O schimbare radicală de direcție la Institutul Național de Sănătate Mintală (NIMH) a amuțit lumea cercetării. NIMH este principalul finanțator al cercetării în domeniul sănătății mintale și are o influență enormă asupra tipului de cercetare care se face și nu. Dacă NIMH este interesat de fazele lunii, jurnalele noastre de cercetare se vor umple în curând cu studii despre fazele lunii. Dacă NIMH decide psihoterapie este o prioritate scăzută, vor fi mai puține studii de psihoterapie. Puteți citi despre noua direcție a NIMH într-un blogul recent de directorul NIMH, Thomas Insel.
O știre este că acel NIMH tocmai a disecat noul lansat DSM-5 și l-a dispărut în mare măsură. Postarea lui Insel spune practic că DSM este inutil pentru înţelegere problemele de sănătate mintală și că premisa sa fundamentală - că afecțiunile de sănătate mintală pot fi clasificate în mod semnificativ pe baza simptomelor evidente - este complet greșită. NIMH nu va mai finanța cercetarea bazată pe diagnosticul DSM.
Aceasta este o schimbare seismică, deoarece DSM a condus anterior cercetările. Punctul de plecare pentru cercetarea finanțată de NIMH a fost un diagnostic DSM, motiv pentru care avem studii despre „tulburare depresivă majoră”, „tulburare de anxietate generalizată” și „fobie socială” și studii despre tratamente manualizate specifice acestor „tulburări depresive majore” definite de DSM. tulburări.” O parte a definiției unei „terapii susținute empiric” este că este specifică unei tulburări definite de DSM.
Această centrare pe DSM a condus la o gândire ciudată, din punctul meu de vedere. Pentru gardienii auto-numiți ai „științei” care decid ce contează și ce nu contează ca „terapie susținută empiric”, nu contează dacă studiu după studiu arată că un anumit tip de terapie atenuează suferința și îi ajută pe oameni să trăiască mai liber și mai liber. vieți mai împlinite. Dacă subiecții de cercetare nu sunt selectați pe baza unui diagnostic DSM specific, cercetarea nu contează. Indiferent că majoritatea oamenilor merg la terapie din motive care nu se încadrează perfect în categoriile DSM. (Acesta este un mod în care susținătorii „Terapiilor susținute empiric” au reușit să respingă cercetările voluminoase privind beneficiile psihodinamic terapii).
Dacă DSM va fi fundamentul cercetării în domeniul sănătății mintale, este al naibii de bine să identifice fenomenele importante de studiat, altfel suntem cu toții implicați într-un joc colectiv de „să ne prefacem”. Iar DSM, în general, nu ne îndreaptă atenția către cauzele suferinței emoționale. De exemplu, ne conduce să vedem „depresia” ca o boală în sine și ca fenomenul de interes. Dar depresia poate fi înțeleasă mai bine ca un simptom nespecific – echivalentul psihic al febrei – al unei game largi de dificultăți subiacente, de exemplu, în ataşament, sau funcționarea interpersonală, sau în reconcilierea contradicțiilor interioare. Dacă da, DSM ne îndepărtează de conceptele psihologice care ar putea avansa în înțelegere și într-o fundătură.
Directorul NIMH, Insel, subliniază exact acest aspect și elocvent. Întrucât este medic, oferă un exemplu mai degrabă medical decât psihologic. „Imaginați-vă”, scrie el, „tratând toate durerile toracice ca un singur sindrom fără avantajul EKG, imagistică și enzimelor plasmatice. În diagnosticul tulburărilor mintale când tot ce aveam au fost plângeri subiective (cf. durere toracică), un sistem de diagnostic limitat la prezentarea clinică ar putea conferi fiabilitate și consistență, dar nu validitate.”
Insel are dreptate. Când un pacient descrie durerea toracică, este întotdeauna începutul, niciodată sfârșitul unui proces de evaluare. Niciun medic competent nu ar trece de la „durere în piept” la tratament fără a încerca să înțeleagă cauza durerii în piept, care ar putea fi orice, de la indigestie la boli de inimă la cancer pulmonar. Nimeni nu ar face o afirmație naivă de genul „statinele sunt un tratament validat empiric pentru durerea în piept”, dar auzim afirmații comparabile în psihologie și psihiatrie tot timpul („CBT este un tratament validat empiric pentru depresiune”, „ISRS sunt un tratament validat empiric pentru depresie”). Atunci când un pacient descrie simptome depresive, și acesta ar trebui să fie începutul unui proces de evaluare. DSM îl tratează ca pe un sfârșit.
Dacă depresia este mai bine înțeleasă ca o manifestare observabilă comună a unei game de dificultăți subiacente (cum ar fi febra), atunci cercetările privind „depresia” definită de DSM aruncă diferiți oameni cu dificultăți foarte diferite în același buncăr, facându-le o medie împreună și pretinzând că diferențele dintre oameni sunt doar erori aleatorii — simplu „zgomot” statistic. Descoperirile acestui tip de cercetare nu pot fi altceva decât un mish-mosh de neinterpretat. (Dar dacă mish-mosh neinterpretabil pentru grupul de tratament este statistic semnificativ diferit de mish-mosh neinterpretabil pentru grupul de control, se naște o „terapie susținută empiric”.
Din acest punct de vedere, nu este întâmplător faptul că decenii de cercetări privind „depresia” definită de DSM nu au reușit să demonstreze că orice formă de tratament este mai eficientă decât oricare alta. Cercetările arată că toate tratamentele de bună credință sunt la fel de bune și la fel de rele. Droguri, CBT, IPT, terapie psihodinamică — toate arată aproape la fel atunci când sunt privite prin prisma cercetării bazate pe DSM. Acest lucru nu este prea mult de arătat pentru zeci de ani de cercetare și sute de milioane de dolari în cercetare.
Directorul NIMH, Thomas Insel, vede toate acestea în mod clar și își propune să pună capăt cercetărilor bazate pe entități de diagnostic false care nu se cartografiază pe cauze semnificative. Pentru el, categoriile de diagnostic DSM sunt un impediment pentru buna stiinta si nu ar trebui sa conduca niciodata la cercetare.
Din păcate, acolo se termină gândirea sofisticată și începe naivitatea.
Rămâi acordat Partea 2.
Jonathan Shedler, dr este profesor asociat clinic la Facultatea de Medicină a Universității din Colorado. El ține prelegeri pentru un public profesionist la nivel național și internațional și oferă consultatie si supraveghere clinica prin videoconferință pentru profesioniștii din domeniul sănătății mintale din întreaga lume.
;
