O analiză a tulburărilor de joc și a tulburărilor de utilizare a substanțelor (2016)

Autori Rash CJ, Weinstock J, Van Patten R

• Primit 18 septembrie 2015
• Acceptat spre publicare 22 decembrie 2015
• Publicat 17 martie 2016 Volumul 2016: 7 Pagini 3-13
• DOI http://dx.doi.org/10.2147/SAR.S83460
• Verificat pentru plagiat Da
• Revizuirea de către Single-orb
• Evaluatorii evaluatori aprobați de Dr. Thomas F. Hilton
• Comentariile colegilor de evaluare 3
• Editor care a aprobat publicarea: Dr. Li-Tzy Wu

Introducere

Tulburarea jocurilor de noroc (GD) este un model persistent de adaptare inadecvată a jocurilor de noroc, care duce la afectarea sau suferința semnificativă din punct de vedere clinic.¹ Pentru a îndeplini criteriile, indivizii trebuie să prezinte patru sau mai multe dintre cele nouă simptome într-o perioadă de 12-luni. GD poate fi prezentat fie episodic, fie persistent și este evaluat ca ușor, moderat sau sever în funcție de numărul de simptome avizate. În cea de-a cincea ediție a Manualul de diagnostic si statistica a tulburarilor mentale (DSM-5),¹ jocurile de noroc patologice au fost redenumite GD și recategorizate dintr-o tulburare de control al impulsului la o tulburare legată de dependență, evidențiind conceptualizări de lungă durată a DG ca dependență. Legăturile dintre GD și alcool și tulburările de consum de droguri (AUD / DUD) sunt numeroase și includ criterii de diagnostic analoge, rate ridicate de comorbiditate, fonduri genetice comune, efecte neurobiologice similare și abordări comune de tratament. În sensul acestei revizuiri, AUD se referă la abuz sau dependență de alcool, iar DUD se referă la orice abuz sau dependență de droguri ilicite sau nemedicale (nontobacco, nonalcohol) sau dacă nu se menționează altfel. În lumina reclasificării GD ca primă dependență comportamentală non-substanță, acest articol va oferi o imagine de ansamblu a legăturilor potențiale dintre GD și AUD / DUD de la etiologie la abordările de tratament, cu accent pe zonele afectate de DSM-5 clasificare.

Criterii de diagnostic

Suprapunerea constructivă semnificativă este prezentă DSM-5 HG și AUD / DUD, având în vedere că originalul DSM-III criteriile de jocuri de noroc au fost modelate în mare măsură pe criteriile de dependență de substanță ale timpului.² Cu toate acestea, există diferențe importante între cele două seturi de diagnostic și, în consecință, DSM-5 tulburarea de consum de substanțe (SUD) Grupul de lucru recomandat adoptarea DSM-IV Criterii HG cu modificări, mai degrabă decât adaptarea criteriilor SUD pentru GD.³ In Tabelul 1, enumerăm criteriile pentru GD și AUD, evidențiind articole de conținut suprapuse sau similare. Elementele cu cel mai puternic conținut de suprapunere includ toleranța, retragerea, pierderea controlului și consecințele negative. În ceea ce privește ultima construcție, HG are un articol legat de impactul negativ asupra domeniilor sociale, educaționale sau de muncă; pentru AUD, patru elemente descriu impactul negativ asupra domeniilor de viață mai variate (de exemplu, sănătate psihologică, sănătate fizică). Criteriile AUD / DUD stabilite, inclusiv aceste elemente cu consecințe negative, sunt susceptibile de a fi revizuite pentru redundanță și posibilă simplificare în edițiile viitoare DSM,³ facilitând astfel o mai mare consistență diagnostică între tulburările de dependență. În schimb, elementul de consecințe negative ale GD ar putea fi extins pentru a include și alte domenii relevante, precum sănătatea psihologică, care este adesea afectată negativ la cei cu tulburare.^4,5 Mai exact, ambele rate de comorbiditate⁶ și riscul de idei și tentative de sinucidere^7,8 s-a dovedit a fi crescut la indivizii cu GD.

Tabelul 1 Comparație de DSM-5 tulburări de jocuri de noroc și alcool criterii de tulburare Abreviere: DSM-5, Manual de diagnostic și statistic pentru tulburările mintale, ediția a cincea.

O a doua caracteristică relevantă de diagnostic comun este fixarea comportamentului dependenței. În GD, această construcție este menționată ca preocupare pentru jocurile de noroc și se referă la retrăirea experiențelor de jocuri de noroc din trecut, planificarea experiențelor viitoare de jocuri de noroc și strategia modalităților de finanțare a jocurilor de noroc. În ceea ce privește AUD, un articol comparabil referitor la petrecerea unei mari cantități de timp obținerea, utilizarea sau recuperarea consumului de alcool corespunde cu unele caracteristici de planificare evidente în articolul HG. Cu toate acestea, elementul AUD nu abordează pe deplin componenta cognitivă a preocupării reprezentată în HG. Elementul poftei din criteriile de alcool, nou pentru DSM-5, poate surprinde o parte din această construcție cognitivă. Nu a fost adăugat un articol dornic la criteriile GD, care nu abordează în mod explicit poftele. Deși dovezile sugerează că poftele sunt comune în rândul persoanelor cu GD^9,10 și că sunt legate de comportamentul jocurilor de noroc,^11,12 întrebarea dacă poftele sunt centrale pentru diagnosticul de GD, ca în SUD, rămâne fără răspuns. Elementele rămase, patru din GD și unul din AUD, nu au un criteriu corespunzător în fiecare set de tulburări și evidențiază aspecte unice ale fiecărei tulburări (de exemplu, urmărirea pierderilor). Rămân întrebări dacă modelarea criteriilor GD pentru modelarea mai îndeaproape a criteriilor SUD stabilite este avantajoasă pentru diagnosticul GD și pentru coerența diagnosticului în secțiune.

răspândire

AUD prezintă rate de prevalență ridicate în raport cu multe alte afecțiuni psihiatrice. De exemplu, rata de prevalență a duratei de viață și a anului trecut a fost de 30.3% și, respectiv, de 8.5%, în Studiul Național Epidemiologic privind alcoolul și condițiile conexe (NESARC).¹³ Aceste rate sunt substanțial mai mari decât prevalența oricărui DUD nontobacco (durata de viață: 10.3%, anul trecut: 2.0%) și tulburarea depresivă majoră (durata de viață: 13.2%, anul trecut: 5.3%).¹³ Rezultatele obținute din eșantioane reprezentative la nivel național estimează o prevalență substanțial mai mică pentru GD cu ~ 1% –2% criterii de viață de întâlnire și jumătate din respectarea criteriilor din anul trecut.^14-17 Vârsta fragedă, sexul masculin, starea socio-economică scăzută și starea civilă nepereche (de exemplu, niciodată căsătoriți, divorțați, despărțiți, văduvi) sunt o demografie comună împărtășită de persoanele cu HG și AUD / DUD.^13,15-17

Pragul de diagnostic

În DSM-5, pragul de diagnostic pentru GD a fost redus de la cinci din zece criterii la pragul actual din patru din nouă criterii.¹ Modificările efectuate de către DSM-5 SUD Grup de lucru conform criteriilor de GD au fost concepute pentru a reduce impactul asupra ratelor de prevalență, îmbunătățind în același timp precizia diagnosticului.¹⁸ Cu toate acestea, sunt probabil creșteri modeste ale ratelor de prevalență a GD DSM-5 criteriile sunt adoptate. De exemplu, într-un eșantion de rezidenți casnici din SUA selectați la întâmplare (N = 2,417), rata prevalenței GD a crescut de la 0.1% la 0.2% folosind DSM-5 criterii.¹⁹ Probele din setările clinice care servesc jucătorii cu risc ridicat vor fi, de asemenea, afectate. Prevalența GD a crescut de la 81.2% sub DSM-IV la 90.3% folosind DSM-5 criterii în rândul jucătorilor din Virginia Occidentală (N = 2,750) care apelează o linie de ajutor pentru jocurile de noroc de stat.⁸

În ciuda unui prag mai mic, rămân diferențe puternice între SUD și GD în ceea ce privește pragurile de diagnostic și recunoașterea formelor mai ușoare ale tulburării.^8,20 Pentru DSM-5 Criterii SUD, care se combină DSM-IV elemente de abuz de dependență și dependență dintr-un singur set de diagnostic, doar două sau mai multe din unsprezece simptome sunt necesare pentru diagnostic. Severitatea este indicată cu ușoare (2-3 simptome), moderate (4-5 simptome) și severe (șase sau mai multe simptome) specificatori, care este incongruent cu specificații de severitate GD: ușoare (4-5 simptome), moderate (6– Simptome 7) și severe (simptome 8 – 9).

Dacă criteriile de GD ar fi modelate mai direct după criteriile SUD, cu pragul său mai mic, rata prevalenței GD ar crește semnificativ, deoarece 2% suplimentar de indivizi susțin probleme de jocuri de noroc pe viață subclinice.^14,15 Se poate lua în considerare o astfel de schimbare, în ciuda impactului potențial asupra ratelor de prevalență, dacă persoanele cu simptome de GD sub-rezerve prezintă niveluri semnificative de afectare sau afectare din punct de vedere clinic cu AUD / SUD ușor și dacă beneficiază de identificare și tratament. Câteva studii documentează impacturi negative substanțiale asociate jocurilor de noroc subclinice, inclusiv risc crescut de comorbiditate,^6,21 probleme financiare și datorii legate de jocuri de noroc,⁸ și ideea de sinucidere și încercările.⁷ Având în vedere aceste consecințe semnificative, precum și ratele ridicate de comorbiditate între AUD / DUD și GD (discutat în secțiunea următoare), coerența dintre aceste seturi de diagnostic poate ajuta clinicienii aplicând un singur set de criterii și evaluări de severitate pentru tulburări.

comorbiditate

GD și tulburări psihice

Comorbiditatea cu alte tulburări psihice, inclusiv alte dependențe, este frecventă atât în ​​AUD / DUD, cât și în GD. Până la 96% dintre indivizii cu GD pe viață îndeplinesc, de asemenea, criterii pentru cel puțin o altă tulburare psihiatrică de viață.^6,15 Ratele de viață ale multor tulburări psihice sunt crescute în rândul celor cu GD,¹⁶ cu dispoziție (49% –56%)^15,16 și anxietate (41% –60%)^15,16 tulburări și AUD (73%)¹⁶ și DUD (38%)¹⁶ fiind deosebit de prevalent.¹⁵ Tulburările de personalitate sunt, de asemenea, mai frecvente în rândul celor cu GD¹⁶ iar prevalența tulburărilor comorbide multiple este, de asemenea, crescută. Mai exact, într-un studiu transversal,¹⁵ indivizii cu GD au fost de 30 de mai multe ori mai susceptibile de a avea mai multe (trei sau mai multe) alte tulburări psihice pe viață în comparație cu cele fără GD. Mai mult, acest studiu retrospectiv sugerează că majoritatea acestei comorbidități (74%) precedă și poate fi un factor de risc pentru dezvoltarea GD, mai degrabă decât GD care servește ca factor de risc pentru dezvoltarea altor tulburări psihiatrice. Cu toate acestea, studii longitudinale prospective,^22,23 care sunt avantajoase pentru stabilirea secvenței temporale de debut a tulburării, sugerează că GD din ultimul an este asociată cu dezvoltarea ulterioară a noilor afecțiuni psihiatrice, inclusiv starea de spirit, anxietatea și AUD. Riscul de a dezvolta noi tulburări pare să fie asociat cu gravitatea comportamentului de a juca,²³ cu jucători diagnosticați cu cel mai mare risc pentru debutul unei noi tulburări comorbide în comparație cu jucătorii cu probleme sau de agrement. În general, literatura de specialitate susține o relație bidirecțională în ceea ce privește comorbiditatea, astfel încât tulburările psihiatrice pot servi ca factori de risc în dezvoltarea, pot servi ca factori de menținere în GD și pot apărea ca consecințe ale GD.^15,22,24

GD și AUD / DUD

Asocierea GD cu alte tulburări de dependență este bine stabilită. Estimările meta-analitice bazate pe populație sugerează rate ridicate de comorbiditate AUD și DUD pe viață între problemele de viață și jucătorii patologici, 28% dintre jucători raportând un AUD și 17% raportând un DUD ilicit.²⁵ Aceste rate de prevalență sunt cel mai bine înțelese prin compararea diferenței dintre ratele de diagnostic SUD / DUD în rândul celor cu și fără GD. De exemplu, în Welte și colab¹⁷ studiu, 25% dintre cei cu GD au îndeplinit criteriile pentru dependența actuală de alcool, în timp ce doar 1.4% dintre cei fără GD erau dependenți de alcool. Riscând în discuția multi-comorbidității observate anterior, prezența tulburărilor de dependență dublă, cum ar fi AUD și GD concomitent, este asociată cu un risc crescut de tulburări psihiatrice suplimentare în comparație cu prezența GD fără AUD.²⁶

AUD și DUD sunt, de asemenea, mai frecvente în rândul jucătorilor care solicită tratament decât în ​​populația generală, cu cât mai multe criterii de întâlnire 41% pe durata de viață AUD și 21% criterii de întâlnire pentru SUD nonalcool, inclusiv dependența de nicotină.²⁷ DUD comorbid are un impact asupra rezultatelor jocurilor de noroc, astfel încât cei care nu au istoric de viață a DUD sunt de 2.6 ori mai predispuși să obțină o perioadă de 3 de abstinență a jocurilor de noroc în comparație cu cei cu DUD pe viață.²⁸ Un alt studiu²⁹ sugerează că, chiar și în rândul celor cu AUD / DUD pe viață, o majoritate (58%) dintre cei care solicită tratament pentru jocuri de noroc utilizează activ alcool sau substanțe ilicite în anul anterior admiterii la tratament pentru jocuri de noroc. Din fericire, consumul de alcool cu ​​risc (mai mult de 14 băuturi standard / săptămână sau 4 / zi pentru bărbați; mai mult de 7 băuturi / săptămână sau 3 băuturi / zi pentru femei) pare să scadă în timpul tratamentului la jocuri de noroc,³⁰ iar aceste reduceri care apar în mod natural la consumul de alcool ar putea fi îmbunătățite odată cu încorporarea unor scurte intervenții de alcool în tratamentele de jocuri de noroc. Astfel de tratamente pot reduce posibilitatea progresării la niveluri dezordonate de consum de alcool, a căror prezență este asociată cu recidiva de jocuri de noroc.²⁸ Aceste schimbări concomitente în consumul de alcool și jocurile de noroc sugerează că aceste comportamente se pot influența reciproc în timp.

Având în vedere ratele de prevalență ridicate și impactul DUD și AUD comorbid asupra rezultatelor jocurilor de noroc, includerea procedurilor de screening AUD și DUD în practica clinică este recomandată pacienților cu GD. Dimpotrivă, screeningul pentru jocurile de noroc problematice în rândul solicitanților de tratament de abuz de substanțe este, de asemenea, justificat. Aproximativ, 15% din solicitanții de tratament AUD / DUD îndeplinesc criteriile de viață pentru GD și 11% îndeplinesc criteriile actuale pentru GD.³¹ Dintre pacienții cu substituție opioidă, ratele de GD pot fi chiar mai mari,³¹ iar jocurile de noroc cu probleme sunt asociate cu un răspuns mai slab la tratamentul abuzului de substanțe la acești pacienți.³² Integrarea proceselor de selecție și de trimitere a jocurilor de noroc în tratamentul abuzului de substanțe poate îmbunătăți nu numai problema jocurilor de noroc, dar și rezultatele tratamentului AUD / DUD. În plus, multe persoane cu AUD / DUD sunt capabile să obțină sobrietatea din alcool și droguri, dar nu pot controla jocurile de noroc,²⁹ sugerând tratamente specifice jocurilor de noroc sau integrate pot fi necesare pentru succesul tratamentului ambelor tulburări în setările de tratament cu abuz de substanțe.

Diateza GD

Machiajul genetic al unui individ poate conferi un risc semnificativ în dezvoltarea SUD și a GD. Proporția variabilității datorate factorilor genetici variază de la 0.39 pentru halucinogene la 0.72 pentru cocaină.³³ Eritabilitatea GD este cuprinsă în acest interval la 0.50 – 0.60 și este similară ratelor de ereditate pentru alcool și opiacee.³⁴ Lucrări teoretice recente³⁵ privind evoluția de la inițiere la dependență sugerează că contribuțiile genetice joacă un rol mai mare în etapele ulterioare ale procesului de dependență (de exemplu, pierderea controlului), în timp ce experiențele de mediu par să medieze expunerea și experimentarea inițială.^36,37 Aceste contribuții de mediu la variabilitatea riscului de dezvoltare a GD sunt raportate pentru 38% –65% din variația în comportamentul problematic al jocurilor de noroc.³⁸ și reprezintă un factor semnificativ în înțelegerea dezvoltării acestei tulburări. Factorii de mediu specifici identificați ca factori de risc pentru GD includ maltratarea la copii,³⁹ comportamentul și monitorizarea jocurilor de noroc pentru părinți,^40-42 acceptarea culturală a jocurilor de noroc,⁴⁰ și factori situaționali, precum comoditatea unităților de jocuri de noroc și caracteristicile premiilor.⁴³

O mare parte din riscul ereditar pentru dependența de droguri este nespecific și împărțit între substanțe. Acest risc comun este probabil datorat unor construcții largi, cum ar fi impulsivitatea și afectarea negativă, care au la bază genetice și pot servi ca factori de risc pentru consumul de substanțe.⁴⁴ Nu numai că riscurile asociate impulsivității și negativului afectează substanțele de abuz, dar o literatură înrăutățitoare sugerează, de asemenea, că aceste construcții sunt factori de risc pentru dezvoltarea altor alte tulburări de externalizare, inclusiv GD.^34,45 De exemplu, un studiu potențial de dezvoltare²⁴ a sugerat că 1) impulsivitatea adolescentului care stă la baza influențează dezvoltarea ulterioară atât a jocurilor de noroc problematice, cât și a caracteristicilor depresogene și că 2) aceste două seturi de simptome se perpetuează în mod bidirecțional între adolescența târzie și vârsta adultă timpurie. Mai mult, în ceea ce privește investigațiile mecanice, prezența alelei Taq A1 a polimorfismului D2 al receptorului de dopamină a fost legată atât de GD, cât și de AUD.⁴⁶ Această alelă a fost asociată cu creșterea impulsivității asupra sarcinilor neurocognitive,⁴⁷ sugerând posibilitatea ca cel puțin o parte din variația genetică comună între dependența de GD și alcool (12% –20%)⁴⁸ se datorează unei predispoziții genetice către constructul de bază al impulsivității.

Luate împreună, aceste descoperiri oferă sprijin modelului sindromului dependenței, ceea ce susține că diferite obiecte ale dependenței împărtășesc diateze și sechele de bază.³⁷ Deși rezultatele finale sunt variabile (de exemplu, jocurile de noroc necontrolate față de utilizarea de heroină necontrolată), substraturile etiologice subiacente se suprapun foarte mult, reflectând fenomenul multifuncționalității, în care indivizii cu medii similare din punct de vedere al riscului și factori de protecție prezintă rezultate diferite de dezvoltare.⁴⁹

neurobiologia

Calea de la gene la comportament este ierarhică, reciprocă și este modulată la un nivel intermediar de circuitele neuronale, care este construit în mare parte prin activitatea genetică și care funcționează pentru a regla comportamentul fenotipic. De exemplu, calea dopaminei mezocorticolimbice modulează valoarea de recompensă a substanțelor și comportamentelor dependente.³⁵ O serie de studii asupra GD și DUD au delimitat contribuții genetice la diverse aspecte ale acestei căi, inclusiv densitatea receptorilor D2 și magnitudinea eliberarii dopaminei, care prezic răspunsul hedonic subiectiv.⁵⁰

La fel cum contribuțiile genetice la comportament sunt multifacete, fenomenul dependenței este mult prea complex pentru a fi mediat de un singur neuro-circuit. Rețelele suplimentare implicate în procesul de dependență includ calea nigrostriatală,⁵¹ axa hipotalamică-hipofizară-suprarenală (HPA),⁵² insula,⁵³ și regiuni multiple ale cortexului prefrontal (PFC).⁵⁴ Ca un model neurobiologic larg al dependenței, Koob și Le Moal³⁶ a postulat existența ambelor 1) în sistemele de neuroadaptări, caracterizate printr-un prag de recompensă crescut (adică toleranță), care sunt mediate de reduceri ale activității dopaminei striatice ventrale, precum și de 2) între neuroadaptările dintre sisteme, în care stresul anti-recompensă sistemele (de exemplu, axa HPA, amigdala extinsă) sunt din ce în ce mai active, ceea ce determină o stare de afectare negativă (adică, retragere, pofta) în absența substanței / comportamentului. Aceste modificări neuroadaptive sunt în concordanță cu teoriile multistep ale evoluției către dependență³⁵ și poate fi suprapus unui schimb de spectru de impulsivitate la compulsivitate în care implicarea inițială în comportamentul dependenței rezultă dintr-o dorință impulsionată de impulsuri pentru efectele hedonice. Un comportament ulterior urmează dezvoltarea toleranței și a modificărilor alostatice în neurocircuitul cheie și, spre deosebire de implicarea inițială, este determinată de o dorință obișnuită, compulsivă, de a atenua anxietatea și de a afecta negativ (adică, reduce pofta, evită retragerea). Dovada sugerează că utilizarea substanțelor cronice dăunează rețelelor PFC critice pentru modularea comportamentului de sus în jos, reducând capacitatea de a exercita controlul inhibitor necesar pentru menținerea abstinenței.⁵⁵ Această deteriorare reziduală poate ajuta, de asemenea, să explice de ce alte comportamente dependente se pot dezvolta după încetarea unui comportament adictiv inițial și de ce recidiva după o perioadă de abstinență este mai probabilă când GD este comorbidă cu DUD.

Koob și Le Moal's³⁶ modelul converg cu sprijinul pentru implicarea predominantă a striatului ventral în consumul timpuriu de droguri, urmat de creșterea modulației dorsale a striatului, deoarece condițiile condiționate încep să suplinească recompensă hedonică ca motivator principal al comportamentului.⁵⁶ În acest context, indivizii experimentează pofte în urma împerecherii repetate de semne senzoriale (de exemplu, „pssht” a unei cutii de bere) și comportamente dependente (de exemplu, consum de alcool), prin intermediul procesului de condiționare clasică. În cele din urmă, atenuarea stărilor aversive (de exemplu, poftele, retragerea) asociate cu comportamentul dependenței devine forța principală a implicării continue în comportament. Interesant este că deteriorarea unei subregiuni a insulei, care este responsabilă de evaluarea stării de spirit interne și a stărilor senzoriale, elimină experiența poftei.⁵⁷

Pe lângă insula, un alt modulator neurobiologic cheie al sistemului anti-recompensă este axa HPA. Această cale neuroendocrină este perturbată cu expunerea cronică la substanțe, precum și în timpul implicării în jocuri de noroc,⁵⁸ ceea ce își modifică capacitatea de a funcționa eficient și eficient.⁵² Modificările la nivelul axei HPA rezultate din utilizarea repetată a substanțelor includ creșteri ale hormonului adrenocorticotrop circulant și corticosteronului. Aceste schimbări determină indivizii cu dependență de a experimenta stresul mai intens și pentru perioade mai lungi decât alții³⁶ și să conducă la o creștere pe termen lung a susceptibilității lor la efectele negative ale stresului.⁵⁹ Mai mult, astfel de modificări ale axei HPA sunt considerate adaptări între sisteme în contextul unui proces de dependență, în măsura în care recrutarea acestui sistem de răspuns la stres mediază parțial experiența dorinței și prezice recidiva.⁵⁹

Deși Koob și Le Moal³⁶ modelul a fost structurat în jurul substanțelor, dovezile emergente leagă construcțiile cheie implicate în dependența de droguri și GD. De exemplu, schimbarea impulsivă - compulsivă a spectrului care are loc în DUD are loc și în GD.⁶⁰ În plus, la nivel molecular, dovezi indică faptul că receptorii dopaminei D2 stau la baza experienței recompenselor secundare ambelor jocuri de noroc⁶¹ și utilizarea substanțelor.⁶² În ceea ce privește influența dopaminergică asupra GD, agoniștii dopaminei, adesea folosiți ca farmacoterapie pentru indivizii cu boala Parkinson și sindromul picioarelor neliniștite, pot duce la implicarea în comportamente hedonice, cum ar fi hipersexualitate și jocuri de noroc, în mod evident prin dezregularea căii de recompensă a dopaminei.⁶³ În schimb, farmacoterapia cu antagoniști ai dopaminei a arătat o oarecare eficacitate în tratarea dependenței de alcool,⁶⁴ deși dovezile încă nu au susținut eficacitatea acestei abordări în HG.^65,66 În cele din urmă, ca în DUD, incapacitatea persoanelor cu GD de a manifesta un control adecvat de sus în jos a impulsului poate rezulta din combinații de creșteri ale activității sistemului nervos simpatic în timpul jocurilor de noroc,⁶⁷ împreună cu sistemele de stres hiperactiv,⁵⁸ precum și scăderea activării în rețelele PFC cruciale.⁶⁸

În ciuda progreselor semnificative în elucidarea bazelor neurobiologice atât ale GD, cât și ale DUD, rămâne mult de lucrat. Deși s-au făcut progrese în integrarea GD în modelele preexistente de DUD, literatura GD încă nu are o înțelegere completă și completă a rolului dopaminei în dezvoltarea tulburării, ceea ce împiedică includerea deplină a acesteia în aceste modele teoretice largi de dependență. .^35-36 Mai mult, este clar că neurotransmițătorii în afară de dopamină contribuie semnificativ la procesul de dependență,⁵⁴ dar dovezile empirice care implică serotonină, norepinefrină și glutamat în GD sunt rare.⁶⁹

Neurocognition

Tulburările de dependență sunt frecvent asociate cu deficiențe cognitive, deși există o variabilitate semnificativă a rezultatelor observate bazate pe substanța specifică abuzată, precum și intensitatea și cronicitatea utilizării. La indivizii cu alcoolism, deficiențele apar în domeniile funcțiilor executive (EF) și a abilităților visuospatiale, în timp ce alte abilități precum limbajul și abilitățile motorii brute sunt relativ reduse.⁷⁰ Din fericire, aceste deficiențe rezultate din utilizarea cronică pot fi cel puțin parțial ameliorate cu abstinență prelungită. Persoanele cu GD prezintă, de asemenea, deficite în EF,⁷¹ inclusiv luarea deciziilor,⁷² control inhibitor,⁷³ și flexibilitate mentală;⁷⁴ cu toate acestea, până în prezent, niciun studiu nu a examinat impactul abstinenței prelungite de la jocurile de noroc asupra acestor deficite. O altă întrebare nerezolvată din această literatură se referă la faptul dacă aceste deficiențe neurocognitive sunt prezente prematur sau dacă reprezintă efecte fenotipice din aval ale modificărilor fiziologice datorate comportamentelor dependente. Mai multe studii în dependența de GD și alcool susțin, în general, prezența impulsivității premorbide la populația mai mare de indivizi cu dependență, deși datele din aceste investigații indică, de asemenea, o afectare mai mare în EF, cum ar fi memoria de lucru în rândul persoanelor cu dependență de alcool în comparație cu cei cu GD⁷⁵ posibil să sugereze că ingestia cronică de etanol dăunează în mod selectiv circuitelor PFC. Mai mult, convergent cu descoperirile neurocognitive, datele auto-raport arată că impulsivitatea trăsăturilor tinde să fie crescută în GD, oferind dovezi independente, multimodale, pentru deficiențele de control inhibitor preexistente în tulburările de dependență.^73,76

În general, constatările privind deficiențele neurocognitive în GD sunt informative, în special în ceea ce privește investigațiile în care GD este utilizată ca model comportamental de dependență pentru a aborda întrebări specifice de cercetare.⁷⁵ Cu toate acestea, o limitare cheie care a persistat în această literatură este eterogenitatea sarcinilor cognitive folosite în cadrul studiilor, care limitează comparațiile directe și analizele agregate.⁷⁷ Important, această linie de cercetare este încă la început și, pe măsură ce continuă să se dezvolte, se pot face comparații mai precise ale profilurilor neurocognitive între indivizii cu GD și cei care abuzează de substanțe precum alcoolul. Replicarea descoperirilor în sarcini similare și implicarea în proiecte longitudinale mai prospective⁷⁴ ne va consolida înțelegerea impulsivității și a altor construcții cognitive importante, în ceea ce privește atât GD, cât și DUD.

Tratament

Aproximativ, o treime din indivizii cu GD și aproximativ o pătrime dintre cei cu dependență de alcool se vor recupera în mod natural, fără a avea nevoie de tratament.^78,79 Alții se vor orienta către opțiuni de tratament, inclusiv ajutorul de sine și sprijinul de la egal la egal, intervențiile scurte și motivaționale și terapia cognitiv-comportamentală (CBT) pentru a recăpăta controlul comportamentului lor de dependență. Aceste tratamente de jocuri de noroc se bazează în mare parte pe cele dezvoltate pentru dependențele de alcool și droguri, iar cercetările sugerează că jucătorii,⁸⁰ ca cei cu dependențe legate de substanțe,⁸¹ beneficiază de astfel de intervenții. Cu toate acestea, tratamentul la jocuri de noroc nu este la fel de disponibil. În secțiunea următoare, discutăm pe scurt intervențiile comune pentru problemele de substanță și jocuri de noroc.

Program de recuperare 12-Step

Alcoolicii Anonimi (AA) este un grup de sprijin condus de la egal pentru cei cu probleme de consum de alcool. Reuniunile AA sunt disponibile pe scară largă în SUA și cercetările indică faptul că participarea este comună și asociată cu rezultate îmbunătățite. Kelly și colab⁸² au urmat pacienții dependenți de alcool, care au fost încurajați să se angajeze în grupuri de sprijin în urma externării de la tratament intensiv în ambulatoriu și 79% au accesat aceste grupuri în primul an. Participarea a scăzut, dar a rămas substanțială în al doilea an (54%) și al treilea (54%) anii de după externare și a fost asociată cu rezultate mai bune. Alte studii^83,84 sugerează că beneficiile participării AA pot fi optime atunci când pacienții se angajează în AA în concordanță cu tratament profesional și că participarea AA poate fi o componentă importantă în recuperarea pe termen lung.

Gamblers anonim (GA) se bazează pe filosofia 12-step pionieră de către AA, și însoțește multe dintre principiile găsite în AA, inclusiv o orientare doar pentru abstinență, adoptarea modelului de boală a dependenței și conceptualizarea dependenței ca cronică boală. GA pare să beneficieze pe cei cu o severitate mai mare a dependenței,⁸⁵ dar caracteristicile menționate mai sus (de exemplu, orientarea abstinenței) pot reduce apelul său pentru unele persoane. Există relativ puține date despre GA ca tratament de sine stătător, dar există studii disponibile^85-87 sugerează că beneficiile GA ca o singură intervenție sunt modeste, posibil ca urmare a ratelor ridicate de abandon. Cu toate acestea, implicarea GA în concerte cu tratamentul profesional pare să îmbunătățească rezultatele tratamentului,⁸⁸ și rămâne o componentă recomandată a unor tratamente livrate profesional.⁸⁹

Auto-ajutor

Tratamentele de auto-ajutor oferă multe beneficii care nu se regăsesc în reuniunile 12-step sau abordări livrate profesional, cum ar fi confidențialitate, economii de costuri, comoditate și accesibilitate.⁹⁰ Biblioterapia pentru probleme de alcool generează dimensiuni de efect mic până la mediu, comparativ cu niciun control al tratamentului, poate fi la fel de eficientă ca intervențiile mai ample și pare să conducă la menținerea câștigurilor de tratament pe perioade lungi.⁹¹ De asemenea, biblioterapia a fost evaluată pentru jocurile de noroc cu probleme și este benefică pentru jucătorii în raport cu cei randomizați la controalele din lista de așteptare.⁹² Cu toate acestea, un studiu controlat randomizat (RCT)⁹³ și urmărirea sa în 24 de luni⁹⁴ sugerează că contactul limitat al terapeutului poate fi o componentă importantă a biblioterapiei eficiente pentru problemele jocurilor de noroc.

Intervenții motivaționale

Intervențiile motivaționale pot fi opțiuni ideale pentru cei cu dependență care sunt ambivalenți cu privire la schimbarea comportamentului sau în căutarea tratamentului. Meta-analiza studiilor randomizate sau cvasi-randomizate ale 55 a concluzionat că intervențiile motivaționale pentru cei cu AUD / DUD duc la reduceri semnificative ale rezultatelor consumului de băut și consum de substanțe în raport cu niciun control al tratamentului și cu rezultate comparabile în raport cu alte tratamente active.⁹⁵ În mod similar, abordările motivaționale sunt o intervenție eficientă pentru problemele jocurilor de noroc. Un RCT a demonstrat că intervențiile motivaționale cu o singură sesiune de ~ 75 minute pot fi eficiente printre jucătorii cu probleme în reducerea frecvenței jocurilor de noroc și a dolarilor pariați comparativ cu un interviu de control, efectele persistând până la un an după intervenție.⁹⁶ Mai multe formate limitate în timp (de exemplu, minute 10 – 15), inclusiv sfaturi scurte și feedback personalizat, arată promisiune pentru schimbarea comportamentelor de joc la cei cu probleme de joc sau la nivel de jocuri dezordonate.^97,98 Interesant, formate mai extinse (de exemplu, patru ședințe) de îmbunătățire motivațională combinate cu CBT nu îmbunătățesc în mod constant rezultatele în raport cu formatele scurte sau cu o singură sesiune în RCT-uri ale persoanelor cu jocuri de noroc cu probleme sau dezordonate recrutate din comunitate⁹⁸ și student⁹⁹ populații. Acest efect se poate datora includerii jucătorilor subclinici în aceste studii, care poate nu au nevoie sau nu doresc tratamente extinse. Pentru alții, în special cei cu GD, tratamente administrate profesional cu durată mai lungă pot fi necesare pentru schimbarea comportamentului.

Terapii cognitive și / sau comportamentale

Livrat profesional, CBT ghidat manual îmbunătățește rezultatele în raport cu GA sau biblioterapie autoregistată la cei cu GD în ECA.^86,88 Cu toate acestea, într-un RCT¹⁰⁰ care a inclus jucători de studenți mai puțin severi, o condiție CBT 4- la 6-sesiune nu a dat rezultate îmbunătățite în raport cu o singură sesiune de feedback personalizat. Alte studii care examinează formatul (grup versus individual) sau comparațiile dintre CBT și alte terapii active, în general, nu găsesc diferențe între grupurile de comparație.^101-103 Aceste descoperiri reflectă dovezi din tratamentul dependenței de alcool.¹⁰⁴

Deși CBT pentru jocurile de noroc este foarte asemănător cu CBT pentru tratamentul abuzului de substanțe, terapiile cognitive care se concentrează în mod explicit asupra cognițiilor distorsionate legate de jocurile de noroc sunt mai unice în conținut. Aceste terapii implică adesea mai mult contact terapeut (de exemplu, până la ședințe 20) și demonstrează beneficii solide în raport cu controalele din lista de așteptare.^105,106 Cu toate acestea, aceste rezultate vor trebui replicate folosind dimensiuni mai mari de eșantion și folosind analize intenționate de tratat, așa cum sunt aceste studii^105,106 exclus persoanele care au renunțat la tratament, rezultând efecte de tratament umflate. Similar cu alte studii care descoperă puține diferențe între tratamentele de jocuri de noroc,¹⁰¹ un RCT¹⁰⁷ care a comparat terapia cognitivă cu alte terapii active (de exemplu, intervievarea motivațională, terapia comportamentală) și analizele intenționate de tratat nu au găsit diferențe semnificative în rezultatele jocurilor de noroc între terapii.

În general, cercetarea AUD / DUD și tratamentul jocurilor de noroc până în prezent sugerează că niciun format sau abordare nu este ideal. Mai degrabă, se pare că majoritatea tratamentelor sunt benefice, existând puține diferențe între tratamentele active atunci când sunt puse unul împotriva celuilalt. Astfel, persoanele cu dependențe care doresc un tratament au la dispoziție o gamă largă de opțiuni, în funcție de preferințe, nevoi și poate de severitatea tulburării. Pentru a merge mai departe, terapiile ar putea avea nevoie să includă din ce în ce mai mult conținut care abordează comorbiditatea ridicată între GD și alte tulburări psihiatrice, inclusiv anxietate, dispoziție, personalitate, alcool și tulburări medicamentoase.²² Dovada sugerează că simptomele psihiatrice răspund și se îmbunătățesc în timpul tratamentului la jocuri de noroc.¹⁰⁸ Cu toate acestea, spațiul pentru îmbunătățirea suplimentară a simptomelor psihiatrice rămâne printre cei cu prezentări mai severe,¹⁰⁹ sugerând că acești indivizi au nevoie de conținut specializat și integrat pentru a aborda condițiile comorbide.

Concluzie

O provocare majoră în delimitarea completă a legăturilor și a riscurilor între GD și AUD / DUD se referă la natura asimetrică a cercetării referitoare la tulburările legate de dependență, în care GD este un câmp nou de anchetă, cu o lipsă de finanțare în comparație cu alte dependențe.¹¹⁰ Cu toate acestea, investigațiile recente au început să elucideze evoluția dezvoltării GD,¹¹¹ ceea ce sugerează că etiologia GD este complexă, epigenetică și include o multitudine de predictori atât proximali cât și distali. Mai mult, aceste modele sunt de natură similară cu modelele de psihopatologie de dezvoltare ale AUD / DUD, ceea ce sugerează suprapuneri semnificative și factori comuni de risc. Pe măsură ce se acumulează dovezi, suntem în măsură să integrăm decenii de cercetare în modele largi și inclusive de dependență³⁷ care încorporează dependențe comportamentale, cum ar fi HG.

Cercetări care abordează întrebări precum prejudicii și costuri economice legate de jocurile de noroc subclinice și dacă jucătorii subclinici au consecințe negative la egalitate cu formele mai ușoare de diagnostic ale AUD / DUD. Aceste studii vor fi importante pentru viitoarele revizii ale DSM cu privire la deciziile privind modelarea criteriilor și pragurilor de GD mai strâns față de cele pentru AUD / DUD. O altă prioritate de cercetare este investigarea abordărilor de tratament, în special a tratamentelor integrate care abordează tulburări comorbide sau disfuncții subiacente (de exemplu, impulsivitate). Ratele mari de comorbiditate sugerează că astfel de tratamente integrate sunt o zonă cu o mare nevoie și au un potențial mare. Din păcate, literatura despre tratamentul GD este mai puțin bine dezvoltată în acest sens decât alte dependențe.

În ceea ce privește practica clinică, recomandăm depistarea afecțiunilor psihiatrice non-jocuri de noroc printre cei care solicită tratament pentru problemele jocurilor de noroc. Screeningul de rutină pentru tulburările psihiatrice în rândul jucătorilor în căutarea tratamentului poate ajuta acești pacienți să obțină mai rapid tratamentul necesar pentru tulburările comorbide și are potențialul de a îmbunătăți răspunsul atât la GD, cât și la tulburarea comorbidă atunci când acest tratament este oferit concomitent sau în mod integrat. În plus, în cadrul clinicilor de tratament AUD / DUD, prevalența mai mare a tulburării jocurilor de noroc în cadrul acestei populații sugerează că screeningul sistematic al problemelor jocurilor de noroc este justificat.^31,112

GD, ca primă dependență de comportament nonsubstanțial, stabilește bariera pentru considerarea altor tulburări ca dependențe comportamentale în viitor. După cum a fost revizuit, GD împărtășește multe funcții pe mai multe domenii cu AUD / DUD, conducând unii anchetatori³⁷ pentru a susține un model de sindrom de dependență, care evidențiază suprapunerea etiologică a diferitelor manifestări ale dependenței (de exemplu, jocuri de noroc necontrolate, consum de alcool sau consum de cocaină). Cercetătorii și clinicienii deopotrivă ar trebui să țină seama de suprapunerea substanțială în aceste condiții atunci când conceptualizează psihopatologia în scopuri variate de proiectare a studiilor de cercetare, evaluare a simptomatologiei clinice și planificarea tratamentului.

recunoasteri

Pregătirea acestui raport a fost susținută parțial de subvențiile NIH: P60-AA003510, R01-AA021446, R21-DA031897, R01-DA-033411-01A1 și un grant al Centrului Național pentru Jocuri Responsabile.

Dezvăluire

Autorii nu prezintă conflicte de interese în această lucrare.

Referinte