Tratamentos para vício em internet, vício em sexo e compra compulsiva: uma meta-análise (2020)

Volume / Edição: Volume 9: Edição 1

autores: Martina Goslar¹, Max Leibetseder¹, Hannah M. Muench², Stefan G. Hofmann³ e Anton-Rupert Laireiter^{1 , 4}

DOI: https://doi.org/10.1556/2006.2020.00005

Sumário

Antecedentes e objetivos

A dependência da Internet, a dependência do sexo e a compra compulsiva são problemas comportamentais comuns, que compartilham semelhanças com a desordem do jogo e com o uso de substâncias. No entanto, pouco se sabe sobre a eficácia de seus tratamentos. O objetivo desta meta-análise foi examinar a eficácia dos tratamentos de tais comportamentos problemáticos e traçar paralelos com os distúrbios do jogo e com o uso de substâncias em termos de resposta ao tratamento.

O Propósito

A pesquisa bibliográfica resultou em 91 estudos, totalizando 3,531 participantes, para fornecer uma avaliação abrangente da eficácia a curto e longo prazo dos tratamentos psicológicos, farmacológicos e combinados para dependência de internet, dependência de sexo e compra compulsiva.

Consistentes

Tratamentos psicológicos, farmacológicos e combinados foram associados a melhorias robustas pré-pós na gravidade global do vício em internet (g de Hedges: 1.51, 1.13 e 2.51, respectivamente) e vício em sexo (g de Hedges: 1.09, 1.21 e 1.91, respectivamente ) Para compra compulsiva, os tratamentos psicológicos e farmacológicos também foram associados a uma grande redução pré-pós na gravidade global (g de Hedges: 1.00 e 1.52, respectivamente). Os tamanhos de efeito pré-pós-controle e dentro do grupo pré-acompanhamento estavam na faixa semelhante, com poucas exceções. As análises do moderador sugerem que as intervenções psicológicas são eficazes para reduzir comportamentos compulsivos, especialmente quando administradas cara a cara e conduzidas por longos períodos de tempo. As combinações de abordagens cognitivo-comportamentais com medicamentos mostraram uma vantagem sobre as monoterapias.

Discussão e Conclusões

Os resultados sugerem que tratamentos para dependências comportamentais comuns são eficazes a curto prazo, semelhantes aos implementados para transtorno do jogo e transtornos por uso de substâncias, mas são necessários ensaios clínicos mais rigorosos.

Pesquisas recentes identificaram semelhanças entre transtornos por uso de substâncias (SUDs) e vícios comportamentais (BAs; por exemplo, Grant, Potenza, Weinstein e Gorelick, 2010) Consequentemente, vícios comportamentais não relacionados a substâncias foram definidos com base nos critérios para uso de substâncias especificados no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM IV; Associação Americana de Psiquiatria, 1994), incluindo preocupação com o comportamento específico, falta de controle sobre o comportamento, tolerância, retirada e comportamento continuado, apesar das consequências negativas (por exemplo, Grant et al., 2010) Atualmente, apenas o transtorno de jogo (GD), incluído em "Transtornos do controle de impulso não classificados em outro lugar" no DSM IV (Associação Americana de Psiquiatria, 1994), é categorizado na nova seção "Transtornos relacionados ao uso de substâncias e aditivos”Do DSM-5 (Associação Americana de Psiquiatria, 2013) Essa reorganização estimulou muito debate sobre se comportamentos adicionais com controle de impulso diminuído devem ser considerados como possíveis candidatos a BAs (por exemplo, Grant et al., 2010; Mueller et al., 2019).

Além do GD, o distúrbio de jogo na Internet (IGD) é a única condição que é colocada no DSM-5 sob a Seção III com a recomendação para pesquisas adicionais (Associação Americana de Psiquiatria, 2013) Apoiado por especialistas de vários domínios clínicos e de saúde pública (por exemplo, Rumpf et al., 2018; Saunders et al., 2017), o distúrbio do jogo também é considerado no rascunho da CID-11 (Organização Mundial da Saúde, 2018) É importante observar que o IGD deve ser diferenciado da designação global internet addiction (IA), pois ambos representam construções diferentes (por exemplo, Griffiths & Pontes, 2014; Kiraly et al., 2014) No entanto, como muitas publicações se referem à IA global, esse termo também foi adotado neste artigo. Além disso, deve ser feita uma distinção entre "jogo" e "jogo": Considerando que "o jogo é definido principalmente por sua interatividade, jogo predominantemente baseado em habilidades e indicadores contextuais de progressão e sucesso, ... o jogo é definido pela mecânica de apostas e apostas, resultados predominantemente determinados por chance e recursos de monetização que envolvem riscos e pagamentos ao jogador ". (King, Gainsbury, Delfabbro, Hing e Abarbanel, 2015, P. 216).

Embora a inclusão da IGD nos manuais de diagnóstico seja discutida controversa na literatura científica (King et al., 2019; Petry, Rehbein, Ko, & O'Brien, 2015; Rumpf et al., 2018; Saunders et al., 2017), muita pesquisa já foi realizada sobre IA e IGD, particularmente sobre medidas neurobiológicas que sugerem paralelos com SUDs (para obter revisões, consulte Fauth-Buhler & Mann, 2017; Kuss, Pontes e Griffiths, 2018) Além das semelhanças entre SUDs e BAs em termos de características fenomenológicas e clínicas, comorbidade e histórico familiar, particularmente os achados da pesquisa em neurociência parecem essenciais para a identificação de indicadores de comportamentos aditivos (por exemplo, Grant et al., 2010; Potenza, Sofuoglu, Carroll e Rounsaville, 2011).

De acordo com essa consideração, algum progresso no exame das semelhanças neurobiológicas com SUDs foi alcançado mais recentemente nos domínios de dependência sexual (SA) e compra compulsiva (CB) analisando fenômenos tradicionalmente investigados em SUDs, como processos de condicionamento (por exemplo, Hoffmann, Goodrich, Wilson, & Janssen, 2014; Snagowski, Laier, Duka e Brand, 2016), reatividade de sinalização, viés de atenção e ativação da rede neural relacionada (por exemplo, Brand, Snagowski, Laier e Maderwald, 2016; Gola e outros, 2017; Jiang, Zhao e Li, 2017; Laier, Pawlikowski, & Brand, 2014; Laier, Schulte, & Brand, 2013; Lawrence, Ciorciari e Kyrios, 2014; Mechelmans et al., 2014; Pekal, Laier, Snagowski, Stark, & Brand, 2018; Schmidt et al., 2017; Seok & Sohn, 2015; Starcke, Schlereth, Domass, Schöler e Brand, 2012; Trotzke, Starcke, Pedersen, & Brand, 2014; Trotzke, Starcke, Pedersen, Müller, & Brand, 2015; Voon et al., 2014) ou funcionamento executivo (Derbyshire, Chamberlain, Odlaug, Schreiber, & Grant, 2014; Messina, Fuentes, Tavares, Abdo e Scanavino, 2017; Raab, Elger, Neuner e Weber, 2011; Trotzke et al., 2015) Esses estudos demonstraram que entre as condições que ainda não foram oficialmente reconhecidas no DSM-5 como BAs, as evidências atualmente disponíveis sobre indicadores neurobiológicos para paralelos entre comportamentos relacionados a substâncias e não relacionadas a substâncias provêm principalmente das áreas de IA, SA e CB, que são o foco do presente artigo. Como esses problemas são de relevância clínica e frequentemente associados a consequências prejudiciais para os indivíduos afetados (por exemplo, Pontes, Kuss e Griffiths, 2015), opções de tratamento eficazes precisam ser investigadas (por exemplo, Grant et al., 2010) Até o momento, as meta-análises publicadas foram conduzidas principalmente com relação à IA, comprovando a eficácia de várias abordagens de tratamento (Chun, Shim e Kim, 2017; Liu, Liao e Smith, 2012; Winkler, Doersing, Rief, Shen e Glombiewski, 2013) Duas das meta-análises examinaram psicológicas, farmacológicas e combinações de ambas as intervenções, mas as evidências foram limitadas aos estudos de resultados de tratamento na China (Liu et al., 2012) e Coréia (Chun e outros, 2017) A revisão meta-analítica mais abrangente apoiou as evidências da eficácia da psicoterapia e dos tratamentos médicos para reduzir os sintomas da IA, incluindo ensaios de países asiáticos e ocidentais (Winkler et al., 2013) Intervenções combinadas, no entanto, não foram consideradas. Além disso, a meta-análise de Winkler et al. (2013) não incluiu pesquisas mais recentes.

Resultados favoráveis para intervenções psicológicas e farmacológicas na redução da gravidade global do CB também foram encontrados em outra meta-análise recente (Hague, Hall e Kellett, 2016) No entanto, o impacto da qualidade do estudo e outros moderadores nos resultados do tratamento não foi examinado. Consequentemente, uma investigação abrangente das opções de tratamento para IA e CB ainda está pendente. Embora SA seja considerada na CID-11 com o termo "transtorno de comportamento sexual compulsivo" (Organização Mundial da Saúde, 2018), e “sentimentos relatados de dependência de pornografia não são incomuns” (Grubbs, Kraus e Perry, 2019p. 93), os tratamentos para a SA ainda não foram examinados por métodos meta-analíticos. Além disso, ainda não foram feitas comparações entre a IA ou IGD - uma candidata à seção "Transtornos relacionados ao uso de substâncias e aditivos”Do DSM - e outros comportamentos possivelmente viciantes, como SA e CB, com base na resposta ao tratamento, que é considerado um indicador importante para paralelos entre SUDs e BAs (por exemplo, Grant et al., 2010).

O objetivo principal da presente meta-análise, portanto, foi investigar a eficácia de intervenções psicológicas, farmacológicas e psicológicas e farmacológicas combinadas para IA, SA e CB para reduzir (a) a gravidade global eb (a) freqüência de compulsão comportamentos após a interrupção do tratamento (efeitos a curto prazo) e no último período de acompanhamento relatado (efeitos a longo prazo). Com base nos resultados de análises recentes (Haia et al., 2016; Winkler et al., 2013), esperávamos que os tratamentos psicológicos e farmacológicos fossem igualmente eficazes nas três categorias de dependência. Esperamos ainda que os resultados do tratamento sejam semelhantes aos relatados para uso de substâncias e jogos de azar (Grant et al., 2010; Potenza et al., 2011) Além disso, nosso objetivo era identificar possíveis moderadores dos tamanhos de efeito em cada categoria de dependência. A meta-análise foi realizada de acordo com as recomendações da declaração PRISMA (Moher, Liberati, Tetzlaff e Altman, 2009).

O Propósito

Critério de eleição

Os estudos foram considerados para inclusão se (1) empregassem qualquer tipo de intervenção psicológica, farmacológica ou combinada (por exemplo, intervenções psicológicas e farmacológicas aplicadas ao mesmo tempo); (2) desenhos de estudos controlados dentro do grupo, randomizados ou quase randomizados, incluindo controles da lista de espera, participantes que não recebem tratamento, tratamentos ativos alternativos ou intervenção com placebo; (3) participantes tratados com o diagnóstico de IA, SA ou CB; (4) mediu pelo menos uma das variáveis de resultado (isto é, gravidade ou frequência global); e (5) relataram dados estatísticos suficientes para cálculos de tamanho de efeito. Os estudos foram excluídos se (1) o estudo fosse um estudo de caso único; (2) a amostra do estudo se sobrepôs completamente à amostra de outro estudo incluído na metanálise; (3) o tratamento não foi descrito ou (4) nenhum resumo ou texto completo do estudo estava disponível. Em relação à SA, incluímos apenas estudos que investigaram comportamentos sexuais excessivos, seguindo a definição proposta por Kafka (2010), e excluíram estudos focando tratamentos de parafilias que diferem da SA em termos de "formas socialmente anômalas ou" desviantes "de preferência sexual" (Kafka, 2010, P. 392).

Fontes de informação e pesquisa bibliográfica

Realizamos uma pesquisa bibliográfica multinível usando os bancos de dados PsycInfo, Medline, PubMed, Psyndex e ISI Web of Knowledge. A pesquisa abrangeu todas as publicações relevantes do primeiro ano disponível até 30 de junho de 2019, usando os seguintes termos de pesquisa relacionados a distúrbios: dependência da Internet, viciado em internet ∗, transtorno de jogos na internet, viciado em jogos online ∗, viciado em videogame ∗, viciado em videogame ∗, viciado em jogos de computador ∗, viciado em smartphone ∗, viciado em celular ∗, viciado em mídias sociais ∗, viciado em facebook ∗, problema phone telefone celular; sexo ∗ viciado sex, sexo ∗ obrigatório sex, sexo ∗ impulsos ∗, hipersexo ∗, sexo não parafilico ∗, distúrbio relacionado à parafilia ∗; compras compulsivas, compras impulsivas, oniomania, viciados em compras, compras excessivas combinadas com as palavras-chave relacionadas à intervenção tratamento, intervenção, terapia, psicoterapia. Os mesmos termos de pesquisa foram usados para pesquisar as dissertações digitais do ProQuest em busca de literatura cinza não publicada. Posteriormente, realizamos um exame minucioso das listas de referência de artigos de revisão, metanálises e estudos originais recuperados dos bancos de dados. Além disso, autores de artigos relevantes foram contatados para solicitar dados ausentes e / ou artigos não publicados adequados para inclusão na metanálise. As publicações chinesas foram traduzidas por dois falantes nativos com formação acadêmica.

As medidas adotadas

Seguindo as medidas de resultado mais comumente relatadas nos estudos originais, especificamos duas variáveis de resultado para determinar a redução dos sintomas patológicos: (1) a gravidade global, quantificada pelo uso de ferramentas de avaliação relevantes e (2) a frequência (por exemplo, número de horas gastas on-line, exibição de pornografia ou número de compras de episódios na última semana ou mês), quantificadas por cartões do diário ou auto-relatórios.

Seleção de estudo

A seleção dos estudos foi realizada por dois revisores independentes (o primeiro e o segundo autores, MG e ML), e supervisionados pelo último autor deste artigo (AL). Discordâncias entre os autores foram resolvidas através de discussão.

Processo de coleta e extração de dados

Geramos um formulário estruturado de extração de dados que refinamos e modificamos após o teste piloto de uma amostra de 10 estudos. Para calcular os tamanhos dos efeitos pré-pós e pré-acompanhamento dentro do grupo, os dados numéricos foram extraídos para cada condição e resultado do tratamento separadamente. Se diferentes tratamentos psicológicos ou farmacológicos foram examinados em um estudo, os dados de cada condição foram registrados separadamente e incluídos nos tamanhos de efeito dentro do grupo para análises estatísticas. Para calcular os tamanhos de efeitos controlados pré-pós, foram incluídos dados da lista de espera, nenhum tratamento e grupos de controle com placebo. Além disso, extraímos dados numéricos e categóricos de cada estudo para realizar análises do moderador. A extração dos dados foi realizada pelo primeiro autor (MG) e validada pelo segundo autor (ML). As classificações dos dois codificadores independentes se concentraram nos tipos de tratamentos, na medição das variáveis de resultado e na confiabilidade e validade dos diagnósticos específicos do distúrbio. Nos estudos, no entanto, as mesmas ferramentas foram aplicadas tanto para a avaliação de diagnósticos específicos de distúrbios quanto para a mensuração da variável de resultado "gravidade global" durante o tratamento. Como a classificação da confiabilidade e validade das ferramentas usadas para a medição das variáveis de resultado também fazia parte da classificação do risco de viés em estudos individuais (veja abaixo), a confiabilidade interexaminadores quantificada pela estatística kappa foi realizada apenas para os tipos de tratamentos.

Risco de viés em estudos individuais

Avaliamos a validade interna de cada estudo usando a Ferramenta de Avaliação da Qualidade para Estudos Quantitativos, desenvolvida pelo Projeto de Prática de Saúde Pública Efetiva (EPHPP) (Thomas, Ciliska, Dobbins e Micucci, 2004) Essa ferramenta demonstrou validade de conteúdo e construção (Thomas et al., 2004) e é recomendado para revisões sistemáticas e metanálises (Deeks e outros, 2003) Cada estudo foi classificado de maneira padronizada em seis domínios: viés de seleção, desenho do estudo, identificação e controle de fatores de confusão, ofuscamento, confiabilidade e validade das ferramentas de coleta de dados e relatórios e porcentagem de retiradas e desistências. Cada domínio foi avaliado como forte, moderado ou fraco. A classificação global foi calculada após avaliação dos seis domínios. Os dois primeiros autores (MG e ML) avaliaram independentemente cada estudo e determinaram a pontuação global de cada estudo. A confiabilidade interobservadores foi quantificada usando a estatística kappa. Discordâncias entre os autores foram resolvidas através de discussão até que se chegasse a um consenso.

Cálculo do tamanho do efeito e síntese quantitativa dos dados

A análise estatística foi realizada utilizando o programa Comprehensive Meta-Analysis (CMA) versão 2.2.064 (Borenstein, Hedges, Higgins, & Rothstein, 2005) Dentro de cada categoria de dependência, calculamos os tamanhos de efeito para as variáveis de resultado relatadas em estudos psicológicos, farmacológicos e combinados separadamente para projetos de estudo dentro do grupo e controlados (ver as fórmulas no Apêndice). Devido aos pequenos tamanhos de amostra, os tamanhos de efeito foram corrigidos para viés usando Hedges g com o correspondente intervalo de confiança de 95% (IC; Hedges & Olkin, 1984) Se as médias e os desvios padrão não estavam disponíveis, os tamanhos dos efeitos eram calculados com base em procedimentos de estimativa equivalentes (por exemplo, t valores ou níveis exatos de probabilidade). Se uma variável de resultado foi mensurada por mais de um instrumento, os dados desses instrumentos foram inseridos separadamente e agrupados para a variável de resultado específica (Lipsey & Wilson, 2000) Para estudos que relatam dados baseados em análises de completadores e de intenção de tratar (ITT), os dados de ITT foram levados em consideração. A direção do efeito foi ajustada de acordo com o “sucesso”: o tamanho do efeito era positivo se o grupo tratado tivesse um desempenho superior ao grupo controle. De acordo com as recomendações de Cohen (1977), tamanhos de efeito de 0.20 a 0.30 podem ser classificados como pequenos, aqueles próximos a 0.50 como médios e aqueles acima de 0.80 como grandes.

Assumindo heterogeneidade entre os estudos, decidimos usar o modelo de efeitos aleatórios para a integração dos tamanhos de efeito. A heterogeneidade dos tamanhos dos efeitos foi investigada usando a estatística Q com o correspondente p valor e o I² estatística, indicando em que medida as diferenças reais nos tamanhos dos efeitos foram refletidas pela proporção da variação (Borenstein, Hedges, Higgins, & Rothstein, 2009; Higgins, Thompson, Deeks e Altman, 2003); I² valores de 25%, 50% e 75% foram classificados como baixo, moderado e alto, respectivamente (Higgins e outros, 2003).

Risco de viés entre os estudos

Para controlar o viés de publicação, conduzimos uma pesquisa bibliográfica completa e calculamos o erro de segurança de Rosenthal N (Rosenthal, 1979) e também examinou parcelas de funil (Duval & Tweedie, 2000) De acordo com Rosenthal (1991), os tamanhos dos efeitos são considerados robustos se o número de estudos necessários para obter um efeito geral não significativo for maior que 5k + 10, onde k representa o número de estudos. Além disso, usamos o método de aparar e preencher (Duval & Tweedie, 2000) para estimar os estudos ausentes e seu impacto nos tamanhos de efeito determinados. Esse método é baseado na lógica do gráfico de funil e assume uma distribuição simétrica dos tamanhos de efeito para variáveis de resultado na ausência de viés de publicação. No caso de distribuição assimétrica, o método de aparar e preencher ajusta e corrige os tamanhos dos efeitos (Borenstein et al., 2009); aplicamos esse método apenas se 10 estudos estivessem disponíveis para a análise (Sterne, Egger, & Moher, 2011) A assimetria do gráfico de funil foi avaliada usando o teste de Egger (Egger, Smith, Schneider, & Minder, 1997) Como valores extremos de tamanho de efeito extremo produzem interpretações enganosas dos efeitos do tratamento (Lipsey & Wilson, 2000), usamos o método "um estudo removido" oferecido pela CMA para examinar o impacto do tamanho do efeito de cada estudo no efeito geral (Borenstein et al., 2005) Se os resultados recalculados não impactarem substancialmente o tamanho do efeito e permanecerem dentro do IC de 95%, os estudos serão mantidos nas análises.

Análise do moderador

Para explicar a heterogeneidade entre os tamanhos dos efeitos, examinamos o tipo de análise de dados (ITT vs. análise completa) e a qualidade dos estudos (escores globais do EPHPP) como possíveis moderadores. Como se descobriu que depressão e ansiedade estavam associadas a BAs (por exemplo, González-Bueso e outros, 2018; Starcevic e Khazaal, 2017), examinamos se os tamanhos dos efeitos variavam em função desses distúrbios co-ocorrentes (inclusão versus exclusão de depressão e / ou ansiedade). Como os distúrbios co-ocorrentes, particularmente depressão e ansiedade, são mais comuns entre os indivíduos afetados por BAs (Starcevic e Khazaal, 2017), supunha-se que estudos que não relataram dados sobre condições comórbidas incluíam participantes com depressão e ansiedade co-ocorrentes. Para estudos psicológicos, investigamos ainda o modo de tratamento (configuração de grupo versus aconselhamento individual versus outros tipos de configurações [por exemplo, configuração individual e de grupo, configuração familiar]), o modo de entrega (presencial [FTFTs] tratamentos autoguiados [SGTs]) e o tipo de intervenção psicológica. O tipo de intervenção psicológica foi analisado dividindo as estratégias psicológicas nas seguintes subcategorias: (1) TCC, abrangendo tratamentos cognitivos e / ou comportamentais; (2) tratamento integrativo que envolve uma variedade de diferentes abordagens de tratamento e (3) terapias psicológicas que pertencem a outras categorias, como terapia familiar, terapia da realidade, terapia de aceitação e compromisso ou arteterapia. Assumindo que vários estudos foram realizados em países não ocidentais, particularmente para IA, seguimos uma meta-análise anterior (Winkler et al., 2013) e explorou se o contexto cultural (asiático versus outros países) provou ser um moderador. Como IA global e IGD representam diferentes construções (por exemplo, Griffiths & Pontes, 2014), também examinamos as diferenças entre os estudos baseados na IA global e aqueles que investigaram o IGD e outras atividades ativadas pela Internet (por exemplo, dependência de smartphone, dependência de videogame).

Para tratamentos farmacológicos, examinamos se os antidepressivos apresentavam desempenho superior a outros tipos de medicamentos ou a medicamentos mistos (por exemplo, antidepressivos combinados com metilfenidato). Para estudos combinados, examinamos o impacto dos tipos de intervenções psicológicas e farmacológicas. Além disso, investigamos se um dos tipos de tratamento (psicológico versus farmacológico versus intervenções combinadas) em cada categoria de dependência mostrou uma vantagem sobre os outros. Finalmente, comparamos os tamanhos dos efeitos das intervenções psicológicas e farmacológicas das diferentes categorias de dependência. Considerando o fato de que "a internet é apenas um canal através do qual os indivíduos podem acessar qualquer conteúdo que desejem (por exemplo, jogos de azar, compras, bate-papo, sexo)" (Griffiths & Pontes, 2014p. 2), incluímos estudos que incluíram indivíduos com comportamentos sexuais ou de compra excessivos nas categorias “dependência sexual” e “compra compulsiva”, independentemente de a Internet ser usada ou não.

As análises do moderador para variáveis categóricas foram realizadas usando o modelo de efeitos mistos com estimativas agrupadas de T² e o teste Q com base na análise de variância com o correspondente p valor para a interpretação das diferenças entre subgrupos (Borenstein et al., 2009) No caso de pelo menos 10 estudos disponíveis (Deeks, Higgins, & Altman, 2011), realizamos ainda análises de meta-regressão usando o ano de publicação e a duração do tratamento (avaliado com o número total de horas gastas no tratamento em ensaios psicológicos ou com o número de semanas em ensaios farmacológicos). Se um número insuficiente de estudos psicológicos indicou o número de horas gastas no tratamento, o número de semanas foi usado para medir a duração do tratamento. As análises de metarregressão sobre a idade média e a porcentagem de participantes masculino / feminino não foram realizadas porque a idade e o sexo nos estudos diferem dos estudos que dificultam a interpretação confiável (Thompson & Higgins, 2002).

Consistentes

Seleção de estudo

O fluxograma do processo de seleção do estudo é ilustrado em FIG. 1. Não houve discordâncias entre os avaliadores quanto aos tipos de tratamentos.

Características dos estudos, tratamentos e participantes

Em todas as categorias de dependência, a presente amostra de estudos variou em tipo de condição de controle: metade deles não implementou nenhum grupo controle (50%) e vários estudos usaram lista de espera, nenhum tratamento, controles saudáveis ou grupos de controle placebo (30%) ou outras comparações ativas de tratamento (20%). Os resultados foram baseados principalmente em completadores (80%). Os dados de acompanhamento foram fornecidos por 32 estudos psicológicos (IA: k = 16 estudos com períodos que variam de 1 a 6 meses; M = 3.53, SD = 2.13; SA: k = 11 estudos com períodos variando de 1.5 a 6 meses; M = 4.27, SD = 1.88; CB: k = 5 estudos com períodos que variam de 3 a 6 meses; M = 5.4, SD = 1.34), por um estudo farmacológico na categoria CB com 12 meses de acompanhamento e por dois estudos na categoria IA que utilizaram intervenções combinadas, cada um coletando dados em um mês de acompanhamento.

A maioria dos estudos psicológicos examinou a TCC (58%), administrou o tratamento por meio de grupos (71%) e no formato presencial (92%). O número total de horas gastas em intervenções psicológicas variou de 15 minutos a 54 horas (M = 12.55 h, SD = 10.49), de uma semana a 26 semanas (M = 10.44, SD = 6.12) e de 8 a 20 semanas (M = 11.71, SD = 3.90) para o tratamento de IA, SA e CB, respectivamente. A maioria dos estudos farmacológicos examinou antidepressivos (85%); a maioria dos ensaios combinados usou TCC em combinação com antidepressivos (71%). A duração dos tratamentos farmacológicos variou de 6 a 52 semanas (M = 15.67, SD = 17.95), de 12 a 72 semanas (M = 24.83, SD = 23.58) e de 7 a 12 semanas (M = 9.50, SD = 2.20) para o tratamento de IA, SA e CB, respectivamente.

Em todas as categorias de dependência, um total de 3,531 participantes foi analisado (IA: n = 2,427; SA: n = 771; CB: n = 333). A maioria dos estudos incluiu participantes com depressão e ansiedade coexistentes (77%). Os ensaios com enfoque na IA foram realizados principalmente em países asiáticos (75%). A amostra total foi predominantemente do sexo masculino em estudos que examinaram IA (76%) com idade média de 21 anos e SA (98%) com idade média de 37 anos, mas mulheres em estudos que examinaram CB (92.45%) com idade média de 42 anos. Informações detalhadas sobre as características dos estudos são apresentadas em Tabelas 1 a 3.

Tabela 1.Características dos estudos para dependência da internet

Estudo / Ano	N^a	Grupo de tratamento (N) / Modo de terapia / Modo de entrega^b	Grupo de controle (N) / Modo de terapia / Modo de entrega^b	Cultura / D / A (+/−) / Tipo IA	Duração t / c^c	UF (meses)	Resultados (avaliação)	A análise dos dados	EPHPP
Tratamentos psicológicos
Anuradha e Singh (2018)	28	CBT (28) / I / FTFT	nenhum	Ásia / - / IA	NA	nenhum	GS (IADQ)	CO	3
Bai e Fan (2007)	48	TI (TCC; autocontrole; competência social) (24) / G / FTFT	NT (24)	Ásia / + / IA	16	1.5	GS (CIAS-R)	CO	3
Cao et ai. (2007)	57	CBT (26) / G / FTFT	NT (31)	Ásia / + / IA	10	nenhum	GS (YDQ, CIA)	CO	2
Celik (2016)	30	EDU (15) / G / FTFT	NT (15)	Turquia / + / IA	10	6	GS (PIUS) FR (% de jogos na Internet jogando entre o uso da Internet / w)^d	NA	3
Deng et ai. (2017)	63	CBI (44) / G / FTFT	WL (19)	Ásia / + / IGD	18	6	GS (CIAS)	CO	2
Du et al. (2010)	56	TI (TCC; treinamento para pais; EDU para professores) (32) / G / FTFT	NT (24)	Ásia / + / IA	14	6	GS (IOSRS)	CO	2
González-Bueso et al. (2018)	30	1) CBT (15) / I / FTFT 2) TI (TCC + EDU para os pais) (15) / I / FTFT	CC (30)^e	Espanha / - / IGD	1) 9 2) 9	nenhum	GS (DQVMIA)	CO	3
Guo et al. (2008)	28	1) CBT (14) / G / FTFT	2) SUPP (por exemplo, compartilhamento de informações sobre IA; promoção da auto-estima e recursos) (14) / G / FTFT^f	Ásia / + / IA	1) 8 2) NA	nenhum	GS (CIAS)	CO	2
Han et al. (2012)	14	FT (14) / F / FTFT	nenhum	Ásia / - / IGD	NA	nenhum	GS (YIAS) FR (h / m)	CO	3
Han et al. (2018)	26	CBT (26) / G / FTFT	nenhum	Ásia / - / IGD	24	nenhum	GS (CIAS) FR (h / m)	CO	3
Hui et ai. (2017)	73	1) CBT (37) / G / FTFT	2) TI (CBT + EA) (36) / I + G / FTFT^f	Ásia / - / IGD	1) 5 2) 10	nenhum	GS (IAD)	CO	2
Ke e Wong (2018)	157	CBT (157) G / FTFT	nenhum	Ásia / + / IA	12	1	GS (PIUQ)	CO	3
Khazaei et ai. (2017)	48	PI (24) / G / FTFT	WL (24)	Irã / + / IA	NA	nenhum	GS (IAT) FR (h / m)	NA	3
Kim (2008)	25	RT (13) / G / FTFT	NT (12)	Ásia / + / IA	12.5	nenhum	GS (K-IAS)	NA	3
King et al. (2017)^g		TCC (84 h de abstinência) (9) / I / NA	nenhum	Austrália / + / IGD	NA	1	GS (lista de verificação IGD) FR (h / m)	CO	3
Lan et ai. (2018)	54	1) CBT (27) / G / FTFT	2) EDU (27) / G / FTFT^f	Ásia / + / SMA	1) 8 2) 1	3	GS (MPIAS) FR (h / m)	CO	2
Lee et al. (2016)	46	TCC (escrita diária em casa) (46) / FTFT / I	nenhum	Ásia / + / SMA	NA	nenhum	GS (KSAPS)	CO
Li e Dai (2009)	76	CBT (38) / I / FTFT	WL (38)	Ásia / + / IA	14	nenhum	GS (CIAS)	CO	3
Li, Garland et ai. (2017)	30	1) MAIS (15) / G / FTFT	2) SUPP (15) / G / FTFT^f	EUA / - / IGD	1) 16 2) 16	3	GS (critério DSM-5)	ITT	2
Li, Jin et ai. (2017)	73	1) CBT (36) / G / FTFT	2) TCC + AE (37) / I + G / FTFT^f	Ásia / + / IGD	1) 5 2) 10	nenhum	GS (IAT)	CO	3
Liu et al. (2013)	31	1) CBT (16) / G / FTFT	2) SM (por exemplo, registros escritos de frequência de jogo; determinação de comportamentos-alvo) (15) / G / SGT^f	Ásia / - / IA	1) 54 2) 24	nenhum	GS (IAT) FR (h / d)	CO	3
Liu et al. (2015)	46	FT (21) / G / FTFT	WL (25)	Ásia / - / IA	12	3	GS (APIUS) FR (h / m)	CO	2
Pallesen et al. (2015)	12	IT (CBT; FT; SFT; MI) (12) / G / FTFT	nenhum	Noruega / + / VGA	NA	nenhum	GS (GASA; PVP)	CO	3
Park, Kim et ai. (2016)	24	1) CBT (12) / G / FTFT	2) VRT (12) / G / SGT^f	Ásia / - / IGD	1) 16 2) 4	nenhum	GS (YIAS)	CO	3
Pornoppadol et al. (2018)	54	1) TI (TCC + habilidades + esportes) (24) / G / FTFT	2) EDU (30) / G / FTFT^f	Ásia / - / IGD	NA 2) 1	6	GS (GAST)	CO	2
Sakuma et al. (2017)^g	10	TI (SDiC incluindo CBT; culinária ao ar livre; caminhada com rally; trekking; marcenaria) (10) G / FTFT	nenhum	Ásia / - / IGD	NA	3	FR (h / d de jogos; h / w; d / w)	CO	3
Shek et al. (2009)	22	TI (aconselhamento individual e familiar; apoio de pares) (22) / I / FTFT	nenhum	Ásia / + / IA	NA	nenhum	GS (CIA-Y; CIA-G)	CO	3
Sei et ai. (2018)	46	IM (PFB) (46) / I / SGT	nenhum	Ásia / + / IA	NA	nenhum	GS (IAT)	CO	3
Su et al. (2011)	59	TCC (programa de tratamento on-line) 1) LE (17) / I / SGT 2) NE (12) / I / SGT 3) NI (14) / I / SGT	NT (16)	Ásia / + / IA	1) 0.48 2) 0.48 3) 0.26	nenhum	GS (YDQ) FR (h / m)	CO	2
van Rooij et al. (2012)	7	CBT (7) / I / FTFT	nenhum	Holanda / + / IA	7.5	nenhum	GS (CIUS) FR (d / a; h / d)	CO	3
Wartberg et ai. (2014)	18	CBT (18) / G / FTFT	nenhum	Alemanha / + / IA	12	nenhum	GS (CIUS) FR (h / dias da semana; h / finais de semana)	CO	3
Woelfling et ai. (2014)	42	TCC (42) / G + I / FTFT	nenhum	Alemanha / - / IA	32	nenhum	GS (AICA-S) FR (h / dia do fim de semana)	ITT	3
Yang e Hao (2005)	52	IT (SFBT; FT; CT) (52) / I / FTFT	nenhum	Ásia / + / IA	NA	nenhum	GS (YDQ)	CO	3
Yang et ai. (2017)	14	1) TCC (14) / G + I / FTFT 2) AE (16)^h	CC (16)^e	Ásia / - / IA	20	nenhum	GS (IAT)	CO	2
Yao et al. (2017)	37	TI (RT; MFM) (18) G / FTFT	NT (19)	Ásia / + / IGD	12	nenhum	GS (CIAS)	CO	3
Jovem (2007)	114	CBT (114) / I / FTFT	nenhum	EUA / + / IA	NA	6	GS (APA; CCU; MSA; SF) França (OA)	CO	3
Jovem (2013)	128	CBT modificado (128) / I / FTFT	nenhum	EUA / + / IA	NA	6	GS (IADQ)	CO	3
Zhang (2009)	70	TI (TCC; esporte) (35) / G / FTFT	NT (35)	Ásia / + / IA	24	nenhum	GS (IAT)	CO	3
Zhang et al. (2009)	11	CBT (11) / G / FTFT	nenhum	Ásia / + / IA	NA	nenhum	GS (IAT)	CO	2
Zhang et al. (2016)	36	TI (CBI + MFTR) (20) / G / FTFT	NT (16)	Ásia / + / IGD	17	nenhum	GS (CIAS) FR (h / m)	CO	2
Zhong et ai. (2011)	57	1) FT (28) / G / FTFT	2) TI (treinamento militar; esportes; terapia direcionada a comportamentos viciantes) (29) / G / FTFT^f	Ásia / - / IA	24.5 2) NA	3	GS (OCS)	CO	2
Zhu et ai. (2009)	45	1) CBT (22) / G / FTFT	2) TI (CBT + EA) (23) / I + G / FTFT^f	Ásia / + / IA	5 2) 10	nenhum	GS (ISS)	CO	2
Zhu et ai. (2012)	73	1) CBT (36) / G / FTFT	2) TI (CBT + EA) (37) / I + G / FTFT^f	Ásia / + / IA	5 2) 10	nenhum	GS (IAT)	CO	2
Tratamentos farmacológicos
Bipeta et ai. (2015)	11	Vários antidepressivos (depois que o clonazepam foi diminuído em 3 semanas) (11) (participantes com IA e TOC)	2) Vários antidepressivos (depois que o clonazepam foi diminuído em 3 semanas) (27) (participantes apenas com TOC)^e	Índia / - / IA	52	nenhum	GS (YBOCS; IAT)	NA	3
Dell'Osso et al. (2008)	17	Escitalopram (17)	nenhum	EUA / + / IA	10	nenhum	GS (IC-DIU-YBOCS) FR (h / m)	CO	3
Han et al. (2009)	21	Metilfenidato (21) (Concertos)	nenhum	Ásia / - / IGD	8	nenhum	GS (YIAS-K) FR (h / d)	CO	3
Han et al. (2010)	11	Bupropiona SR (11)	nenhum	Ásia / - / IGD	6	nenhum	GS (YIAS) FR (h / d)	CO	3
Park, Lee et ai. (2016)	86	1) Metilfenidato (44)	2) Atomoxetina (42)^f 10-60 mg / d	Ásia / - / IGD	12	nenhum	GS (YIAS)	CO	3
Canção et ai. (2016)	119	1) Bupropiona SR (44) 2) Escitalopram (42)	NT (33)	Ásia / - / IGD	6	nenhum	GS (YIAS)	CO	2
Tratamentos combinados
Han e Renshaw (2012)	25	1) Bupropiona + 8 sessões EDU (25)	2) Placebo + 8 sessões EDU (25)^e	Ásia / + / IGD	8	1	GS (YIAS) FR (h / m)	CO	2
Kim et al. (2012)	32	1) Bupropiona + 8 sessões CBT (32)	2) Bupropiona + 10 min. entrevistas semanais (33)^e	Ásia / + / IGD	8	1	GS (YIAS) FR (h / m)	CO	2
Li et al. (2008)	48	Antidepressivos diversos + TCC + FT (48)	nenhum	Ásia / + / IA	4	nenhum	GS (IRQ)	CO	3
Nam et al. (2017)	30	1) Bupropiona + EDU (15)	2) Escitalopram + EDU (15)^f	Ásia / + / IGD	12	nenhum	GS (YIAS)	CO	2
Santos et ai. (2016)	39	Medicamentos mistos + 10 sessões de TCC modificado (39)	nenhum	Brasil / + / IA	10	nenhum	GS (IAT)	CO	3
Yang et ai. (2005)	18	TCC + treinamento dos pais + fluoxetina (18)	nenhum	Ásia / + / IA	10.5	nenhum	GS (CIUS)	CO	3

Observação. A = anxiety; AICA-S = Scale for the Assessment of Internet and Computer Game Addiction; APA = abstinence from problematic sexual online applications; APIUS = Adolescent Pathological Internet Use Scale; CBI = craving behavior intervention; CBT = Cognitive-behavioral therapy; CCU = control over computer use; CIA-G = Chinese version of the assessment tool based on Goldberg’s framework; CIA-Y = Chinese version of Young’s Internet Addiction Scale; CIAS = Chinese Internet Addiction Scale; CIAS-R = Chinese Internet Addiction Scale, revised; CIUS = Compulsive Internet Use Scale; CO = completers only; CT = cognitive therapy; d = day; D = depression; DQVMIA = Diagnostic Interview for video games, mobile phone, or Internet Addiction (based on the DSM-5 criteria for Internet Gaming Disorder); EA = electroacupuncture; EDU = education program; EPHPP = Effective Public Health Practice Project (1 = strong, 2 = moderate, 3 = weak rating); F = family; FR = frequency; FT = family therapy; FTFT = face-to-face treatment; FU = follow-up; G = group therapy; GA-MET = group activity-based motivational enhancement therapy; GASA = Game Addiction Scale for Adolescents; GAST = Game Addiction Screening Test; GS = global severity; h = hours; HC = healthy controls; I = individual counseling; IA = internet addiction; IADQ = Internet Addiction Diagnostic Questionnaire; IAT = Internet Addiction Test; IC-IUD-YBOCS = Yale-Browns Obsessive Compulsive Scale adopted for impulsive-compulsive Internet usage disorder; IGD = Internet gaming disorder; IOSRS = Internet Overuse Self-Rating Scale; IRQ = Internet related questionnaire; ISS = Internet addiction self-rating scale; IT = integrative treatment; ITT = intention-to-treat; K-IAS = Korean version of the Internet Addiction Scale; KSAPS = Korean Smartphone Addiction Scale; LE = laboratory environment; MFM = mindfulness meditation; MFTR = mindfulness training; MI = motivational interviewing; MORE = mindfulness-oriented recovery enhancement; MSA = Mobile Phone Internet Addiction Scale; motivation to stop abusing the Internet; NA = not available; NE = natural environment; NI = non-interactive treatment condition; NT = no treatment; OA = ability to engage in offline activities; OCD = obsessive-compulsive disorder; OCS = Online Cognition Scale; PI = Positive psychology interventions; PIUQ = Problematic Internet Use Questionnaire; PIUS = Problematic Internet Use Scale; PVP = Problem Video Game Playing Scale; RT = reality therapy; SDiC = Self-discovery camp; SF = ability to abstain from sexually explicit online material; SFBT = solution-focused brief therapy; SFT = solution-focused therapy; SGT = self-guided treatment; SM = self management; SMA = smartphone addiction; S-MAT = Social Media Addiction Test ; SR = sustained release; SUPP = supportive therapy; VGA = videogame addiction; VRT = virtual reality therapy; w = week; WL = waitlist; YDQ = Young’s Diagnostic Questionnaire; YIAS = Young’s Internet Addiction Scale; YIAS-K = Young’s Internet Addiction Scale, Korean version.

^aNúmero de sujeitos incluídos na análise.

^bOs moderadores “modo de terapia” e “modo de entrega” foram aplicados apenas para tratamentos psicológicos.

^cPara estudos psicológicos, a duração do tratamento foi medida usando o número total de horas gastas no tratamento para o tratamento (t) e os grupos controle (c). Para estudos farmacológicos e combinados, a duração do tratamento foi medida usando o número de semanas.

^dOs dados para a variável de resultado “frequência” estavam disponíveis apenas para o grupo de tratamento.

^eA condição de controle foi excluída das análises devido à incompatibilidade com os critérios de seleção.

^fA condição de controle foi considerada como um braço de tratamento separado.

^gO estudo relatou dados do pré-tratamento até o acompanhamento.

^hA condição de tratamento foi excluída das análises devido à incompatibilidade com os critérios de seleção.

Tabela 2.Características dos estudos para dependência sexual

Estudo / Ano	Segurança N^a	Grupo de tratamento (N) / Modo de terapia / Modo de entrega^b	Grupo de controle (N) Modo de terapia / Modo de entrega^b	Duração t / c^c/ D / A (+/−)	UF (meses)	Resultados (avaliação)	A análise dos dados	EPHPP
Tratamentos psicológicos
Crosby (2012)	27	ACT (14) / I / FTFT	WL (13)	12 / +	5^d	GS (SC) FR (horas de exibição de pornografia / p; versão modificada do DDQ)	CO	2
Hallberg et ai. (2017)	10	CBT (10) / G / FTFT	nenhum	8 / -	6	GS (HD: CAS; HDSI)	ITT	3
Hallberg et ai. (2019)	137	CBT (70) / G / FTFT	WL (67)	8 / -	6	GS (HD: CAS; SCS)	ITT	2
Hardy et ai. (2010)	138	CBT (programa online Candeo) (138) / I / SGT	nenhum	26 / +	nenhum	GS (PDR) FR (uso de pornografia / m; masturbação / m)	CO	3
Hart et ai. (2016)	49	MI (49) / G / FTFT	nenhum	7 / +	3	GS (SC)	CO	3
Hartman et ai. (2012)^e	57	TI (programa para SA e SA-SUD) / I + G / FTFT (57)	nenhum	13 / +	6	GS (CSBI)	CO	3
Klontz et ai. (2005)	38	1) IT (EXPT; CBT; EDU; M-Medit.), Homens (28) / G / FTFT 2) IT (EXPT; CBT; EDU; M-Medit.), Mulheres (10) / G / FTFT	nenhum	1) 1 / + 2) 1 / +	6	GS (GSBI; CGI)	CO	3
Levin et ai. (2017)	11	ACT (SHWB) (11) / I / SGT	nenhum	8 / +	1.5	GS (CPU) FR (pornografia visualizando h / w)	CO	3
Minarcik (2016)	12	CBT (12) / I / FTFT	nenhum	12 / +	nenhum	GS (PALAVRAS; HBI; SCS) FR (exibição de pornografia min./w)	CO	3
Orzack et ai. (2006)	35	IT (RtC; CBT; MI) (35) / G / FTFT	nenhum	16 / +	nenhum	FR (visualização de pornografia / w; OTIS)	CO	3
Pachankis et ai. (2015)	63	CBT (ESTEEM-SC baseado na UP) (32) / I / FTFT	WL (31)	12 / +	3	GS (SC)	ITT	2
Parsons et ai. (2017)	11	CBT (ESTEEM-SC baseado na UP) (11) / I / FTFT	nenhum	12 / +	nenhum	GS (SC)	CO	3
Quadlândia (1985)^e	15	1) GPT / G / FTFT (15)	2) PT para participantes afetados por outros problemas / I / FTFT (14)^f	20 / +	6	FR (n de diferentes parceiros sexuais / últimos 3 meses;% de parceiros sexuais assistidos apenas uma vez;% de sexo com um parceiro;% de sexo em ambientes públicos)	CO	3
Sadiza et ai. (2011)	10	CBT (10) / G / FTFT	nenhum	12 / +	nenhum	GS (SC)	CO	3
Twohig e Crosby (2010)	6	ACT (6) / I / FTFT	nenhum	8 / +	3	FR (exibição de pornografia h / d)	CO	3
Wilson (2010)	54	1) Arteterapia (27) / G / FTFT	2) CBT modificado (TCA) (27) / G / FTFT^g	1) 6 / + 2) 6 / +	1.5	GS (HBI-19)	CO	2
Tratamentos farmacológicos
Kafka (1991)	10	Antidepressivos diversos + Lítio (10)	nenhum	12 / +	nenhum	GS (SOI)	CO	3
Kafka e Prentky (1992)	16	Fluoxetina (16)	nenhum	12 / +	nenhum	GS (SOI)	CO	3
Kafka (1994)	11^h	Sertralina (11)	nenhum	17 / +	nenhum	GS (SOI) FR (fantasiar, impulsos, atividades sexuais mín./d)	CO	3
Kafka e Hennen (2000)	26	Antidepressivos diversos + metilfenidato (26)	nenhum	72 / +	nenhum	GS (TSO) FR (fantasiar, impulsos, atividades sexuais mín./w)	ITT	3
Wainberg et ai. (2006)	28	Citalopram (13)	PLA (15)	12 / -	nenhum	GS (YBOCS-CSB; CSBI; CGI-CSB) FR (masturbação, uso da Internet, uso de pornografia h / w)	ITT	2
Tratamentos combinados
Gola e Potenza (2016)	3	TCC + paroxetina (3)	nenhum	10 / +	nenhum	FR (uso de pornografia / w)	CO	3
Scanavino et ai. (2013)	4	STPGP + vários medicamentos (4)	nenhum	16 / +	nenhum	GS (SC)	CO	3

Observação. A = ansiedade; TCA = Terapia de Aceitação e Compromisso; BSI = Inventário Breve de Sintomas; TCC = terapia cognitivo-comportamental; CGI-CSB = Escala Clínica Global de Impressão adotada para comportamento sexual compulsivo; CLAPS = Escala Clear Lake Addiction to Pornography; CO = somente finalizadores; CPUI = Inventário de Uso de Pornografia Cibernética; CSBI = Inventário Compulsivo de Comportamento Sexual; D = depressão; d = dia; DDQ = Questionário Diário de Beber; UDE = psicoeducação; EPHPP = Projeto de Prática de Saúde Pública Eficaz (1 = forte, 2 = moderado, 3 = classificação fraca); ESTEEM = Habilidades efetivas para capacitar homens eficazes; EXPT = terapia experiencial; FR = frequência; FTFT = tratamento presencial; UF = acompanhamento; G = configuração do grupo; GPT = psicoterapia de grupo; GS = gravidade global; GSBI = Inventário de Garos Sexual Beavior; h = horas; HBI = Inventário de Comportamento Hipersexual; HD: CAS = Transtorno Hiperssexual: Escala de Avaliação Atual; HDSI = Inventário de Triagem para Transtorno Hipersexual; I = aconselhamento individual; IT = tratamento integrativo; ITT = intenção de tratar; m = mês; M-Medit. = meditação da atenção plena; MI = Entrevista Motivacional; NA = não disponível; OTIS = Pesquisa de Intensidade de Tempo Orzack; PDR = dimensões psicológicas da recuperação (pensamentos sexuais obsessivos, reações construtivas à recuperação, afeto positivo, afeto negativo, percepção de ação sobre o vício, tendência a negar responsabilidade pelo vício, significado na vida, conexão com os outros, sentimentos de perdão, consciência de pensamentos e situações tentadoras, pontos de prazer saudáveis); PLA = placebo; PT = psicoterapia; RtC = Prontidão para mudar; SA = dependência sexual; SA-SUD = dependência sexual e de substâncias comórbidas; SC = compulsividade sexual; SCS = Escala de Compulsividade Sexual; SGT = tratamento autoguiado; SHWB = pasta de trabalho de auto-ajuda; SOI = Inventário de Saída Sexual; STPGP = psicoterapia de grupo psicodinâmico a curto prazo; ACT = Abordagem Centrada em Tarefas; TSO = saída sexual total; UP = Protocolo Unificado para o Tratamento Transdiagnóstico de Distúrbios Emocionais; W = lista de espera; w = semana; YBOCS-CSB = Escala Compulsiva Obsessiva de Yale-Brown modificada para comportamento sexual compulsivo.

^aNúmero de sujeitos incluídos na análise.

^bOs moderadores “modo de terapia” e “modo de entrega” foram aplicados apenas para tratamentos psicológicos.

^cA duração do tratamento foi medida usando o número de semanas.

^dOs dados do pré-tratamento ao acompanhamento estavam disponíveis apenas para a variável de resultado “frequência”.

^eO estudo relatou dados do pré-tratamento até o acompanhamento.

^fA condição de controle foi excluída das análises devido à incompatibilidade com os critérios de seleção.

^gA condição de controle foi considerada como um braço de tratamento.

^hApenas participantes diagnosticados com distúrbios relacionados à parafilia foram incluídos nas análises.

Tabela 3.Características dos estudos para compra compulsiva

Estudo / Ano	Segurança N^a	Grupo de tratamento (N) / Modo de terapia / Modo de entrega^b	Grupo de controle (N)	Duração t / c^c/ D / A (+/−)	UF (meses)	Resultados (avaliação)	A análise dos dados	EPHPP
Tratamentos psicológicos
Amstrong (2012)	10	MBSR (4) / G / FTFT	NT (6)	8 / +	3	GS (CBS; YBOCS-SV; IBS)	CO	2
Benson et ai. (2014)	11	TI (CBT, PSYDYN, PSYEDU, MI, ACT, elementos da atenção plena) (6) / G / FTFT	WL (5)	12 / +	6	GS (mod. VCBS; RCBS; CBS; YBOCS-SV) FR (min./w gasto em compra; compra de episódios / w)^d	CO	2
Filomensky & Tavares (2009)	9	CBT (9) / G / FTFT	nenhum	20 / +	nenhum	GS (YBOCS-SV)	CO	3
Mitchell et al. (2006)	35	CBT (28) / G / FTFT	WL (7)	10 / +	6^e	GS (YBOCS-SV; CBS) FR (comprando episódios / p; h gasto comprando / p)	ITT	2
Mueller et ai. (2008)	60	CBT (31) / G / FTFT	WL (29)	12 / +	6^e	GS (CBS; YBOCS-SV; G-CBS)	ITT	2
Mueller et ai. (2013)	56	1) CBT (22) / G / FTFT 2) Programa GSH (CBT WB + 5 sessões telefônicas) (20) / I / SGT	WL (14)	1) 10 / + 2) 10 / +	6	GS (CBS; YBOCS-SV)	ITT	2
Tratamentos farmacológicos
Black et al. (1997)	10	Fluvoxamina (10)	nenhum	9 / -	nenhum	GS (YBOCS-SV)	CO	2
Black et al. (2000)	23	Fluvoxamina (12)	PLA (11)	9 / -	nenhum	GS (YBOCS-SV)	ITT	2
Grant et al. (2012)	9	Memantina (9)	nenhum	8 / -	nenhum	GS (YBOCS-SV; mod. CB-SAS)	CO	2
Koran et al. (2002)	24	Citalopram (24)	nenhum	12 / +	nenhum	GS (YBOCS-SV)	ITT	2
Koran et al. (2003)	23	Citalopram (23)	nenhum	7 / +	nenhum	GS (YBOCS-SV; CBS; IBTS)	ITT	2
Koran et al. (2007)	26	Escitalopram (26)	nenhum	7 / +	nenhum	GS (YBOCS-SV)	ITT	3
Ninan et ai. (2000)	37	Fluvoxamina (20)	PLA (17)	12 / +	nenhum	GS (YBOCS-SV)	ITT	3

Observação. A = ansiedade; TCA = Terapia de Aceitação e Compromisso; CBS = Escala de Compra Compulsiva; CB-SAS = Escala Compulsiva de Avaliação de Sintomas de Compra (versão modificada da Escala de Avaliação de Sintomas de Jogo; TCC = terapia cognitivo-comportamental; CO = apenas participantes; D = depressão; EPHPP = Projeto de Prática de Saúde Pública Eficaz (1 = forte, 2 = moderado , 3 = classificação fraca); FTFT = tratamento presencial; FR = frequência; UF = acompanhamento; G = configuração de grupo; G-CBS = Escala de Medição Compulsiva de Compra Canadense, versão alemã; GS = gravidade global; GSH = auto-ajuda guiada; h = horas; I = aconselhamento individual; IBS = Escala de Compra Impulsiva; IBTS = Escala de Tendência de Compra por Impulso; ITT = intenção de tratar a análise; MBSR = redução do estresse com base na consciência; MI = Entrevista Motivacional; NA = não disponível; NT = sem tratamento; PLA = grupo controle placebo; PSYDYN = psicodinâmico; PSYEDU = psicopedagógico; RCBS = Escala de compra compulsiva de Richmond; SGT = tratamento autoguiado; VCBS = Escala de compra compulsória de valência; GB = pasta de trabalho; WL = lista de espera; w = semana; YBOCS-SV = Yale-Brown Obsessive Com Versão de compra em escala pulsante.

^aNúmero de sujeitos incluídos na análise.

^bOs moderadores “modo de terapia” e “modo de entrega” foram aplicados apenas para tratamentos psicológicos.

^cA duração do tratamento foi medida usando o número de semanas.

^dOs dados para a variável de resultado “frequência” estavam disponíveis apenas para o grupo de tratamento.

^eOs estudos foram excluídos das análises da UF, pois apenas foram relatados dados do pós-tratamento na UF.

Risco de viés nos estudos

As pontuações globais do EPHPP para os estudos incluídos nas diferentes categorias de dependência estão descritas no Tabelas 1 a 3. A avaliação da validade foi realizada por dois avaliadores independentes, resultando em uma confiabilidade κ = 0.73 para estudos nas categorias IA e SA, e κ = 0.75 para estudos na categoria CB.

Síntese dos resultados e risco de viés entre os estudos

Os tamanhos de efeitos combinados para todos os tipos de dependências e tratamentos separadamente para estudos de grupo controlados e dentro do grupo sobre todos os resultados no pós-tratamento e acompanhamento, o IC de 95% e os testes de significância estão descritos em tabela 4. As parcelas da floresta nos tamanhos de efeito dentro do grupo para cada condição, tratamento e resultado no pós-tratamento são apresentadas em FIG. 2.

Tabela 4.Tamanhos de efeito para todos os tipos de dependência, resultados e desenhos de estudos no pós-tratamento e no acompanhamento

Resultado	Tipo de efeito	k	g	95% CI	z	p	I²	FS N
vício em internet
Tratamentos psicológicos
Gravidade global	dentro do grupo (postagem)	54	1.51	[1.29, 1.72]	13.79	<0.001	93.66	18,317
	controlado (pós)	15	1.84	[1.37, 2.31]	7.268	<0.001	83.56	1,254
	dentro do grupo (UF)	17	1.48	[1.11, 1.85]	7.92	<0.001	94.61	4,221
Frequência	dentro do grupo (postagem)	17	1.09	[0.73, 1.49]	6.02	<0.001	92.54	1,801
	controlado (pós)	6	1.12	[0.41, 1.83]	3.08	<0.01	78.05	69
	dentro do grupo (UF)	6	1.06	[0.12, 2.00]	2.21	<0.05	97.30	259
Tratamentos farmacológicos
Gravidade global	dentro do grupo (postagem)	8	1.13	[0.85, 1.42]	7.78	<0.001	78.76	564
	controlado (pós)	2	1.28	[0.85, 1.71]	5.85	<0.001	0.00	-^a
	dentro do grupo (UF)	NA
Frequência	dentro do grupo (postagem)	3	0.72	[0.49, 0.96]	6.01	<0.001	0.00	27
	controlado (pós)	NA
	dentro do grupo (UF)	NA
Tratamentos combinados
Gravidade global	dentro do grupo (postagem)	7	2.51	[1.70, 3.33]	6.03	<0.001	92.99	756
	controlado (pós)	NA
	dentro do grupo (UF)	2	2.15	[0.66, 3.65]	2.82	<0.01	93.55	-^a
Frequência	dentro do grupo (postagem)	2	2.77	[2.29, 3.24]	11.39	<0.001	14.43	-^a
	controlado (pós)	NA
	dentro do grupo (UF)	2	2.69	[2.06, 3.32]	8.43	<0.001	49.72	-^a
Vício em sexo
Tratamentos psicológicos
Gravidade global	dentro do grupo (postagem)	14	1.09	[0.74, 1.45]	6.03	<0.001	92.54	1,311
	controlado (pós)	3	0.70	[0.42, 0.99]	4.87	<0.001	7.02	19
	dentro do grupo (UF)	10	1.00	[0.67, 1.32]	6.02	<0.001	90.02	760
Frequência	dentro do grupo (postagem)	6	0.75	[0.46, 1.03]	5.10	<0.001	70.96	177
	controlado (pós)	1	1.67	[0.82, 2.53]	3.83	<0.001	0.00	-^a
	dentro do grupo (UF)	4	0.83	[0.37, 1.29]	3.57	<0.001	71.59	45
Tratamentos farmacológicos
Gravidade global	dentro do grupo (postagem)	5	1.21	[0.88, 1.54]	7.12	<0.001	50.42	134
	controlado (pós)	1	0.14	[−0.58, 0.87]	0.38	0.70	0.00	-^a
	dentro do grupo (UF)	NA
Frequência	dentro do grupo (postagem)	3	0.87	[0.63, 1.12]	6.92	<0.001	0.00	33
	controlado (pós)	1	0.79	[0.04, 1.55]	2.06	<0.05	0.00	-^a
	dentro do grupo (UF)	NA
Tratamentos combinados
Gravidade global	dentro do grupo (postagem)	1	1.91	[0.75, 3.08]	3.22	<0.001	0.00	-^a
	controlado (pós)	NA
	dentro do grupo (UF)	NA
Frequência	dentro do grupo (postagem)	1	1.04		2.49	<0.001	0.00	-^a
	controlado (pós)	NA
	dentro do grupo (UF)	NA
Compra compulsiva
Tratamentos psicológicos
Gravidade global	dentro do grupo (postagem)	7	1.00	[0.75, 1.25]	7.88	<0.001	46.43	210
	controlado (pós)	6	0.75	[0.42, 1.08]	4.45	<0.001	0.00	27
	dentro do grupo (UF)	4	1.36	[0.88, 1.84]	5.57	<0.001	53.65	66
Frequência	dentro do grupo (postagem)	2	0.97	[0.68; 1.26]	6.55	<0.001	0.00	-^a
	controlado (pós)	1	2.48	[1.46, 3.49]	4.76	<0.001	0.00	-^a
	dentro do grupo (UF)	1	1.01	[0.47, 1.55]	3.68	<0.001	0.00	-^a
Tratamentos farmacológicos
Gravidade global	dentro do grupo (postagem)	7	1.52	[1.18, 1.86]	8.84	<0.001	63.17	386
	controlado (pós)	2	-0.13	[−0.82, 0.57]	-0.35	0.724	0.00	-^a
	dentro do grupo (UF)	1	-0.49	[−1.00, 0.03]	-1.86	0.063	0.00	-^a
Frequência	dentro do grupo (postagem)	NA
	controlado (pós)	NA
	dentro do grupo (UF)	NA

Nota. k = número de condições de tratamento; g = G de Hedges; IC = intervalo de confiança; I² = porcentagem da variação total entre os estudos; FS N = À prova de falhas N (número de estudos necessários para obter um efeito de tratamento não significativo); NA = não disponível.

^aFail-safe N não foi calculado porque menos de três estudos estavam disponíveis.

Tamanhos de efeito para tratamentos psicológicos no pós-tratamento e acompanhamento

Os tratamentos psicológicos nas categorias de dependência produziram tamanhos de efeito de curto prazo, variando de médio a grande em ambos os modelos de estudo. Os tamanhos dos efeitos a longo prazo em todas as categorias de dependência indicaram que os efeitos do tratamento foram mantidos. Conforme representado em tabela 4, foi observada predominantemente alta heterogeneidade entre os estudos para as variáveis de resultado nas categorias IA e SA, e moderada heterogeneidade ou homogeneidade foi observada na categoria CB.

Na categoria IA, o método de aparar e preencher identificou 17 estudos que causam assimetria de gráfico de funil para redução da gravidade global e um estudo para redução de frequência em projetos de estudo dentro do grupo. As análises com esses estudos preenchidos sugeriram tamanhos de efeito ligeiramente reduzidos (gravidade global: g = 0.87; IC de 95% [0.82, 0.92]; Teste de egger p <0.001; frequência: g = 0.93; IC de 95% [0.84, 1.03]; Teste de egger p = 0.282) sugerindo um impacto não significativo do viés de publicação. Nenhuma indicação de viés de publicação foi encontrada para a redução da gravidade global com base em desenhos de estudo controlados (teste de Egger p = 0.067). Na categoria SA, o método de aparar e preencher identificou um estudo que causou assimetria no gráfico de funis para a redução da severidade global, levando a um tamanho de efeito ligeiramente reduzido para essa variável de resultado (g = 0.88; IC de 95% [0.79; 0.97], teste de Egger p = 0.318) .Sempre à prova de falhas N Quando as análises foram conduzidas, os tamanhos de efeito em todas as categorias de dependência foram considerados robustos para as variáveis de resultado, exceto para o tamanho de efeito controlado em relação à redução da gravidade global nas categorias SA e CB, que não eram robustas.

Tamanhos de efeito dos tratamentos farmacológicos no pós-tratamento e acompanhamento

No pós-tratamento, os tamanhos de efeito dentro do grupo em todas as categorias de dependência foram médios e grandes. Os tamanhos dos efeitos controlados foram baseados principalmente em ensaios únicos, variando de grande na categoria IA a pequeno e negativo nas categorias SA e CB. A falta de dados de acompanhamento impediu a interpretação dos tamanhos dos efeitos a longo prazo. Observou-se heterogeneidade alta e moderada entre os estudos para as variáveis de resultado nas categorias de dependência. O à prova de falhas N as análises realizadas para os dados disponíveis sugeriram a robustez dos tamanhos dos efeitos.

Tamanhos de efeito de tratamentos combinados no pós-tratamento e acompanhamento

As intervenções combinadas foram implementadas apenas para o tratamento de IA e SA com base em desenhos de estudo dentro do grupo, produzindo grandes tamanhos de efeitos a curto prazo. Os dados de acompanhamento estavam disponíveis apenas na categoria IA, produzindo tamanhos de efeito igualmente grandes. Foi observada alta heterogeneidade entre os estudos para a redução da gravidade global na categoria IA; no entanto, a prova de falhas N indicou a robustez do tamanho do efeito.

A identificação externa através do procedimento de um estudo removido não mostrou impacto de nenhum estudo isolado sobre os efeitos gerais dos tratamentos psicológicos, farmacológicos e combinados.

Análises do moderador

As análises do moderador foram realizadas para tamanhos de efeito dentro do grupo. Os resultados para variáveis categóricas no pós-tratamento são apresentados em tabela 5.

Tabela 5.O moderador analisa variáveis categóricas para todos os tipos de dependência e resultados

		IA		SA		CB
Apresentador	Variável de resultado	Qbet	p (Q)	Qbet	p (Q)	Qbet	p (Q)
Tratamentos psicológicos
Tipo de tratamento psicológico (TCC vs. TI vs. outros)
	GS	4.24	0.120	4.50	0.105	0.34	0.945
	FR	0.11	0.947	15.67	<0.001^a	-	-
Modo de tratamento (grupo vs. indivíduo vs. outro)
	GS	0.47	0.792	0.11	0.741^b	0.44	0.508^b
	FR	0.55	0.761	14.55	<0.001^b
Modo de entrega (FTFT x SGT)
	GS	9.15	<0.01	0.56	0.453	0.44	0.508
	FR	2.03	0.154	0.76	0.384	-	-
Comorbidade (D / A incluído vs. excluído)
	GS	0.02	0.898	0.84	0.360	0.00	1.00
	FR	1.13	0.289	0.00	1.00	-	-
Análise de dados (completo vs. ITT)^c
	GS	0.30	0.586	0.99	0.320	0.007	0.933
	FR	0.09	0.771	0.00	1.00	-	-
EPHPP (1 = forte vs. 2 = moderado vs. 3 = fraca validade interna)^d
	GS	1.14	0.285	2.24	0.134	0.02	0.903
	FR	1.94	0.164	0.53	0.466	-	-
Cultura (países asiáticos x países ocidentais)
	GS	0.54	0.461	-	-	-	-
	FR	0.58	0.447	-	-	-	-
Tipo de IA (IA global vs. IGD vs. outros)
	GS	1.63	0.653	-	-	-	-
	FR	4.21	0.122	-	-	-	-
Tratamentos farmacológicos^e
Tipo de tratamento farmacológico (DA vs. mista ou outra)
	GS	5.62	<0.05^f	0.09	0.765	0.65	0.421^g
Comorbidade (D / A incluído vs. excluído)
	GS	0.73	0.392	-^h	-^h	0.22	0.642
Análise de dados (completo vs. ITT)
	GS	0.00	1.00	0.76	0.383	4.89	<0.05
EPHPP (1 = forte vs. 2 = moderado vs. 3 = fraca validade interna)^d
	GS	0.47	0.493	-^h	-^h	2.52	0.112
Cultura (países asiáticos x países ocidentais)
	GS	7.32	<0.01	-	-	-	-
Tipo de IA (IA global vs. IGD vs. outros)
	GS	7.32	<0.01ⁱ	-	-	-	-
Tratamentos combinados^e
Tipo de tratamento farmacológico (DA vs. mista ou outra)
	GS	0.83	0.362^j	-	-	-	-
Tipo de tratamento psicológico (TCC vs. TI vs. outros)
	GS	20.81	<0.001^k	-	-	-	-
Modo de tratamento psicológico (grupo vs. indivíduo vs. outro)
	GS	0.29	0.592^b	-	-	-	-
Comorbidade (D / A incluído vs. excluído)
	GS	0.00	1.00	-	-	-	-
Análise de dados (completo vs. ITT)
	GS	0.00	1.00	-	-	-	-
EPHPP (1 = forte vs. 2 = moderado vs. 3 = fraca validade interna)^d
	GS	6.06	<0.05	-	-	-	-
Cultura (países asiáticos x países ocidentais)
	GS	0.83	0.362	-	-	-	-
Tipo de IA (IA global vs. IGD vs. outros)
	GS	6.06	<0.05ⁱ	-	-	-	-

Observação. A = ansiedade; AD = antidepressivos; CB = compra compulsiva; TCC = terapia cognitivo-comportamental; D = depressão; EPHPP = Projeto de Prática de Saúde Pública Eficaz (ferramenta de avaliação da qualidade para estudos quantitativos); GS = gravidade global; FR = frequência; FTFT = tratamento presencial; IA = dependência da internet; IGD = distúrbio de jogo na Internet; IT = tratamento integrativo; ITT = intenção de tratar a análise; Qbet = estatística de homogeneidade para diferenças entre subgrupos; SA = dependência sexual; SGT = tratamento autoguiado.

^aCBT: g = 0.98; IC 95% [0.83, 1.13]; p ≤ 0.001; ISTO: g = 0.25; IC 95% [-0.08, 0.58]; p = 0.132; Outros tratamentos (isto é, terapia de aceitação e compromisso): g = 0.80; IC 95% [0.51, 1.10]; p ≤ 0.001.

^bA análise do moderador incluiu apenas dois subgrupos (grupo vs. indivíduo).

^cApenas estudos que indicaram o tipo de análise de dados foram incluídos nas análises (ver tabela 1).

^dA análise do moderador incluiu apenas dois subgrupos (2 = moderado; 3 = fraco).

^eAs análises do moderador sobre a variável desfecho “frequência” não foram realizadas devido ao número insuficiente de estudos.

^fA análise do moderador incluiu apenas dois subgrupos (DA vs. outros medicamentos [isto é, metilfenidato, atomoxetina]).

^gA análise do moderador incluiu apenas dois subgrupos (DA vs. outros medicamentos [isto é, memantina]).

^hOs resultados das análises do moderador não foram interpretados, porque apenas um estudo permaneceu em um dos dois subgrupos.

ⁱA análise do moderador incluiu apenas dois subgrupos (IA vs. IGD).

^jA análise do moderador incluiu apenas dois subgrupos (DA vs. mista).

^kA análise do moderador incluiu apenas dois subgrupos (TCC versus outros tratamentos [isto é, programa educacional]).

O tamanho dos efeitos em todos os tipos de dependências e intervenções permaneceu inalterado pela qualidade dos estudos, depressão e ansiedade co-ocorrentes e pelo ano de publicação (IA: gravidade global: β = -0.02; SE = 0.03; p = 0.417; frequência: β = -0.09; SE = 0.05; p = 0.075; SA: gravidade global: β = -0.03; SE = 0.04; p = 0.519).

Em relação à IA, foram encontrados tamanhos de efeito significativamente maiores para FTFTs em comparação com SGTs e para intervenções que incluíam um número maior de horas em tratamento para redução da gravidade global (β = 0.04; SE = 0.01; p <0.01) e frequência (β = 0.03; SE = 0.009; p <0.01). Para a redução da gravidade global em estudos farmacológicos, tamanhos de efeito maiores surgiram para antidepressivos em comparação com outros agentes químicos (ou seja, metilfenidato, atomoxetina), para aqueles implementados em outros países em comparação com países asiáticos, e examinando IA global em comparação com IGD e telefone inteligente vício.

Com relação à SA, a TCC e outros tratamentos psicológicos (isto é, terapia de aceitação e comprometimento) mostraram uma vantagem sobre intervenções integrativas e de aconselhamento individual sobre configurações de grupo para a redução da frequência. Dentro da categoria CB, ensaios farmacológicos usando análises completas produziram tamanhos de efeito maiores do que aqueles baseados nas análises ITT relativas à redução da gravidade global.

Análises moderadas em tratamentos combinados foram realizadas apenas para a categoria IA. Os resultados demonstraram que tamanhos de efeito maiores foram associados a combinações de TCC, estudos de menor qualidade e aqueles que examinam a IA global.

Tratamentos psicológicos vs. farmacológicos vs. combinados

Em relação à IA, os tratamentos combinados produziram tamanhos de efeito maiores em comparação com as intervenções psicológicas e farmacológicas para a redução da gravidade global (psicológico versus combinado: Q_entre = 7.80, p <0.01; farmacológico vs. combinado: Q_entre = 14.69, p <0.001) e frequência (psicológico vs. combinado: Q_entre = 8.73, p <0.01; farmacológico vs. combinado: Q_entre = 63.02, p <0.001). Resultados não significativos foram encontrados entre os tamanhos de efeito de tratamentos psicológicos e farmacológicos puros (gravidade global: p = 0.173; frequência: p = 0.492). Considerando o CB, os tratamentos farmacológicos mostraram uma vantagem sobre os tratamentos psicológicos para a redução da gravidade global (Q_entre = 5.45, p <0.05). Nenhuma outra diferença significativa entre os tipos de tratamentos foi observada.

Diferenças entre as categorias de dependência

As comparações dos tamanhos de efeito nas categorias de dependência produziram resultados não significativos em relação a intervenções psicológicas (gravidade global: p = 0.174; frequência: p = 0.559) e intervenções farmacológicas (gravidade global: p = 0.203; frequência: p = 0.389).

Discussão

O objetivo deste artigo foi investigar a eficácia de tratamentos psicológicos, farmacológicos e combinados para IA, SA e CB e identificar possíveis preditores do resultado do tratamento. Além disso, comparações entre os três tipos de BAs com base nos tamanhos de efeito para tratamentos psicológicos e farmacológicos foram realizadas pela primeira vez, com o objetivo adicional de traçar paralelos ao jogo desordenado e SUDs em termos de resposta ao tratamento.

Descobrimos que os tratamentos psicológicos reduziram efetivamente a gravidade e a frequência globais de IA e SA, com a resposta ao tratamento sendo mantida por períodos mais longos. Para CB, os tratamentos psicológicos também foram associados a uma redução pré-pós e pré-acompanhamento de grande porte na gravidade global. Grandes e moderados ganhos de curto prazo em termos de ambas as variáveis de resultado foram confirmados em desenhos de estudos controlados, especialmente em relação à IA e em estudos individuais nas categorias SA e CB. Esses resultados estão no mesmo intervalo daqueles obtidos em metanálises que examinaram tratamentos psicológicos para jogos de azar desordenados (Cowlishaw e outros, 2012; Gooding & Tarrier, 2009; Goslar, Leibetseder, Muench, Hofmann e Laireiter, 2017; Leibetseder, Laireiter, Vierhauser, & Hittenberger, 2011; Pallesen, Mitsem, Kvale, Johnsen, & Molde, 2005) e SUDs (Dutra et al., 2008; Tripodi, Bender, Litschge e Vaughn, 2010).

Embora a TCC tenha sido mais comumente usada nas três categorias de dependência, diversas outras abordagens psicológicas provaram ser igualmente eficazes para reduzir comportamentos problemáticos, independentemente do modo de tratamento e - particularmente no que se refere à IA - do contexto cultural. Essas descobertas diferem das relatadas em uma meta-análise recente, que descobriu uma vantagem da TCC em relação a outros tratamentos psicológicos para a redução do tempo gasto on-line, aconselhamento individual e para estudos realizados nos EUA (Winkler et al., 2013) Discrepâncias, no entanto, podem ser devidas ao fato de que as análises do moderador foram conduzidas em tamanhos de efeito controlado dentro do grupo e controlados e à adição dos resultados mais recentes da pesquisa em nossa meta-análise. Entre essas, as abordagens mais usadas incluem terapia familiar, que, devido a uma variedade de condições familiares disfuncionais (por exemplo, Schneider, King e Delfabbro, 2017) parece benéfico não apenas para jogadores problemáticos da Internet em adolescentes (por exemplo, Han, Kim, Lee e Renshaw, 2012), mas também para adolescentes com SUDs (para uma revisão, consulte Filges, Andersen e Jørgensen, 2018) Da mesma forma, os programas baseados na atenção plena foram aplicados com sucesso para melhorar os sintomas da IA (Li, Garland, e outros, 2017) e CB (Amstrong, 2012) e terapia de aceitação e compromisso implementada para o tratamento da SA (por exemplo, Crosby, 2012) provaram ser valiosos para reduzir os sintomas de jogo desordenado e SUDs (A-tjak et al., 2015; Li, Howard, Garland, McGovern e Lazar, 2017; Maynard, Wilson, Labuzienski e Whiting, 2018) Os programas integrativos, que continham principalmente elementos da TCC, produziram tamanhos de efeito igualmente grandes nas três categorias de dependência, exceto pela redução da frequência de comportamentos sexuais compulsivos. Esse resultado, no entanto, baseou-se em um único estudo que diferiu dos outros, utilizando o Orzack Time Inventory Survey (OTIS; Orzack, 1999) que pareciam "não suficientemente inclusivos" (Orzack, Voluse, Wolf e Hennen, 2006p. 354) para medir a frequência de uso incorreto do computador. Porque Orzack et ai. (2006) tratamento entregue em ambientes de grupo, o baixo tamanho do efeito deste estudo também foi responsável pela desvantagem do ambiente de grupo em comparação com o aconselhamento individual, destacando a importância do uso de ferramentas de medição confiáveis e válidas (consulte também Hook, Reid, Penberthy, Davis, & Jennings, 2014) Além disso, a resposta ao tratamento parecia ser independente do tipo de parto, com uma exceção: indivíduos afetados pela IA que receberam FTFTs pareciam lucrar mais com a terapia do que aqueles incluídos nos SGTs. Os SGTs implementados para o tratamento da IA, no entanto, incluíram um número consideravelmente menor de sessões que os FTFTs. Portanto, a duração, e não o tipo de entrega, pode explicar essas diferenças entre os grupos, apoiando os resultados de uma meta-análise recente (Goslar e outros, 2017), que indicou que breves SGTs podem produzir níveis mais baixos de melhoria do que programas de auto-ajuda estruturados de alta intensidade. As evidências para esse achado foram fornecidas por SGTs mais intensivos implementados para o tratamento da SA (Hardy, Ruchty, Hull e Hyde, 2010; Levin, Heninger, Pierce e Twohig, 2017) e CB (Mueller, Arikian, de Zwaan e Mitchell, 2013), produzindo tamanhos de efeito comparáveis aos encontrados para os FTFTs. Consequentemente, o sucesso do tratamento aumentou com a duração da psicoterapia, particularmente no que diz respeito à redução da gravidade e frequência globais da IA. Um resultado semelhante, mas não significativo, também foi observado para a redução da gravidade global da SA. Esses achados são consistentes com os da pesquisa de IA asiática (Chun e outros, 2017) e com os ganhos com jogos de azar desordenados (Goslar e outros, 2017; Leibetseder et al., 2011; Pallesen e outros, 2005), sugerindo que a manifestação de comportamentos viciantes requer tratamento mais intensivo para alcançar melhorias.

Assim como as terapias psicológicas, os tratamentos farmacológicos mostraram reduções pré e pós grandes e robustas nos sintomas patológicos nas três categorias de dependência. No entanto, nenhuma conclusão pode ser tirada em relação à durabilidade da resposta ao tratamento e aos ganhos a curto prazo de medicamentos sobre o placebo devido à quantidade limitada de dados. Além disso, os ensaios controlados por placebo conduzidos para o tratamento de SA e CB foram falhos por apoio adicional, como contatos regulares com terapeutas, incluindo a reflexão sobre comportamentos problemáticos (Black, Gabel, Hansen, & Schlosser, 2000; Wainberg e outros, 2006) ou estratégias concomitantes, como manter diários de compras (por exemplo, Black et al., 2000; Ninan et al., 2000), contribuindo para pequenas diferenças entre grupos e ocultando o efeito de agentes químicos (Black et al., 2000; Ninan et al., 2000; Wainberg e outros, 2006) Para comparação, os ganhos a curto prazo dos tratamentos farmacológicos em relação ao placebo para o distúrbio do jogo foram de médio prazo (Goslar, Leibetseder, Muench, Hofmann e Laireiter, 2018), semelhantes aos relatados para transtorno por uso de álcool e para uma variedade de doenças médicas e transtornos de saúde mental (por exemplo, Jonas e outros, 2014; Leucht, Hierl, Kissling, Dold e Davis, 2012).

As análises do moderador não mostraram diferenças significativas entre as classes de medicamentos, embora o ganho do tratamento para a redução da gravidade global do CB pareça ter sido superestimado devido aos tamanhos de efeito maiores, com base nos resultados observados em dois estudos (Black, Monahan e Gabel, 1997; Grant, Odlaug, Mooney, O'Brien, & Kim, 2012) em comparação com os obtidos nas análises ITT. Esses ensaios também determinaram a superioridade dos tratamentos farmacológicos sobre os psicológicos para a redução da gravidade global, apoiando o uso da análise ITT, que representa uma abordagem estatística pragmática que reflete condições mais realistas no contexto dos tratamentos (por exemplo, Sedwick, 2015) Somente na categoria IA, os antidepressivos pareciam superiores a outros medicamentos. Um exame mais detalhado dos dados, no entanto, revelou que o subgrupo com maior ganho de tratamento cobriu participantes adultos com depressão comórbida e distúrbios obsessivo-compulsivos tratados com antidepressivos e incluiu o estudo com o maior tamanho de efeito (g = 2.54; Dell'Osso et al., 2008) O subgrupo com o ganho reduzido de tratamento, por sua vez, incluiu adolescentes com transtorno de déficit de atenção e hiperatividade comórbido (TDAH) tratados com psicoestimulantes (metilfenidato) e continha o estudo com o menor tamanho de efeito examinando indivíduos com baixa gravidade basal de IA (g = 0.57; Han et al., 2009) Essas diferenças também afetaram a “cultura” e o “tipo de IA” dos moderadores. Com os dois estudos removidos das análises do moderador, a vantagem dos antidepressivos e os resultados significativos para os moderadores "cultura" e "tipo IA" desapareceram. Embora os tratamentos em ambos os subgrupos tenham produzido resultados benéficos, as diferenças pareciam ser motivadas por ensaios únicos. Portanto, as interações entre o TDAH co-ocorrido, o tratamento medicamentoso, a idade e a cultura precisam ser investigadas se um número maior de estudos estiver disponível. Além do TDAH comórbido, no entanto, a melhoria específica do distúrbio foi independente da depressão e da ansiedade comórbidas, apoiando os achados da IA anterior (por exemplo, Han e Renshaw, 2012) e pesquisa de jogo desordenada (para uma revisão, consulte Dowling, Merkouris e Lorains, 2016).

Nas três categorias de dependência, principalmente inibidores da recaptação seletiva de serotonina (ISRSs) foram examinados com base em altas proporções de transtornos de humor comórbidos (por exemplo, Kafka, 1991) e - particularmente com relação ao SA - as propriedades inibitórias da serotonina nos comportamentos sexuais (por exemplo, Kafka e Prentky, 1992) Antagonistas opióides (por exemplo, naltrexona) e medicamentos glutamatérgicos (por exemplo, topiramato) foram considerados apenas em estudos de caso para o tratamento de SA (por exemplo, Grant & Kim, 2001; Khazaal e Zullino, 2006) e CB (por exemplo, Grant, 2003; Guzman, Filomensky e Tavares, 2007) demonstrando resultados benéficos. Como os antagonistas opióides e os agentes glutamatérgicos provaram opções favoráveis de tratamento para SUDs (Guglielmo e outros, 2015; Jonas e outros, 2014; Minarini et al., 2017) e jogo desordenado (Bartley & Bloch, 2013; Goslar e outros, 2018), esses tipos de drogas parecem promissores para investigação em projetos de estudo controlados e em maior escala, particularmente à luz das altas taxas de SUDs comórbidos observadas nos BAs (por exemplo, Grant et al., 2010).

Os tratamentos combinados para IA, especialmente medicamentos em combinação com TCC, produziram efeitos de treinamento aprimorados em comparação com intervenções psicológicas e farmacológicas puras, apoiando a recomendação de uma revisão recente sobre os estudos de resultados de tratamento de IA (Przepiorka, Blachnio, Miziak e Czuczwar, 2014) A superioridade das combinações de TCC em relação àquelas combinadas com outras estratégias psicológicas foi assumida como baseada em um único estudo, produzindo um tamanho de efeito muito grande (g = 5.31; Yang, Shao e Zheng, 2005), afetando também os moderadores "qualidade" e "tipo IA". Com este estudo removido das análises de subgrupos, no entanto, apenas a vantagem das combinações de TCC permaneceu significativa.

Embora a maioria das informações tenha sido fornecida pelos estudos sobre resultados do tratamento com IA e os dados de estudos controlados ainda sejam limitados, as abordagens psicológicas e farmacológicas mostraram efeitos favoráveis a curto prazo nas três condições, que são comparáveis àquelas aplicadas ao uso de substâncias e jogos desordenados (por exemplo, Goslar e outros, 2017; Grant et al., 2010) apoiando nossas hipóteses. Esses achados não são suficientes para esclarecer a classificação de IA, SA e CB no espectro de transtornos psiquiátricos devido à falta de validação dos critérios de diagnóstico e dados epidemiológicos, genéticos e neurobiológicos limitados (por exemplo, Grant et al., 2010) No entanto, eles sugerem que os indivíduos respondem igualmente bem aos tratamentos, independentemente do tipo de dependência. Esses resultados se encaixam bem em modelos teóricos de transtornos aditivos que delineiam mecanismos subjacentes comuns para transtornos relacionados ao uso de substâncias e BAs (Griffiths, 2005; Jacobs, 1986; Orford, 2001; Shaffer et al., 2004), que pode ser modificado através da aplicação de tratamentos psicológicos e farmacológicos (Potenza et al., 2011) À luz do funcionamento pré-frontal prejudicado e dos circuitos de recompensa durante o uso crônico de drogas e comportamentos (por exemplo, Nestler, 2005), os tratamentos psicológicos, particularmente as opções baseadas na TCC, têm o potencial de alterar cognições disfuncionais e comportamentos desadaptativos (Kim e Hodgins, 2018) e para fortalecer os mecanismos de autocontrole, visando áreas cerebrais pré-frontais (Potenza et al., 2011) Os tratamentos farmacológicos, por sua vez, visam reduzir os sintomas de desejo e abstinência, visando as vias de recompensa e os sistemas de neurotransmissores (Potenza et al., 2011) Além disso, como observado no tratamento da IA, combinações de TCC e tratamentos farmacológicos podem ter um efeito aditivo, embora as interações entre os dois ainda não sejam claras (Potenza et al., 2011).

As seguintes limitações devem ser observadas: Primeiro, como ocorre com a maioria das revisões meta-analíticas, os estudos incluídos diferiram em sua qualidade metodológica, embora, quando tratados estatisticamente, não observamos um viés sistemático nos tamanhos dos efeitos devido a diferenças na qualidade. dos estudos. Nenhum dos estudos, no entanto, obteve a classificação mais alta, refletindo a qualidade limitada das evidências em relação ao viés de seleção e - devido à preponderância de desenhos de estudos dentro do grupo - à identificação e controle de fatores de confusão e cegamento. Portanto, são necessários ECRs rigorosamente projetados, incluindo o monitoramento de suporte psicossocial adicional e dados de acompanhamento, particularmente no que diz respeito a ensaios farmacológicos. Além disso, a maioria dos estudos de IA incluiu comportamentos diversos praticados pela Internet (por exemplo, jogos on-line, exibição de pornografia), embora pesquisas demonstrassem diferenças entre o conceito mais geral de IA e tipos específicos de comportamentos de dependência conduzidos pela Internet (Montag et al., 2015) No entanto, tentamos superar esse problema, agrupando os estudos de acordo com o respectivo comportamento, independentemente do meio utilizado. Com relação aos distúrbios co-ocorrentes, limitamos as análises do moderador à depressão e à ansiedade, não apenas devido à alta prevalência entre vícios comportamentais (por exemplo, Starcevic e Khazaal, 2017), mas também porque esses dados foram mais claramente identificáveis a partir dos critérios de exclusão dos estudos primários. Como outras condições frequentemente co-ocorrem com os BAs (por exemplo, Grant et al., 2010), e a resposta ao tratamento pode ser influenciada pela natureza da comorbidade (Dowling e outros, 2016), mais estudos são incentivados a relatar sistematicamente os tipos e taxas de distúrbios co-ocorrentes, a fim de avaliar essas informações em metanálises futuras. A maioria dos estudos também não forneceu informações sobre como os diagnósticos foram obtidos. O modo de determinar os diagnósticos, no entanto, pode influenciar sua validade (Carlbring e outros, 2002; Veja também Andersson e Titov, 2014) Estudos futuros devem, portanto, relatar se os diagnósticos foram obtidos por médicos, autorrelato, pessoalmente ou pela Internet. Além disso, estudos futuros são incentivados a comparar diretamente o impacto de tratamentos para indivíduos com BA e SUDs, a fim de investigar semelhanças e diferenças entre BAs relacionadas à substância e não relacionadas à substância em termos de resposta ao tratamento.

Apesar dessas limitações, os resultados da presente meta-análise sugerem que uma variedade de intervenções psicológicas são eficazes para reduzir os sintomas da IA, especialmente quando entregues pessoalmente e conduzidas por um longo período de tempo. Embora antidepressivos e psicoestimulantes para indivíduos com TDAH co-ocorrentes melhorem os sintomas da IA, a TCC combinada com antidepressivos mostrou uma vantagem sobre as monoterapias. Com base no estado atual da pesquisa, a TCC e os antidepressivos parecem eficazes para o tratamento de SA e CB. Dada a demanda por tratamento, a pesquisa neurobiológica deve continuar, a fim de identificar paralelos entre distúrbios relacionados a substâncias e comportamentos possivelmente viciantes e melhorar ainda mais os tratamentos para essas condições incapacitantes (Grant et al., 2010; Potenza et al., 2011).

Fontes de financiamento

Esta pesquisa não recebeu apoio financeiro direto de nenhuma agência de fomento nos setores público, comercial ou sem fins lucrativos.

Contribuição do autor

Martina Goslar conduziu a pesquisa bibliográfica, extraiu os dados e realizou as análises. Os artigos para inclusão na metanálise foram selecionados por Martina Goslar e Max Leibetseder, que também validaram a extração dos dados. Anton-Rupert Laireiter supervisionou esses processos. Martina Goslar e Max Leibetseder classificaram a validade dos estudos. Hannah M. Muench apoiou a organização dos dados e deu conselhos estatísticos. O manuscrito foi escrito por Martina Goslar com comentários de Hannah M. Muench, Anton-Rupert Laireiter e Stefan G. Hofmann. Todos os autores contribuíram e aprovaram o manuscrito final.

Conflito de interesses

Martina Goslar declara que não tem conflito de interesses. Max Leibetseder declara que não tem conflito de interesses. Hannah M. Muench declara que não tem conflito de interesses. O Dr. Hofmann recebe apoio financeiro da Fundação Alexander von Humboldt (como parte do prêmio Humboldt), NIH / NCCIH (R01AT007257), NIH / NIMH (R01MH099021, U01MH108168) e James S. McDonnell Foundation 21^st Century Science Initiative in Understanding Human Cognition - Special Initiative. Ele recebe remuneração por seu trabalho como editor da Springer Nature e da Association for Psychological Science, e como consultor da Palo Alto Health Sciences e por seu trabalho como Especialista no Assunto da John Wiley & Sons, Inc. e SilverCloud Health, Inc Ele também recebe royalties e pagamentos por seu trabalho editorial de várias editoras. Anton-Rupert Laireiter declara não ter conflito de interesses.

Agradecimentos

Os autores desejam agradecer a Sra. Xuan Wang e a Sra. Yang Zhang, que traduziram as publicações chinesas.

ApêndiceFórmulas para os cálculos de tamanho de efeito

Para calcular os tamanhos de efeito dentro do grupo, foram utilizadas as seguintes fórmulas (Borenstein et al., 2005, 2009):

d = (Y ¯¯¯ 1 - Y ¯¯¯ 2 S D i f f e r e n c e) 2 (1 - r) ------- \sqrt,

de tal modo que Y¯¯¯1 reflete a média do pré-tratamento, Y¯¯¯2 reflete a média pós-tratamento, S_diferença reflete o desvio padrão da diferença e r reflete a correlação entre as pontuações pré e pós-tratamento. Devido aos pequenos tamanhos de amostra, todos os tamanhos de efeito foram corrigidos para viés usando Hedges g que foi calculado multiplicando d com o fator de correção

J (d f) = 1 - 3 4 d f - 1,

de tal modo que df representa os graus de liberdade para estimar o desvio padrão dentro do grupo. Essas fórmulas também foram aplicadas para o cálculo dos tamanhos dos efeitos, do pré-tratamento ao último acompanhamento. Os tamanhos dos efeitos controlados foram calculados usando a seguinte fórmula:

g = ( Δ ¯¯¯ TRATAR - Δ ¯¯¯ CONT ) ( n TRATAR - 1 ) S D 2 TRATAR + ( n CONT - 1 ) S D 2 CONT n Segurança - 2 ---------------------- \times (1 - 3 4 ( n Segurança - 9 )),

de tal modo que Δ ¯¯¯¯ é a média das alterações pré e pós-tratamento, SD é o desvio padrão dos escores pós-tratamento, n é o tamanho da amostra, TRATAR refere-se à condição de tratamento ativo e CONT refere-se à condição de controle. Segue Rosenthal (1991), estimamos que a correlação pré-pós seja r = 0.70.

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Sumário

Antecedentes e objetivos

O Propósito

Consistentes

Discussão e Conclusões

O Propósito

Critério de eleição

Fontes de informação e pesquisa bibliográfica

As medidas adotadas

Seleção de estudo

Processo de coleta e extração de dados

Risco de viés em estudos individuais

Cálculo do tamanho do efeito e síntese quantitativa dos dados

Risco de viés entre os estudos

Análise do moderador

Consistentes

Seleção de estudo

Características dos estudos, tratamentos e participantes

Risco de viés nos estudos

Síntese dos resultados e risco de viés entre os estudos

Tamanhos de efeito para tratamentos psicológicos no pós-tratamento e acompanhamento

Tamanhos de efeito dos tratamentos farmacológicos no pós-tratamento e acompanhamento

Tamanhos de efeito de tratamentos combinados no pós-tratamento e acompanhamento

Análises do moderador

Tratamentos psicológicos vs. farmacológicos vs. combinados

Diferenças entre as categorias de dependência

Discussão

Fontes de financiamento

Contribuição do autor

Conflito de interesses

Agradecimentos

Referências

Referências incluídas na metanálise

Links Rápidos