Tulburări de alimentație: o abordare psihoneuroimunologică evolutivă (2019)

Tulburările de alimentație sunt tulburări mintale severe, cu o patogeneză biopsihosocială și cu un cost de aproximativ 1 trilion de euro pe an numai în UE (Schmidt și colab., 2016). Ele pot deveni cronice și debilitante și sunt asociate cu rate de mortalitate semnificativ crescute (Schmidt și colab., 2016). Anorexia nervoasă, de exemplu, are cea mai mare rată de mortalitate a tuturor tulburărilor psihiatrice (5.10 decese la 1,000 de persoane afectate: Arcelus și colab., 2011). Este cunoscut faptul că tratamentul tulburărilor de alimentație este ineficient în comparație cu tratamentul altor tulburări mintale (Arcelus și colab., 2011; Murray și colab., 2019). Această ineficiență este evidențiată de faptul că tratamentele actuale sunt axate mai mult pe reducerea simptomelor, decât pe tratarea cauzei (cauzelor) subiacente a tulburărilor de alimentație. Motivul principal al ineficienței tratamentelor existente este, sincer, faptul că etiologia tulburărilor alimentare nu este înțeleasă în mod corespunzător (van Furth și colab., 2016; Frank și colab., 2019; Murray și colab., 2019). Avansele cunoștințelor științifice despre tulburările alimentare sunt necesare urgent.

Analizele complete ale unei trăsături sau a unui comportament sunt furnizate în mod ideal pe două niveluri diferite, dar complementare: (1) care este mecanism proxim care stă la baza trăsăturii: cum funcționează? - și (2) care este motiv final a evoluat: ce beneficii pentru fitness, dacă există, oferă organismului? (Bateson și Laland, 2013; Rantala și colab., 2018; Luoto și colab., 2019a). Integrăm aceste două niveluri de analiză și susținem că, fără a înțelege atât mecanismele apropiate, cât și cauzele finale, este dificil să prevenim tulburările alimentare și să găsim tratamente eficiente pentru acestea.

Cea de-a cincea ediție a Manualului de Diagnostic și Statistic al Tulburărilor Mintale (DSM-5) specifică trei tulburări de alimentație: anorexia nervoasă (AN), bulimia nervoasă (BN) și tulburarea alimentației binge (BED). În plus față de aceste trei tulburări, DSM-5 recunoaște importanța condițiilor de subzpoziție și a condițiilor atipice prin numirea a cinci subtipuri specifice Alte alimentații sau alimentație (OSFED) specificate:

1. Anorexie nervoasă atipică (adică, caracteristici anorexice fără greutate mică);

2. Bulimia Nervosa (cu frecvență joasă și / sau durată limitată);

3. Tulburare de mâncare cu binge (cu frecvență joasă și / sau durată limitată);

4. Tulburări de purificare;

5. Sindromul alimentar nocturn.

DSM-5 include, de asemenea, o categorie numită alimentație nespecificată sau tulburări de alimentație (UFED) care include persoane care nu se încadrează în niciuna din aceste cinci categorii sau pentru care nu există informații suficiente pentru a face un diagnostic OSFED specific (Asociația Americană de Psihiatrie, 2013).

Mai multe ipoteze evolutive au fost sugerate pentru explicarea tulburărilor alimentare. Analizăm în mod critic aceste ipoteze de nivel final (secțiunea „Ipoteze psihologice evolutive existente pentru tulburarea alimentației”) și le sintetizăm cu o nouă explicație apropiată a mecanismelor fiziologice care stau la baza tulburărilor de alimentație (secțiunea „Un model psioneuroimunologic al tulburărilor de alimentație”). Modelul nostru psihoneuroimunologic sugerează că tulburările alimentare nu sunt boli separate - în schimb, ele formează un continuum. Pe baza variației în stările bio-comportamentale ale pacienților, modelul continuu explică de ce „tulburările alimentare nespecificate” este un diagnostic comun (11–50.8% din cazuri: Machado și colab., 2013; Caudle și colab., 2015; Mancuso și colab., 2015) și de ce diagnosticul pacientului se poate schimba între tulburările de alimentație în timp (secțiunea „Surse ale diferențelor individuale în răspunsurile la competiția intrasexuală”). Modelul oferă o explicație pentru constatarea că tulburările de alimentație sunt deseori comorbide cu alte tulburări mentale (secțiunea „Comorbiditatea tulburărilor de alimentație”): conform modelului nostru, această transmisie partajată este mediată de vulnerabilitatea la neuroinflamări și reacția la stres (secțiunea „Factori de risc” pentru tulburări de mâncare ”). Modelul nostru psihoneuroimunologic ne conduce la sugerarea de tratamente (secțiuni „Tratamente cu tulburări de alimentație bazate pe psioneuroimunologie” și „Prevenirea la nivel final a tulburărilor de alimentație”), informate printr-o înțelegere sintetică a mecanismelor de proximitate și a cauzelor finale. Aceste tratamente au potențialul de a oferi progrese semnificative asupra tratamentelor curente de tulburare a alimentației, care sunt analizate în secțiunea „Tratamentul actual al tulburărilor de alimentație”.

Ipoteze psihologice evolutive existente pentru tulburările alimentare

Există șase ipoteze evolutive existente pentru cauzarea finală a tulburărilor alimentare. Ipoteza evolutivă principală pentru BN și BED este (1) ipoteza genotipului înflăcărat. Aceasta sugerează că mâncarea cu chef este o adaptare psihologică (vezi de ex. Lewis și colab., 2017 pentru o discuție despre adaptările psihologice) care au apărut deoarece depozitele de energie în plus au fost de protecție în istoria evolutivă a speciei noastre: au contribuit la evitarea malnutriției, au ajutat supraviețuirea în timpul foametelor și reproducerea reglementată (Chakravarthy și Booth, 2004; Wells, 2006). Într-o extindere a acestei ipoteze, punct de intervenție dublă modelul prezintă că corpul are puncte de setare superioare și inferioare pentru nivelul de adipozitate a corpului; dacă acestea sunt depășite, mecanismele de feedback fiziologic sunt declanșate (Speakman și colab., 2011; Speakman, 2018). Punctul minim stabilit pentru adipozitate este necesar pentru a evita înfometarea, în timp ce valoarea maximă stabilită este determinată de riscul prădării. Pe măsură ce riscul predării a scăzut, genele care codifică valoarea maximă stabilită au devenit mai frecvente, iar mai puține persoane reduc aportul caloric pentru a preveni creșterea în greutate (Speakman și colab., 2011).

(2) ipoteza concurenței intrasexuale (Abed, 1998) sugerează că cauza finală a tulburărilor de alimentație este concurența intensă intrasexuală pentru parteneri. Această ipoteză recunoaște că forma corpului unei femei este un indicator al istoriei ei de reproducere, a potențialului de reproducere și a valorii mate, semnalate parțial de raportul între talie și șold și de masa corporală (IMC) (Andrews și colab., 2017; Del Zotto și Pegna, 2017). Pe măsură ce femeile îmbătrânesc și / sau se reproduc, au tendința de a câștiga masa corporală și de a pierde forma corpului de clepsidră (Butovskaya și colab., 2017) care este o trăsătură de dorit sexual pentru bărbați (de ex. Bovet, 2019). Fereastra de reproducere a femeilor este finită, motiv pentru care bărbații au evoluat într-o preferință pentru semne de fertilitate și tinerețe (Sohn, 2016; Lassek și Gaulin, 2019). Acest lucru poate duce la concurența femeilor între ele pentru atenția bărbaților prin apariția unei tinerețe subțiri: valoarea reproductivă a femeilor, la urma urmei, este asociată cu tinerețea, iar tinerețea este asociată cu slăbiciunea (Abed, 1998; Lassek și Gaulin, 2019).

Ipoteza concurenței intrasexuală este în conformitate cu studiile care arată că preferințele bărbaților pentru corpurile femeilor pot varia de la un mediu și la o societate la alta (cf. Furnham și Baguma, 1994; Tovee și colab., 2006). Plumpness poate fi un indicator al fertilității mai mari în țările în care malnutriția este frecventă; în cazul populațiilor bine hrănite, în schimb, oboseala relativă este asociată cu îmbătrânirea și fertilitatea redusă (de ex. Tovee și colab., 2006). Ipoteza concurenței intrasexuale sugerează că prevalența crescută a tulburărilor de alimentație în societățile occidentale este rezultatul unei concurențe intensificate intrasexual între femei și / sau a abundenței relative de alimente (Abed și colab., 2012; Baumeister și colab., 2017; Nettersheim și colab., 2018).

Există o serie de factori care intensifică concurența intrasexuală (Abed și colab., 2012): (a) scăderea fertilității duce la o conservare crescută a aspectului nubil la femeile în vârstă; (b) în societățile occidentale moderne, femeile au o capacitate mai mare de a-și regla comportamentul reproducător (cu interferențe minime de la rudenie); (c) există un număr neobișnuit de mare de femei tinere și cu aspect tineresc, adică potențiale concurente, în orașele moderne, în comparație cu condițiile ancestrale ale oamenilor; (d) mass-media oferă imagini ale concurenților atractivi; (e) hrana este abundentă și populațiile sunt bine hrănite, astfel încât creșterea în greutate și deteriorarea formei nubile sunt caracteristici concomitente tipice ale înaintării vârstei; (f) instabilitatea crescândă a căsătoriilor și prevalența divorțurilor a determinat atât bărbații cât și femeile să revină în mod repetat pe piața împerecherii; (g) datorită apariției medicamentului modern și a speranței crescute de viață (adică a unui număr crescut de femei post-menopauză), tineretul a devenit unul dintre factorii determinanți principali ai valorii de sex feminin (revizuit în Abed și colab., 2012, A se vedea, de asemenea, Baumeister și colab., 2017; Saunders și Eaton, 2018; Lassek și Gaulin, 2019; Luoto, 2019a).

Un studiu realizat în 26 de țări cu peste 7,000 de participanți a constatat că o formă subțire a corpului era preferată în zonele cu un nivel socioeconomic ridicat și că expunerea la medii are o asociere semnificativă cu greutatea corporală ideală (Swami și colab., 2010). În plus, Swami și colab. (2010) a descoperit că femeile considerau în mod constant că cifrele feminine mai subțiri sunt mai atractive decât ceea ce credeau bărbații. Baumeister și colab. (2017) a raportat că, cu cât femeile au considerat că piața locală de împerechere are o lipsă de bărbați, cu atât mai mult își doreau să fie subțiri și cu atât au mai multe semne de nemulțumire corporală. Aceste descoperiri susțin ideea că concurența intrasexuală în rândul femeilor determină căutarea femeilor de subțire.

Mai mult sprijin pentru rolul ipotezat al concurenței intrasexuale din spatele tulburărilor de alimentație vine din „anorexia inversă” care afectează culturistii bărbați (Pope și colab., 1993) și poate determina nemulțumirea corpului mai general la băieți și bărbați (Karazsia și colab., 2017). Persoanele afectate exprimă convingerea că sunt prea mici, în ciuda faptului că sunt musculare, de aceea au o imagine corporală distorsionată. Muscularitatea și dimensiunea mare a corpului oferă avantaje clare în competiția bărbați-bărbați la om ca la alte mamifere; muscularitatea poate să fi fost și o trăsătură atractivă sexual pentru femei din istoria noastră evolutivă, selecția sexuală acționând asupra trăsăturii chiar și la bărbații din prezent (Frederick și Haselton, 2007; Sell ​​și colab., 2017).

Datorită concurenței intensificate și a celorlalți factori evolutivi inediți menționați mai sus, majoritatea femeilor din lumea occidentală sunt nemulțumite de dimensiunea și forma corpului lor, iar jumătate din fetele adolescente încearcă să-și controleze greutatea (Neumark-Sztainer, 2005). Studiile experimentale au arătat că, chiar și în absența unor concurențe legate de atractivitate și subțire, legate de concurență, motivele de statut intrasexual sunt capabile să declanșeze atitudini alimentare care seamănă cu tulburările de alimentație la femeile tinere (Li și colab., 2010; Castellini și colab., 2017). Un efect similar nu se observă la bărbații heterosexuali (Li și colab., 2010). Mai mult, tulburările alimentare sunt mult mai frecvente în rândul bărbaților homosexuali decât la bărbații heterosexuali (Li și colab., 2010; Calzo și colab., 2018). O explicație potențială pentru aceste descoperiri este că concurența intrasexuală la bărbații homosexuali este concentrată pe atractivitatea fizică, deoarece bărbații homosexuali știu că semnalele de tinerețe și atractivitatea fizică sunt preferințe partenere importante pentru alți bărbați homosexuali (Li și colab., 2010). De asemenea, bărbații homosexuali răspund la concurența de statut intrasexual cu atitudini negative asupra alimentației și percepții mai proaste despre propria imagine a corpului (Li și colab., 2010).

Dacă concurența intrasexuală este un factor semnificativ în dezvoltarea tulburărilor de alimentație, persoanele care sunt în special orientate spre atingerea statutului social legat de împerechere ar avea un risc mai mare de a avea tulburări alimentare. Într-adevăr, tulburările alimentare sunt declanșate cel mai adesea în jurul vârstei în care concurența intrasexuală este cea mai puternică (Li și colab., 2010). În plus, s-a demonstrat că fetele de la școli cu proporții mari de elevi au o probabilitate ridicată de a dezvolta tulburări de alimentație (Bould și colab., 2016), ceea ce sugerează că un mediu concurențial intrasexual mai mare crește prevalența tulburărilor alimentare (cf. Baumeister și colab., 2017; Saunders și Eaton, 2018).

Tulburările de alimentație sunt adesea contagioase social în grupurile de prietenie și se pot răspândi în mediul școlar (Bould și colab., 2016). De exemplu, dacă prietenii cuiva au un IMC scăzut din cauza tulburărilor (alimentelor) alimentare, s-ar putea percepe propriul corp ca fiind relativ mare, ceea ce duce la insatisfacție corporală mai mare și o probabilitate mai mare de a dezvolta tulburări alimentare. Această etiologie sociodezvoltată a tulburărilor de alimentație este susținută de constatările că în școlile cu proporții mai mari de fete subponderale, alte fete sunt mai susceptibile să încerce să piardă din greutate corporală (Mueller și colab., 2010).

Există, de asemenea, alte ipoteze care au primit mai puțin sprijin empiric, cum ar fi (3) ipoteza de suprimare a reproducerii, ceea ce sugerează că AN este o încercare adaptativă la reprimarea reproducerii de către femeile afectate (Wasser și Barash, 1983; Surbey, 1987; Voland și Voland, 1989). (4) ipoteza de manipulare parentală sugerează că AN este menținută prin selecția de rude: părinții manipulează descendenții de sex feminin pentru a facilita o schimbare strategică a investițiilor reproductive între frați (Voland și Voland, 1989). (5) suprimarea reproducerii prin ipoteza femeilor dominante consideră că AN este o manifestare a suprimării reproductive a femelelor subordonate de către femele dominante în timpul procesului de concurență reproductivă feminin-feminin (Mealey, 2000). (6) adaptat pentru a fugi de ipoteza foametei sugerează că simptomele AN (cum ar fi hiperactivitatea și restricționarea alimentației) au permis migrarea în timpul foametei în zonele cu alimente mai abundente (Guisinger, 2003).

Aceste ipoteze sunt axate pe AN, lăsând alte tulburări alimentare, în special BED, fără o explicație. Ipotezele 3–5 nu explică complet de ce apar și tulburările alimentare la bărbați. De asemenea, nu reușesc să explice de ce orientarea sexuală influențează probabilitatea de a avea tulburări alimentare (Li și colab., 2010; Calzo și colab., 2018). Cercetările existente nu oferă niciun sprijin pentru ideea că persoanele cu anorexie nervoasă ar fi persoane subordonate social care adoptă o „strategie de pierdere” (Faer și colab., 2005). Majoritatea ipotezelor enumerate mai sus se bazează pe ideea că tulburările alimentare sunt adaptări evolutive.

Spre deosebire de celelalte ipoteze, ipoteza concurenței intrasexuală nu presupune că tulburările alimentare sunt adaptări. În plus, nu se aplică numai AN, dar vede întregul spectru al tulburărilor alimentare ca o consecință patologică a unei nepotriviri între adaptările femeilor pentru concurența intrasexuală și mediul modern în care aceste adaptări se deranjează. În ciuda puterii explicative a ipotezei concurenței intrasexuale, munca prealabilă asupra ipotezei a fost insuficient formulată pentru a da o explicație completă asupra originilor evolutive ale tulburărilor de alimentație. Prin urmare, o extindem cu nepotrivire ipoteză a tulburărilor alimentare.

Ipoteza nepotrivită a tulburărilor alimentare

Obezitatea la scară largă este o noutate evolutivă. Evoluția culturală umană a condus într-o situație în care cantități mari de dens energetic și hipercompensant gustativ alimentele sunt disponibile pentru majoritatea indivizilor din țările dezvoltate (Lindeberg, 2010; Putere, 2012; Rozin și Todd, 2015; Corbett și colab., 2018). Extragerea energiei din mediu nu implică un cost energetic substanțial pentru majoritatea oamenilor moderni care trăiesc în societățile dezvoltate. Abundența energetică actuală de care se bucură populațiile moderne dezvoltate este o noutate evolutivă: oamenii ancestrali au fost obligați (în medie) să cheltuiască cantități mai mari de energie pentru a dobândi resurse alimentare decât oamenii moderni. Acest simplu dezechilibru energetic (calorii în> calorii) a dus la o epidemie de obezitate și o serie de probleme moderne de sănătate (Lindeberg, 2010; Putere, 2012; Corbett și colab., 2018), inclusiv cu sănătatea mintală (Milaneschi și colab., 2018; Rantala și colab., 2018).

Oamenii au o suită sofisticată de mecanisme (module) psihologice evoluate responsabile de aportul alimentar (Regele, 2013; Al-Shawaf, 2016; Rolls, 2017; Dragoste și Sulikowski, 2018) și o altă suită de mecanisme (module) responsabile de împerechere (Weekes-Shackelford și Shackelford, 2014; Luoto, 2019a, b). Mediile actuale cu abundență relativă de energie (Lindeberg, 2010; Putere, 2012) au creat un conflict evolutiv inedit între modulele psihologice responsabile de aportul alimentar și împerecherea. Pe de o parte, oamenii sunt evoluați pentru a profita din plin de prezența alimentelor (Chakravarthy și Booth, 2004; Regele, 2013; Al-Shawaf, 2016); pe de altă parte, oamenii sunt evoluați pentru a semnaliza potențialul lor de reproducere prin ornamente sexuale fenotipice (Sugiyama, 2015; Lassek și Gaulin, 2019). Evoluția culturală a creat pentru prima dată în istoria evoluției umane o situație în care aceste adaptări psihologice sunt în contradicție pe scară largă unele cu altele. Astfel, nepotrivire ipoteză a tulburărilor alimentare recunoaște noua situație în care mecanismele psihologice co-adaptate anterior ale aportului și împerecherii alimentelor devin antagonice. Acest antagonism creează o situație în care un individ este rupt între stimulente opuse: recompense alimentare și recompense de împerechere. Prezentarea simultană a problemelor de adaptare conflictuale constituie un metaproblem adaptativ (Al-Shawaf, 2016). Antagonismul fundamental potrivit căruia abundența alimentelor este densă și răsplătitoare senzorial (Lindeberg, 2010; Rozin și Todd, 2015) a provocat între motivele de împerechere și recompensele alimentare determină un astfel de metaproblem adaptativ la oamenii contemporani, manifestându-se în cele din urmă în diverse tulburări alimentare.

Ipoteza nepotrivită ar putea fi falsificată arătând că tulburările de alimentație sunt la fel de răspândite în societățile tradiționale de vânători-culegători ca și în societățile dezvoltate moderne. Stilurile de subzistență vânător-culegător sunt oarecum comparabile cu condițiile mediului uman de adaptare evolutivă (de ex. Al-Shawaf, 2016; Lewis și colab., 2017). Nu suntem conștienți de nicio dovadă privind existența AN, BN și BED în societățile vânător-culegător - dimpotrivă, foamea pare a fi un aspect omniprezent al societăților moderne de vânători-culegători (revizuit în Al-Shawaf, 2016).

Ipoteza nepotrivită este susținută indirect de cercetările animale care nu sunt umane, care au demonstrat că obezitatea devine o problemă semnificativă numai atunci când oamenii țin animale în captivitate (Putere, 2012). Captivitatea reprezintă o condiție analoagă în mod evolutiv pentru animalele non-umane, așa cum o fac stilurile de viață sedentare moderne pentru oameni (Williams, 2019), ceea ce duce la o prevalență substanțial crescută a fenotipurilor obeze în ambele circumstanțe (Putere, 2012). Aceste descoperiri evidențiază utilitatea încadrării tulburărilor de alimentație în contextul ipotezei evolutive nepotrivite, pe care o propunem ca o extensie necesară la ipoteza concurenței intrasexuală. În afară de tulburările alimentare, ipoteza nepotrivită explică și epidemii moderne ale mai multor boli netransmisibile, cum ar fi diabetul de tip 2, boala coronariană (Corbett și colab., 2018) și multe alte probleme de sănătate mintală (Li și colab., 2018; Rantala și colab., 2018).

Un model psihoneuroimunologic al tulburărilor de alimentație

Concurență intrasexuală pentru subțire și metaproblemul adaptativ care rezultă din abundența de alimente care sunt satisfăcătoare senzorial și dens din punct de vedere caloric (Regele, 2013; Rozin și Todd, 2015) par să ofere o explicație finală plauzibilă pentru urmărirea slăbiciunii la femeile care trăiesc în societăți dezvoltate. Cu toate acestea, aceste ipoteze nu explică de ce doar o parte din femei și bărbați homosexuali dezvoltă tulburări alimentare. În plus, ipotezele nu explică de ce unii oameni dezvoltă o obsesie atât de puternică de a pierde în greutate, încât se înfometează până la moarte, în timp ce alții mănâncă și devin supraponderali. De asemenea, ipotezele nu reușesc să explice existența unei AN-non-grase fobice (vezi secțiunea „Tulburări de autoimunitate și alimentație”).

Progresul științific depinde de o bună potrivire între teorie și dovezi empirice (Mathot și Frankenhuis, 2018). Această potrivire lipsește în prezent între teoria psihiatriei evolutive și dovezi clinice privind tulburările alimentare. Prin urmare, prezentăm existența unor mecanisme de proximitate care explică variația dintre individ și în interiorul individului în tulburările de alimentație, îmbunătățind în continuare potrivirea dintre teorie și constatările empirice. Vă propunem un nou model care să explice concluziile că (1) concurența intrasexuală intensificată duce la tulburări alimentare doar într-o proporție mică de femei; (2) acest grup de femei poate dezvolta diferite tulburări de alimentație care implică rezultatele fenotipice opuse de subțire și obezitate extremă; și (3) diagnosticul pacientului se poate schimba între tulburările de alimentație în timp.

Tulburări de alimentație și tulburare obsesivă compulsivă

Conform criteriilor de diagnostic, obsesia pentru exerciții fizice, aspect și alimente sunt frecvente în tulburările alimentare (Asociația Americană de Psihiatrie, 2013). Aceste obsesii duc la disconfort emoțional și la dezvoltarea unor serii de comportamente precum verificarea greutății, exercitarea, purjarea sau postul. Pe lângă aceste simptome clasice ale tulburărilor de alimentație, multe alte trăsături obsesiv-compulsive, cum ar fi îndoiala, verificarea și nevoia de simetrie și exactitate sunt mult mai frecvente la pacienții BN și AN decât la grupurile de control psihiatric (Cassidy și colab., 1999). Unii pacienți cu tulburări alimentare au ritualuri de verificare vizuală sau tactilă, cum ar fi atingerea repetată a părților corpului sau vizualizarea formei corpului în oglindă (Legenbauer și colab., 2014). Astfel, comportamentele bolnavilor cu tulburări alimentare au multe asemănări cu comportamentele TOC (Bastiani și colab., 1996; Garcia-Soriano și colab., 2014). Într-un studiu multigenerațional suedez și familial, care a inclus 19,814 participanți cu un diagnostic de TOC și 8,462 cu AN (6.4% bărbați), s-a constatat că femeile cu TOC aveau un diagnostic de 16 ori de AN, în timp ce bărbații cu TOC aveau un 37 -plasează riscul crescut (Cederlof și colab., 2015). AN și BN sunt, de asemenea, asociate cu trăsături de personalitate legate de TOC, cum ar fi perfecționismul și nevrotismul (Cassidy și colab., 1999; Anderluh și colab., 2003; Halmi și colab., 2005; Altman și Shankman, 2009). În plus, AN este mai frecventă la rudele neafectate ale indivizilor cu TOC, comparativ cu rudele controalelor potrivite, ceea ce sugerează factori de risc genetic partajați (Kaye și colab., 1993). În consecință, o meta-analiză GWAS a găsit o corelație genetică între fenotipurile AN și OCD (Anttila și colab., 2018).

Un studiu recent cu tomografie cu emisie de pozitron (PET) a descoperit neuroinflamarea la pacienții cu TOC; în special, au activitate microglie crescută în creierul lor (Attwells și colab., 2017). Distresul asociat cu prevenirea comportamentelor compulsive este puternic corelat cu neuroinflamarea în cortexul orbitofrontal (Attwells și colab., 2017). Este probabil ca neuroinflamările să provoace o cascadă de evenimente biochimice care să conducă la o regregare a neurohormonilor, neuropeptidelor și neurotransmițătorilor care provoacă simptome de TOC. Cu toate acestea, cercetarea anterioară (Attwells și colab., 2017) nu a fost în măsură să explice de ce pacienții cu TOC au neuroinflamări.

Deși obsesiile în TOC provoacă stres semnificativ pentru pacienți, stresul în sine pare să joace un rol important și în debutul TOC (Toro și colab., 1992; Behl și colab., 2010; Adams și colab., 2018). Stresul declanșează simptomele TOC și le crește frecvența și severitatea (Findley și colab., 2003). Studiile experimentale la animale non-umane au arătat că stresul crește neuroinflamarea și crește activitatea microgliei (revizuită în Calcia și colab., 2016). Astfel, stresul cronic poate fi o sursă a neuroinflamării care apare în fenotipul TOC. Deoarece stresul și activarea axei HPA au un rol atât de important în TOC (Sousa-Lima și colab., 2019), se poate aștepta o asociere similară cu stresul și simptomele tulburării alimentare.

Tulburări alimentare și stres

Persoanele cu BN și AN încearcă să slăbească pentru a întâmpina „idealul de frumusețe” și pentru a persista în competiția intrasexuală pentru subțire (cf. Abed, 1998). Pacienții AN și BN răspund la concurență prin niveluri ridicate de hormoni de stres, care devin cronici în timp (vezi Soukup și colab., 1990; Rojo și colab., 2006). Stresul poate fi cauzat de presiunile colegilor și societății de a avea „tipul de corp perfect” (Castellini și colab., 2017), în timp ce sentimentele de rușine și vinovăție despre imaginea de sine pot determina indivizii să continue într-un ciclu vicios de stres. Unii pacienți cu AN au identificat retrospectiv că comentariile negative despre greutatea lor corporală au fost evenimentul declanșator al AN (Dignon și colab., 2006). În special în sporturile în care greutatea corporală scăzută este un factor competitiv, cerințele de subțire pot declanșa o tulburare alimentară (Joy și colab., 2016; Arthur-Cameselle și colab., 2017). Același lucru este valabil și în lumea modei, dansului și baletului (Marquez, 2008). Cerința de a pierde în greutate în sport și modă poate provoca insatisfacție corporală și stres social (cf. Castellini și colab., 2017).

Cercetări retrospective asupra pacienților cu AN și BN au identificat șase alte evenimente declanșatoare pentru tulburări alimentare: (1) tranziții școlare, (2) decesul unui membru al familiei, (3) schimbări de relație, (4) tranziții la domiciliu și locul de muncă, (5) boală / spitalizare și (6) abuz, agresiune sexuală sau incest (Berge și colab., 2012). Frecvent pentru toate aceste evenimente declanșatoare este faptul că sunt cunoscute pentru a crește stresul. Prin urmare, DSM-5 afirmă că debutul AN este adesea asociat cu evenimente de viață stresante (Asociația Americană de Psihiatrie, 2013).

Stresul cronic este cunoscut pentru reglarea sistemului imunitar (analizat în Stanton și colab., 2018; Rohleder, 2019). Studiile efectuate la oameni și la alte animale au arătat că stresorii sociali sunt declanșatori deosebit de puternici ai producției de citokine proinflamatorii care pot promova inflamații periferice de grad scăzut și neuroinflamare. Respingerea socială la om este asociată cu niveluri crescute de factor de necroză tumorală (TNF-α) și interleucină-6 (IL-6) (Slavich și colab., 2010). În consecință, o metaanaliză care a inclus 23 de studii a constatat că pacienții cu AN au un nivel semnificativ crescut de TNF-α și IL-6, ceea ce sugerează că pacienții cu AN au un sistem imunitar reglementat (Dalton și colab., 2018). Cu toate acestea, studiile nu au fost în măsură să excludă posibilitatea apariției de IL-6 crescută din cauza scăderii în greutate. Deoarece IL-6 stimulează lipoliza (Wedell-Neergaard și colab., 2019), nu este clar dacă nivelurile crescute de IL-6 sunt cauzate de malnutriție sau inflamație sau de ambele. Cu toate acestea, Dalton și colab. (2018) a descoperit că pacienții cu AN au, de asemenea, niveluri ridicate de IL-15. IL-15 este asociat cu neuroinflamarea (Pan și colab., 2013), sugerând o legătură între AN și neuroinflamare.

Ca și în cazul pacienților cu AN (Solmi și colab., 2015; Dalton și colab., 2018), persoanele cu TOC au, de asemenea, un nivel crescut de TNF-a și IL-6 (Konuk și colab., 2007). Întrucât pacienții cu AN și BN sunt adesea diagnosticați cu TOC (și din moment ce pierderea în greutate devine o obsesie puternică pentru ei), ipotezăm că neuroinflamarea declanșată de stresul cronic stă la baza AN și BN - așa cum se întâmplă cu TOC (cf. Attwells și colab., 2017). Dovezi indirecte pentru această ipoteză provin din observații conform cărora 74% dintre pacienții cu AN și BN suferă de migrenă (Brewerton și George, 1993; Brewerton și colab., 1993; D'Andrea et al., 2009), care este o boală neuroinflamatorie (Malhotra, 2016). Deoarece înfometarea este cunoscută pentru a crește nivelul hormonilor de stres (Naisbitt și Davies, 2017), se pare că înfometarea auto-indusă poate consolida obsesia indusă de stres pentru a pierde în greutate la pacienții cu AN. Această buclă de feedback poate crea un ciclu vicios care poate fi dificil de oprit și care poate crește până la niveluri care pot pune viața în pericol. Interesant este că cortizolul cu hormoni de stres care este reglat la pacienții AN (vezi vezi) Soukup și colab., 1990; Rojo și colab., 2006) este unul dintre hormonii care crește gluconeogeneza la om. Gluconeogeneza este procesul de sinteză a glucozei din organism din proteine ​​sau grăsimi, pentru a fi utilizat ca energie de către organism (Khani și Tayek, 2001). Prin creșterea nivelului de hormoni de stres, gluconeogeneza poate crește neuroinflamarea în timpul dietei și înfometării la pacienții cu AN.

Studiile experimentale la om și alte animale au arătat că citokinele proinflamatorii reduc pofta de mâncare și pot provoca anorexie indusă de boală (Dantzer, 2009). Sistemul de recompensare mezolimbic, care procesează motivația apetitivă și valoarea hedonică a alimentelor, nu funcționează la fel de eficient la pacienții cu AN, precum la controale sănătoase sau la cei cu alte tulburări alimentare (Ceccarini și colab., 2016). Astfel, alimentația nu poate constitui o experiență la fel de hedonică pentru pacienții cu AN, așa cum se întâmplă pentru persoanele neafectate (cf. Stanton și colab., 2018). Acest declin hedonic poate contribui parțial la eficiența dietei pacienților cu AN, în timp ce majoritatea dieterilor sănătoși nu reușesc în eforturile lor (vezi Mann și colab., 2007).

Binge Minge și stres

Ca și în cazul BN și AN, considerăm că, în multe cazuri, BED este declanșat de concurența intrasexuală pentru subțire. Dovezi indirecte pentru această ipoteză sunt date de constatările care arată că pacienții cu BED au o stimă de sine scăzută, o nemulțumire generală a corpului (Pearl și colab., 2014) și stres psihic crescut (Castellini și colab., 2017; Mustelin și colab., 2017). Sunt predispuși să-și supraestimeze greutatea și să-și vadă forma corpului într-o lumină negativă (Pearl și colab., 2014). În ciuda intențiilor de pierdere în greutate, pacienții cu BED ajung să mănânce și să câștige mai multă greutate, ducând adesea la obezitate. Castellini și colab. (2017) a raportat că mâncarea cu binge a fost asociată cu stima de imagine a corpului disfuncțional și cu o suferință sexuală mai mare la o populație non-clinică de femei, susținând în continuare ipoteza noastră că BED este declanșat de concurența intrasexuală pentru subțire. Această ipoteză ar putea fi contestată arătând că simptomele BED sunt un efect al BED și nu cauza acesteia. Cu toate acestea, un studiu care a comparat persoanele cu greutate normală BED și persoanele obeze BED a descoperit că cele cu greutate normală aveau un efort mai puternic de a pierde în greutate decât cele obeze (Goldschmidt și colab., 2011). Nu au existat diferențe între grupuri în supraevaluarea formei sau a greutății, ceea ce sugerează că aceste simptome nu sunt cauzate de obezitate comorbidă (Goldschmidt și colab., 2011).

În timp ce mulți oameni își pierd pofta de mâncare atunci când se simt puternic stresați, chiar și un stresor psihic ușor sau un episod afectiv negativ poate declanșa alimentație la pacienții cu BED sau BN (Masheb și colab., 2011). De obicei, stresul activează sistemul nervos simpatic și răspunsul corpului la luptă sau zbor. În aceste condiții, factorul de eliberare a corticotropinei (CRF) suprimă pofta de mâncare afectând sistemul digestiv și scăzând senzația de foame. Acesta este motivul pentru care persoanele cu BED nu se confruntă cu poftă de binge și mâncare cu chefuri în timpul stresului acut, ci în intimitatea caselor lor și când sunt singuri cu mult timp după ce stresorul acut a scăzut (Masheb și colab., 2011). Binge eating poate fi privit ca o modalitate de a „scăpa” de la o stare emoțională negativă aversivă (Burton și Abbott, 2019).

Pacienții cu BED și BN au o dorință expresă de a pierde în greutate și, prin urmare, este important să înțelegem de ce le este atât de dificil să reziste la consumul de chef. Motivul ar putea sta în practica lor de dietă. La șobolanii cu restricții calorice, s-a demonstrat că stresul psihologic declanșează episoade de mâncare înfiorătoare, dacă subiecții au posibilitatea de a mânca alimente care au un conținut mare de zahăr și grăsimi (Hagan și colab., 2002, 2003). De asemenea, stresul la nivel de picior cu restricție de calorii determină șobolanii să consume de două ori cantitatea normală de alimente (Boggiano și colab., 2005). Șobolanii cu restricții alimentare care sunt stresați experimental dezvoltă inflamații în regiunile creierului discrete care reglează direct sau indirect aportul de alimente; acești șobolani dezvoltă, de asemenea, comportamente alimentare asemănătoare cu binge (Alboni și colab., 2017). În mod corespunzător la subiecții umani, stresul psihologic poate declanșa alimentația în alimentație sănătoasă dacă este disponibilă alimente extrem de plăcute (Oliver și Wardle, 1999, A se vedea, de asemenea, Castellini și colab., 2017; Klatzkin și colab., 2018).

O evaluare a stării psihofiziologice a pacienților oferă o perspectivă suplimentară asupra BED. Pacienții cu BED au o mai mare reacție la stres decât controalele (Klatzkin și colab., 2018). Pacienții cu BED se pot transforma în alimentația mai ușoară decât controlul, tocmai datorită capacității lor ridicate de reacție la stres (cf. Klatzkin și colab., 2018). Unul dintre motivele pentru reacția ridicată la stres poate fi inflamația cauzată de țesutul adipos visceral (Shields și colab., 2017; Krams și colab., 2018; Rohleder, 2019). Deși stresorii psihosociali sunt prezenți în viața majorității oamenilor, abilitățile de autoreglare protejează indivizii împotriva rezultatelor negative ale sănătății care sunt frecvent cauzate de stres (Evans și Fuller-Rowell, 2013; Shields și colab., 2017). Dovezile acumulare sugerează, totuși, că inflamația poate provoca modificări bio-comportamentale pe scară largă care promovează eșecul de autoreglare (Shields și colab., 2017). Pacienții cu BED au valori CRP sensibile cu 88% mai mari decât controalele potrivite pentru greutatea corporală, ceea ce sugerează că pacienții cu BED au inflamații severe în corpul lor (Succurro și colab., 2015). Prin urmare, inflamația periferică poate reduce capacitatea de autoreglare (Shields și colab., 2017) la pacienții cu BED și crește în continuare capacitatea de reacție la stres. Acest lucru se datorează faptului că citokinele proinflamatorii produse de celulele imune sau adipocite sunt cunoscute pentru a stimula axa HPA (Yau și Potenza, 2013). Această legătură mecanicistă poate provoca un ciclu vicios, care duce la obezitate (cf. Shields și colab., 2017; Milaneschi și colab., 2018) și, după cum sugerăm, la BED. Inflamația periferică este un potențial mecanism cauzal care explică de ce tulburările de dispoziție sunt atât de frecvente la pacienții cu BED: inflamația, de exemplu, crește probabilitatea ca o schimbare de dispoziție adaptativă să se transforme în depresie clinică inadaptată (cf. Luoto și colab., 2018; Rantala și colab., 2018). Factorii genetici pot crește și mai mult comorbiditatea între aceste tulburări (așa cum este revizuit în secțiunea „Factorii de risc pentru tulburările de alimentație”).

Neurochimia Anorexiei Nervoase și Bulimiei Nervoase

Serotonina (5-hidroxitriptofan) este cunoscută că influențează controlul impulsurilor, obsesionalitatea, starea de spirit și pofta de mâncare (Bailer și Kaye, 2011; Dalley și Roiser, 2012; Garcia-Garcia și colab., 2017). Tratamentele care reglementează activitatea serotonergică tind să reducă consumul de alimente, în timp ce tratamentele care reglează activitatea serotonergică cresc consumul alimentar și promovează creșterea în greutate (revizuit în Bailer și Kaye, 2011, A se vedea, de asemenea, Alonso-Pedrero și colab., 2019). Studiile efectuate asupra pacienților cu AN au raportat disfuncții ale sistemului serotonergic (analizate în Bailer și Kaye, 2011; Riva, 2016). Interesant este că IL-15 este reglementat la pacienții cu AN (Dalton și colab., 2018) și studiile efectuate pe șoareci au arătat că IL-15 reglementează sistemul serotonergic (Wu și colab., 2011; Pan și colab., 2013).

În faza acută a AN (când indivizii sunt subponderali), pacienții au niveluri semnificativ mai mici de metaboliți ai serotoninei în lichidul cefalorahidian decât controalele sănătoase (Kaye și colab., 1984, 1988). De asemenea, au răspuns la prolactină înțeles la medicamente cu activitate de serotonină și reduse ³Legarea la H-imipramine, ceea ce sugerează în continuare activitate serotonergică redusă (Bailer și Kaye, 2011). Deoarece serotonina este sintetizată dintr-un aminoacid numit triptofan, un aminoacid esențial care trebuie obținut din alimente, cea mai plauzibilă explicație a metabolismului scăzut al serotoninei la pacienții cu AN în timpul fazei acute a bolii este aceea că rezultă din înfometare / dietă (Kaye și colab., 2009; Haleem, 2012). În schimb, indivizii care și-au revenit din AN au niveluri ridicate de serotonină (Kaye și colab., 1991). Un studiu experimental a descoperit că o reducere a triptofanului alimentar a redus anxietatea și starea de spirit crescută la femeile cu AN, dar nu a avut efect asupra femeilor de control (Kaye și colab., 2003).

Se știe că pacienții cu AN au un nivel ridicat de anxietate, obsesionalitate și evitarea daunelor atât premorbid, cât și după recuperare. De asemenea, pot avea niveluri mai ridicate de serotonină premorbitor, ceea ce duce la o stare disforică (Bailer și Kaye, 2011). Kaye și colab. (2009) a sugerat că dieta / înfometarea face ca pacienții cu AN să se simtă mai bine prin scăderea activității serotonergice în creier. Acești indivizi pot primi, de asemenea, feedback pozitiv de la semenii lor cu privire la aspectul lor mai subțire, ceea ce îi motivează în continuare să înfometeze. Ca rezultat al epuizării triptofanului cauzat de înfometare, creierul răspunde prin creșterea numărului de receptori ai serotoninei pentru a utiliza serotonina rămasă mai eficient (Kaye și colab., 2009). Aceasta duce la un ciclu homeostatic vicios (Figura 1), deoarece pentru a se simți mai bine, pacienții AN trebuie să reducă și mai mult triptofanul, ceea ce duce la un consum de alimente redus (Kaye și colab., 2009). Dacă pacientul începe să mănânce alimente care au triptofan în el, nivelurile de serotonină apar brusc, ceea ce provoacă anxietate extremă și haos emoțional (Kaye și colab., 2009). Acest lucru face ca recuperarea pacienților cu AN să fie atât de dificilă (Kaye și colab., 2009). Scăderea nivelului de serotonină în faza acută a bolii din cauza lipsei de triptofan (Riva, 2016) poate explica tulburările grave ale imaginii corporale care sunt tipice în AN. Deși nu este cunoscut mecanismul neurofiziologic exact care provoacă astfel de tulburări, mecanismul este probabil similar cu stima de sine scăzută adesea observată în depresie (cf. Orth și Robins, 2013).

Kaye și colab. (2009) ipoteza că indivizii cu AN au un defect intrinsec în sistemul lor serotonergic și că schimbările de steroizi gonadali în timpul menarchei sau probleme legate de stres pe tema individualizării adolescenților ar putea altera în continuare activitatea sistemului serotonergic. Cu toate acestea, această explicație nu este în măsură să țină seama de prevalența crescută a AN în societățile moderne și nici de apariția tulburărilor de alimentație la bărbați. Pentru a lega mecanismele de proximitate cu cauzele finale, este important să luăm în considerare momentul debutului AN în menarche și vârsta adultă timpurie ca fiind posibil cauzate de o concurență intensă intrasexuală pentru subțire în jurul acestei perioade centrale în dezvoltarea reproductivă. Concurența intrasexuală poate provoca stres cronic pentru indivizii extrem de competitivi (cf. Vaillancourt, 2013). Este important de cunoscut că stresul cronic crește nivelul de serotonină la creier atât la om (revizuit în Hale și colab., 2012) și la alte animale (de ex. Adell și colab., 1988; Keeney și colab., 2006; Vindas și colab., 2016). Studiile experimentale la șobolani au arătat că postul reduce nivelul de serotonină la creier (Haleem și Haider, 1996). Același mecanism poate apărea și la persoanele stresate cu un sistem serotonergic reglementat atunci când încep dieta pentru a ameliora starea disforică. În total, aceste descoperiri explică o parte a legăturii mecanice dintre stresul cronic și alimentația dezordonată (Figura 1).

Există, de asemenea, dovezi cu privire la disfuncția sistemului serotonergic în bulimia nervoasă (revizuită în XNUMX) Sjögren, 2017), dar într-un mod diferit decât în ​​AN. Nivelurile de serotonină ale pacienților cu BN scad mai mult decât în ​​cazul controalelor sănătoase, chiar și în perioade scurte de post (de exemplu, în timpul somnului), ceea ce duce la iritabilitatea stării de spirit și episoade de mâncare (Steiger și colab., 2001). Aceste anomalii în funcționarea sistemului serotonergic persistă după recuperare, ceea ce sugerează că ar fi putut exista deja înainte de debutul BN (Kaye și colab., 2001). Spre deosebire de pacienții cu AN, epuizarea triptofanului la pacienții cu BN scade starea de spirit și provoacă un impuls de a mânca (revizuit în Sjögren, 2017). Un studiu de neuroimagistică a găsit o legare crescută a 5-HT1A la pacienții cu BN comparativ cu controalele sănătoase (Galusca și colab., 2014). Activarea receptorului 5-HT al serotoninei_2CR mâncare redusă cu chef de mâncare plăcută la un model de șobolan (Martin și colab., 1998; Fletcher și colab., 2010; Higgins și colab., 2013; Price et al., 2018). De asemenea, medicația SSRI a redus nevoia de a mânca mâncarea (revizuită în Tortorella și colab., 2014). Aceste descoperiri susțin ipoteza conform căreia pacienții cu BN au redus producția de serotonină în sistemul nervos central.

Surse ale diferențelor individuale în răspunsurile la competiția intrasexuală

Există diferențe individuale majore în răspunsurile la concurența intrasexuală feminin-feminin: unii indivizi mănâncă în timp ce alții mor de foame (Figura 2). Majoritatea femeilor tinere sunt expuse la concurență intrasexuală pentru subțire, dar doar o mică parte dintre ele prezintă o tulburare alimentară. Motivul acestei variații pare să fie asociat cu diferențele individuale în ceea ce privește reacția la stres și în funcționarea sistemului serotonergic. Pentru a înțelege etiologia tulburărilor alimentare, o întrebare centrală este: care sunt principalele surse de reacție la stres și disfuncționalitate crescută a sistemului serotonergic la persoanele cu tulburări alimentare?

Un factor potențial care determină aceste diferențe individuale poate fi disbioza intestinală (cf. Temko și colab., 2017). O cantitate substanțială de dovezi empirice la alte animale sugerează că microbiota intestinală influențează sensibilitatea la stres, comportamentul asemănător anxietății și punctul de referință pentru activarea axei de stres neuroendocrine hipotalamice-pituitare-suprarenale (HPA) Foster și colab., 2017, A se vedea, de asemenea, Molina-Torres și colab., 2019). Modificările în fiziologia și comportamentul asociate stresului modulate de disbiosis intestinală pot rezulta din modificarea compoziției microbiene prin expunerea la antibiotice, alimentația precară, lipsa alăptării, nașterea prin cezariană, infecție, expunerea la stres și mulți alți factori de mediu (analizați în Foster și colab., 2017).

O dovadă importantă pentru mecanismul ipotezat între tulburările alimentare și microbiota este oferită de constatarea că 64% dintre persoanele cu tulburări alimentare au fost diagnosticați cu sindrom de colon iritabil (Perkins și colab., 2005). Studii recente au descoperit că pacienții AN se abat de la controale în abundența, diversitatea și compoziția microbiană a microbiotei fecale (analizate în Schwensen și colab., 2018), care rămân semnificativ diferite de cele ale controalelor sănătoase chiar și după alimentație (Kleiman și colab., 2015; Mack și colab., 2016). Deși unele abateri ale microbiotei pot fi cauzate de dietă - cu o dietă limitată care limitează diversitatea microbiană (așa cum se găsește în studiile asupra insectelor, precum și asupra oamenilor: Krams și colab., 2017; Stevens și colab., 2019) - este posibil, de asemenea, că acești indivizi au avut microbiota deviată premor. Studii recente au arătat că stresul tulbură microbiota intestinală (Gao și colab., 2018; Partrick și colab., 2018; Molina-Torres și colab., 2019). Astfel, stresul cronic care a declanșat o tulburare alimentară poate să fi schimbat microbiota la pacienții cu tulburări alimentare (cf. Seitz și colab., 2019). Din păcate, în prezent lipsesc studii privind compoziția microbiană a pacienților cu BED și BN. Studiile care testează microbiota premorbidă a pacienților cu tulburări alimentare ar fi deosebit de valoroase. Interesant este un studiu mare suedez (Hedman și colab., 2019) a constatat că riscul de boală celiacă a fost crescut cu 217% în primul an după diagnosticul AN. De asemenea, boala Crohn a fost de trei ori mai frecventă în AN și colita ulcerativă a fost de 2.3 ori mai frecventă în AN decât în ​​control (Wotton și colab., 2016). Deoarece aceste boli sunt declanșate de disbiosis (de ex. Ni și colab., 2017), prevalența lor crescută la pacienții cu AN oferă un sprijin suplimentar pentru legătura dintre disbioză și AN.

Studiile efectuate la șoarecii fără germeni au arătat că absența microbiotei din viața timpurie duce la creșterea concentrației de triptofan în plasmă și la creșterea activității serotonergice în creier (Clarke și colab., 2013). Aceste modificări pot fi normalizate prin furnizarea șoarecilor cu bacterii probiotice despre care se știe că influențează metabolismul triptofanului (Clarke și colab., 2013). În total, studiile analizate anterior indică faptul că anomaliile activității serotonergice în tulburările de alimentație pot fi cel puțin parțial cauzate de abateri ale microbiotei intestinale. Considerăm că aceasta este o cale importantă pentru studiile viitoare (cf. Seitz și colab., 2019), deși este necesară o cantitate semnificativă de muncă înainte de a fi în măsură să dezvoltăm tratamente bazate pe microbiome pentru tulburările alimentare.

Tulburările de consum ca un continuum

Este o constatare importantă, dar teoretic și clinic subapreciată că peste 50% dintre femeile diagnosticate cu AN dezvoltă BN (Bulik și colab., 1997). Unul dintre motivele pentru care AN se schimbă în BN ar putea fi faptul că pe măsură ce starea nutrițională a individului se îmbunătățește, microbiota intestinală se schimbă, ceea ce la rândul său poate influența capacitatea de reacție la stres și funcționarea sistemului serotonergic. Această ipoteză este susținută de descoperirile care arată că subtipurile de bulimic AN (AN-B) diferă de AN-tip de restricție în compoziția comunității microbiene (Mack și colab., 2016), în timp ce alimentarea modifică microbiota intestinală (Kleiman și colab., 2015). În plus, după ce alimentația a crescut concentrațiile de triptofan, răspunsurile homeostatice în sistemul serotonergic pot duce în timp la o stare în care nivelurile de serotonină suferă o scădere excesivă, ceea ce la rândul său determină nevoia de a mânca mâncarea (cf. Steiger și colab., 2001).

Interesant este faptul că, în timp ce o meta-analiză a constatat că pacienții cu AN au crescut concentrația de citokină în plasmă (în special IL-6 și TNF-α), nivelurile de citokine la pacienții BN nu diferă de control (Dalton și colab., 2018). Studiile experimentale la animale non-umane au descoperit că administrarea de citokine IL-6 crește nivelul de serotonină și reduce nivelul de dopamină în accumbens nucleari, efect amplificat de stres (Song și colab., 1999). Pe baza acestor constatări, ipotezăm că, în cazul în care nivelul de citokine scade la pacienții cu AN-R, aceasta poate provoca o reducere a nivelului de serotonină în măsura în care apare un impuls de a mânca, schimbând astfel diagnosticul tulburării alimentare a AN-B . Această ipoteză este susținută de constatarea că pacienții cu AN-B au un nivel mai mic de inflamație decât pacienții AN-R (Solmi și colab., 2015).

În general, aceste mecanisme comune ipotezate care stau la baza tulburărilor alimentare indică faptul că tulburările alimentare nu sunt tulburări separate. În schimb, par să formeze un continuum, cu BED la un capăt al spectrului și AN-R la celălalt capăt. BN și bulimic tip AN (AN-B) sunt situate între extremeFigura 2). Anterior, a fost pusă sub semnul întrebării viziunea transdiagnostică a tulburărilor alimentare (Birmingham și colab., 2009), parțial pentru că nu a fost înțeles rolul stresului, neuroinflamării și disbiozei intestinale în etiologia tulburărilor alimentare. Modelul prezentat în acest articol (Cifrele 1, 2) sugerează că schimbările dinamice ale inflamației, stresului, nivelurilor de serotonină, concentrațiilor de triptofan și microbiotei determină schimbări în comportamentele alimentare dezordonate. Când mecanismele de proximitate discutate mai sus sunt integrate într-un model continuu al tulburărilor alimentare, suntem într-o poziție semnificativ mai bună pentru a explica de ce simptomele unei persoane se schimbă adesea în cursul unei tulburări alimentare și de ce pacienții pot fi diagnosticați ulterior cu o altă tulburare alimentară.

Tulburări de autoimunitate și alimentație

Toate cazurile de comenzi alimentare nu sunt neapărat cauzate de concurența intrasexuală pentru subțire. De exemplu, există pacienți AN fără o teamă intensă de a crește în greutate sau de a se îngrași. DSM-V (Asociația Americană de Psihiatrie, 2013) a introdus diagnosticul ARFID (Avoidant / Restrictive Alimentation Disorder) pentru a descrie pacienții subponderali care nu prezintă tulburări ale imaginii corporale (adică AN-non-gras-fobic). ARFID pare a fi mai frecventă în țările în curs de dezvoltare decât AN-fobic gras, care este semnificativ mai frecvent în țările dezvoltate (revizuit în Becker și colab., 2006). De asemenea, deși AN și alte tulburări alimentare sunt mult mai frecvente între homosexuali decât bărbații heterosexuali (Li și colab., 2010; Calzo și colab., 2018), tulburările alimentare apar la unii bărbați heterosexuali. Acest lucru poate fi dificil de explicat doar prin competiția intrasexuală pentru subțire, deoarece subțire nu este o preferință atât de importantă pentru femei, cât și pentru bărbați (Li și colab., 2010).

Dacă neuroinflamarea joacă un rol important în AN, întrebarea crucială este ce cauzează neuroinflamarea în aceste cazuri? În mod natural, stresul cronic care are ca rezultat neuroinflamarea poate fi cauzat de alți factori decât concurența intrasexuală. Acest lucru poate fi valabil în special la pacienții cu AN care nu sunt grași și fobici. Pe lângă stresul cronic, neuroinflamarea poate fi cauzată și de boli autoimune și autoinflamatorii (Najjar și colab., 2013). În mod corespunzător, există multe rapoarte de caz în care AN a fost declanșată de infecții: aceste cazuri au fost descrise drept „anorexie nervoasă autoimună” (Sokol și Gray, 1997; Sokol, 2000). În unele cazuri, TOC a fost urmată de infecție (Asociația Americană de Psihiatrie, 2013), oferind mai mult sprijin pentru asocierea între activarea sistemului imunitar și debutul TOC și AN (Figura 1). La fel ca pacienții cu AN-gras-fobic, pacienții cu AN-non-grasi-fobici pot învăța să atenueze anxietatea prin dieta. Acest lucru poate duce la același ciclu de stres / înfometare vicios ca în AN-fobic gras (Figura 1). Mai mult, modelul nostru psihoneuroimunologic oferă o explicație și pentru acele cazuri istorice de anorexie nervoasă non-grasă fobică care existau în societăți istorice care nu aveau un ideal subțire de frumusețe (cf. Arnold, 2013).

Într-un studiu extins al populației la nivel național, realizat în Danemarca, Zerwas și colab. (2017) a constatat că bolile autoinflamatorii sau autoimune cresc riscul de AN cu 36%, riscul BN cu 73% și tulburarea alimentară nespecificată altfel (EDNOS) cu 72%. Acest efect a fost mai puternic pentru băieți decât pentru fete (Zerwas și colab., 2017). Pentru băieți, care au vreo autoinflamare a crescut riscul de EDNOS cu 740%. Un studiu la scară largă suedez a raportat că orice boli autoimune anterioare au crescut riscul de AN cu 59%Hedman și colab., 2019). Un alt mare studiu care analizează conexiunea genetică dintre tulburările de alimentație și bolile autoimune nu a identificat nici o suprapunere genetică între anorexia nervoasă și bolile autoimune (Tylee și colab., 2018). Acest lucru sugerează că mai degrabă factorii de mediu decât cei genetici determină asocierea între AN și bolile autoimune.

Interpretăm aceste constatări ca oferind un suport larg modelului nostru psioneuroimunologic pentru tulburările alimentare din patru motive: (1) stresul cronic este cunoscut ca cauzând boli autoimune (Song și colab., 2018), (2) multe boli autoinflamatorii și autoimune sunt cunoscute pentru a crește neuroinflamarea (Najjar și colab., 2013), (3) activarea sistemului imunitar este cunoscută pentru a crește receptivitatea la stres (Yau și Potenza, 2013) și (4) disbioza în microbiota intestinală poate duce la apariția bolilor autoinflamatoriiLukens și colab., 2014). După cum s-a revizuit în secțiunea „Neurochimia Anorexiei Nervoase și Bulimiei Nervoase”, disbioza este frecventă și în tulburările de alimentație.

Astfel, în cazul ARFID (AN-non-grasă-fobică), persoanele cu neuroinflamare pot afla că dieta și postul pot atenua anxietatea și disforia, deoarece dieta și postul reduc răspunsurile autoimune (cf. Hafstrom și colab., 1988) și reglează sistemul serotonergic (cf. Kaye și colab., 2009), ceea ce duce la un ciclu de dietă vicios și, eventual, la AN. Acest mecanism psihoneuroimunologic poate explica de ce bărbații heterosexuali și asexuali suferă uneori de AN (cf. Carlat și colab., 1997) chiar și atunci când o concurență puternică intrasexuală pentru subțire nu este prezentă în același grad ca și la femeile heterosexuale (cf. Abed și colab., 2012).

Comorbiditatea tulburărilor alimentare

Tulburările de alimentație au de obicei o rată mare de comorbiditate cu alte tulburări mentale (Keski-Rahkonen și Mustelin, 2016). De exemplu, 93–95% dintre pacienții adulți cu AN au avut o tulburare de dispoziție comorbidă, 55-59% au avut tulburări de anxietate și 5-20% au avut o tulburare legată de substanțe (Blinder și colab., 2006). Cercetările privind comorbiditatea tulburărilor mentale în BN au arătat că 94% dintre pacienții adulți cu BN aveau o tulburare de dispoziție, 55% aveau tulburări de anxietate și 34% aveau tulburări de consum de substanțe (Swanson și colab., 2011). Comorbiditățile au fost mai puțin frecvente pentru adolescenții cu BN: 49.9% au avut tulburări de dispoziție, 66.2% au avut tulburări de anxietate, abuzul de substanțe a avut loc la 20.1% dintre adolescenții BN, în timp ce 57.8% au avut o tulburare de comportament (Swanson și colab., 2011).

Deoarece BED a fost clasificat recent ca o tulburare separată, studiile asupra tulburărilor mentale comorbide sunt rare (cf. Olguin și colab., 2017). Un studiu epidemiologic amplu pe adolescenții americani a descoperit că 45.3% dintre indivizii cu BED aveau o tulburare de dispoziție comorbidă, 65.2% aveau tulburări de anxietate, abuzul de substanțe a avut loc la 26.8% dintre adolescenți, în timp ce 42.6% au avut o tulburare de comportament (Swanson și colab., 2011).

TOC, care are multe asemănări cu tulburările alimentare, a fost asociată cu regregarea microbiomului intestinal (Turna și colab., 2017) și modificarea activității serotoninei în creier (Lissemore și colab., 2018). La fel ca tulburările de alimentație, TOC este asociată cu comorbiditate ridicată cu alte tulburări mintale (Hofmeijer-Sevink și colab., 2013). Deoarece regregarea microbiomului intestinal și stresul cronic sunt asociate ambele tulburări de dispoziție și tulburări de anxietate (analizate în Bekhbat și Neigh, 2018; Liang și colab., 2018), cea mai plauzibilă explicație pentru apariția acestor comorbidități este că în TOC și tulburări de alimentație, aceste comorbidități sunt cauzate de disbioză și sensibilitatea crescută la stres.

Important este că multe dintre simptomele AN par să fie simptome ale foame, nu a unei tulburări mentale. De exemplu, în celebrul studiu de înfometare din Minnesota, 36 de bărbați sănătoși au fost supuși unei semifamiliari timp de 6 luni (Cheile, 1950). Ulterior, bărbații au început să prezinte simptome similare cu tulburările alimentare, cum ar fi mâncarea ritualistică, preocuparea pentru mâncare și mâncare. De asemenea, bărbații înfometați au dezvoltat comportamente obsesive și de colectare, ceea ce sugerează că înfometarea poate provoca sau consolida simptome asemănătoare cu tulburări obsesiv-compulsive (TOC). Unii bărbați înfometați au avut tendința de a citi cărți de bucate, de a visa despre mâncare și de a vorbi constant despre asta (Cheile, 1950). O obsesie similară pentru alimente este frecvent întâlnită la pacienții cu AN (Crisp, 1983).

De asemenea, bărbații înfometați au devenit iritabili, anxioși și deprimați, ceea ce sugerează că înfometarea a dus la o depresie indusă de înfometare (cf. Rantala și colab., 2018). La mulți subiecți, simptomele au persistat și după referat. Episoadele de înfometare prelungite duc la apatie și retragere socială (cf. Cheile, 1950), care sunt, de asemenea, simptome frecvente ale AN. Studiul de înfometare din Minnesota a arătat că, de îndată ce s-a terminat experimentul de înfometare, mulți bărbați și-au exprimat îngrijorarea cu privire la câștigarea prea multă greutate și la „a deveni flăcări” (Cheile, 1950). Exemple similare pot fi găsite în rapoartele de caz și jurnale în timpul foametei (Cheile, 1950). În ciuda faptului că sunt emaciați, majoritatea bărbaților nu s-au văzut ca fiind subponderali (Cheile, 1950). Astfel, se pare că infometarea poate alimenta imaginea de sine distorsionată care este caracteristică AN și că înfometarea în sine provoacă genul de psihopatologie observată la pacienții cu AN.

Factorii de risc pentru tulburările alimentare

Factorii genetici și neuroinflamarea

Studiile de familie, gemeni și adopție au demonstrat constant că factorii genetici contribuie la variația susceptibilității la tulburările alimentare. Estimările de ermetabilitate pentru BED variază între 41 și 57%; Estimările de ereditate BN sunt cuprinse între 30 și 83%, în timp ce AN are o ereditate de 28-78% (Thornton și colab., 2011). Tulburările de alimentație sunt familiale: rudele de sex feminin ale persoanelor cu AN au de 11.3 ori mai multe șanse să dezvolte AN decât rudele persoanelor fără AN; rudele de sex feminin ale persoanelor cu BN au 12.3 mai multe șanse de a dezvolta BN decât rudele persoanelor fără BN (Strober și colab., 2000). Puțini factori de risc genetici specifici au fost identificați în mod concludent pentru tulburările alimentare (analizate în XNUMX) Mayhew și colab., 2018), deși un studiu recent a indicat opt ​​loci genetici care stau la baza unei etiologii AN, care sugerează origini metabo-psihiatrice pentru tulburare (Watson și colab., 2019). Studiile gemene au relevat faptul că există o transmitere comună între tulburările de alimentație și tulburările de anxietate (Keel și colab., 2005), între AN și TOC (Altman și Shankman, 2009) și între BN și tulburarea de panică (Keel și colab., 2005). Cea mai probabilă explicație pentru aceste descoperiri este că transmiterea partajată este cauzată de vulnerabilitatea la neuroinflamare și reacția la stres, așa cum sugerează dovezile analizate mai sus. Această vulnerabilitate la neuroinflamare și stres poate explica de ce studiile GWAS au găsit corelații genetice între AN și multe alte tulburări mentale precum schizofrenia, tulburarea depresivă majoră, tulburarea bipolară și autismul (Anttila și colab., 2018; Sullivan și colab., 2018), deoarece neuroinflamările joacă un rol în toate (Najjar și colab., 2013). Împreună cu diferențele în compoziția microbiomului, aceste susceptibilități genetice la neuroinflamare pot explica parțial dacă concurența intrasexuală duce la BED, BN sau AN (cf. Figura 2).

Maltratare la copii, stres, epigenetică și microbiotă

Tratarea infantilă sub formă de abuz sexual, emoțional sau fizic crește riscul pentru tulburări afective (revizuit în XNUMX) Hoppen și Chalder, 2018). Maltratarea la copii crește riscul de a dezvolta o tulburare alimentară de mai mult de trei ori (Caslini și colab., 2016). Maltratarea la copii crește reactivitatea la stres la vârsta adultă, rezultat parțial determinat de mecanisme epigenetice cum ar fi modificarea ADN-ului de metilare (ADNm) a genelor axei HPA (Bustamante și colab., 2016). Stresul cronic din copilărie poate afecta, de asemenea, microbiomul astfel încât un microbiom subopimal alterat predispune indivizilor la stres crescut (O'Mahony și colab., 2016). În plus față de sensibilitatea crescută la stres, stresul din viața timpurie poate determina microglie primară, ceea ce poate duce la un răspuns neuroinflamatoriu potențial la stresul ulterior (revizuit în Calcia și colab., 2016). Stresul cronic a fost adesea raportat în cursul anului anterior debutului AN în studiile epidemiologice (Rojo și colab., 2006). Pacienții AN au raportat niveluri mai mari de stres total pe viață și mai multe dificultăți de a face față stresului decât controalele sănătoase (Soukup și colab., 1990). Studiile retrospective au descoperit că stresul de viață sever diferă între AN și probele de control, prevestind debutul AN în 67% din cazuri (Schmidt și colab., 2012).

Rolul hormonilor sexuali

Nivelurile prenatale și actuale ale hormonilor sexuali par a influența parțial dacă concurența intrasexuală pentru subțire duce la tulburări alimentare. Hormonii sexuali influențează, de asemenea, tipul de tulburare alimentară dezvoltată (Figura 2). Se cunoaște că estrogenul stimulează activitatea HPA, crescând astfel reacția la stres (Kudielka și Kirschbaum, 2005). Dimpotrivă, androgenii tind să reducă activitatea HPA și, prin urmare, să reducă reacția la stres (Kudielka și Kirschbaum, 2005). De obicei, bărbații prezintă o activare mai mare a HPA în situații legate de statut, în timp ce femeile manifestă o activare mai mare a HPA în situații care implică respingere socială (revizuită în Del Giudice și colab., 2011).

Prin urmare, ar putea fi prezis că mai multe femei heterosexuale masculine (Bártová și colab., 2020), adică femeile cu o expunere prenatală mai mare la androgeni sau niveluri mai mari de testosteron actual (Luoto și colab., 2019a, b) - și, prin urmare, un impuls mai ridicat pentru statutul social (cf. Nave și colab., 2018) - au o probabilitate mai mare de a dezvolta AN. În schimb, femeile mai sensibile la respingerea socială ar avea un risc mai mare de a dezvolta BED. Într-adevăr, raportul cifrelor (2D: 4D, adică un biomarker al expunerii prenatale la androgeni: Luoto și colab., 2019a) este mai masculin la pacienții cu AN decât la pacienții BN, cu controale având un raport de cifre intermediare (Quinton și colab., 2011). Acest lucru sugerează că pacienții cu AN au putut experimenta o expunere prenatală mai mare la androgeni decât pacienții BN și controale (pentru o discuție detaliată a acestor mecanisme de dezvoltare la populațiile non-clinice, vezi Luoto și colab., 2019a, b). La femei, nivelurile scăzute de testosteron prenatal și nivelul ridicat de hormoni ovarieni pubertali par să crească riscul de BED; la bărbați, nivelul ridicat de testosteron prenatal pare să protejeze împotriva BED (Klump și colab., 2017). Aceste descoperiri evidențiază rolul hormonilor sexuali în variația fenotipică (Figura 2) și diferențele de sex în tulburările de alimentație.

Tratamentul curent al tulburărilor de alimentație

Tratamentul tulburărilor de alimentație este mult mai puțin eficient decât tratamentul altor tulburări mintale. Doar 46% dintre pacienții cu AN se recuperează complet, o treime se recuperează parțial și în 20% AN rămâne ca o afecțiune cronică (Arcelus și colab., 2011). Durata medie a bolii este de 6 ani (Schmidt și colab., 2016). În prezent, nu există un tratament farmacologic eficient pentru AN. Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS) sunt ineficienți pentru AN (Davis și Attia, 2017). Nu există niciun medicament aprobat pentru tratarea anorexiei nervoase în SUA sau UE (Bodell și Keel, 2010; Starr și Kreipe, 2014). Prin urmare, tratamentul AN se bazează pe diferite tipuri de terapii și eforturi de refacere a greutății (de ex. Brockmeyer și colab., 2017; Harrison și colab., 2018 și referințe din acestea). Eficacitatea tratamentului bazat pe familie (FBT) este, probabil, superioară altor forme de psihoterapie (Starr și Kreipe, 2014).

Tratamentul principal pentru BN este terapia cognitivă comportamentală (CBT) care are ca scop schimbarea modelelor de gândire negativă care stau la baza alimentației în timp ce încearcă, de asemenea, să normalizeze comportamentele alimentare (Fairburn, 2008). SSRI-urile suprimă ușor comportamentul alimentar cu chef, dar nu îl elimină în mod obișnuit (Mitchell și colab., 2013). Rata de abandon abandonat la tratamentul antidepresiv la pacienții cu BN este de aproximativ 40% (Bacaltchuk și Hay, 2003). Tratamentul BN actual nu este deosebit de eficient: studiile de urmărire au arătat că într-o perioadă de 10 ani, doar 50% dintre pacienți sunt recuperați complet (Hay și colab., 2009).

Antidepresivele sunt eficiente în mod modest împotriva episoadelor de mâncare cu chefuri pe termen scurt, dar nu este cunoscută eficacitatea lor pe termen lung (McElroy și colab., 2012). În plus, acestea nu ajută la reducerea greutății corporale și nu par să îmbunătățească efectele consumului de anti-CBT (McElroy și colab., 2012). Antipsihoticele de a doua generație utilizate în tratamentele AN induce sau agravează mâncarea cu chefuri la pacienții cu BED și BN (McElroy și colab., 2012; Cuesto și colab., 2017). Experimentele dublu-orb și controlate cu placebo au arătat că un agent anti-epileptic, topiramatul, este eficient împotriva episoadelor de alimentație cu BES cu obezitate. Topiramatul are proprietăți antiinflamatorii ridicate și s-a dovedit că reduce neuroinflamarea și stresul oxidativ la șobolani (Pinheiro și colab., 2015). S-a dovedit, de asemenea, că atenuează consumul crescut de alcool determinat de stres la șoareci (Farook și colab., 2009), sugerând că poate reduce sensibilitatea la stres. Interesant este că topiramatul reduce în mod eficient compulsiile în TOC (Rubio și colab., 2006; Van Ameringen și colab., 2006; Mowla și colab., 2010; Berlin și colab., 2011). Din păcate, topiramatul nu este potrivit ca tratament pentru AN și nici pentru pacienții cu antecedente de AN, deoarece topiramatul reduce pofta de mâncare și îmbunătățește pierderea în greutate ca efect secundar. Poate induce chiar și AN la cei cu factori de risc cunoscuți pentru AN (Lebow și colab., 2015). În Statele Unite și Canada, singurul medicament aprobat pentru BED moderat și sever este lisdexamfetamina, care a fost, de asemenea, utilizat pentru a trata tulburarea de hiperactivitate cu deficit de atenție (ADHD) (Heo și Duggan, 2017). Studiile randomizate dublu-orb au arătat că lisdexamfetamina este mai eficientă împotriva consumului de binge decât cu placebo. Cu toate acestea, lisdexamfetamina are reacții adverse dăunătoare, cum ar fi gură uscată, cefalee și insomnie care duc la întreruperea medicamentului la mulți pacienți (Heo și Duggan, 2017). În plus, nu face decât să atenueze simptomele decât să înlăture problema de bază care provoacă tulburarea de alimentație, oferind astfel o soluție suboptimă pe termen lung (cf. Rantala și colab., 2017).

Tratamente cu tulburări de alimentație bazate pe psihoneuroimunologie

Modelul psihoneuroimunologic pe care l-am prezentat are potențialul de a îmbunătăți eficacitatea tratamentelor cu tulburări alimentare. Modelul susține că, în loc să ofere tratament familial și psihoterapie pentru pacienții cu AN, ar putea fi mai eficient să încercați să reduceți obsesia de a pierde în greutate prin reducerea neuroinflamării și a stresului cronic. De asemenea, sugerăm că CBT bazată pe psihiatrie evolutivă ar putea ajuta în continuare mutarea imaginii de sine a pacienților și a atitudinilor idealurilor de frumusețe subțire spre o direcție mai sănătoasă. În mod critic, modelul nostru psihoneuroimunologic sugerează că schimbările de stil de viață care reduc neuroinflamarea și stresul ar trebui să reducă simptomele AN, deși sunt necesare studii clinice suplimentare pentru ca acest lucru să fie verificat empiric.

Medicamente pentru AN care pot viza Neuroinflamările

Studii recente sugerează că tratamentul cu olanzapină (un medicament antipsihotic atipic) duce la creșterea semnificativă în greutate la pacienții cu AN (Dold și colab., 2015; Himmerich și colab., 2017). Studiile la șoareci au arătat că olanzapina reduce neuroinflamarea (Sharon-Granit și colab., 2016). De asemenea, suprimă TNF-α și IL-6 și crește nivelul IL-10, care este o citokină antiinflamatoare (Sugino și colab., 2009). Astfel, un posibil mecanism al modului în care olanzapina ajută pacienții cu AN poate fi o neuroinflamare redusă, deși acest lucru rămâne de verificat empiric.

Studiile de caz indică un efect pozitiv al tratamentului anti-TNF-α asupra AN (Solmi și colab., 2013). Esalatmanesh și colab. (2016) a descoperit că antibioticul minociclină care este cunoscut pentru caracteristicile sale antiinflamatorii a redus semnificativ simptomele TOC la pacienții cu TOC, fără a provoca reacții adverse dăunătoare.

Zincul, Anorexia Nervoasă și Neuroinflamarea

Dovezile obținute din studiile clinice indică faptul că pacienții cu AN au un nivel scăzut de zinc seric și rate scăzute de excreție urinară de zinc (Katz și colab., 1987). Severitatea deficienței de zinc este asociată cu severitatea AN, precum și cu niveluri mai mari de depresie și anxietate (Katz și colab., 1987). Mai multe studii randomizate controlate de suplimentare cu zinc au raportat creșteri semnificative în greutatea subiecților (Safai-Kutti și Kutti, 1986; Safai-Kutti, 1990; Birmingham și colab., 1994; Birmingham și Gritzner, 2006). Se știe că deficiența de zinc este asociată cu o producție crescută de citokine proinflamatorii, în special TNF-α și IL-6 (Gammoh și Rink, 2017). Astfel, sugerăm că un posibil mecanism între suplimentarea cu zinc și reducerea simptomelor AN și creșterea în greutate poate funcționa printr-o neuroinflamare redusă. Reducerea neuroinflamării, la rândul său, scade obsesiile. Această intepretare este susținută de rezultatele studiilor controlate cu placebo, care au raportat că atitudinile față de alimentație și alimente au devenit mai pozitive, în special la pacienții cu AN care au consumat pastile de zinc (în contrast cu cei care au primit pilule placebo) (Khademian și colab., 2014). Astfel, se pare că zincul reduce simptomele TOC la pacienții cu AN. Interesant este că suplimentele de zinc reduc simptomele și la pacienții cu TOC care nu prezintă tulburări alimentare (Sayyah și colab., 2012). În general, este nevoie de mai multe cercetări pentru a înțelege mecanismul (mecanismele) prin care zincul influențează simptomele AN.

În plus față de zinc, alți micronutrienți ar putea fi folosiți și pentru a reduce neuroinflamarea. De exemplu, pacienții cu AN au o deficiență de vitamina D (Veronese și colab., 2015; Tasegian și colab., 2016) și suplimentarea cu vitamina D este cunoscută pentru a reduce inflamația (Grossmann și colab., 2012; Zhang și colab., 2012; Berk și colab., 2013) precum și neuroinflamarea (Koduah și colab., 2017).

Transplant de microbiote fecale și probiotice

Dacă progresele științifice continuă să ofere sprijin empiric pentru rolul microbiotei în etiologia tulburărilor de alimentație, este posibil ca transplanturile de microbiote fecale de la persoane sănătoase să facă parte din tratamentele terapeutice viitoare ale tulburărilor alimentare. Primul studiu de caz publicat (de Clercq și colab., 2019) a raportat o creștere semnificativă în greutate corporală după transplantul de microbiota fecală pentru un pacient cu AN. Cu toate acestea, cercetarea în acest domeniu este încă la început. Pe lângă transplantul de microbiota fecală, microbiota intestinală poate fi manipulată terapeutic cu probiotice sau alte suplimente (Stevens și colab., 2019). Din păcate, deși acumularea de dovezi sugerează că probioticele sunt un tratament promițător adjuvant pentru a reduce activarea inflamatorie găsită în tulburarea depresivă majoră (revizuită în Park și colab., 2018), în prezent lipsesc studii privind eficacitatea probioticelor, deoarece tratamentele cu tulburări alimentare.

Tratament cu tulburare de alimentație (BED), bazat pe psihiatrie evolutivă

Tratamentul BED bazat pe psihiatria evolutivă ar trebui, în opinia noastră, să se concentreze pe oprirea ciclului vicios al eforturilor de dietă care alimentează episoadele de alimentație. Pacienții ar trebui să încerce să slăbească prin alimentație sănătoasă și exerciții fizice (cf. Lindeberg, 2010; Temko și colab., 2017; Leone și colab., 2018) mai degrabă decât prin încercarea de a reduce aportul de calorii prin post. Aceasta este o abordare foarte similară cu tratamentele curente CBT ale BED (cf. Hilbert, 2013). O dietă sănătoasă poate ajuta, de asemenea, la reducerea reactivității la stres a pacienților cu BED: studii experimentale la animale au arătat că microbiota intestinală influențează sensibilitatea la stres (Bravo și colab., 2011). În plus, o dietă sănătoasă, în special acizi grași omega-3 și polifenoli, reduce inflamația (Ricordi și colab., 2015), despre care se știe că stimulează activitatea HPA (Yau și Potenza, 2013; Rohleder, 2019) și deteriorează capacitatea de autoreglare (Shields și colab., 2017). Exercițiile fizice pot contribui, de asemenea, la reducerea receptivității la stres (cf. Zschucke și colab., 2015). Eficacitatea acestor opțiuni de tratament BED trebuie determinată în studiile clinice viitoare.

Prevenirea la nivel final a tulburărilor alimentare

Tratamentele de mai sus se concentrează pe mecanismele apropiate care stau la baza tulburărilor alimentare; totuși, pentru ca orice tratament să aibă o eficacitate substanțială pe termen lung, ar trebui să fie abordată și cauzalitatea finală din spatele tulburărilor alimentare. Programele de alfabetizare media ar putea constitui o măsură preventivă eficientă pentru tulburările alimentare (Li și colab., 2014) în măsura în care imaginile idealizate ale femeilor subțiri și ale bărbaților musculari din mass-media activează excesiv motivele competitiv intrasexual (Boothroyd și colab., 2016; Borau și Bonnefon, 2017; Saunders și Eaton, 2018) și în măsura în care este dificil pentru tineri să-și reducă expunerea globală la mass-media. Programele de alfabetizare media urmăresc să facă participanții la consumatorii informați despre mass-media. Acestea includ componente psihoeducaționale și arată modul în care software-ul de editare foto este utilizat pentru a face imaginile să pară mai „perfecte” (Li și colab., 2014). Programele de alfabetizare media se bazează pe presupunerea că, oferind tinerilor date despre publicitate și imagini media, acestea ar fi mai puțin sensibile la interiorizarea idealurilor corpului subțire și mai puțin preocupate de greutatea lor: în consecință, comportamentele asociate cu tulburările alimentare ar fi reduse (Li și colab., 2014).

Programele de alfabetizare media au fost eficiente în reducerea stărilor cognitive asociate cu tulburările alimentare. Un studiu efectuat pe studenți la nivel universitar a raportat că o intervenție de alfabetizare în media de 4 săptămâni a scăzut insatisfacția corporală și interiorizarea idealurilor socioculturale de subțire (Watson și Vaugn, 2006). Un alt studiu a descoperit că participarea la un program de alfabetizare media în opt sesiuni a redus forma, greutatea și preocupările legate de dietă și nemulțumirea corpului la fetele adolescente - efectul a persistat la o monitorizare de 30 de luni, sugerând o îmbunătățire pe termen lung (Wilksch și Wade, 2009). În plus față de alfabetizarea mediatică, abordările bazate pe disonanță, în care participanții sunt instruiți să ia o poziție contra-atitudinală împotriva idealurilor subțiri de frumusețe, au fost eficiente în reducerea comportamentelor și a gândurilor asociate cu tulburările alimentare (Stice și colab., 2001, 2006; Becker și colab., 2006; Yager și O'Dea, 2008). Li și colab. (2014) a sugerat că o combinație de programe de alfabetizare media și abordarea disonanței ar putea fi o modalitate eficientă de a preveni tulburările alimentare la adolescenți.

Concluzie

Dovezi convergente indică faptul că tulburările alimentare sunt adesea răspunsuri inadecvate la concurența intrasexuală pentru subțire. Ipoteza nepotrivită prezentată în secțiunea „Ipoteza nepotrivită a tulburărilor de alimentație” recunoaște în continuare că condițiile evolutive inedite ale abundenței alimentare și ale stilului de viață sedentar dau naștere metaproblem adaptativ în care mecanismele psihologice ale aportului alimentar se ciocnesc cu mecanisme psihologice legate de împerechere. Prevalența pe scară largă a tulburărilor alimentare la omul contemporan este astfel o noutate evolutivă: membrii niciunei alte specii nu sunt cunoscuți mor de foame din cauza abundenței alimentare. Aceasta este o realizare izbitoare pentru psihiatria informată în mod evolutiv.

Dovezile revizuite în acest articol ne-au determinat să sugereze că, mai degrabă decât conceptualizarea tulburărilor alimentare ca fiind condiții discrete, ar trebui să fie privite pe un continuum. Conform modelului psihoneuroimunologic pe care l-am prezentat în acest articol, variația tulburărilor alimentare poate apărea din diferențele individuale ale microbiotei intestinale și a reacției la stres (Figura 2), care influențează neuroinflamarea și sistemul serotonergic (Figura 1). Modelul nostru sintetic oferă răspunsuri la patru întrebări persistente: (1) de ce simptomele diagnostice și comportamentele asociate se suprapun substanțial pe întreaga gamă de tulburări alimentare, (2) de ce diagnosticul tulburărilor alimentare este provocator, (3) de ce diagnosticul pacientului se poate schimba între tulburările alimentare timp și (4) de ce există AN sub două forme: AN-gras-fobic și AN-non-gras-fobic. Lucrările empirice viitoare conduse de acest model sunt de așteptat să dezvolte în continuare înțelegerea biopsihosocială predominantă a tulburărilor alimentare.

Acest articol de recenzie sugerează că diferențele dintre tulburările alimentare pot fi mediate de variație și covariație în sensibilitatea la stres și neuroinflamarea cauzată de stresul cronic. Atunci când gradul de stres și (ulterior) reacția la stres și neuroinflamarea se schimbă, modelul prezice că simptomele pacientului și diagnosticul tulburărilor alimentare se schimbă în consecință (Figura 2). Dovezile pe care le-am revizuit sugerează că diferența dintre fenotipurile BN și AN rezultă din gradul de neuroinflamare cauzat de stresul cronic, pacienții cu AN având o neuroinflamare mai puternică decât pacienții cu BN. Astfel, poziția unui pacient în continuul tulburării alimentare (Figura 2) este determinată de reacția la stres și de neuroinflamarea lor, ambele fiind influențate de cronicitatea stresului lor.

Având în vedere dovezile analizate în acest articol, este plauzibil că neuroinflamarea menține obsesia de a pierde în greutate la pacienții cu tulburări alimentare, fiind cea mai mare la AN și cea mai mică la pacienții cu BED. Pacienții cu BED nu purifică, ceea ce sugerează o obsesie mai slabă de a slăbi decât la pacienții cu BN Această obsesie este mediată de intruziuni mintale omniprezente despre alimente, greutate corporală, dietă, exerciții fizice și aspect, precum și comportamente asemănătoare cu TOC, destinate să abordeze aceste probleme. Ipotezăm că cu cât neuroinflamarea este mai puternică la pacienții cu AN, cu atât este mai puternică obsesia lor de a pierde în greutate și de teama de creștere în greutate, iar cele mai persistente și extreme sunt comportamentele lor asemănătoare TOC (Figura 1). Mai multe dovezi pentru modelul nostru sunt date de constatările privind eficacitatea olanzapinei (Dold și colab., 2015; Himmerich și colab., 2017) și zincul ca tratamente pentru AN (Safai-Kutti și Kutti, 1986; Safai-Kutti, 1990; Birmingham și colab., 1994; Birmingham și Gritzner, 2006). La urma urmei, se știe că ambele au proprietăți antiinflamatorii. Cercetările viitoare ar putea fi efectuate cu privire la eficacitatea unui alt agent antiinflamator, minociclina, ca opțiune de tratament pentru AN și BN (cf. Esalatmanesh și colab., 2016).

Deoarece dovezi convergente (deși indirecte) indică faptul că pacienții cu anorexie nervoasă au neuroinflamare, sunt necesare studii de scanare a tomografiei cu emisie de pozitron (PET) pentru a oferi un sprijin suplimentar pentru ipoteza că neuroinflamarea este un mecanism biologic care stă la baza spectrului tulburărilor alimentare. În plus, studiile de urmărire în care nivelurile de hormoni de stres, reacția la stres, nivelurile de serotonină, neuroinflamarea și compoziția microbiotei intestinale sunt măsurate de la pacienți în cursul tulburării (alimentelor) alimentare ar releva dacă simptomele se schimbă în funcție de predicțiile care decurg din model. În cele din urmă, sperăm că modelul psihoteroimunologic evolutiv prezentat aici va promova lucrările empirice în continuare, va oferi îmbunătățiri substanțiale ale tratamentelor terapeutice și medicamentelor pentru tulburările alimentare și, în cele din urmă, va dovedi utilitatea sa practică pentru milioanele de persoane care duc vieți puternic debilitate de tulburările alimentare.

Contribuțiile autorului

MR a redactat manuscrisul. MR a conceptualizat modelul psihoneuroimunologic. SL a conceptualizat ipoteza nepotrivită. SL, TK și IK au revizuit critic manuscrisul pentru conținut intelectual. MR și SL au pregătit cifrele. Toți autorii au contribuit la și au aprobat versiunea finală a manuscrisului.

Finanțare

SL a fost susținută de o finanțare din partea Fundației Emil Aaltonen (pentru cercetarea de doctorat a SL). IK a fost susținut de Consiliul de Cercetare Estonian (PUT-1223) și de Consiliul Științei al Letoniei (lzp-2018 / 1-0393). TK a fost susținut de Consiliul Științei al Științei din Letonia (lzp-2018 / 2-0057). Sursele de finanțare nu au avut nicio influență asupra redactării manuscrisului.

Conflictul de interese

Autorii declară că cercetarea a fost efectuată în absența oricăror relații comerciale sau financiare care ar putea fi interpretate ca un potențial conflict de interese.

Referinte