Comente: Este importante papel com base em pesquisas recentes, corrige suavemente algumas das alegações enganosas de pesquisas sobre pornografia. Entre os destaques, os autores assumem o falso conceito de “incongruência moral”, tão popular entre os pesquisadores pró-pornografia. Veja também o gráfico útil comparando Transtorno de comportamento sexual compulsivo e a malfadada proposta do DSM-5 Hypersexual Disorder.
Incongruência moral
...Sentimentos de incongruência moral não devem desqualificar arbitrariamente um indivíduo de receber um diagnóstico de CSBD. Por exemplo, visualização de material sexualmente explícito que não está de acordo com as crenças morais de alguém (por exemplo, pornografia que inclui violência e objetificação de mulheres (Bridges et al., 2010), racismo (Fritz, Malic, Paul e Zhou, 2020), temas de estupro e incesto (Bőthe et al., 2021; Rothman, Kaczmarsky, Burke, Jansen e Baughman, 2015) pode ser relatado como moralmente incongruente, e a visualização objetivamente excessiva de tal material também pode resultar em comprometimento em vários domínios (por exemplo, jurídico, ocupacional, pessoal e familiar). tb, pode-se sentir incongruência moral sobre outros comportamentos (por exemplo, jogos de azar ou uso de substâncias em transtornos por uso de substâncias), Ainda incongruência moral não é considerada nos critérios para condições relacionadas a esses comportamentos, embora possa justificar consideração durante o tratamento (Lewczuk, Nowakowska, Lewandowska, Potenza e Gola, 2020) …
Prazer diminuído
... O prazer diminuído derivado do comportamento sexual também pode refletir a tolerância relacionada à exposição repetitiva e excessiva a estímulos sexuais, que estão incluídos em modelos de dependência de CSBD (Kraus, Voon e Potenza, 2016) e apoiado por descobertas neurocientíficas (Gola & Draps, 2018). Um papel importante para a tolerância em relação ao uso problemático de pornografia também é sugerido em amostras comunitárias e subclínicas (Chen et al., 2021) …
Classificação
A classificação de CSBD como um transtorno de controle de impulso também merece consideração. ... Pesquisas adicionais podem ajudar a refinar a classificação mais adequada de CSBD como aconteceu com o transtorno de jogo, reclassificado da categoria de transtornos de controle do impulso para vícios de não substâncias ou comportamentais em DSM-5 e ICD-11. ... a impulsividade pode não contribuir tão fortemente para o uso problemático de pornografia como alguns propuseram (Bőthe et al., 2019).
Gola, Mateusz, Karol Lewczuk, Marc N. Potenza, Drew A. Kingston, Joshua B. Grubbs, Rudolf Stark e Rory C. Reid.
Jornal de vícios comportamentais (2020). DOI: https://doi.org/10.1556/2006.2020.00090
Sumário
O transtorno de comportamento sexual compulsivo (CSBD) é atualmente definido na décima primeira revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID-11) como um transtorno do controle dos impulsos. Os critérios para transtorno hipersexual (DH) foram propostos em 2010 para a quinta revisão do Manual de Diagnóstico e Estatística (DSM-5). Neste artigo, comparamos as diferenças entre HD e CSBD e discutimos sua relevância.
As diferenças significativas entre os critérios de HD e CSBD incluem: (1) o papel do comportamento sexual como uma estratégia de enfrentamento e regulação emocional mal-adaptativa listada nos critérios para HD, mas não naqueles para CSBD; (2) diferentes critérios de exclusão, incluindo transtornos bipolares e de uso de substâncias em HD, mas não em CSBD, e (3) inclusão de novas considerações em CSBD, como incongruência moral (como critério de exclusão) e diminuição do prazer da atividade sexual. Cada um desses aspectos tem implicações clínicas e relacionadas à pesquisa. A inclusão do CSBD na CID-11 terá um impacto significativo na prática clínica e na pesquisa. Os pesquisadores devem continuar a investigar as características básicas e relacionadas da CSBD, incluindo aquelas não incluídas nos critérios atuais, a fim de fornecer informações adicionais sobre o transtorno e ajudar a promover avanços clínicos.
Transtorno de comportamento sexual compulsivo (CSBD) no CID-11
O transtorno de comportamento sexual compulsivo (CSBD) é atualmente definido na décima primeira revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID-11; OMS, 2020; Kraus et al., 2018) como um transtorno de controle de impulso e "caracterizado por um padrão persistente de falha em controlar impulsos e comportamentos sexuais intensos e repetitivos", em que um indivíduo (1) dedica tempo excessivo às atividades sexuais a ponto de negligenciar a saúde, os cuidados pessoais, os interesses e responsabilidades, (2) experimenta diminuição do controle manifestado por múltiplos esforços malsucedidos para reduzir o comportamento sexual, (3) continua a atividade sexual apesar das consequências adversas, (4) continua o envolvimento no comportamento sexual mesmo quando pouca ou nenhuma satisfação é derivada, e (5) experiências sofrimento ou prejuízo significativo em domínios da vida ou áreas importantes de funcionamento. A classificação também adverte: “A aflição que está inteiramente relacionada a julgamentos morais e desaprovação sobre impulsos, desejos ou comportamentos sexuais não é suficiente para atender a este requisito.” Além disso, as doenças parafílicas são excludentes. A definição da CID-11 compartilha semelhanças com os critérios propostos para transtorno hipersexual (DH) que foi considerado, mas acabou excluído do DSM-5 (Associação Psiquiátrica Americana, 2013; Kafka, 2010, 2014), com várias diferenças notáveis relacionadas a (1) características relacionadas à emoção e / ou regulação do estresse, (2) incongruência moral relacionada a comportamentos sexuais, (3) comportamentos sexuais problemáticos relacionados ao uso de substâncias e (4) menor satisfação com atividades sexuais (tabela 1).
Tabela 1.
Comparação da conceituação de transtorno de comportamento sexual compulsivo proposta para CID-11 e transtorno hipersexual proposta para DSM-5
| Transtorno de comportamento sexual compulsivo proposto para CID-11 | Transtorno hipersexual proposto para DSM-5 | Domínio |
|---|---|---|
| 1. As atividades sexuais repetitivas tornam-se o foco central da vida da pessoa a ponto de negligenciar a saúde e os cuidados pessoais ou outros interesses, atividades e responsabilidades | A1. O tempo consumido por fantasias, impulsos ou comportamentos sexuais interfere repetidamente em outros objetivos, atividades e obrigações importantes (não sexuais). | Domínio: Foco excessivo e quantidade de tempo dedicado ao comportamento sexual a ponto de negligenciar outros domínios importantes da vida. |
| 2. Uma pessoa faz vários esforços sem sucesso para reduzir significativamente o comportamento sexual repetitivo | A4. Esforços repetitivos, mas sem sucesso, para controlar ou reduzir significativamente essas fantasias, impulsos ou comportamentos sexuais. | Domínio: Controle prejudicado. |
| 3. O padrão de falha em controlar impulsos ou impulsos sexuais intensos e o comportamento sexual repetitivo resultante causa angústia acentuada ou prejuízo significativo na vida pessoal, familiar, social, educacional, ocupacional ou em outras áreas importantes do funcionamento. | B. Há sofrimento pessoal clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, ocupacional ou em outras áreas importantes do funcionamento, associado à frequência e intensidade dessas fantasias, impulsos ou comportamentos sexuais. | Domínio: pensamentos sexuais ou geração de comportamento marcado ou sofrimento significativo e / ou deficiência no funcionamento. |
| 4. A pessoa continua o envolvimento em comportamento sexual repetitivo, apesar das consequências adversas. | A5. Envolver-se repetidamente em comportamentos sexuais, ao mesmo tempo que desconsidera o risco de danos físicos ou emocionais a si mesmo ou a terceiros. | Domínio: Envolvimento contínuo em comportamentos sexuais, apesar do risco e / ou consequências adversas |
| 5. Uma pessoa continua o envolvimento em comportamento sexual repetitivo, apesar de obter pouca ou nenhuma satisfação com isso | Não presente | Domínio: Engajamento compulsivo envolvendo menos satisfação sexual ao longo do tempo. |
| Não presente | A2. Envolver-se repetidamente em fantasias sexuais, impulsos ou comportamentos em resposta a estados de humor disfóricos (por exemplo, ansiedade, depressão, tédio, irritabilidade). | Domínio: Usando o comportamento sexual como um estratégia de enfrentamento desadaptativa em resposta a estados emocionais desagradáveis ou estresse |
| A3. Envolver-se repetidamente em fantasias sexuais, impulsos ou comportamentos em resposta a eventos estressantes da vida. | ||
| A aflição que está totalmente relacionada a julgamentos morais e desaprovação sobre impulsos, desejos ou comportamentos sexuais não é suficiente para um diagnóstico de CSBD. | Não presente | Critério de exclusão: angústia inteiramente relacionada para incongruência moral |
| Não presente | C. Essas fantasias sexuais, impulsos ou comportamentos não são devidos ao efeito fisiológico direto de uma substância exógena (por exemplo, uma droga de abuso ou um medicamento). | Critério de exclusão: episódios CSBD diretamente devido a substâncias exógenas |
Desregulação emocional e enfrentamento desadaptativo
Sintomas relacionados à regulação da emoção não estão incluídos nos critérios para CSBD na CID-11, apesar de dados mostrando que CSB é frequentemente associada ao uso de sexo para lidar com emoções difíceis (por exemplo, tristeza, vergonha, solidão, tédio ou raiva), estresse ou experiências dolorosas (Lew-Starowicz, Lewczuk, Nowakowska, Kraus e Gola, 2020; Reid, Carpenter, Spackman e Willes, 2008; Reid, Stein e Carpenter, 2011) Na conceituação de HD proposta por Kafka (2010) para o DSM-5, dois dos cinco critérios abordam diretamente o uso de atividades sexuais para regular a emoção ou reduzir o estresse (A2 e A3, tabela 1).
A desregulação emocional tem sido relacionada à hipersexualidade em contextos clínicos e modelos conceituais e teóricos (Carnes, 2001; Kingston e Firestone, 2008; Wéry & Billieux, 2017) O modelo de Goodman tinha 3 constituintes principais: regulação do afeto prejudicada, inibição do comportamento prejudicada e aberrações no funcionamento dos sistemas de recompensa motivacional (Goodman, 1997) Ao conceituar hipersexualidade e desenvolver o Inventário de Comportamento Hipersexual (Reid, Garos e Carpenter, 2011), Reid e Woolley (2006) destacou questões associadas à desregulação emocional (Reid & Woolley, 2006) Ao revisar diferentes conceitos etiológicos de CSB, Bancroft e Vukadinovic (2004) declarou: “Consideramos o papel do afeto importante na maioria, senão em todos, os casos de comportamento sexual descontrolado” (p. 231). Eles sugeriram 3 rotas através das quais o afeto negativo desregulado pode contribuir para a CSB: excitação sexual e atividade sexual compulsiva que pode refletir tentativas de cumprir metas regulatórias durante estados emocionais negativos; estimulação sexual que pode ser usada como um distrator de estímulos ou situações que induzem humor negativo; e excitação sexual que pode se tornar uma resposta condicionada a estados de espírito negativos altamente estimulantes. Modelos recentes, multivariáveis e integrativos com foco na natureza e etiologia da CSB também citam a importância da desregulação emocional (Grubbs, Perry, Wilt e Reid, 2018; Walton, Cantor, Bhullar e Lykins, 2017).
Coletivamente, a pesquisa mencionada ressalta a importância das associações entre regulação da emoção ou tendência ao estresse e CSB. Um papel proeminente para a regulação emocional também foi descrito para o transtorno do jogo, uma condição que foi previamente classificada como um transtorno de controle de impulsos e agora como um vício comportamental. Especificamente, a regulação emocional operacionalizada como motivações de reforço negativo foi descrita como uma via principal para desenvolver e manter o transtorno de jogo (Blaszczynski & Nower, 2002) É plausível que estados afetivos negativos possam constituir fatores de risco precipitantes e perpetuadores para a CSB. Curiosamente, os critérios do DSM-5 para o transtorno do jogo incluem um critério relacionado à regulação emocional, enquanto os critérios da CID-11 não. Como tal, as diferenças mencionadas acima podem refletir diferenças consistentes nas formas como os órgãos de governo, a Organização Mundial da Saúde e a American Psychiatric Association, conceituam os critérios centrais desses transtornos. Modelos de redução de tensão ou hipóteses de automedicação postulam que comportamentos potencialmente viciantes que criam uma experiência de alteração do humor podem funcionar por meio de mecanismos de reforço negativo para modular estados afetivos negativos ou reduzir o estresse (Gola e Potenza, 2016; Kasten, 1999; Khantzian, 1987; Wordecha et al., 2018), e isso deve ser considerado na apresentação de características de pacientes que procuram tratamento para DAC. Embora esse processo possa ser facilitado pela inclusão dessas características nos critérios, os médicos há muito avaliam os aspectos clinicamente relevantes de um transtorno, mesmo quando não são incluídos como critérios centrais (por exemplo, ímpeto de jogo no transtorno de jogo).
No momento, não está totalmente claro por que os critérios relacionados à regulação da emoção ou à tendência ao estresse foram excluídos dos critérios da CID-11 para DCSM. Nós encorajamos e defendemos uma discussão aberta sobre este assunto como um catalisador de como os elementos centrais da CSBD são conceituados e como os esforços relacionados à CSBD são abordados em pesquisas e ambientes clínicos. Ao definir os critérios para CSBD, pode ser importante considerar como os sintomas principais podem ser distinguidos de processos psicológicos subjacentes, como foi recentemente descrito para transtorno de jogo e outros comportamentos de dependência (Brand, Rumpf, King, Potenza e Wegmann, 2020).
Prazer diminuído
Discussão adicional sobre semelhanças e diferenças entre os critérios de HD e CSBD é garantida. Em comparação com HD, os critérios de CSBD diferem porque incluem explicitamente a continuação do comportamento sexual ao obter pouco ou nenhum prazer (QUEM, 2020) Isso parece refletir os fundamentos propostos “compulsivos” do transtorno, sugerindo que o comportamento sexual entre indivíduos diagnosticados pode ser motivado por fatores não relacionados ao prazer; tais fatores podem incluir sexo como um comportamento habitual ou condicionado ou tentativas de reduzir pensamentos obsessivos e / ou afeto negativo associado (Barth e Kinder, 1987; Stein, 2008; Walton et al., 2017) O prazer diminuído derivado do comportamento sexual também pode refletir a tolerância relacionada à exposição repetitiva e excessiva a estímulos sexuais, que estão incluídos em modelos de dependência de CSBD (Kraus, Voon e Potenza, 2016) e apoiado por descobertas neurocientíficas (Gola & Draps, 2018) Um papel importante para a tolerância em relação ao uso problemático de pornografia também é sugerido em amostras da comunidade e subclínicas (Chen et al., 2021) Uma consideração mais aprofundada de tais fenômenos, pois eles se relacionam com os critérios de CSBD pode ajudar a diferenciar entre indivíduos com sintomas de CSBD e aqueles que se envolvem com alta frequência em atos sexuais por causa de desejos ou impulsos sexuais elevados (Carvalho, Štulhofer, Vieira e Jurin, 2015), que foi um ponto prévio de crítica científica de DH e CSBD (Prazer, 2017).
Considerando os critérios de inclusão
Além disso, como precisamente considerar cada critério para CSBD ao fazer um diagnóstico não está claramente descrito. Atualmente, há uma descrição dos sintomas que podem estar relacionados a um diagnóstico e orientações menos precisas sobre quais e quantos critérios são necessários versus opcionais para fazer um diagnóstico (QUEM, 2020) Um diagnóstico de HD exigia o cumprimento do critério B e 3 dos 5 critérios do tipo A (ver tabela 1) Atualmente, essas informações correspondentes não são apresentadas para CSBD. Este tópico requer um exame adicional em pesquisas futuras e empreendimentos clínicos e especificações adicionais na CID-11.
Incongruência moral
A descrição atual de CSBD também inclui uma declaração de que um diagnóstico de CSBD não deve ser feito se o sofrimento estiver totalmente relacionado à desaprovação moral ou julgamentos. Esta declaração reflete investigações recentes sobre as possíveis influências das crenças religiosas e morais na busca de tratamento para CSB (Grubbs et al., 2018; Grubbs, Kraus, Perry, Lewczuk e Gola, 2020; Lewczuk, Szmyd, Skorko e Gola, 2017; Lewczuk, Glica, Nowakowska, Gola e Grubbs, 2020), dados que não estavam disponíveis quando o HD foi proposto para o DSM-5. No entanto, sentimentos de incongruência moral não devem desqualificar arbitrariamente um indivíduo de receber um diagnóstico de CSBD. Por exemplo, a visualização de material sexualmente explícito que não está em alinhamento com as crenças morais de alguém (por exemplo, pornografia que inclui violência e objetificação de mulheres (Bridges et al., 2010), racismo (Fritz, Malic, Paul e Zhou, 2020), temas de estupro e incesto (Bőthe et al., 2021; Rothman, Kaczmarsky, Burke, Jansen e Baughman, 2015) pode ser relatado como moralmente incongruente, e a visualização objetivamente excessiva desse material também pode resultar em comprometimento em vários domínios (por exemplo, jurídico, ocupacional, pessoal e familiar). Além disso, pode-se sentir incongruência moral sobre outros comportamentos (por exemplo, jogos de azar ou uso de substâncias em transtornos por uso de substâncias), embora a incongruência moral não seja considerada nos critérios para condições relacionadas a esses comportamentos, embora possa justificar consideração durante o tratamento (Lewczuk, Nowakowska, Lewandowska, Potenza e Gola, 2020) Também pode haver diferenças culturais importantes relacionadas à religiosidade que podem impactar a incongruência moral percebida (Lewczuk et al., 2020) Além disso, os pesquisadores levantaram questões sobre se os modelos dicotomizando CSB envolvendo a presença ou ausência de incongruência moral são tão distintos quanto proposto (Brand, Antons, Wegmann e Potenza, 2019) Assim, embora a incongruência moral possa ter relevância clínica no que motiva os indivíduos a procurarem tratamento para CSB (Kraus e Sweeney, 2019), seu papel na etiologia e na definição de CSBD garante uma compreensão adicional.
Uso de substâncias e sintomatologia bipolar
Os critérios para CSBD não consideram explicitamente outros fatores que podem ser relevantes para o diagnóstico, incluindo o uso de substâncias (Kafka, 2010; Reid & Meyer, 2016) Como comportamentos específicos coocorrentes (por exemplo, CSB limitado a tempos de uso de cocaína no transtorno por uso de cocaína ou terapias de reposição de dopamina na doença de Parkinson) se relacionam com CSBD requer consideração adicional. Da mesma forma, a CSB limitada a episódios maníacos deve ser considerada, como é o caso atualmente para o jogo relacionado à mania com relação ao transtorno do jogo.
Classificação
A classificação de CSBD como um transtorno de controle de impulso também merece consideração. A DH foi considerada pelo Grupo de Trabalho para Distúrbios de Identidade Sexual e de Gênero do DSM-5 (Kafka, 2014), e os dados sugerem semelhanças entre CSBD e transtornos aditivos (Gola & Draps, 2018; Kraus, Martino e Potenza, 2016; Stark, Klucken, Potenza, Brand e Strahler, 2018) Pesquisas adicionais podem ajudar a refinar a classificação mais apropriada de CSBD como aconteceu com o transtorno de jogo, reclassificado da categoria de transtornos de controle de impulso para vícios de não substância ou comportamentais no DSM-5 e CID-11. Em consonância com esta noção, algumas pesquisas encontraram impulsividade como uma característica associada em menos da metade dos pacientes que procuram ajuda para CSB (Reid, Cyders, Moghaddam e Fong, 2014) e que a impulsividade pode não contribuir tão fortemente para o uso problemático de pornografia como alguns propuseram (Bőthe et al., 2019).
Tipos de comportamentos sexuais
Sintomas comportamentais semelhantes aos que se enquadram no âmbito da CSBD também foram estudados dentro de uma estrutura mais estreita de uso problemático de pornografia (de Alarcón, de la Iglesia, Casado e Montejo, 2019) Dada a problemática visualização de pornografia e masturbação compulsiva, muitas vezes são manifestações comportamentais proeminentes de CSBD (Gola, Kowalewska et al., 2018; Reid e outros, 2011), pode-se postular que o uso problemático de pornografia deve ser considerado um subtipo de CSBD, embora considerações alternativas tenham sido descritas (Brand et al., 2020) Os critérios propostos para HD (Kafka, 2010) incluíram sete especificadores comportamentais (ou seja, Masturbação, Pornografia, Comportamento Sexual com Adultos Consententes, Sexo Cibernético, Sexo por Telefone, Clubes de strip, Outros) que visavam ajudar a diferenciar as várias apresentações do transtorno. Na CID-11, nenhum subtipo de CSBD está definido atualmente, o que pode ser uma tarefa para pesquisas futuras. Os dados suportam possíveis mecanismos heterogêneos e apresentações de comportamentos sexuais problemáticos (Carvalho et al., 2015; Knight & Graham, 2017; Kingston, 2018a, 2018b), que pode ser investigado posteriormente com os critérios para DCSM em mente. Com relação à pesquisa científica, o reconhecimento de CSBD na CID-11 pode facilitar a reunião de linhas de pesquisa relacionadas, mas às vezes díspares (uso problemático de pornografia, pornografia e vício em sexo, cibersexo problemático, hipersexualidade), o que poderia gerar maior clareza científica e agilizar pesquisas e avanços clínicos.
Avaliação
Para progredir em direção a uma meta de pesquisa mais unificada, devem ser desenvolvidas e validadas medidas que avaliem os sintomas de CSBD que reflitam adequadamente cada um dos critérios de CSBD e sua importância relativa. Esta tarefa, embora crucial, provou ser difícil no passado para a DH, uma vez que as medidas de rastreio para a DH foram criticadas por diagnosticar excessivamente os participantes da população em geral, pelo menos em algumas amostras (por exemplo, Walton et al., 2017) Os esforços iniciais incluíram o desenvolvimento de uma escala de 19 itens que foi validada em três idiomas (Bőthe et al., 2020) Pesquisas adicionais são necessárias para examinar sua validade e confiabilidade em outras jurisdições que podem ter diferentes considerações culturais sobre sexo (entre outras diferenças) e para investigar suas pesquisas e utilidades clínicas.
Implicações Clínicas
Independentemente da necessidade de clareza adicional conforme discutido neste documento, incluir o CSBD na CID-11 deve ser útil para indivíduos que buscam tratamento e profissionais de saúde. Aproximadamente um em cada sete homens vendo pornografia relatou interesse em procurar tratamento por seu consumo de pornografia, e aqueles interessados em tratamento tinham uma probabilidade consideravelmente maior de atingir um limite clínico para hipersexualidade (Kraus, Martino e Potenza, 2016) Como tal, a inclusão de CSBD na CID-11 é uma adição bem-vinda que deve ter um impacto clínico significativo. Os pesquisadores devem ser capazes de se basear nos critérios do CSBD para fornecer percepções e perspectivas adicionais sobre o transtorno e suas características associadas e ajudar a promover avanços clínicos.
Fontes de financiamento
Este trabalho não tinha sido apoiado por nenhum financiamento.
Contribuição dos autores
MG, KL e RCR desenvolveram um primeiro rascunho da ideia inicial do manuscrito, MNP, JBG, DAK e RS forneceram modificações significativas e ideias adicionais para as versões subsequentes. Todos os autores discutiram o conteúdo apresentado e concordaram com a versão final.
Conflito de interesses
Os autores relatam nenhum conflito de interesses.
Reconhecimento
Nenhum.