Societatea Americană pentru Medicina Dependenței: Definiția Dependenței - Versiune lungă. (2011)

ASAM

COMENTARII: Noua „definiție a dependenței” ASAM (august 2011) pune capăt dezbaterii privind existența dependențelor comportamentale, inclusiv dependența de sex și porno. Această nouă definiție a dependenței, care include dependențe comportamentale, cum ar fi mâncarea, jocurile de noroc și sexul, ASAM afirmă fără echivoc dependențele comportamentale implică modificări similare ale creierului și căi neuronale ca și dependențele de droguri. Credem că dependența de pornografie pe internet nu ar trebui să fie sub umbrela dependenței sexuale. Majoritatea bărbaților care devin dependenți de porno nu ar fi devenit niciodată dependenți de sex dacă ar fi trăit în era pre-Internet. (Am trimis cursiv la adicții comportamentale specifice.)


Conectați-vă la site-ul ASAM

 Două articole de la YBOP de la 2011:

Sfârșitul liniei pentru DSM:


Declarație privind politica publică: definiția dependenței (versiune lungă)

Dependența este o boală primară, cronică, de recompensare a creierului, motivație, memorie și circuite conexe. Dependența afectează neurotransmisia și interacțiunile din structurile de recompensă ale creierului, inclusiv nucleul accumbens, cortexul cingulat anterior, creierul bazal și amigdala, astfel încât ierarhiile motivaționale sunt modificate și comportamente dependente, care pot include sau nu consumul de alcool și alte droguri, înlocuind sănătos. , comportamente legate de îngrijirea de sine. [Și] dependența afectează, de asemenea, neurotransmisia și interacțiunile între circuitele corticale și hipocampale și structurile de recompensare a creierului, astfel încât memoria expunerilor anterioare la recompense (cum ar fi alimente, sex, alcool și alte medicamente) conduce la un răspuns biologic și comportamental la indicii externi, la rândul său declanșând poftă și / sau implicare în comportamente de dependență.

Neurobiologia dependenței cuprinde mai mult decât neurochimia recompensei. (1) Cortexul frontal al creierului și conexiunile subiacente ale substanței albe dintre cortexul frontal și circuitele recompensei, motivației și memoriei sunt fundamentale în manifestările controlului modificat al impulsului, al judecății modificate , și căutarea disfuncțională a recompenselor (care este adesea experimentată de persoana afectată ca o dorință de „a fi normală”) observată în dependență - în ciuda consecințelor adverse cumulative experimentate de implicarea în consumul de substanțe și alte comportamente dependente.

Lobii frontali sunt importanți în inhibarea impulsivității și în asistarea indivizilor pentru a întârzia în mod corespunzător mulțumirea. Atunci când persoanele cu dependență manifestă probleme în amânarea satisfacției, există un loc neurologic al acestor probleme în cortexul frontal. Morfologia lobului frontal, conectivitatea și funcționarea sunt încă în proces de maturizare în perioada adolescenței și a vârstei adulte, iar expunerea timpurie la consumul de substanțe este un alt factor semnificativ în dezvoltarea dependenței. Mulți neurologi cred că morfologia dezvoltării este baza care face expunerea timpurie a vieții la substanțe un factor atât de important.

Factorii genetici reprezintă aproximativ jumătate din probabilitatea ca un individ să se dezvolte. Factorii de mediu interacționează cu biologia persoanei și afectează măsura în care factorii genetici își exercită influența. Reziliențele pe care individul le dobândește (prin experiențe de părinți sau mai târziu de viață) pot afecta măsura în care predispozițiile genetice duc la manifestările comportamentale și alte forme de dependență. Cultura joacă, de asemenea, un rol în modul în care dependența devine actualizată în cazul persoanelor cu vulnerabilități biologice la dezvoltarea dependenței.

Alți factori care pot contribui la apariția dependenței, conducând la manifestările bio-psiho-socio-spirituale caracteristice, includ:

A. Prezența unui deficit biologic subiacent în funcția circuitelor de recompensare, astfel încât medicamentele și comportamentele care sporesc funcția de recompensare sunt preferate și căutate ca agenți de întărire;

b. Angajarea repetată a consumului de droguri sau a altor comportamente de dependență, provocând neuroadaptarea în circuitele motivaționale, conducând la deprecierea controlului asupra consumului de droguri sau implicarea în comportamente dependente;

c. Distorsiuni cognitive și afective, care afectează percepțiile și compromit capacitatea de a trata sentimentele, ducând la o înșelăciune semnificativă;

d. Întreruperea suporturilor sociale sănătoase și a problemelor în relațiile interpersonale care au impact asupra dezvoltării sau impactului resiliențelor;

e. Expunerea la traume sau factori de stres care coplesesc abilitățile de adaptare ale unui individ;

f. Distorsiuni în sensul, scopul și valorile care ghidează atitudinile, gândirea și comportamentul;

g. Distorsiuni în legătura unei persoane cu sine, cu alții și cu transcendentul (numit Dumnezeu de mulți, Grupul de vârstă de la 12 sau o conștiință mai înaltă de către alții); și

h. Prezența tulburărilor psihiatrice care apar simultan în cazul persoanelor care se implică în consumul de substanțe sau în alte comportamente de dependență.

Addiction este caracterizat de ABCDE (vezi #2 de mai jos):

A. Incapacitatea de a se abține în mod constant;

b. Defectarea în controlul comportamental;

c. Dorință; sau a crescut "foamea" pentru droguri sau experiente recompensatoare;

d. Diminuarea recunoașterii unor probleme semnificative cu comportamentele și relațiile interpersonale; și

e. Un răspuns emoțional disfuncțional.

Puterea indiciilor externe de a declanșa pofta și consumul de droguri, precum și creșterea frecvenței angajării în alte comportamente potențial dependente, este de asemenea o caracteristică a dependenței, hipocampul fiind important în memoria experiențelor anterioare euforice sau disforice și cu amigdala fiind importantă în concentrarea motivației asupra selectării comportamentelor asociate cu aceste experiențe anterioare.

Deși unii cred că diferența dintre cei care au dependență și cei care nu sunt, este cantitatea sau frecvența consumului de alcool / droguri, implicarea în comportamente de dependență (cum ar fi jocurile de noroc sau cheltuieli) (3) sau expunerea la alte recompense externe (cum ar fi alimente sau sex) un aspect caracteristic al dependenței este modul calitativ în care individul răspunde la astfel de expuneri, stresori și indicii de mediu. Un aspect deosebit de patologic al modului în care persoanele dependente urmăresc consumul de substanțe sau recompensele externe este că preocuparea, obsesia și / sau urmărirea recompenselor (de exemplu, consumul de alcool și alte droguri) persistă în ciuda acumulării de consecințe negative. Aceste manifestări pot apărea compulsiv sau impulsiv, ca o reflectare a controlului depreciat.

Riscul persistent și / sau recurența recidivei, după perioade de abstinență, reprezintă o altă trăsătură fundamentală a dependenței. Acest lucru poate fi declanșat prin expunerea la substanțe și comportamente recompensatoare, prin expunerea la indicii de mediu care trebuie folosiți și prin expunerea la factorii de stres emoțional care declanșează o activitate sporită în circuitele de stres creier (4)

În dependență, există o deficiență semnificativă în funcționarea executivă, care se manifestă în probleme cu percepția, învățarea, controlul impulsurilor, compulsivitatea și judecata. Persoanele cu dependență manifestă adesea o disponibilitate mai scăzută de a-și schimba comportamentele disfuncționale, în ciuda preocupărilor crescânde exprimate de alții semnificativi în viața lor; și prezintă o aparentă lipsă de apreciere a amplorii problemelor și complicațiilor cumulative. Lobii frontali încă în curs de dezvoltare ai adolescenților pot atât să compenseze aceste deficite în funcționarea executivă, cât și să-i prevadă pe tineri să se angajeze în comportamente "cu risc ridicat", inclusiv implicarea în consumul de alcool sau alte droguri. Unitatea profundă sau pofta de a folosi substanțe sau de a se angaja în comportamente aparent plină de satisfacții, care se observă la mulți pacienți cu dependență, subliniază aspectul compulsiv sau avionic al acestei boli. Aceasta este legătura cu "lipsa de putere" față de dependență și "lipsa de manevră" a vieții, așa cum este descris în programele Step 1 din etapele 12.

Dependența este mai mult decât o tulburare comportamentală. Caracteristicile dependenței includ aspecte ale comportamentelor, cognițiilor, emoțiilor și interacțiunilor cu ceilalți, inclusiv capacitatea unei persoane de a se raporta la membrii familiei, la membrii comunității, la propria lor stare psihologică și la lucruri care depășesc cotidianul experienţă.

Comportamentele comportamentale și complicațiile dependenței, în principal din cauza controlului depreciat, pot include:

A. Utilizarea excesivă și / sau angajarea în comportamente de dependență, la frecvențe și / sau cantități mai mari decât persoana dorită, adesea asociată cu o dorință persistentă și încercări nereușite de a controla comportamentul;

b. Pierderea excesivă de timp în utilizarea substanțelor sau recuperarea de efectele consumului de substanțe și / sau angajarea în comportamente de dependență, cu impact negativ semnificativ asupra funcționării sociale și profesionale (de exemplu, dezvoltarea problemelor de relații interpersonale sau neglijarea responsabilităților la domiciliu, școală sau muncă );

c. Utilizarea continuă și / sau implicarea în comportamente de dependență, în ciuda prezenței unor probleme fizice sau psihologice persistente sau recurente care pot fi cauzate sau exacerbate de consumul de substanțe și / sau de comportamentele dependente asociate;

d. O îngustare a repertoriului comportamental concentrându-se pe recompensele care fac parte din dependență; și

e. O aparentă lipsă de capacitate și / sau de disponibilitate de a lua măsuri consecvente, ameliorative, în ciuda recunoașterii problemelor.

Modificările cognitive în dependență pot include:

A. Preocuparea cu utilizarea substanțelor;

b. Evaluări modificate ale beneficiilor și detrimentelor relative asociate cu drogurile sau comportamentele recompensatoare; și

c. Convingerea inexactă că problemele întâlnite în viața cuiva sunt atribuite altor cauze, mai degrabă decât a fi o consecință previzibilă a dependenței.

Schimbările emoționale în dependență pot include:

A. Creșterea anxietății, disfuncției și durerii emoționale;

b. Creșterea sensibilității la factorii de stres asociate cu recrutarea de sisteme de stres creier, astfel încât "lucrurile par mai stresante"; și

c. Dificultate în identificarea sentimentelor, distingerea sentimentelor de senzațiile corporale ale excitației emoționale și descrierea sentimentelor altor persoane (uneori denumite alexitimie).

Aspectele emoționale ale dependenței sunt destul de complexe. Unele persoane folosesc alcool sau alte medicamente sau urmăresc în mod patologic alte recompense deoarece caută o "întărire pozitivă" sau crearea unei stări emoționale pozitive ("euforie"). Alții urmăresc consumul de substanțe sau alte recompense, deoarece au beneficiat de scutire de stările emoționale negative ("disfuncția"), care constituie o "întărire negativă". Dincolo de experiențele inițiale ale recompensei și al reliefului, există o stare emoțională disfuncțională prezentă în majoritatea cazurilor de dependență care este asociată cu persistența angajamentului față de comportamentele de dependență.

Starea dependenței nu este aceeași cu starea de intoxicare. Când cineva simte o intoxicație ușoară prin utilizarea alcoolului sau a altor medicamente, sau când cineva se angajează non-patologic în comportamente potențial dependente, cum ar fi jocurile de noroc sau consumul de alimente, se poate simți o stare emoțională "pozitivă", asociată cu creșterea activității dopaminei și a peptidei opioide în circuitele de recompensă. După o astfel de experiență, există o revenire neurochimică, în care funcția de recompensă nu revine pur și simplu la valoarea inițială, dar deseori scade sub nivelurile inițiale. Acest lucru nu este, de obicei, perceptibil în mod conștient de către individ și nu este neapărat asociat cu deficiențe funcționale.

De-a lungul timpului, experiențele repetate cu consumul de substanțe sau comportamentele dependente nu sunt asociate cu activitatea din circuitul de recompensă din ce în ce mai mare și nu sunt la fel de satisfăcătoare subiectiv. Odată ce o persoană experimentează retragerea de la consumul de droguri sau comportamente comparabile, există o experiență emoțională anxioasă, agitată, disforică și labilă, legată de recompensarea suboptimală și de recrutarea sistemelor de stres cerebral și hormonal, care este asociată cu retragerea din practic toate clasele farmacologice de droguri dependente. În timp ce toleranța se dezvoltă până la „mare”, toleranța nu se dezvoltă la „scăzută” emoțională asociată cu ciclul de intoxicație și sevraj.

Astfel, în dependență, persoanele încearcă în mod repetat să creeze un „înalt” - dar ceea ce experimentează în cea mai mare parte este un „scăzut” din ce în ce mai profund. În timp ce oricine ar putea „dori” să devină „ridicat”, cei cu dependență simt „nevoia” de a folosi substanța dependență sau de a se implica în comportamentul de dependență pentru a încerca să-și rezolve starea emoțională disforică sau simptomele fiziologice de sevraj. Persoanele cu dependență folosesc în mod compulsiv, chiar dacă este posibil să nu le facă să se simtă bine, în unele cazuri mult timp după căutarea „recompenselor” nu este de fapt plăcută. (5) Deși oamenii din orice cultură pot alege să „se ridice” de la una sau alta activitate, este important să apreciem că dependența nu este doar o funcție de alegere. Pur și simplu, dependența nu este o condiție dorită.

Deoarece dependența este o boală cronică, perioadele de recidivă, care pot întrerupe perioadele de remisiune, sunt o caracteristică comună a dependenței. De asemenea, este important să recunoaștem că întoarcerea la consumul de droguri sau urmărirea patologică a recompensei nu este inevitabilă.

Intervențiile clinice pot fi destul de eficiente în modificarea cursului dependenței. Monitorizarea strictă a comportamentelor gestionării individuale și a situațiilor de urgență, uneori inclusiv a consecințelor comportamentale pentru comportamentele de recădere, poate contribui la rezultate clinice pozitive. Implicarea în activitățile de promovare a sănătății care promovează responsabilitatea și răspunderea personală, legătura cu ceilalți și creșterea personală contribuie, de asemenea, la redresare. Este important să recunoaștem că dependența poate provoca dizabilități sau moarte prematură, mai ales atunci când este lăsată netratată sau tratată inadecvat.

Modelele calitative în care creierul și comportamentul răspund expunerii la medicamente și implicarea în comportamente dependente sunt diferite la etapele ulterioare de dependență decât în ​​stadiile anterioare, indicând progresia, care poate să nu fie evidentă. Ca și în cazul altor boli cronice, această afecțiune trebuie monitorizată și gestionată în timp:

A. Diminuarea frecvenței și intensității recidivelor;

b. Susținerea perioadelor de remitere; și

c. Optimizați nivelul de funcționare al persoanei în timpul perioadelor de remisiune.

În unele cazuri de dependență, administrarea medicamentelor poate îmbunătăți rezultatele tratamentului. În majoritatea cazurilor de dependență, integrarea reabilitării psihosociale și îngrijirea continuă cu ajutorul terapiei farmacologice bazate pe dovezi oferă cele mai bune rezultate. Administrarea bolilor cronice este importantă pentru minimizarea episoadelor de recădere și a impactului acestora. Tratamentul dependenței salvează vieți †

Dependența profesioniștilor și persoanele în recuperare cunosc speranța care se găsește în recuperare. Recuperarea este disponibilă și persoanelor care nu pot să perceapă prima dată această speranță, mai ales atunci când accentul se pune pe corelarea consecințelor asupra sănătății cu boala dependenței. Ca și în alte condiții de sănătate, auto-gestionarea, cu sprijin reciproc, este foarte importantă în recuperarea de dependență. Suportul de tip peer, cum ar fi cel din diferite activități "de auto-ajutorare", este benefic în optimizarea stării de sănătate și a rezultatelor funcționale în recuperare. ‡

Recuperarea de la dependență se realizează cel mai bine printr-o combinație de auto-management, sprijin reciproc și îngrijire profesională furnizată de profesioniști instruiți și certificați.


Note de subsol explicative pentru ASAM:

1. Neurobiologia recompensei a fost bine înțeleasă de zeci de ani, în timp ce neurobiologia dependenței este încă explorată. Cei mai mulți clinicieni au învățat căi de recompensă, inclusiv proiecții din zona tegmentală ventrală (VTA) a creierului, prin legătura mediană a antebrațului (MFB) și terminând în nucleul accumbens (Nuc Acc), în care neuronii dopaminergici sunt proeminenți. Neuroștiința actuală recunoaște că neurocircuitul recompensei implică de asemenea un circuit bi-directional bogat care leagă nucleul accumbens și creierul bazal. Este circuitul de recompensare unde se înregistrează recompensa și unde cele mai importante recompense, cum ar fi hrana, hidratarea, sexul și îngrijirea, exercită o influență puternică și durabilă.

Alcool, nicotină, alte medicamente iar comportamentele patologice de jocuri de noroc exercită efectele lor inițiale, acționând asupra acelorași circuite de recompensă care apare în creier pentru a face alimente și sex, de exemplu, întărirea profundă. Alte efecte, cum ar fi intoxicația și euforia emoțională din recompense, derivă din activarea circuitelor de recompensă. În timp ce intoxicația și retragerea sunt bine înțelese prin studiul circuitelor de recompensă, înțelegerea dependenței necesită înțelegerea unei rețele mai largi de conexiuni neuronale care să implice structura creierului, precum și structurile mediane. Selectarea anumitor recompense, preocuparea cu anumite recompense, răspunsul la declanșatoarele anumitor recompense și motivația motorului de a folosi alcoolul și alte medicamente și / sau căutarea patologică a altor recompense implică mai multe regiuni ale creierului în afara neurocircuitului recompensat în sine.

2. ASAM nu intenționează să folosească aceste cinci caracteristici ca „criterii de diagnostic” pentru a determina dacă dependența este sau nu prezentă. Deși aceste caracteristici caracteristice sunt prezente pe scară largă în majoritatea cazurilor de dependență, indiferent de farmacologia utilizării substanței în dependență sau de recompensa urmărită patologic, fiecare caracteristică poate să nu fie la fel de proeminentă în fiecare caz. Diagnosticul dependenței necesită o evaluare completă biologică, psihologică, socială și spirituală de către un profesionist instruit și certificat.

3. În acest document, termenul „comportamente dependente” se referă la comportamente care sunt de obicei recompensate și care sunt o caracteristică în multe cazuri de dependență. Expunerea la aceste comportamente, la fel cum se întâmplă cu expunerea la medicamente recompensante, este mai degrabă facilitatoare a procesului de dependență decât cauzatoare a dependenței. Starea anatomiei și fiziologiei creierului este variabila de bază care este mai direct cauzatoare a dependenței. Astfel, în acest document, termenul „comportamente dependente” nu se referă la comportamente disfuncționale sau dezaprobate social, care pot apărea în multe cazuri de dependență. Comportamentele, cum ar fi necinstea, încălcarea valorilor cuiva sau a celorlalți, fapte penale etc., pot fi o componentă a dependenței; acestea sunt privite cel mai bine ca complicații care rezultă din dependență, mai degrabă decât contribuie.

4. Anatomia (circuitul creierului implicat) și fiziologia (neuro-transmițătorii implicați) în aceste trei moduri de recidivă (recidivă declanșată de medicament sau recompensă față de relapse declanșată de tac cu recidivă declanșată de stres) au fost delimitate prin neuroștiințe cercetare.

  • Recăderea declanșată de expunerea la droguri dependente / recompensante, inclusiv alcoolul, implică nucleul accumbens și axa neuronală VTA-MFB-Nuc Acc („circuitul de stimulare a stimulentului” dopaminergic al creierului - a se vedea nota de subsol 2 de mai sus). Recidiva declanșată de recompensă este, de asemenea, mediată de circuite glutamatergice care se proiectează către nucleul accumbens din cortexul frontal.
  • Recidivele declanșate de expunerea la indicii condiționate din mediul înconjurător implică circuite de glutamat, originare din cortexul frontal, insula, hipocampul și amigdala care se proiectează în circuitele mesolimbice de stimulare.
  • Recidivele declanșate de expunerea la experiențe stresante implică circuite de stres creier dincolo de axa hipotalamo-hipofizo-suprarenale, care este bine cunoscută ca nucleul sistemului de stres endocrin. Există două dintre aceste circuite de declanșare a recăderii cerebrale - una provine din nucleul noradrenergic A2 în zona tegmentală laterală a creierului stem și se proiectează spre hipotalamus, nucleul accumbens, cortexul frontal și nucleul patului stria terminalis și utilizează norepinefrina ca neurotransmițător; celălalt provine din nucleul central al amigdalei, se proiectează la nucleul patului stria terminalis și utilizează factorul de eliberare a corticotrofinei (CRF) ca neurotransmițător.

5. Recunoașterea patologică (menționată în versiunea scurtă a acestei definiții ASAM) are astfel mai multe componente. Nu este neapărat cantitatea de expunere la recompensă (de exemplu, dozarea unui medicament) sau frecvența sau durata expunerii care este patologică. În dependență, urmărirea recompenselor persistă, în ciuda problemelor de viață care se acumulează din cauza comportamentelor dependente, chiar și atunci când implicarea în comportamente încetează să fie plăcută. În mod similar, în stadiile anterioare ale dependenței, sau chiar înainte ca manifestările exterioare ale dependenței să devină evidente, utilizarea substanțelor sau implicarea în comportamente dependente poate fi o încercare de a urmări scutirea de disforia; în timp ce în stadiile ulterioare ale bolii, implicarea în comportamente dependente poate persista, chiar dacă comportamentul nu mai oferă alinare.