Ambele părți ale povestii: dependența nu este o activitate de petrecere a timpului liber (2017)

Anumite comportamente care sunt de obicei menite să fie o parte simplă sau chiar plăcută a vieții noastre pot face viața să devină dificilă. Privirea înapoi în istorie arată că mai multe (de exemplu, sex, sport și jocuri de noroc) sau mai puțin (de exemplu, munca) activități plăcute în anumite circumstanțe pot scăpa de sub control, ducând la un impact negativ asupra vieții unui individ. În timp ce - spre deosebire de timpurile anterioare - în zilele noastre, nu mai există nicio îndoială că consumul de substanțe psihoactive poate duce la simptome fiziologice și psihologice ale dependenței, conceptul de dependențe comportamentale este încă o problemă de dezbatere.

Când a fost lansat DSM-5 (Asociația Psihiatrică Americană [APA], 2013), sa decis să rămânem la un concept mai larg de dependență. Ca prima tulburare de dependență care nu are legătură cu substanțele, tulburarea jocurilor de noroc a intrat în capitolul „Tulburări legate de substanțe și dependență” și tulburarea de jocuri pe Internet (IGD) a fost inclusă ca diagnostic preliminar în secțiunea 3. În special, includerea IGD a provocat discuții aprinse între experți din diferite domenii - o discuție similară cu cea după eliberarea DSM-III și ICD-10 în 1980, când jocurile de noroc patologice au fost definite pentru prima dată ca o nouă boală mentală (de ex. . McGarry, 1983; Consiliul Național de Cercetare, 1999; pentru detalii despre dezvoltarea istorică, vezi Wilson, 1993).

Contribuția grupului din jurul lui Aarseth și colab. (2016) este un bun exemplu pentru versiunea 2017 a discuției din 80s. Este, de asemenea, un exemplu bun pentru cercetătorii în domeniul dilemelor, clinicienii, părinții, jucătorii entuziaști și chiar pacienții care suferă de simptomele IGD se confruntă în aceste zile. Nu pentru prima dată, se ridică întrebarea unde să se stabilească linia pentru a distinge în mod adecvat între comportamentele normale care fac parte dintr-un stil de viață modern și modele de utilizare dăunătoare care pot duce la simptome și suferințe psihopatologice.

Pe de o parte, Aarseth și colab. (2016) invocă câteva argumente bune și îngrijorări justificate cu privire la natura și complexitatea diagnosticului IGD. Pe de altă parte, unele dintre aspectele descrise trebuie văzute critic și suferă de interpretări considerabil defectuoase ale problemei. Cea mai importantă slăbiciune se referă la o uitare riguroasă a situației persoanelor care suferă de IGD. În acest context, contribuția lui Aarseth și colab. (2016) ia o perspectivă academică care este departe de realitatea clinică. Astfel, amintește de metaforica turnului de fildeș în care poate fi prinsă știința.

Aproximativ 10 ani în urmă au început cercetări serioase despre IGD și dependența de Internet în general. Astfel, Aarseth și colab. (2016) au dreptate atunci când se referă la mai multe legături lipsă în înțelegerea IGD. Într-adevăr, diferiți experți au solicitat o cercetare mai sistematică și mai specifică asupra acestei chestiuni (de ex. Griffiths și colab., 2016). Deși avem o mulțime de date din anchetele epidemiologice bazate pe chestionare, cercetările clinice sunt încă subreprezentate. Deși avem numeroase date din studii transversale, investigațiile prospective fie lipsesc, fie suferă de probleme metodologice. Astfel, necesitatea îmbunătățirii cunoștințelor noastre devine clară. Cu toate acestea, Aarseth și colab. (2016) au aici o poziție destul de unică. Deși spun că calitatea cercetării privind IGD trebuie să fie îmbunătățită în continuare, ei susțin că includerea unui diagnostic formal ar duce la o „pierdere de resurse în cercetare, sănătate și domeniul public”. În urma acestei recomandări, ar rezulta o stagnarea cunoștințelor noastre despre IGD. În afară de termenul „irosire a resurselor”, care este total greșit atunci când vorbim despre cercetări menite să sporească sănătatea, este greu să găsim rostul acestui argument.

Mai mult, autorii se referă la nepotrivirea dintre studiile de prevalență și pacienții care intră în sistemul de asistență medicală [„numărul de pacienți raportați nu corespunde întotdeauna realității clinice, unde pacienții pot fi greu de găsit (Van Rooij, Schoenmakers și van de Mheen, 2017)“]. Din nou, trebuie să ne întrebăm, este nepotrivirea o caracteristică specifică a IGD? Din nou, trebuie să spun, nu, nu este! Analizând studiile de prevalență asupra comportamentelor dependente, cum ar fi dependența de alcool sau tulburarea jocurilor de noroc, învață că ratele de prevalență găsite în comunitate depășesc cu mult numărul pacienților care solicită tratament (Bischof și colab., 2012; Slutske, 2016). Motivele acestui decalaj sunt destul de diferite și cuprind atât corelații motivaționale specifice ale tulburărilor, cât și caracteristicile structurale ale sistemului de sănătate (vezi Rockloff & Schofield, 2004; Suurvali, Cordingley, Hodgins și Cunningham, 2009). Înseamnă această împrejurare că trebuie să reconsiderăm relevanța clinică a dependenței de alcool sau a tulburării jocurilor de noroc sau chiar eliminarea acestora din ICD?

După cum știm cu toții, IGD nu a fost încă recunoscută ca o tulburare mentală. Cu puține derogări în unele țări din Asia, spitalele europene și ambulatoriile nu oferă programe de intervenție specifice pentru pacienții cu IGD în mod regulat. Într-adevăr, încă mulți clinicieni nu sunt conștienți de faptul că IGD există și, prin urmare, nu evaluează criteriile de diagnostic pentru IGD în rândul pacienților. Dacă există doar puține locuri în care pacienții cu IGD pot fi tratați în mod adecvat, nu este de mirare că acești pacienți nu pot fi găsiți cu ușurință.

Diversitatea rezultatelor empirice din întreaga lume demonstrează impresionant că nu am ajuns încă la stadiul în care cercetările exploratorii sunt respinse de mai multe abordări bazate pe teorie. Cu siguranță avem prea multe constatări empirice care stau singure și eforturile care se concentrează pe replicarea acestor constatări sunt rare.

Referindu-se la actuala dezbatere privind criteriile de diagnostic privind IGD, autorii dezvăluie cu dreptate că nu s-a ajuns încă la un consens larg (vezi și Griffiths și colab., 2016; Kuss, Griffiths și Pontes, 2016; Müller, 2017). Dar, din nou, acest lucru subliniază doar necesitatea intensificării cercetării în acest domeniu. Nu este indicativ pentru a începe să ignorăm fenomenul IGD și nici pentru a se abține de la a-l defini ca o tulburare mentală.

Apropo, nu ar trebui să uităm că în lucrarea de Griffiths și colab. (2016), la care se referă autorii se referă în principal la criteriile de diagnostic propuse pentru IGD. Nu conține îndoieli serioase cu privire la faptul că IGD este o problemă de sănătate, ci pune mai degrabă în discuție faptul că un „consens internațional” a fost atins prin simpla propunere de nouă criterii de diagnostic.

În concluzie, referindu-ne la incertitudinile diagnostice în rândul cercetătorilor și - poate chiar mai important - ai clinicienilor, Aarseth și colab. (2016) a lovit un punct important. Și tocmai de aceea avem nevoie disperată de criterii fiabile pentru evaluarea IGD, pentru a oferi definiții clare ale acestor criterii pentru a permite experților (clinici) din domeniu să pună un diagnostic fiabil. Și - întrebare retorică - unde este locul potrivit pentru astfel de criterii de diagnostic? Locul cuvenit ar putea fi ICD-11.

Printre al treilea argument, autorii se referă la rate ridicate de tulburări comorbide în rândul pacienților cu IGD. Există puține îndoieli că IGD este frecvent însoțită de alte tulburări mentale. Cu toate acestea, în timp ce aceste asociații au fost documentate în mod repetat, suntem departe de a cunoaște cauzalitatea acestor asociații. Psihologia clinică și psihiatria ne-au învățat că o tulburare mintală sporește riscul de a dezvolta în continuare simptome psihiatrice și chiar o a doua tulburare mentală. Și mai important este faptul că ratele ridicate de tulburări comorbide sunt prezente și în alte tulburări de dependență, de exemplu, dependența de alcool și tulburările de joc (de exemplu, Petry, Stinson și Grant, 2005; Regier și colab., 1990). Aceasta nu înseamnă că simpla existență a tulburărilor comorbide este automat o explicație mai bună pentru starea de sănătate examinată. Cu toate acestea, subliniază faptul că trebuie să aplicăm măsuri de diagnostic solide atunci când evaluăm IGD într-un context clinic.

Unele dintre argumentele furnizate în prima parte a contribuției pot fi împărtășite într-o anumită măsură. Cu toate acestea, concluziile prezentate de autori în cea de-a doua parte a revizuirii lor reprezintă o problemă serioasă.

Apelarea la cercetări privind „explorarea limitelor normalului versus patologic” este un punct crucial care, fără îndoială, merită atenția noastră deplină. Vom fi conștienți că există încă multe semne de întrebare în cercetarea privind IGD și acestea nu trebuie uitate. Ipoteze alternative trebuie testate - acesta este un aspect esențial al bunei practici științifice. Cu toate acestea, argumentul că a avea un cadru de diagnostic clar pentru IGD - așa cum se întâmplă în DSM-5 - ar tenta comunitatea științifică să „înceteze să efectueze cercetările de validitate necesare” trebuie să fie numită o poziție de prezumție. Noțiunea este implicată că autorii se percep ca singurii salvatori ai bunei practici științifice. În afară de probabilitatea de a exista și mai mulți cercetători calificați, autorii ar trebui să analizeze DSM-5. După cum se poate vedea acolo, IGD a fost inclusă în secțiunea 3 și definit în mod explicit ca o „condiție pentru studiu suplimentar” (APA, 2013)!

Din păcate, cel mai slab argument este dat la sfârșitul lucrării. Afirmând că „Majoritatea sănătoasă a jucătorilor va fi afectată de stigmă și poate chiar de modificări ale politicii”, devine mai mult decât evident că autorii uită de acele DSM-5 și ICD-11 sunt destinate pacienților. Din fericire, există mai multe persoane cu o utilizare sănătoasă a jocurilor pe calculator decât pacienții care suferă de IGD. Cu toate acestea, cei care au nevoie de ajutor nu ar trebui să fie afectați de a primi ajutor - sperăm că acesta este un punct cu care autorii ar fi de acord. O condiție necesară pentru a fi în poziția de a primi ajutor terapeutic este aceea de a avea un diagnostic clar pe care se poate baza un terapeut - și iată, în sfârșit, lăsând în urmă turnul științific de fildeș și înțelegând că realitatea clinică necesită un diagnostic ICD de IGD. Astfel, pentru a încheia, în loc să ne temem de „panica morală”, trebuie să fim conștienți de oportunitățile de tratament pe care le poate oferi un diagnostic ICD.

Ambii autori au contribuit în egală măsură la manuscris.

Nici unul.