O schimbare radicală de direcție la Institutul Național de Sănătate Mintală (NIMH) a cuprins lumea cercetării în efervescență. NIMH este principalul finanțator al cercetării în domeniul sănătății mintale și are o influență enormă asupra tipului de cercetare care se desfășoară și nu se desfășoară. Dacă NIMH se va interesa de fazele lunii, jurnalele noastre de cercetare se vor umple în curând cu studii despre fazele lunii. Dacă NIMH decide că psihoterapia este o prioritate scăzută, vor exista mai puține studii despre psihoterapie. Puteți citi despre noua direcție a NIMH într-un articol recent de blog al directorului NIMH, Thomas Insel.
O știre este că NIMH tocmai a criticat negativ DSM-5, recent lansat, și l-a criticat vehement. Postarea lui Insel spune, practic, că DSM-ul este inutil pentru înțelegerea problemelor de sănătate mintală și că premisa sa fundamentală - aceea că afecțiunile de sănătate mintală pot fi clasificate în mod semnificativ pe baza simptomelor evidente - este complet greșită. NIMH nu va mai finanța cercetarea bazată pe diagnosticele DSM.
Aceasta este o schimbare seismică, deoarece DSM a condus anterior cercetările. Punctul de plecare pentru cercetarea finanțată de NIMH a fost un diagnostic DSM, motiv pentru care avem studii despre „tulburare depresivă majoră”, „tulburare de anxietate generalizată” și „fobie socială” și studii despre tratamente manualizate specifice acestor „tulburări depresive majore” definite de DSM. tulburări.” O parte a definiției unei „terapii susținute empiric” este că este specifică unei tulburări definite de DSM.
Această centrare pe DSM a dus la o gândire ciudată, din punctul meu de vedere. Pentru autoproclamații gardieni ai „științei” care decid ce se califică și ce nu se califică drept „Terapie susținută empiric”, nu contează dacă studiu după studiu arată că un anumit tip de terapie atenuează suferința și îi ajută pe oameni să trăiască vieți mai libere și mai împlinite. Dacă subiecții cercetării nu sunt selectați pe baza unui diagnostic DSM specific, cercetarea nu contează. Nu contează că majoritatea oamenilor merg la terapie din motive care nu se încadrează perfect în categoriile DSM. (Aceasta este o modalitate prin care susținătorii „Terapiilor susținute empiric” au reușit să respingă cercetările voluminoase despre beneficiile terapiilor psihodinamice ).
Dacă DSM va fi fundamentul cercetării în domeniul sănătății mintale, ar fi bine să identifice fenomenele importante de studiat, altfel suntem cu toții implicați într-un joc colectiv de „hai să ne prefacem”. Și, în general, DSM nu ne îndreaptă atenția către cauzele suferinței emoționale. De exemplu, ne conduce să considerăm „depresia” ca o boală în sine și fenomenul de interes. Dar depresia poate fi mai bine înțeleasă ca un simptom nespecific - echivalentul psihic al febrei - al unei game largi de dificultăți subiacente, de exemplu, în atașament sau funcționarea interpersonală sau în reconcilierea contradicțiilor interne. Dacă da, DSM ne îndepărtează de conceptele psihologice care ar putea avansa înțelegerea și ne duce într-un impas.
Directorul NIMH, Insel, subliniază exact acest aspect și elocvent. Întrucât este medic, oferă un exemplu mai degrabă medical decât psihologic. „Imaginați-vă”, scrie el, „tratând toate durerile toracice ca un singur sindrom fără avantajul EKG, imagistică și enzimelor plasmatice. În diagnosticul tulburărilor mintale când tot ce aveam au fost plângeri subiective (cf. durere toracică), un sistem de diagnostic limitat la prezentarea clinică ar putea conferi fiabilitate și consistență, dar nu validitate.”
Insel are dreptate. Când un pacient descrie o durere în piept, aceasta este întotdeauna începutul, niciodată sfârșitul, unui proces de evaluare. Niciun medic competent nu ar trece de la „durere în piept” la tratament fără a încerca să înțeleagă cauza durerii în piept, care poate fi orice, de la indigestie la boli de inimă sau cancer pulmonar. Nimeni nu ar face o afirmație naivă precum „statinele sunt un tratament validat empiric pentru durerea în piept”, dar auzim afirmații comparabile în psihologie și psihiatrie tot timpul („TCC este un tratament validat empiric pentru depresie ”, „ISRS sunt un tratament validat empiric pentru depresie”). Atunci când un pacient descrie simptome depresive, și acesta ar trebui să fie începutul unui proces de evaluare. DSM îl tratează ca pe sfârșitul.
Dacă depresia este mai bine înțeleasă ca o manifestare observabilă comună a unei game de dificultăți subiacente (cum ar fi febra), atunci cercetările privind „depresia” definită de DSM aruncă diferiți oameni cu dificultăți foarte diferite în același buncăr, facându-le o medie împreună și pretinzând că diferențele dintre oameni sunt doar erori aleatorii — simplu „zgomot” statistic. Descoperirile acestui tip de cercetare nu pot fi altceva decât un mish-mosh de neinterpretat. (Dar dacă mish-mosh neinterpretabil pentru grupul de tratament este statistic semnificativ diferit de mish-mosh neinterpretabil pentru grupul de control, se naște o „terapie susținută empiric”.
Din acest punct de vedere, nu este o coincidență faptul că decenii de cercetare asupra „depresiei” definite de DSM nu au reușit să demonstreze că vreo formă de tratament este mai eficientă decât oricare alta. Cercetările arată că toate tratamentele autentice sunt la fel de bune și la fel de rele. Medicamentele , TCC , TIP, terapia psihodinamică - toate arată cam la fel atunci când sunt privite prin prisma cercetărilor bazate pe DSM. Nu este mare lucru de demonstrat după decenii de cercetare și sute de milioane de dolari investiți în cercetare.
Directorul NIMH, Thomas Insel, vede toate acestea în mod clar și își propune să pună capăt cercetărilor bazate pe entități de diagnostic false care nu se cartografiază pe cauze semnificative. Pentru el, categoriile de diagnostic DSM sunt un impediment pentru buna stiinta si nu ar trebui sa conduca niciodata la cercetare.
Din păcate, acolo se termină gândirea sofisticată și începe naivitatea.
Rămâneți pe fază pentru Partea a 2-a.
Jonathan Shedler, doctor în filosofie, este profesor asociat clinic la Facultatea de Medicină a Universității din Colorado. Predă prelegeri în fața unor profesioniști la nivel național și internațional și oferă consultanță clinică și supervizare prin videoconferință profesioniștilor din domeniul sănătății mintale din întreaga lume.