(CAUZĂ - JAMA) Efectul utilizării patologice a internetului asupra sănătății mintale a adolescenților (2010)

OBIECTIV:

Pentru a examina efectul utilizării patologice a Internetului asupra sănătății mintale, inclusiv a anxietății și depresiei, a adolescenților din China. Se presupune că utilizarea patologică a internetului este în detrimentul sănătății mintale a adolescenților.

PROIECTA:

Un studiu prospectiv cu o cohorta generata aleatoriu de la populatie.

SETARE:

Licee din Guangzhou, China.

PARTICIPANȚI:

Adolescenții în vârstă între anii 13 și 18.

EXPUNERE PRINCIPALA:

Utilizarea patologică a internetului a fost evaluată utilizând testul Utilizarea patologică a testului Internet.

MĂSURI FINALE:

Depresia și anxietatea au fost evaluate de către Zung Depression and Anxiety Weights.

REZULTATE:

După ajustarea pentru factorii potențiali de confuzie, riscul relativ de depresie pentru cei care au folosit Internetul patologic a fost de aproximativ 21 / 2 ori (raportul ratei incidenței,2.5; interval de încredere 95%, 1.3-4.3) a celor care nu au manifestat comportamente patologice de utilizare a internetului. Nu a fost observată o relație semnificativă între utilizarea patologică a Internetului și anxietatea la urmărire.

CONCLUZII:

Rezultatele au sugerat că tinerii care sunt inițial fără probleme de sănătate mintală, dar care utilizează patologic Internetul ar putea dezvolta depresia ca o consecință. Aceste rezultate au implicații directe pentru prevenirea bolilor psihice la tineri, în special în țările în curs de dezvoltare.

Utilizarea patologică a Internetului a fost sugerată ca fiind un comportament problematic care prezintă semne și simptome similare cu alte dependențe stabilite de la mijlocul 1990-urilor.¹ În timp ce studiile au arătat că persoanele care utilizează patologic Internetul sunt în mare parte tineri cu personalități introvertite, sa arătat, de asemenea, că ratele de expunere a comportamentelor la fete sunt în creștere.^2- 4 În ultimii ani, odată cu sporirea disponibilității internetului în majoritatea țărilor asiatice, utilizarea patologică a internetului a devenit o problemă crescândă a sănătății mintale în rândul adolescenților. O prevalență crescândă în adolescență a fost raportată de cercetători din Taiwan și China că a crescut de la aproximativ 6% în 2000 la aproximativ 11% în 2004.^5,6

Utilizarea patologică a internetului a fost sugerată a fi asociată cu relații interpersonale și intrapersonale, alte probleme de sănătate mintală și sănătate fizică proastă.^7- 10 Studiile au descris relații potențiale dintre simptomele psihiatrice, comportamentele agresive, depresia și utilizarea patologică a Internetului în rândul adolescenților.^11- 14 În studiul prospectiv al Ko et al,¹⁵ sa raportat că depresia și fobia socială se dovedesc a fi predictive pentru utilizarea patologică a Internetului într-o perioadă de urmărire 2. Aceste rezultate sugerează că depresia și anxietatea pot fi factori importanți în calea cauzală a utilizării patologice a Internetului în rândul adolescenților.

Deși există o bogată bogăție de literatură privind utilizarea patologică a internetului în rândul adolescenților, deficiența majorității acestor studii este că ele sunt transversale prin natura lor. Datorită faptului că puterea dovezilor furnizate de un studiu cu design transversal este insuficientă pentru a atrage orice inferență cauzală, aceste studii pot fi considerate explorative pentru identificarea relațiilor potențiale dintre variabilele de expunere și rezultatul.⁸ În plus, accentul acestor studii este utilizarea patologică a Internetului ca rezultat. Informațiile privind efectul pe termen mediu și lung al sănătății mintale asupra utilizării patologice a internetului în rândul adolescenților sunt puține. După cum am menționat mai devreme, depresia și anxietatea pot juca un rol în dezvoltarea utilizării patologice a internetului. Cu toate acestea, asocierea dintre utilizarea patologică a internetului și alte probleme de sănătate mintală poate indica, în schimb, că utilizarea internetului are un efect patologic asupra sănătății mintale a tinerilor. În plus, acești factori 2 pot împărtăși, de asemenea, o cale comună care conduce la comportamentele internetului, precum și la problemele de sănătate mintală. Informațiile limitate din literatură sugerează o cale potențială care pornește de la probleme de sănătate mintală și se termină la comportamentele pe Internet. Cu toate acestea, până în prezent, niciun studiu nu a explorat direcția alternativă a căii care începe cu utilizarea patologică a internetului. Pentru a determina efectul utilizării patologice a Internetului asupra sănătății mintale a adolescenților, un tip de studiu corespunzător ar fi un studiu de cohortă cu o populație "noncase". Cu alte cuvinte, să urmeze o cohorta de tineri care sunt libere de depresie și anxietate, dar cu diferite niveluri de utilizare a internetului și pentru a determina rezultatele lor de sănătate mintală la sfârșitul perioadei de urmărire.

Pentru a pune capăt decalajului de cunoștințe, acest studiu prospectiv își propune să examineze efectul utilizării patologice a Internetului asupra sănătății mintale a adolescenților, inclusiv a anxietății și depresiei, utilizând o populație noncase. Se presupune că utilizarea patologică a internetului este în detrimentul sănătății mintale a adolescenților, astfel încât tinerii care utilizează Internetul în mod extensiv și patologic ar avea un risc crescut de anxietate și depresie.

METODE

Acest studiu prospectiv de cohortă a fost efectuat în Guangzhou din provincia Guangdong din sud-estul Chinei, în iulie 2008. Provincia Guangdong este provincia cea mai populată din China, iar Guangzhou este capitala. Este cel mai mare și mai populat oraș al provinciei, cu o populație estimată de aproape 10 milioane în 2006. Institutul de aprobare etică pentru studiu a fost acordat de către Departamentul de educație psihologică a școlilor elementare și secundare ale administrației provinciei.

Metodologiile fazei inițiale a studiului au fost descrise anterior.⁸ Pe scurt, eșantionul a fost generat din totalul populației studențești de adolescenți care au frecventat liceul din regiune și au fost înregistrați la registrul școlilor secundare din Guangzhou. A fost utilizată o metodă de eșantionare stratificată, cu stratificare în funcție de proporția studenților din zonele metropolitane și rurale, pentru generarea eșantionului. Eșantionul a constat din adolescenți cu vârste între 13 și 18 ani.

Studiul de cohortă a fost efectuat pe campus în diferite școli, cu date de bază colectate printr-un sondaj de sănătate efectuat în aceeași săptămână. Participanții au fost selectați aleatoriu din registrul de studenți la nivel de oraș. Informațiile despre studiu au fost furnizate studenților selectați și părinților lor prin directorii școlii și prin profesorii lor. Deși nu exista un consimțământ scris semnat de părinți, elevii mai tineri decât cei de la 16 au fost instruiți să obțină consimțământul verbal din partea părinților înainte de a completa chestionarul auto-raportat conceput special pentru studiu. Pentru studenții cu vârste mai mari de 16 (vârsta consimțământului de sine), consimțământul a fost implicat printr-un răspuns voluntar la chestionar. Cohorta a fost apoi urmată pentru 9 luni, iar sondajul a fost efectuat din nou cu privire la principalele rezultate ale sănătății mintale la sfârșitul perioadei de urmărire. Pentru studiul de față, o cohorta "noncase" a fost generată din cohorta mai mare, cu un screening pentru anxietate și depresie la momentul inițial.

Anxietatea a fost măsurată utilizând Scala de anxietate Zung,¹⁶ iar depresia a fost evaluată utilizând scala de depresie Zung Self-rating Depression¹⁷ la momentul inițial, precum și la urmărire. Scala de auto-evaluare a anxietății a fost un instrument complet validat, conceput pentru a evalua tulburările de anxietate.¹⁸ Se compune din întrebări 20 privind afectarea în funcție de simptomele clinice ale anxietății. O întrebare exemplară este: "Mă tem că nu există nici un motiv". Respondenții au fost rugați să răspundă la aceste întrebări cu privire la cât de des au simțit aceste semne și simptome în ultimele 3 luni și au evaluat pe o scară Likert cu 1 indicând un pic timp pentru 4, de cele mai multe ori. Scorurile de la 1 la 4 au fost atribuite acestor răspunsuri, cu un scor brut total de la 20 la 80. Aceste scoruri au fost în continuare clasificate în nivele 4 de severitate a anxietății: normal, mai puțin decât 45; ușoară până la moderată, de la 45 la 59; marcate la sever, 60-74; și extreme, 75 sau mai mare, în funcție de limita recomandată.¹⁶ Scala de depresie cu auto-evaluare a fost o scală validată și standardizată pentru evaluarea depresiei. Participanților li sa cerut să răspundă la întrebările 20 cu privire la cât de des au experimentat anumite afecțiuni sau s-au aflat în anumite stări de spirit în ultimele 3 luni în momentul sondajului. De exemplu, o întrebare a cerut respondentului să evalueze cât de des "mi se pare ușor să fac lucrurile pe care le făceam" pe o scară Likert cu răspunsuri 4, inclusiv puțin sau deloc, uneori, o mare parte din timpul și majoritatea sau tot timpul. Similar cu Scala de auto-evaluare a anxietății, scorurile de la 1 la 4 au fost atribuite acestor răspunsuri cu un scor brut total cuprins între 20 și 80. Aceste scoruri au fost în continuare clasificate în nivele 4 de severitate a depresiei: normale, mai mici decât 50; ușoară depresie, 50 la 59; moderată până la marcă depresivă majoră, 60 la 69; și depresie severă sau severă majoră, 70 sau mai mare, în funcție de limita recomandată.¹⁷ Măsura de rezultat a fost dihotomizată în continuare în normală, mai mică decât 50 și deprimată, 50 sau mai mare, pentru ușurința analizei. Versiunile chineze ale ambelor instrumente au fost validate într-o populație chineză adolescentă, cu o bună validitate și fiabilitate.¹⁹

Utilizarea patologică a internetului a fost evaluată prin testul de dependență de internet, cunoscut și sub denumirea de Young's Internet Addiction Scale, proiectat de Young.²⁰ Testarea dependenței de Internet este o scară 20-item auto-raportată, iar designul se bazează pe conceptele și comportamentele expuse de jucătorii patologici, așa cum este definit de DSM-IV criteriile de diagnosticare. Acestea includ întrebări care reflectă comportamentele tipice ale dependenței. O întrebare de exemplu este: "Cât de des vă simțiți deprimat, agitat sau nervos atunci când sunteți off-line, care dispare odată ce vă întoarceți on-line?" Respondenții au fost rugați să indice tendința răspunsurilor lor pe o scară Likert variind de la 1, rar, la 5, întotdeauna. Un studiu privind proprietățile psihometrice ale testului de dependență pe Internet a sugerat o fiabilitate bună, cu valori Cronbach α variind de la .82 la .54 pentru diferiți factori.²¹ S-au calculat scorurile totale, cu posibile scoruri variind de la un minim de 20 la un maxim de 100. Severitatea dependenței a fost apoi clasificată conform scorurilor sugerate cutoff, cu puncte 20 la 49 ca normal; 50 la 79, moderat; și 80 la 100, severă.²⁰ Deoarece au fost doar studenți 10 care au obținut puncte 80 sau mai mari în acest studiu; variabila de expunere a fost dihotomizată în categoriile 2, severă / moderată și normală, pentru facilitarea analizei datelor.

Alte informații colectate în sondaj au inclus date demografice, școli metropolitane sau rurale, locația reședinței familiei, indiferent dacă respondentul era un singur copil, nivelurile de educație parentală, starea de sănătate și comportamentele, inclusiv băutul, fumatul, activitatea fizică și orele de dormit. De asemenea, au fost colectate informații despre percepțiile respondenților cu privire la situația financiară a familiei, așteptările părinților, sarcina studiului, perturbarea vieții de zi cu zi, satisfacția familiei și evenimentele recente de viață stresante. După cum sa menționat, aceste variabile erau cunoscute a fi asociate cu anxietatea și depresia în rândul adolescenților.

Datele au fost analizate utilizând programul statistic Stata V10.0.²² Analizele bivariate au fost efectuate pentru a examina relațiile neajustate între utilizarea patologică a internetului, toate variabilele de interes și anxietate și depresia. Deoarece a fost un studiu de cohortă prospectiv, au fost estimate intervalele de încredere (IRR) neajustate și intervalele de încredere 95% corespunzătoare pentru anxietate, depresie, utilizarea patologică a internetului și toate variabilele de interes. Pentru variabilele binare, IRR-urile și 95% CI corespunzătoare au fost calculate direct folosind cs procedurile programului. Pentru variabilele cu mai mult de 2 categorii, regresia Poisson cu varianta robusta a fost utilizata pentru a calcula IRR-urile conform sugestiei lui Barros si Hirakata privind calculul ratei pentru rezultate binare.²³ Selectarea variabilelor potențiale de confuzie care trebuie incluse în analizele de regresie multiplă sa bazat pe nivelul de semnificație al acestor variabile în analizele bivariate. Variabilele care au atins un nivel de semnificație P <.1 au fost incluse într-o analiză suplimentară pentru relația ajustată între variabilele de expunere și rezultate. Regresia Poisson cu varianță robustă a fost, de asemenea, utilizată pentru a calcula IRR-urile ajustate ale anxietății și depresiei, cu ajustarea factorilor potențiali de confuzie.

REZULTATE

Un total de studenți 1618 au furnizat informații utile privind studiul de bază. Dintre acești respondenți 1618, rezultatele de screening la momentul inițial au indicat faptul că 1122 au fost sub limita cutoff pentru Scala de auto-evaluare a anxietății și Scala de depresie cu auto-evaluare. Din studenții 1122, 1041 a răspuns, de asemenea, la chestionarul de urmărire. Aceasta a reprezentat o rată de urmărire de 92.8%. Comparațiile dintre respondenți și cei care nu au răspuns au indicat diferențe semnificative din punct de vedere statistic în ceea ce privește vârsta, sexul și participarea școlilor urbane sau rurale. Sunt prezentate pe scurt caracteristicile și rezultatele măsurilor luate de respondenți Tabelul 1. Eșantionul a constat în principal din adolescenți cu vârste cuprinse între 13 și 16 ani (n = 881; 84.7%) cu o vârstă medie (SD) de 15.0 (1.8) ani. A existat o distribuție aproape uniformă între băieți și fete și între școlile urbane și nonurbane. Din punct de vedere demografic, majoritatea familiilor locuiau în oraș (n = 761; 73.1%) și puțin mai mult de jumătate erau singurul copil din familie (n = 623; 60.0%). Cei mai mulți dintre părinții lor au atins cel puțin un nivel de învățământ secundar, cu aproximativ 17% din tați și 12% din mame care au primit niveluri de învățământ postliceal, inclusiv studii universitare și postuniversitare.

Tabelul 1. Distribuția frecventă a anxietății și depresiei la urmărirea și utilizarea patologică a stării Internetului, a demografiei, a comportamentelor de sănătate și a percepției condițiilor personale ale adolescenților la momentul inițial

    

Vezi mare  |  Salvați tabelul  |  Descărcați Slide (.ppt)  |  Vizualizați în contextul articolului

În ceea ce privește condițiile și comportamentele de sănătate, doar 21 de studenți (2.0%) au raportat că au suferit boli grave în trecut. Majoritatea (n = 683; 65.7%) au avut 6 până la 8 ore de somn într-o zi normală a săptămânii, iar un sfert (n = 265; 25.7%) au fost implicați în activitate fizică regulată în fiecare săptămână. Câțiva studenți au raportat că au încercat sau au fumat în prezent la sondajul inițial (n = 15; 2.1%), iar 8% (n = 83) au raportat că au consumat alcool de mai mult de două ori în momentul sondajului. Majoritatea studenților și-au perceput situația financiară a familiei ca fiind la fel ca și ceilalți (n = 669; 64.4%). Puțin mai mult de jumătate au perceput că au fost împovărate puternic sau foarte mult de studiile lor (n = 546; 52.6%), iar majoritatea (n = 846; 81.5%) au perceput că părinții lor au așteptări mari și foarte mari față de ei. Puțin mai puțin de o cincime dintre acești elevi au fost mulțumiți de familia lor (n = 230; 22.1%) și aproximativ jumătate (n = 536; 51.7%) și-au perceput corpul ca fiind normal, cu aproximativ 20% (n = 214) senzație supraponderal și aproximativ 30% (n = 286) subponderal.

În ceea ce privește expunerea, și anume utilizarea patologică a internetului, majoritatea respondenților au fost clasificați ca utilizatori normali (n = 944, 93.6%), cu 62 (6.2%) moderate și 2 (0.2%) cu risc sever. Cea mai obișnuită utilizare a internetului a fost pentru divertisment (n = 448; 45.5%), urmată de căutarea de informații și cunoștințe (n = 276; 28.1%) și comunicarea cu colegii de școală, legarea prietenilor și evitarea plictiselii (n = 260 ; 26.4%). A existat o asociere semnificativă între modul în care a fost utilizat Internetul și utilizarea patologică la momentul inițial (χ²₂ = 21.78; P <.001). Tinerii care au folosit Internetul patologic au fost mai predispuși să-l folosească pentru divertisment și mai puțin probabil să-l folosească pentru informații. La urmărirea de 9 luni, 8 studenți (0.2%) au fost clasificați ca având simptome de anxietate semnificative și 87 (8.4%) au obținut un scor mai mare decât limita de 50 pe scara depresiei.

Au fost examinate relațiile bivariate dintre utilizarea patologică a Internetului, alte variabile de interes, depresie și anxietate. Rezultatele au fost rezumate în Tabelul 2. După cum se arată, utilizarea patologică a internetului a fost semnificativ asociată cu depresia, neajustată pentru alți factori potențiali de confuzie. Rezultatele au sugerat că studenții care au utilizat Internetul patologic la momentul inițial au fost de peste 2 ori mai predispuși să experimenteze depresie la urmărirea de 9 luni (IRR, 2.3; IC 95%, 1.2-4.1) comparativ cu cei care nu au prezentat obiectivul vizat comportamente patologice. Rezultatele au sugerat că nu a existat un efect semnificativ al utilizării patologice a internetului asupra anxietății la urmărire (IRR, 2.0; IC 95%, 0.3-12.7). În acest eșantion, sarcina studiului a fost singura variabilă potențială de confuzie găsită asociată semnificativ cu un risc mai mare de anxietate și depresie bivariat. Prin urmare, a fost inclus în alte analize de regresie Poisson pentru a fi ajustat pentru efectele sale asupra relațiilor dintre utilizarea Internetului și depresie, precum și anxietate. Au fost luate în considerare și alte variabile potențiale de confuzie sugerate în literatură pentru a fi asociate cu depresia și anxietatea. Acestea includ vârsta, sexul, reședința rurală sau urbană, implicarea în activitatea fizică, nemulțumirea familiei și sarcina de studiu.

Tabelul 2. Ratele de rate neajustate ale anxietății și depresiei la urmărirea utilizării patologice a internetului, a demografiei, a comportamentelor de sănătate și a percepției condițiilor personale ale adolescenților

    

Vezi mare  |  Salvați tabelul  |  Descărcați Slide (.ppt)  |  Vizualizați în contextul articolului

Rezultatele obținute din analizele de regresie multivariată Poisson au fost prezentate, de asemenea, în Tabelul 3. Aceste rezultate au indicat faptul că utilizarea patologică a internetului a fost încă semnificativ asociată cu depresia, dar nu și cu anxietatea. După ajustarea pentru potențiali factori de confuzie, riscul relativ de depresie pentru cei care au folosit Internetul patologic a fost de 2½ ori (IRR, 2.5; IC 95%, 1.3-4.3) decât al grupului care nu a făcut-o. Nu a fost observată nicio relație semnificativă între utilizarea patologică a internetului și anxietatea la urmărire.

Tabelul 3. Rata ajustată a ratei de anxietate și depresie pentru utilizarea patologică a internetului în rândul adolescenților

CUM

Acest studiu a urmărit să examineze efectul utilizării patologice sau dependente de Internet asupra sănătății mintale, inclusiv a anxietății și depresiei, într-o populație de tineri din China de Sud-Est. Rezultatele au sugerat că utilizarea patologică a internetului este în detrimentul sănătății mintale a acestor indivizi. În mod special, utilizarea patologică a internetului la momentul inițial este predictivă a depresiei la urmărirea ulterioară 9. După ajustarea pentru factorii potențiali de confuzie, a existat un risc crescut de depresie pentru cei care au folosit internetul în mod patologic de 1 de două ori comparativ cu cei care nu au manifestat comportamente patologice orientate. Acest rezultat sugerează că tinerii care sunt inițial fără probleme de sănătate mintală, dar care utilizează patologic Internetul ar putea dezvolta depresia ca o consecință. Cu toate acestea, o astfel de relație nu a fost demonstrată pentru anxietate. Acest studiu este unic în ceea ce privește capacitatea sa de a demonstra sechelele de sănătate mintală legate de utilizarea patologică a internetului pentru tinerii care inițial au fost sănătoși.

Datorită lipsei unui studiu similar cu privire la efectul pe termen mediu și lung al utilizării patologice a Internetului asupra sănătății mentale adolescente, compararea rezultatelor obținute din acest studiu cu cele raportate în literatura de specialitate ar fi dificilă. Cu toate acestea, rezultatele sunt în concordanță cu cele obținute în literatura generală privind utilizarea patologică a internetului și simptomatologia psihiatrică în adolescență.^4,11,13,24 Rezultatele acestui studiu demonstrează nu numai o corelație între utilizarea patologică a internetului și depresie, ci și un efect direct al utilizării patologice a Internetului asupra sănătății mintale a tinerilor. Având în vedere rezultatele obținute în studiile anterioare, în special Ko et al,¹⁵ precum și argumentul prezentat în "Introducere", se poate presupune în continuare că relația dintre utilizarea patologică a Internetului și sănătatea mintală nu poate fi neapărat liniară. Ar putea fi posibil să se aplice un model recursiv pentru a înțelege efectul folosirii patologice a Internetului asupra sănătății mintale a tinerilor și implicarea sa mai mare în comportamentele patologice, declanșând un ciclu vicios care ar putea să scadă în jos.

Rezultatele obținute din acest studiu implică în mod direct prevenirea bolilor mintale în rândul tinerilor, în special în țările în curs de dezvoltare, cum ar fi China. Rezultatele studiului au arătat că tinerii care utilizează Internetul patologic sunt cei mai expuși riscului de a suferi probleme psihice și ar dezvolta depresie dacă vor continua comportamentul. Așa cum am înțeles că problemele de sănătate mintală în rândul adolescenților suportă costuri personale semnificative, precum și costuri pentru comunitate, intervenția timpurie și prevenirea care vizează grupurile cu risc cu factori de risc identificați sunt eficiente în reducerea sarcinii depresiei în rândul tinerilor.²⁵ Screening-ul pentru persoanele cu risc la școală poate fi considerat o strategie eficace de prevenire timpurie, conform meta-analizelor recente.²⁶ Prin urmare, un program de screening pentru utilizarea patologică a internetului ar putea fi, de asemenea, luat în considerare în toate licee pentru a identifica persoanele cu risc de consiliere și tratament timpuriu.

Ca și în toate studiile, există puncte forte și puncte slabe în acest studiu. Acesta este un studiu bazat pe populație care include un eșantion aleatoriu de studenți. Nu au fost identificate diferențe semnificative între respondenți și cei care nu au răspuns, sugerând un eșantion reprezentativ. Utilizarea unui instrument de evaluare standardizat și validat pentru măsurarea rezultatelor a minimalizat unele tendințe de măsurare. Mai mult, pentru că acesta este un studiu de cohorta, rezultatele oferă informații suplimentare despre efectul utilizării patologice a Internetului asupra sănătății mintale a adolescenților, în special a depresiei, nu doar o asociere între cele două. Acest studiu a demonstrat o secvență cronologică între utilizarea patologică a internetului și depresie într-un eșantion de adolescenți sănătoși. Unele limitări potențiale au fost, de asemenea, identificate în acest studiu. În primul rând, informațiile privind rezultatul sunt obținute printr-un chestionar auto-raportat. Prin urmare, aceasta reprezintă o piedică a raportului în variabila rezultată, deși probabil că ar fi o părtinire nediferențială. În al doilea rând, informațiile referitoare la variabila de expunere sunt, de asemenea, colectate prin auto-raportare și sunt, de asemenea, supuse la rechemare sau raportare părtinire. În al treilea rând, nu toți factorii potențiali de confuzie au fost măsurați și ajustați în analiză. Factori precum variațiile genetice și istoricul depresiei familiale nu au fost evaluați în acest studiu.

ARTICOLUL INFORMAȚII

Corespondenţă: Lawrence T. Lam, Scoala de Medicina din Sydney, Universitatea din Notre Dame Australia, Darlinghurst Campus, 160 Oxford St, Darlinghurst, New South Wales, Australia 2010 ([e-mail protejat]).

Acceptat pentru publicare: Martie 17, 2010.

Publicat online: August 2, 2010. doi: 10.1001 / archpediatrics.2010.159

Contribuții autor:Conceptul și designul studiului: Lam. Achiziționarea de date: Peng. Analiza și interpretarea datelor: Lam. Elaborarea manuscrisului: Lam și Peng. Revizuirea critică a manuscrisului pentru conținut intelectual important: Lam. analize statistice: Lam. Asistență administrativă, tehnică și materială: Peng.

Dezvaluire financiara: Nu au fost raportate.

REFERINȚE