COMENTARII: O imagine de ansamblu excelentă asupra dependențelor comportamentale. Tema este că dependențele de substanță și comportamentale împărtășesc aceleași căi neurologice, mecanisme și comportamente subiacente.
Abstract
Context
Mai multe comportamente, în afară de ingestia de substanțe psihoactive, produc recompensă pe termen scurt, care poate genera un comportament persistent în ciuda cunoașterii consecințelor adverse, adică a controlului diminuat asupra comportamentului. Aceste tulburări au fost conceptualizate istoric în mai multe moduri. O viziune susține că aceste tulburări sunt situate de-a lungul unui spectru impulsiv-compulsiv, unele clasificate ca tulburări de control al impulsurilor. O conceptualizare alternativă, dar care nu se exclude reciproc, consideră tulburările ca dependențe nesubstanțiale sau „comportamentale”.
Obiective
Informați discuția despre relația dintre substanța psihoactivă și dependențele comportamentale. Metode: Revizuim datele care ilustrează similitudinile și diferențele dintre tulburările de control al impulsurilor sau dependențele comportamentale și dependențele de substanțe. Acest subiect este deosebit de relevant pentru clasificarea optimă a acestor tulburări în ediția a cincea viitoare a Asociației Americane de Psihiatrie Manualul de diagnosticare și statistică a tulburărilor mentale.
REZULTATE
Dovezi în creștere sugerează că dependențele comportamentale seamănă dependențelor de substanțe în multe domenii, inclusiv istoria naturală, fenomenologia, toleranța, comorbiditatea, contribuția genetică suprapusă, mecanismele neurobiologice și răspunsul la tratament, susținând DSM-V Task Force propus o nouă categorie de dependență și tulburări conexe cuprinzând atât tulburări de consum de substanțe, cât și dependențe non-substanțe. Datele actuale sugerează că această categorie combinată poate fi adecvată pentru jocurile de noroc patologice și alte câteva dependențe comportamentale mai bine studiate, de exemplu, dependența de Internet. În prezent, nu există date suficiente pentru a justifica orice clasificare a altor dependențe comportamentale propuse.
Concluzii și semnificație științifică
Categorizarea corectă a dependențelor comportamentale sau a tulburărilor de control al impulsurilor are implicații substanțiale pentru dezvoltarea unor strategii îmbunătățite de prevenire și tratament.
Introducere
Mai multe comportamente, în afară de ingestia de substanțe psihoactive, produc recompense pe termen scurt, care pot genera un comportament persistent în ciuda cunoașterii consecințelor adverse, adică a controlului diminuat asupra comportamentului. Controlul diminuat este un concept care definește nucleul dependenței sau dependenței de substanțe psihoactive. Această similitudine a dat naștere conceptului de dependențe non-substanțiale sau „comportamentale”, adică sindroame analoage dependenței de substanțe, dar cu un accent comportamental diferit de ingestia unei substanțe psihoactive. Conceptul de dependențe comportamentale are o anumită valoare euristică științifică și clinică, dar rămâne controversat. Problemele legate de dependențele comportamentale sunt în prezent dezbătute în contextul dezvoltării DSM-V (1,2)
Mai multe dependențe comportamentale au fost ipotezate ca având asemănări cu dependențele de substanță. Actualul manual de diagnosticare și statistică, 4th Ediția (DSM-IV-TR) a desemnat criterii formale de diagnostic pentru mai multe dintre aceste tulburări (de exemplu, jocuri de noroc patologice, cleptomanie), clasificându-le drept tulburări de control al impulsurilor, o categorie separată de tulburările consumului de substanțe. Alte comportamente (sau tulburări de control al impulsurilor) au fost luate în considerare pentru includerea în DSM viitoare - cumpărare compulsivă, recoltare patologică a pielii, dependență sexuală (hipersexualitate non-parafilică), bronzare excesivă, jocuri pe computer / jocuri video și dependență de internet. Ce comportamente să includă ca dependențe comportamentale este încă deschis pentru dezbatere (3). Nu toate tulburările de control al impulsurilor sau tulburările caracterizate de impulsivitate nu ar trebui considerate dependențe comportamentale. Deși multe dintre tulburările de control al impulsurilor (de exemplu, jocurile de noroc patologice, cleptomania) par să împărtășească trăsăturile de bază cu dependența de substanțe, altele, cum ar fi tulburarea explozivă intermitentă, nu. În speranța de a contribui la această dezbatere, această lucrare trece în revistă dovezile asemănărilor dintre dependențele comportamentale și tulburările consumului de substanțe, distincția lor de tulburarea obsesiv-compulsivă și identifică domenii de incertitudine care justifică cercetări viitoare. De asemenea, servește ca o introducere la lucrările următoare din acest număr, care analizează mai detaliat unele comportamente supuse dependenței.
Caracteristici comune ale dependențelor comportamentale: relația cu tulburările de utilizare a substanțelor
Caracteristica esențială a dependențelor comportamentale este eșecul de a rezista la un impuls, impuls sau tentație de a efectua un act care este dăunător persoanei sau altora (4). Fiecare dependență comportamentală este caracterizată printr-un model recurent de comportament care are această caracteristică esențială într-un domeniu specific. Angajarea repetitivă în aceste comportamente interferează în cele din urmă cu funcționarea în alte domenii. În acest sens, dependențele comportamentale seamănă cu tulburările consumului de substanțe. Persoanele cu dependențe de substanțe raportează dificultăți în a rezista dorinței de a bea sau de a consuma droguri.
Dependențele comportamentale și substanțele au multe asemănări în istoria naturală, fenomenologie și consecințe adverse. Ambele au debut la adolescență și la vârsta adultă tânără și rate mai mari la aceste grupe de vârstă decât la adulții mai în vârstă (5). Ambele au istorii naturale care pot prezenta modele cronice recidivante, dar cu mulți oameni care își revin singuri fără tratament formal (așa-numitul renunțare „spontană”) (6).
Dependențele comportamentale sunt adesea precedate de sentimente de „tensiune sau excitare înainte de a comite fapta” și „plăcere, satisfacție sau ușurare în momentul săvârșirii faptei” (4). Natura ego-sintonică a acestor comportamente este similară din punct de vedere experiențial cu experiența comportamentelor de consum de substanțe. Acest lucru contrastează cu natura ego-distonică a tulburării obsesiv-compulsive. Cu toate acestea, atât dependențele comportamentale, cât și cele de substanțe pot deveni mai puțin ego-sintonice și mai ego-distonice în timp, deoarece comportamentul (inclusiv consumul de substanță) devine mai puțin plăcut și mai mult un obicei sau o constrângere (2,7), sau devine motivat mai puțin de întărire pozitivă și mai mult de întărire negativă (de exemplu, ameliorarea disforiei sau retragerea).
Dependențele comportamentale și substanțele au asemănări fenomenologice. Multe persoane cu dependențe comportamentale raportează o stare de dorință sau dorință înainte de a iniția comportamentul, la fel ca și persoanele cu tulburări de consum de substanțe înainte de consumul de substanțe. În plus, aceste comportamente scad adesea anxietatea și duc la o stare de dispoziție pozitivă sau „ridicată”, similară cu intoxicația cu substanțe. Disregularea emoțională poate contribui la pofte atât în tulburările comportamentale, cât și în cele legate de consumul de substanțe (8). Mulți oameni cu jocuri de noroc patologice, cleptomanie, comportament sexual compulsiv și cumpărare compulsivă raportează o scădere a acestor efecte pozitive asupra dispoziției cu comportamente repetate sau necesitatea de a crește intensitatea comportamentului pentru a obține același efect de dispoziție, analog toleranței (9-11). Mulți oameni cu aceste dependențe comportamentale raportează, de asemenea, o stare disforică în timp ce se abțin de la comportamente, analog cu retragerea. Cu toate acestea, spre deosebire de retragerea substanței, nu există rapoarte despre stări de retragere fiziologice proeminente sau grave din punct de vedere al dependenței comportamentale.
Jocul de noroc patologic, cel mai bine studiat dintre dependențele comportamentale, oferă o perspectivă suplimentară asupra relației dintre dependențele comportamentale și tulburările consumului de substanțe (vezi și Wareham și Potenza, această problemă). Jocurile de noroc patologice încep de obicei în copilărie sau adolescență, bărbații tind să înceapă la o vârstă mai fragedă (5,12), reflectând modelul tulburărilor de consum de substanțe. Ratele mai mari de jocuri de noroc patologice sunt observate la bărbați, cu un fenomen telescopic observat la femei (de exemplu, femeile au o implicare inițială ulterioară în comportamentul de dependență, dar perioada scurtată de la angajamentul inițial la dependență) (13). Fenomenul telescopic a fost documentat pe larg într-o varietate de tulburări ale consumului de substanțe (14).
Ca și în tulburările de consum de substanțe, problemele financiare și conjugale sunt frecvente în dependențele comportamentale. Persoanele cu dependențe comportamentale, precum cele cu dependență de substanțe, vor comite frecvent fapte ilegale, cum ar fi furtul, delapidarea și scrierea de cecuri proaste, fie pentru a-și finanța comportamentul de dependență, fie pentru a face față consecințelor comportamentului (15).
Personalitate
Persoanele cu dependențe comportamentale și cele cu tulburări de consum de substanțe obțin un scor mare la măsurile de auto-raportare a impulsivității și căutării senzațiilor și, în general, scăzute la măsurile de evitare a riscurilor (16-20). Cu toate acestea, indivizii cu unele dependențe comportamentale, cum ar fi dependența de internet sau jocurile de noroc patologice, pot raporta, de asemenea, niveluri ridicate de evitare a daunelor (21; vezi și Weinstein și Lejoyeux, această problemă). Alte cercetări au sugerat că aspectele psihoticismului, conflictului interpersonal și autodirecția pot juca toate un rol în dependența de internet (vezi Weinstein și Lejoyeux, această problemă). În schimb, indivizii cu tulburare obsesiv-compulsivă obțin în general un scor ridicat în ceea ce privește măsurile de evitare a riscurilor și scăzut în impulsivitate17,21). Persoanele cu dependențe comportamentale, de asemenea, înregistrează un scor ridicat la măsurile de compulsivitate, dar acestea pot fi limitate la controlul afectat asupra activităților mentale și la îngrijorările legate de pierderea controlului asupra comportamentelor motorii (22). Inhibarea deficitară a răspunsurilor motorii (impulsivitate) a fost găsită la persoanele cu tulburare obsesiv-compulsivă și cu recoltare patologică a pielii (o dependență comportamentală cu legături fenomenologice, probabil, mai apropiate de tulburarea obsesiv-compulsivă), în timp ce inflexibilitatea cognitivă (considerată că contribuie la compulsivitate) a fost limitată la obsesivă. tulburare de compulsivitate (23,24).
comorbiditate
Deși majoritatea studiilor reprezentative la nivel național nu au inclus evaluarea dependențelor comportamentale, datele epidemiologice existente susțin o relație între jocurile de noroc patologice și tulburările de consum de substanțe, cu rate ridicate de co-apariție în fiecare direcție (25,26). Studiul St Louis Epidemiologic Catchment Area (ECA) a constatat rate ridicate de co-apariție pentru tulburările consumului de substanțe (inclusiv dependența de nicotină) și jocurile de noroc patologice, cu cele mai ridicate raporturi de șanse observate în general între jocurile de noroc, tulburările consumului de alcool și tulburarea antisocială a personalității (25). Un sondaj epidemiologic canadian a estimat că riscul relativ pentru o tulburare de consum de alcool a crescut de 3.8 ori atunci când jocurile de noroc au fost prezente (27). În rândul persoanelor cu dependență de substanțe, riscul jocurilor de noroc de severitate moderată până la mare a fost de 2.9 ori mai mare (28). Rapoartele de șanse cuprinse între 3.3 și 23.1 au fost raportate între jocurile de noroc patologice și tulburările de consum de alcool în studiile populaționale din SUA (25; 29). Dependența de internet a fost asociată cu consumul nociv de alcool (raportul de probabilități de 1.84) într-un studiu realizat pe 2,453 de studenți, după ce a controlat sexul, vârsta și depresia (30).
Eșantioanele clinice ale altor dependențe comportamentale sugerează că co-apariția tulburărilor de consum de substanțe este frecventă (Tabelul 1). Aceste descoperiri sugerează că dependențele comportamentale pot împărtăși o fiziopatologie comună cu tulburările consumului de substanțe.
Cu toate acestea, datele despre comorbiditatea consumului de substanțe trebuie interpretate cu prudență, deoarece orice asociere cauzală se poate manifesta la nivel comportamental (de exemplu, consumul de alcool dezinhibă o serie de comportamente inadecvate, inclusiv cele identificate ca dependente) sau la nivel sindromal (de exemplu, o dependența comportamentală începe după tratamentul cu alcoolism, eventual ca înlocuitor pentru băut). Jucătorii cu probleme cu consumul frecvent de alcool au o severitate mai mare a jocurilor de noroc și mai multe probleme psihosociale care rezultă din jocuri de noroc decât cei fără istoric de consum de alcool (31), iar adolescenții care consumă băuturi cu frecvență moderată până la mare sunt mai predispuși să parieze frecvent decât cei care nu sunt (32), sugerând o interacțiune comportamentală între alcool și jocuri de noroc. În contrast, o constatare similară în ceea ce privește consumul de nicotină sugerează o interacțiune sindromală, la fel ca și faptul că adulții cu jocuri de noroc patologice care sunt fumători actuali sau anteriori au avut îndemnuri semnificativ mai puternice de a juca (33). Problemele jucătorilor care consumă tutun zilnic sunt mai susceptibile de a avea probleme cu consumul de alcool și droguri (34).
Alte tulburări psihiatrice, cum ar fi tulburarea depresivă majoră, tulburarea bipolară, tulburarea obsesiv-compulsivă și tulburarea de hiperactivitate cu deficit de atenție, sunt, de asemenea, raportate frecvent în asociere cu dependențele comportamentale (35,36; vezi și Weinstein și Lejoyeux, această problemă). Cu toate acestea, multe dintre aceste studii de comorbiditate s-au bazat pe probe clinice. Rămâne de stabilit măsura în care aceste descoperiri se generalizează pentru eșantioanele comunitare.
Neurocognition
Dependențele comportamentale și tulburările de consum de substanțe pot avea caracteristici cognitive comune. Atât jucătorii patologici, cât și persoanele cu tulburări de consum de substanțe, de obicei, reduc recompensele rapid (37) și îndeplinește dezavantajos sarcinile de luare a deciziilor (38), cum ar fi Iowa Gambling Task, o paradigmă care evaluează luarea deciziilor în materie de risc-recompensă (39). În contrast, un studiu al persoanelor cu dependență de internet nu a demonstrat astfel de deficite în luarea deciziilor în cadrul Iowa Gambling Task (40). Un studiu care a utilizat o baterie neurocognitivă cuprinzătoare la 49 de jucători patologici, 48 de subiecți abstinenți dependenți de alcool și 49 de controale a constatat că jucătorii și alcoolicii au prezentat performanțe reduse la testele de inhibare, flexibilitate cognitivă și sarcini de planificare, dar nu au avut diferențe la testele de funcționare executivă (41).
Procesele neurobiologice comune
Un corp de literatură în creștere implică mai multe sisteme de neurotransmițători (de exemplu, serotoninergici, dopaminergici, noradrenergici, opioidergici) în fiziopatologia dependențelor comportamentale și a tulburărilor de consum de substanțe (42). În special, serotonina (5-HT), care este implicată în inhibarea comportamentului și dopamina, implicată în procesul de învățare, motivație și evidențierea stimulilor, inclusiv recompense, poate contribui semnificativ la ambele seturi de tulburări (42,43).
Dovezile implicării serotoninergice în dependențele comportamentale și tulburările consumului de substanțe provin în parte din studiile privind activitatea trombocitelor monoaminooxidazei B (MAO-B), care se corelează cu nivelurile lichidului cefalorahidian (CSF) ale acidului acetic 5-hidroxiindol (5-HIAA, un metabolit de 5-HT) și este considerat un marker periferic al funcției 5-HT. Nivelurile scăzute de CSF 5-HIAA se corelează cu niveluri ridicate de impulsivitate și căutare de senzații și au fost găsite în jocurile patologice și tulburările de consum de substanțe (44). Studiile provocărilor farmacologice care măsoară răspunsul hormonal după administrarea medicamentelor serotoninergice oferă, de asemenea, dovezi ale disfuncției serotoninergice atât în dependențele comportamentale, cât și în tulburările consumului de substanțe (45).
Utilizarea repetată a substanțelor sau implicarea într-o dependență comportamentală în urma unui impuls poate reflecta un proces unitar. Studiile preclinice și clinice sugerează că un mecanism biologic subiacent pentru tulburările determinate de impulsuri poate implica procesarea intrării recompensei primite de zona tegmentală ventrală / nucleul accumbens / circuitul cortexului frontal orbital (46,47). Zona tegmentală ventrală conține neuroni care eliberează dopamină către nucleul accumbens și cortexul frontal orbital. S-au propus modificări ale căilor dopaminergice care stau la baza căutării de recompense (jocuri de noroc, droguri) care declanșează eliberarea de dopamină și produc sentimente de plăcere (48).
Dovezi limitate din studiile de neuroimagistică susțin o neurocircuitare comună a dependențelor comportamentale și a tulburărilor de consum de substanțe (7). Activitatea diminuată a cortexului prefrontal medial ventral (vmPFC) a fost asociată cu luarea de decizii impulsive în evaluările risc-recompensă și cu un răspuns scăzut la indicii de jocuri de noroc la jucătorii patologici (49). În mod similar, funcționarea anormală a vmPFC a fost găsită la persoanele cu tulburări de consum de substanțe (50). Activarea creierului asociată cu jocul la dependenții de jocuri pe Internet are loc în aceleași regiuni ale creierului (orbitofrontal, prefrontal dorsolateral, cingulat anterior, nucleu accumbens) ca și la activarea creierului asociată cu drogurile la dependenții de droguri (51; vezi și Weinstein și Lejoyeux, această problemă ).
Cercetarea imagistică a creierului sugerează că calea mezolimbică dopaminergică de la zona tegmentală ventrală la nucleul accumbens poate fi implicată atât în tulburările consumului de substanțe, cât și în jocurile de noroc patologice. Subiecții cu jocuri de noroc patologice au demonstrat mai puțină activitate neuronală ventrală striatală cu IRMF în timp ce au efectuat jocuri de noroc simulate decât subiecții de control (52), similar observațiilor la subiecți dependenți de alcool la procesarea recompenselor bănești (53). Activarea ventrală striatală diminuată a fost implicată și în poftele asociate dependenței de substanță și comportamentale (41). Participarea la o sarcină de jocuri de noroc pare să provoace eliberare mai mare de dopamină în striatul ventral la indivizii cu boala Parkinson (PD) și jocurile de noroc patologice decât la persoanele cu PD singură (54), un răspuns similar cu cel provocat de droguri sau indicii asociate drogurilor la dependenții de droguri (55).
Implicarea dopaminei în dependențele comportamentale este, de asemenea, sugerată de studiile efectuate pe pacienți cu PD cu medicamente (56,57). Două studii efectuate pe pacienți cu PD au constatat că mai mult de 6% au prezentat o nouă apariție a dependenței comportamentale sau a tulburărilor de control al impulsurilor (de exemplu, jocuri de noroc patologice, dependență sexuală), cu rate substanțial mai mari în rândul celor care iau medicamente cu agonist dopaminergic (58,59). O echivalență mai mare a dozei de levo-dopa a fost asociată cu o probabilitate mai mare de a avea o dependență comportamentală (59). Contrar a ceea ce s-ar putea aștepta de la implicarea dopaminei, antagoniștii receptorilor dopaminergici D2 / D3 sporesc motivațiile și comportamentele legate de jocuri de noroc la persoanele non-PD cu jocuri de noroc patologice (60) și nu au nicio eficacitate în tratamentul jocurilor de noroc patologice (61,62). Cercetări suplimentare sunt justificate pentru a clarifica rolul precis al dopaminei în jocurile de noroc patologice și alte dependențe comportamentale.
Istoria familiei și genetica
Relativ puține studii de istorie familială / genetică despre dependența comportamentală au fost concepute cu grupuri de control adecvate (7). Studii familiale mici asupra probanților cu jocuri de noroc patologice (63), cleptomanie (64), sau cumpărare compulsivă (65) fiecare a constatat că rudele de gradul întâi ale probanților au avut rate de viață semnificativ mai mari ale tulburărilor consumului de alcool și alte substanțe, precum și ale depresiei și altor tulburări psihiatrice, decât au avut subiecții martori. Aceste studii de familie controlate susțin opinia că dependențele comportamentale pot avea o relație genetică cu tulburările consumului de substanțe.
Contribuțiile genetice față de mediu la comportamente și tulburări specifice pot fi estimate prin compararea concordanței lor în perechi de gemeni identici (monozigoți) și frăți (dizigotici). Într-un studiu al gemenilor masculi care utilizează Registrul gemenei Vietnam Era, 12% până la 20% din variația genetică a riscului pentru jocurile de noroc patologice și 3% până la 8% din variația mediului nedistribuit în ceea ce privește riscul pentru jocurile de noroc patologice a fost reprezentată de riscul pentru alcool tulburări de utilizare (66). Două treimi (64%) din co-apariția dintre jocurile de noroc patologice și tulburările de consum de alcool a fost atribuibilă genelor care influențează ambele tulburări, sugerând suprapunere în bazele transmise genetic ale ambelor condiții. Aceste descoperiri sunt similare cu cele care sugerează contribuții genetice comune la o serie de tulburări de consum de substanțe (67).
Există foarte puține studii genetice moleculare ale dependențelor comportamentale. Alela D2A1 a genei receptorului dopaminei D2 (DRD2) crește în frecvență de la indivizii cu jocuri de noroc fără probleme la jocurile de noroc patologice și jocurile de noroc patologice care apar simultan și tulburările de utilizare a substanțelor (68). Mai multe polimorfisme nucleotidice ale genei DRD2 (SNP) au fost asociate cu măsurile de impulsivitate ale personalității și cu măsurile experimentale de inhibare a comportamentului la voluntarii sănătoși (69), dar acestea nu au fost evaluate la persoanele cu dependențe comportamentale. Utilizatorii excesivi de internet au avut frecvențe mai mari ale alelei cu braț lung (SS) ale genei transportoare a serotoninei (5HTTLPR) decât controalele sănătoase și acest lucru a fost asociat cu o evitare mai mare a daunelor (70; vezi și Weinstein și Lejoyeux, această problemă).
Responsabilitatea față de tratament
Dependențele comportamentale și tulburările de consum de substanțe răspund adesea pozitiv la aceleași tratamente, atât psihosociale, cât și farmacologice. Abordările de auto-ajutorare în 12 etape, îmbunătățirea motivațională și terapiile cognitive comportamentale utilizate în mod obișnuit pentru tratarea tulburărilor de consum de substanțe au fost folosite cu succes pentru a trata jocurile de noroc patologice, comportamentul sexual compulsiv, cleptomania, recoltarea patologică a pielii și cumpărarea compulsivă (71-74). Intervențiile psihosociale atât pentru dependențele comportamentale, cât și pentru tulburările de consum de substanțe se bazează adesea pe un model de prevenire a recidivelor care încurajează abstinența prin identificarea tiparelor de abuz, evitarea sau gestionarea situațiilor de risc ridicat și efectuarea modificărilor stilului de viață care consolidează comportamente mai sănătoase. În contrast, tratamentele psihosociale de succes pentru tulburarea obsesiv-compulsivă pun accentul pe expunerea și strategiile de prevenire a răspunsului (2).
Nu există medicamente aprobate în prezent pentru tratamentul dependențelor comportamentale, dar unele medicamente care s-au dovedit promițătoare în tratarea tulburărilor de consum de substanțe s-au dovedit promițătoare și în tratarea dependențelor comportamentale (75). Naltrexona, un antagonist al receptorilor mu-opioizi aprobat de Administrația SUA pentru Alimente și Medicamente pentru tratamentul alcoolismului și dependenței de opioide, a demonstrat eficacitate în studiile clinice controlate pentru tratamentul jocurilor de noroc patologice și al cleptomaniei (76-79), și promit în studii necontrolate de cumpărare compulsivă (80), comportament sexual compulsiv (81), dependenta de Internet (82) și recoltarea patologică a pielii (83). Aceste descoperiri sugerează că receptorii mu-opioizi joacă un rol similar în dependențele comportamentale ca și în tulburările consumului de substanțe, posibil prin modularea căii mezolimbice dopaminergice. În contrast, antagonistul cu acțiune scurtă a receptorului mu-opioid naloxona exacerbează simptomele tulburării obsesiv-compulsive (84).
Medicamentele care modifică activitatea glutamatergică au fost, de asemenea, utilizate pentru a trata atât dependențele comportamentale, cât și dependența de substanțe. Topiramatul, un anti-convulsiv care blochează subtipul AMPA al receptorului de glutamat (printre alte acțiuni), s-a dovedit a fi promițător în studiile deschise privind jocurile de noroc patologice, cumpărarea compulsivă și culesul compulsiv al pielii (85), precum și eficacitatea în reducerea alcoolului (86), țigară (87) și cocaină (88) utilizare. N-acetil cisteina, un aminoacid care restabilește concentrația extracelulară de glutamat în nucleul accumbens, a redus nevoile și comportamentul jocurilor de noroc într-un studiu al jucătorilor patologici (89) și reduce pofta de cocaină (90) și consumul de cocaină (91) la dependenții de cocaină. Aceste studii sugerează că modularea glutamatergică a tonusului dopaminergic în nucleul accumbens poate fi un mecanism comun dependenței comportamentale și tulburărilor de consum de substanțe (92).
Probleme diagnostice
O singură dependență comportamentală, jocurile de noroc patologice, este un diagnostic recunoscut în DSM-IV și ICD-10. Criteriile sale de diagnostic sunt similare din punct de vedere conceptual cu cele pentru abuzul / dependența de substanțe, adică preocuparea cu comportamentul, capacitatea diminuată de a controla comportamentul, toleranța, retragerea și consecințele psihosociale adverse. Task Force-ul DSM-V a sugerat mutarea jocurilor de noroc patologice de la clasificarea sa actuală ca tulburare de control al impulsurilor la o nouă clasificare numită provizoriu „Dependență și tulburări conexe”, care ar include atât tulburări de consum de substanțe, cât și „dependențe non-substanțe” (www.dsm5.org, accesat la 10 februarie 2010). Singura modificare substanțială propusă a criteriilor de diagnostic este renunțarea la criteriul referitor la comiterea de acte ilegale pentru finanțarea jocurilor de noroc, care sa dovedit a avea o prevalență scăzută și un efect redus asupra diagnosticului.
Mai multe alte dependențe comportamentale au propus criterii de diagnostic, inclusiv cumpărarea compulsivă (93), Dependenta de Internet (94), dependență de jocuri video / computerizate (95), dependență sexuală (96) și bronzare excesivă (vezi Kouroush și colab., această problemă). Acestea se bazează de obicei pe criteriile DSM-IV existente pentru abuzul sau dependența de substanțe, de exemplu, timpul excesiv petrecut în comportament, încercările repetate nereușite de a reduce sau opri comportamentul, controlul diminuat asupra comportamentului, toleranța, retragerea și psihosocialul advers. consecințe. Grupul de lucru DSM-V privind tulburările legate de substanțe are în vedere mai multe dintre aceste dependențe non-substanțe pentru includerea în DSM-V, menționând în mod specific dependența de Internet (www.dsm5.org; accesat la 10 februarie 2010). Cu toate acestea, pentru multe dintre tulburări, există puține sau deloc date de validare pentru aceste criterii de diagnostic; acestea sunt în prezent cele mai utile ca instrumente de sondaj pentru a estima prevalența problemei.
O întrebare de diagnostic ridicată în literatură este unde cad dependențele comportamentale (și dependențele de substanțe) pe o dimensiune de impulsivitate-compulsivitate (97), adică, sunt mai degrabă tulburări de control al impulsurilor sau tulburări obsesiv-compulsive? Unii au susținut că această abordare a dimensiunii unitare este prea simplistă și că impulsivitatea și compulsivitatea reprezintă dimensiuni ortogonale, mai degrabă decât polii opuși ai unei singure dimensiuni (98). În concordanță cu acest din urmă argument sunt constatări precum variația substanțială a gradului de impulsivitate în rândul persoanelor cu dependență comportamentală, variație care poate fi asociată cu răspunsul la tratamentul farmacologic (48, 99).
În DSM-IV, dependențele de substanțe (tulburări de consum de substanțe) sunt o categorie independentă, în timp ce jocurile de noroc patologice sunt considerate o tulburare de control al impulsurilor, similară, de exemplu, cu piromania și cleptomania. ICD-10 clasifică jocul de noroc patologic ca fiind o tulburare de „obicei și impuls”, dar recunoaște că „comportamentul nu este compulsiv în sens tehnic”, chiar dacă uneori este numit „joc de noroc compulsiv”.
O problemă conexă este asocierea sau gruparea, dacă există, între diferite dependențe comportamentale. O analiză cluster a variabilelor demografice și clinice la 210 pacienți cu tulburare obsesiv-compulsivă primară a identificat două grupuri separate de pacienți cu dependențe comportamentale (100): pacienții cu jocuri de noroc patologice sau dependență sexuală („hipersexualitate”) au avut o vârstă mai devreme de debut și au fost mai probabil bărbați, în comparație cu pacienții cu cumpărături compulsive. Sunt necesare cercetări suplimentare pentru a confirma și extinde această constatare. O abordare de cercetare care ar putea contribui în mod substanțial la domeniu ar fi o evaluare cuprinzătoare a unui grup mare, eterogen, bine caracterizat de indivizi cu diferite dependențe comportamentale și de substanță în ceea ce privește componentele discrete ale impulsivității și compulsivității atât psihologice (cognitive), cât și comportamentale ( motor), de exemplu, sensibilitatea la întârzierea recompensei (reducerea temporală a recompensei), luarea deciziilor risc-recompensă, rigiditate conceptuală, răspuns anticipativ anticipat, răspuns perseverent, inhibare a răspunsului și învățare inversă.
Rezumat și concluzii
Dovezi în creștere indică faptul că dependențele comportamentale seamănă dependențelor de substanțe în multe domenii, inclusiv istoria naturală (evoluție cronică, recidivantă, cu incidență și prevalență mai mare la adolescenți și adulți tineri), fenomenologie (pofta subiectivă, intoxicație [„mare”] și retragere), toleranță , comorbiditate, contribuție genetică suprapusă, mecanisme neurobiologice (cu roluri pentru sistemele glutamatergice, opioidergice, serotonergice și dopamine mezolimbice ale creierului) și răspunsul la tratament. Cu toate acestea, datele existente sunt cele mai extinse pentru jocurile de noroc patologice (vezi Wareham și Potenza, acest număr), având doar date limitate pentru cumpărarea compulsivă (vezi Lejoyeaux și Weinstein, acest număr), dependența de internet (vezi Weinstein și Lejoyeaux, acest număr) și dependență de jocuri video / computerizate (vezi Weinstein, această problemă) și aproape nu există date pentru alte dependențe comportamentale, cum ar fi dependența sexuală (vezi Garcia și Thibaut, această problemă), dependența de dragoste (vezi Reynaud, această problemă), recoltarea patologică a pielii (vezi Odlaug și Grant, acest număr), sau bronzare excesivă (vezi Kouroush și colab., Acest număr). Există suficiente dovezi care să justifice considerarea jocurilor de noroc patologice ca dependență non-substanțială sau comportamentală; Task Force-ul DSM-V a propus mutarea clasificării sale în DSM-V de la o tulburare de control a impulsurilor la o dependență și tulburări conexe (o nouă categorie care cuprinde atât dependențe legate de substanțe, cât și dependențe de substanțe). În stadiul actual al cunoștințelor, mai ales în absența unor criterii de diagnostic validate și a unor studii prospective, longitudinale, este încă prematur să considerăm alte dependențe comportamentale ca tulburări independente depline, cu atât mai puțin clasificându-le pe toate ca fiind similare dependenței de substanțe, mai degrabă decât ca tulburări de control al impulsurilor. Cercetări substanțiale viitoare, inclusiv studii pe oameni și animale (101), este necesar pentru a aduce cunoștințele noastre despre dependențele comportamentale la nivelul de dependență de substanțe, în special în domeniile geneticii, neurobiologiei (inclusiv imagistica creierului) și tratamentului.
recunoasteri
Susținut de Programul de cercetare intramurală, Institutele Naționale de Sănătate, Institutul Național pentru Abuzul de Droguri; NIH (NIDA) acordă R01 DA019139 (MNP) și RC1 DA028279 (JEG); și Centrele de excelență Minnesota și Yale în cercetarea jocurilor de noroc, care sunt susținute de Centrul Național pentru Jocuri Responsabile și Institutul său de Cercetare a Tulburărilor Jocurilor de Noroc. Dr. Weinstein este susținut de Institutul Național pentru Psihobiologie din Israel. Conținutul manuscrisului este exclusiv responsabilitatea autorilor și nu reprezintă neapărat punctele de vedere oficiale ale Centrului Național pentru Jocuri Responsabile sau ale Institutului de Cercetare a Tulburărilor de Joc sau ale oricărei alte agenții de finanțare.
Note de subsol
Dezvăluiri de autor: Toți autorii nu au raportat niciun conflict de interese cu privire la conținutul acestei lucrări. Dr. Grant a primit subvenții de cercetare de la NIMH, NIDA, Centrul Național pentru Jocuri Responsabile și Institutul afiliat pentru Cercetarea Tulburărilor Jocurilor de Noroc și Farmaceutice Forestiere. Dr. Grant primește anual compensații de la Springer Publishing pentru că a acționat în calitate de redactor-șef al Journal of Gambling Studies, a efectuat recenzii de subvenții pentru NIH și Ontario Gambling Association, a primit redevențe de la Oxford University Press, American Psychiatric Publishing, Inc. , Norton Press și McGraw Hill, au primit onorarii de la Indiana University Medical School, University of South Florida, Mayo Medical School, California Society of Addiction Medicine, State of Arizona, State of Massachusetts, State of Oregon, the Provincia Nova Scoția și provincia Alberta. Dr. Grant a primit despăgubiri în calitate de consultant pentru cabinetele de avocatură pe probleme legate de tulburările de control al impulsurilor. Dr. Potenza a primit sprijin financiar sau compensații pentru următoarele: consultant și consilier al Boehringer Ingelheim; interese financiare în Somaxon; sprijin pentru cercetare de la Institutele Naționale de Sănătate, Departamentul Afacerilor Veteranilor, Cazinoul Mohegan Sun, Centrul Național pentru Jocuri Responsabile și Institutul afiliat pentru Cercetarea Tulburărilor Jocurilor de Noroc și Laboratoarele Forestiere; a participat la sondaje, corespondențe sau consultații telefonice legate de dependența de droguri, tulburări de control al impulsurilor sau alte subiecte de sănătate; s-a consultat pentru birourile de avocatură cu privire la probleme legate de dependențe sau tulburări de control al impulsurilor; a oferit asistență clinică în cadrul Departamentului de sănătate mintală și servicii de dependență din Connecticut Programul de servicii pentru jocuri de noroc cu probleme; și a generat cărți sau capitole de carte pentru editorii de texte de sănătate mintală. Dr. Weinstein a primit subvenții de cercetare de la Autoritatea Israeliană Antidrog, Institutul Național pentru Psihobiologie din Israel, Omul de Știință al Ministerului Sănătății din Israel și Rashi Trust (Paris, Franța) și taxe pentru prelegeri despre dependența de droguri de la Ministerul Educației din Israel. Dr. Gorelick nu raportează finanțări externe sau conflicte de interese.