Iulie 2007
Joseph R. DiFranza, MD; Judith A. Savageau, MPH; Kenneth Fletcher, PhD; et al Jennifer O'Loughlin, PhD; Lori Pbert, dr; Judith K. Ockene, PhD; Ann D. McNeill, PhD; Jennifer Hazelton, BA; Karen Friedman, BA; Gretchen Dussault, BA; Connie Wood, MSW; Robert J. Wellman, PhD
Autoritățile afiliate Articolul informații
Arch Pediatr Adolesc Med. 2007;161(7):704-710. doi:10.1001/archpedi.161.7.704
Abstract
Obiectiv Pentru a extinde concluziile primului studiu de dezvoltare și evaluare a dependenței de nicotină la tineret, folosind criterii de diagnosticare pentru dependența de tutun și o măsură biochimică a aportului de nicotină. Primul studiu a constatat că simptomele dependenței au apărut de obicei la scurt timp după debutul fumatului intermitent.
Amenajări Un studiu prospectiv de 4 ani.
reglaj Școli publice din 6 comunități din Massachusetts.
Participanții O cohortă de 1246 de elevi de clasa a VI-a.
intervenţiile Unsprezece interviuri.
Principalele măsuri de rezultat Pierderea autonomiei față de tutun, măsurată prin Lista de verificare Hooked on Nicotine, și dependența de tutun, așa cum este definită în Clasificarea Internațională a Bolilor, a 10-a revizuire (ICD-10).
REZULTATE Dintre cei 217 inhalatoare, 127 și-au pierdut autonomie în ceea ce privește consumul de tutun, 10% făcând acest lucru în decurs de 2 zile și 25% făcând acest lucru în decurs de 30 de zile de la prima inhalare dintr-o țigară; jumătate își pierduseră autonomia în momentul în care fumau 7 țigări pe lună. Dintre cele 83 de inhalatoare care s-au dezvoltat ICD-10–dependență definită, jumătate o făcuseră până când fumau 46 de țigări pe lună. La interviul de după debutul ICD-10–dependența definită, concentrația mediană de cotinină salivară a fumătorilor actuali a fost de 5.35 ng/mL, un nivel care scade cu mult sub pragul folosit pentru a distinge fumătorii activi de cei pasivi.
Concluzii Cei mai sensibili tineri își pierd autonomia față de tutun într-o zi sau 2 zile de la prima inhalare dintr-o țigară. Apariția simptomelor de sevraj la tutun și încercările eșuate de renunțare la fumat pot precede fumatul zilnic; ICD-10-dependența definită poate precede fumatul zilnic și apare de obicei înainte ca consumul să ajungă la 2 țigări pe zi.
Printre multele sale contribuții importante, Russell1- 4 a subliniat un „model al comportamentului de fumat” într-o serie de eseuri influente publicate cu mai bine de 30 de ani în urmă. În acest model, experimentarea inițială cu fumatul este motivată de factori psihosociali și curiozitate, dar rapid „recompensele farmacologice” ale nicotinei sub formă de fumat „indulgent”, „sedativ” sau „stimulator” oferă motivația pentru utilizare înainte de dependență. . Potrivit lui Russell, „După 3 sau 4 ani de fumat intermitent, se instalează fumatul dependent de tip adult”.3 Când consumul depășește 20 de țigări pe zi, apare „fumatul care creează dependență”, iar „fumătorul prezintă simptome de sevraj ori de câte ori a stat 20 până la 30 de minute fără să fumeze”.3 Această descriere clasică a istoriei naturale a dependenței de nicotină a fost doar rar contestată5 până la sfârșitul secolului al XX-lea.
Russell a fost un pionier în recunoașterea impactului primei țigări fumate în timpul adolescenței: „Nu sunt necesare mai mult de trei sau patru țigări ocazionale în această perioadă sensibilă practic pentru a asigura evoluția către fumatul dependent obișnuit în câțiva ani.”3,6 Într-o epocă în care fumatul era norma socială, Russell a afirmat că „doar aproximativ 15% dintre cei care au mai mult de o țigară evită să devină fumători obișnuiți”.3 Având în vedere afirmația sa că fumătorii adulți ocazional și intermitenți erau cu adevărat nedependenți,7 nu a fost niciodată clar de ce fumatul câteva țigări a avut o influență atât de profundă, pe care a echivalat-o cu „o sentință de 40 de ani”.7
Modelul care descrie dependența ca o consecință târzie a fumatului intens obișnuit a fost contestat în 2000, odată cu publicarea primului studiu prospectiv al istoriei naturale a dependenței de nicotină.8 Studiul Dezvoltarea și evaluarea dependenței de nicotină la tineret (DANDY) a raportat că simptomele dependenței se dezvoltă la scurt timp după prima țigară, fără o cerință minimă privind numărul de țigări fumate sau frecvența sau durata utilizării.8,9 Fiecare dintre cele 11 simptome de dependență examinate a fost raportat de cel puțin 1 tânăr în decurs de 2 săptămâni de la începerea fumatului lunar. Frecvența medie de utilizare la debutul simptomelor a fost de 4 zile pe lună, iar cantitatea mediană a fost de 8 țigări pe lună. Datele au făcut o curbă Poisson cu simptome care apar de obicei imediat după inițierea fumatului intermitent.
Studiul DANDY a raportat o altă constatare neașteptată: simptomele de sevraj în rândul fumătorilor neobișnuiți. Înțelepciunea convențională susținea că simptomele de sevraj au apărut doar cu un nivel moderat de fumat zilnic,3 iar prezența lor impunea ca un individ să mențină o prezență constantă a nicotinei în organism, ceea ce necesită cel puțin 5 țigări pe zi.10- 12
Studiul Dependenței de nicotină la adolescenți (NDIT) din Quebec, Canada, a replicat și extins studiul DANDY demonstrând că simptomele de sevraj pot apărea înainte de debutul fumatului zilnic.13 şi că Clasificarea statistică internațională a bolilor, a 10-a revizuire (ICD-10), criteriile de diagnostic pentru dependența de tutun apar în timpul consumului intermitent de tutun.13,14 Folosind analiza supraviețuirii și măsurând de la prima pufătură, studiul NDIT a raportat că 25% dintre toți pufoanele au avansat la inhalare cu 1.5 luni, la pofta cu 4.5 luni, la fumat lunar cu 8.8 luni, la alte simptome de sevraj cu 11 luni, pentru a fumatul săptămânal cu 19.4 luni și până la ICD-10–dependența definită (prezența a 3 criterii) până la 40.6 luni.15 Aceste estimări supraestimează adevăratele latențe, deoarece se bazează pe data sondajului care urmează fiecărui eveniment. Pe parcursul celor 3 luni dintre prima inhalare (latența de 1.5 luni) și prima poftă (4.5 luni), tinerii care nu erau încă fumători lunari au fumat mai puțin de 3 țigări (latența la fumatul lunar a fost de 8.8 luni). Datele NDIT sugerează că, pentru adolescenți, inhalarea fumului de la doar 1 sau 2 țigări este suficientă pentru a induce pofta, cel mai frecvent simptom al ICD-10-dependenta definita.
Datele empirice din studiile DANDY și NDIT au necesitat o reexaminare a modelului lui Russell. Derivată din aceste date, teoria sensibilizării-homeostazie afirmă că procesele neurofiziologice care stau la baza dependenței de nicotină sunt puse în mișcare de prima țigară.16 Ameliorarea poftei și sevrajului determinate fiziologic devine principala motivație pentru cei care fumează doar câteva țigări în fiecare lună. Inițial, pofta și simptomele de sevraj pot fi ținute la distanță fumând 1 țigară în fiecare săptămână sau cam așa ceva, dar pe măsură ce crește toleranța, durata de alinare oferită de fiecare țigară se scurtează progresiv. Dacă fumătorul nu reține consumul, el sau ea poate prezenta „simptome de sevraj ori de câte ori el [sau ea] a stat 20 până la 30 de minute fără să fumeze”, după cum a observat Russell.3
Astfel, literatura întreține 2 modele de dezvoltare a dependenței. Scopul studiului Dezvoltarea și evaluarea dependenței de nicotină la tineretul de 2 ani (DANDY-2) a fost de a testa teoria homeostaziei sensibilizării, determinând dacă pofta, sevrajul și alte simptome ale dependenței de nicotină apar în timpul perioadei de fumat intermitent care de obicei. precede fumatul zilnic. Studiul DANDY-2 s-a îmbunătățit față de predecesorul său prin utilizarea unei măsuri biochimice a aportului de nicotină, evaluând ICD-10–dependența de tutun definită, folosind analize de supraviețuire, măsurând latența de la prima inhalare auto-raportată de nicotină și luând în considerare impactul a 45 de potențiali factori de risc la fumat.
Acesta a fost un studiu longitudinal de 4 ani al unei cohorte de elevi de clasa a șasea. Toate procedurile au fost aprobate de consiliul de examinare instituțional al Facultății de Medicină a Universității din Massachusetts și de administratorii școlilor locale.
Subiecții au fost recrutați din școli din 6 comunități urbane și suburbane din Massachusetts, selectate pentru a oferi un eșantion divers din punct de vedere rasial și etnic. Studiul a fost mediatizat prin intermediul școlilor. Consimțământul informat a fost obținut de la subiect și de la unul dintre părinții acestuia. Singurul criteriu de excludere a fost incapacitatea elevului de a comunica în limba engleză. (Statutul de fumat nu a determinat eligibilitatea.) Subiecții care și-au schimbat școala au fost păstrați dacă noua școală se afla la o oră cu mașina și noua școală și-a dat acordul.
În fiecare an, din ianuarie 2002 până în ianuarie 2006, au fost efectuate 3 interviuri private, confidențiale, față în față, cu scenarii cu fiecare subiect în școli, pentru un total de 11 valuri de colectare de date. Intervievatorii au fost instruiți pentru a facilita amintirea exactă a datelor și evenimentelor.17,18 A fost creat un calendar de evenimente personale pentru fiecare consumator de tutun pentru a stabili calendarul și succesiunea simptomelor și etapelor de referință ale consumului de tutun. Reperele au inclus primul puf; prima inhalare; debutul fumatului lunar, săptămânal și zilnic; aprobarea articolelor din Lista de verificare Hooked on Nicotine (HONC); si indeplinirea ICD-10 criterii pentru dependența de tutun. Datele specifice pentru reperele au fost înregistrate atunci când erau disponibile. În caz contrar, dacă o piatră de hotar a avut loc la începutul lunii, aceasta a fost înregistrată ca a avut loc în data de 7; la mijloc, ca al 15-lea; iar la sfârşitul lunii, ca data de 25. Cei mai scurti timpi de latență raportați au fost cel mai puțin supuși unei părtiniri de reamintire. Dacă evenimentele erau larg distanțate, subiectul trebuia să-și amintească independent 2 date. Cu toate acestea, dacă evenimentele au avut loc în aceeași zi sau în zile succesive, data celui de-al doilea eveniment a fost calculată prin adăugarea numărului corespunzător de zile la cel al primului eveniment.
Reacțiile la prima inhalare au fost înregistrate la interviu imediat după evenimentul respectiv. Datele demografice au fost colectate la primul interviu. La fiecare interviu, fișa subiectului a fost actualizată cu privire la tipurile de tutun folosite; durata, frecvența și cantitatea de utilizare; și perioadele de abstinență.
La fiecare interviu au fost colectate probe de salivă de la subiecții care au raportat orice consum de tutun în ultimele 30 de zile și a fost înregistrat numărul de țigări fumate în ultimele 3 zile. Cotinina, un metabolit al nicotinei, are un timp de înjumătățire de 17 ore și poate fi detectată în salivă timp de câteva zile după ultima țigară.19,20 Subiecții care au refuzat să furnizeze o probă de salivă au rămas în studiu. Probele de saliva au fost centrifugate, congelate la -20°C și expediate pe gheață carbonică la un laborator independent pentru cuantificarea oarbă a cotininei folosind cromatografia gaz-lichid.21
Măsurile de rezultat au inclus autonomie redusă față de nicotină și an ICD-10– diagnostic definit al dependenței de nicotină. Autonomia deplină se pierde atunci când sechelele consumului de tutun, fizice sau psihologice, prezintă o barieră în calea renunțării.22 Unsprezece itemi au fost utilizați pentru a evalua autonomia în primul studiu DANDY; 10 dintre acestea compun HONC (Tabelul 1).22 HONC a demonstrat validitate concomitentă și predictivă, o bună fiabilitate test-retest, o structură stabilă cu un singur factor și o fiabilitate internă excelentă, cu un Cronbach α de 0.90 până la 0.94 în 4 studii pe adolescenți.22- 29 Folosit acum în 12 limbi, HONC a fost evaluat mai amănunțit cu adolescenți decât orice altă măsură a dependenței de nicotină.23
Odată cu apariția primului simptom HONC, fumătorul și-a pierdut deplina autonomie. Au fost înregistrate data de apariție a fiecărui simptom HONC și frecvența (zile pe lună de 28 de zile) și cantitatea de consum de tutun (țigări pe lună) la momentul primului simptom HONC. Severitatea autonomiei diminuate a fost calculată prin însumarea numărului cumulat de articole HONC aprobate (0-10). Pentru a determina dacă pierderea autonomiei este asociată cu progresia fumatului, am folosit χ2 test pentru a compara fumatul zilnic între subiecții care nu au avut simptome HONC și cei care au avut unul sau mai multe simptome. Populațiile pentru aceste analize au fost toți subiecții care pufăiseră o țigară și, separat, cei care inhalaseră.
Am folosit un interviu de 22 de articole pentru a stabili un ICD-10–diagnostic definit al dependenței de tutun; Pentru un diagnostic sunt necesare 3 sau mai multe simptome (Tabelul 1).14 Am înregistrat data la care ICD-10 au fost atinse mai întâi criteriile și nivelul consumului de tutun în acel moment.
Mai puțin de jumătate dintre tineri inspiră din prima țigară.30 Deoarece simptomele de dependență nu ar fi de așteptat în absența expunerii la medicamente, ne-am limitat analizele la subiecții care au raportat inhalare și au calculat latențe (numărul de zile dintre 2 evenimente) scăzând data inhalării din data jaloanelor ulterioare.
Pentru cei 6 subiecți care au raportat utilizarea lunară înainte de inhalare, calculul latenței la fumatul lunar a produs un număr negativ. Pentru acești 6 subiecți, data primei inhalări a fost folosită ca dată a începerii fumatului lunar. Doi subiecți au raportat simptome HONC după pufătură, dar înainte de data raportată a inhalării; acest lucru a produs și valori de latență cu unități de timp negative. În ipoteza că expunerea la nicotină a avut loc mai devreme decât cea raportată, data inhalării a fost înregistrată ca lipsă, excluzând astfel acești 2 subiecți din analizele de latență. Singurul subiect care a folosit tutun de mestecat în mod regulat înainte de inhalare a fost exclus din analizele de latență, deoarece expunerea la nicotină a precedat prima inhalare.
Din cauza diferențelor de vârstă, rasă, sex, metabolism și felul în care se fumează țigara (de exemplu, numărul de pufuri și volumul pufurilor), nu este posibil să se traducă un nivel de cotinină în țigări fumate la nivel individual.31 La adulți, nivelurile de cotinină arată o asociere neliniară cu consumul de țigări în intervalul de la fumatul ușor până la fumatul intens (r = 0.44) dar prezintă o asociere liniară atunci când consumul este egal cu mai puțin de 10 țigări în ultimele 17 ore (r = 0.53).31 McNeill şi colab32 au raportat un nivel mediu de cotinină salivară de 201 ng/mL în rândul adolescenților care au fumat în medie 210 țigări pe lună. Pe baza acestei corespondențe brute, am găsit convenabil să folosim aceleași intervale pe axa x pentru a afișa consumul auto-raportat (țigări pe lună) și nivelurile de cotinină în cifre, astfel încât formele curbelor să poată fi comparate, dar acest lucru nu ar trebui să fie interpretat greșit ca indicând faptul că nivelurile de cotinină sunt echivalente cu țigările fumate pe lună.
O analiză Kaplan-Meier a fost utilizată pentru a determina probabilitatea cumulată de atingere a fiecărei etape, ținând cont de diferențele individuale în ceea ce privește durata expunerii (consumul de tutun).15 Subiecții au fost presupus a fi expuși riscului de apariție a dependenței de la prima inhalare. Subiecții care au continuat să fumeze până la ultimul lor interviu au fost considerați a fi cenzurați la data respectivă a interviului dacă nu au atins încă rezultatul de interes. Subiecții care au renunțat la fumat și nu au reluat înainte de ultimul lor interviu au fost considerați cenzurați la 30 de zile după ultima țigară (permițând timp pentru apariția simptomelor de sevraj).
Un total de 1246 din 1808 elevi (68.9%) înscriși în clasa a șasea s-au oferit voluntari pentru studiu. Dintre acestea, 77.8% (970) au fost reținute prin 11 valuri de colectare a datelor; 208 subiecți s-au îndepărtat. Eșantionul a fost de 51.9% femei, cu o vârstă medie de 12.2 ani (interval, 11-14 ani) la primul interviu. Populația a fost 70.2% albă, 18.4% hispanica, 5.0% neagră, 3.7% asiatică și 2.7% indiană americană. Consumul de tutun pe viață este dat în Tabelul 2; doar 1.1% dintre subiecți au consumat tutun în ultimele 30 de zile la momentul inițial. Cei 370 de subiecți care au pufnit o țigară au avut o vârstă medie de 11.7 ani la prima inhalare (interval, 2.5-16.7; SD, 3.0 ani), iar 217 inhalatori au avut o vârstă medie la prima inhalare de 12.8 ani (interval, 2.5-17.1). ; SD, 2.6 ani). Dintre cele 217 inhalatoare care sunt în centrul acestei analize, 127 (58.5%) și-au pierdut autonomia și 83 (38.2%) au dezvoltat ICD-10-dependenta definita.
Percentilele și medianele sunt raportate atunci când datele au avut o distribuție Poisson. Percentila 25 pentru frecvența fumatului la pierderea autonomiei a fost de 1 zi pe lună (n = 106; mediană, 5.5 zile pe lună; interval, 0-28 zile); pentru cantitatea de tutun consumata a fost de 1 tigara pe luna (mediana, 7 tigari; interval, 0-560 tigari). Nivelul de cotinină salivară percentila 25 la interviul după primul simptom HONC a fost de 0.4 ng/mL (n = 61; mediană, 1.9 ng/mL; interval, 0-168.5 ng/mL).
Figura 1 compară consumul de tutun auto-raportat și nivelurile de cotinină la momentul în care s-a pierdut autonomia. Saliva nu a fost colectată de la subiecții care au refuzat sau nu au fumat în ultimele 30 de zile. Astfel, datele de cotinină se bazează pe un subset de subiecți pentru care au fost înregistrate date despre consumul de tutun. Ambele curbe indică faptul că pierderea autonomiei a avut loc în primul rând la cel mai scăzut nivel de aport de nicotină.
Distribuția procentuală a valorilor cotininei și consumul auto-raportat de tutun la pierderea autonomiei. La interviul care a urmat apariția simptomelor, subiecții au furnizat o probă de salivă pentru determinarea cotininei și au raportat care a fost consumul lor de țigări atunci când au experimentat prima dată un simptom. Pentru nivelul de cotinină salivară, axa x reprezintă concentrația de cotinină în nanograme pe mililitru (n = 62); pentru consumul de tutun, reprezintă țigări pe lună de 28 de zile (n = 106). Dimensiunea eșantionului pentru determinarea cotininei este mai mică decât consumul de tutun, deoarece saliva nu a fost colectată dacă subiectul s-a lăsat de fumat sau a refuzat solicitarea noastră pentru o probă.
Percentila 25 pentru frecvența de utilizare la debutul ICD-10–dependența definită a fost de 8 zile pe lună de 28 de zile (n = 81; mediană, 28 de zile; interval, 0-28 de zile); pentru cantitatea de țigări fumate a fost de 8 țigări pe lună (mediană, 46 țigări; interval, 0-560 țigări). Nivelul de cotinină salivară din percentila 25 la interviul care urmează ICD-10–dependența definită a fost de 0.4 ng/mL (n = 54; mediană, 5.35 ng/mL; interval, 0.0-211.4 ng/mL). Figura 2 afișează atât consumul auto-raportat, cât și nivelurile de cotinină la debutul ICD-10-dependenta definita. Datele de cotinină arată o concentrație mai mare de subiecți la cea mai mică intensitate a consumului la debutul ICD-10-dependenta definita.
Distribuția procentuală a valorilor cotininei și consumul auto-raportat de țigări la debutul Clasificarea statistică internațională a bolilor, a 10-a revizuire (ICD-10)-dependenta definita. La interviul care urmează apariția simptomelor, subiecții au furnizat o probă de salivă pentru determinarea cotininei și au raportat care a fost consumul lor de țigări atunci când au îndeplinit pentru prima dată criteriile pentru ICD-10-dependenta definita. Pentru nivelul de cotinină salivară, axa x reprezintă concentrația de cotinină în nanograme pe mililitru (n = 54); pentru consumul de țigări, reprezintă țigări pe lună de 28 de zile (n = 82). Dimensiunea eșantionului pentru determinarea cotininei este mai mică decât consumul de tutun, deoarece saliva nu a fost colectată dacă subiectul s-a lăsat de fumat sau a refuzat solicitarea noastră pentru o probă.
Tabelul 3 compară incidența fiecăruia dintre cele 10 simptome HONC și cât de des a apărut fiecare înainte de începerea fumatului zilnic. După cum indică a doua coloană de date, fiecare etapă a avut loc la unii subiecți înainte ca aceștia să fi avansat la fumatul zilnic. Pierderea autonomiei a precedat fumatul zilnic la 70.1% dintre subiecții care și-au pierdut autonomia; ICD-10–dependența definită a precedat fumatul zilnic în 38.6% din timp. Percentilele 10 și 25 pentru latența de la inhalare până la pierderea autonomiei au fost de 2, respectiv 30 de zile (n = 111; interval, 0-3898 zile), și de la inhalare până la debutul ICD-10–dependența definită, acestea au fost de 61 și respectiv 139 de zile (n = 81; interval, 13-3712 zile), respectiv. Nu au existat diferențe semnificative de sex în ceea ce privește latența la dependență, pierderea autonomiei sau oricare dintre cele 10 simptome individuale HONC.
Printre subiecții care pufăiseră o țigară, pierderea autonomiei a fost asociată cu fumatul zilnic cu un raport de șanse de 195.8 (interval de încredere 95%, 62-614; valoare predictivă pozitivă = 0.71; valoare predictivă negativă = 0.99). Printre cei care au inhalat, cota de cote a fost de 83.4 (interval de încredere 95%, 26-265; valoare predictivă pozitivă = 0.74; valoare predictivă negativă = 0.97).
Zece la sută dintre subiecții care și-au pierdut autonomia din cauza tutunului au făcut acest lucru în decurs de 2 zile de la inhalarea unei țigări pentru prima dată. Jumătate făcuseră asta până când fumau 7 țigări pe lună. Acest lucru este în acord excelent cu primul studiu DANDY, în care jumătate dintre cei care și-au pierdut autonomia făcuseră acest lucru până când fumau 8 țigări pe lună. Jumătate dintre cei care au îndeplinit criteriile pentru ICD-10–dependența definită a făcut acest lucru până când fumau 1 până la 2 țigări pe zi. Testul biochimic a confirmat un nivel foarte scăzut de consum de tutun la debutul ICD-10–dependență definită; nivelul mediu de cotinină salivară (5.35 ng/mL) s-a încadrat în intervalul atins prin fumatul pasiv33 și este mult sub punctul de limită recomandat (15 ng/mL) pentru a distinge fumătorii de fumătorii pasivi.20 Pentru a plasa datele de cotinină în perspectivă, McNeill et al32 au raportat că tinerii care au fumat mai puțin de 1 țigară pe săptămână au avut un nivel mediu de cotinină salivară de 13.1 ng/mL, iar cei care au fumat 1 până la 6 țigări pe săptămână au avut un nivel mediu de 26.1 ng/mL. Datele noastre infirmă teoria conform căreia este necesar un aport de nicotină suficient pentru a susține nivelurile sanguine pe tot parcursul zilei pentru a iniția dependența.
Dependența de tutun așa cum este definită de ICD-10 a fost diagnosticat încă de la 13 zile după prima inhalare, iar mai mulți subiecți și-au pierdut autonomia a doua zi după inhalarea pentru prima dată. Apariția simptomelor de dependență în câteva zile de la începerea fumatului a fost raportată pentru prima dată în DANDY și acum a fost confirmată de studiul NDIT (folosind ICD-10 criterii de diagnostic), prin studiul curent și printr-un studiu în curs de utilizare Manualul de diagnostic si statistica a tulburarilor mentale (Ediția a patra) criterii.13,15,34
Russell1- 4 a fost corect în recunoașterea rolului important al primelor țigări. Credem că prima inhalare este cea mai importantă etapă a consumului de tutun, deoarece datele noastre indică faptul că unii tineri prezintă simptome de dependență de tutun într-o zi de la prima inhalare. Simptomele de poftă și de sevraj apar în mod obișnuit la fumatul rar și, după cum am raportat anterior, pot fi ameliorate timp de multe zile fumând o singură țigară.35 Jumătate dintre cei care își vor pierde autonomia din cauza tutunului au făcut-o până când fumează 7 sau 8 țigări pe lună. Datele atât din studiile DANDY, cât și din studiul NDIT sunt în întregime în concordanță cu descrierea istoriei naturale a dependenței de nicotină, așa cum este subliniată în teoria sensibilizării-homeostaziei.15,16
Măsurarea vitezei de debut în termeni de timp de la prima inhalare până la primul simptom poate da falsa impresie că dependența se dezvoltă lent. Doi tineri și-ar putea pierde autonomia a doua zi după ce au inhalat din a doua țigară, unul având o latență de 3 zile, iar celălalt de 3 ani. Variabilitatea extremă a distanței primelor țigări contribuie la intervalul mare de latențe observate (0-3898 zile pentru pierderea autonomiei). Nu știm cât de repede ar putea fi indusă dependența într-o populație de tineret neselectată într-un program optim de dozare. Când se descrie debutul dependenței, măsurile consumului de tutun sunt mai puțin predispuse la interpretare greșită decât durata consumului.
Fiecare dintre simptomele de sevraj la nicotină a apărut la unii subiecți înainte de fumatul zilnic. Poate părea de neplauzibil faptul că fumatul unei țigări le oferă fumătorilor intermitenți o ușurare de la sevraj și pofta de perioade care micșorează timpul de înjumătățire al nicotinei de 1 ore cu ordine de mărime.35,36 Cu toate acestea, nicotina obținută de la 1 până la 2 pufuri pe o țigară va ocupa 50% din receptorii nicotinici ai creierului,37 iar o singură doză de nicotină mărește atât sinteza noradrenalinei în hipocamp, cât și potențarea de lungă durată a neuronilor (permițându-le să descarce un potențial de acțiune la un prag mai scăzut de stimulare) timp de cel puțin o lună.38,39 Inclusiv studiul actual, 4 longitudinal8,13,28 și multe studii transversale5,35,40- 43 au raportat simptome de sevraj la fumătorii care nu sunt zilnic.
Deși fumatul intermitent și pasiv poate produce aceleași niveluri medii de cotinină salivară, teoretic, fumatul activ ar trebui să producă vârfuri mai mari ale nivelurilor de nicotină din creier. Dacă expunerea pasivă la fum a crescut riscul de dependență, am fi văzut acest lucru printre cei expuși la părinți, frați sau colegi fumători, dar nu am făcut-o.44
Punctele forte ale acestui studiu sunt utilizarea a 2 măsuri de rezultat (pierderea autonomiei și ICD-10–dependență definită), 2 măsuri ale fumatului (frecvența și durata fumatului), 2 măsuri ale expunerii (auto-raportare și test biochimic), interviuri pentru 11 valuri de colectare de date prospective apropiate; urmărirea sa de 4 ani; colectarea sa a datelor reale pentru consumul de tutun și a măsurilor de rezultat, mai degrabă decât data culegerii datelor; utilizarea sa a analizelor de supraviețuire cu cenzurare după încetare; și coerența acesteia cu rapoartele anterioare.
Limitele studiului sunt că colectarea datelor nu a fost în întregime prospectivă; datele sunt supuse unei părtiniri de retragere; toate măsurile de dependență sunt auto-raportate; iar rolurile pubertăţii, alcoolului sau altor droguri nu au fost luate în considerare. The ICD-10 nu oferă un instrument validat pentru a-și evalua criteriile. Deoarece HONC are proprietăți psihometrice favorabile, am folosit elementele sale pentru a evalua ICD-10 criterii, după caz. Eșantionul nostru poate să nu fie reprezentativ pentru alte populații sau grupuri de vârstă. Cu toate acestea, rezultatele aproape identice din primul și al doilea studiu DANDY, în ceea ce privește cantitatea medie (8 vs 7 țigări pe lună, respectiv) și frecvența fumatului (4.0 vs 5.5 zile pe lună, respectiv) la debutul pierderii autonomiei. , sugerează că aceste valori pot fi stabile între populații.
Prudența spune că tinerii trebuie avertizați că poate fi nevoie de doar o țigară pentru a iniția o dependență de tutun pe tot parcursul vieții. În Sondajul privind atitudinile și practicile adolescenților,45 unii adolescenți care au fumat mai puțin de 20 de țigări în timpul vieții au raportat dificultăți în a renunța. Chiar și tinerii care fumează doar câteva țigări pe lună ar putea avea nevoie de asistență pentru a înțelege și a depăși pofta și sevrajul. Această populație ar trebui să fie în centrul cercetărilor viitoare de încetare.
Corespondenţă: Joseph R. DiFranza, MD, Departamentul de Medicină de Familie și Sănătate Comunitară, Facultatea de Medicină a Universității din Massachusetts, 55 Lake Ave, Worcester, MA 01655 ([e-mail protejat]).
Acceptat pentru publicare: Ianuarie 3, 2007.
Contribuții autor: Dr. DiFranza a avut acces deplin la toate datele din studiu și își asumă responsabilitatea pentru integritatea datelor și acuratețea analizei datelor. Conceptul și designul studiului: DiFranza, Ockene și McNeill. Achiziționarea de date: DiFranza, Hazelton, Friedman, Dussault și Wood. Analiza și interpretarea datelor: DiFranza, Savageau, Fletcher, O'Loughlin, Pbert, McNeill și Wellman. Elaborarea manuscrisului: DiFranza, Savageau, Fletcher, O'Loughlin, Pbert și Wellman. Revizuirea critică a manuscrisului pentru conținut intelectual important: DiFranza, Savageau, Fletcher, O'Loughlin, Pbert, Ockene, McNeill, Hazelton, Friedman, Dussault, Wood și Wellman. analize statistice: Savageau, Fletcher și O'Loughlin. Finanțare obținută: DiFranza şi Ockene. Asistență administrativă, tehnică și materială: DiFranza si Savageau. Supravegherea studiului: DiFranza şi Dussault.
Dezvaluire financiara: Nu au fost raportate.
Finanțare / Suport: Acest studiu a fost finanțat prin grantul RO1 DA14666 („Tranziția către dependența de nicotină”) de la Institutul Național pentru Abuzul de Droguri.
;
