Atingerea țintei: Considerații pentru diagnosticarea diferențială atunci când se tratează indivizii pentru utilizarea problematică a pornografiei (2018). (Analiza modelului incongruenței morale Grubbs)

Arhivele comportamentului sexual

, Volumul 48, Numărul 2, pp 431-435 |

https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs10508-018-1301-9

Shane W. Kraus, Patricia J. Sweeney

Grubbs, Perry, Wilt și Reid (2018a) a propus un model pentru înțelegerea problemelor indivizilor cu pornografia din cauza incongruenței morale (PPMI). Mai exact, ei afirmă că unii utilizatori de pornografie se confruntă cu suferință psihologică și alte probleme, deoarece comportamentele lor nu se aliniază la valorile lor personale (de exemplu, incongruență morală), iar cercetările anterioare au oferit sprijin pentru acest model propus (Grubbs, Exline, Pargament, Volk, & Lindberg, 2017; Grubbs, Wilt, Exline, Pargament și Kraus, 2018b; Volk, Thomas, Sosin, Jacob și Moen, 2016).

În articolul lor, Grubbs și colab. (2018a) a propus două căi pentru utilizarea problematică a pornografiei. Calea 1 ilustrează faptul că problemele legate de pornografie se datorează dysregulării (adică utilizarea compulsivă), iar Pathway 2 descrie problemele de pornografie din cauza incongruenței morale. Ambele căi iau în considerare experiența subiectivă a primejdiei, pe care noi suntem de acord, o problemă importantă adresată persoanelor care caută tratament pentru utilizarea problematică a pornografiei. În practica noastră clinică, am constatat că experiența subiectivă a primejdiei, care rezultă dintr-o combinație de anxietate, rușine și / sau vină, este adesea un catalizator pentru clienții care caută ajutor. Cu toate acestea, pentru a oferi recomandări adecvate de tratament persoanelor, inclusiv celor care se autoidentifică ca "dependenți pornici", trebuie să determinăm gradul în care își pot controla comportamentul sexual. Am constatat că mulți clienți care caută tratament pentru folosirea problematică a pornografiei raportează o primejdie semnificativă, împreună cu numeroase eforturi eșuate de a modera sau de a se abține de la comportament, de experiențe negative sau de consecințe negative ale utilizării acestora și de a continua folosirea lor,

Cadrul de diagnostic în jurul comportamentului sexual compulsiv (CSB) a fost intens dezbătut în ultimii ani (Kraus, Voon și Potenza, 2016b). CSB a fost conceptualizată ca dependență sexuală (Carnes, 2001), hipersexualitate (Kafka, 2010), impulsivitate sexuală (Bancroft și Vukadinovic, 2004) sau dependență comportamentală (Kor, Fogel, Reid și Potenza, 2013). Pe măsură ce dezbaterea a progresat, am apreciat preocupările exprimate de un număr de cercetători (Moser, 2013; Winters, 2010) în ceea ce privește potențialul de implicare excesivă a patologizării în comportamente sexuale frecvente, motiv pentru care credem că este esențial să căutăm prezența unor tipare comportamentale sau indicatori obiectivi suplimentari care să demonstreze că activitățile sexuale frecvente sunt problematice și incontrolabile (Kraus, Martino și Potenza, 2016a).

Așa cum a fost discutată de Kraus și colab. (2018), sunt necesare cercetări suplimentare cu date solide pentru a sprijini dezvoltarea unui cadru de diagnostic precis pentru CSB, inclusiv utilizarea excesivă a pornografiei (Gola și Potenza, 2018; Walton și Bhullar, 2018). În plus, suntem de acord cu Grubbs și colab. (2018a) că înțelegerea actuală a dependenței percepute față de pornografie are limitări culturale, deoarece studiile anterioare au avut loc în principal în țările occidentale, industrializate, cu probe predominant creștine. Aceasta este o limitare semnificativă în ceea ce privește modul în care utilizarea pornografică problematică este definită și tratată deoarece normele, sistemele de valori și experiențele persoanelor din alte medii culturale pot fi diferite de perspectivele iudeo-creștine occidentale bine studiate privind utilizarea pornografiei și alte comportamente sexuale . Sunt necesare studii suplimentare privind utilizarea problematică a pornografiei pentru a se asigura că criteriile de diagnostic nu sunt doar exacte, ci și translatabile în întreaga cultură.

Complicarea comportamentului sexual (CSBD): considerente pentru diagnosticul diferențial

Recent, Organizația Mondială a Sănătății (2018) a recomandat includerea CSBD în următoarea ediție 11th a Clasificarea internațională a bolilor (6C72). A fost adoptată o abordare conservatoare și CSBD a fost clasificată ca o tulburare de control al impulsurilor, deoarece dovezile de cercetare nu sunt încă suficient de puternice pentru a fi propuse ca un comportament de dependență. Ca urmare, criteriile CSBD includ următoarele:

CSBD se caracterizează printr-un model persistent al eșecului de a controla impulsurile sau impulsurile sexuale intense, repetitive, care duc la un comportament sexual repetitiv. Simptomele pot include activități sexuale repetitive devenind un punct central al vieții persoanei până la neglijarea sănătății și îngrijirii personale sau a altor interese, activități și responsabilități; numeroase eforturi nereușite pentru a reduce semnificativ comportamentul sexual repetitiv; și a continuat comportamentul sexual repetitiv în ciuda consecințelor nefavorabile sau a obținut puțină sau deloc satisfacție din acesta. Modelul eșecului de a controla impulsurile sau impulsurile sexuale intense, și comportamentul sexual repetitiv rezultat se manifestă pe o perioadă extinsă de timp (de exemplu, 6 luni sau mai mult) și provoacă suferință marcată sau afectări semnificative în plan personal, familial, social, educațional, ocupaționale sau alte domenii importante de funcționare. Suferința care este în întregime legată de judecățile morale și dezaprobarea cu privire la impulsurile, îndemnurile sau comportamentele sexuale nu este suficientă pentru a îndeplini această cerință (Organizația Mondială a Sănătății, 2018).

Punctul distinctiv al CSBD este repetarea tentativelor eșuate de a controla sau suprima comportamentul sexual care provoacă primejdie marcată și afectarea funcționării și "distresul psihologic datorat comportamentului sexual în sine nu justifică un diagnostic al CSBD" (Kraus et al. 2018, p. 109). Acestea sunt puncte importante de luat în considerare în practica clinică în care ingredientele-cheie pentru orice concepție de succes și planul de tratament începe cu o evaluare aprofundată și un diagnostic diferențial adecvat. Am dezvoltat algoritmul din Fig. 1 pentru a ajuta medicii să conceptualizeze diagnosticele și abordările de tratament pentru clienții care prezintă o utilizare problematică a pornografiei.

Pentru a ajuta la înțelegere, vom discuta acum trei exemple de clienți reali care au căutat tratament pentru utilizarea problematică a pornografiei într-o clinică specializată de ambulatoriu în domeniul afecțiunilor mintale din cadrul Departamentului pentru Afaceri Veteranilor (VA). Exemplele au fost toate de-identificate pentru a proteja confidențialitatea clienților.

Fig. 1

Problema pornografică utilizează algoritmul de tratament

Individ cu PPMI și CSBD

Domnul S este un bărbat veteran biracial, heterosexual, singur în vârstă de 20 de ani, care lucrează cu jumătate de normă în timp ce frecventează facultatea. El este tratat la centrul medical VA pentru tulburări de stres post-traumatic și depresie legate de lupta militară. Domnul S a căutat, de asemenea, tratament pentru că s-a autoidentificat ca „dependent de porno și sex” și a raportat că a folosit pornografie de când era adolescent. El a declarat că folosește pornografia zilnic. El a descris numeroase încercări de a renunța la utilizarea pornografiei, precum și de a purta relații sexuale ocazionale cu cunoscuți și lucrători sexuali plătiți. Domnul S s-a descris ca un creștin evanghelic reformat și a declarat că utilizarea pornografiei sale și alte comportamente sexuale îi erau „rușinoase” și „păcătoase”, ceea ce a dus la o suferință psihologică semnificativă. Domnul S a negat orice tratament anterior pentru CSBD, dar a raportat că a participat la un grup de bărbați ai bisericii pentru sprijin din cauza utilizării sale pornografice.

În timpul aportului clinicii, răspunsurile domnului S la procesul de evaluare au urmat traiectoria căii de mijloc din Fig. 1. El a aprobat PPMI, deoarece comportamentele sale sexuale nu s-au aliniat cu credințele sale religioase. Printr-o istorie și un raport al problemelor actuale, el a îndeplinit, de asemenea, criteriile complete pentru CSBD. Din păcate, dl S nu sa angajat în tratamentul ulterior cu clinica noastră, dată fiind interesul său de a căuta ajutor exclusiv prin intermediul bisericii sale. Înainte de terminarea prematură, recomandările de tratament pentru domnul S includea prescrierea medicamentelor (naltrexonă) pentru a-și aborda pofta și pentru a oferi terapie comportamentală cognitivă pentru a aborda convingerile și comportamentele care au condus la utilizarea compulsivă a pornografiei.

Numai cu CSBD

Domnul D este un bărbat caucazian, heterosexual, veteran căsătorit la vârsta de 30 de ani, cu antecedente de depresie, care s-a autoidentificat ca fiind „dependent de porno”. El a început să folosească pornografia în mod regulat în primii ani de adolescență și s-a angajat în masturbarea frecventă a pornografiei în ultimii 10 ani, în special vizionând pornografia pentru perioade mai lungi de timp când soția sa a călătorit pentru muncă. El a raportat o activitate sexuală satisfăcătoare cu soția sa, deși a considerat că utilizarea pornografiei sale interferează cu intimitatea și relația cu ea. Dl a descris utilizarea pornografiei sale ca fiind compulsivă și a raportat o satisfacție mică sau deloc. El a raportat îndemnuri intense de a viziona pornografia după câteva zile de lipsă, ceea ce i-a declanșat utilizarea.

În timpul aportului clinicii, domnul D nu a susținut că suferă de primejdie din cauza PPMI, dar a întâmpinat dificultăți în controlarea folosirii pornografiei. El a fost evaluat și sa constatat că îndeplinește criteriile complete ICD-11 pentru CSBD, așa cum este descris în Fig. 1. Domnului D i s-au prescris medicamente (naltrexonă, 50 mg / zi) și a participat, de asemenea, la sesiuni individuale de terapie cognitiv-comportamentală pentru tulburări ale consumului de substanțe care au fost adaptate pentru a aborda utilizarea problematică a pornografiei sale. Pe parcursul tratamentului, domnul D și-a redus consumul de pornografie și s-a descurcat eficient cu poftele sale. El a raportat, de asemenea, o creștere a angajării în activități plăcute cu soția și prietenii săi, cum ar fi drumeții și călătorii.

Individ cu numai PPMI

Domnul Z este un veteran de luptă caucazian, heterosexual, la vârsta de 40 de ani, căsătorit de câțiva ani. Este angajat și are un singur copil. Domnul Z a raportat o istorie de depresie și, de asemenea, a folosit pornografia pornită și oprită în ultimii 20 de ani, ceea ce a dus la conflicte cu partenerii romantici, inclusiv cu actuala soție. El a negat utilizarea pornografiei în perioadele în care a fost activ sexual cu soția sa, dar a declarat că nu a fost intim fizic cu ea de câțiva ani. În prezent, el a privit pornografia o dată sau de două ori pe săptămână pentru a se masturba, dar a negat orice dificultate de oprire sau reducere. El a raportat că folosește pornografie în principal pentru că nu are altă ieșire sexuală, dar utilizarea lui pornografică îl face să se simtă „oribil” și „dezgustător”, deoarece comportamentul său era incongruent cu credințele sale despre modul în care bărbații „ar trebui să se comporte” în contextul căsătoriei. A experimentat o suferință profundă, în special depresie, legată de nivelul de incongruență dintre valorile sale și comportamentele sale sexuale.

În timpul aportului clinicii, domnul Z a declarat că nu a mai căutat niciodată tratament pentru această problemă. El a susținut experiențele subiective ale primejdiei datorate PPMI și a îndeplinit criteriile de diagnosticare pentru tulburările de depresie și anxietate, dar nu și pentru CSBD, așa cum este reprezentat în Fig. 1. Terapia individuală sa concentrat pe reducerea anxietății domnului Z cu privire la inițierea relațiilor sexuale cu soția sa. Dl. Z și soția sa au participat, de asemenea, la terapia cuplurilor, unde terapeutul a desemnat activități plăcute pentru a face cuplurile, fără a le face sex, sporind în același timp comunicarea lor. Domnul Z a raportat o scădere a utilizării pornografiei atunci când el și soția lui au reluat intimitatea fizică. El a raportat, de asemenea, o comunicare sporită cu soția sa, precum și scăderea depresiei și a anxietății, care l-au determinat ulterior să întrerupă tratamentul.

Comentarii finale

Intenția noastră cu acest Comentariu este de a continua dialogul necesar cu privire la aspectele de diagnosticare pentru clienții care doresc tratament pentru utilizarea problematică a pornografiei. Așa cum a fost discutată de Grubbs și colab. (2018a), subiectul incongruenței morale este relevant atunci când se determină dacă un client cu utilizare pornografică problematică îndeplinește criteriile ICD-11 pentru CSBD. Dovezile sugerează că unii indivizi raportează probleme semnificative care moderează și / sau controlează utilizarea pornografiei, ducând la suferință și tulburări marcate în multe domenii ale funcționării psihosociale (Kraus, Potenza, Martino și Grant, 2015b). Odată cu posibila includere a CSBD în ICD-11 și a prevalenței ridicate a utilizării pornografice în multe țări occidentale, anticipăm că mai mulți oameni vor căuta tratament pentru pornografia problematică în viitor. Cu toate acestea, nu toți cei care caută tratamentul pornografiei problematice pornografice vor îndeplini criteriile pentru CSBD. După cum sa discutat mai devreme, înțelegerea motivelor care stau la baza deciziilor clienților de a solicita ajutor pentru utilizarea problematică a pornografiei va fi crucială pentru a determina în mod corespunzător diagnosticarea corectă și planificarea tratamentului pentru clienți.

După cum se evidențiază în exemplele clienților noștri, este necesar să distrugem natura utilizării pornografice problematice pentru clarificarea diagnosticului și recomandările de tratament adecvate care trebuie oferite. Au fost deja dezvoltate și testate mai multe tratamente pentru CSB, inclusiv utilizarea problematică a pornografiei. Dovezile preliminare susțin utilizarea terapiei cognitive comportamentale (Hallberg, Kaldo, Arver, Dhejne și Öberg, 2017), terapia de angajament de acceptare (Crosby & Twohig, 2016) sau abordări bazate pe atenție (Brem, Shorey, Anderson și Stuart, 2017; Reid, Bramen, Anderson și Cohen, 2014). În plus, există unele dovezi care să susțină intervențiile farmacologice (Gola și Potenza, 2016; Klein, Rettenberger și Briken, 2014; Kraus, Meshberg-Cohen, Martino, Quinones și Potenza, 2015a; Raymond, Grant și Coleman, 2010). Așa cum se arată în exemplele noastre de clienți și Fig. 1, clienții cu pornografie problematică prezintă diverse prezentări clinice și motive pentru căutarea ajutorului. Prin urmare, sunt necesare cercetări viitoare pentru a dezvolta tratamente care să abordeze în mod adecvat complexitatea și nuanțele problemelor care stau la baza utilizării problematice a pornografiei.

notițe

Finanțare

Această lucrare susținută de Departamentul Afacerilor Veteranilor, Administrația Sănătății Veteranilor, VISN 1 New England Mental Illness Research, Educație și Clinic Center.

Respectarea standardelor etice

Conflictul de interese

Autorii nu au nici un conflict de interese pentru a dezvălui conținutul studiului actual. Opiniile exprimate sunt cele ale autorilor și nu reflectă neapărat poziția sau politica Departamentului Afacerilor Veteranilor din SUA.

Aprobarea etică

Toate orientările etice au fost respectate în conformitate cu cerințele Departamentului pentru Afaceri Veteran. Acest articol nu conține studii cu subiecți umani sau animale, efectuate de nici unul dintre autori. Utilizarea vigneturilor de caz identificate a fost inclusă numai în scopuri de instruire.

Referinte

  1. Bancroft, J. și Vukadinovic, Z. (2004). Dependență sexuală, compulsivitate sexuală, impulsivitate sexuală sau ce? Spre un model teoretic. Jurnalul de Sex Research, 41(3), 225-234.CrossRefGoogle Academic
  2. Brem, MJ, Shorey, RC, Anderson, S. și Stuart, GL (2017). Atenție de dispoziție, rușine și comportamente sexuale compulsive în rândul bărbaților în tratamentul rezidențial pentru tulburări de consum de substanțe. mindfulness, 8(6), 1552-1558.CrossRefGoogle Academic
  3. Carnes, P. (2001). Din umbre: Înțelegerea dependenței sexuale. New York: Editura Hazelden.Google Academic
  4. Crosby, JM și Twohig, MP (2016). Terapia de acceptare și angajament pentru utilizarea problematică a pornografiei pe internet: un studiu randomizat. Behavior Therapy, 47(3), 355-366.CrossRefGoogle Academic
  5. Gola, M. și Potenza, M. (2016). Tratamentul cu paroxetină al utilizării pornografice problematice: o serie de cazuri. Jurnalul de dependențe de comportament, 5(3), 529-532.CrossRefGoogle Academic
  6. Gola, M. și Potenza, MN (2018). Promovarea inițiativelor educaționale, de clasificare, tratament și politici: Comentariu la: Tulburarea compulsivă a comportamentului sexual în ICD-11 (Kraus și colab., 2018). Jurnalul de dependențe de comportament, 7(2), 208-210.CrossRefGoogle Academic
  7. Grubbs, JB, Exline, JJ, Pargament, KI, Volk, F. și Lindberg, MJ (2017). Utilizarea pornografiei pe internet, dependența percepută și luptele religioase / spirituale. Arhivele comportamentului sexual, 46(6), 1733-1745.CrossRefGoogle Academic
  8. Grubbs, JB, Perry, SL, Wilt, JA și Reid, RC (2018a). Probleme pornografice datorate incongruenței morale: un model integrativ cu o revizuire sistematică și meta-analiză. Arhivele comportamentului sexual.  https://doi.org/10.1007/s10508-018-1248-x.CrossRefPubMedGoogle Academic
  9. Grubbs, JB, Wilt, JA, Exline, JJ, Pargament, KI și Kraus, SW (2018b). Dezaprobare morală și dependență percepută de pornografia pe internet: o examinare longitudinală. Toxicomanie, 113(3), 496-506.  https://doi.org/10.1111/add.14007.CrossRefPubMedGoogle Academic
  10. Hallberg, J., Kaldo, V., Arver, S., Dhejne, C. și Öberg, KG (2017). O intervenție de grup a terapiei cognitiv-comportamentale pentru tulburarea hipersexuală: un studiu de fezabilitate. Jurnalul de medicina sexuala, 14(7), 950-958.CrossRefGoogle Academic
  11. Kafka, MP (2010). Tulburare hipersexuală: Un diagnostic propus pentru DSM-V. Arhivele comportamentului sexual, 39(2), 377-400.  https://doi.org/10.1007/s10508-009-9574-7.CrossRefPubMedGoogle Academic
  12. Klein, V., Rettenberger, M. și Briken, P. (2014). Indicatori auto-raportați de hipersexualitate și corelații acestuia într-un eșantion online feminin. Jurnalul de medicina sexuala, 11(8), 1974-1981.CrossRefGoogle Academic
  13. Kor, A., Fogel, Y., Reid, RC și Potenza, MN (2013). Ar trebui clasificată tulburarea hipersexuală ca dependență? Dependența sexuală și compulsivitatea, 20(1-2), 27-47.  https://doi.org/10.1080/10720162.2013.768132.CrossRefGoogle Academic
  14. Kraus, SW, Krueger, RB, Briken, P., primul, MB, Stein, DJ, Kaplan, MS, ... Reed, GM (2018). Tulburare compulsivă a comportamentului sexual în ICD-11. World Psychiatry, 1, 109-110.  https://doi.org/10.1002/wps.20499.CrossRefGoogle Academic
  15. Kraus, SW, Martino, S. și Potenza, MN (2016a). Caracteristicile clinice ale bărbaților interesați să caute tratament pentru utilizarea pornografiei. Jurnalul de dependențe de comportament, 5(2), 169-178.  https://doi.org/10.1556/2006.5.2016.036.CrossRefPubMedPubMedCentralGoogle Academic
  16. Kraus, SW, Meshberg-Cohen, S., Martino, S., Quinones, LJ și Potenza, MN (2015a). Tratamentul utilizării pornografiei compulsive cu naltrexonă: un raport de caz. American Journal of Psychiatry, 172(12), 1260-1261.  https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2015.15060843.CrossRefPubMedGoogle Academic
  17. Kraus, SW, Potenza, MN, Martino, S. și Grant, JE (2015b). Examinarea proprietăților psihometrice ale scalei obsesive-compulsive Yale – Brown într-un eșantion de utilizatori de pornografie compulsivă. Comprehensive Psychiatry, 59, 117-122.  https://doi.org/10.1016/j.comppsych.2015.02.007.CrossRefPubMedGoogle Academic
  18. Kraus, SW, Voon, V. și Potenza, MN (2016b). Ar trebui ca comportamentul sexual compulsiv să fie considerat o dependență? Toxicomanie, 111, 2097-2106.CrossRefGoogle Academic
  19. Moser, C. (2013). Tulburare hipersexuală: Căutarea clarității. Dependență sexuală și compulsivitate, 20(1-2), 48-58.Google Academic
  20. Raymond, NC, Grant, JE și Coleman, E. (2010). Augmentarea cu naltrexonă pentru tratarea comportamentului sexual compulsiv: o serie de cazuri. Analele psihiatriei clinice, 22(1), 56-62.PubMedGoogle Academic
  21. Reid, RC, Bramen, JE, Anderson, A. și Cohen, MS (2014). Mindfulness, dereglare emoțională, impulsivitate și pronostic la stres în rândul pacienților hipersexuali. Jurnalul de Psihologie Clinică, 70(4), 313-321.CrossRefGoogle Academic
  22. Volk, F., Thomas, J., Sosin, L., Jacob, V. și Moen, C. (2016). Religiositate, context de dezvoltare și rușine sexuală la utilizatorii de pornografie: un model de mediere în serie. Dependență sexuală și compulsivitate, 23(2-3), 244-259.CrossRefGoogle Academic
  23. Walton, MT și Bhullar, N. (2018). Comportamentul sexual compulsiv ca tulburare de control al impulsurilor: Se așteaptă datele studiilor pe teren [Scrisoare către editor]. Arhivele comportamentului sexual, 47, 1327-1331.CrossRefGoogle Academic
  24. Winters, J. (2010). Tulburare hipersexuală: o abordare mai prudentă [Scrisoare adresată editorului]. Arhivele comportamentului sexual, 39(3), 594-596.CrossRefGoogle Academic
  25. Organizatia Mondiala a Sanatatii. (2018). ICD-11 pentru statisticile privind mortalitatea și morbiditatea. Geneva: autor.Google Academic

Drepturi de autor informat