Tratamentul dependenței de internet cu tulburări de anxietate: Protocolul de tratament și rezultatele preliminare înainte și după implicarea farmacoterapiei și a terapiei comportamentale cognitive modificate (2016)

REZUMAT

Context: Creșterea internetului a dus la schimbări semnificative și a devenit o parte integrantă a vieții moderne. A făcut viața mai ușoară și a oferit nenumărate beneficii; totuși, utilizarea excesivă a generat potențialul de dependență, ducând la dereglări grave în domeniile social, academic, financiar, psihologic și de muncă. Persoanele dependente de Internet au de obicei tulburări psihice comorbide. Tulburarea de panică (PD) și tulburarea de anxietate generalizată (GAD) sunt tulburări mentale predominante, care implică o mare parte a daunelor în viața pacientului.

Obiectiv: Acest studiu deschis descrie un protocol de tratament in randul pacientilor 39 cu tulburari de anxietate si de dependenta de Internet (IA), care implica farmacoterapie si terapie cognitiv comportamentale modificate (CBT).

Metode: Din 39 pacienții, 25 au fost diagnosticați cu PD și 14 cu GAD, în plus față de dependența de Internet. La screening, pacienții au răspuns la MINI 5.0, la scara de evaluare a anxietății Hamilton, la scala de evaluare a depresiei Hamilton, la scala clinică a afișărilor clinice și la scala Young Addiction Scale. La acel moment, IA a fost observată luând în considerare scara IAT (scor cutoff deasupra 50), în timp ce tulburările de anxietate au fost diagnosticate de un psihiatru. Pacienții au fost expediați pentru farmacoterapie și un protocol CBT modificat. Psihoterapia a fost efectuată individual, o dată pe săptămână, pe o perioadă de săptămâni 10, iar rezultatele sugerează că tratamentul a fost eficient pentru anxietate și dependența de Internet.

Rezultate: înainte de tratament, nivelele de anxietate au sugerat o anxietate severă, cu un scor mediu de 34.26 (SD 6.13); totuși, după tratament, scorul mediu a fost 15.03 (SD 3.88) (P<.001). S-a observat o îmbunătățire semnificativă a scorurilor medii de dependență de Internet, de la 67.67 (SD 7.69) înainte de tratament, arătând utilizarea problematică a internetului, la 37.56 (SD 9.32) după tratament (P<.001), indicând utilizarea medie a internetului. În ceea ce privește relația dintre IA și anxietate, corelația dintre scoruri a fost de .724.

Concluzii: Acest studiu este prima cercetare în ceea ce privește tratamentul IA al unei populații braziliene. Îmbunătățirea a fost remarcabilă datorită angajării depline a pacienților în terapie, care a contribuit la succesul tratamentului din perspectiva comportamentală și le-a oferit pacienților încrederea că vor continua să gestioneze utilizarea Internetului în viața lor.

JMIR Res Protocul 2016; 5 (1): e46

doi: 10.2196 / resprot.5278

Context

Expansiunea rapidă a Internetului și integrarea sa în viața modernă a dus la schimbări profunde în viața noastră de zi cu zi. Internetul poate oferi beneficii considerabile; totuși, utilizarea excesivă a generat potențialul de dependență și a provocat deficiențe în domeniile social, academic, financiar, psihologic și de muncă. Dependența de Internet (IA) este definită ca fiind lipsa capacității de a controla utilizarea internetului, care provoacă primejdie, consumă mult timp sau are ca rezultat probleme sociale semnificative, probleme ocupaționale sau deficiențe financiare [1]. Există, de asemenea, perturbări psihice precum singurătatea, stima de sine scăzută, capacitatea redusă de coping, anxietatea, stresul și depresia [2-4]. Comportamentul agresiv poate fi legat de utilizarea excesivă a internetului [5].

IA nu este o tulburare recunoscută în Manualul de Diagnostic și Statistic al Tulburărilor Mentale (DSM-5) [6] și nu există un consens în ceea ce privește criteriile de diagnosticare; totuși, unii cercetători sugerează trăsături precum saliența, modificarea stării de spirit, toleranța, retragerea, conflictul și recaderea, argumentând că dependențele împărtășesc elementele proceselor biopsihosociale [7]. Alte criterii de diagnostic utilizate frecvent bazate pe criterii modificate pentru jocurile de noroc patologice includ următoarele: preocuparea excesivă cu Internetul; necesitatea de a utiliza internetul pentru a crește perioadele de timp; eforturi nereușite de a controla utilizarea internetului; senzație de neliniște, stare de spirit, deprimat sau iritabil atunci când încercați să reduceți utilizarea internetului; să rămână online mai mult decât era destinat inițial; pierderea unei relații semnificative, a unei slujbe sau a unei oportunități educaționale; mincinoase altora pentru a ascunde gradul de implicare în Internet; și folosirea internetului pentru a scăpa de probleme sau pentru a ușura dispoziția disforică. Se consideră dependență când 5 sau mai multe criterii sunt prezente pe o perioadă de 6 [8,9].

Având în vedere că nu există criterii oficiale de diagnostic, cercetătorii au validat mai multe instrumente pentru a evalua EI, iar ratele internaționale de prevalență variază foarte mult. Chestionarele cele mai utilizate sunt următoarele: Testul Young Addiction Test (IAT) [10], scara de utilizare a Internetului compulsivă (CIUS) [11], scara de utilizare excesivă a internetului (EIU) [12], chestionarul problematic de utilizare a internetului (PIUQ) [13], Chen Internet Scala de dependență (CIAS) [14], Indexul profilului de dependență Internet Version Addiction Form-Screening (BAPINT-SV) [15], Scala gradului de dedicație pe Internet (scara KS) [16] și chestionarul de diagnostic Young (YDQ) [8]. În consecință, ratele globale de prevalență ale IA diferă foarte mult și variază, aproximativ, de la 1.0% la 18.7% [17].

Tulburările de anxietate prezintă trăsături excesive de teamă și anxietate și tulburări comportamentale asociate. Aceste simptome provoacă o primejdie semnificativă în domenii sociale, ocupaționale sau în alte domenii de funcționare. Tulburarea de panică implică atacuri de panică recurente neașteptate care se caracterizează printr-o creștere bruscă a fricii intense care atinge un vârf în câteva minute, însoțită de simptome fizice și cognitive cum ar fi palpitații, transpirații, dureri toracice, teama de a pierde controlul, teama de a muri, tremurături și greață. Tulburarea de anxietate generalizată (GAD) implică anxietate excesivă și îngrijorătoare față de activitățile zilnice pe care pacientul le găsește dificil de controlat și este asociată cu ușurință obosită, iritabilitate, tensiune musculară, tulburări de somn, dificultăți de concentrare și neliniște [6].

Persoanele cu multiple dependențe, cum ar fi alcoolul, țigările, drogurile, alimentele și sexul, au un risc mai mare de a dezvolta EI, deoarece au învățat să facă față anxietății și dificultăților prin comportamentul compulsiv [18]. Persoanele cu IA au de obicei tulburări psihice comorbide și această asociație agravează utilizarea internetului; relația dintre IA și mai multe tulburări psihiatrice este semnificativă și a trezit interesul academic. Cercetatorii au asociat EI cu depresia [19,20-22], deficit de atenție și hiperactivitate [23-25], tulburare de anxietate generalizată și tulburare de anxietate socială [23,26-28], distimia [26], tulburare de consum de alcool [29], tulburare de alimentatie [30], tulburarea obsesiv-compulsivă a personalității, tulburarea de personalitate limită și tulburarea de personalitate evitantă [26] și insomnie [31]. Unii cercetători au sugerat că EI ar putea fi un simptom al altui diagnostic, cum ar fi anxietatea sau depresia și nu o tulburare separată [4,32] și au comparat IA cu tulburarea de control al impulsurilor [2,33-35]; cu toate acestea, alții au susținut că IA ar trebui să fie diagnosticată ca o tulburare primară [10,36].

Aceste comorbidități joacă un rol important în tratamentul IA, care ar trebui să sublinieze condiția psihiatrică și să trateze utilizarea abuzivă a internetului [19]. Studiile evidențiază faptul că IA provoacă daune în aspectele sociale, fizice și mentale ale vieții, generând pierderi de locuri de muncă, divorț, dezacorduri familiale, izolare socială, eșec academic, abandon sau expulzare din școală [37,38], insomnie, dureri musculo-scheletice, dureri de cap de tensiune, malnutriție, oboseală și vedere încețoșată [31] și tulburări cognitive precum lipsa de concentrare, dificultatea de concentrare, amânare și sarcini incomplete [39,40].

Tratamente

Unele substanțe farmacologice [41,42] și psihoterapeutice [4,18,43-46] au fost propuse și recomandate pentru IA atât separat, cât și împreună [47]. Dependența substanțială și IA pot împărți același mecanism neurobiologic, așa că, în acest sens, medicamentele de comportament de dependență pot ajuta alte dependențe [3]. Medicamente cum ar fi escitalopram [48], citalopram [49], bupropion [41,50], olanzapina [51], quetiapina [52], naltrexonă [53], metilfenidat [54] și memantină [55] au fost utilizate pentru a trata AI.

Terapia cognitiv-comportamentală (CBT) sa dovedit a fi eficientă în tratarea IA și a fost sugerată în multe studii [18,43,56-58]. CBT evidențiază relația dintre gânduri, emoții și comportamente și îi învață pe pacienți să le acorde atenție și să fie gata să identifice declanșarea comportamentului de dependență prin gândurile și sentimentele lor. CBT psihoterapeuții predau stiluri de coping și promovau aderarea la tratament, schimbarea comportamentelor și prevenirea recidivelor [58]. Ca tratament pentru IA, unii cercetători au sugerat CBT tradiționale [43,44,59-62], CBT și consiliere [63], CBT cu electroacupunctura (EA) [64,65], CBT și interviuri motivaționale (MI) [66], CBT și medicație [59,61,67], terapie cognitivă sau comportamentală [68] și un program CBT modificat intitulat tratamentul pe termen scurt al dependenței de Internet și de computere (STICA) cu intervenții individuale și de grup [44].

Psihoterapia de grup și spitalizarea pentru detoxifiere sunt, de asemenea, modele de tratament pentru IA [5]; în plus, sunt sugerate abordări multimodale care utilizează CBT, psihoterapie cu familii, tratament al comorbidităților, medicamente și spitalizare [69].

Prin urmare, obiectivul principal al acestui studiu este de a testa eficacitatea unui tratament pentru PD sau GAD și IA care implică farmacoterapie și CBT modificată. Un obiectiv secundar este de a produce date de cercetare clinică pentru a corobora recunoașterea IA ca dependență comportamentală și a stabili natura relației dintre tulburările de anxietate și AI.

Metode

Criteriile de includere au fost următoarele: (1) pacienți cu vârste între 18 și 65 cu IA; (2) un diagnostic de PD sau GAD prin Mini Interviul Internațional de Psihiatrie (MINI), și confirmat de un psihiatru; (3) care participă și termină interviul inițial; și (4) având capacitatea cognitivă suficientă de a înțelege instrucțiunile. Pacienții care nu știau cum să citească sau să scrie, sau aveau patologia Axei II [6] au fost excluse.

Acest studiu a fost aprobat de Comitetul de etică al Universității Federale din Rio de Janeiro, CAAE 2704531460000526. Toți pacienții au semnat un formular de consimțământ și au participat la Laboratorul de Panică și Respirație la Institutul de Psihiatrie al Universității Federale din Rio de Janeiro (IPUB / UFRJ).

Toți pacienții au solicitat tratament pentru simptome de anxietate. La examinare, au răspuns la următoarele scale: MINI 5.0 [70], Scala de evaluare a anxietății Hamilton (HAM-A) [71], Scala de evaluare a depresiei Hamilton (HDRS) [72], Scala clinică a impresiilor globale (CGI) [73] și testarea Young Online Addiction Test (IAT) [10]. IA a fost evaluată prin IAT (scoruri deasupra 50), în timp ce tulburările de anxietate au fost diagnosticate de un psihiatru. Pacienții au fost apoi invitați să participe la acest studiu și au fost înaintate pentru farmacoterapie și un protocol CBT modificat.

Pacienții au fost evaluați de un psihiatru la începutul tratamentului, au fost autorizați să ia medicamentele prescrise de psihiatru în timpul tratamentului și au fost însoțite de un psihiatru în timpul tratamentului.

Toți pacienții cu 39 au suferit psihoterapie (CBT modificată), care a fost efectuată o dată pe săptămână pentru săptămânile 10. Accentul a fost de a învăța pacienții cum să gestioneze simptomele de anxietate fără a utiliza Internetul și să promoveze utilizarea conștientă a Internetului. Psihoterapia a urmat fazele 4: psihoeducația privind anxietatea și utilizarea internetului, reevaluarea cognitivă, modificarea comportamentală și prevenirea recidivei (Tabelul 1).

  

‎Vedeți acest tabel

 

Prima fază a psihoterapiei durează sesiuni 3 și se axează pe psihoeducația mecanismului de anxietate, identificând situații înspăimântătoare și declanșatoare care sporesc anxietatea și utilizarea problematică a internetului. Accentul este pus pe predarea respirației prin recalificarea exercițiilor și strategiilor de respirație, fără a utiliza Internetul pentru a face față gândurilor și situațiilor anxioase. În această fază, pacienții învață să identifice și să accepte emoțiile și să nu mai lupte împotriva anxietății lor. Pacienții vin să înțeleagă anxietatea și relația lor cu utilizarea internetului prin auto-monitorizarea utilizării internetului în situații care implică anxietate. Alți factori de întreținere legați de abuzul și anxietatea pe Internet sunt de asemenea explorați. Acești factori pot include condiții personale, situaționale, sociale, psihiatrice sau ocupaționale. 

A doua fază se referă la reevaluarea cognitivă a anxietății și a utilizării internetului. În această etapă, pacienții se gândesc la utilizarea zilnică a Internetului, la cognițiile implicate în această utilizare și la anxietate. Distorsiunile cognitive sunt identificate, iar pacientul înțelege că distorsiuni precum cele de mai jos contribuie la utilizarea excesivă a internetului: "Doar câteva minute pe Internet nu mă vor face nici un rău"; "Trebuie să-mi răspund imediat prietenilor, altfel nu mă vor ierta"; "Dacă prietenii mei nu dau" plăceri "în postările sau fotografiile mele, este un semnal că nu mă plac sau că am făcut ceva greșit"; și "Dacă mă deconectez de pe Internet, îmi vor fi dor de lucruri importante, deoarece cele mai bune lucruri sunt pe Internet". Toate gândurile legate de anxietate și utilizarea internetului sunt restructurate și se propun noi gânduri; crezurile alternative sunt generate peste sesiunile 2.

A treia etapă (sesiuni 3) implică modificarea comportamentală cu expunerea la situații tematice / ansiogene, pregătirea pentru gestionarea timpului și propunerea unui jurnal de utilizare a internetului. Modificarea comportamentală implică ruperea rutinei în folosirea internetului și include schimbarea modurilor de a trata familia, prietenii, activitățile sociale, exercițiile fizice și alte aspecte ale vieții. Toate componentele situațiilor sunt analizate și înlocuite sau eliminate, după cum este necesar, pentru a face lucrurile în mod diferit și pentru a schimba cu succes modurile vechi de funcționare. Un alt element important al acestei etape este inserarea emoțiilor pozitive în activitățile zilnice pentru a dezvolta abilități sociale, astfel încât să se promoveze mai puțin utilizarea internetului și mai multe interacțiuni personale. Conform psihologiei pozitive, sporirea emoției pozitive crește rezistența, contribuind la reducerea semnelor și simptomelor de anxietate și depresie și la prevenirea recidivei [74].

A patra etapă durează sesiunile 2, cu accent pe continuarea recuperării și prevenirea recidivei prin consolidarea credințelor și comportamentelor noi și prin aptitudinile sociale, cum ar fi asertivitatea, rezolvarea problemelor, comunicarea verbală și empatia. Realizările / îmbunătățirile sunt înregistrate pe un card (carte de realizare), iar pacienții sunt încurajați să continue să pună în practică ceea ce au învățat în psihoterapie. În ultima sesiune, voluntarii au răspuns la aceleași scale utilizate la începutul tratamentului (IAT, HAM-A, HAM-D și CGI), pentru a urmări și a verifica îmbunătățirile scorurilor de scală. În plus față de îmbunătățirile scorurilor la scară, alte criterii importante au fost reducerea timpului petrecut pe Internet, creșterea interacțiunilor personale și, în special, reducerea necesității de a utiliza Internetul pentru a scăpa de probleme sau pentru a gestiona anxietatea.

REZULTATE

Acest studiu deschis a propus intervenții farmacologice și psihoterapeutice pentru tratarea pacienților diagnosticați cu PD sau GAD și IA. Inițial, pacienții cu 41 au îndeplinit criteriile și au fost selectați pentru a primi tratament psihoterapeutic pentru PD sau GAD și IA; totuși, doi nu au continuat tratamentul (un șofer de taxi de sex masculin 33 cu PD și IA care sa mutat într-un alt stat după a treia sesiune) și o femeie de vârstă de 36 cu PD și IA, precum și alte diagnostice ca tulburare de alimentație și depresie recurentă, care au participat doar la sesiuni de psihoterapie 2). Ceilalți pacienți cu 39 au participat la toate sesiunile; caracteristicile demografice sunt prezentate în Tabelul 2.

Psihiatrii au prescris medicamente pentru a trata PD sau GAD și IA. Unele dintre medicamentele utilizate au fost antidepresive precum fluoxetină, sertralină, venlafaxină, desvenlafaxină, paroxetină, escitalopram, zolpidem și duloxetină; anxiolitice cum ar fi clonazepam și alprazolam; psiștimulanți cum ar fi metilfenidat; și antipsihotice cum ar fi quetiapina.

Dintre pacienții cu 39, 25 a fost diagnosticat cu PD și 14 cu GAD, pe lângă faptul că avea de asemenea IA. Înainte de tratament, nivelurile de anxietate pe HAM-A au sugerat o anxietate severă, cu un scor mediu de 34.26 (SD 6.13); după tratament, scorul mediu a fost 15.03 (SD 3.88). Scorul mediu IAT la începutul tratamentului a fost 67.67 (SD 7.69), indicând utilizarea problematică a internetului; după sesiuni, scorul mediu IAT a fost 37.56 (SD 9.32), indicând o utilizare moderată a Internetului și o îmbunătățire semnificativă a dependenței. Scorul mediu al HDRS la momentul inițial a fost 16.72 (SD 5.56), sugerând depresie ușoară, în timp ce după tratament, scorul mediu a fost 7.28 (SD 2.52), indicând nicio depresie. Rezultatele t testele de comparare a scorurilor înainte și după tratament sunt raportate în Tabelul 3.

  

‎Vedeți acest tabel

 

  

‎Vedeți acest tabel

 

De asemenea, s-au calculat corelațiile dintre scorurile de scală. Corelația dintre scorurile pe IAT și HAM-A a fost .724, între scorurile pe HAM-A și HDRS a fost .815, iar scorurile dintre IAT și HDRS au fost .535.

La sfârșitul psihoterapiei, toți pacienții s-au simțit foarte pozitivi cu privire la tratamentul lor și au fost foarte încrezători, după ce și-au recăpătat viața socială. Pacienții au prezentat îmbunătățiri ale simptomelor de anxietate și gestionarea anxietății fără utilizarea internetului. Utilizarea internetului după tratament a devenit conștientă și toți pacienții au fost clasificați ca utilizatori ușori. Aceste realizări arată că pacienții au reușit să-și restabilească funcționarea sănătoasă.

Discuție

În studiul de față, autorii au descris un protocol pentru tratamentul CBT modificat, au examinat efectele acestui tratament și farmacoterapia asupra pacienților cu 39 cu PD / GAD și IA și au analizat relația dintre anxietate și IA. În ciuda controverselor privind recunoașterea AI ca o tulburare oficială, efectele nocive ale acestei dependențe comportamentale sunt evidențiate în mai multe studii [75-80]. Protocolul de psihoterapie sa dovedit a fi eficient în tratamentul anxietății și IA, deoarece toți pacienții au învățat să gestioneze anxietatea fără Internet și au manifestat o utilizare conștientă la sfârșitul sesiunilor.

Mai multe studii au confirmat asocierea dintre depresie și IA [19-23,27]; totuși, puține studii au explorat asocierea dintre anxietate și IA [26,81,82]. Studiile imagistice indică faptul că IA funcționează similar cu tulburările de control al impulsurilor; imagistica prin rezonanță magnetică a arătat că zonele activate atunci când o persoană cu IA are nevoia de a utiliza Internetul sunt aceleași zone activate de substanțe dependente [5]. În același timp, anxietatea joacă un rol important în creșterea utilizării internetului și în întărirea dependenței. Autorii au evidențiat relația dintre tulburările de anxietate și IA prin corelarea prezentată (.724), care reflectă faptul că credințele și comportamentele legate de anxietate au un impact important asupra utilizării internetului și asupra contactului cu lumea.

Tratamentele anterioare pentru IA au fost descrise în literatura de specialitate, cum ar fi CBT [45,56,60,83], CBT și medicație [59,67,68] și programe multimodale care implică terapie individuală și de grup, consiliere și terapie familială [44,61,84].

O limitare a studiului a fost dimensiunea eșantionului mic (participanții la 39); totuși, rezultatele au arătat eficacitatea tratamentului propus, atât în ​​reducerea simptomelor de anxietate, cât și în promovarea utilizării sănătoase a Internetului, pentru a îmbunătăți evaluarea IA la pacienți. Mai mult, acest studiu este prima cercetare publicată privind tratamentul cu IA într-o populație braziliană.

Cercetarea viitoare ar trebui să identifice tratamente posibile pentru EI, utilizând noi strategii și abordări, cum ar fi gestalt, consiliere, terapie familială, atenție, terapii psihodinamice, psihologie pozitivă și tratament transdiagnostic. De asemenea, ar trebui să se efectueze investigații și analize pentru a dezvolta noi tratamente pentru populațiile specifice în care IA are un impact dăunător, cum ar fi cuplurile cu probleme maritale, persoanele care suferă de insomnie, persoanele cu tulburare de deficit de atenție și persoanele cu alte comportamente de dependență, fumatul, consumul de droguri, mâncarea, sexul sau cumpărăturile.

Constatarile noastre sugereaza ca farmacoterapia si protocolul dezvoltat de psihoterapie in tratamentul pacientilor cu anxietate si IA au fost strategii eficiente. Îmbunătățirea a fost remarcabilă datorită angajării complete a pacienților în terapie, care a contribuit la succesul tratamentului din perspectiva comportamentală și a dat încrederea pacienților în continuarea și gestionarea utilizării internetului în viața lor.

IA este în creștere în întreaga lume și în unele țări, cum ar fi Coreea de Sud și China, este considerată o condiție de sănătate publică. În acest sens, ar trebui propuse și raportate tratamente eficiente care promovează utilizarea conștientă a Internetului și implică valorificarea familiei, a prietenilor, a unei vieți sociale și a exercițiilor fizice. Ca atare, utilizarea internetului ar trebui să fie conștientă pentru a nu deveni abuz și interacțiunea pe Internet ar trebui să consolideze și să extindă interacțiunile personale.