Dialoguri Clin Neurosci. 2010;12(2):175-85.
Donald W. Black, MD*
Donald W. Black, Departamentul de Psihiatrie, Universitatea din Iowa Roy J. și Colegiul de Medicină Lucille A. Carver, Iowa City, Iowa, SUA;
Martha Shaw, BA
Martha Shaw, Departamentul de Psihiatrie, Universitatea din Iowa Roy J. și Colegiul de Medicină Lucille A. Carver, Iowa City, Iowa, SUA;
Nancee Blum, MSW
Abstract
Atât jocurile compulsive de cumpărare (CB) cât și patologia jocurilor de noroc (PG) au fost propuse ca membri ai unui spectru de tulburări legate de tulburarea obsesiv-compulsivă (TOC). Ipoteza spectrului a provenit din primele 1990-uri și a obținut un sprijin considerabil, în ciuda lipsei de dovezi empirice. Interesul pentru această ipoteză a devenit critic, deoarece unii anchetatori au recomandat crearea unei noi categorii care include aceste tulburări în DSM-5, aflată în prezent în curs de dezvoltare. În acest articol, autorii descriu originea spectrului obsesiv-compulsiv (OC) și bazele sale teoretice, revizuiesc atât CB cât și PG și discută datele atât în sprijinul, cât și împotriva unui spectru OC. Ambele tulburări sunt descrise în termeni de istorie, definiție, clasificare, fenomenologie, istoric familial, fiziopatologie și management clinic. Autorii au concluzionat că: (i) CB și PG nu sunt probabil legate de TOC și nu există dovezi suficiente pentru a le plasa într-un spectru OC în DSM-V; (ii) PG ar trebui să rămână cu tulburările de control al impulsului (ICD); și (iii) un nou diagnostic de CB ar trebui să fie creat și clasificat ca ICD.
În primele 1990-uri, interesul a început să crească în jurul conceptului de spectru obsesiv-compulsiv (OC). Hollander și alții1-3 a scris despre un spectru de tulburări legate de tulburarea obsesiv-compulsivă (TOC). Pe baza experienței sale ca cercetător în domeniul TOC, Hollander a considerat TOC ca fiind în centrul spectrului și a descris amploarea și suprapunerea cu multe alte tulburări psihiatrice. Aceste tulburări au fost considerate a fi situate de-a lungul axelor ortogonale ale impulsivității vs compulsivității, incertitudinii vs certitudinii și a cognitivului față de cele motorice. Conceptul de spectru OC a fost rapid îmbrățișat de alți anchetatori, deoarece a oferit un nou mod de a se gândi la relația dintre multe tulburări neglijate și a oferit potențial noi opțiuni de tratament.4,5 Nu toți anchetatorii au convenit și au apărut mai multe recenzii critice.6-9
În ciuda criticii, conceptul unui grup de tulburări legate de TOC rămâne o mare interes teoretic. Ideea că tulburările sunt legate este esențială pentru schemele de clasificare și de ce ar trebui să fie un grup de tulburări nu să fie legate de TOC? Această întrebare este acum de interes singular, deoarece cei responsabili pentru dezvoltarea celei de-a cincea ediții a Manualul de Diagnostic și Statistic al Tulburărilor Mentale (DSM-5) trebuie să decidă dacă să creeze o categorie separată pentru TOC și tulburări potențial asociate sau să mențină TOC cu tulburări de anxietate. Dacă creează o nouă categorie pentru spectrul OC, va trebui să determine lățimea sa.
Limitele spectrului OC s-au extins sau s-au contractat în conformitate cu opiniile investigatorului în cauză. A fost descris ca incluzând tulburări de control al impulsurilor, cum ar fi jocurile de noroc patologice (PG), tricotilomania și cleptomania; Tourette și alte tulburări de tic; tulburări de personalitate impulsive (de exemplu, tulburare de personalitate la limită); hipocondriază și tulburare dismorfică a corpului; tulburari de alimentatie; și mai multe tulburări nerecunoscute în prezent în DSM-IV-TR 10 cum ar fi cumpărarea compulsivă (CB) și dependența sexuală.1-4 Puțini anchetatori au oferit dovezi pentru a valida o relație între tulburări. În mod tipic, astfel de dovezi ar putea include comparații ale fenomenologiei, istoriei naturale, istoricului familial, markerilor biologici și răspunsului la tratament.11
TOC are un loc important în centrul spectrului. Se clasifică în prezent în DSM-IV-TR 10 ca o tulburare de anxietate, TOC este independent de alte tulburări de anxietate în sistemul clasificării internaționale a bolilor (ICD)12 și o rațiune puternică a fost prezentată de Zohar et al13 pentru separarea sa de aceste tulburări. În primul rând, TOC începe deseori în copilărie, în timp ce alte tulburări de anxietate au de obicei o epocă ulterioară de debut. TOC are o distribuție aproape egală între sexe, spre deosebire de alte tulburări de anxietate, care sunt mai frecvente la femei. Studiile de comorbiditate psihiatrică arată că, spre deosebire de alte tulburări de anxietate, persoanele cu TOC, în general, tind să nu aibă rate crescute de utilizare necorespunzătoare a substanțelor. Studiile pe familie nu au arătat o asociere clară între TOC și alte tulburări de anxietate. Circuitele cerebrale care mediază TOC par să fie diferite de cele implicate în alte tulburări de anxietate. În cele din urmă, TOC este unic în ceea ce privește răspunsul său la inhibitorii de recaptare a serotoninei (SSRI), în timp ce medicamentele noradrenergice, eficiente în tulburările de dispoziție și oarecum eficiente în tulburările de anxietate, sunt în mare măsură ineficiente în TOC. Pe de altă parte, benzodiazepinele, care au un efect redus asupra TOC, sunt adesea eficiente pentru celelalte tulburări de anxietate. Mai departe, Zohar și colab13 au susținut că recunoașterea spectrului ar contribui la o mai bună clasificare, permițând astfel o descriere mai precisă a endofenotipului și a markerilor biologici care caracterizează aceste condiții și că o mai bună clasificare ar putea conduce la tratamente mai specifice.
O parte din posibilitatea unui spectru de frecvențe OC, nu a existat o abordare consecventă în ceea ce privește clasificarea tulburărilor impulsive și compulsive. În timp ce unii au decriedat "medicalizarea" comportamentelor problematice cum ar fi CB,14 discuțiile s-au axat în principal pe modul în care aceste tulburări ar trebui clasificate, relația lor cu alte tulburări de spectru de frecvență ale OC și dacă unele dintre acestea sunt singurele tulburări independente (de exemplu CB, comportament sexual compulsiv).
Schemele de clasificare alternativă au evidențiat relația dintre o tulburare a spectrului de frecvențe OC presupus și depresia sau alte tulburări de dispoziție, tulburările de control al impulsurilor (ICD) sau tulburările de dependență. Recent, sa sugerat că cel puțin unele dintre tulburările incluse în spectrul OC să fie plasate într-o nouă categorie de diagnosticare care combină dependențele de comportament și dependența de substanțe.15 "Dependențele comportamentale" includ tulburări pe care Institutul Național pentru Abuzul de Droguri (NIDA) consideră a fi modele relativ pure de dependență, deoarece nu sunt contaminate de prezența unei substanțe exogene.
Având în vedere acest context, acest articol se va concentra pe starea PG și CB. Aceste tulburări fac parte dintr-un spectru de frecvențe OC așa cum este definit de Hollander și de colegii săi? Sunt mai bine considerate tulburări de control al impulsurilor (ICD) sau dependențe? Sunt legate unul de celălalt? Aceste si alte intrebari vor fi considerate ca vom explora CB, PG, si spectrul de OC.
Compulsivă de cumpărare
CB a fost descrisă în nomenclatorul psihiatric timp de aproape 100 ani. Psihiatrul german Emil Kraepelin16 a scris despre comportamentul necontrolat de cumpărături și de cheltuieli chemat oniomania ("Mania de cumpărare"). El a fost ulterior citat de psihiatrul elvețian Eugen Bleuler17 în el Lehrbuch der Psychiatrie:
Ca o ultimă categorie, Kraepelin menționează maniacii de cumpărare (oniomani) la care chiar și cumpărarea este compulsivă și duce la contracția fără sens a datoriilor cu întârziere continuă a plății până când o catastrofă elimină puțin situația - un pic niciodată cu totul pentru că nu recunosc niciodată toate datoriile lor. …. Elementul particular este impulsivitatea; nu o pot împiedica, ceea ce uneori chiar se exprimă prin faptul că, fără a rezista unei bune inteligențe școlare, pacienții sunt absolut incapabili să gândească diferit și să concepă consecințele fără sens ale actului lor și posibilitățile de a nu o face. ” (p 540).
Kraepelin și Bleuler au considerat fiecare "cumpărarea maniei" un exemplu de a impuls reactiv or impulsivă nebunie, și a plasat-o alături de cleptomanie și piromanie. Este posibil să fi fost influențați de psihiatrul francez Jean Esquirol18 conceptul anterior al monomanie, un termen folosit pentru a descrie altfel persoanele normale care aveau o anumită formă de preocupare patologică.
CB a atras atentie putin pana la sfarsitul 1980s si 1990s devreme atunci cand cercetatorii comportamentului consumatorilor a aratat tulburarea sa fie larg raspandita19-21 și studiile descriptive au apărut în literatura psihiatrică.22-25 McElroy și colab22 a dezvoltat o definiție operațională care cuprinde aspectele cognitive și comportamentale ale CB. Definiția lor necesită dovezi ale afectării din cauza suferinței subiective marcate, a interferenței în funcționarea socială sau ocupațională sau a problemelor financiare / juridice. Mai mult, sindromul nu a putut fi atribuit maniei sau hipomaniei. Alte definiții au venit de la cercetători în comportamentul consumatorilor sau psihologi sociali. Faber și O'Guinn26 a definit tulburarea ca "episoade cronice de cumpărare a unei moduri oarecum stereotipate în care consumatorul nu se simte în stare să-și oprească sau să-și modereze în mod semnificativ comportamentul" (p 738). Edwards,27 un alt comportament al consumatorului, sugerează că cumpărarea compulsivă este o „formă anormală de cumpărături și cheltuieli în care consumatorul afectat are o dorință incontrolabilă, cronică și repetitivă de a face cumpărături și de a cheltui (care funcționează) ... ca mijloc de ameliorare a sentimentelor negative de stres și anxietate." (p 67). Dittmar28 descrie trei trăsături cardinale: impulsul irezistibil, pierderea controlului și continuarea în ciuda consecințelor negative. Unii cercetători în comportamentul consumatorilor consideră CB o parte a unui spectru de comportament aberant al consumatorilor, care include jocurile de noroc patologice, furtul de magazine și abuzul de credit).29
CB nu este inclusă nici în DSM-IV-TR10 sau Organizația Mondială a Sănătății Clasificarea internațională a bolilor, ediția a zecea.12 Fie ca să includă CB în DSM-5 este în dezbatere.30 McElroy și colab23 sugerează că comportamentul compulsiv de cumpărături ar putea fi legat de "starea de spirit, tulburările obsesiv-compulsive sau controlul impulsului". Lejoyeux et al31 l-au legat de tulburările de dispoziție. Unii consideră că CB este legată de tulburările de utilizare a substanței.32,33 Alții sugerează clasificarea CB ca o tulburare a controlului impulsurilor34 sau tulburare de dispoziție.35
Faber și O'Guinn26 a estimat prevalența CB la între 1.8% și 8.1% din populația generală, pe baza rezultatelor dintr-un studiu de corespondență în care Scala de cumpărare compulsivă (CBS) a fost administrată persoanelor fizice 292 selectate pentru a aproxima structura demografică a populației generale din Illinois . (Estimările privind prevalența ridicată și scăzută reflectă pragurile de scor diferite stabilite pentru CB). Mai recent, Koran et al36 a utilizat CBS pentru a identifica cumpărătorii compulsivi într-un studiu telefonic aleator al adulților 2513 din SUA și a estimat prevalența punctelor la 5.8% dintre respondenți. Grant și colab37 a utilizat MIDI pentru a evalua CBD și a raportat o prevalență pe durata vieții a 9.3% în rândul pacienților psihiatrici psihiatrici admiși în mod consecutiv 204.
CB are un debut la adolescentele târzii / 20-urile timpurii, care se pot corela cu emanciparea din familia nucleară, precum și cu vârsta la care oamenii pot stabili mai întâi creditul.34 Cercetările sugerează că 80% până la 94% dintre persoanele cu CBD sunt femei.38 În contrast, Koran și colab36 a raportat că prevalența CBD în sondajul telefonic aleator a fost aproape egală pentru bărbați și femei (5.5% și, respectiv, 6.0%). Constatările lor sugerează că diferența de gen raportată poate fi artifactuală, prin faptul că femeile recunosc mai ușor comportamentul anormal de cumpărături decât bărbații. Bărbații sunt mai predispuși să descrie cumpărarea lor compulsivă ca fiind "colectarea".
Datele obținute din studiile clinice confirmă comorbidități psihice, în special pentru starea de spirit (21% până la 100%), anxietate (41% până la 80%), consum de substanță (21% până la 46%) și tulburări de alimentație (8% %).38 Tulburările de control al impulsului sunt, de asemenea, relativ frecvente (de la 21% la 40%). Frecvența tulburărilor Axei II la persoanele cu CB a fost evaluată de Schlosser și colab25 folosind un instrument de autoreportare și un interviu structurat. Aproape 60% din subiecții 46 au îndeplinit criterii pentru cel puțin o tulburare de personalitate printr-un consens al ambelor instrumente. Cele mai frecvent identificate tulburări de personalitate au fost tipurile obsesiv-compulsive (22%), evitant (15%) și limită (15%).
A apărut o imagine clinică distinctivă și stereotipică a consumatorului compulsiv. Negru39 a descris patru faze, printre care: (i) anticiparea; (ii) prepararea; (iii) cumpărături; și (iv) cheltuieli. În prima fază, persoana cu CB devine preocupată fie cu un anumit element, fie cu actul de cumpărături. Aceasta este urmată de o fază de pregătire în care se fac planuri. Această fază este urmată de experiența reală de cumpărături, pe care mulți indivizi cu CB o descriu atât de intensă.25 Actul se încheie cu achiziția, adesea urmată de un sentiment de dezamăgire sau dezamăgire.36
Probabil semnul distinctiv al CB este preocuparea cu cumpărăturile și cheltuielile. Aceasta conduce în mod obișnuit persoana să petreacă mai multe ore în fiecare săptămână implicate în aceste comportamente.24,25 Persoanele cu CB descriu adesea tensiune sau anxietate crescânde care sunt ușurate când se face o achiziție. CB comportamente apar tot anul, dar pot fi mai problematice în timpul sezonului de Crăciun și alte sărbători, precum și în jurul zilelor de naștere a membrilor de familie și a prietenilor. Compulsivii cumpărători sunt interesați în principal de bunuri de consum cum ar fi îmbrăcăminte, pantofi, meșteșuguri, bijuterii, cadouri, machiaj și discuri compacte (sau DVD-uri)24,25 CB nu are nimic de-a face cu intelectul sau nivelul educațional și a fost documentată în cazul persoanelor cu retard mental.40 În mod similar, veniturile au relativ puțin de a face cu CB, deoarece persoanele cu venituri mici pot fi preocupate de cumpărături și cheltuieli ca indivizi mai bogați.38,40
Nataraajan și Goff42 au identificat doi factori independenți în CB: (i) cumpărarea de dorință sau dorință și (ii) gradul de control al cumpărării. În modelul lor, cumpărătorii compulsivi combină o dorință ridicată cu control scăzut. Această viziune este în concordanță cu rapoartele clinice conform cărora cumpărătorii compulsivi sunt preocupați de cumpărături și cheltuieli și vor încerca să reziste solicitărilor lor, adesea cu puțin succes.24,38
Studiile transversale sugerează că tulburarea este cronică, deși fluctuează în severitate și intensitate.22,25 Aboujaoude și colab43 a raportat că persoanele care au răspuns la tratamentul cu citalopram ar fi probabil să rămână în remisie în timpul unei monitorizări a 1-an, sugerând că tratamentul poate modifica istoricul natural al tulburării. Lejoyeux și colab44 că CB este asociat cu tentativele de suicid, deși nu există rapoarte despre tulburarea care duce la sinucidere completă.
Există unele dovezi că CB se desfășoară în familii și că, în cadrul acestor familii, tulburările de dispoziție, anxietate și consumul de substanțe depășesc ratele de populație. Black și colab45 a folosit metoda istoricului familial pentru a evalua rudele 137 de gradul întâi ale persoanelor 31 cu CB. Relațiile au fost mult mai probabil decât cei din grupul de comparație să aibă depresie, alcoolism, tulburare de consum de droguri, orice tulburare psihiatrică și mai mult de o tulburare psihiatrică. CB a fost identificată la aproape 10% dintre rudele de gradul întâi, dar nu a fost evaluat în grupul de comparație.
Teoriile neurobiologice s-au axat pe neurotransmisia perturbată, implicând în special sistemele serotoninergice, dopaminergice sau opioide. Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS) au fost utilizați pentru a trata CB,46-50 în parte datorită similitudinilor ipotetice dintre CB și TOC, o tulburare cunoscută că răspunde la SSRI. Dopamina a fost concepută pentru a juca un rol în "dependența de recompense", care a fost susținută pentru a favoriza dependențele de comportament, cum ar fi CB și PG15 Rapoartele de caz care sugerează că beneficiază de antagonistul opioid naltrexonă au dus la speculații despre rolul receptorilor opioizi51 Cu toate acestea, nu există dovezi directe care să susțină rolul acestor sisteme neurotransmițătoare în etiologia CB.
Deoarece CB apare în principal în țările dezvoltate, factorii culturali și sociali au fost propuși ca provocând sau promovând tulburarea.39 Interesant, Neuner și colab52 a raportat că frecvența CB în Germania a crescut după reunificare, sugerând că factorii societali pot contribui la dezvoltarea CB. Acestea pot include prezența unei economii bazate pe piață, disponibilitatea de bunuri, creditul ușor obținut și venitul disponibil.14
Nu există tratamente standard, iar psihoterapia și medicamentele au fost recomandate. Mai multe studii de caz raportează tratamentul psihanalitic al CB.53-55 Mai recent, au fost dezvoltate modele de tratament cognitiv-comportamental (CBT) pentru CB, multe dintre ele folosind terapie de grup56,57 Mitchell și colab57 a constatat că grupul CBT a produs o îmbunătățire semnificativă comparativ cu o listă de așteptare într-un studiu pilot 12 săptămâni. Îmbunătățirea atribuită CBT a fost menținută în timpul unei urmăriri 6 pe lună. Benson58 a dezvoltat un program de auto-ajutor cuprinzător, care poate fi utilizat atât de persoane, cât și de grupuri.
Studiile de tratament care utilizează medicamente psihotrope au produs rezultate mixte. Rapoartele anterioare au sugerat beneficiul antidepresivelor în tratarea CB22,23 Black și colab46 au raportat rezultatele unui studiu deschis în care subiecții cărora li sa administrat fluvoxamină au prezentat beneficii. Două studii randomizate controlate ulterioare (RCTs) au constatat că tratamentul cu fluvoxamină nu este mai bun decât placebo.47,48 Koran și colab51 ulterior a raportat că subiecții cu CB s-au îmbunătățit cu citalopram deschis. Într-un studiu ulterior, subiecții au primit citalopram deschis; cei care au fost considerați că au răspuns au fost randomizați la citalopram sau la placebo. Simptomele cumpărăturilor compulsive au revenit la subiecții 5 / 8 (62.5%) alocați placebo comparativ cu 0 / 7 care au continuat să utilizeze citalopram. Într-un studiu de întrerupere conceput identic, escitalopramul nu sa separat de placebo.52 Deoarece rezultatele studiului privind medicamentele sunt amestecate, nu se pot face recomandări de tratament empiric bine susținute. Studiile cu Openlabel au generat, în general, rezultate pozitive, dar RCT-urile nu au. Interpretarea acestor rezultate ale studiului este complicată de ratele de răspuns la placebo la fel de ridicate ca 64%.47
Jocurile de noroc patologice
PG este din ce în ce mai recunoscută ca o problemă majoră de sănătate publică.59 PG se estimează că va costa societatea aproximativ 5 miliarde pe an și un plus de miliarde 40 în costurile pe durata vieții pentru productivitate redusă, servicii sociale și pierderi ale creditorilor. Tulburarea afectează în mod substanțial calitatea vieții, pe lângă asocierea cu tulburări psihice comorbide, și sinucidere.59-61 Problemele legate de familie includ dificultatea financiară, abuzul copilului și a soțului, divorțul și separarea.61
În timp ce comportamentul problematic al jocurilor de noroc a fost recunoscut de secole, acesta a fost adesea ignorat de comunitatea psihiatrică. Bleuler,17 citând Kraepelin,16 considerată PG sau "manie de jocuri de noroc", a impuls special tulburare. Criteriile pentru PG au fost mai întâi enumerate în 1980 în România DSM-III. 62 Criteriile au fost ulterior modificate și în DSM-IV-TR, 10 sunt modelate după cele utilizate pentru dependența de substanțe și subliniază caracteristicile toleranței și retragerii. PG este definit ca „comportament de joc dezadaptativ persistent și recurent (criteriul A) care perturbă activitățile personale, familiale sau vocaționale ...” Sunt enumerate zece comportamente inadaptative specifice și> 5 sunt necesare pentru diagnostic. Criteriile se concentrează pe pierderea controlului asupra comportamentului jocurilor de noroc; deteriorarea progresivă a tulburării; și continuarea în ciuda consecințelor negative. Diagnosticul poate fi pus numai atunci când mania este exclusă (Criteriul B). În încercarea de a concilia nomenclatura și metodele de măsurare, Shaffer și Hall63 a dezvoltat o schemă generală de clasificare pe mai multe niveluri, care este acum acceptată pe scară largă de cercetătorii de jocuri de noroc.
PG este în prezent clasificată ca o tulburare de control al impulsului în DSM-IV-TR. 10 Pe de o parte, unii anchetatori au sugerat că PG este legată de TOC,1,64 încă alții se opun unei astfel de relații.65 Pe de altă parte, PG este considerată o tulburare de dependență.66,67 Recent, a fost propus ca un candidat pentru includerea într-o nouă categorie pentru "dependențele de comportament". 15 Estimarile recente ale prevalenței pe durata vieții pentru PG variază de la 1.2% la 3.4% în populația generală.68,69 Ratele de prevalență au crescut în zonele în care disponibilitatea jocurilor de noroc a crescut.70.71 Un sondaj național a arătat că disponibilitatea unui cazinou în cadrul milelor 50 este asociată cu o creștere aproape de două ori a prevalenței PG.59 Jocurile de noroc comportament tipic începe în adolescență, cu PG în curs de dezvoltare de către 20s târziu sau 30s devreme,72 deși poate începe în orice vârstă prin senescență. Rata de PG este mai mare la bărbați, dar diferența de gen poate fi îngustă. PG are un debut mai târziu la femei, dar progresează mai rapid ("telescoping") decât la bărbați,73 la o rată similară cu cea observată în tulburările de alcool. Populațiile cu risc includ adulții cu tulburări psihice sau de consum de substanțe, persoane care au fost încarcerate, afro-americani și persoane cu statut socio-economic scăzut.74,75
Cercetarea nu a validat subtipurile PG, dar poate cea mai discutată distincție este între "căutătorii de evadare" și "căutătorii de senzație". 76 Căutătorii de ședere sunt adesea persoane mai în vârstă care se joacă din plictiseală, de la depresie sau pentru a umple timpul și aleg forme pasive de jocuri de noroc, cum ar fi slot machines. Căutătorii de senzație tind să fie mai tineri și preferă entuziasmul jocurilor de cărți sau al jocurilor de masă care implică o intrare activă.76 Blaszczynski și Nower77 au propus un model de "căi" care integrează factorii biologici, de dezvoltare, cognitivi și alți factori determinanți ai jocurilor dezordonate. Ei au identificat trei subgrupuri: a) jucători capabili de a se comporta; b) jucătorii vulnerabili din punct de vedere emoțional; și c) jucători antisociale, impulsivi. Câștigătorii condiționați din punct de vedere comportamental nu au nicio psihopatologie predispozitivă specifică, ci fac judecăți proaste cu privire la jocurile de noroc. Jucătorii vulnerabili din punct de vedere emoțional suferă de depresie sau anxietate premorbidă și au o istorie de copinguri proaste. În cele din urmă, jucătorii antisociali, impulsivi sunt foarte deranjați și au trăsături de tulburare și impulsivitate de personalitate antisocială care sugerează disfuncție neurobiologică.
Comorbiditatea psihiatrică este regula, nu excepția, la persoanele cu PG. Atât studii comunitare cât și clinice sugerează că tulburările de utilizare a substanțelor, tulburările de dispoziție și tulburările de personalitate sunt foarte răspândite la persoanele cu PG.78 În probele clinice, de la 25% la 63% din jucătorii patologi îndeplinesc criteriile de viață pentru o tulburare de utilizare a substanței.79 În mod corespunzător, de la 9% la 16% din abuzatorii de substanțe sunt probabil jucători patologici.79 PG este, de asemenea, asociată cu o prevalență crescută a tulburărilor de dispoziție și, în general, 13% până la 78% dintre persoanele cu jocuri de noroc patologice sunt estimate a trăi o tulburare de dispoziție.79 Pe de altă parte, pacienții cu tulburări de dispoziție nu au fost găsiți că au rate crescute de PG.
Ratele altor tulburări de control al impulsului (ICD) apar mai mari la persoanele cu jocuri de noroc patologice decât în
populația generală. Anchetatorii au raportat rate de la 18% la 43% pentru una sau mai multe ICD.79 CB pare a fi cel mai frecvent comorbid ICD la persoanele cu PG, poate pentru că ambele tulburări împărtășesc caracteristicile unei atenții concentrate, a satisfacției monetare și a schimbului monetar. Subiecții cu o ICD par mai probabil să aibă alta, sugerând o suprapunere considerabilă între ei.
Tulburările de personalitate sunt relativ frecvente în rândul indivizilor cu PG, în special cei din "grupa B." Tulburarea de personalitate antisocială a fost identificată ca având o relație strânsă cu PG, probabil deoarece criminalitatea și jocurile de noroc se întâmplă frecvent, cu rate de la 15% 40%.79,80 Cel puțin un studiu al persoanelor cu tulburare de personalitate antisocială a arătat rate ridicate de PG.81
Se consideră că PG este cronic și progresiv.82,83 Această vizualizare este încorporată în DSM-IV-TR10 care susține că trăsătura esențială a PG este „comportamentul de joc dezadaptativ persistent și recurent ... care perturbă activitățile personale, familiale sau vocaționale” (p 671). Aceste opinii au fost influențate de observațiile de pionierat ale lui Custer84 care a descris PG ca o boală progresivă, multistrat care începe cu a faza câștigătoare, urmat de rândul său pierderea fazei, și disperare faza. Faza finală, Renunța, reprezentau sentimente de deznădejde.85 Unii susțin că mulți jucători patologici experimentează un „mare câștig” la începutul carierei lor de jocuri de noroc, ceea ce duce direct la dependența lor. Cele patru faze ale PG ale lui Custer au câștigat o largă acceptare în ciuda absenței datelor empirice.
Lucrările recente duc la o reconsiderare a acestor opinii. LaPlante și colab86 a analizat cinci studii87-91 care și-au îndeplinit criteriile de raportare a datelor longitudinale referitoare la jocurile de noroc care nu au implicat eșantion de tratament. Raportul LaPlante și alții arată că, din cele patru studii care au inclus jucători de nivel 3 (adică persoane cu PG), majoritatea jucătorilor s-au îmbunătățit și s-au mutat la un nivel inferior, iar ratele de îmbunătățire a clasificării au fost "cel puțin semnificativ mai mari decât 29%. "Rezultatele au fost similare pentru jucătorii de nivel 2 (adică" la risc "). Cei care au jucat niveluri de la 0 la 1 la începutul jocului au fost puțin probabil să progreseze la un nivel mai ridicat (adică, mai sever) al comportamentului de jocuri de noroc și, cu o singură excepție,91 studiile au sugerat că câțiva gameri de nivel 2 s-au îmbunătățit trecând la nivelul 1. La Plante și colab86 concluzionează că aceste studii contestă ideea că PG este greu de rezolvat și sugerează că mulți jucători se îmbunătățesc spontan, la fel ca și persoanele dependente de substanțe. Constatările sugerează că aceia care nu joacă sau joacă fără probleme tind să rămână fără probleme; cei care se confruntă cu jocurile dezordonate se mișcă de la un nivel la altul, deși direcția generală este spre o clasificare îmbunătățită.
Datele din istoricul familial sugerează că PG, tulburările de dispoziție și tulburările de utilizare a substanțelor sunt mai răspândite în rândul rudelor persoanelor cu PG decât în populația generală.92,93 Studiile twin sugerează, de asemenea, că jocurile de noroc au o componentă ereditară.94 Studiile neuroimagistice funcționale sugerează că, în rândul persoanelor cu PG, indiciile legate de jocurile de noroc provoacă urgențe legate de jocurile de noroc și un model temporal dinamic al modificărilor activității creierului în structurile cerebrale frontale, paralimbice și limbice, sugerând într-o oarecare măsură că jocurile de noroc pot reprezenta activitate frontolimbică disfuncțională95
Există un mic consens cu privire la tratamentul adecvat al PG. Puține persoane cu PG caută tratament,96 și până de curând, pilonul de tratament părea să fie participarea la Gamblers Anonymous (GA), un program 12-step, modelat după Alcoholics Anonymous. Participarea la GA este gratuită, iar capitolele sunt disponibile în întreaga SUA, dar continuarea este slabă, iar ratele de succes sunt dezamăgitoare.97 Au fost dezvoltate programe de tratament și reabilitare în staționar, similare cu cele pentru tulburările de utilizare a substanțelor și sunt utile pentru unii98,99 Cu toate acestea, aceste programe nu sunt disponibile pentru majoritatea persoanelor cu PG datorită geografiei sau lipsei de acces (de exemplu, asigurare / resurse financiare). Mai recent, CBT și interviul motivational au devenit metode de tratament stabilite.100 Programele de auto-excludere au câștigat de asemenea acceptarea și par să fie în beneficiul pacienților selectați.101 În timp ce regulile variază, ele implică, în general, auto-excluderea voluntară din cazinouri pentru o perioadă de timp, cu riscul de a fi arestat pentru încălcare. Studiile privind tratamentul cu medicamente au dobândit un impuls, însă rezultatele lor sunt incoerente. Pe scurt, antagoniștii opioizi naltrexonă și nalmefenă au fost superioare față de placebo în studiile randomizate controlate (RCTs)102,103 dar studiile controlate de paroxetină și bupropion au fost negative.104,105 Studiile deschise ale nefazodonei, citalopramului, carbamazepinei și escitalopramului au fost încurajatoare, dar trebuie să fie urmate de studii adecvate și controlate.106-109
Relația presupusă între CB / PG și TOC
Relația dintre CB / PG și TOC rămâne incertă. Includerea CB și PG într-un spectru OC, în timp ce este interesant, se bazează pe ipoteze și nu pe date empirice. Modul în care aceste afecțiuni ar trebui clasificate a fost dezbătut timp de aproape 100. Avizul a favorizat, în principal, includerea acestora în tulburările de control al impulsurilor. Din motive istorice și din cauza lipsei datelor empirice, credem că cele două tulburări ar trebui să rămână la ICD-uri până când se vor prezenta dovezi convingătoare care să favorizeze includerea lor fie în tulburările de dependență, fie în spectrul OC.
Cea mai evidentă legătură dintre CB și PG și TOC este fenomenologică. Fiecare tulburare implică un comportament repetitiv care apare în general ca răspuns la gânduri și îndemnuri copleșitoare; angajarea în comportament - cel puțin temporar - va satisface dorința și / sau va reduce tensiunea și anxietatea care au precedat comportamentul. Cu toate acestea, o distincție fundamentală între CB / PG și TOC este că sunt luate în considerare comportamentele (cumpărături, jocuri de noroc) ego-syntonic; adică, ele sunt văzute ca plăcute și de dorit, în timp ce comportamentele asociate cu TOC nu sunt niciodată și aproape toți pacienții vor să scape de ei. Nu atât cu cumpărăturile, cât și cu jocurile de noroc: persoana cu CB sau PG găsește comportamentele extrem de plăcute și vrea doar să oprească comportamentele atunci când consecințele lor secundare dăunătoare devin copleșitoare. Susținătorii spectrului de frecvențe OC indică suprapunerea între aceste tulburări și TOC. Studiile privind comorbiditatea au constatat că în probele clinice de la 3% la 35% dintre persoanele cu CB au TOC comorbid.22,46 De fapt, prezența CB poate caracteriza un anumit subset al pacienților cu TOC,110,111 în special cei care se ascund. Hoarding-ul este un simptom special care implică achiziția și eșecul de a se debarasa, posesiunile care au o utilizare sau o valoare limitată.112 Cu toate acestea, spre deosebire de elementele reținute de tezaurul tipic, elementele achiziționate de persoana cu CB nu sunt în mod inerent valoroase sau inutile.
CB pare a fi frecvent comorbid cu ICD-urile. Negre și Moyer80 și Grant și Kim72 fiecare dintre acestea a raportat rate crescute de CB în rândul probelor de jucători patologici (23% și, respectiv, 8%). De asemenea, alte tulburări de control al impulsurilor sunt frecvente printre cumpărătorii compulsivi.39 Studiile de comorbiditate ale PG sunt mai amestecate, deși în general raportează rate mai mari ale TOC decât în populația generală. Reversul nu pare a fi adevărat. Comparațiile din cadrul axei II arată că tulburările predominante asociate cu TOC sunt tulburările "clusterului C". Deși nu există tulburări ale axei II asociate în mod specific cu PG sau CB, tulburările "clusterului B" par a fi suprareprezentate, în special tulburarea de personalitate antisocială.
Investigațiile directe în ceea ce privește caracteristicile OC ale persoanelor cu PG au constatat că cei cu PG au notat mai mult decât cei fără pe scale care măsoară trăsăturile OC.64 CB și PG împărtășesc, de asemenea, impulsivitatea de înaltă trăsătură.19,113
Alte dovezi ar putea proveni din studii de familie despre CB, PG sau TOC. Există puține studii de familie cu privire la aceste tulburări și niciunul nu a susținut o relație familială între aceste tulburări. În singurul studiu controlat al istoricului familial al CB, Black et al45 nu a găsit o relație cu TOC. În două studii de familie, una utilizând metoda de istorie familială, cealaltă folosind metoda interviului de familie, anchetatorii nu au reușit să stabilească o legătură între PG și TOC.114,115
Privind această conexiune prin studiile familiei TOC, nu a reușit să găsească o conexiune. Nici Black și colab114 nici Bienvenu și colab115 au putut stabili o relație familială între TOC și PG.
Similitudinile demografice sunt adesea utilizate pentru a sugera că tulburările ar putea fi legate, de exemplu faptul că atât tulburările de alcool, cât și tulburarea de personalitate antisocială sunt întâlnite predominant la bărbați. Cu toate acestea, nu există nicio asemănare în distribuția de gen între aceste tulburări. Cu PG există o preponderență clară a bărbaților; cu CB o preponderență feminină; cu TOC, distribuția pe sexe este împărțită uniform.
Dacă aceste tulburări ar fi legate, istoria naturală și cursul lor ar putea fi similare. CB și TOC par să aibă un debut la adolescenți târziu sau 20s devreme. PG pare să aibă un debut ușor mai târziu, femeile dezvoltând tulburarea mult mai târziu decât bărbații, dar având un curs mai scurt de la debutul jocurilor de noroc la dezvoltarea unei tulburări. Aceasta este ceea ce se observă cu tulburări de alcool, dar nu cu TOC. Cu CB, PG și TOC sunt considerate în general cronice, însă asemănarea se oprește acolo. Pentru CB și PG, în timp ce nu există studii atente, longitudinale, datele sugerează că tulburările pot fi episodice, adică pot să revină pentru diferite perioade de timp, în funcție de o serie de factori externi, cum ar fi teama de consecințe, de exemplu falimentul sau divorț sau lipsa de venit; TOC rareori se remite. În ceea ce privește riscul de suicid, sa raportat că PG prezintă un risc pentru tentativele de sinucidere și pentru sinuciderea completă; cu CB, există rapoarte anecdotice de tentative de suicid, dar nu și de sinucidere completă; cu TOC, datele sunt oarecum amestecate, dar, în ansamblu, riscul de sinucidere este considerat scăzut.
Și aici, atunci când se ia în considerare răspunsul la tratament, TOC este bine cunoscut pentru a răspunde bine la antidepresivele de inhibare a recaptării serotoninei și la terapia comportamentală cognitivă. CB și PG nu au un răspuns clar la medicație, iar cele mai robuste date de tratament sugerează că PG poate răspunde la antagoniștii opioizi. Atât CB cât și PG sunt raportate ca răspuns la CBT, dar gradul de completare și calitatea răspunsului este diferit de cel observat la TOC.
Prezența unor markeri biologici similari este un alt mod de a evalua legătura dintre aceste tulburări. Această sarcină este împiedicată de faptul că niciuna dintre aceste tulburări nu are markeri fiabili. Cu toate acestea, un studiu cu privire la imagistica prin rezonanță magnetică funcțională (fMRI) a PG sugerează că tulburarea prezintă un model anormal de activare în anumite regiuni subcortico-frontale specifice, după expunerea la tac. Potenza și colab86 interpretează aceste constatări ca dovezi ale similitudinii căilor cerebrale în PG și dependenței de droguri, în timp ce direcția opusă activării creierului superior se găsește în TOC. În mod similar, Goodriaan și colab116 revizuiește cercetarea privind datele genetice neurochimice și moleculare care implică PG. Ei concluzionează că există dovezi ale neurotransmisiei perturbate care implică dopamină (DA), serotonină și norepinefrină; și „... sunt în conformitate cu constatările activării anormale a creierului în căile de recompensă, unde DA este un transmițător important” (p 134). Se observă că dopamina joacă un rol important în pofta și retragerea în tulburările consumului de substanțe. În timp ce neurotransmisia implicată în TOC nu a fost pe deplin elucidată, sistemul serotoninei centrale a fost cel mai activ studiat. Acest lucru se datorează probabil efectului robust al ISRS în tratamentul TOC.
În ansamblu, studiile neuropsihologice ale PG indică faptul că jucătorii patologici au performanțe insuficiente în mai multe aspecte ale funcției executive, inclusiv atenția, reducerea întârzierii și luarea deciziilor.115-117 Cu TOC, cercetarea neuropsihologică este mai puțin consistentă; există dovezi de afectare a răspunsului-inhibiție și de atenuare set-shifting, dar puține dovezi de învățare inversat deteriorate și de luare a deciziilor.118 Din cunoștințele noastre, nu există studii neuropsihologice ale persoanelor cu CB.
Scheme alternative de clasificare
Dacă CB și PG nu fac parte dintr-un spectru de frecvențe OC, unde ar trebui clasificate? Deoarece nu există aproape nici o dovadă care să sugereze o relație cu tulburările de dispoziție, este posibil ca această posibilitate să fie eliminată. Dintre schemele rămase, candidații cei mai probabili trebuie să includă PG și CB cu DCI sau să le transfere într-o categorie care implică tulburări de utilizare a substanței.
Menținerea PG și CB cu ICD este cea mai ușoară opțiune: PG este deja clasificat ca ICD și, în timp ce CB nu este inclus în prezent în DSM-IV-TR, aceasta a fost considerată istoric o tulburare impulsivă. Atât PG cât și CB posedă trăsături clinice similare care implică prezența irezistibilului, ego-sintetic, care impulsionează răspunsul comportamental. Răspunsul (adică jocurile de noroc, cumpărăturile) satisface nevoia și / sau reduce temporar tensiunea sau anxietatea, dar este adesea urmat de un sentiment de vinovăție sau de rușine și, în cele din urmă, duce la consecințe secundare nefavorabile. Comportamentele sunt cronice sau intermitente și pot să revină în mod spontan, uneori ca răspuns la circumstanțele externe. Vârsta de debut și distribuția de gen diferă, după cum sa discutat mai devreme. Eventual, CB poate fi considerat echivalent feminin de PG, deoarece acestea au tendința de a avea o distribuție inversă de gen: bărbații predomină printre cei cu PG; femeile predomină printre cei cu CB. Ambele par să răspundă CBT, dar niciunul nu are un răspuns clar la medicație; SSRI nu produc îmbunătățiri consecvente. Studiile privind comorbiditatea arată suprapunerea între tulburări, deoarece un număr disproporționat de jucători patologici au CB și viceversa.
Pe de altă parte, datele sugerează multe comune cu tulburările de utilizare a substanței. PG și CB sunt ambele asociate cu poftele care nu sunt diferite de cele raportate de abuzatorii de substanțe; PG este remarcat pentru a produce simptome de "retragere" atunci când jucătorul este abstinent,119 deși acest lucru nu a fost studiat în CB. Cercetările arată că persoanele cu PG sau CB au adesea tulburări de folosire a substanțelor comorbide. În schimb, abuzatorii de substanțe au rate ridicate de PG; nu există date comparabile pentru CB. Studiile pe familie arată că rudele probandilor cu PG sau CB au rate ridicate de boli psihiatrice, în special tulburări de consum de alcool și de consum de droguri. Mai mult, Slutske și colab94 au raportat că, pe baza datelor gemene, PG pare să fie legată de tulburările de utilizare a substanțelor și de tulburarea de personalitate antisocială. În cele din urmă, după cum sa menționat anterior, studiile neuroimagistice și ambele neurotransmițători și cercetarea genetică moleculară asupra PG sugerează o relație cu tulburările de utilizare a substanței.116 Aceste date susțin includerea PG și, probabil, CB într-o categorie pentru "dependențele comportamentale", care probabil conțin un subgrup al tulburărilor de utilizare a substanțelor, dar ele nu susțin o relație cu TOC.
Concluzii
Revizuirea sugerează că CB și PG probabil nu sunt candidați pentru includerea într-un spectru OC. Revizuirea nu a fost menită să judece meritul conceptului de spectru OC.
De fapt, am sugerat că pare să existe suficiente dovezi care să susțină existența unui spectru de CO limitat, care ar putea include tulburarea dismorfică a corpului, tulburarea Tourette, tricotilomania, TOC subclinic și poate tulburările de îngrijire.8,120 Deși există asemănări fenomenologice superficiale între CB / PG și TOC, alte dovezi sugerează că acestea nu sunt asociate: distribuția de gen, vârsta la debut și cursul; studii de comorbiditate; neuroimaging, neurotransmitator și studii neuropsihologice; și răspunsul la tratament. Credem că PG și CB sunt probabil legate, în ciuda distribuției lor de gen foarte diferite. În plus, considerăm că, în lipsa unor dovezi noi și convingătoare, PG ar trebui să rămână în categoria ICD. În cele din urmă, considerăm că CB este o tulburare identificabilă și distinctă care ar trebui inclusă DSM-5, și ar trebui să fie inclusă în ICD.
Abrevieri și acronime selectate
- CB
- cumpărare compulsivă
- ICD
- impuls-control tulburare
- OC
- obsesiv-compulsive
- TOC
- obsesiv-compulsive
- PG
- patologică de jocuri de noroc
- SSRI
- inhibitor selectiv de recaptare a serotoninei
REFERINȚE