceira variável não medida possa explicar a relação entre cognição e comportamento. Ainda assim, os resultados do presente estudo sugerem que altos níveis de pensamentos desadaptativos sobre sexo, especialmente os benefícios desqualificados do sexo, co-ocorrem com hipersexualidade mais problemática. De fato, é possível que o fator primário que diferencia os homens gays e bissexuais altamente sexuais que selecionam positivo e negativo para a hipersexualidade seja o nível de desconforto cognitivo experimentado por homens gays com hipersexualidade problemática, embora essa possibilidade aguarde um exame empírico. Nossos resultados também foram consistentes com a possibilidade de que uma perspectiva cognitiva saudável sobre sexualidade possa ser inconsistente com fantasias sexuais recorrentes, difíceis de controlar, impulsos e comportamentos associados a angústia pessoal significativa e consequências adversas. Assim, nossos resultados sugerem que as abordagens de tratamento que induzem atitudes negativas em relação à sexualidade não destacam os benefícios do sexo e encorajam a crença de que alguém não está no controle de seu comportamento sexual pode involuntariamente servir para perpetuar, ao invés de reduzir, a hipersexualidade.

Os resultados deste estudo abordam, mas em grande parte contornam, um importante problema nomenclatural com implicações clínicas. Especificamente, a reificação da hipersexualidade problemática em uma nomenclatura diagnóstica padrão e agenda de pesquisa poderia ser discutida para patologizar um aspecto saudável da vida humana. Esse argumento pode ser especialmente importante para homens gays e bissexuais, um grupo de indivíduos cuja sexualidade tem sido variavelmente patologizada ao longo da história moderna, um problema social que continua até hoje (Gallup, 2012). No entanto, a presença de pensamentos extremamente rígidos ou imprecisos sobre sexo entre homens gays e bissexuais representa um problema clínico em si, potencialmente até mesmo um sintoma patognomônico de hipersexualidade problemática, independentemente de qualquer argumento a favor e contra o valor moral ou social de intensa atividade sexual. fantasias, desejos ou comportamentos. Como resultado, a identificação e o tratamento de conteúdos mal-adaptativos de pensamento e processos cognitivos associados sobre sexo usando medidas válidas e modelos conceituais representam uma prioridade de saúde mental, independentemente de sua associação com um problema específico de saúde mental. Este estudo sugere que a redução do desconforto cognitivo enfrentado por homens que sofrem de hipersexualidade problemática, em vez de reduzir os níveis de comportamento sexual, pode reduzir a hipersexualidade problemática.

Limitações

Duas limitações notáveis ​​deste estudo foram a abordagem de amostragem e o desenho transversal. Embora pudéssemos recrutar uma amostra diversa de homens gays e bissexuais altamente sexualmente ativos, todos esses homens viviam na área metropolitana da cidade de Nova York, precisavam ter acesso à Internet e eram altamente qualificados. Futuros estudos são necessários para determinar se amostras de homens não-urbanos ou menos instruídos que são altamente sexualmente ativos mantêm perfis variados de cognições mal adaptativas que manifestam associações potencialmente diferentes com a hipersexualidade. Uma amostra maior, adicionalmente, teria gerado mais poder para detectar preditores significativos em nosso modelo logístico multivariado. Além disso, a abordagem transversal usada no presente estudo limitou nossa capacidade de determinar se as cognições mal-adaptativas sobre sexo eram uma causa, um resultado, ambos, ou nenhuma hipersexualidade problemática. Um desenho longitudinal que segue homens gay e bissexuais altamente sexualmente ativos durante um período crítico antes do desenvolvimento da hipersexualidade problemática forneceria os meios necessários para identificar o papel temporal das cognições desadaptativas sobre o sexo. Como mencionado anteriormente, essas associações tendem a operar em feedback umas com as outras e trabalhos futuros devem utilizar projetos que sejam capazes de investigar mudanças simultâneas no comportamento sexual, cognições mal adaptativas e hipersexualidade. Além disso, a amostragem momentânea ecológica de cognições antes e depois dos encontros sexuais permitiria a identificação de flutuações nas cognições desadaptativas sobre o sexo e sua influência temporal no comportamento sexual.

Finalmente, o Conselho de Administração da Associação Americana de Psiquiatria decidiu não incluir Transtorno Hipersexual como um diagnóstico formal ou na seção do manual para um estudo mais aprofundado. No entanto, pesquisas em andamento são necessárias para investigar os possíveis critérios de hipersexualidade problemática, bem como o instrumento proposto para avaliá-lo, o Inventário de Rastreamento de Transtornos Hipersexuais, nossa principal medida de desfecho. Para as análises atuais, nos concentramos em uma versão de autorrelato da escala, em vez de uma escala administrada por um médico. Atualmente, não se sabe se os diferentes modos de avaliação afetam significativamente a capacidade da escala de classificar a hipersexualidade. Investigações que buscam estabelecer a abordagem de medição mais precisa para a hipersexualidade problemática são necessárias para estabelecer a hipersexualidade como um táxon diagnóstico válido.

Este projeto foi apoiado por uma bolsa de pesquisa do Instituto Nacional de Saúde Mental (R01-MH087714; Jeffrey T. Parsons, Investigador Principal). H. Jonathon Rendina foi apoiado, em parte, pelo Instituto Nacional de Saúde Mental Ruth L. Kirchstein Fellowship Predoctorial Individual (F31-MH095622). O conteúdo é da exclusiva responsabilidade dos autores e não representa necessariamente as opiniões oficiais dos Institutos Nacionais de Saúde. Os autores gostariam de agradecer as contribuições da equipe de pesquisa da Pillow Talk: Ruben Jimenez, Joshua Guthals e Brian Mustanski. Gostaríamos também de agradecer aos funcionários do CHEST que desempenharam papéis importantes na implementação do projeto: Chris Cruz, Fran Ferayorni, Sitaji Gurung e Chris Hietikko, bem como nossa equipe de assistentes de pesquisa, recrutadores e estagiários. Finalmente, agradecemos a Chris Ryan, Daniel Nardicio e Stephan Adelson e aos participantes que ofereceram seu tempo para este estudo.