Harv Rev Psychiatrie. 2015 Mar-Apr; 23(2):134-46. doi: 10.1097/HRP.0000000000000051.
Yau YH1, Potenza MN.
Abstract
Profesioniștii în dependență și publicul recunosc că anumite comportamente nesubstanțiale - cum ar fi jocurile de noroc, utilizarea internetului, jocurile video, sexul, alimentația și cumpărăturile - au asemănare cu dependența de alcool și droguri. Dovezi din ce în ce mai mari sugerează că aceste comportamente justifică luarea în considerare a dependenței de substanță sau „comportamentale” și au condus la noua categorie de diagnostic „Tulburări legate de substanțe și dependență” în DSM-5. În prezent, doar această tulburare de joc a fost plasată în această categorie, cu date insuficiente pentru alte dependențe comportamentale propuse pentru a justifica includerea acestora. Această revizuire rezumă progresele recente în ceea ce privește înțelegerea dependențelor comportamentale, descrie considerațiile de tratament și abordează direcțiile viitoare. Dovezile actuale indică suprapuneri între dependențe comportamentale și dependente de substanțe în fenomenologie, epidemiologie, comorbiditate, mecanisme neurobiologice, contribuții genetice, răspunsuri la tratamente și eforturi de prevenire. Există și diferențe. Recunoașterea dependențelor comportamentale și dezvoltarea unor criterii de diagnostic adecvate sunt importante pentru a crește gradul de conștientizare a acestor tulburări și pentru a continua strategiile de prevenire și tratament.
S-a propus dependenței să aibă mai multe componente definitorii: (1) implicarea continuă într-un comportament în ciuda consecințelor adverse, (2) a diminuat autocontrolul asupra implicării în comportament, (3) implicarea compulsivă în comportament și (4) apetitiv îndemn sau stare de dorință înainte de implicarea în comportament.1-3 Deși, pentru o perioadă de timp, termenul dependenţă a fost folosit aproape exclusiv pentru a se referi la tipare excesive și interferante ale consumului de alcool și droguri, cuvântul latin (addicere) din care a derivat nu a avut inițial acest import.4 Cercetătorii și alții au recunoscut recent că anumite comportamente seamănă cu dependența de alcool și droguri și au elaborat date care indică faptul că aceste comportamente garantează considerarea ca nonsubstanțe sau dependențe „comportamentale”.1,5,6 Conceptul rămâne controversat. Angajarea excesivă în comportamente precum jocurile de noroc, utilizarea internetului, jocul video, sexul, mâncarea și cumpărăturile pot reprezenta dependențe.7 O minoritate semnificativă de indivizi care manifestă un astfel de comportament excesiv prezintă o implicare obișnuită sau compulsivă.8,9
Mai multe linii convergente de dovezi arată o suprapunere între aceste afecțiuni și dependența de substanțe în termeni de expresie clinică (de exemplu, pofta, toleranță, simptome de sevraj), comorbiditate, profil neurobiologic, heritabilitate și tratament.9,10 Mai mult, dependențele de comportament și de substanțe au multe caracteristici din istoria naturală, fenomenologie și consecințe adverse. Ambele forme de dependență au, de obicei, setări la adolescență sau la vârsta adultă tânără, cu rate mai mari observate la aceste grupe de vârstă decât la adulții mai în vârstă.11 Ambele forme de dependență au istorii naturale care pot prezenta modele cronice și recidive, iar în ambele forme, multe persoane se recuperează pe cont propriu fără tratament formal.12
Rămâne mult de înțeles, însă, în domeniul relativ nou al dependențelor comportamentale. În plus, există mari lacune între progresele cercetării și aplicarea lor în practică sau în setările de politici publice. Acest decalaj se datorează, în parte, percepției publice asupra dependențelor comportamentale. Întrucât abuzul de droguri are consecințe negative binecunoscute și grave, asociate cu dependențe de comportament (de exemplu, disfuncții în cadrul unității familiale,13,14 încarcerare,15 abandonul școlar timpuriu,16 probleme financiare17,18) sunt adesea trecute cu vederea, în ciuda implicațiilor imense asupra sănătății publice. Mai mult, deoarece implicarea în anumite comportamente cu potențial de dependență este normativă și adaptativă, persoanele care trec la tiparele de implicare inadaptate pot fi considerate voințe slabe și pot fi stigmatizate. Astfel, trebuie continuate eforturile de cercetare, prevenire și tratament, precum și eforturile educaționale.
CONSIDERAȚII DSM-5
Stabilirea nomenclaturii și a criteriilor pentru dependențele comportamentale va spori capacitatea noastră de a le recunoaște și defini definiția. În cea de-a cincea ediție lansată recent a ediției Manualul de diagnostic si statistica a tulburarilor mentale (DSM-5),19 o modificare majoră este reclasificarea jocurilor de noroc patologice (redenumite „jocuri de noroc dezordonate”) din categoria „Tulburări de control al impulsurilor care nu sunt clasificate în altă parte” în noua categorie „Tulburări legate de substanțe și dependență”. Noul termen și categorie, precum și amplasarea lor în noul manual, acordă o credință suplimentară conceptului de dependențe comportamentale; persoanele pot fi angajate compulsiv și disfuncțional în comportamente care nu implică administrarea exogenă de medicamente, iar aceste comportamente pot fi conceptualizate într-un cadru de dependență ca expresii diferite ale aceluiași sindrom de bază.2 Deși jocurile de noroc dezordonate sunt singura tulburare de dependență care este inclusă în secțiunea principală a DSM-5, mai multe alte condiții au fost incluse în secțiunea III - partea DSM-5 în care sunt localizate condițiile care necesită un studiu suplimentar. În special, grupul de lucru DSM-5 a marcat „tulburarea de jocuri pe Internet” ca un posibil candidat pentru includerea viitoare în categoria dependențelor. Deși includerea acestei tulburări în secțiunea de diagnostic provizoriu a DSM-5 reprezintă un avans important, conflagrația utilizării problematice a internetului și a jocurilor problematice s-ar putea dovedi inutile; rezultatul poate fi lipsuri în cercetarea privind utilizarea problematică a internetului care nu are legătură cu jocurile (de exemplu, rețelele sociale) sau pe jocurile cu probleme care nu au legătură cu utilizarea Internetului.20
Această revizuire va evidenția rezultatele recente neurobiologice, genetice și de tratament privind dependențele comportamentale. Se va pune accentul pe jocurile de noroc dezordonate, deoarece este probabil cea mai bine studiată dependență comportamentală până în prezent. Alte dependențe comportamentale, deși au fost mai puțin studiate, au primit atenție considerabilă de la cercetători și clinicieni și vor fi, de asemenea, discutate în această revizuire. Vom discuta apoi despre asemănările și diferențele dintre dependențele comportamentale și cele legate de substanțe.
METODE
A fost efectuată o căutare a literaturii folosind baza de date PubMed pentru articole în limba engleză referitoare la dependențele comportamentale. Rapoarte de caz și studii cu informații statistice insuficiente au fost excluse din această revizuire. Datorită termenilor care se suprapun utilizați pentru a descrie fiecare condiție, articolele de căutare au inclus numeroasele denumiri diferite din literatura de specialitate. De exemplu, s-au făcut căutări pentru „dependența de internet”, „utilizarea compulsivă a internetului” și „utilizarea problematică a internetului”. Este de remarcat că dimensiunile eșantionului din majoritatea studiilor citate în această revizuire sunt mici și că criteriile utilizate pentru a defini diagnosticul variază între studii. Aceste diferențe metodologice ar trebui luate în considerare la interpretarea rezultatelor.
FENOMENOLOGIE ȘI EPIDEMIOLOGIE
Jocurile de noroc dezordonate pot include preocupări frecvente cu privire la jocurile de noroc, jocurile de noroc cu sume mai mari de bani pentru a primi același nivel de experiență dorită (toleranță), eforturi repetate nereușite de a controla sau de a opri jocurile de noroc, neliniște sau iritabilitate atunci când încercați să opriți jocurile de noroc (retragere) și interferența jocurilor de noroc în domeniile majore ale funcționării vieții. Criteriile includ, de asemenea, jocurile de noroc pentru a scăpa dintr-o stare disforică, jocurile de noroc pentru a recâștiga pierderile recente legate de jocuri de noroc („alergarea” pierderilor), care se află în relații semnificative despre jocuri de noroc și se bazează pe alții pentru a finanța jocurile de noroc. O modificare majoră în descrierea clinică a tulburărilor de jocuri DSM-5 este aceea că a eliminat cerința ca o persoană să se angajeze în activități ilegale pentru a finanța jocurile de noroc.19 În plus, pragul criteriilor de incluziune a fost redus de la 5 al 10 la 4 al 9; acest nou prag este gândit pentru a îmbunătăți exactitatea clasificării și pentru a reduce rata falselor negative. Cu toate acestea, contrastul dintre pragurile pentru tulburarea jocurilor de noroc (criteriile 4 din criteriile 9) și tulburările de consum de substanțe (SUD; 2 din criteriile 11) vor subestima probabil prevalența relativă și impactul tulburării de joc. Studii epidemiologice care au folosit instrumente de screening precum South Oaks Gambling Screen21 au generat frecvent estimări de prevalență mai mari decât cele care utilizează criterii DSM.20,22,23 Datele meta-analitice sugerează că prevalența jocurilor de noroc cu dezordine pentru adulți de anul trecut este cuprinsă între 0.1% și 2.7%.24 Proporția estimată a jucătorilor dezordinați dintre studenții de la facultate pare mai mare, estimată într-un studiu la 7.89%.25
Definițiile altor dependențe comportamentale au folosit adesea criterii DSM pentru jocurile de noroc dezordonate ca model.26,27 De exemplu, Chestionarul de diagnostic al lui Young28 propune următoarele criterii pentru dependența de internet: retragere, toleranță, preocuparea pentru internet, mai mult decât timpul prevăzut petrecut pe internet, risc pentru relații semnificative sau angajare în legătură cu utilizarea internetului, minte despre utilizarea internetului și încercări repetate, fără succes, de a opri internetul utilizare. Cu toate acestea, diferențele de eșantion și măsurare, însoțite de lipsa unor criterii de diagnostic universal convenite, pot contribui la estimări de prevalență variabilă pentru dependența de Internet. Estimările pentru adolescenți au variat de la 4.0% la 19.1%, iar pentru adulți, de la 0.7% la 18.3%.29 În mod similar, o serie de estimări ale prevalenței (cu criterii bazate în mare parte pe cele pentru jocurile de noroc dezordonate) au fost raportate pentru jocurile video problematice în rândul populațiilor de adolescenți (4.2% –20.0%), estimările adulților (11.9%) fiind de asemenea în acest interval. .29
Tulburări de coeziune
Datele provenite din replica națională privind sondajele naționale din SUA - o anchetă comunitară realizată în SUA cu respondenți 9282 - au raportat că 0.6% dintre respondenți îndeplinesc criterii pentru jocurile de noroc cu tulburări de viață (2.3% au raportat cel puțin un criteriu inclusiv); dintre aceștia, 96% au întâlnit criterii pentru cel puțin un alt diagnostic psihiatric pe viață, iar 49% au fost tratate pentru o altă boală psihică.30 Au fost observate rate mari de coincidență între dependențele de comportament și substanțe; o meta-analiză recentă sugerează o coincidență medie de 57.5% între jocurile de noroc dezordonate și dependența de substanțe.24 În rândul persoanelor cu SUD, șansele jocurilor de noroc dezordonate au fost crescute aproape de trei ori.31 În schimb, șansele unei tulburări de consum de alcool au crescut de aproximativ patru ori atunci când jocurile de noroc dezordonate au fost prezente.32 Probele clinice de alte dependențe comportamentale sugerează că coincidența cu SUD este frecventă.33 Într-un studiu efectuat pe studenții de la colegiul 2453, persoanele care îndeplinesc criteriile pentru dependența de Internet erau aproximativ de două ori mai susceptibile să raporteze consumul nociv de alcool, după ce au controlat sexul, vârsta și depresia.34 Luate împreună, aceste descoperiri sugerează că dependențele de comportament pot împărtăși o fiziopatologie comună cu SUD-uri.10
Jocurile de noroc tulburate, de asemenea, se întâlnesc frecvent cu diverse afecțiuni psihiatrice, inclusiv controlul impulsurilor, starea de spirit, anxietatea și tulburările de personalitate.8,23,35,36 S-a sugerat că tulburările de dispoziție și anxietate precedă probleme de joc,30 care se poate manifesta ca un mecanism de coping inadaptat.37 Studiile longitudinale sugerează totuși că jocurile de noroc dezordonate sunt asociate cu tulburări de dispoziție incidente (debut noi), tulburări de anxietate și SUD,38 SUD-urile incidente fiind moderate de sex.39 În plus, atât tulburările medicale incidente, cât și cele de sănătate mintală incidente sunt legate de jocurile de noroc dezordonate, în special în rândul adulților în vârstă.39,40 Prezența sau absența unor condiții specifice care apar simultan este importantă de luat în considerare la selectarea strategiilor de tratament.41
LIGUIRE DE DATE ADDICȚII COMPORTAMENTALE ȘI SUBSTANȚE
Mai ales relevante pentru dependențe sunt aspecte ale motivației, procesării recompenselor și luării deciziilor.42-44 Aceste caracteristici reprezintă potențiale endofenotipuri, sau fenotipuri intermediare, care ar putea fi urmărite în investigații biologice într-un spectru de tulburări de dependență legate de substanțe și non-substanțe și pot servi drept markeri posibili pentru eforturile de prevenire și tratament.45
Personalitate
Persoanele cu dependențe de comportament și de substanțe au un punctaj ridicat la măsurile de auto-raportare ale impulsivității și căutării senzațiilor, și în general scăzute la măsurile de evitare a vătămării.46,47 Unele date indică totuși că persoanele cu dependență de internet, jocuri video problematice sau jocuri de noroc dezordonate pot prezenta niveluri ridicate de evitare a prejudiciului,29,48 sugerând diferențe individuale importante între persoanele cu dependență. Măsura în care tendințele comportamentale precum evitarea vătămărilor se pot schimba (de exemplu, în timp) sau diferă (de exemplu, în funcție de regiunea geografică sau de alți factori) necesită cercetări suplimentare.
Alte cercetări sugerează că aspectele de compulsivitate sunt de obicei mai ridicate în rândul persoanelor cu dependențe comportamentale.31,49 În consecință, unele conceptualizează dependențele comportamentale de-a lungul unui spectru impulsiv-compulsiv.50 Compulsivitatea reprezintă o tendință de a efectua în mod repetat acte în mod obișnuit pentru a preveni consecințele negative percepute, deși actul în sine poate duce la consecințe negative.51 În timp ce atât impulsivitatea, cât și compulsivitatea implică un control al impulsului afectat, datele recente sugerează o relație mai complexă între aceste două construcții, întrucât se raportează la tulburări obsesiv-compulsive (TOC) și dependențe de comportament. De exemplu, deși grupurile cu jocuri de noroc dezordonate sau cu TOC, ambele scor în mare măsură asupra măsurilor de compulsivitate, printre jucătorii dezordinați, aceste deficiențe par limitate la un control slab asupra activităților mentale și la cerințe și griji pentru pierderea controlului asupra comportamentelor motorii.52 În schimb, subiecții TOC au un scor slab în majoritatea domeniilor.53
Neurocognition
Măsurile neurocognitive de dezinhibare și luarea deciziilor au fost asociate pozitiv cu gravitatea jocurilor de noroc cu probleme54 și poate prezice recidiva jocurilor de noroc dezordonate.55 Similar cu persoanele cu SUD, persoanele cu jocuri de noroc dezordonate au prezentat deficiențe în luarea deciziilor riscante și în impulsivitatea reflecției în comparație cu subiecții de control potriviți.56 S-au observat performanțe dezavantajoase ale sarcinii de jocuri de noroc din Iowa, care evaluează luarea deciziilor de risc / recompensă, în rândul persoanelor cu jocuri de noroc dezordonate și dependență de alcool.57 În schimb, un studiu efectuat asupra persoanelor cu dependență de internet nu a demonstrat astfel de deficite în luarea deciziilor cu privire la activitatea de jocuri de noroc din Iowa.58
Încercările de a controla sau elimina comportamentele dependente pot fi motivate de recompensarea imediată sau de consecințele negative întârziate ale utilizării - adică de reducere temporală sau de întârziere. Acest proces poate fi mediat printr-un control de jos în jos al cortexului prefrontal peste procesele subcorticale care promovează motivații de a se angaja în comportament adictiv.59 Persoanele cu jocuri de noroc dezordonate și SUD-uri afișează reducere temporară rapidă a recompenselor; cu alte cuvinte, acestea sunt mai predispuse să selecteze recompense mai mici, mai vechi decât cele mai mari care vin mai târziu.60,61 Deși unele date sugerează că persoanele abstinente cu SUD au performanțe mai bune (afișează reduceri mai mici de întârziere) decât persoanele cu SUD-uri actuale, alte date sugerează că nu există diferențe semnificative.60 Un studiu recent sugerează că reducerea întârzierii nu a diferit la persoanele cu pretratare dezordonată a jocurilor de noroc și post-tratament de un an.62
neurochimiei
Dopamina a fost implicată în învățare, motivație, atribuirea salanței și procesarea recompenselor și pierderilor (inclusiv anticiparea lor [predicția recompenselor] și reprezentarea valorilor lor).63 Având în vedere importanța proiecțiilor dopaminergice în circuitele de recompensă - inclusiv proiecții din zona tegmentală ventrală în striatul ventral în SUDs63- studiile privind dependențele comportamentale și comportamentele conexe s-au concentrat pe investigarea transmiterii dopaminei. Un studiu recent al tomografiei computerizate cu emisii unice de fotoni sugerează că eliberarea de dopamină în striatul ventral în timpul unui joc pe calculator cu motociclete64 este comparabilă cu cea indusă de medicamentele psiostimulante precum amfetamina 65 și metilfenidat.66 Într-un studiu mic, folosind tomografie cu emisie de pozitron cu trasatorul [11Racloprida, eliberarea de dopamină în striatul ventral a fost asociată pozitiv cu performanța activității de jocuri de noroc Iowa la subiecții de control sănătoși, dar în mod negativ la persoanele cu jocuri de noroc dezordonate,67 sugerând că eliberarea de dopamină poate fi implicată atât în luarea deciziilor adaptative, cât și inadaptabile. Deși o sarcină de jocuri de noroc nu a indus diferențe de mărime (adică, [11C] deplasarea raclopridei) între jucătorii dezordinați și controale, printre jucătorii dezordonați eliberarea de dopamină s-a corelat pozitiv cu severitatea jocurilor de noroc cu probleme68 și cu emoție subiectivă.69
Similar cu persoanele cu SUD,70 disponibilitatea redusă a receptorilor D2 / D3 în striatum a fost observată la persoanele cu dependență de Internet71 iar la oameni72 și șoareci73,74 cu obezitate. De exemplu, șobolanii obezi (dar nu șobolanii subțiri) aveau receptori D2 reglați în jos, iar consumul lor de alimente palatabile a fost rezistent la perturbări printr-un stimul aversiv sau pedepsitor.75 Același studiu a constatat, de asemenea, că knockdown-ul mediatizat de lentivirus al receptorilor striatali D2 a accelerat dezvoltarea deficitelor de recompensă asemănătoare dependenței și apariția de alimente compulsive care caută la șobolani cu acces la alimente palatabile,76 ceea ce este sugestiv pentru hiposensibilitatea recompenselor. Câteva studii recente au examinat acest marker în rândul jucătorilor dezordinați.69,77,78 Deși nu a fost observată o diferență semnificativă între grupuri în disponibilitatea receptorilor D2 / D3 în stare de repaus, între jucătorii dezordinați disponibilitatea receptorului de dopamină a fost corelată negativ cu impulsivitatea legată de dispoziție („urgență”) în striatum77 și corelat pozitiv cu severitatea jocurilor de noroc în problema striatului dorsal.78 Rolul precis al dopaminei în tulburarea jocurilor de noroc continuă să fie dezbătut,79 dar un model bazat pe studii la șobolani și oameni sugerează roluri diferite pentru receptorii dopaminei D2, D3 și D4, cu receptorii D3 în substanța nigra corelând cu severitatea și impulsivitatea jocurilor de noroc și legat de eliberarea mai mare de dopamină în striatul dorsal.78,80-82
Medicamentele agoniste ale receptorilor dopaminei au fost asociate cu jocurile de noroc dezordonate și alte dependențe comportamentale la pacienții cu boala Parkinson.83-85 Cu toate acestea, alți factori (inclusiv vârsta la debutul lui Parkinson, starea civilă și localizarea geografică) contribuie în mod independent la asocierile dintre dependențele de comportament și boala Parkinson, sugerând mai multe domenii care contribuie etiologic.83 Mai mult, medicamentele cu proprietăți antagoniste ale dopaminei nu au demonstrat eficacitate în tratamentul jocurilor de noroc dezordonate.86,87 Aceste constatări, în combinație cu cele care arată inducerea nevoilor de jocuri de noroc prin medicamente care promovează și blochează activitatea receptorilor dopaminici, precum D2,88,89 au ridicat întrebări cu privire la centralitatea dopaminei la jocurile de noroc dezordonate.79 Cu toate acestea, datele recente sugerează că disecția intrărilor de la receptorii D2, D3 și D4 ar putea elucida rolul dopaminei în fiziopatologia jocurilor de noroc dezordonate.80,82
Există dovezi pentru implicarea serotonergică în dependențele de comportament. Serotonina este implicată în emoții, motivație, luarea deciziilor, controlul comportamental și inhibarea comportamentului. Funcționarea serotoninei dregregate poate media inhibarea comportamentală și impulsivitatea la jocurile de noroc dezordonate.8,67,69 Jocurile de noroc tulburate au fost asociate cu niveluri reduse ale metabolitului de serotonină 5-acid hidroxindoleacetic (5-HIAA) în lichidul cefalorahidian.90 Niveluri scăzute de activitate a monoaminoxidazei plachetare (MAO) (considerată un marker periferic al activității serotoninei) în rândul bărbaților cu jocuri de noroc dezordonate91,92 a oferit suport suplimentar pentru disfuncția serotonergică. Legarea striatală a unui ligand cu afinitate ridicată pentru receptorul 1B al serotoninei corelat cu severitatea jocurilor de noroc în rândul persoanelor cu jocuri de noroc dezordonate.93 Aceste rezultate sunt în concordanță cu cele din studiile provocatoare care folosesc meta-clorfenilpiperazină (m-CPP), un agonist parțial cu afinitate ridicată pentru receptorul 1B al serotoninei. Aceste studii observă diferite răspunsuri biologice și comportamentale la indivizi cu dependență de comportament sau de substanțe (în comparație cu cei fără) ca răspuns la m-CPP.47
Se știe mai puțin despre integritatea altor sisteme de neurotransmițători în dependențele comportamentale. La jocurile de noroc dezordonate a fost observată o axă hipotalamică-hipofizară-suprarenală dregregată și niveluri crescute de porți noradrenergici.94 Noradrenalina poate fi implicată în excitația periferică asociată jocurilor de noroc.95,96 Antagoniștii opioizi (de exemplu, naltrexona, nalmefenul) au demonstrat superioritate față de placebo în studiile clinice randomizate multiple.41,97,98
Sisteme neuronale
Studiile de neuroimagerie sugerează neurocircuitul comun (care implică în special regiunile frontale și striatale) între dependențele de comportament și substanțe. Studiile care au utilizat sarcinile de procesare a recompenselor și de luare a deciziilor au identificat contribuții importante din zonele corticale subcorticale (de exemplu, striatum) și frontale, în special cortexul prefrontal ventromedial (vmPFC). Printre jucătorii dezordinați, comparativ cu controalele sănătoase, ambele au scăzut99-102 și creșterea activității vmPFC103 a fost raportat în timpul jocurilor de noroc simulate și al deciziilor. În mod similar, s-a raportat că stimula jocurilor de noroc este asociată cu ambele scăderi104 și a crescut105,106 Activitatea vmPFC la jucătorii dezordinați. Rezultatele acestor studii pot fi influențate de sarcinile specifice utilizate, de populațiile studiate sau de alți factori.99,107,108 S-a observat o activare relativ mai mare a altor zone ale ganglionilor frontali și bazali, inclusiv amigdala, în timpul luării deciziilor de jocuri de noroc cu riscuri mari în sarcina de jocuri de noroc din Iowa.103 În timp ce datele sunt relativ limitate pentru alte dependențe de comportament, mai multe studii recente de inducție de indiciu au demonstrat activarea regiunilor cerebrale asociate cu expunerea la medicamente. Persoanele care joacă World of Warcraft (un joc masiv, multiplayer, joc de rol online) mai mult de 30 ore pe săptămână, în comparație cu jucătorii nonheavy (care joacă mai puțin de 2 ore pe zi) au afișat orbitofrontal, prefrontal dorsolateral, cingulat anterior și nucleu semnificativ mai mare. accumbens activarea atunci când este expus la indicii de joc.109 Într-un studiu separat, activarea în cortexul orbitofrontal medial, cingulatul anterior și amigdala ca răspuns la primirea anticipată a alimentelor a fost corelată pozitiv cu scorurile de dependență de alimente.110
Așa cum am menționat anterior, calea mezolimbică (denumită frecvent „calea de recompensă”) din zona tegmentală ventrală până la nucleul accumbens a fost implicată atât în dependențele de substanță cât și în comportament.111,112 Scăderea relativă a activării striatice ventrale a fost raportată la jucătorii dezordinați în timpul anticipării recompensei monetare99,100 și jocurile de noroc simulate.101 În cadrul jocurilor de noroc cu expuneri cue, jucătorii dezordinați au prezentat o scădere a activării în ventral113 și dorsal114 striatum în comparație cu controalele sănătoase. Mai mult decât atât, atât activitatea striatală ventrală, cât și activitatea vmPFC au fost corelate invers cu gravitatea jocului-problemă la subiecții cu jocuri de noroc în timpul jocurilor de joc simulate.101 În contrast cu aceste descoperiri în jocurile de noroc dezordonate, un studiu funcțional recent de rezonanță magnetică funcțională a găsit o activitate mai puternică a nucleului accumbens în rândul cumpărătorilor compulsivi (versus controale) în faza de prezentare inițială a produsului unei sarcini de cumpărare multifazică.115
Spre deosebire de constatările de la pacienții cu SUD,116 studiile care au implicat probe mici de jucători dezordinați nu au arătat diferențe volumetrice semnificative în materie albă sau gri din control,117,118 care sugerează că diferențele volumetrice observate în SUD pot reprezenta posibile sechele neurotoxice ale consumului de droguri cronice. Datele mai recente, folosind eșantioane mai mari, arată totuși volume mai mici de amigdalar și hipocamp la indivizii cu jocuri de noroc dezordonate, similare cu descoperirile din SUD.119 Rezultatele imagistice ale tensorilor de difuzie sugerează valori reduse de anizotropie fracțională - indicând o integritate redusă a materiei albe - în regiuni, inclusiv corpul callosum în jucători dezordinați în raport cu controalele.118,120 Cercetările au demonstrat atât reducerea pe scară largă a anizotropiei fracționale în căile majore ale materiei albe, cât și structura anormală a materiei albe în dependența de Internet.121 Cu toate acestea, au fost observate și rezultate negative pentru dependența de internet122 și tulburare hipersexuală.123
Genetica și istoria familiei
Studiile gemene sugerează că factorii genetici pot contribui mai mult decât factorii de mediu la variația generală a riscului pentru dezvoltarea jocurilor de noroc dezordonate.124,125 Datele din registrul de sex masculin al tuturor bărbaților din era Vietnamului estimează că ereditatea jocurilor de noroc dezordonate va fi de 50% –60%,126,127 o statistică comparabilă cu procentele pentru dependențele de substanțe.128 Un studiu de urmărire a gemenilor de sex feminin a estimat că proporția variabilității responsabilității pentru jocurile de noroc dezordonate a fost similară la femei și bărbați.124,129 Studii familiale mici privind probandurile cu jocuri de noroc dezordonate,130 tulburare hipersexuală,131 și comportament cumpărător compulsiv132 au descoperit că rudele de gradul întâi ale probandurilor au avut rate de viață semnificativ mai mari de SUD, depresie și alte tulburări psihiatrice, ceea ce sugerează relații genetice între aceste afecțiuni.
Puține studii genetice moleculare ale dependențelor de comportament au fost efectuate. Polimorfisme genetice legate pozitiv de transmisia dopaminei (de ex. DRD2 Taq1A1, care este în dezechilibru de legătură cu Ankk1) au fost asociate cu jocurile de noroc dezordonate133,134 și joacă problematică a jocurilor video.135 Alte cercetări implică varianta alelică în genele de transmitere a serotoninei (de ex. 5HTTLPR și MAO-A) în jocuri de noroc dezordonate 92,136 și tulburarea de dependență de Internet.137 Cu toate acestea, aceste studii au implicat, de obicei, probe relativ mici și nu au contabilizat potențialele confundări (de exemplu, cele referitoare la diferențele rasiale și etnice între grupuri). Un studiu recent de asociere la nivelul genomului a raportat că niciun singur polimorfism nucleotidic nu a atins o semnificație la nivelul genomului pentru jocurile de noroc dezordonate.138 Sunt necesare cercetări suplimentare pentru a investiga genele și interacțiunile gen-mediu care se referă la dependențele comportamentale, fenotipurile intermediare precum impulsivitatea reprezentând poate ținte importante.45,128
Dependență versus dependențe
Literatura actuală indică multe suprapuneri între dependențele comportamentale și cele legate de substanțe în domeniile menționate mai sus, sugerând că cele două seturi de tulburări pot reprezenta expresii diferite ale unei entități „dependență”. Cu toate acestea, diferențele sunt, de asemenea, aparente. Deși conceptul de dependență comportamentală pare să fie tot mai proeminent în literatura de specialitate, dovezile științifice și empirice rămân insuficiente pentru ca aceste tulburări să fie tratate ca parte a unui grup cuprinzător, omogen. Lacunele din cunoștințele noastre trebuie abordate pentru a determina dacă dependențele comportamentale și legate de substanțe reprezintă două dependențe diferite sau dacă sunt expresii diferite ale sindromului dependenței de bază. Mai mult, diagnostice separate pot fi utile din punct de vedere clinic, deoarece indivizii se pot prezenta practicienilor cu probleme în domenii specifice dependenței. Cu toate acestea, suprapunerile dintre tulburări sugerează că tratamentele specifice pentru SUD pot fi, de asemenea, benefice pentru dependențele de comportament.
TRATAMENTE
Tratamentele pentru dependență pot fi împărțite în trei faze. În primul rând, o fază de detoxifiere urmărește să obțină abstinența susținută într-o manieră sigură, care reduce simptomele de retragere imediată (de exemplu, anxietate, iritabilitate și instabilitate emoțională, care pot fi prezente atât în dependențele de comportament, cât și de substanțe). Această primă fază poate implica medicamente pentru a ajuta tranziția. A doua fază este una de recuperare, cu accent pe dezvoltarea motivației susținute pentru a evita recidiva, strategii de învățare pentru a face față dorințelor și dezvoltarea unor modele de comportament noi și sănătoase pentru a înlocui comportamentul dependențelor. Această fază poate implica medicamente și tratamente comportamentale. În al treilea rând, prevenirea recidivelor urmărește să susțină abstinența pe termen lung. Această ultimă fază este poate cea mai dificilă de realizat, cu motivația în scădere, renașterea unor indicii de învățare asociate care leagă experiența hedonică cu un comportament adictiv și tentații care pot amenința procesul de recuperare, provenind din exterior (de exemplu, oameni, locuri) și interne ( de exemplu, reluarea angajamentului, stresul, conflictul interpersonal, simptomele unor afecțiuni mentale comorbide). Majoritatea studiilor clinice pentru dependențele de comportament s-au concentrat pe rezultatele pe termen scurt.
Intervenții psihofarmacologice
Niciun medicament nu a primit aprobare de reglementare în Statele Unite ca tratament pentru jocurile de noroc dezordonate. Cu toate acestea, multiple studii dublu-orb, controlate cu placebo, cu diverși agenți farmacologici, au demonstrat superioritatea medicamentelor active față de placebo.41,139
În prezent, medicamentele cu cel mai puternic suport empiric sunt antagoniștii receptorilor opioizi (de exemplu, naltrexona, nalmefenul). Aceste medicamente au fost utilizate în managementul clinic al pacienților cu droguri (în special opiacee) și al alcoolului timp de câteva decenii140,141 și au fost mai recent evaluați pentru tratarea jocurilor de noroc dezordonate și a altor dependențe comportamentale. Un studiu dublu-orb a sugerat eficacitatea naltrexonei în reducerea intensității dorințelor de a juca, a gândurilor la jocuri de noroc și a comportamentului jocurilor de noroc; în special, persoanele care au raportat la intensitate mai mare a îndemnurilor la jocuri de noroc au răspuns în mod preferențial la tratament.97 Aceste descoperiri au fost reproduse în studii mai mari, mai lungi,142 și menținerea efectelor pozitive poate persista după întreruperea naltrexonei.143 Doza de medicamente poate fi o considerație importantă în realizarea unei îmbunătățiri. Dozele mari (100 – 200 mg / zi) de naltrexona au redus cu succes simptomele tulburării hipersexuale și tulburării de cumpărături compulsive;144-146 au reapărut, însă, în urma întreruperii.144 În două studii mari, multicentrice, utilizând proiecte dublu-orb, controlate cu placebo, doar dozele mai mari de nalmefen (40 mg / zi) prezintă diferențe semnificative statistic față de placebo în rezultatul tratamentului pentru jocurile de noroc dezordonate.98,147 Alte date sugerează, totuși, că doze mai mici (de exemplu, 50 mg de naltrexona) sunt suficiente și asociate cu mai puține efecte adverse.142,147 Important de important, intensitatea cerințelor de jocuri de noroc de pretratare și un istoric familial de alcoolism au fost legate de rezultatele tratamentului antagonist cu opioide în jocurile de noroc dezordonate (cu dorințe mai puternice la debutul tratamentului și cu un istoric familial pozitiv de alcoolism, fiecare asociat cu un rezultat mai bun al tratamentului la naltrexona sau nalmefen), sugerând diferențe individuale importante în ceea ce privește răspunsul la tratament.148 Măsura în care răspunsul la tratament s-ar putea lega de factori genetici specifici - așa cum a fost sugerat pentru răspunsul la tratamentul la alcool la naltrexona149- Studii suplimentare necesare.
În ceea ce privește alimentele, cercetările preclinice au sugerat că doze mari de naloxonă antagonistă de opiacee au crescut consumul de zahăr și simptomele de retragere asemănătoare cu opiacee - incluzând anxietate ridicată, plus labirint, zgâlțâirea dinților și scuturarea capului - la șobolani care s-au lovit de zahăr după o perioadă de abstinență.150-152 Aceste rezultate nu au fost replicate printre șobolani în dietele bogate în grăsimi.153 Eficacitatea antagoniștilor de opioizi precum naltrexona în tratarea dependenței alimentare nu a fost încă explorată la subiecții umani, dar merită atenția cercetării.
Deși inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS) au fost unul dintre primele medicamente care au fost utilizate pentru a trata jocurile de noroc dezordonate, studiile clinice controlate care evaluează ISRS au demonstrat rezultate mixte atât pentru dependențele de comportament, cât și de substanțe.49 S-a raportat că fluvoxamina și paroxetina au fost superioare placebo în mai multe studii154,155 dar nu în altele.156,157 Eficacitatea poate diferi de dependențele de comportament. Citalopram, un alt SSRI, a fost găsit eficient în reducerea simptomelor tulburării hipersexuale în rândul bărbaților homosexuali și bisexuali158 dar, în rândul persoanelor cu tulburare de dependență de Internet, nu a redus numărul de ore petrecute online sau îmbunătățirea funcționării globale.159 Tratamentele SSRI rămân o zonă activă de investigare,8,41 și este nevoie de cercetări suplimentare pentru a evalua utilizarea clinică potențială a ISRS pentru jocurile de noroc dezordonate și alte dependențe de comportament.
Tratamentele glutamatergice au arătat o promisiune mixtă în studiile mici controlate. N-acetilcisteina a demonstrat eficacitate preliminară atât ca agent de sine stătător160 și în combinație cu un tratament comportamental.161 Totuși, Topiramate nu a arătat nicio diferență față de placebo în tratarea jocurilor de noroc dezordonate.162 În plus, rezultatele acestor și majorității studiilor de farmacoterapie ale dependențelor de comportament sunt limitate din cauza dimensiunilor mici ale eșantionului și ale duratei de tratament pe termen scurt.
Tratamente comportamentale
Metaanalizele abordărilor psihoterapeutice și de tratament comportamental pentru jocurile de noroc dezordonate sugerează că acestea pot duce la îmbunătățiri semnificative. Efectele pozitive pot fi păstrate (deși într-o măsură mai mică) pe parcursul urmărilor de până la doi ani.163
O abordare care a obținut suport empiric în urma studiilor randomizate este terapia cognitivă comportamentală (CBT). Această abordare semistructurată, orientată spre probleme, se concentrează, în parte, pe provocarea proceselor și credințelor iraționale ale gândirii care sunt gândite să mențină comportamente compulsive. În timpul terapiei, pacienții învață și apoi pun în aplicare abilități și strategii pentru a schimba aceste tipare și întrerupe comportamentele dependente.164,165 Terapeuții facilitează înlocuirea emoțiilor, comportamentelor și proceselor cognitive disfuncționale prin implicarea în comportamente alternative și o serie de proceduri sistematice, explicite, sistematice. CBT este polivalentă, dar implică de obicei păstrarea unui jurnal de evenimente semnificative și sentimente, gânduri și comportamente asociate; înregistrarea cognitiilor, presupunerilor, evaluărilor și credințelor care pot fi inadaptabile; încercarea de noi moduri de comportare și reacție (de exemplu, înlocuirea jocului video cu activități în aer liber); și, în cazurile de jocuri de noroc dezordonate și cumpărături compulsive, tehnici de învățare pentru gestionarea corectă a finanțelor.166 Astfel de factori sunt importanți pentru abstinența inițială, dar sunt esențiali și pentru prevenirea recidivei. Tehnicile terapeutice specifice care sunt folosite pot varia în funcție de tipul particular de pacient sau de problemă. De exemplu, pacienții care au probleme cu controlul poftelor pot utiliza module care învață strategii de coping special pentru gestionarea poftelor. Abordările CBT au cea mai puternică bază de dovezi a oricăreia dintre abordările psihoterapeutice,167 cu o meta-analiză a studiilor randomizate, controlate, care demonstrează îmbunătățirea variabilelor legate de jocuri de noroc după tratament și la urmărirea jucătorilor cu probleme.163 La persoanele cu dependență de internet, CBT a demonstrat eficacitate în reducerea timpului petrecut online, îmbunătățirea relațiilor sociale, creșterea implicării în activități offline și creșterea capacității de a se abține de la utilizarea problematică a internetului.168
Pe lângă tratamentele psihoterapeutice precum CBT, sunt disponibile opțiuni de auto-ajutor. Deși s-a constatat că astfel de opțiuni sunt benefice pentru o serie de indivizi, acestea pot fi deosebit de atractive pentru persoanele care nu îndeplinesc criteriile de diagnostic pentru jocurile de noroc dezordonate și care consideră că intervenția psihoterapeutică este prea costisitoare sau intensivă.169 Un studiu recent sugerează că programele bazate pe internet pot contribui la reducerea simptomelor de jocuri de noroc, inclusiv la o perioadă de trei ani.170 Un grup popular de auto-ajutor bazat pe sprijin reciproc este Gambler's Anonymous (GA). Pe baza modelului 12-step al alcoolicilor anonimi, GA subliniază angajamentul față de abstinență, care este facilitat de o rețea de asistență a membrilor grupului mai experimentați („sponsori”). Etapele implică admiterea pierderii controlului asupra comportamentului jocurilor de noroc; recunoașterea unei puteri superioare care poate da putere; examinarea erorilor din trecut (cu ajutorul unui sponsor sau membru cu experiență) și efectuarea de modificări; învățarea de a trăi o viață nouă cu un nou cod de comportament; și ajutarea și transportarea mesajului către alți jucători cu probleme.171 Interesant este faptul că persoanele cu (fără a avea) istoric de prezență în GA au avut mai multe șanse de a afișa o severitate mai mare a jocurilor de noroc, mai mulți ani de probleme de jocuri de noroc și datorii mai mari la administrarea unui (alt) tratament.172 GA s-a dovedit a avea efecte benefice pentru participanți cu diferite grade de severitate a jocurilor de noroc;173 cu toate acestea, ratele de atitudine sunt adesea mari.174 Beneficiile GA pot fi sporite cu ajutorul terapiei personalizate adjuctive, iar aceste două abordări, atunci când sunt combinate, pot fi reciproc benefice în promovarea continuării tratamentului.175 Metaanalizele indică alte intervenții de auto-ajutor (de exemplu, cărți de lucru de auto-ajutor și audiotage), de asemenea, demonstrează efecte benefice în jocurile de noroc dezordonate și sunt superioare niciunui tratament sau placebo. Cu toate acestea, efectele pozitive nu sunt la fel de puternice ca cele ale altor abordări psihoterapeutice testate empiric.163
Intervievarea sau îmbunătățirea motivațională scurtă - chiar și la o consultație telefonică în minutul 15 - nu numai că s-a dovedit a fi eficientă, dar în mai multe studii s-a dovedit a fi mai eficientă decât alte abordări mai lungi și mai intense.176 Intervențiile motivaționale se concentrează pe explorarea și rezolvarea ambivalenței pacienților față de schimbare, cu scopul de a facilita motivația intrinsecă și autoeficiența prin abordarea comportamentelor cu probleme. Astfel de intervenții ar putea oferi o abordare eficientă din punct de vedere al costurilor, care poate economisi resursele și ar putea fi deosebit de utilă în cazul indivizilor reticenți să se angajeze într-o terapie prelungită din cauza stigmei, rușinii sau a problemelor financiare.
Deși mecanismele neuronale precise care mediază efectele tratamentelor comportamentale și farmacologice nu sunt clare, o înțelegere îmbunătățită a acestora ar putea oferi o perspectivă asupra mecanismelor care stau la baza unor terapii specifice și poate ajuta la dezvoltarea tratamentului și la potrivirea tratamentelor și a persoanelor. Multe fațete promițătoare ale tratamentului au fost încă examinate în contextul dependențelor de comportament. De exemplu, sa demonstrat că implicarea pozitivă a familiei este benefică în tratamentul SUD177 și poate fi util în mod similar în tratarea dependențelor comportamentale. În plus, există eterogeneitate fenotipică în cadrul fiecărei dependențe comportamentale, iar identificarea subgrupurilor relevante din punct de vedere clinic rămâne un efort important. Testarea terapiilor comportamentale specifice, bine definite, în studiile randomizate, controlate, este de asemenea importantă în validarea abordărilor de tratament. Au fost propuse neurocircuite legate de terapii comportamentale specifice.178 Incorporarea evaluărilor de neuroimagistică pre- și post-tratament în studiile clinice reprezintă un pas important important pentru testarea acestor ipoteze.
Abordări combinate
Cu toate că s-au făcut multe progrese în identificarea și dezvoltarea terapiei farmacologice și comportamentale eficiente, niciun tratament existent nu este complet eficient. Combinarea tratamentelor complementare poate ajuta la rezolvarea punctelor slabe în oricare dintre terapii și poate cataliza rezultatele benefice ale tratamentului. Studiile inițiale, utilizând abordări combinate, au obținut rezultate mixte, cu unele rezultate pozitive raportate la jocurile de noroc dezordonate.161
Recuperare naturală
Încercările eșuate repetate de a controla jocurile de noroc constituie o caracteristică de diagnostic a jocurilor de noroc dezordonate, care, de obicei, a fost luată pentru a presupune că tulburarea jocurilor de noroc poate fi cronică și asociată cu mai multe recidive. Noile date contestă această noțiune, deoarece acestea indică variabilitatea în traiectoriile problemelor jocurilor de noroc, ceea ce indică un model mai tranzitoriu, episodic.1,12,179 Tratamentul formal este neobișnuit (mai puțin de 10%) dintre persoanele care îndeplinesc criteriile pentru jocurile de noroc dezordonate caută un tratament formal),180,181 motivele citate pentru a nu solicita tratament includ negarea, rușinea și dorința de a rezolva problema în mod independent.182 Foarte puține cercetări longitudinale sunt disponibile pe parcursul natural al jocurilor de noroc dezordonate și cu atât mai puțin pentru alte dependențe de comportament. Unele dovezi sugerează că adulții tineri se deplasează frecvent și ies din problemele jocurilor de noroc.183 Deși au fost efectuate puține studii directe, de lungă durată, privind recidiva de jocuri de noroc, este rezonabil să se ipoteze că tratamentul poate fi esențial pentru abstinența susținută.
Strategii de prevenire
Intervențiile de prevenire sunt importante în limitarea comportamentelor dependente. Costul pentru astfel de comportamente pentru societate ar putea fi redus prin introducerea și implementarea campaniilor educaționale eficiente care promovează conștientizarea comunității despre efectele potențial periculoase ale acestor comportamente asupra sănătății și care alertează comunitatea medicală despre importanța evaluării și tratării dependențelor de comportament. Politicile ar trebui să promoveze implicarea responsabilă în aceste comportamente și să îmbunătățească accesul la tratament. Având în vedere prevalența ridicată a dependențelor de comportament în rândul tinerilor,184 Programele de prevenire bazate pe școală pot fi deosebit de benefice.
ALTE CONSIDERAȚII
Dependențele variază. Acceptabilitatea socială, disponibilitatea unei substanțe și perceptivitatea unui comportament pot reprezenta considerente importante pentru tratament. Fiecare dependență comportamentală poate reprezenta o construcție eterogenă, cu subtipuri specifice care pot avea legătură diferită cu procesele psihologice. Diferite forme de joc (de exemplu, strategice versus nonstrategice, pariuri sportive) și diferite locații (de exemplu, cazinou) pot prezenta riscuri diferite pentru dezvoltarea jocurilor de noroc dezordonate.185,186 În mod similar, diferite genuri de jocuri (de exemplu, jocuri de rol masive, multiplayer online, puzzle și strategie, acțiune), diferite forme de utilizare a internetului (de exemplu, rețele sociale, e-mail, blogging) și diferite tipuri de alimente (de exemplu, zahăr, grăsimea) poate avea diferite potențiale dependențe și poate angaja sisteme cognitive, comportamentale și afective în maniere distincte. Astfel de diferențe sunt importante de luat în considerare și de a justifica cercetări suplimentare.
CONCLUZII FINALE
În ciuda progreselor semnificative în cercetare, dependențele de comportament rămân slab înțelese. Înțelegerea noastră despre strategiile farmacologice și comportamentale eficiente, bine tolerate pentru dependențele de comportament, rămâne semnificativ în urma înțelegerii noastre despre tratamente pentru alte tulburări neuropsihiatrice majore. Având în vedere povara asupra sănătății și impactul social al acestor condiții de comportament (de exemplu, costul estimat pe viață al jocurilor de noroc dezordonate în Statele Unite este de 53.8 miliarde USD),187 dezvoltarea și îmbunătățirea strategiilor de prevenire și tratament sunt importante. Dezvoltarea ecranelor de sănătate și a instrumentelor de diagnostic formale pentru a evalua o gamă completă de dependențe comportamentale poate contribui la reducerea sarcinii de sănătate publică a acestor afecțiuni. Este necesar un studiu suplimentar în studiile clinice privind terapiile farmacologice și comportamentale pentru dependențele de comportament. Cercetarea continuă poate ajuta, de asemenea, la identificarea noilor ținte pentru tratament și poate ajuta la identificarea diferențelor individuale relevante care pot fi utilizate pentru a ghida selecția terapiilor. În ciuda diferențelor, suprapunerile dintre dependențele de comportament și substanțe sugerează că o cercetare cuprinzătoare asupra acesteia din urmă poate informa o înțelegere a primului. Prin eforturi de cercetare țintite bazate pe descoperirile dependenței de substanțe, etiologia, tratamentul și prevenirea și eforturile de politică referitoare la dependențele de comportament vor putea avansa rapid - reducând, la rândul său, costurile pentru sănătatea publică și impactul uman al acestor condiții.
recunoasteri
Suportatparțial, de către Institutul Național pentru Abuzul de Droguri. P20 DA027844, R01 DA018647, R01 DA035058 și P50 DA09241, Centrul Național pentru Jocuri Responsabile, Connecticut State Department of Mental Health and Addictions Services și Connecticut Mental Health Centre (tot Dr. Potenza).
Note de subsol
Declarația de interese: Potenza a consultat pentru produsele farmaceutice Lundbeck, Ironwood, Shire și INSYS și RiverMend Health; a primit sprijin de cercetare de la Mohegan Sun Casino, Psyadon Pharmaceuticals și Centrul Național pentru Jocuri de Noroc Responsabile; a participat la sondaje, corespondențe sau consultări telefonice legate de dependența de droguri, tulburări de control al impulsurilor sau alte subiecte de sănătate; și a consultat pentru jocuri de noroc, entități juridice și guvernamentale cu privire la probleme legate de dependențe sau tulburări de control al impulsurilor. Agențiile de finanțare nu au furnizat informații sau comentarii cu privire la conținutul manuscrisului, care reflectă contribuțiile și gândurile autorilor și nu neapărat opiniile agențiilor de finanțare.
Referinte