Considerații neuropsihiatrice clinice privind dependențele non-dependente sau comportamentale (2017)

Limba: Engleză | Spaniolă | Franceză

Abstract

Introducere

Termenul "dependență" a suferit modificări în timp. Cuvântul derivă dintr-un cuvânt latin, addicere, însemnând "obligat" sau "înrobit de", iar în formularea sa inițială, nu a fost legată de comportamente de substanță.¹ În Evul Mediu, aceasta a rămas în mare măsură independentă de comportamentele de folosire a substanțelor, legate mai degrabă de "obiceiuri" sau de "percuții".¹ În 1700-urile, s-au observat referiri la dependențe (de exemplu, tutunul), iar în cursul secolului 20, termenul a fost aplicat utilizării excesive / problematice a opiului și a altor medicamente până la punctul în care, în cadrul deliberărilor privind revizuirea a treia ediție a Manualul Diagnostic și Statistic al Tulburărilor Mentale (DSM-III-R), Comitetul pentru Tulburarea Utilizării Substanțelor (SUD) a afirmat că dependența poate fi definită ca fiind consumul compulsiv de droguri.^1,2 Cu toate acestea, de atunci, indivizii au pus sub semnul întrebării dacă comportamentele care nu utilizează substanța (de exemplu, jocurile de noroc) pot fi considerate ca fiind dependente de natură. Unii autori au propus principalele caracteristici ale dependenței, inclusiv implicarea continuă într-un comportament, în ciuda consecințelor negative, diminuarea controlului de sine asupra angajamentului într-un comportament, a unui impuls apetit sau a stării de dorință înaintea unui asemenea angajament și a angajamentului compulsiv.³ Dacă se consideră că aceste elemente sunt componentele centrale ale dependenței, atunci un cadru de dependență se poate aplica unei game mai largi de comportamente decât cele legate de utilizarea substanțelor.⁴

În primul deceniu al acestui mileniu, a existat o schimbare aparentă în sprijinul pentru conceptualizarea comportamentelor legate de neconstituție ca dependență. Două articole publicate de Constance Holden Ştiinţă modificați aceste modificări.^5,6 În primul rând, ea întreabă dacă există dependențe comportamentale și dacă noile tehnici științifice, cum ar fi neuroimagismele, pot furniza dovezi pentru circuitele neuronale partajate în SUD și, de exemplu, jocurile de noroc patologice (PG). În cel de-al doilea articol, ea anunță reclasificarea PG împreună cu SUD în capitolul "Tulburări legate de substanțe și dependență" din DSM-5. ⁷ Această reclasificare a fost bazată, în parte, pe revizuirile sistematice ale literaturii efectuate în DSM-5 grupuri de lucru de cercetare care compară și contrastează PG și SUD⁸ și PG și tulburarea obsesiv-compulsivă (TOC).⁹ Datele au indicat asemănări apropiate între PG și SUD, dar în mod considerabil mai puțin între PG și TOC, în domenii multiple, inclusiv criterii de diagnostic, caracteristici clinice, factori sociali, tulburări co-apărută, caracteristici de personalitate, măsuri comportamentale, biochimie, neurocircuitare, genetică și tratamente.^8,9 Ca atare, PG (redenumită "tulburare de joc" [GD] pentru a reduce stigmatizarea potențială asociată cuvântului "patologic") a fost reclasificată împreună cu SUD în DSM-5, în timp ce alte tulburări care fuseseră clasificate în categoria "Tulburări de control al impulsurilor care nu au fost clasificate în altă parte" au rămas clasificate ca tulburări de control al impulsurilor sau au fost reclasificate în altă parte.⁷ În mod specific, trichotillomania a fost reclasificată împreună cu TOC în categoria tulburărilor obsesiv-compulsive și asociate.⁷ În același timp, categoria tulburărilor de control a impulsurilor, care nu au fost clasificate în altă parte, a fost redenumită "Disfuncționalitate, impuls control și tulburări de conduită", cu tulburare de personalitate antisocială, tulburare de comportament și tulburare opozițională sfidătoare care unește kleptomania, pyromania și explozivul intermitent tulburare.⁷ În această manieră bazată pe date și comitete, categoria care conține tulburări de control al impulsurilor a devenit mai omogenă în ceea ce privește includerea tulburărilor de control al impulsurilor care implică "comportamente care încalcă drepturile altora (de exemplu, agresivitatea, distrugerea proprietății) și / sau a aduce individul într-un conflict semnificativ cu normele societale ale autorităților ".⁷

Jocuri de noroc

Din motivele menționate, PG / GD poate fi considerată dependența de comportament prototip. Ca atare, a fost mai mult studiat decât alte dependențe de comportament și va fi un punct central al acestei revizuiri. Este singurul non-SUD inclus în DSM-5 în secțiunea "Tulburări legate de substanțe și dependență" din manual.⁷ Din perspectiva clinică, PG / GD și SUD demonstrează frecvent co-apariția în eșantioanele clinice și comunitare, prezintă modele similare de dezvoltare a expresiei (cu rate ridicate la adolescenți și adulți tineri și rate mai scăzute la adulții în vârstă), prezintă contribuții genetice și de mediu partajate în studiile gemene, și demonstrează asemănări, precum și diferențe, la nivel neurobiologic.^8,10,11 Diferențele legate de sex în ceea ce privește telescopul par să lege și PG / GD și SUD (Caseta 1). ^12,20

Cutie 1. Telescoping în tulburarea patologică a jocurilor de noroc / joc și tulburările de utilizare a substanțelor:

Un fenomen "telescopic", descris inițial pentru tulburări de utilizare a substanțelor, a fost observat în unele, dar nu toate, studii privind tulburarea patologică a jocurilor de noroc / jocurile de noroc.^12-16 Acest fenomen a fost descris inițial pentru tulburările de utilizare a substanțelor și implică o perioadă de timp mai scurtă la femei decât la bărbați între inițierea comportamentului de dependență și dezvoltarea unei probleme.¹⁷ Etiologia acestei diferențe legate de sex nu este cunoscută, dar sa efectuat cercetarea acestui fenomen. Deși contribuțiile genetice și de mediu la dezordinea jocurilor de noroc apar comparabile la femei și bărbați,^18,19 factorii de mediu diferiți par să contribuie mai mult la vârsta de debut al jocurilor de noroc la femei, iar factorii genetici par să contribuie mai mult la bărbați.²⁰ A apărut un model diferit pentru inițierea consumului de alcool la bărbații în care vârsta primei băuturi a fost legată de factorii de mediu împărțiți.²⁰ Cu toate acestea, la femei, în timp ce factorii de mediu partajați au contribuit la îmbătrânirea la prima băutură, acestea nu au fost corelate cu cele legate de vârsta la primul pariu, similar cu constatările din eșantionul global cu privire la contribuția factorilor de mediu unici care au contribuit la vârsta prima băutură și vârsta primei jocuri de noroc, acești factori fiind, de asemenea, necorelați.²⁰ Împreună, aceste constatări sugerează atât similitudinile, cât și diferențele în ceea ce privește diferențele legate de sex în jocurile de noroc și în comportamentele și tulburările de consum alcool, cu necesitatea cercetării în continuare a factorilor genetici de mediu specifici în legătură cu aceste fenomene.

Asemănările dintre PG și SUD au fost raportate pentru intervențiile clinice. De exemplu, Gamblers Anonymous, modelat după Alcoholics Anonymous, este disponibil în întreaga lume și a fost legat de rezultate favorabile, în special în legătură cu tratamentul profesional.²¹ Terapiile comportamentale cu eficacitate în tratarea SUD au fost adaptate pentru PG / GD. De exemplu, abordarea terapiei comportamentale cognitive (CBT) utilizată cu succes în tratamentul SUD a fost adaptată pentru PG / GD și sa dovedit a fi eficace.²¹ Farmacoterapia cu aprobare pentru SUD au demonstrat rezultate pozitive în studiile clinice randomizate randomizate controlate cu placebo pentru PG / GD. În special, naltrexona, un antagonist al receptorilor opioizi cu indicații pentru tulburările de consum de alcool și opioid, a demonstrat superioritate față de placebo în mai multe studii clinice randomizate, precum și un alt antagonist al opioidului, nalmefen.²¹ Cu toate acestea, există diferențe individuale în răspunsurile care justifică o investigație suplimentară și pot evidenția legături importante între SUD-uri. De exemplu, în rândul persoanelor cu PG, cei cu antecedente familiale de alcoolism aveau mai multe șanse de a răspunde la antagoniștii receptorilor opioizi decât cei fără, sugerând că pot exista caracteristici biologice comune în ceea ce privește tulburările de consum de alcool și PG care sunt în mod eficient vizate de opioid - antagoniști receptori.²² Aceste descoperiri rezoneaza cu cele dintr-un studiu al veteranilor americani cu tulburari de consum de alcool si de tulburari psihiatrice in care persoanele cu caracteristici ale PG au fost mai putin probabil decat cei fara astfel de caracteristici sa demonstreze imbunatatirea clinica a consumului de alcool atunci cand sunt tratati cu disulfiram, acest efect nu a fost observat la persoanele tratate cu naltrexonă.²³ Ca și în cazul tulburărilor de consum alcoolic, antagoniștii opioid receptorilor pot funcționa prin reducerea poftei.^22,24 Cu toate acestea, într-un studiu negativ, controlat cu placebo, al naltrexonei necesare pentru tratamentul PG, un polimorfism genetic funcțional al genei care codifică receptorul μ-opioid (A118G în OPMR1 gena) care a fost legată de rezultatul tratamentului legat de consumul de alcool în tulburările de consum de alcool²⁵ nu a fost legată de rezultatele legate de jocurile de noroc.²⁶ Ca atare, concluziile sugereaza asemanari si diferente intre PG / GD si tulburari de consum de alcool, asa cum au fost sugerate in studiile de functionare cognitive comportamentale si structura si functia creierului. De exemplu, sa constatat că ambele grupuri de indivizi cu probleme legate de consumul de alcool și de jocurile de noroc diferă de subiecții comparați sănătoși (HC) cu privire la măsurile de impulsivitate și luarea deciziilor riscante, în timp ce persoanele cu tulburări de consum de alcool au descoperit că prezintă mai multe dereglări aspecte ale deliberării și memoriei de lucru.²⁷ Aceste constatări se pot referi la corelații neurobiologice specifice, deoarece un studiu recent a constatat că indivizii cu PG, precum cei cu dependență de cocaină (CD), au demonstrat diferențe în privința măsurilor legate de materia albă legate de fibrele secundare (încrucișate) tulburările de utilizare au fost mai pronunțate pe tracturile primare.²⁸ În plus față de medicamente, au fost investigate nutraceuticals (suplimente alimentare suplimente) în PG și SUD, cu-acetilcisteina prezentând promisiunea ambele (Box 2). ^29-37

Cutie 2. N-acetilcisteină în tratamentul afecțiunilor patologice / jocurilor de noroc și a tulburărilor de utilizare a substanțelor:

O altă intervenție clinică care sugerează asemănări între tulburările patologice ale jocurilor de noroc / jocurilor de noroc și tulburările de utilizare a substanțelor implică tulburările nutraceutice N-acetilclizină (NAC), un aminoacid care este un supliment dietetic suplimentar. NAC a fost raportat că are un mecanism de acțiune propus în tratarea dependențelor prin influențe asupra sistemelor glutamatergice, în special a receptorilor mGluR2 și mGluR3.^30-33 Într-un studiu deschis, urmat de întreruperea dublu-orb controlată cu placebo, NAC activ a fost superioară față de placebo, menținându-se severitatea problemelor legate de jocurile de noroc.³⁴ Un studiu ulterior al persoanelor cu coincidență în legătură cu jocurile de noroc patologice și dependența de nicotină a investigat eficacitatea și tolerabilitatea în reducerea problemelor legate de jocurile de noroc și a fumatului.²⁹ În cadrul acestui studiu, toți participanții au primit o terapie comportamentală care implica aspecte ale terapiei comportamentale cognitive, desensibilizării imaginare și interviurilor motivate vizând jocurile de noroc patologice și o terapie comportamentală pentru renunțarea la fumat. În plus, NAC a fost administrat într-un mod controlat cu placebo, dublu-orb. Constatarile au aratat ca NAC active a fost superioara fata de placebo, in reducerea severitatea fumatului in timpul perioadei de tratament 12-saptamana si a fost superioara fata de placebo, in reducerea severitatea problemelor de joc la evaluarea follow-up 24-saptamana.²⁹ Această constatare ridică întrebarea dacă NAC poate contribui la îmbunătățirea rezultatului tratamentului pentru jocurile de noroc patologice prin creșterea unui "efect de dormit" care a fost raportat pentru anumite terapii comportamentale, în special terapia comportamentală cognitivă, în tratamentul dependenței de droguri.³⁵ Asta este, terapia comportamentală cognitivă pare deosebit de durabilă, poate pentru că oamenii pot continua să practice și să utilizeze abordările pentru a rămâne abstinenți. O altă posibilitate care nu se limitează la reciprocitate este că NAC, ca și antagoniști ai receptorilor opioizi, poate contribui la reducerea poftelor asupra tulburărilor de dependență, în concordanță cu constatările din studiile privind atât jocurile patologice, cât și tulburările de utilizare a substanțelor. De exemplu, NAC a fost superioară față de placebo în reducerea gândurilor legate de jocurile de noroc și îndeamnă la jocurile de noroc patologice,²⁹ în concordanță cu rezultatele descoperite într-un studiu anterior mai mic³⁴ și constatările raportate pentru tulburările de utilizare a substanțelor. De exemplu, într-o analiză a studiilor efectuate de NAC pentru dependența de cocaină, NAC a fost legată de pofta redusă și dorința de a folosi cocaina.³³ Într-un studiu care investighează mecanismele neuronale pentru efectele NAC asupra fenomenelor legate de tutun la fumători, administrarea de CNA versus placebo timp de câteva zile a fost asociată cu o dorință mai mică, un efect mai pozitiv și o conectivitate funcțională mai puternică în regiuni, inclusiv striatul ventral, cortexul prefrontal medial, precuneus și cerebel.³⁶ Sunt necesare studii suplimentare pentru a examina efectele pe termen lung ale CNA asupra diferitelor grupuri de indivizi cu dependență, inclusiv tulburări de joc. Mai mult, măsura în care pot apărea tulburări de utilizare a substanțelor care apar simultan pot fi folosite pentru a ghida selecția de terapii pentru persoanele cu tulburări de joc, necesită o examinare suplimentară.³⁷

Factorii care pot lega PG / GD și SUD includ factori genetici și / sau de mediu partajați, iar studiile gemene sugerează că ambele contribuie la co-apariția PG / GD și SUD (Caseta 3). ^38-51 Ca și în cazul SUD, au fost propuși neurotransmițători specifici pentru a contribui la PG, cu ipoteza de serotonină legată de controlul impulsurilor; dopamina, pentru a recompensa comportamente legate de; norepinefrina, la excitare și excitare; și opioide, la motivații și îndemnuri.⁵² Deși unele date susțin unele dintre aceste relații, contribuțiile neurotransmițătorilor par mai complexe și pot diferi de relațiile din SUD. De exemplu, având în vedere mai multe linii de dovezi, inclusiv absența diferențelor în grupurile GD și HC pe [¹¹C] -racloprid de D₂cum ar fi disponibilitatea receptorilor, a fost pusă sub semnul întrebării rolul central al dopaminei în fiziopatologia GD.⁵³ În mod similar, au fost ridicate întrebări cu privire la coerența [¹¹C] -racloprid în SUD, cu cele mai consecvente constatări semnificative derivate din studiile privind tulburările de utilizare a stimulantului.⁵⁴ Rezultatele studiilor folosind un D₃- radioligand preferențial [¹¹C] -propil-hexahidronafto-oxazin ([¹¹C] -PHNO) indică, de asemenea, diferențele dintre persoanele cu tulburări de utilizare stimulantă și PG / GD. În mod specific, mai multe studii au identificat diferențele între grupuri la indivizi cu și fără tulburări de utilizare a stimulantului (în special CD) în ceea ce privește [¹¹C] -PHNO disponibilitate în substantia nigra,^55-58 întrucât aceste efecte nu au fost observate la persoanele cu și fără PG / GD.⁵⁹ Împreună, aceste constatări sugerează că unele dintre constatările legate de dopamină în dependență se pot referi la substanțe specifice, stimulanții cum ar fi cocaina având efecte directe asupra sistemelor de dopamină. În plus, constatările diferențialului [¹¹C] -raclopridă, în special în striatum ventral (VS), au fost raportate la persoanele cu boală Parkinson (PD) cu sau fără PG.⁶⁰ Deoarece astfel de constatări nu au fost observate la indivizii non-PD cu și fără PG, aceasta ridică întrebări cu privire la modul în care factorii legați de PD (de ex. Patologia asociată dopaminei) pot influența mecanismele neuronale care stau la baza PD în PD și avertizează împotriva generalizării constatărilor în PD la populațiile non-PD. Aceste descoperiri sugerează că alte sisteme de neurotransmițători justifică investigația în PG / GD, studiile recente observând diferențe între indivizii cu și fără GD în ceea ce privește disponibilitățile de receptori ai acidului opioidergic și gama-aminobutiric (GABA).^61,62

Cutie 3. Contribuții genetice și de mediu la tulburarea patologică a jocurilor de noroc / joc și tulburările legate de consumul de substanțe:

Într-o probă de gemeni de sex masculin, sa constatat că factorii genetici și de mediu contribuie la coincidența tulburărilor patologice cu jocurile de noroc / jocurile de noroc cu consumul de alcool, consumul de tutun și tulburările de consum de canabis, în timp ce coexistarea jocurilor patologice / jocurile de noroc cu tulburări de utilizare a stimulatoarelor au fost preponderent genetice.^38,39 Aceste constatări ridică posibilitatea ca mai multe substanțe acceptate din punct de vedere social să fie legate de tulburarea patologică a jocurilor de noroc / jocurilor de noroc într-un mod mai strâns legat de influențele mediului. Astfel de influențe asupra mediului pot fi deosebit de importante pentru femei, în timp ce la bărbați s-au observat contribuții genetice mai mari la coexistența tulburărilor de joc și a tulburărilor de consum alcool.⁴⁰ Factorii specifici de mediu care pot contribui la tulburarea jocurilor de noroc pot include traume și dezavantaje sociale. De exemplu, trauma a fost legată de jocurile de noroc patologice,⁴¹ în special la femei.⁴² Interacțiunile gene-mediu care indică o frecvență mai mare a jocurilor de noroc cu sloturi între bărbați și femei și simptome mai frecvente ale tulburărilor de joc la femei au fost raportate în ceea ce privește gradul de dezavantaj social al cartierului.⁴³ Cu alte cuvinte, constatările sugerează că riscurile genetice potențiale pentru tulburarea jocurilor de noroc pot fi exprimate comportamental într-o măsură mai mare la persoanele expuse dezavantajului social. Influențele epigenetice specifice au fost investigate recent doar în cazul tulburărilor de joc, constatările inițiale sugerând că metilalionul DRD2 (gena care codifică dopamina D₂ receptorul propus să fie legat de comportamente și tulburări de dependență, inclusiv jocurile de noroc patologice,⁴⁴ deși astfel de efecte au fost interogate ca și în dezechilibrul de legături cu ANKK1, care pare să se asocieze mai strâns cu tulburările de consum de alcool și de tutun,^45,46 poate parțial prin influențe asupra receptorilor β2-nicotinici de acetilcolină⁴⁷) poate depinde de starea tratamentului și de trăsăturile transdiagnostice, cu metilalionul inferior observat la persoanele abstinente în tratament și cu constatările determinate predominant de indivizii impulsivi.^48,49 Sunt necesare cercetări suplimentare pentru identificarea genelor specifice asociate cu tulburările legate de jocurile de noroc și modul în care expresia lor poate fi influențată de expuneri specifice de mediu pentru a identifica factori și căi legate atât de vulnerabilitate, cât și de rezistență. Pana in prezent, doua studii de asociere la nivel genomic nu au identificat regiuni genomice specifice care au atins importanta larga a genomului pentru tulburarea de joc.^50,51 Cu toate acestea, într-un studiu, scorurile de risc poligen pentru tulburările de consum de alcool și tulburarea de joc au fost corelate,⁵¹ în concordanță cu constatările anterioare sugerând contribuții comune la tulburări.³⁸

Rezultatele imaginii de rezonanță magnetică funcțională (fMRI) sugerează similitudini între PG / GD și SUD, precum și diferențe, în ceea ce privește domeniile cognitive specifice, inclusiv procesarea recompenselor, controlul cognitiv și pofta.^11,63,64 În ceea ce privește procesarea recompenselor, activarea slabă a VS în timpul fazei anticipative a procesului de recompensare a fost observată în mai multe,^65,66 dar nu tot,⁶⁷ studii cu PG, primele rezultate fiind similare cu cele din alte SUD care implică consumul de alcool și tutun.⁶⁸ Impulsivitatea poate fi un factor care leagă PG / GD și tulburările de consum de alcool în timpul procesării de recompensă, deoarece a fost invers legată de activarea VS în timpul procesării anticipate de recompensă în ambele tulburări.^66,69 În timpul fazei de rezultat a procesului de răsplată, sa observat o relativ diminuată activare a cortexului prefrontal ventromedial (vmPFC) la subiecții PG,⁶⁶ în concordanță cu constatările activării relativ reduse a acestei regiuni în subiecții PG în alte contexte, inclusiv controlul cognitiv,⁷⁰ pofta,⁷¹ luarea deciziilor riscante,⁷² și jocurile de noroc simulate.⁷³ Un studiu recent al poftei de stimulare a jocurilor de noroc a identificat activarea crescuta a insulei si a PFC cingulate / dorsale la indivizii cu GD, cu dorinta de a juca asociat pozitiv cu conectivitatea functionala dintre insula si VS si negativ cu conectivitate functionala intre VS si cortexul prefrontal medial (mPFC).⁷⁴ Aceste descoperiri rezoneaza cu un studiu recent de pofta care a observat la subiectii PG o crestere provocata de jocurile de noroc in mPFC dorsala, precum si o activare insulara la femeile cu PG.⁷⁵ Investigarea modului în care diferențele genetice se referă la funcția creierului și comportamentul creierului au început pentru PG / GD (Box 4).^76-78

Cutie 4. Investigațiile inițiale privind influențele genetice asupra funcționării neuronale în tulburările patologice / jocurile de noroc:

Au fost realizate mai multe studii care utilizează abordări genetice candidate care vizează variante alelice care apar frecvent cu implicații funcționale cunoscute. De exemplu, a fost realizat un studiu fMRI al subiecților cu jocuri patologice și subiecți cu comparație sănătoasă (IIC) pentru a investiga modul în care procesarea emoțională și motivațională poate fi modificată printr-un polimorfism alel funcțional (rsl61115)> DBH, gena care codifică enzima dopamină-β hidroxilază (DBH), care reprezintă 35% până la 52% din activitatea enzimatică a DBH în conversia dopaminei / norepinefrinei.⁷⁶ În studiile anterioare, alela T a fost asociată cu o activitate mai puțin enzimatică, mai puțină empatie, conștiinciozitate mai redusă, mai multă noutate și o mai mare severitate a consumului de droguri, ceea ce a dus la implicarea ipotetică a regiunilor cerebrale corticostriatolimbice și influențe asupra procesării afective în grupurile de diagnosticare.⁷⁶ Răspunsurile comportamentale și ale creierului au fost identificate, cu purtători de T demonstrând rapoarte subiective mai scăzute de tristețe ca răspuns la indiciile tristă și mai puțină activare a regiunilor creierului corticostriatolimbic, în special în timpul indiciilor tristă.⁷⁶ Într-un studiu separat, o alelă funcțională (Val-158-Met, cu alela Met asociată cu activitate 40% mai mică) de COMT, gena care codifică enzima catechol-O-metîiltransferaza (COMT), a fost investigat la persoanele care au primit tratament pentru jocuri de noroc patologice.⁷⁷ Alela Met a fost asociată cu un rezultat mai slab al tratamentului cu inhibitorul COMT tolcaponă.⁷⁷ Ca COMT Genotipul Met / Met a fost legat atât de severitatea problemelor legate de jocurile de noroc, cât și de problemele legate de consumul de alcool, poate avea implicații importante pentru tratamentul tulburărilor patologice / jocurilor de noroc și al tulburărilor de consum alcool.⁷⁸

Studii recente au început să investigheze în mod direct similitudinile și diferențele în funcția și structura creierului în grupurile PG / GD și SUD. De exemplu, un studiu cu privire la dorința indusă de indiciu a identificat un grup (PG, CD și HC) prin condiție (jocurile de noroc, legate de cocaină și trăirile triste) implicând mPFC ventral și dorsal, prima demonstrând o activare crescută a subiecților dependenți ca răspuns la semnalele de cocaină, iar acesta din urmă arată o activare crescută într-un mod de diagnosticare și în mod specific tactic (PG ca răspuns la indicii de joc, CD-uri, la indicii de cocaină și HC, la indicii tristă).⁷⁵ Într-un studiu de prelucrare a câștigurilor, pierderilor și a altor evenimente în timpul unei sarcini fMRI simulate a mașinilor de slot, PG a arătat o activare mai mare a VS decât subiecții HC în timpul eventualelor evenimente de recompensare (adică atunci când primele două bobine de slot-maching s-au potrivit) au prezentat o activare mai scăzută a VS decât subiecții HC atunci când procesează pierderi suficiente (adică atunci când primele două role nu se potrivesc).⁷⁹ În timpul prelucrării "pierderilor" (în cazul în care două dintre cele trei role se potrivesc) față de pierderile totale (adică, când nu se potrivesc rolele), un model similar a apărut în vmPFC.⁷⁹ Aceste constatări sugerează că procesarea prematură a jocurilor de noroc poate fi mai mult axată pe câștigurile posibile în subiecții PG și pe eventualele pierderi la subiecții CD. În timpul unei sarcini de urmărire a pierderilor (implicând începând cu o pierdere și având opțiuni de a realiza jocuri de noroc "dublu-sau-nimic" succesive sau acceptând o pierdere), subiecții CD și PG au prezentat diferențe față de subiecții IIC în diferite perioade de luare a deciziilor.⁸⁰ Mai exact, subiecții PG au arătat o implicare mai mare a unui circuit mPFC decât subiecții HC și CD înainte de a lua decizii de a renunța la urmărire, în timp ce subiecții CD au prezentat o implicare mai mică decât subiecții HC ai unui circuit striat amigdalar.⁸⁰ Aceste constatări evidențiază similarități și diferențe importante în procesele motivaționale și de recompensă / pierdere legate de PG și CD.

Un studiu de imagistică tensor difuzie a observat diferențe similare în subiecții PG și CD (comparativ cu subiecții HC) la fibrele secundare (încrucișate) în tracturile corlicostriatale și parieto-occipitale, sugerând modele similare de integritate mai slabă a materiei albe în grupurile dependente din tractate implicate anterior în conectarea regiunilor cerebrale implicate în procesarea recompenselor și dependențe.²⁸ O investigare a volumului de materie cenușie în subiecții PG, CD și IIC a constatat că, în comparație cu grupurile PG și HC, grupul CD a prezentat volume cortical frontale diminuate, în timp ce impulsivitatea în toate cele trei grupuri a fost corelată invers cu volumele insulei și subcortic (amigdala, hipocampus).⁸¹ Aceste constatări sugerează că unele constatări neurobiologice se leagă mai îndeaproape de grupările de diagnostice (care în acest caz se pot referi la efectele neurotoxice ale cocainei,⁸² deși această posibilitate este speculativă și justifică examinarea directă în studiile longitudinale), în timp ce altele se leagă mai mult de măsurile transdiagnostice, acestea din urmă fiind în concordanță cu considerentele RDoC (Criteriile Domeniului de Cercetare).^83,84

Deși multe modele pentru SUD au fost aplicate din punct de vedere istoric la PG / GD, trebuie să fim atenți în acest proces. De exemplu, și așa cum am menționat mai devreme, o conceptualizare discutabilă a centralizării dopaminei față de dependențe a fost pusă la îndoială atât pentru PG / GD, cât și pentru o gamă largă de SUD,^53,54 și studiile genetice ale SUD-urilor au identificat de multe ori gene implicate în metabolismul substanțelor. Ca atare, un model biologic și / sau neuronal general pentru PG / GD și diferențe față de cele pentru SUD pot fi în prezent premature sau speculative. Acestea fiind spuse, datele obținute din studiile care compară și contrastează direct PG / GD și SUD vor oferi o perspectivă importantă, în special în ceea ce privește studiile de imagistică care utilizează dimensiuni mai mari ale eșantioanelor și se folosesc abordări analitice care generează rezultate mai stabile și replicabile. Un astfel de proces ar trebui să ajute la precizarea mai exactă a similitudinilor neuronale și neurochimice dintre diferențele dintre PG / GD și SUD.

Utilizarea internetului și jocurile de noroc

Pe măsură ce Internetul a crescut în disponibilitate și utilizare, a fost luată în considerare gradul în care anumite comportamente pe Internet ar putea fi problematice sau dependente. În timp ce studiile inițiale s-au axat în mare măsură pe tipuri și modele de utilizare a Internetului în general (adică "dependența de Internet"⁸⁵), un accent mai recent a fost pus pe tipurile de comportamente efectuate pe Internet. O atenție deosebită este jocul. DSM-5 Grupul de lucru SUD a luat în considerare utilizarea internetului și jocurile de noroc și a propus includerea criteriilor provizorii pentru tulburarea jocurilor pe Internet (IGD) în secțiunea 3 din DSM-5, o secțiune destinată să abordeze condițiile care să justifice cercetarea suplimentară.⁸⁶ Decizia de concentrare asupra jocurilor a fost făcută având în vedere că mai multe date erau disponibile cu privire la problemele legate de jocurile de noroc pe Internet decât cu alte forme de utilizare a internetului la acea vreme, deși în prezent există o gamă mai largă de comportamente legate de Internet (de exemplu, rețele sociale, jocuri de noroc, , cumpărături) sunt în curs de investigare.⁸⁷ Criteriile pentru IGD prezintă similitudini cu cele pentru HG și implică afectări semnificative din punct de vedere clinic sau stres legate de îndeplinirea a cinci (sau mai multe) zece criterii de includere referitoare la caracteristici precum toleranța, retragerea, preocuparea și interferența în domenii majore de funcționare a vieții.⁷ Deși entitatea de diagnostic propusă a adus mai multă consecvență la evaluarea IGD, dezbaterile rămân. De exemplu, unii cercetători cred că recunoașterea IGD ca entitate de diagnosticare are implicații negative asupra persoanelor care participă la jocuri,⁸⁸ în timp ce alții consideră că o entitate formală de diagnostic va contribui la promovarea eforturilor de sănătate publică legate de politici, prevenire și tratament.⁸⁹ Criteriile propuse pentru tulburarea jocurilor care sunt luate în considerare pentru ediția 11th a Clasificarea internațională a bolilor (ICD-11) sunt disponibile online (la momentul acestei scrieri; http://apps.who.int/classifications/icd11/browse/f/en#/http%3a%2f%2fid.who.int%2ficd%2fentity%2f1448597234) . Printre caracteristicile principale se numără interferența în domenii majore de funcționare legate de jocuri (de exemplu, jocurile video), cu jocuri de noroc persistente și recurente pe o perioadă de cel puțin 12 luni, care continuă în ciuda consecințelor negative și în stabilirea deficiențelor de control asupra jocurilor. Au fost propuși specialiștii (cei mai on-line și cei predominant offline), precum și o categorie exclusivă a jocurilor periculoase menite să capteze persoane care se angajează în tipuri și modele de jocuri de noroc care le pot pune într-un risc mai mare pentru probleme de sănătate mentale sau fizice pentru a ajunge la nivelul tulburărilor de jocuri (http://apps.who.int/classifications/icdll/browse/f/en#http%3a%2f%2fid.who.int%2ficd% 2fentity% 2f1586542716). Aceste caracteristici, specificatori și comportamente care se exclud reciproc există, de asemenea, în prezent în format beta-draft pentru criteriile propuse pentru HG în ICD-11, cu clasificarea ambelor tulburări cu SUD într-o grupare propusă de "tulburări datorate utilizării substanței sau comportamentelor dependente".

În ciuda dezbaterilor,^88,89 se efectuează cercetări considerabile în IGD, incluzând investigarea tratamentelor eficiente și a bazelor neurobiologice, cu semne și diferențe între IGD, GD și SUD.⁹⁰ Cu toate acestea, studiile se află încă într-o fază incipientă, adesea cu mici dimensiuni ale eșantionului și alte limitări.⁹¹ În ceea ce privește tratamentele, puțini au fost testați oficial, cu studii timpurii ale unor terapii comportamentale cognitive care arată o promisiune pentru IGD și dependența de Internet în general.^92,93 Studiile inițiale au început să investigheze posibilele mecanisme neuronale care stau la baza tratamentelor eficiente pentru IGD. De exemplu, sa constatat că o intervenție comportamentală de poftă (CBI) care implică elemente ale terapiei comportamentale cognitive și atenție, în comparație cu o condiție de testare-retest, duce la reducerea severității dependenței de internet, a timpului petrecut în jocuri și a jocurilor induse de joc, legate de pofta.⁹³ Grupul de intervenție CBI în raport cu grupul de testare-retestare a arătat, de asemenea, o creștere a activării insulei de la indiciile legate de joc după intervenție, cu scăderea activității funcționale între insula și precuneus și gyrusul lingual observat, de asemenea, după tratament.⁹³ În plus, constatările de stare de repaus au sugerat că CBI a scăzut conectivitatea dintre cortexul orbitofrontal și hipocampus și între regiunile cerebrale cingulate posterioare și cele legate de motor.⁹⁴ Aceste constatări sugerează că CBI poate funcționa parțial prin scăderea puterii conectivității în timpul expunerii la tac și în repaus între regiunile implicate în poftă indusă de tac în SUD și GD. Au fost propuse alte construcții (de exemplu, controlul cognitiv, luarea deciziilor privind răsplata riscurilor) ca obiective potențiale de tratament în IGD,⁹⁵ și investigațiile fMRI au identificat diferențe în corelatele neuronale ale acestor procese la indivizi cu și fără IGD.^96,97 Ca atare, potențialul lor de țintire în investigațiile clinice justifică examinarea directă.

sex

Atât formele comportamentale sexuale problematice, bazate pe Internet, cât și non-Internet, justifică examinarea clinică și investigația clinică. S-a luat în considerare tulburarea hipersexuală pentru includerea în DSM-5 și, în ciuda efectuării testelor pe teren, nu a fost inclusă.⁹⁸ În prezent, se propune o versiune beta-draft a unei entități de diagnostic numită "tulburare compulsivă a comportamentului sexual" (CSB) pentru a fi inclusă în ICD-11 (Http://apps.who.int/classifications/icdll/browse/f/en#/http%3a%2f%2fid.who.int%2ficd%2fentity%2fl630268048). Caracteristicile tulburării propuse includ un "model persistent de eșec în controlul impulsurilor sau solicitărilor sexuale intense, repetitive" care implică preocuparea, încercările nereușite de a controla comportamentele sexuale și implicarea sexuală în ciuda consecințelor negative, cu o perioadă de timp propusă de cel puțin 12 luni și asocierea cu suferințe sau deficiențe semnificative în domenii majore de funcționare a vieții. În ciuda asemănărilor din descrierile CSB și GD, tulburări de joc și SUD și includerea elementelor de bază ale dependențelor în CSB, CSB este în prezent propusă pentru a fi clasificată ca o "tulburare de control impulsurilor" în ICD-11, împreună cu pyromania, kleptomania și tulburarea explozivă intermitentă. Această abordare poate reflecta dezbaterile în curs privind clasificarea cea mai adecvată a CSB, precum și cantitatea limitată de date privind CSB în multe domenii, inclusiv tratamente eficiente și estimări ale prevalenței.^99,100

Un domeniu care a primit o atenție considerabilă de cercetare este neurobiologia CSB.¹⁰¹ De exemplu, într-o comparație a bărbaților heterosexuali cu și fără CSB, cei cu CSB au arătat o mai mare activare în amigdala, VS și anterior cingulate la indicii sexuale explicite, conectivitatea funcțională în aceste regiuni asociată cu dorința sexuală într-o mai mare măsură în CSB față de bărbații non-CSB.¹⁰² La bărbații heterosexuali, fie cu sau fără pornografie pornografică problematică (FPU), cei cu PPU au demonstrat o mai mare activare a VS pentru a sugera recompensele erotice decât cele care prevăd recompensele monetare.¹⁰³ În ambele studii, s-au descris coerențe cu teoriile de stimulare-saliență a dependenței. Alte studii sugerează învațări atenționale în CSB similare celor raportate în dependență.^104,105 Datele preliminare sugerează că naltrexona poate fi utilă pentru reducerea urgențelor / poftelor în tratamentul PPU.¹⁰⁶ Deși preliminare și implicând predominant bărbați heterosexuali, datele sugerează multiple asemănări între CSB și tulburări de dependență, cum ar fi GD și SUD.

Concluzii și direcții viitoare

Deși domeniul dependențelor comportamentale continuă să se dezvolte, acesta este încă tânăr și există multe lacune care rămân în ceea ce este cunoscut în prezent și în practica clinică. În ciuda creșterii înțelegerii bazelor biologice ale PG / GD în ultimele câteva decenii, traducerea acestor informații în strategii îmbunătățite de prevenire și tratament a fost lentă, fără aprobarea medicamentelor aprobate de către Administrația SUA pentru Alimente și Medicamente în momentul de față scris. În plus, având în vedere structura actuală a Institutului Național al Sănătății din SUA, care include institute separate care se concentrează pe tulburările de consum de alcool și de droguri și nici unul care se concentrează pe alte dependențe, niciun institut nu are dependențe de comportament ca prioritate de cercetare.¹⁰⁷ Ca atare, în Statele Unite, progresul în înțelegerea proceselor biologice care determină dependențele comportamentale va fi probabil mai lent decât în ​​cazul altor tulburări psihiatrice, cu potențialul de a conduce la disparități de sănătate pentru persoanele cu dependență comportamentală (și alte persoane afectate, cum ar fi membrii familiei) . Cu toate acestea, având în vedere că cercetările se desfășoară în întreaga lume și progresele tehnologice care conduc la o înțelegere mai rafinată a diferențelor individuale legate de dezvoltarea și persistența și recuperarea dependențelor de comportament, există motive să rămână speranța că se vor face progrese către o îngrijire individualizată și mai eficientă, și, de asemenea, că vor fi abordări îmbunătățite pentru prevenirea, tratarea și politicile privind dependențele de comportament în viitor.

recunoasteri

Abrevieri și acronime selectate

REFERINȚE