Institutul Național de Sănătate Mintală (NIMH): DSM este defectuoasă și depășită.

Consultați, de asemenea, aceste alte elemente relevante pentru NIMH

Transformarea diagnosticului

By Thomas Insel on Aprilie 29, 2013

In cateva saptamani, Asociatia Americana de Psihiatrie va lansa noua editie a Manualului Diagnostic si Statistic al Tulburarilor Mentale (DSM-5). Acest volum va modifica mai multe categorii actuale de diagnosticare, de la tulburările din spectrul autismului la tulburările de dispoziție. În timp ce multe dintre aceste modificări au fost controversate, produsul final implică, în cea mai mare parte, modificări modeste ale ediției anterioare, pe baza noilor perspective apărute din cercetare de la 1990 când a fost publicat DSM-IV. Uneori această cercetare a recomandat noi categorii (de exemplu, tulburarea de disfuncție a dispoziției) sau că ar putea fi abandonate categoriile anterioare (de exemplu, sindromul Asperger).1

Scopul acestui nou manual, ca și în toate edițiile anterioare, este de a oferi un limbaj comun pentru descrierea psihopatologiei. În timp ce DSM a fost descrisă ca o "Biblie" pentru domeniu, este, cel mai bine, un dicționar, creând un set de etichete și definind fiecare. Puterea fiecărei ediții a DSM a fost "fiabilitatea" - fiecare ediție a asigurat faptul că medicii folosesc aceleași termeni în același mod. Slăbiciunea este lipsa ei de valabilitate. Spre deosebire de definițiile noastre despre boala cardiacă ischemică, limfom sau SIDA, diagnosticul DSM se bazează pe un consens despre grupuri de simptome clinice, nu pe nicio măsură obiectivă de laborator.

În restul medicamentului, acest lucru ar fi echivalent cu crearea de sisteme de diagnostic bazate pe natura durerii toracice sau calitatea febrei. Într-adevăr, diagnosticul bazat pe simptome, cândva comun în alte domenii ale medicinei, a fost în mare parte înlocuit în ultima jumătate de secol, deoarece am înțeles că singurele simptome indică rareori cea mai bună alegere a tratamentului.

Pacienții cu tulburări psihice merită mai bine.

NIMH a lansat Domeniul de cercetare Criterii (RDoC) proiect de transformare a diagnosticului prin încorporarea geneticii, a imaginii, a științei cognitive și a altor niveluri de informație pentru a pune bazele unui nou sistem de clasificare. Printr-o serie de ateliere în ultimele luni 18, am încercat să definim mai multe categorii majore pentru o nouă nosologie (a se vedea mai jos). Această abordare a început cu mai multe ipoteze:

  • O abordare diagnostică bazată pe biologie precum și pe simptome nu trebuie să fie constrânsă de categoriile DSM actuale,
  • Tulburările psihice sunt tulburări biologice care implică circuite cerebrale care implică domenii specifice ale cunoașterii, emoției sau comportamentului,
  • Fiecare nivel de analiză trebuie să fie înțeles pe o dimensiune a funcției,
  • Cartografia aspectelor cognitive, a circuitelor și a aspectelor genetice ale tulburărilor psihice va oferi noi obiective și mai bune pentru tratament.

Sa constatat imediat că nu putem proiecta un sistem bazat pe biomarkeri sau performanțe cognitive pentru că ne lipsesc datele. În acest sens, RDoC este un cadru pentru colectarea datelor necesare unei noi nozologii. Dar este esențial să ne dăm seama că nu putem reuși dacă folosim categoriile DSM ca fiind "standardul de aur".2 Sistemul de diagnosticare trebuie să se bazeze pe datele de cercetare emergente, nu pe categoriile curente de simptome. Imaginați-vă că decideți că EKG-urile nu au fost utile, deoarece mulți pacienți cu durere toracică nu au avut modificări EKG. Asta am făcut de zeci de ani când refuzăm un biomarker deoarece nu detectează o categorie DSM. Trebuie să începem să colectăm datele genetice, imagistice, fiziologice și cognitive pentru a vedea cum toate datele - nu doar cele legate de simptome - sunt grupate și cum aceste clustere sunt legate de răspunsul la tratament.

De aceea, NIMH va reorienta cercetarea departe de categoriile DSM.

Pe viitor, vom sprijini proiecte de cercetare care analizează categoriile actuale - sau sub-divizarea categoriilor actuale - pentru a începe să dezvolte un sistem mai bun. Ce înseamnă asta pentru solicitanți? Studiile clinice ar putea studia toți pacienții dintr-o clinică de spirit, mai degrabă decât cei care îndeplinesc criterii stricte de tulburare depresivă majoră. Studiile asupra biomarkerilor pentru „depresie” ar putea începe prin analizarea multor tulburări cu anhedonie sau prejudecată emoțională de evaluare sau retard psihomotor pentru a înțelege circuitele care stau la baza acestor simptome. Ce înseamnă asta pentru pacienți? Ne-am angajat la tratamente noi și mai bune, dar considerăm că acest lucru se va întâmpla doar prin dezvoltarea unui sistem de diagnostic mai precis. Cel mai bun motiv pentru a dezvolta RDoC este de a căuta rezultate mai bune.

RDoC, deocamdată, este un cadru de cercetare, nu un instrument clinic. Acesta este un proiect de un deceniu care abia începe. Mulți cercetători NIMH, deja stresați de reducerile bugetare și concurența dură pentru finanțarea cercetării, nu vor saluta această schimbare. Unii vor vedea RDoC ca un exercițiu academic divorțat de practica clinică. Dar pacienții și familiile ar trebui să salute această schimbare ca prim pas către „medicina de precizie, "Mișcarea care a transformat diagnosticarea și tratamentul cancerului. RDoC nu este altceva decât un plan de transformare a practicii clinice prin aducerea unei noi generații de cercetări pentru a informa modul în care diagnosticăm și tratăm tulburările mintale. Așa cum au concluzionat recent doi geneticieni psihiatri eminenți: "La sfârșitul secolului 19, a fost logic să folosim o abordare simplă de diagnostic care să ofere validitate prognostică rezonabilă. La începutul secolului 21st, trebuie să ne punem privirile mai înalte. "3

Domeniile majore de cercetare RDoC:

Sisteme Valence negative
Sisteme Valence pozitive
Sisteme cognitive
Sisteme de procese sociale
Sisteme de excitare / modulație

Referinte

 1 Sănătatea mintală: pe spectru. Adam D. Natură. 2013 Apr 25; 496 (7446): 416-8. doi: 10.1038 / 496416a. Nu există un rezumat disponibil. PMID: 23619674

 2 De ce a durat atât de mult timp ca psihiatria biologică să elaboreze teste clinice și ce să facă cu ea? Kapur S, Phillips AG, Insel TR. Mol psihiatrie. 2012 Dec; 17 (12): 1174-9. doi: 10.1038 / mp.2012.105. Epub 2012 Aug 7.PMID: 22869033

 3 Dicotomia Kraepeliniană - merge, merge ... dar încă nu dispare. Craddock N, Owen MJ. Br J Psihiatrie. 2010 Feb; 196 (2): 92-5. doi: 10.1192 / bjp.bp.109.073429. PMID: 20118450

ARTICOL: Psihiatrie împărțită ca „biblie” de sănătate mintală denunțată

Comentarii editoriale: Un manual nu ar trebui să dicteze cercetarea SUA în domeniul sănătății mintale”De Allen Frances

Cel mai mare institut de cercetare din domeniul sănătății mintale din lume abandonează noua versiune a „bibliei” psihiatriei - Manualul Diagnostic și Statistic al Tulburărilor Mentale, punând sub semnul întrebării validitatea acesteia și afirmând că „pacienții cu tulburări mintale merită mai bine”. Această bombă vine cu doar câteva săptămâni înainte de publicarea celei de-a cincea revizuiri a manualului, numită DSM-5.

La 29 aprilie, Thomas Insel, directorul Institutului Național de Sănătate Mentală al SUA (NIMH), a susținut o schimbare majoră de la clasificarea bolilor precum tulburarea bipolară și schizofrenia în funcție de simptomele unei persoane. În schimb, Insel vrea ca tulburările psihice să o facă să fie diagnosticată mai obiectiv folosind genetica, scanările creierului care prezintă modele anormale de activitate și teste cognitive.

Acest lucru ar însemna abandonarea manualului publicat de Asociația Americană de Psihiatrie, care a fost principalul pilon al cercetării psihiatrice pentru anii 60.

DSM a fost implicat în controverse de mai mulți ani. Criticii au spus că a făcut-o și-a depășit utilitatea, a făcut plângeri care nu sunt cu adevărat boli în condiții medicale, și a fost incorect influențate de companiile farmaceutice căutând noi piețe pentru drogurile lor.

Au existat, de asemenea, reclamații care au dus la o definiție mai largă a mai multor tulburări supra-diagnosticarea condițiilor precum tulburare bipolară și tulburarea de hiperactivitate cu deficit de atenție.

Diagnosticul bazat pe știință

Acum, Insel a spus într-un post pe blog publicat de NIMH că dorește o schimbare completă diagnostice bazate pe știință nu simptome.

Spre deosebire de definițiile noastre de boli cardiace ischemice, limfom sau SIDA, diagnosticele DSM se bazează pe un consens cu privire la grupurile de simptome clinice, nu orice măsură obiectivă de laborator, spune Insel. „În restul medicamentelor, acest lucru ar echivala cu crearea unor sisteme de diagnostic bazate pe natura durerii toracice sau calitatea febrei”.

Insel spune că în altă parte în medicină, acest tip de diagnostic pe bază de simptome a fost abandonat în ultimii jumătăți de secol, deoarece oamenii de știință au aflat că numai simptomele indică rareori cea mai bună alegere de tratament.

Pentru a accelera trecerea la diagnostic biologic bazat, Insel favorizează o abordare întruchipată de un program lansat cu 18 luni în urmă la NIMH numit Domeniul Criteriu de cercetare.

Abordarea se bazează pe ideea că tulburările psihice sunt probleme biologice care implică circuite cerebrale care dictează modele specifice de cunoaștere, emoție și comportament. Concentrându-se pe tratarea acestor probleme, mai degrabă decât simptomele se speră să ofere o perspectivă mai bună pentru pacienți.

„Nu putem reuși dacă folosim DSM categorii ca etalon de aur ”, spune Insel. „De aceea, NIMH își va reorienta cercetarea DSM categorii ”, spune Insel.

Psihiatrii de rang înalt contactați New Scientist susțineți în general inițiativa îndrăzneață a lui Insel. Cu toate acestea, ei spun că, având în vedere timpul necesar realizării vederii lui Insel, diagnosticul și tratamentul vor continua să se bazeze pe simptome.

O schimbare lentă

Insel este conștient de faptul că ceea ce sugerează va dura timp - probabil cel puțin un deceniu, dar consideră că este primul pas către livrarea „medicamentului de precizie” despre care spune că a transformat diagnosticul și tratamentul cancerului.

„Este posibil să schimbe jocul, dar trebuie să se bazeze pe știința de bază, care este fiabilă”, spune Simon Wessely al Institutului de Psihiatrie de la King's College din Londra. „Este pentru viitor, mai degrabă decât pentru acum, dar orice lucru care îmbunătățește înțelegerea etiologiei și geneticii bolii va fi mai bun [decât diagnosticul bazat pe simptome].”

Alte opinii

Michael Owen de la Universitatea din Cardiff, care era în grupul de lucru pentru psihoză DSM-5, este de acord. „Cercetarea trebuie să iasă din cămașa de forță a categoriilor actuale de diagnostic”, spune el. Dar, la fel ca Wessely, el spune că este prea devreme pentru a arunca categoriile existente.

„Acestea sunt tulburări incredibil de complicate”, spune Owen. Pentru a intelege neurostiinta in profunzime si detaliu suficient pentru a construi un proces de diagnostic va dura mult timp, dar intre timp, clinicienii trebuie sa isi faca treaba.

David Clark de la Universitatea din Oxford spune că este încântat de faptul că NIMH finanțează diagnosticul bazat pe știință în toate categoriile actuale de boală. „Cu toate acestea, beneficiul pacientului este probabil oarecum îndepărtat și va trebui dovedit”, spune el.

Controversa este probabil să explodeze mai mult în public în luna următoare, când American Psychiatric Association își ține întâlnirea anuală la San Francisco, unde DSM-5 va fi lansat oficial, iar în luna iunie la Londra, când Institutul de Psihiatrie deține un a întâlnire de două zile pe DSM.