Douăzeci de ani de dependență de internet ... Quo Vadis? (2016)

"O persoană care nu a făcut niciodată o greșeală nu a încercat niciodată ceva nou."

-Albert Einstein

INCEPUTUL

La 1995, când psihiatrul dr. Ivan Goldberg din New York a postat o notă sinceră, dar satirică, pe buletinul psihiatric online PsyCom.net (care nu mai este disponibil acum), luând un test la criteriile rigide de diagnoză ale noului produs 4^th ediția Manualului de diagnosticare și statistică (DSM-IV) al Asociației Americane de Psihiatrie (APA) prin „crearea” unei tulburări fictive numite tulburări de dependență de Internet (IAD) și gătirea „criteriilor sale de diagnostic” conform stilului DSM pentru dependența de substanțe, puțin știa că deschise proverbiala cutie a Pandorei. [1] El și buletinul său de bord au fost inundați cu oameni care își povestesc povestile lor despre "să rămână prinși în rețea" și să caute ajutor pentru starea lor. Aceasta era o condiție pe care nu intenționa să o creeze (el însuși nu credea că ar putea exista o adevărată "dependență" la Internet, ci o utilizare excesivă sau patologică), dar acolo a fost orice nume i-ați dat!

În studiul 1995, un student de psihologie clinică, Kimberly Young, apoi în Rochester, SUA, sa interesat de factorii psihologici care se află în spatele utilizării calculatorului și a conceput în mod independent "utilizarea dependenței de Internet" ca o afecțiune patologică.2] Este interesant să auzim despre această poveste de la autorul însuși 20 de ani mai târziu: „Dependența de internet a început ca un proiect pentru animale de companie într-un apartament cu un dormitor al unui tânăr cercetător din Rochester, New York. Eram acel tânăr cercetător. Era în 1995, iar un soț al unui prieten al meu era aparent dependent de AOL Chat Rooms petrecând 40, 50 și 60 de ore online, într-un moment în care era încă 2.95 USD / oră să apelezi la Internet. Nu numai că au suferit sarcini financiare, ci și căsătoria lor s-a încheiat cu divorțul când a întâlnit femei în camerele de chat online. ”[3] Restul, după cum se spune, este istorie, primul său raport de caz ilustrativ publicat în 1996 fiind citat de 755 ori și primul ei articol de cercetare definitivă intitulat "Dependența de Internet: apariția unei noi tulburări clinice", publicat în 1998, fiind citată de fenomenal 3144 ori ca în decembrie 15, 2015! [4]

În cadrul studiului 1995, psihologul clinic Mark Griffiths, care lucra la Universitatea Nottingham Trent din Nottingham, Marea Britanie, care a fost interesat de cercetarea în domeniul jocurilor de noroc, al utilizării computerelor și al utilizării diferitelor mașini sau tehnologii de către oameni în general pentru câțiva ani, a publicat un articol intitulat "Addictions Technological." [5] În anul următor, în 1996, a publicat pe Internet dependența, conceptualizată de el ca un subset al dependenței de tehnologie pe termen mai lung [6]

Acesta a fost începutul, acum 20 de ani. Așa cum scria scriitorul independent Michael OReilly, raportând în Canadian Medical Association Journal în 1996, (care, în mod interesant, a declarat că „poate fi în pericol de a dezvolta IAD”) și-a intitulat articolul „Dependența de internet: o nouă tulburare intră în domeniul medical lexicon ”, unde a menționat cercetările încă nepublicate ale lui Young despre dependența de Internet. [7] Într-adevăr, o căutare PubMed cu privire la "dependența de Internet" pegs acest scurt raport ca primul articol inclus în PubMed pe acest subiect.

ACCOLADELE ...

Acum, în 2015 / 6, ca în decembrie 15, 2015, există articole 1561 citate în PubMed cu privire la "dependența de Internet". Ceea ce este mai interesant este o privire la rata de accelerare a publicării. În timp ce au existat doar trei articole în 1996, au fost 32 în 2005, 275 în 2014 și 296 (și încă numărând) în 2015! Astfel, în timp ce rata de creștere a publicațiilor nu a fost deosebit de impresionantă în primul deceniu al vieții sale, dependența de Internet este acum un adult tânăr robust în decursul anului postpestin, cu un ritm de creștere considerabil în al doilea deceniu. Nu mulți termeni "noi" se pot lăuda cu o astfel de creștere în doar 20 ani în PubMed!

În plus, trebuie remarcat faptul că termenul "dependență de internet" are mulți concurenți concurenți; unele dintre cele mai importante sunt utilizarea patologică a internetului, utilizarea problematică a internetului (PIU), utilizarea compulsivă a internetului, tulburarea de utilizare a internetului (IUD) și utilizarea patologică a mediilor electronice printre altele. Folosirea internetului pe cale patologică sau UIP este adesea un termen preferat în zilele noastre, dar ne-am împotmolit cu termenul inițial deoarece este încă foarte popular, cu siguranță, în mass-media socială, dar și în cercetarea științifică medicală / psihologică și mai ales pentru că vrem să plasăm acest editorial într-o perspectivă istorică.

Prin urmare, ce tipuri de articole sunt publicate în legătură cu dependența pe Internet în ultimul deceniu? Acesta nu este un loc (și spațiu) pentru o revizuire cuprinzătoare a subiectului. Este suficient să spunem că, în plus față de articolele individuale de cercetare din America, Europa, Asia și Oceania, există acum o serie de publicații narative și chiar câteva recenzări sistematice despre aproape fiecare aspect al dependenței de internet, inclusiv conceptul și perspectiva istorică , [8,9] criterii de diagnostic, [10] epidemiologie, [11] aspecte psihosociale și neuropsihologice,12,13] aspecte neurobiologice,13,14,15,16,17] și de management, atât farmacologice, cât și nefarmacologice [18,19] Se pare că problema este, cel puțin parțial, rezolvată și că avem o putere suficientă în baza noastră de cunoștințe pentru a conceptualiza, a detecta, a diagnostica, a caracteriza, a trata și a prognotica ceva numit dependență de Internet. Douăzeci de ani ... și suntem chiar acolo.

Ei bine, nu chiar acum.

... și șuruburile

Primul jolt a venit de la APA în publicul larg publicat 5^th ediția DSM (DSM-5) publicată în mai 2013 [20] Deși categoria mult-așteptată și mult-exagerată a "dependențelor comportamentale" a fost într-adevăr menținută în categoria reformată, "Tulburări legate de substanțe și dependență", singura categorie de diagnosticare păstrată în versiunea finală în dependență de comportament a fost tulburarea de joc , care a reprezentat o versiune ușor modificată a jocurilor de noroc patologice anterioare, schimbând casa părintească de la tulburările de control al impulsului DSM-IV (nu mai există o categorie amplă de tulburări de control al impulsului în DSM-5) la tulburările de dependență în DSM-5. În ciuda speculațiilor și așteptărilor timpurii, dependența de Internet nu a găsit o locuință în dependență de comportament. În schimb, și aproape ca un premiu de consolare, un anumit subtip al dependenței de Internet, numit tulburare de jocuri pe Internet, a fost distrus în DSM-5, dar numai ca o încercare "condiție pentru studiu ulterior" care "necesită cercetări suplimentare înainte de a fi considerat tulburări formale ", în secțiunea a III-a numită" Măsuri și modele emergente ".

Al doilea jolt, și cel mai important din perspectivă internațională, inclusiv India, vine de la viitorul 11^th revizuirea Clasificării Internaționale a Bolilor (ICD-11) de către Organizația Mondială a Sănătății (OMS). Un articol recent al Grupului de Lucru al OMS privind clasificarea tulburărilor obsesiv-compulsive și a celor legate de acesta, concomitent cu deliberarea în acest domeniu ca o "controversă cheie", a concluzionat că "pe baza datelor limitate și actualizate, ar fi prematur să se includă în ICD-11. "[21]

Ca urmare a acestui stand, foarte recent lansat Beta Draft a intregului ICD-11 (in care tulburarile mentale si comportamentale este codificat ca 07) se inscrie in modelul sau anterior de grupuri separate pentru "tulburari datorate consumului de substante" (care, prin definitie , nu se menționează nicio dependență de comportament, ci numai tulburări legate de consumul de substanțe) și "tulburări de control al impulsului", care continuă să găzduiască jocuri de noroc patologice, dar a adăugat și "tulburarea compulsivă a comportamentului sexual", un concurent pentru dependențele de comportament, . Dependența de Internet, în oricare dintre avatarele sale, nu este niciodată în vizor. [22] Aceasta este cu siguranță o mare dezamăgire pentru avocații și campionii dependențelor de comportament, a dependențelor tehnologice, inclusiv a dependenței de internet. Să nu mai vorbim de clasificarea acesteia ca o tulburare de dependență, ICD-11 Beta Draft refuză să recunoască dependența de Internet ca o tulburare în primul rând!

De ce este așa? Și ce se poate face? În mintea noastră, există o serie de întrebări ierarhice care trebuie să răspundă pentru a înțelege problema. Fiecare întrebare succesivă se bazează pe predecesorul său, presupunând că întrebarea ierarhică cu un pas mai sus este răspuns afirmativ.

Cele patru întrebări cardinale

prima și cea mai importantă întrebare: Dependența de Internet este mai bine conceptualizată ca o "dezordine" sau ca o continuitate a comportamentului normal (la urma urmei, utilizarea Internetului este o parte esențială a vieții de zi cu zi a unei mari proporții de oameni din întreaga lume și în continuă creștere - noi toți suntem dependenți de Internet, în același fel în care suntem dependenți de atâtea lucruri de bază din viață)? Deși a fost deja dezbătut deja, răspunsul simplu la această întrebare poate fi împrumutat de la grupul de lucru ICD-11: "În cazul în care există un continuu între comportamentul normal și cel patologic, afectarea asociată poate deveni un factor determinant al comportamentului dezordonat sau nu. Un considerent suplimentar important, din perspectiva sănătății publice, este dacă sunt disponibile tratamente eficace. "[21] După cum sa arătat abundent în literatura de specialitate pe parcursul anilor 20, comportamentul excesiv, necontrolat și inflexibil al utilizării Internetului poate duce într-adevăr la o insuficiență funcțională severă la unele persoane. Mai mult, luați în considerare definiția unei tulburări mentale și comportamentale susținută în Proiectul Beta al ICD-11: "Tulburările psihice și comportamentale sunt sindroame comportamentale sau psihologice care pot fi recunoscute și clinic semnificative care sunt asociate cu primejdie sau interferențe cu funcțiile personale"22] Multe (dar nu toate) cazuri de dependență de Internet ar satisface această definiție. Ca și în multe alte tulburări psihiatrice, ar exista o "zonă gri" mare, dar aceasta demonstrează că există într-adevăr o zonă "albă" ("normală") și "negru" (patologică sau dezordonată). Din perspectiva sănătății publice, aceasta este o problemă importantă din cauza implicațiilor sale politice. Există, de asemenea, unele dovezi că cel puțin intervențiile nefarmacologice (în special terapia comportamentală cognitivă pentru dependența de Internet) pot fi utile, deși este nevoie de mult mai multe cercetări. Și acest lucru ar fi posibil numai odată ce am fost de acord inițial și tentativ că într-adevăr poate exista o tulburare pentru care căutăm un tratament!

a doua întrebare importantă cerem este, presupunând că unele cazuri de comportament excesiv, necontrolat și inflexibil de utilizare a Internetului sunt într-adevăr o tulburare mentală și comportamentală: Este acest tip de comportament un dependenţă tulburare? Există de fapt trei subiecte de critică sau întrebare în acest sens:

"Dependența de alcool este o tulburare a reglementării alcoolului utilizare, care apar din repetate sau continue utilizare de alcool. Caracteristicile caracteristice sunt o unitate puternică utilizare alcool, abilitatea de a-și controla utilizare, acordând o prioritate sporită alcoolului utilizare asupra altor activități. Adesea, persoanele dezvoltă toleranță și simt simptome de abstinență atunci când taie sau opresc sau folosesc alcool pentru a preveni sau atenua simptomele de sevraj. Utilizare de alcool devine din ce în ce mai mult un punct central al vieții persoanei și retrogradează alte interese, activități și responsabilități la periferie. Continuarea alcoolului utilizare în ciuda consecințelor negative, este o caracteristică comună. "[22]

Acum, să facem un mic experiment amuzant. Încercați să înlocuiți cuvântul "alcool" cu "Internet" în această definiție și să vedeți ce rezultă din ea!

Astfel, vom lua în considerare această chestiune în momentul de față (adesea incompletă și una care va necesita mult mai multe cercetări pentru a se stabili) este că patologia sau UIP, după un anumit prag de severitate și deficiență funcțională, pot fi conceptualizate ca o tulburare de dependență. Cu toate acestea, sugerăm ca numele condiției să fie schimbat în "Tulburarea de utilizare a internetului (IUD). "Acest termen păstrează cele trei caracteristici cardinale: în primul rând, este a tulburare; în al doilea rând, este preocupat de un comportament particular de bază al folosind Internetul ca mediu (pentru orice scop); și în al treilea rând, Internet) obiectivul "obiect" (într-un sens metaforic, nu ca o substanță, ci ca un vehicul sau mediu) de utilizare.

a treia întrebare, presupunând că cei de mai sus au răspuns, este: Dacă UIP este într-adevăr cel mai bine conceptualizat ca o tulburare de dependență (adică IUD, ca dependență comportamentală), la care este dependentă persoana? Internetul este un mediu, oricare dintre numeroasele acțiuni care utilizează aplicațiile software ale Internetului (de exemplu, jocurile de noroc online, jocurile, rețelele sociale, relaționarea, vizionarea unui anumit conținut, cum ar fi pornografia sau căutarea literaturii științifice, cumpărarea etc.) , sau la un anumit gadget de tehnologie care găzduiește Internetul (de exemplu, smartphone-uri, tablete, laptop-uri sau computere desktop)? Mulți autori susțin acum că există două forme distincte de DIU - una specifică (în care comportamentul de dependență se concentrează în mod predominant pe o anumită aplicație a internetului) și altul generalizat (în cazul în care nu există un astfel de focus)9,28] Unii cercetători au chiar teoretizat despre căile psihologice și neurobiologice diferite ale acestor două subtipuri [13]

În acest sens, am reafirma că este patologică utilizare a Internetului, care este principala preocupare la îndemână, nu pentru ce scop specific este folosit. Cu atât mai mult, utilizatorii internetului (atât "normal" cât și "patologic") îl folosesc pentru un set restrâns de scopuri specifice. Într-adevăr, utilizatorii normali folosesc Internetul pentru scopuri mult mai variate, în timp ce utilizatorii patologici tind să-și restrângă concentrarea asupra activităților specifice (jocuri, jocuri de noroc, sex, chat, cumpărare etc.), excluzând ceilalți. Acest lucru amintește de caracteristica "îngustării repertoriului" inițial asumată pentru un "sindrom de dependență" de Edwards și Gross [29] Doar o mână de persoane cu DIU nu se concentrează în mod predominant; cu toate acestea, chiar și în ele, o navigare aparent fără rost a internetului în sine este o activitate care, totuși, "inutilă" în sens valoroasă poate fi, este de fapt o utilizare a internetului!

Astfel, conceptualizarea DIU elimină problema dacă cineva este dependent de Internet ca sursă de satisfacere a altor nevoi sau dependent de Internet ca mediu (sau de un gadget care găzduiește acest mediu), atâta timp cât utilizare de Internet este obiectul comportamentului de dependență. Această opinie sugerează că există unu DIU, cu variate subtipuri or proiectanti pe baza aplicațiilor specifice sau chiar a lipsei oricărui tip specific (care poate fi considerată ca "nu specificată altfel" în tradiția nosologică standard).

a patra întrebare, presupunând că conceptualizăm DIU ca un concept unificator cu „subtipuri” variate bazate pe aplicații specifice internetului, este: Cum să diagnosticați o astfel de afecțiune? Există o mulțime de instrumente de screening și diagnostic (21 de instrumente menționate în referința 11) bazate pe înțelegerea teoretică a autorilor a problemei. Din păcate, aceste instrumente oferă adesea estimări foarte diferite ale dependenței de Internet sau PIU, variind de la <1% la 27%. [11] Desigur, natura eșantionului și selecția eșantionului joacă, de asemenea, un rol semnificativ în explicarea unor astfel de intervale largi. Cu toate acestea, împreună cu astfel de instrumente eterogene, astfel de cifre subminează încrederea în conceptul și diagnosticul afecțiunii. Răspunsul la această întrebare trebuie să se bazeze pe soluționarea cel puțin parțială a întrebărilor de mai sus.

SCENA INDIANĂ: VIZUALIZARE

Există o scurtă perioadă de cercetare indiană în acest domeniu. Deși primul articol publicat a fost publicat cu mai mult de un deceniu în urmă, [30] nu sunt disponibile multe articole publicate în reviste cu evaluare inter pares. Este dincolo de sfera de aplicare și spațiul acestui articol să revizuiască critic toate acestea, dar se văd în mod obișnuit două caracteristici: În primul rând, de multe ori eșantioanele sunt auto-selectate sau eșantioane de conveniență, susceptibile de a fi extrase de la studenți accesibili; în al doilea rând, o utilizare aproape exclusivă a testului de dependență pe internet al lui Young.

Este interesant de remarcat faptul că două studii indiene au comparat prevalența dependenței de Internet utilizând două chestionare de diagnostic diferite din diferite constructe ale dependenței de internet. Un studiu a comparat întrebările derivate din criteriile de dependență a substanțelor ICD-10 cu chestionarul lui Young; [31] un altul recent a comparat un criteriu de diagnostic mai conservator și validat stabilit cu acesta din urmă [32] Ambele studii au constatat o mare disparitate între cifrele de prevalență pentru dependența de Internet, estimate de diferite instrumente. Valorile prevalenței au variat foarte mult, de la 1.2% la mai mult de 50%! Aceasta demonstrează punctul important menționat în a patra întrebare de mai sus.

De ce este importantă această problemă pentru India? India este o țară cu conectivitate la Internet în creștere rapidă. Începând cu 14 august 1995, când Videsh Sanchar Nigam Limited a lansat pentru prima dată primul serviciu de internet complet din India pentru acces public, [33] interesant, din nou 20 ani mai târziu, din septembrie 2015, au existat milioane de utilizatori activi de Internet 350, alimentați de răspândirea rapidă a smartphone-urilor și a altor gadget-uri cu acces la Internet [34] De fapt, prin 2016, India este gata să devină a doua țară cu cea mai mare utilizare a internetului, depășind SUA și pe locul al doilea numai în China [34] Cu acest număr uluitor și rata de creștere, chiar și o estimare conservatoare a prevalenței doar a 5% a dependenței PIU, DIU sau Internet, prin orice nume se numește, va afecta numărul de utilizatori patologici de Internet la 1.5-2 lakh. Acesta este un număr de estimat!

Astfel, există o utilitate clinică și o perspectivă de sănătate publică asupra întregii probleme a DIU, care sunt menționate ca principii directoare principale în formularea ICD-11 [35] Având în vedere acest lucru, volumul recent publicat de Ghidul Practicilor Clinice privind dependențele mai noi și emergente, o publicație oficială a Societății de Psihiatrie din India (IPS), pregătită de Secțiunea Specială IPS privind tulburările utilizării substanțelor, a dedicat o întreagă secțiune privind dependențele de comportament . [36] Unii pot susține că este o greșeală să formuleze linii directoare privind practicile clinice cu privire la condițiile care până în prezent sunt orfani nosologici sau, cel mai bine, imigranți nosologici.

NU AVEȚI NICIODATĂ O ÎNTREBARE?

În 2008, un articol din seria "Periscope" din Jurnalul indian de psihiatrie denumit în mod wisely și oarecum sarcastic intitulat "tulburare de dependență de Internet: faptă sau fad? Nose into nosology "a concluzionat:

Desi suficiente date de cercetare s-ar putea valida in timp IAD, in prezent, se pare ca o boala mad. Adevărat, internetul contribuie la răspunsul la multe întrebări, dar "dependența de Internet" ridică acum mai multe întrebări decât poate fi răspuns. "[37]

Aproape un deceniu mai târziu, cu DSM-5 și o literatură științifică în continuă creștere, suntem în acord cu a doua propoziție, dar nu mai este cu prima. Există oameni care suferă din cauza utilizării disfuncționale a internetului. Ei au nevoie de ajutor, și cel puțin unii dintre ei poate să fi ajutat. Există suficiente dovezi care sugerează că dependența de Internet (sau ceea ce preferăm să numim DIU, în conformitate cu tulburările de utilizare a substanțelor din DSM-5) nu mai poate fi considerată o nebunie. Este adevărat că mai sunt încă multe întrebări care trebuie să răspundă, iar natura științei este aceea de a răspunde la câteva întrebări în timp ce ridică mai mult. Suntem cu toții de acord că trebuie să ne apărăm împotriva utilizării populiste a termenului, spre deosebire de utilizarea sa științifică, și să ne apărăm de estimările falsificate ale condiției prin folosirea ocazională a unor instrumente "diagnostice" de proprietăți psihometrice discutabile. Acest lucru este de a proteja împotriva grija reală de medicalizare, patologizare, sau "etichetare" a oricărui comportament urmărit cu pasiune sau interes ca o tulburare medicală. În același timp, totuși, îngăduirea acestei preocupări depășește datoria și responsabilitatea noastră de a diagnostica și de a avea grijă de cei care au nevoie de ea într-adevăr ar fi ca aruncarea bebelușului cu apa de baie. În acest proces dificil, există anumite greșeli în acest fel sau în acest fel, înainte de a ajunge la echilibrul corect între sensibilitate și specificitate. Acesta este motivul pentru care trebuie să ne reamintim de renumita zicală atribuită lui Albert Einstein citată la început.

DOUĂ ANI PE ȘI ...QUO VADIS?

Nu există nimic inerent pe care îl propunem aici - fiecare dintre întrebările „cardinale” puse mai sus a fost pusă, documentată și dezbătută pe larg, cu rezultate variabile, de multe ori în funcție de perspectiva căutării. Deliberările detaliate cu privire la aceste probleme vor necesita o serie de analize critice. Ceea ce am intenționat să facem în schimb a fost să aranjăm întrebările cheie într-o manieră ierarhică, să evidențiem controversele relevante și să ne exprimăm poziția, totuși, poate fi incorectă sau controversată, cu declarația clară de responsabilitate pe care am accepta cu bucurie să o facem. dovedit gresit. Scopul este de a genera un interes mai mare în acest domeniu important, de a stabili un fel de foaie de parcurs și de a pune întrebarea faimoasă pe care Sfântul Peters la rugat pe Isus înviat: Quo Vadis, Domine?

REFERINȚE