Tulburări de performanță neurocognitivă legate de compulsivitate în tulburarea de joc: O analiză sistematică și o meta-analiză (2017)

Neuroștiințe și recenzii biobehaviorale

Volumul 84, Ianuarie 2018, pagini 204-217

• Tim van Timmeren^{a, b,,,,} ,
• Joost G. Daams^c,
• Ruth J. van Holst^{a, b, d, 1},
• Anna E. Goudriaan^{a, b, e, 1}

https://doi.org/10.1016/j.neubiorev.2017.11.022

Important de subliniat

• Compulsivitatea este considerată a fi o construcție centrală a tulburărilor de joc.

• Cu toate acestea, nu este clar dacă acest lucru este reflectat de funcționarea neurocognitivă aberantă a compulsivității.

• Pentru a sintetiza dovezi de cercetare, am efectuat o analiză sistematică și o meta-analiză.

• Am identificat studiile 30 care testează funcțiile neuropsihologice legate de compulsivitate.

• Meta-analizele au evidențiat deficite de performanță la persoanele cu tulburări de joc împotriva controalelor sănătoase.

Abstract

Compulsivitatea este o caracteristică de bază a tulburărilor de dependență, inclusiv a tulburărilor de jocuri de noroc. Cu toate acestea, nu este clar în ce măsură acest comportament compulsiv în tulburarea jocurilor de noroc este asociat cu funcționarea neurocognitivă anormală legată de compulsivitate. Aici, rezumăm și sintetizăm dovezile comportamentului compulsiv, astfel cum sunt evaluate de sarcini neurocognitive legate de compulsivitate, la indivizii cu tulburări de joc în comparație cu controalele sănătoase (HC). Un total de 29 de studii, cuprinzând 41 de rezultate ale sarcinii, au fost incluse în revizuirea sistematică; 32 de seturi de date (n = 1072 persoane cu tulburare de joc; n = 1312 HC) au fost, de asemenea, incluse în meta-analize, efectuate separat pentru fiecare sarcină cognitivă. Metaanalizele noastre indică deficite semnificative la persoanele cu tulburare de joc în ceea ce privește flexibilitatea cognitivă, schimbarea atențională a setărilor și tendința atențională. În ansamblu, aceste descoperiri susțin ideea că deficiențele de performanță legate de compulsivitate caracterizează tulburarea jocurilor de noroc. Această asociație poate oferi o posibilă legătură între deficiențele funcțiilor executive legate de acțiunea compulsivă. Discutăm relevanța practică a acestor rezultate, implicațiile lor pentru înțelegerea noastră a tulburărilor de jocuri de noroc și modul în care acestea se raportează la factorii neurobiologici și alte „tulburări ale compulsivității”.

Cuvinte cheie

• Jocuri de noroc patologice;
• dependență;
• Flexibilitate cognitivă;
• Functii executive;
• Învățarea inversă;
• Stroop sarcină;
• Wisconsin sarcina de sortare a cardurilor;
• Deplasare dimensională intra-extra dimensională;
• Efectuarea traseului;
• Psihiatrie dimensională;
• Învățarea de urgență;
• Comutare cognitivă

1. Introducere

1.1. Argumentare

Jocurile de noroc patologice au fost recent reclasificate ca dependență comportamentală și redenumite ca tulburare de jocuri de noroc (DSM-5; Asociația Americană de Psihiatrie, 2013). Această decizie a fost în mare parte bazată pe similitudini clinice și neurobiologice cu tulburări ale consumului de substanțe (Fauth-Bühler et al., 2017 ;  Romanczuk-Seiferth et al., 2014). Similar simptomelor dependenței de droguri, simptomele tulburărilor legate de jocurile de noroc includ eforturi repetate de succes pentru a opri jocurile de noroc, senzația de agitație sau iritabilitate atunci când încercați să opriți și diminuați capacitatea de a opri jocurile de noroc, în ciuda consecințelor negative ale jocurilor de noroc. Jocul de jocuri de noroc a fost clasificat anterior ca o tulburare de control al impulsurilor și a fost asociat de mult cu impulsivitate mai mare (Verdejo-García și colab., 2008). Acum că jocurile de noroc sunt reclasificate ca dependență comportamentală, există o nevoie crescută de a se concentra asupra aspectelor compulsive ale comportamentului, care pot fi esențiale pentru înțelegerea patologiei tulburărilor de joc (de ex. El-Guebaly și colab., 2012; Leeman și Potenza, 2012) și dependența în general.

Dependența poate fi văzută ca un punct final într-o serie de tranziții: de la inițierea scopului, prin comportamentul obișnuit până la comportamentul comportamentului (Everitt și Robbins, 2005). Modelele fenomenologice ale dependenței evidențiază de asemenea schimbarea motivațională de la impulsivitate la compulsivitate (El-Guebaly și colab., 2012). Rapoartele de auto-raportare care evaluează tendințele compulsive specifice dependenței indică într-adevăr prezența comportamentului compulsiv în populațiile dependente (Anton et al., 1995; Blaszczynski, 1999; Bottesi et al., 2014 ;  Vollstädt-Klein et al., 2015). Mai mult, pe lângă comportamentul compulsiv de consum de droguri, deficiențele în funcțiile executive legate de compulsivitate generală, cum ar fi comportamentele perseverente sau inflexibilitatea cognitivă, ar putea fi, de asemenea, legate de dependență (Fineberg și colab., 2014). Deoarece tulburarea de jocuri de noroc poate oferi un model de dependență de droguri, aceasta oferă posibilitatea de a investiga compulsivitatea ca un endofenotip de dependență. Alte comportamente, cum ar fi alimentația, sexul și dependența de internet, pot fi și ele compulsive (Morris și Voon, 2016). Cu toate acestea, aceste comportamente au fost în afara sferei revizuirii actuale, deoarece acestea nu sunt incluse în categoria "Tulburări legate de substanțe și dependență" în DSM-5 din cauza cercetărilor insuficiente.

Studiile care investighează compulsivitatea, adică efectuarea de acte repetitive, în ciuda consecințelor negative, la persoanele cu tulburări de joc sunt rare. Acest lucru se poate datora naturii complexe, multi-fațete a construcției. Într-adevăr, compulsivitatea poate fi conceptualizată în diferite moduri, care par să difere între tulburări și descrieri (Yücel și Fontenelle, 2012). Este important și, spre deosebire de impulsivitate, numărul instrumentelor de cercetare pentru a evalua compulsivitatea este limitat. Prin urmare, sa sugerat că, deși util ca concept pentru clinicieni, compulsivitatea "este prea ambiguă și confuză pentru studiile de cercetare ale subiectului" (Yücel și Fontenelle, 2012). Pe de altă parte, au fost propuse noi definiții ale compulsivității care reflectă multidimensionalitatea acesteia și oferă oportunități de a studia sistematic mecanismele care contribuie la comportamentul compulsiv (de ex. Fineberg et al., 2010 ;  Dalley et al., 2011).

Comportamentul compulsiv este probabil să rezulte din perturbări ale diferitelor procese cognitive, incluzând atenția, percepția și reglementarea reacțiilor motorii sau cognitive. O revizuire teoretică recentă a compulsivității de către experți în acest domeniu a propus un cadru în care compulsivitatea este subîmpărțită în patru domenii neurocognitive separate: flexibilitatea cognitivă legată de situații de urgență, sarcina / schimbarea set-atentă, părtinirea / dezangajarea atenției și învățarea obișnuităFineberg și colab., 2014). Fiecare dintre aceste domenii implică o componentă separată a compulsivității cu un circuit neural separat (Fineberg și colab., 2014) și pot fi operaționalizate cu sarcini neurocognitive specifice (a se vedea Tabelul 1). O componentă critică a comportamentului compulsiv, asociată în principal cu comportamentul repetitiv, este incapacitatea de a se adapta flexibil la o situație. Sarcinile neuro-cognitive care evaluează flexibilitatea (in) cognitivă (fie) fie (i) manipulează situațiile neprevăzute care depind în principal de comportamentul învățării / dezintegrării (flexibilitatea cognitivă legată de situații de urgență) ) testarea capacității de a inhiba un răspuns prepotant, automat (deplasare atențională / dezangajare) (Fineberg și colab., 2014). O altă componentă care poate da naștere la compulsivitate este (iv) dependența excesivă de învățarea obișnuită: tendința acțiunilor repetate adesea pentru a deveni automată și insensibilă față de scopuri. În scopuri euristice, am ales să folosim aceste patru domenii ca un cadru pentru a organiza și investiga dovezile privind compulsivitatea în jocurile de noroc.

Tabelul 1.

Patru domenii de compulsivitate.

GD = Tulburarea jocurilor de noroc; RT = Timp de reacție.

a

Domenii din Fineberg și colab. (2014).

Opțiuni tabel

1.2. Obiective

Obiectivul central al acestei analize și meta-analize sistematice este de a rezuma și de a integra, pentru prima dată, dovezile empirice pentru deprecierea funcțiilor neuropsihologice legate de compulsivitate în tulburările de joc. În consecință, am propus să răspundem la următoarea întrebare (în conformitate cu criteriile PICO): la persoanele care suferă de tulburări de joc, există dovezi ale comportamentului compulsiv, în comparație cu HC, așa cum este evaluat prin măsuri neurocognitive? În acest scop, am revizuit în mod sistematic literatura privind tulburarea de jocuri de noroc pentru a include toate studiile experimentale care măsoară una dintre cele patru componente ale compulsivității (Tabelul 1). În plus, s-au efectuat meta-analize pentru toate sarcinile separate din cadrul fiecărui domeniu (cu un minim de studii 3 pe fiecare sarcină) pentru a rezuma cunoștințele disponibile. Am emis ipoteza că funcțiile neuropsihologice legate de compulsivitate sunt afectate la persoanele cu tulburări de jocuri de noroc comparativ cu HC.

2. metode

Această revizuire sistematică și meta-analiză au fost efectuate și raportate în conformitate cu articolele preferate de raportare pentru revizuiri sistematice și meta-analize pentru protocoalele 2015 (PRISMA-P 2015) (Moher și colab., 2015) și a fost înregistrată în Registrul Internațional de Evaluare Sistematică PROSPERO (crd.york.ac.uk/prospero, număr de înregistrare: CRD42016050530). Lista de verificare PRISMA pentru protocoale (PRISMA-P) pentru revizuire este inclusă și în fișierul suplimentar 1.

2.1. Surse de informații și strategie de căutare

Am început să căutăm platforma WHO International Clinical Trials Registry Platform (WHO ICTRP) și ClinicalTrials.gov pentru studii potențiale eligibile în curs de desfășurare. Articolele originale au fost căutate folosind Ovid MEDLINE, Embase și PsycINFO. Căutările au fost efectuate în august 2016 și actualizate în februarie 2017.

O căutare în scop scop a identificat următoarele combinații de concepte cheie []: [tulburarea jocurilor de noroc] ȘI [compulzarea] SAU [testele neuropsihologice] SAU [parametrii de testare relevanți măsurați]). Ulterior, aceste concepte-cheie au fost adaptate pentru fiecare bază de date bibliografică aplicând termeni adecvați (controlați), câmpuri de căutare specifică bazei de date și sintaxe. Vedea Anexa A (Date suplimentare) pentru o strategie de căutare detaliată.

Trebuie remarcat faptul că nu au fost luate în considerare sarcini care să evalueze tendința de atenție specifică tulburărilor, deoarece diferențele comportamentale dintre persoanele cu tulburări de joc și HC nu sunt (neapărat) legate de flexibilitatea cognitivă per se, ci mai degrabă de dependența în sine și, prin urmare, pentru endofenotipul încrucișat de diagnosticare a compulsivității. Mai mult decât atât, tendința atențională specifică tulburărilor ar putea reflecta mai multe procese subiacente (Field și Cox, 2008). Din aceste motive, nu am luat în considerare includerea unor sarcini cum ar fi sarcina Stroop specifică jocurilor de noroc sau sarcina Dot-Probe specifică jocurilor de noroc.

2.2. Criterii de eligibilitate

Studiile selectate trebuiau să îndeplinească următoarele criterii de includere: studiul a inclus subiecți umani în vârstă de 18-65 ani; studiul a inclus pacienți cu DSM-5 de tulburare a jocurilor de noroc, gameri DSM-III, DSM-III-R sau DSM-IV patologici sau jucători cu un scor SOGS mai mare decât 5; studiul a inclus un grup de control sănătos; iar studiul a avut un număr minim de subiecți 10 pe grup. Mai mult, studiile trebuiau să includă o sarcină experimentală sau o paradigmă pentru a testa un aspect al compulsivității, definit de cele patru domenii (Tabelul 1). Articolele originale au fost incluse indiferent de limbă, anul publicării, tipul publicației sau statutul publicației. Lista completă a referințelor a fost exportată la EndNote X7 pentru a elimina duplicatele și ulterior a fost importată la Rayyan (Elmagarmid și colab., 2014) pentru screening-ul titlurilor și a celor abstracte.

2.3. Selecția studiilor

Titlurile și rezumatele tuturor studiilor identificate au fost examinate independent pentru eligibilitate de către doi autori (TvT și RJvH). Orice discrepanțe între deciziile examinatorului au fost rezolvate prin discuții până la încheierea unui acord (<1% din articole). Articolele selectate au fost ulterior citite integral, pentru a vedea dacă toate criteriile de includere au fost îndeplinite. Am analizat activ pentru publicații duplicate sau reutilizarea aceluiași set de date și, atunci când a fost întâlnit, a fost utilizat cel mai recent sau cel mai complet set de date.

2.4. Extracția datelor și calitatea studiului

Următoarele date au fost extrase din studiile selectate: caracteristicile demografice și clinice ale compoziției studiului (dimensiunea, sexul, vârsta, diagnosticul clinic, severitatea jocurilor de noroc); tipul de test neurocognitiv utilizat; măsurarea rezultatelor raportate; principalul rezultat al studiului; parametrii de testare primar, mijloacele și abaterea standard, alături de alte informații statistice critice din care se pot calcula dimensiunile efectului (a se vedea Tabelul 2, Tabelul 3 ;  Tabelul 4). Dacă parametrii primari ai testului au fost diferiți de alte studii care au utilizat aceeași sarcină cognitivă, am contactat autorii corespunzători. Două studii au fost excluse atât din analiza sistematică, cât și din metaanaliză, deoarece interpretarea parametrilor rezultatului raportat a fost neclară și nu a putut fi clarificată.

Tabelul 2.

Prezentarea generală a inclus studii în domeniul flexibilității cognitive legate de situații de urgență.

Abrevieri: Populație: GD = Pacienți cu tulburări de jocuri de noroc; HC = controale sănătoase; ND = Pacienți dependenți de nicotină; CD = Pacienți dependenți de cocaină; AD = Pacienți dependenți de alcool; TS = pacienți cu sindrom Tourette; BN = pacienți cu bulimie nervoasă; TOC = pacienți cu tulburare obsesiv-compulsivă; IAD = pacienți cu tulburare de dependență de internet; IGD = pacienți cu tulburări de joc pe internet; PrGs = Jucători problematici; ♂ = Bărbat; ♀ = Femei ;? = sexul nu a fost raportat. Măsură clinică: DSM = Manual de diagnostic și statistic al tulburărilor mentale; SOGS = South Oaks Gambling Screen; PGSI = Indicele severității jocurilor de noroc; SCID = Interviu clinic structurat pentru DSM; NODS = Ecran de diagnostic NORC pentru probleme de jocuri de noroc. Sarcini: PRLT = Activitate de învățare inversare probabilistică; CPT = Sarcină de joc de cărți; DRLT = Sarcini de învățare cu inversare deterministă; CLT = Sarcină de învățare în caz de contingență; WCST = Sarcină de sortare a cardului Wisconsin; IED = Intra-Extra Dimensional Set Shift; TMT = Sarcină de realizare a traseului. Măsuri de rezultat: RT = Timp de reacție; * = interferența a fost calculată ca: [#items a treia listă - ((# Words × #Colors) / (# Words + #Colors))]; TMT_B = Trail Making Test partea B. GD vs HC: GD <HC reflectă pacienții cu GD care au performanțe semnificativ mai slabe decât HC.

Opțiuni tabel

Doi evaluatori (NMS și JMK) au evaluat independent fiecare studiu pentru calitatea metodologică pe o scală de valabilitate 8-item evaluând rigoarea metodologică, selecția și raportarea părtinitoare. O listă de verificare utilizată anterior (Thompson și colab., 2016), care se baza pe elementele din criteriile Cochrane Collaboration, recomandările PRISMA și orientările PEDro, a fost adaptată prin eliminarea elementelor care au evaluat randomizarea grupurilor și a procedurilor orbitoare, deoarece acestea nu erau aplicabile studiilor examinate în revizuirea curentă (articole 5). Nivelele de calitate ale dovezilor au fost definite ca fiind ridicate (puncte 6-8), medii (puncte 3-5) sau scăzute (puncte 0-2).

2.5. Analiza și sinteza datelor

Deoarece diferite studii au folosit diferite teste și parametri de testare, diferențele medii standardizate (SMD) în dimensiuni de efect (Hedge's g) au fost calculate pentru a evalua diferența dintre indivizii cu tulburare de joc și HC în cadrul studiilor. Aceasta este o măsură similară cu cea a lui Cohen d dar cu o corecție pentru eșantionul mic, iar rezultatele pot fi interpretate ca reflectând un efect mic (g = 0.2-0.5), mediu (g = 0.5-0.8) sau mare (g> 0.8). Garduri vii g a fost codificată astfel încât valorile pozitive au indicat o performanță mai bună în HC în comparație cu persoanele cu tulburări de joc. Dimensiunile efectelor au fost calculate utilizând deviațiile standard (neajustate) standard; dacă este necesar, erorile standard au fost convertite la deviațiile standard (indicate în tabelele corespunzătoare).

Deoarece fiecare sarcină neurocognitivă testează un aspect diferit al „compulsivității” și din moment ce există o variație mare în parametrii lor de testare, meta-analize au fost efectuate separat pentru fiecare sarcină. Pentru a fi inclus în meta-analize, a fost necesar un minim de 3 studii pe sarcină. Datorită eterogenității așteptate între probele de studiu și variația metodologică, au fost utilizate modele cu efecte aleatorii pentru analize generale între grupuri. A fost utilizat un nivel de semnificație de p <0.05 (cu două cozi). Prezența eterogenității a fost testată folosind Q-ul lui Cochran și magnitudinea sa estimată folosind I², care poate fi interpretată ca proporția variației dimensiunii efectului datorită eterogenității. Pentru sarcini care au inclus cinci sau mai multe studii, s-au efectuat analize de meta-regresie cu vârsta, sexul, IQ și severitatea jocurilor de noroc ca covariate. Am folosit diferența dintre vârstă, sex și IQ între grupuri (calculată folosind metoda lui Cohen d) ca o covariate în analizele de meta-regresie. Toate analizele au fost realizate utilizând metode complexe de analiză V2 (CMA, Bio-Englewood, New Jersey, SUA).

3. Rezultate

3.1. Studii identificate

Căutarea inițială a identificat studii unice 5521, dintre care 29 ar putea fi incluse în această recenzie. Fig. 1 prezintă o diagramă de flux PRISMA care ilustrează procesul de selecție a studiului. Numărul de studii excluse după ecranul full-text din cauza „sarcinii cognitive greșite” este relativ mare, deoarece studiile care folosesc Iowa Gambling Task (n = 20) nu au fost încă excluse în timpul screening-ului abstract. Cu toate acestea, acestea au fost excluse în timpul testării textului integral, deoarece nu se potriveau cu niciunul dintre cele patru domenii de compulsivitate. Mai mult, inițial am dorit să includem chestionare de compulsivitate, astfel încât acestea au fost incluse în termenul de căutare și selectate în timpul screening-ului de titlu și abstract. Cu toate acestea, în cele din urmă ne-am abținut de la includerea chestionarelor de auto-raportare în sinteza finală: chestionarele sunt rareori măsura principală a rezultatului, iar studiile de multe ori nu raportează utilizarea acestor chestionare în rezumatul lor. Prin urmare, șansa de a lipsi studii care includeau chestionare a fost mare, făcând imposibilă includerea lor sistematică și cuprinzătoare.

Fig. 1. 

Diagrama ilustrând numărul de articole identificate și cele incluse și excluse în fiecare etapă a căutării. În unele studii s-au raportat multiple sarcini cognitive care ar putea fi incluse în meta-analiză. Prin urmare, numărul de rezultate și seturi de date este mai mare decât numărul de studii.

Opțiuni figurare

Cele 29 de studii incluse au cuprins un total de n = 1072 persoane cu tulburare de joc și n = 1312 HC. Deși nu toate studiile au testat jucătorii care erau în terapie sau au obținut un diagnostic formal al tulburării de joc (specificat în tabelele 3-5), am inclus doar studii care au testat jucătorii care au obținut scoruri mai mari decât limita clinică la chestionarele de jocuri de noroc. Prin urmare, ne vom referi la aceștia ca indivizi cu tulburări de joc în tot manuscrisul. Scorul de calitate a fost „mediu” pentru trei studii și „ridicat” pentru 26 de studii (Tabelul suplimentar 1). În secțiunile următoare, împărțite în cele patru domenii, vom descrie fiecare sarcină și parametrii de testare cei mai comuni; oferiți un rezumat calitativ al constatărilor; și să prezinte rezultatele metaanalizei. Tabelul 2, Tabelul 3 ;  Tabelul 4 furnizați un rezumat detaliat al studiilor incluse pentru fiecare domeniu. Pentru acele sarcini neurocognitive care au inclus 3 sau mai multe studii, s-au efectuat meta-analize; parcele individuale sunt afișate în Fig. 2, Fig. 3 ;  Fig. 4.

Tabelul 3.

Privire de ansamblu a inclus studii în cadrul domeniului Task / atent set-shift.

Pentru o listă completă de abrevieri: a se vedea Tabelul 2.

Opțiuni tabel

Tabelul 4.

Prezentarea generală a inclus studii în domeniul părtinire / dezangajare atentă.

Pentru o listă completă de abrevieri: a se vedea Tabelul 2.

Opțiuni tabel

Fig. 2. 

Domeniul de pășune pentru mărimea efectului sumar al diferenței pe (A) Învățarea probabilistă de învățare inversă și (B) sarcina de perseverare a cardului între pacienții cu HG și HC. * Nu a fost raportată nici o abatere standard în acest studiu, dar a fost calculată pe baza erorii standard. Dimensiunea pătratelor reflectă ponderea relativă a studiilor pentru estimarea sumară. Diamantul indică dimensiunea globală a efectului.

Opțiuni figurare

Fig. 3. 

Domeniul de pășune pentru mărimea efectului sumar al diferenței pe (A) Wisconsin Card Sortare Task și (B) setarea Intra Extra Dimensional Set Shift între pacienții cu GD și HC. Dimensiunea pătratelor reflectă ponderea relativă a studiilor pentru estimarea sumară. Diamantul indică dimensiunea globală a efectului.

Opțiuni figurare

Fig. 4. 

Domeniul de pășune pentru mărimea efectului sumar al diferenței pe (A) Task Stroop și (B) Testul de realizare a traseelor ​​între pacienții cu HG și HC. * Nu a fost raportată nici o abatere standard în acest studiu, dar a fost calculată pe baza erorii standard. Dimensiunea pătratelor reflectă ponderea relativă a studiilor pentru estimarea sumară. Diamantul indică dimensiunea globală a efectului.

Opțiuni figurare

3.2. Disponibilitatea flexibilă cognitivă legată de situație de urgență

Contingentele legate de flexibilitatea cognitivă implică învățarea unei reguli și adaptarea ulterioară a comportamentului după o schimbare de regulă folosind feedback-ul procesului de studiu. Un subiect trebuie să învețe și să dezvăluie în mod flexibil situațiile neprevăzute. În studiile incluse, au fost identificate patru sarcini care au îndeplinit această descriere: sarcina de învățare inversă probabilă, sarcina de redare a cărților, o activitate de învățare inversă determinantă și o activitate de învățare de urgență.

3.2.1. Învățare de învățare inversă probabilă

În cadrul sarcinii de învățare inversă probabilă (PRLT; Cools și colab., 2002), subiecții aleg între doi stimuli (de obicei) și află că una dintre cele două opțiuni este "bună", în timp ce cealaltă este "rea". Stimularea este parțial predictivă a rezultatului (probabilistic), de ex. 70% din momentul în care feedback-ul este corect și 30% din momentul în care feedback-ul este fals. După ce a învățat cu succes să facă diferența între opțiunea bună și cea rea, regula se schimba (adică o inversare), iar participantul trebuie să se adapteze la noua regulă. Diferite versiuni ale acestei sarcini sunt utilizate, cu inversări apărute fie la un număr fix de încercări, fie după un număr fix de răspunsuri corecte. În funcție de momentul inversării, perseverența poate fi reflectată de numărul de opțiuni corecte după o modificare a regulii, de numărul total de inversări sau de suma totală de bani câștigată (în toate măsurile, scorurile mai mici reflectă perseverența mai mare).

Au fost identificate patru studii care au utilizat PRLT în grupurile dezordonate de jocuri de noroc. În două studii (Boog et al., 2014 ;  de Ruiter et al., 2009), persoanele cu tulburări de joc de noroc au prezentat perseverarea răspunsului, în timp ce în celelalte două studii (Torres et al., 2013 ;  Verdejo-García et al., 2015) nu s-au observat probleme comportamentale semnificative cu privire la această sarcină. Deși diferite versiuni ale PRLT au fost utilizate în fiecare studiu (a se vedea Tabelul 2), ele au fost comparabile în ceea ce privește testarea "perseverenței" și, prin urmare, toate studiile au fost incluse în meta-analiză.

Datele tuturor celor patru studii, incluzând un total de 77 de persoane cu tulburare de joc și 79 HC, au fost puse în comun și nu au evidențiat nicio afectare semnificativă a PRLT între persoanele cu tulburare de joc și HC (dimensiunea efectului = 0.479; valoarea Z = 1.452; p = 0.144) (Fig. 2A). Cu toate acestea, pentru această sarcină, s-a evidențiat o eterogenitate considerabilă (Q = 11.7, p <0.01, I² = 74%) (Tabelul suplimentar 2). Această eterogenitate nu a fost explicată în mod semnificativ de niciun factor luat în considerare în meta-regresie (sex, vârstă, IQ și severitatea jocurilor de noroc, care într-adevăr au fost comparabile între studii), dar poate reflecta faptul că o măsură de rezultat diferită a PRLT a fost raportată în fiecare studiu.

3.2.2. Activitatea de redare a cărților

În activitatea de redare a cărților (sau perseverenței) (CPT; Newman și colab., 1987), participantului i se prezintă un pachet de cărți și i se spune că o carte de față câștigă bani și o carte numerică pierde bani. Participantul trebuie să decidă, pe bază de încercare, dacă continuă să joace sau să renunțe la sarcină. Când continuați, o carte este întoarsă, ceea ce duce fie la câștigarea (adică atunci când se întoarce o carte de față), fie la pierderea (adică la întoarcerea unei cărți de număr) o anumită sumă de bani. Inițial, raportul câștig-pierdere este ridicat (de exemplu, 90%), dar acest raport scade cu 10% după fiecare bloc de 10 încercări, până la 0%. Prin urmare, este optim să joci în continuare pentru 40-60 de încercări și apoi să renunți la joc. Măsura rezultatului acestei sarcini este numărul de cărți întoarse; continuarea jocului atunci când raportul câștig-pierdere nu mai este în mod clar pozitiv (> 60 de încercări) indică perseverență.

Am găsit trei studii care au folosit CPT în grupurile de tulburări de jocuri de noroc. Toate studiile au constatat diferențe semnificative între persoanele cu tulburări de joc și HC, cu mai mulți indivizi cu tulburări de joc prin folosirea unei strategii (extrem de) de selecție a cărților perseverente (Brevers et al., 2012; Goudriaan et al., 2005 ;  Thompson și Corr, 2013). Datele tuturor celor trei studii, incluzând un total de 155 de persoane cu tulburare de joc și 123 HC, au fost reunite pentru a releva un efect global semnificativ al persoanelor cu tulburare de joc fiind mai perseverent decât HC (dimensiunea efectului = 0.569; Z = 3.776, p <0.001 ) (Fig. 2B). Heterogenitatea a fost foarte scăzută (Q = 1.0, p = 0.60, I² = 0%) (Tabelul suplimentar 2).

3.2.3. Alte sarcini

Au fost identificate alte două sarcini care au evaluat flexibilitatea cognitivă legată de situații de urgență la persoanele cu tulburări de joc împotriva versiunilor HC: o sarcină determinantă de învățare inversă (DRLT; Janssen și colab., 2015) și o sarcină de învățare de urgență (CLT; Vanes și colab., 2014).

DRLT este similar cu PRLT, dar mai simplu, deoarece stimulul este în întregime predictiv al rezultatului (adică recompensă sau pedeapsă) mai degrabă decât probabilistic. Măsura primară a rezultatelor este rata de eroare după inversare, cu mai multe erori după inversare indicând răspunsul perseverent. Janssen și colab. (2015) nu au raportat deficite de performanță comportamentală la persoanele cu tulburări de joc împotriva versiunilor HC privind această sarcină.

CLT este similară cu DRLT, dar include patru contingențe, o singură fază de inversare și o fază suplimentară de dispariție. Erorile de persistență în timpul fazei de inversare sunt interpretate ca reflectând inflexibilitatea cognitivă. Vanes și colab. (2014) nu au constatat diferențe semnificative în numărul de erori de perseverență între persoanele cu tulburări de joc și HC.

3.3. Sarcina / setarea atenuată a seturilor

Sarcina sau setarea-schimbare atentă necesită capacitatea de a comuta frecvent între un set de sarcini sau moduri de răspuns. Aceasta implică discriminarea vizuală și întreținerea și schimbarea atenției. În timp ce sarcinile de flexibilitate cognitivă legate de situații de urgență conțin întrerupătoare într-un singur set, sarcinile / sarcinile atenuante de setare-schimbare implică mai multe seturi (de exemplu, culoare, număr sau formă). Acest lucru necesită să se acorde atenție diferitelor dimensiuni ale stimulilor. În acest domeniu s-au identificat în total trei sarcini: sarcina de sortare a cardului Wisconsin, set-shift-ul dimensional intra-extra și sarcina de comutare.

3.3.1. Wisconsin carte de sortare de testare

Testul de sortare a cardului Wisconsin (WCST; Heaton și colab., 1981) este cea mai frecvent utilizată sarcină de schimbare a setului la om. Participantului i se cere să sorteze cardurile de răspuns conform unuia dintre cele trei moduri de clasificare (culoare, formă și număr). Regula este dobândită folosind feedbackul furnizat după fiecare răspuns. După un număr fix de potriviri corecte, regula este modificată, iar participantul trebuie să treacă la un nou mod de clasificare. Parametrii de testare includ numărul de categorii completate, numărul total de erori și - cele mai relevante pentru compulsivitate - numărul de erori de perseverență (adică erorile după o modificare a regulii).

Au fost găsite un total de nouă studii efectuate pe indivizi cu tulburări de joc folosind această sarcină, dintre care opt studii au raportat performanțe semnificativ mai slabe la indivizi cu tulburare de joc versus HC pe cel puțin un parametru de testare (nu neapărat erori de perseverare). Combinând toate studiile și incluzând un total de 274 de persoane cu tulburare de joc și 342 HC, s-a constatat un efect extrem de semnificativ, persoanele cu tulburare de joc făcând erori mai perseverente decât HC (dimensiunea efectului = 0.518; Z = 5.895, p <0.001) (Fig. 3A). Heterogenitatea a fost scăzută (Q = 10.9, p = 0.28, I² = 17%) (Tabelul suplimentar 2).

3.3.2. Deplasarea set-dimensională intra-extra (IED)

În sarcina Intr-Extra Dimensional Set-Shift (IED) (Robbins și colab., 1998), sunt prezentați doi stimuli. Unul este corect și unul incorect. Utilizând un ecran tactil, participantul atinge unul din cele două stimuli și este prezentat cu feedback. După șase studii corecte, schimbarea stimulilor și / sau regulilor: inițial, stimulii sunt compuși dintr-o "dimensiune" (adică forme pline de culoare) și modificările sunt intra-dimensionale (adică dintr-o formă plină de culori, formă). Mai târziu, stimulii sunt compuși din două "dimensiuni" (adică forme pline de culoare și linii albe) și, în ultima etapă, modificările sunt extradimensionale (de exemplu, de la forme pline de culoare la linii albe). Parametrii de testare includ numărul de etape finalizate, numărul de erori intra-dimensionale, numărul de erori extradimensionale și, cel mai consistent raportat în studiile de aici și indicativ pentru răspunsul perseverent, numărul total de erori.

În cele patru studii care au utilizat IED, trei au constatat că persoanele cu tulburări de joc de noroc au făcut mult mai multe erori decât HC (Choi et al., 2014; Odlaug et al., 2011 ;  Patterson et al., 2006) și un studiu nu a evidențiat diferențe de grup (Manning și colab., 2013). Un studiu care utilizează o versiune anterioară a IED (Patterson și colab., 2006) nu a fost inclus în meta-analiză deoarece a fost raportat un parametru de testare diferit. Combinând celelalte trei studii cu un total de 91 de indivizi cu tulburare de joc și 180 HC au arătat o afectare generală semnificativă la persoanele cu tulburare de joc pe IED (dimensiunea efectului = 0.412, Z = 2.046, p = 0.041) (Fig. 3B). Heterogenitatea a fost relativ scăzută (Q = 3.71, p = 0.16, I² = 46%) (Tabelul suplimentar 2).

3.3.3. Schimbați sarcina

În sarcina de comutare (Sohn și colab., 2000), o literă și o cifră sunt afișate simultan fie în roșu, fie în albastru. În funcție de culoarea acestor simboluri, participanții sunt instruiți să se concentreze pe litera (roșu) sau pe cifra (albastru). În funcție de faptul că litera / numărul este o consoană / ciudată sau o vocală / par, participantul trebuie să apese în stânga / dreapta, respectiv. Flexibilitatea cognitivă este măsurată prin compararea preciziei și a timpului de reacție al studiilor care urmează unui comutator de culori cu cele după o repetare a culorii. Singurul studiu care utilizează această sarcină (van Timmeren și colab., 2016) nu a constatat diferențe semnificative în performanța sarcinilor între persoanele cu tulburări de joc și HC.

3.4. Atenție / dezangajare atențională

Lipsa de atenție sau dezangajarea implică capacitatea de a răspunde anumitor stimuli de mediu în timp ce ignoră pe ceilalți. Flexibilitatea cognitivă, aici, este definită de capacitatea unui subiect de a inhiba un răspuns prepotant, automat. Nerespectarea unui astfel de răspuns automat poate duce la un comportament inflexibil. Legătura dintre părtinirea atențională și flexibilitatea cognitivă poate fi mai puțin clară decât în ​​domeniile anterioare și este subiectul unor dezacorduri în literatura de specialitate (Izquierdo și colab., 2017), deoarece părtinirea atentă poate depinde și de alte funcții executive. Rezultatele din acest domeniu se referă astfel la compulsivitate indirectă. Sarcinile care au fost incluse în acest domeniu sunt Task Stroop (Interferența culorilor) și testul Trail Making.

3.4.1. Stroop sarcină

Sarcina Stroop (Stroop, 1935) este o sarcină neuropsihologică clasică care necesită o atenție selectivă, flexibilitate cognitivă și control inhibitor. În această sarcină participantul este prezentat cu cuvinte color (de ex. Roșu), care sunt imprimate fie în aceeași culoare (congruentă), fie în altă culoare (incongruentă). Participantului i se cere să numească culoarea cernelei acestor cuvinte. Scorul de interferență este adesea folosit ca parametru de testare pentru sarcina Stroop și reflectă creșterea timpului de reacție determinat de a vedea un cuvânt incongruent în comparație cu un cuvânt congruent. Acest scor de interferență este (cel puțin parțial) dependent de inhibarea unui răspuns automat pentru citirea cuvântului. O nerespectare a acestei tendințe automate poate conduce la un comportament inflexibil, iar acest punctaj poate fi, prin urmare, văzut ca o măsură a flexibilității cognitive. Cu toate acestea, scorurile de interferență depind și de alte procese cognitive, cum ar fi atenția și răspunsul impulsiv. Într-adevăr, performanța pentru sarcina Stroop este, de asemenea, considerată a reflecta (motorul) impulsivitatea.

Din articolele 12 care au utilizat sarcina Stroop, șapte au descoperit deprecieri semnificative la persoanele cu tulburări de joc în comparație cu HC, în timp ce cinci nu. Pentru metaanalize, au fost excluse trei studii deoarece au fost raportate numai timpii de reacție și nu a putut fi obținut un indice de interferență (De Wilde et al., 2013; McCusker și Gettings, 1997 ;  Potenza et al., 2003). Pentru un studiu, indicele de interferență ar putea fi calculat pe baza timpilor de reacție raportați (incongruent - congruent; Lai și colab., 2011). Dintre aceste patru studii excluse, două au raportat performanțe semnificativ mai slabe la persoanele cu tulburări de joc, în timp ce celelalte două nu au raportat diferențe semnificative de grup. Datele celor nouă studii rămase, incluzând 337 de persoane cu tulburare de joc și 404 HC, au fost combinate și au relevat un efect semnificativ la persoanele cu tulburare de joc care prezintă mai multe probleme de interferență în sarcina Stroop comparativ cu HC (dimensiunea efectului = 0.331, Z = 2.575, p = 0.01) (Fig. 4A). Cu toate acestea, a existat o eterogenitate semnificativă, reprezentată de scoruri Q semnificative (Q = 19.5, p <0.01) și I moderate² (59%) (Tabelul 2 suplimentar). Acest rezultat nu a fost explicat de niciuna dintre variabilele pe care le-am luat în considerare în meta-regresie (toate p> 0.05), dar din nou poate reflecta raportarea inconsecventă a măsurilor de rezultat, deoarece nu a fost întotdeauna raportat modul în care au fost calculați indicii de interferență între studii.

3.4.2. Trail de încercare

Testul de traseu (TMT; Reitan, 1992) este o sarcină de hârtie și creion, în care un participant este instruit să conecteze o succesiune de ținte consecutive cât mai repede posibil, menținând acuratețea. Se compune din două părți: în prima parte (A) toate țintele sunt numere (1, 2, 3 etc.), iar participantul trebuie să conecteze numerele în ordine succesivă; în timpul celei de-a doua părți (B) țintele sunt litere și numere și participantul este instruit să le conecteze secvențial în ordine alternativă (1, A, 2, B etc.). Acest lucru cere ca subiectul să împiedice înclinarea automată să conecteze numere sau litere în ordine (1, 2, 3 sau A, B, C etc.) decât să le alterneze. Timpul necesar pentru finalizarea celei de-a doua părți a testului (TMT-B) reflectă inflexibilitatea cognitivă și problemele legate de memoria de lucru. Deși diferența BA este un indicator mai pur al flexibilității cognitive (Sanchez-Cubillo și colab., 2009), TMT-B a fost cel mai consistent raportat scor în cadrul studiilor incluse și este, prin urmare, măsura de rezultat pe care am folosit-o pentru meta-analiză. Rețineți că am încorporat TMT-B în domeniul părtinire / dezintegrare atențională deoarece rezolvarea acestei sarcini necesită inhibarea continuă a unui răspuns prepotant. Cu toate acestea, este necesară și schimbarea setată atentă pentru a finaliza această sarcină și, prin urmare, poate fi plasată și sub domeniul Task / Attentional Set-Shifting.

Doar unul dintre cele patru studii care au utilizat TMT-B a găsit o diferență semnificativă între indivizii cu tulburări de joc și HC, jucătorii având performanțe mai slabe. Combinând aceste patru studii în meta-analiză, cu un total de 118 persoane cu tulburare de joc și 165 HC, am constatat că persoanele cu tulburare de joc au avut rezultate semnificativ mai slabe la TMT-B decât HC (dimensiunea efectului = 0.270, scor Z = 2.175, p = 0.030) (Fig. 4B). Heterogenitatea a fost scăzută (Q = 6.26, p <0.18, I² = 36%) (Tabelul suplimentar 2).

3.5. Învățarea obișnuită

Învățarea obișnuită se referă la tendința ca acțiunile să devină automate atunci când se repetă frecvent. Conform teoriilor de învățare asociative, învățarea instrumentală poate fi susținută de sisteme de control orientate spre țintă și obișnuite (Balleine și Dickinson, 1998). În primul, acțiunile sunt efectuate și actualizate în funcție de rezultate. De-a lungul timpului, sistemul obișnuit începe să facă comportamentul automat și acțiunile devin insensibile la rezultatul, în loc să se bazeze pe contingențe de stimulare-răspuns. Compulsivele comportamentale ar putea fi fie o consecință a unui control defavorizat orientat către un scop sau a unui sistem habitual hiperactiv. Evaluările învățării obișnuite ar trebui să includă specificitatea care dintre cele două sisteme controlează comportamentul. Perseverența privind paradigmele inversării învățării, de exemplu, implică, de asemenea, învățarea bazată pe recompense, bazată pe asociații de stimulare-rezultat, dar poate fi o consecință a ambelor sisteme (Izquierdo și colab., 2017). Exemple de sarcini care sunt sugerate pentru a testa în mod special învățarea obișnuită sunt jocul fabulos de fructe (de Wit și colab., 2009) și sarcina în două etape (Daw și colab., 2011).

Deși învățarea obișnuită este presupusă a juca un rol important în tranziția de la comportamentul compulsiv către comportament, nu s-au identificat studii care să evalueze învățarea obișnuită în tulburarea jocurilor de noroc.

4. Discuţie

4.1. Discutie generala

Am revizuit în mod sistematic literatura de specialitate și am efectuat meta-analize ale studiilor de testare a funcției neuropsihologice legate de compulsivitate în tulburarea jocurilor de noroc față de HC. Compulsivitatea a fost împărțită în patru domenii separate, reprezentând diferite componente ale comportamentului compulsiv, evaluate cu diferite sarcini neuropsihologice (Tabelul 1). Am constatat că persoanele cu tulburări de joc, comparativ cu HC, prezintă deficite de performanță într-o gamă largă de funcții neuropsihologice legate de compulsivitate. În ciuda unor variații între sarcinile individuale, dovezile disponibile indică în mod constant deficite de performanță în toate domeniile de compulsivitate la persoanele cu tulburări de joc în comparație cu HC. Aceste rezultate vor fi discutate mai întâi pentru fiecare domeniu de compulsivitate înainte de a le discuta într-un context mai larg.

În cadrul domeniului flexibilității cognitive legate de situații de urgență, sarcinile individuale au arătat rezultate mixte (Fig. 2). Rezultatele studiilor care utilizează PRLT nu au evidențiat o inflexibilitate comportamentală semnificativă la persoanele cu tulburări de joc; totuși, acest lucru se datorează mărimii relativ mici a eșantionului. Un alt factor care ar putea observa aceste rezultate este diversitatea parametrilor de testare și de rezultat dintre studii, ceea ce a fost reflectat și de nivelul semnificativ de eterogenitate detectat. La CPT, o depreciere semnificativă cu o estimare a dimensiunii efectelor medii a fost observată la persoanele cu tulburări de joc împotriva versiunii HC. Acest rezultat poate fi deosebit de relevant din punct de vedere clinic, deoarece performanța compromisă a acestei sarcini sa dovedit a fi predictivă de recădere la persoanele cu tulburări de joc (Goudriaan și colab., 2008) și deficite similare de performanță au fost raportate în tulburările de utilizare a substanțelor (Martin și colab., 2000). Interesant este că răspunsul perseverent la această sarcină pare să se normalizeze atunci când se adaugă o pauză de răspuns de 5 secunde (Thompson și Corr, 2013). O explicație ar putea fi că răspunsul compulsiv este parțial mediată de răspunsul impulsiv. Un alt studiu a constatat că, în timp ce HC încetinesc viteza de răspuns după o pierdere, persoanele cu tulburări de joc nuGoudriaan și colab., 2005). Acest lucru, din nou, poate fi explicat prin creșterea răspunsului impulsiv, așa cum este adesea raportat în tulburările de joc (Verdejo-García și colab., 2008). Interacțiunea dintre comportamentele impulsive și compulsive este un subiect pe care îl vom reveni mai târziu în discuție.

Sarcina de testare a studiilor disponibile / set-shift-uri atenționale arată un model foarte consecvent: în toate studiile, persoanele cu tulburări de joc au performanțe mai slabe decât cele de control (Fig. 3). Rezultatele meta-analizelor arată deficite de performanță semnificative cu dimensiuni moderate de efect la persoanele cu tulburări de joc împotriva versiunilor HC la ambele WCST și IED. Parametrii de testare raportați la aceste sarcini sunt foarte consecvenți, ceea ce se reflectă și în nivelul scăzut al eterogenității din acest domeniu. Luate împreună, aceste rezultate oferă dovezi substanțiale pentru deficitele de performanță în flexibilitatea cognitivă la persoanele cu tulburări de joc. Acest lucru este susținut în continuare de un studiu recent, care folosește un eșantion mare de jucători obișnuiți care arată o corelație pozitivă între erorile IED și diferitele grade de gravitate a jocurilor de noroc, inclusiv criteriile DSM-5 (Leppink și colab., 2016). Cu toate acestea, studiile care încearcă să prezică rezultatul tratamentului pe baza performanței pe WCST la persoanele cu tulburări de joc (Rossini-Dib și colab., 2015) sau tulburări de utilizare a substanțelor (Aharonovich și colab., 2006) nu au reușit.

În ambele sarcini incluse în domeniul părtinire atențională / dezangajare, s-au constatat deficite semnificative de performanță la persoanele cu tulburări de joc, cu dimensiuni de dimensiuni mici până la medii (Fig. 4). Rezultatele privind sarcina Stroop, cu toate acestea, ar trebui interpretate cu prudență, deoarece eterogenitatea a fost ridicată. Acest lucru nu a putut fi explicat prin constatarea vârstei, sexului, IQ sau severitatea jocurilor de noroc în analiza meta-regresiei.

În ansamblu, aceste rezultate sugerează o tendință generală a persoanelor cu tulburări de joc de a prezenta tendințe compulsive care nu sunt direct legate de comportamentul jocurilor de noroc în sine. Aceste deficite de performanță pot fi asociate atât cu dezvoltarea, cât și cu menținerea simptomelor jocurilor de noroc. De exemplu, incapacitatea generală de a schimba în mod flexibil atenția sau tendința de a persevera asupra unui comportament după ce a fost învățat poate genera un risc crescut de a dezvolta un comportament compulsiv în domeniul jocurilor de noroc. Mai mult, aceste deficite de performanță pot fi o consecință a jocurilor de noroc dezordonate. În ambele cazuri, acest lucru poate fi legat de dificultățile sporite la renunțarea la comportamentul jocurilor de noroc, deoarece majoritatea studiilor au testat persoanele cu tulburări de joc care se aflau în tratament. Această relație potențială dintre rezultatul tratamentului și performanța privind sarcinile respective trebuie studiată mai mult (Goudriaan și colab., 2008), deoarece acest lucru poate oferi posibilități de intervenție preventivă și terapeutică. Interesant, un model similar de deficite de performanta asupra sarcinilor neurocognitive este prezent la pacientii cu TOC, tulburarea prototipica a comportamentului compulsiv: o meta-analiza a descoperit recent deficite semnificative asupra WCST, IED, sarcina Stroop si TMT-BShin și colab., 2014). Performanța compromisă a acestor sarcini pare să se generalizeze și la alte tulburări compulsive.

Metodele neuroimagistice au fost utilizate pentru a investiga corelatele neuronale ale flexibilității cognitive, a sarcinilor de deplasare a setărilor și de dezangajare atentă la subiecții sănătoși de control. Regiunile frecvent asociate cu aceste domenii includ cortexul orbitofrontal (OFC), cortexul ventrolateral (vlPFC), ventromedial (vmPFC) și cortexul prefrontal dorsolateral (dlPFC) și ganglionii bazali (Fineberg et al., 2010 ;  Izquierdo et al., 2017). În mod conștient, reacțiile anormale ale creierului în regiuni similare au fost observate în tulburările legate de jocurile de noroc atunci când au fost analizate sarcinile care au evaluat aceste domenii neurocognitive Moccia și colab., 2017). Cinci studii incluse în această revizuire au investigat, de asemenea, funcționarea creierului la persoanele cu tulburări de joc și HC, în timp ce subiecții îndeplinesc sarcini legate de compulsivitate. În timpul sarcinii Stroop, persoanele cu tulburări de jocuri de noroc au prezentat o scădere a activității vmPFC (Potenza și colab., 2003), în timp ce s-a înregistrat o scădere a activității de vlPFC în timpul PRLT (de Ruiter et al., 2009 ;  Verdejo-García et al., 2015). Un studiu EEG a constatat o reacție anormală a reacției corotice provocate de feedback-ul persoanelor cu tulburări de joc în timpul PRLT (Torres și colab., 2013). S-a observat o scădere a integrității materiei albe structurale albe între dlPFC și ganglionii bazali, un tract important pentru flexibilitatea cognitivă, la persoanele cu tulburări de joc (van Timmeren și colab., 2016), deși acest lucru nu a fost direct legat de performanța unei sarcini de comutare atentă. Dovezile neuroimagistice disponibile în compulsivitatea de testare a tulburărilor de joc de noroc converg astfel spre viziunea indivizilor cu tulburări de joc care prezintă scăderea funcției și structurii creierului în domenii care sunt importante pentru flexibilitatea cognitivă, setarea-schimbare și dezangajarea atențională.

Mecanismele neurochimice care contribuie la compulsivitatea nu sunt bine înțelese, deși se crede că dopamina și serotonina joacă roluri cheie (Fineberg și colab., 2010). Studiile anterioare, atât la oameni cât și la animale, au demonstrat în mod convingător că flexibilitatea cognitivă este afectată în mod specific și disociabil atât de dopamină, cât și de serotonină. De exemplu, capacitatea inițială de sinteză a dopaminei în striatum uman prezice performanțe de inversare a învățării, în timp ce efectele administrării de medicamente dopaminergice depind, de asemenea, de aceste valori inițiale (Cools și colab., 2009). Deficitul de dopamină prefrontal la maimuțe, pe de altă parte, nu afectează învățarea inversă, în timp ce epuizarea serotoninei afectează în mod specific înclinația inversă și nu atenuarea setării (Clarke et al., 2007 ;  Clarke et al., 2005). Glutamatul a fost, de asemenea, implicat în învățarea inversă și alte forme de flexibilitate cognitivă, dar rezultatele au fost contradictorii (Izquierdo și colab., 2017) În tulburările legate de jocurile de noroc, unele studii au raportat nivele modificate ale dopaminei, deși rezultatele au fost inconsecvente (Boileau et al., 2013 ;  van Holst et al., 2017) și se cunoaște puțin despre funcția neurotransmițătorului în raport cu sarcinile neurocognitive. Până în prezent, un singur studiu a investigat direct funcția dopaminei și relația sa cu inversarea învățării (DRLT) la persoanele cu tulburări de joc. Janssen și colab. (2015) a constatat că, așa cum era de așteptat, administrarea unei sulpiride (un antagonist al receptorului D2) a condus la învățarea afectată de recompensă față de pedeapsă în controalele sănătoase. Cu toate acestea, la persoanele cu tulburări de jocuri de noroc, sulpridul nu a avut niciun efect asupra performanței în comparație cu starea placebo. Mai mult, un studiu pilot a constatat că administrarea memantinei, un antagonist al receptorului NMDA care reduce excitabilitatea glutamatului, îmbunătățește flexibilitatea cognitivă (măsurată prin IED) și are ca rezultat scăderea jocurilor de noroc (Grant și colab., 2010). Având în vedere insuficiența studiilor care investighează mecanismele neurochimice care contribuie la compulsivitatea tulburărilor de joc, este nevoie de mai multă cercetare.

4.2. Limitări și recomandări pentru cercetări viitoare

Scopul central al acestei revizuiri sistematice și al metaanalizei a fost de a rezuma și de a integra dovezile privind deficitele de performanță neuropsihologică în tulburările de joc care pot fi legate de comportamentul compulsiv. Cu toate acestea, compulsivitatea este o construcție complexă multidimensională și comportamentul compulsiv poate apărea din alte motive care nu au fost evaluate în această revizuire. Factorii cunoscuți care contribuie la aspectele compulsive ale dependenței sunt anxietatea și suferința (Koob și Le Moal, 2008); inițial, comportamentul poate servi ca un mecanism de coping, apoi poate să apară toleranță la recompensă, dar comportamentele pot persista ca metodă de reducere a disconfortului. Sub influența declanșatorilor motivaționali, astfel de comportamente pot duce, în cele din urmă, la compulsii automate, inconștiente și la pierderea controlului. De asemenea, nu am evaluat relația și interacțiunea dintre compulsivitate și impulsivitate, adică tendința de a acționa prematur fără vizibilitate. Impulsivitatea este o trăsătură multilaterală, în general asociată cu căutarea de risc și recompensă, în timp ce compulsivitatea este mai puțin determinată de recompensă și asociată cu evitarea prejudiciilor (Fineberg și colab., 2010). Cu toate acestea, ambele concepte împărtășesc sentimentul lipsei de control și ambele pot apărea din cauza eșecului controlului cognitiv "de sus în jos" (Dalley și colab., 2011). Ambii factori pot de asemenea să interacționeze: comportamentul compulsiv poate fi predispus la creșterea răspunsului impulsiv, exemplificat prin impulsivitatea de înaltă trăsătură la șobolani care prezică căutarea de droguri compulsive (Belin și colab., 2008). Astfel, impulsivitatea ar putea evolua în compulsivitate și aceste interacțiuni sunt căi interesante pentru cercetarea viitoare.

Deși construcțiile măsurate sunt în general considerate ca trăsături, ar putea exista deficiențe dependente de stat la joc, cauzate de simptome depresive, probleme atenționale sau alte tulburări care ar putea fi o consecință a tulburărilor de joc. În plus, compulsivitatea în sine poate fi dependentă de stat (adică legată de starea de boală sau stadiul) și, prin urmare, a fost sugerată a fi o "țintă mișcătoare" instabilă care nu poate fi un endofenotip (Yücel și Fontenelle, 2012). Pe de altă parte, compulsivitatea a fost privită ca o trăsătură ipotetică cu un endofenotip comun (Robbins și colab., 2012). Sunt necesare studii longitudinale pentru a aborda aceste probleme.

Deoarece compulsivitatea a fost domeniul nostru principal de interes, nu am evaluat alte deficite neuropsihologice non-compulsive în tulburările de joc. Prin urmare, nu putem face nici o pretenție cu privire la specificitatea efectelor noastre asupra aspectelor compulsive (versus non-compulsive) ale funcționării neurocognitive în jocurile de noroc. Mai mult, aceste sarcini neurocognitive de compulsivitate depind, de asemenea, de alte procese cognitive (non-executive): de exemplu, deplasarea pe sarcina IED între culori și forme necesită de asemenea prelucrare vizualăMiyake și colab., 2000).

În ciuda rolului său potențial crucial ca "bloc de construcție" al comportamentului patologic, compulsiv asociat dependențelor (Everitt și Robbins, 2015), există o lipsă totală de studii experimentale care investighează învățarea obișnuită în tulburarea jocurilor de noroc. Astfel, dacă tulburarea de jocuri de noroc este caracterizată de învățarea aberantă a obiceiurilor, este încă o întrebare deschisă. Deși cea mai mare parte a muncii legate de învățarea obezității și de dependență a provenit din studii pe animale, mai multe studii au raportat recent deficiențe în formarea obiceiurilor în utilizarea substanțelor dezordonate de oameni. Studiile anterioare au demonstrat o dependență excesivă față de învățarea obișnuită în cazul alcoolului (Sjoerds și colab., 2013) și pacienții dependenți de cocaină (Ersche și colab., 2016). Scăderea controlului orientat spre obiective (bazat pe modele) a fost asociat cu diferite "tulburări de compulsivitate" (incluzând tulburarea de a consuma binge, tulburarea obsesiv-compulsivă și tulburările de utilizare a substanțelor; Voon și colab., 2014); dependența de alcool (Sebold și colab., 2014, dar vezi Sebold și colab., 2017); și cu o dimensiune simptom cuprinzând comportament compulsiv și gândire intruzivă într-un eșantion mare de subiecți sănătoși de control (Gillan și colab., 2016).

Abordarea noastră oferă un posibil mijloc de investigare și identificare a conceptului de compulsivitate trans-diagnostic, care, la rândul său, poate contribui la prezicerea vulnerabilității și la o mai eficientă abordare a tratamentelor comportamentale și farmacologice ( Robbins și colab., 2012). Studiile viitoare sunt încurajate să facă comparații între tulburarea jocurilor de noroc și alte "tulburări de compulsivitate". CPT, WCST și IED par a fi cele mai sensibile pentru a ridica deficitele de performanță, cel puțin la persoanele cu tulburări de joc. Deși a fost dincolo de sfera noastră de a examina acest lucru în mod sistematic, unele dintre studiile incluse în această revizuire au comparat persoanele cu tulburări de joc cu tulburări de consum de substanțe ( Albein-Urios et al., 2012; Choi et al., 2014; de Ruiter et al., 2009; Goudriaan et al., 2006; Goudriaan et al., 2005; Torres et al., 2013; Vanes et al., 2014 ;  Verdejo-García et al., 2015), dependențele comportamentale ( Choi et al., 2014 ;  Zhou et al., 2016) sau tulburare obsesiv-compulsivă (Hur și colab., 2012). În general, aceste studii indică deficite de performanță în acele grupuri care sunt similare cu ( Albein-Urios et al., 2012; Goudriaan et al., 2006; Goudriaan et al., 2005; Hur et al., 2012; Vanes et al., 2014 ;  Zhou et al., 2016) sau mai rau (Choi și colab., 2014) decât cele ale persoanelor cu tulburări de joc.

În cadrul dezordinii jocurilor de noroc, jucătorii pot fi, de asemenea, împărțiți în subtipuri. Studiile anterioare au făcut acest lucru în mai multe moduri: bazându-se pe activitatea lor preferată de jocuri de noroc (de exemplu, jucători de slot-uri sau cazinouri; Goudriaan și colab., 2005), pe baza comorbidității sau trăsăturilor de personalitate (de exemplu, depresiv, căutător de senzație sau impulsiv; Álvarez-Moya și colab., 2010), sau pe baza motivației lor de a juca jocuri de noroc (de exemplu, copingul cu stresul sau emoțiile negative; Stewart și colab., 2008). În ceea ce privește flexibilitatea cognitivă, un studiu a constatat că jucătorii de la cazinou au fost extrem de perseverenți în ceea ce privește CPT, în timp ce jucătorii de slot-mașini au folosit o abordare (de asemenea dezavantajoasă) conservatoareGoudriaan și colab., 2005). Studiile viitoare pot identifica subgrupe dimensionale relevante din punct de vedere clinic (în cadrul și între tulburările psihiatrice) prin investigarea interacțiunii acestor subtipuri și a performanțelor individuale ale sarcinilor. O modalitate atât de a îmbunătăți clasificarea pacientului, cât și de a înțelege mecanismele care stau la baza deficitelor de performanță este prin utilizarea modelării computaționale, adică "psihiatria computațională" (Huys et al., 2016 ;  Maia și Frank, 2011). Pentru a diseca mai multe componente ale funcționării cognitive legate de compulsivitate, care nu pot fi preluate prin abordări clasice, ar putea fi fructuoasă (re) analiza datelor existente folosind modele computaționale (Lesage și colab., 2017).

4.3. Concluzie

În această revizuire sistematică și meta-analiză, am investigat patru domenii neurocognitive considerate a fi deosebit de relevante pentru tendințele compulsive în tulburările de joc. În acest scop, am selectat sarcini comportamentale care măsoară funcțiile executive care reflectă oricare dintre aceste elemente. Atât rezultatele calitative, cât și cele cantitative sugerează că persoanele cu tulburări legate de jocurile de noroc, în general, prezintă deficite de performanță în flexibilitatea cognitivă, deplasarea setărilor și părtinirea atentă, în timp ce nu s-au identificat studii care să investigheze învățarea obișnuită în tulburarea jocurilor de noroc. În ansamblu, aceste constatări susțin ideea că tulburarea jocurilor de noroc este caracterizată de tulburări neurocognitive legate de compulsivitate, exemplificate prin perseverență și inflexibilitate cognitivă. Cu toate acestea, după cum sa menționat anterior, cartografierea sarcinilor neuropsihologice pe domeniile separate de compulsivitate nu este întotdeauna clarificată. Prin urmare, este nevoie să se revizuiască și să se perfecționeze definiția conceptuală și clasificarea compulsivității, care va contribui la avansarea cercetării în acest domeniu.

În afară de faptul că este important pentru dezordinea jocurilor de noroc în sine, aceste constatări pot avea implicații mai largi. Privind tulburările de joc ca o dependență comportamentală care seamănă cu tulburările de utilizare a substanțelor fără efectele confuzive ale administrării medicamentului, aceste rezultate susțin ipoteza că susceptibilitatea pentru compulsivitate precede comportamentele dependente (Leeman și Potenza, 2012). Ca atare, ele oferă o posibilă legătură între deficiențele în funcțiile executive legate de acțiunea compulsivă și vulnerabilitatea pentru dependență și pot contribui la stabilirea unui endofenotip pentru tulburările legate de compulsivitate (Gottesman și Gould, 2003).

Suport

Această cercetare a fost finanțată parțial printr-o finanțare din partea Fundației Europene pentru Cercetarea alcoolului (ERAB), [acordarea numărului EA 10 27 "Schimbarea creierului vulnerabil: un studiu de neuromodulare în dependența de alcool"] și o subvenție VIDI (NWO-ZonMw) acordați numărul 91713354] către AEG. Acești finanțatori nu au avut nicio influență asupra hârtiei.

Toți autori au revizuit critic conținutul și au aprobat versiunea finală pentru publicare.

Conflictele de interese

Nici unul.

Mulţumiri

Suntem foarte recunoscători prof. dr. Wim van den Brink pentru contribuția sa valoroasă. Îi mulțumim lui José C. Perales, Kelsie T. Forbush și Lieneke K. Janssen pentru răspunsurile utile adresate cererilor de date; și Jente M. Klok și Nikki M. Spaan pentru furnizarea de calificări de calitate a studiilor incluse.