Addiction de sex pe Internet tratați cu naltrexonă (2008)

Comentarii: Naltrexona este un antagonist al receptorilor opioizi utilizat în principal în gestionarea dependenței de alcool și a dependenței de opioide. Articolul prezintă explicații excelente ale procesului de dependență și dependențelor de comportament.

de catre Michael Bostwick, MD si Jeffrey A. Bucci, MD

doi: 10.4065 / 83.2.226

Mayo Clinic Proceedings, februarie 2008 voi. 83 nr. 2 226-230

Vezi on-line

Structura articolelor

  1. RAPORTUL UNUI CAZ
  2. DISCUŢIE
  3. CONCLUZIE

Funcționarea defectuoasă a centrului de recompensare a creierului este înțeleasă din ce în ce mai mult la baza tuturor comportamentelor dependente. Compus din circuite de stimulare a stimulentului mezolimbic, centrul de recompensă guvernează toate comportamentele în care motivația are un rol central, inclusiv achiziționarea de alimente, creșterea tinerilor și relațiile sexuale. În detrimentul funcționării normale, activitățile de bază de supraviețuire pot pătrunde în importanță atunci când sunt provocate de atracția substanțelor sau comportamentelor dependente. Dopamina este neurotransmițătorul care conduce atât la un comportament normal, cât și la dependență. Alți neurotransmițători modulează cantitatea de dopamină eliberată ca răspuns la un stimul, cu efectul determinat de intensitatea pulsului dopaminei. Opiaceele (fie endogene, fie exogene) exemplifică astfel de modulatori. Prescrisă pentru tratarea alcoolismului, naltrexona blochează capacitatea opiaceelor ​​de a spori eliberarea de dopamină. Acest articol trece în revistă mecanismul de acțiune al naltrexonei în centrul de recompensare și descrie o utilizare nouă a naltrexonei în suprimarea unei dependențe euforic compulsive și interpersonale devastatoare a pornografiei pe internet.

GABA (y-aminobutiric), ESTE C (stimulentă), MAB (motivat comportament adaptiv), MRE (motivator relevant event), NAc (nucleul accumbens), PFC (cortexul prefrontal), VTA (zona tegmentală ventrală)

Abstract

Until fiind copleșit de dependență, centrul de recompensă mesolimbic servește adaptiv pentru a motiva comportamente care să beneficieze atât indivizii, cât și speciile lor. De la adânc în interiorul trunchiului cerebral, acesta coordonează stimulentele primare pentru a căuta astfel de cerințe de supraviețuire, cum ar fi hrănirea, îngrijirea tinerilor și contactul sexual.1 Pe măsură ce se dezvoltă dependența, alte recompense mai puțin avantajoase devin inscripționate pe circuitele de stimulare a salienței (ISC), în detrimentul comportamentelor critice pentru supraviețuire. Din ce în ce mai mult, medicii se confruntă cu pacienții care se confruntă cu comportamente dependente.

Pe măsură ce neuroștiința elucidează în continuare bazele neuronale ale dependenței, devine din ce în ce mai clar că un centru de recompensă care funcționează defectuos este comun tuturor comportamentelor compulsive, indiferent dacă este vorba de abuz de droguri, supraalimentare, jocuri de noroc sau activitate sexuală excesivă.2, 3 Deși comportamentul sexual impulsiv-compulsiv a fost puțin studiat,4 se înțelege intuitiv faptul că farmacoterapia eficientă împotriva unui tip de comportament de dependență ar combate și alte tipuri. Fiecare comportament are declanșatoare și manifestări specifice, totuși calea comună finală pentru toți implică modularea neurochimică a activității dopaminergice prin intermediul receptorilor din zona tegmentală ventrală (VTA).3, 5

VTA a devenit astfel o țintă pentru noile farmacoterapii de dependență și naltrexona, un blocant al receptorilor de opiacee, aprobat în prezent de către Administrația pentru Alimente și Medicamente doar pentru tratamentul alcoolismului, este un exemplu de medicament potențial util pentru combaterea mai multor comportamente de dependență.6 Prin blocarea capacității opioidelor endogene de a declanșa eliberarea de dopamină ca răspuns la recompensă, naltrexona ajută la stingerea puterii de dependență a recompensei. Vă prezentăm un caz de naltrexonă prescris pentru a reduce utilizarea compulsivă a Internetului pentru satisfacția sexuală. Orele pe care pacientul le-a petrecut urmărind stimularea cibernetică au scăzut, iar funcționarea sa psihosocială s-a îmbunătățit dramatic odată cu utilizarea naltrexonei.

RAPORTUL UNUI CAZ

Clinica Mayo Clinic Review Board a aprobat raportarea acestui caz.

Un pacient de sex masculin a prezentat pentru prima dată unui psihiatru (JMB) la vârsta de 24 de ani, cu explicația: „Sunt aici pentru dependența sexuală. Mi-a consumat întreaga viață. ” Se temea să piardă atât căsătoria, cât și slujba, dacă nu putea să-și stăpânească preocuparea în creștere cu pornografia pe internet. Petrecea multe ore în fiecare zi discutând online, angajându-se în sesiuni extinse de masturbare și întâlnindu-se ocazional cu contactele cibernetice în persoană pentru sex spontan, de obicei neprotejat.

În următorii 7 ani, pacientul a scăpat în mod repetat și în afara tratamentului. A încercat antidepresive, grupuri și psihoterapii individuale, dependenți sexuali anonimi și consiliere pastorală, dar nu până când un proces de naltrexonă a susținut succesul în evitarea utilizării compulsive a internetului. Când a întrerupt administrarea naltrexonei, urgentele sale s-au întors. Când a luat din nou naltrexona, ei s-au retras.

De la vârsta de 10 ani, după ce a descoperit cache-ul bunicului său de „reviste murdare”, pacientul a avut un apetit puternic pentru pornografie. În adolescență, s-a angajat în relații sexuale prin telefon prin intermediul cardurilor de credit și a conexiunilor telefonice comerciale din seria 900. Descriindu-se ca un masturbator compulsiv, el a subscris și la credințele creștine conservatoare. Tulburat moral de propriul comportament, el susținea că acțiunile sale sexuale emană - cel puțin parțial - din „influențele negative ale diavolului”. După liceu, a luat o slujbă de vânzări publicitare, care a inclus călătorii peste noapte. Atât la locul de muncă, cât și în călătorii, el și-a folosit computerul nu numai pentru activități legate de afaceri, ci și pentru „croazieră” online (adică, căutarea unei activități satisfăcătoare sexual). Călătoriile de afaceri ar avea ore de masturbare online și îndemnuri copleșitoare de a vizita cluburi de striptease. Având acces la internet nonstop la birou, el s-a angajat frecvent în sesiuni online toată noaptea. El a dezvoltat rapid toleranța, renunțând la o sesiune numai atunci când este forțat de epuizare. Despre dependența sa sexuală, el a spus: „A fost groapa iadului. Nu am avut nicio satisfacție, dar am mers acolo oricum. ”

Motivând faptul că pacientul ar putea suferi de o variantă de tulburare obsesiv-compulsivă, psihiatrul său a prescris sertralină la o doză orală de 100 mg / zi. În timp ce starea de spirit și stima de sine a pacientului s-au îmbunătățit și iritabilitatea a scăzut, nu a fost susținută o scădere inițială a nevoilor sexuale. A încetat să mai ia sertralină și a întrerupt relația cu psihiatrul timp de un an.

Când pacientul sa întors în cele din urmă la tratament, el a fost petrecut până la 8 ore pe zi online, masturbând până când iritarea țesutului sau oboseala a încheiat sesiunile. Avea mai multe "cârlige" cu contacte pe Internet care includea contact sexual neprotejat și nu mai era intim cu soția sa de teama de a transmite o boală venerică. El a pierdut mai multe locuri de muncă ca rezultat al productivității scăzute din timpul petrecut în urma constrângerilor sale în detrimentul muncii. El a descris placerile extreme din sexul în sine, dar și o remușcare extremă a incapacității sale de a se controla. Când terapia cu sertralină a fost restabilită, starea de spirit sa îmbunătățit, dar el încă se simțea "neputincios să reziste solicitărilor" și oprea din nou tratamentul.

Când pacientul a reapărut după un alt hiatus de 2 ani, mai multă suferință conjugală și un alt loc de muncă pierdut, psihiatrul a propus adăugarea naltrexonului la terapia cu sertralină. (Sertralina părea acum necesară pentru o tulburare depresivă continuă.) Într-o săptămână de tratament cu 50 mg / zi de naltrexonă orală, pacientul a raportat „o diferență măsurabilă în impulsurile sexuale. Nu eram declanșat tot timpul. A fost ca un paradis ”. Simțul său de „plăcere copleșitoare” în timpul sesiunilor pe Internet a fost mult diminuat și a descoperit o abilitate de a rezista, mai degrabă decât de a se supune impulsurilor. Abia când doza de naltrexonă a atins 150 mg / zi, nu a raportat un control complet asupra impulsurilor sale. Când a încercat singur să diminueze medicamentul, a simțit că își pierde eficacitatea la 25 / zi. A intrat online pentru a se testa, a întâlnit un potențial contact sexual și a ajuns la mașină înainte de a se gândi mai bine la o întâlnire personală. De data aceasta, întoarcerea la 50 mg de naltrexonă a fost suficientă pentru a-și liniști nevoile sexuale.

În cei mai bine de 3 ani în care a primit sertralină și naltrexonă, a fost aproape complet remis de simptomele depresive și de utilizarea compulsivă a internetului, așa cum a remarcat el însuși: „Ocazional, alunec, dar nu îl port atât de departe și Nu am nicio dorință să întâlnesc pe nimeni. Ca un beneficiu suplimentar, el a descoperit că consumul excesiv de alcool și-a pierdut farmecul. Nu a consumat alcool în 3 ani și a acceptat că „nu poate bea fără să bea prea mult”. Rămâne căsătorit, deși nefericit. El a păstrat același loc de muncă bazat pe tehnologie de mai bine de 2 ani și este mândru de succesul său în muncă.

DISCUŢIE

În scopul acestei discuții, dependența este definită ca comportamente compulsive care persistă în pofida consecințelor grave grave pentru funcția personală, socială sau ocupațională.7 Astfel de comportamente includ abuzul de droguri, supraalimentarea, mâncarea restrictivă, auto-mutilarea și jocurile excesive.6 Acestea pot fi, de asemenea, constrângeri sexuale specifice, inclusiv activități sau gânduri pe care le considerăm acest caz de utilizare excesivă a internetului.8 Această viziune a dependenței este compatibilă cu formulările comportamentale ale tulburărilor psihiatrice, care presupun că toate diagnosticele de dependență sunt "tulburări determinate de indispoziție" cu comportament compulsiv în centrul lor.3, 6 O mai bună înțelegere a bazei neurale a dependenței confirmă această viziune. Hyman5 numeste dependenta "o uzurpatie patologica a mecanismelor neuronale de invatare si de memorie care, in conditii normale, servesc la modelarea comportamentelor de supravietuire legate de urmarirea recompensei si a indiciilor care ii prezic". Este vorba despre acest circuit neuronal al comportamentului adaptiv motivat (MAB) obiectiv-orientat comportamentul pentru a atinge obiectivele biologic necesare - care subjugates dependenta.

În diferite variante, pornind de la imaginile statice erotice tradiționale la video și camere de chat, Internetul este o sursă tot mai mare de potențială sexualitate și stimulare sexuală pentru mulți așa-numiți oameni normali, considerente ale moralității - sau chiar definiție - pornografiei. Atunci când folosirea normală a unei substanțe sau a unei activități pentru satisfacerea personală devine compulsivă? Cu preocuparea sa și utilizarea excesivă, precum și consecințele profunde interpersonale și ocupaționale pe care le-a susținut, pacientul descris în acest raport de caz exemplifică încrucișarea în domeniul dependenței.

Un MAB are componente 2 succesive.9 Primul este un stimulent activator motivat de asociațiile învățate la un declanșator extern. Acest stimul generează cel de-al doilea: un răspuns comportamental orientat spre scop - ceea ce Stahl10 numește "un nivel natural ridicat". MAB-urile de bază includ eforturi instinctive pentru a localiza alimente, apă, contact sexual și adăpost. MAB mai complexe cu suprapuneri psihologice includ căutarea unei societăți, a statutului social sau a unei realizări profesionale.

Rețeaua neuronală care mediază expresia MAB (centrul de recompense) este, de asemenea, numită ISC, deoarece valoarea atribuită unui stimulent determină stimulentul (intensitatea răspunsului comportamental determinat de stimul).5, 11 Componentele circuitelor de saliență a stimulării includ VTA, nucleul accumbens (NAc), cortexul prefrontal (PFC) și amigdala, fiecare având rolul său special în modelarea MAB (Figura). Frecvente pentru activitatea ISC atât în ​​comportamentele naturale, cât și în comportamentele dependente, este eliberarea dopaminei în NAc-așa-numita priming-ca răspuns la impulsurile din VTA.3, 5 Proiecțiile dopaminergice de la VTA la NAc sunt elemente cheie ISC care interacționează cu proiecțiile glutamatergice dintre toate componentele ISC. Amigdala și PFC furnizează o intrare modulară.5 Amigdala atribuie stimulului o valență nocivă sau plăcută - un ton afectiv, iar PFC determină intensitatea și echilibrul răspunsului comportamental.9, 12 Acest circuit de plăcere-recompensă atît alertează organismul cînd apare un nou stimul stimulant, cît și reamintește asociațiile învățate atunci când se recurge la un stimul care nu mai este încă nou, dar încă motivațional.5, 9, 12

Diagrama dependenței

 

 

În imaginea secțiunii transversale a creierului, circuitele de stimulare (ISC) constau din zona tegmentală ventrală (VTA) care se proiectează către nucleul accumbens (NAc). NAc primește intrări modulatorii de la cortexul prefrontal (PFC), amigdala (A) și hipocamp (HC). Caseta A ilustrează pornografia pe internet provocând eliberarea de opioide endogene care sporesc eliberarea de dopamină (DA) în ISC atât direct, cât și indirect.2 Opiaceele cresc acțiunea DA direct prin receptorii opioizi cuplați la proteine ​​care leagă nucleotidele de guanină pe NAc. Acestea funcționează indirect pe interneuroni prin legarea la receptorii opioizi care interferează cu eliberarea acidului × -aminobutiric (GABA). Nu mai este suprimat de GABA, VTA trimite NAc o revărsare de DA. Evidențierea pornografiei crește. Caseta B arată cum naltrexona blochează atât receptorii opioizi NAc, cât și cei interneuronici. Stimularea DA nu mai este îmbunătățită, direct sau indirect, ducând la scăderea vizibilității pornografiei. (Adaptat cu permisiunea Macmillan Publishers Ltd: Nature Neuroscience, 2 copyright 2005.)

ISC nu funcționează izolat. Studiile pe animale pe scară largă indică o farmacopee a neurochimilor provenind din regiunea cortexului și a regiunilor subcortice care modulează activarea ISC, inclusiv compușii endogeni opioidergici, nicotinici, canabinoizi și alți compuși.11, 13 Căile opiodergice pentru ISC constau în receptori pe NAc în sine care interferează direct cu eliberarea de dopamină2 și a receptorilor μ-opiacei pe interneuronii care transmit sau secretă acid γ-aminobutiric (GABA) și care inhibă în mod obișnuit eliberarea de dopamină din neuronii dopaminergici VTA.1, 5, 7, 14 Atunci când fie opioide endogene (endorfine), fie opiacee exogene (morfină și derivații săi) se leagă la acești receptori, eliberarea GABA scade. Opiaceele împiedică internaronii să își îndeplinească funcția obișnuită de supresie, iar nivelurile de dopamină cresc în VTA.3

 

Toate substanțele dependente de fiziologie par să ducă la o activitate defectuoasă a ISC. În mod normal, la nivel celular, un eveniment relevant din punct de vedere motivațional (MRE), cum ar fi foamea sau excitarea sexuală, declanșează eliberarea endogenă de opiacee care determină creșterea nivelului de dopamină. ISC răspunde cu un MAB și eventualele modificări celulare care codifică asociațiile învățate pe termen lung cu evenimentul. Aceste modificări neuroplastice determină un răspuns comportamental mai rapid atunci când evenimentul reapare și, de obicei, repetarea expunerii MRE atenuează și, eventual, stinge eliberarea de dopamină VTA. Eliberarea de dopamină nu mai este necesară pentru ca organismul să efectueze MAB relevante pentru supraviețuire.

Drogurile dependente sau activitățile afectează ISC diferit față de MRE, prin faptul că expunerile repetate nu stingă eliberarea de dopamină.9 Mai mult, medicamentele pot depăși stimulii naturali prin provocarea unei eliberări mult mai mari de dopamină pentru perioade mai lungi.5, 9 Rezultatele unui ciclu de dependență vicios, cu eliberarea continuă a dopaminei, atribuie din ce în ce mai multă importanță solicitării de droguri și o importanță mai mică și mai mică pentru comportamentele de bază pentru funcția normală și supraviețuire.3, 5, 12, 15

Capacitatea de a atribui valoarea adecvată medicamentului și capacitatea de a rezista apelului siren - ambele funcții ale lobului frontal - sunt deranjate de dependența de droguri.12 "Cercetarea de droguri are o astfel de putere", scrie Hyman, "că poate să-i motiveze pe părinți să neglijeze copiii, indivizii care au făcut anterior legea să comită crime și indivizii cu boli dureroase legate de alcool și tutun pentru a continua să bea și să fumeze".5 Aceste deficite de PFC reprezintă o insuficiență și o judecată care însoțește aceste comportamente legate de consumul de droguri.7

Astfel de farmacoterapii vizate, ca antagonist al receptorului morfină naltrexonă prescris pacienților noștri, pot întrerupe crescendo dopamina nerestricționată care cauzează dezechilibre atribuirea de atribuire a sindromului și funcțiile de inhibare a răspunsului. Naltrexona blochează receptorii morfinei, facilitând astfel o creștere a tonului GABA și o reducere a nivelurilor de dopamină a NAc prin mecanisme atât directe, cât și indirecte.2 În cele din urmă, prin desensibilizare treptată, evidența comportamentului de dependență ar trebui să se diminueze.15, 16

În rezumat, adaptările celulare în PFC ale dependentului au ca rezultat creșterea gradului de stimulare asociată medicamentului, scăderea gradului de stimulare non-drog și scăderea interesului pentru urmărirea activităților orientate spre obiective, centrale pentru supraviețuire. În plus față de aprobarea naltrexonei de la Food and Drug Administration pentru tratarea alcoolismului, mai multe rapoarte de caz publicate și-au demonstrat potențialul pentru tratarea jocurilor de noroc patologice, auto-vătămare, cleptomanie și comportament sexual compulsiv.8, 14, 17, 18, 19, 20 Considerăm că aceasta este prima descriere a utilizării sale pentru a combate dependența sexuală de Internet. Ryback20 a studiat în mod specific eficacitatea naltrexonei în reducerea excitării sexuale și a comportamentului hipersexual la adolescenții condamnați pentru infracțiuni, inclusiv viol, bestialitate și activitate sexuală cu copii mici. În timp ce primeau doze între 100 și 200 mg / zi, majoritatea participanților au descris scăderi ale excitării, masturbării și fanteziilor sexuale, precum și un control sporit asupra impulsurilor sexuale.20 Referindu-se la dovezile din studiile de șobolan, Ryback subliniază interacțiunea PFC între sistemele dopaminergice și opioide, concluzionând că "un anumit nivel endogen al opiaceelor ​​pare crucial pentru excitație și funcționare sexuală".20

CONCLUZIE

Pacientul a avut probleme care decurg atât din timpul pierdut în ciberexexul compulsiv online masturbator, cât și din posibilele consecințe, cum ar fi sarcina nedorită și bolile cu transmitere sexuală, când activitățile sale virtuale au fost extinse la contactele sexuale extraconjugale în persoană. Adăugarea de naltrexonă la un regim de medicamente care a inclus deja un inhibitor selectiv al recaptării serotoninei a coincis cu o scădere precipitată și o eventuală rezolvare a simptomelor sale de dependență, cu o renaștere a funcției sale sociale, ocupaționale și personale. Cu naltrexonă care ocupă receptori morfinici pe interneuronii GABAergici care inhibă neuronii dopaminergici VTA, speculăm că peptidele opiate endogene nu-i mai întăresc activitatea sexuală compulsivă pe internet. Deși inițial a continuat să poftească această activitate, dovadă fiind comportamentul său de testare, nu l-a mai găsit irezistibil de plăcut. Evidențierea indicilor care determină activitatea sexuală pe Internet a scăzut până la aproape dispariția comportamentului în fața atitudinii sale de a-l lua sau a-l lăsa. Întâmplător, dar nu în mod surprinzător, a descoperit că nu-i mai place să bea. Sunt necesare mai multe cercetări pentru a confirma că observațiile noastre pot fi generalizate la alți pacienți și pentru a clarifica mecanismul prin care naltrexonul stinge comportamentul de dependență.

REFERINȚE

  1. Balfour, ME, Yu, L și Coolen, LM. Comportamentul sexual și indicatorii de mediu asociați sexului activează sistemul mezolimbic la șobolanii masculi. Neuropsychopharmacology. 2004; 29: 718-730
  2. Nestler, EJ. Există o cale moleculară comună pentru dependență ?. Nat Neurosci. 2005; 8: 1445-1449
  3. Vezi în articol
  4. | CrossRef
  5. | PubMed
  6. | Scopus (549)
  7. Vezi în articol
  8. | PubMed
  9. Vezi în articol
  10. | PubMed
  11. Vezi în articol
  12. | CrossRef
  13. | PubMed
  14. | Scopus (354)
  15. Vezi în articol
  16. | CrossRef
  17. | PubMed
  18. Vezi în articol
  19. | CrossRef
  20. | PubMed
  21. | Scopus (272)
  22. Vezi în articol
  23. | CrossRef
  24. | PubMed
  25. | Scopus (151)
  26. Vezi în articol
  27. | CrossRef
  28. | PubMed
  29. | Scopus (1148)
  30. Vezi în articol
  31. Vezi în articol
  32. | Abstract
  33. | Full text
  34. | Text integral PDF
  35. | PubMed
  36. | Scopus (665)
  37. Vezi în articol
  38. | CrossRef
  39. | PubMed
  40. | Scopus (1101)
  41. Vezi în articol
  42. | CrossRef
  43. | PubMed
  44. | Scopus (63)
  45. Vezi în articol
  46. | CrossRef
  47. | PubMed
  48. | Scopus (51)
  49. Vezi în articol
  50. | CrossRef
  51. | PubMed
  52. | Scopus (23)
  53. Vezi în articol
  54. Vezi în articol
  55. | CrossRef
  56. | PubMed
  57. Vezi în articol
  58. | CrossRef
  59. | PubMed
  60. Vezi în articol
  61. | PubMed
  62. | Scopus (245)
  63. Mick, TM și Hollander, E. comportament sexual impulsiv-compulsiv. CNS Spectr. 2006; 11: 944-955
  64. Grant, JE, Brewer, JA și Potenza, MN. Neurobiologia dependențelor de substanță și comportament. CNS Spectr. 2006; 11: 924-930
  65. Hyman, SE. Addiction: o boală a învățării și a memoriei. Am J Psihiatrie. 2005; 162: 1414-1422
  66. Raymond, NC, Grant, JE, Kim, SW și Coleman, E. Tratamentul comportamentului sexual compulsiv cu inhibitori ai naltrexonei și recaptării serotoninei: două studii de caz. Int Clin Psychopharmacol. 2002; 17: 201-205
  67. Cami, J și Farre, M. Dependența de droguri. N Engl J Med. 2003; 349: 975-986
  68. Grant, JE, Levine, L, Kim, D și Potenza, MN. Tulburări de control al impulsului la pacienții adulți psihiatrici adulți. Am J Psihiatrie. 2005; 162: 2184-2188
  69. Kalivas, PW și Volkow, ND. Baza neuronală a dependenței: o patologie a motivației și alegerii. Am J Psihiatrie. 2005; 162: 1403-1413
  70. Stahl, SM. în: Psihofarmacologie esențială: bază neuroștiințifică și aplicații practice. A 2-a ed. Cambridge University Press, New York, NY; 2000: 499-537
  71. Berridge, KC și Robinson, TE. Parsarea recompensării. Tendințe Neurosci. 2003; 26: 507-513
  72. Goldstein, RZ și Volkow, ND. Dependența de droguri și baza sa neurobiologică de bază: dovezi neuroimagistice pentru implicarea cortexului frontal. Am J Psihiatrie. 2002; 159: 1642-1652
  73. Nestler, EJ. De la neurobiologie la tratament: progresul împotriva dependenței. Nat Neurosci. 2002; 5: 1076-1079
  74. Sonne, S, Rubey, R, Brady, K, Malcolm, R, și Morris, T. Naltrexone tratamentul gândurilor și comportamentelor auto-vătămătoare. J Nerv Ment Dis. 1996; 184: 192-195
  75. Schmidt, WJ și Beninger, RJ. Sensibilizare comportamentală în dependență, schizofrenie, boala Parkinson și diskinezie. Neurotox Res. 2006; 10: 161–166
  76. Meyer, JS și Quenzer, LF. Alcool. în: Psychopharmacology: Droguri, Brain și Comportament. Sinauer Associates, Inc, Sunderland, MA; 2005: 215-243
  77. Grant, JE și Kim, SW. Un caz de kleptomanie și comportament sexual compulsiv tratați cu naltrexonă. Ann Clin Psychiatry. 2001; 13: 229-231
  78. Grant, JE și Kim, SW. Un studiu deschis al naltrexonei în tratamentul kleptomaniei. J Clin Psychiatry. 2002; 63: 349-356
  79. Kim, SW, Grant, JE, Adson, DE și Shin, YC. Studiul dublu-orb de naltrexonă și comparație cu placebo în tratamentul jocurilor de noroc patologice. Biol Psihiatrie. 2001; 49: 914-921
  80. Ryback, RS. Naltrexona în tratamentul infractorilor sexuali adolescenți. J Clin Psychiatry. 2004; 65: 982-986